UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA

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“COMPARACIÓN DE AUTOPLASTIA LIBRE VERSUS COLGAJO ROTATORIO CONJUNTIVAL EN EL TRATAMIENTO DEL PTERIGIÓN PRIMARIO EN PACIENTES DEL HOSPITAL JOSÉ CARRASCO ARTEAGA. 2006”

Tesis previa a la obtención del Título de Médico.

AUTORES:

PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO.

DIRECTOR:

DR. DIEGO CARPIO GOTUZZO.

CUENCA- ECUADOR 2007

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RESUMEN En países cercanos a la línea ecuatorial: en climas cálidos, secos y debido a factores propios del medio como la exposición a agentes físicos irritantes; entre estos el viento, calor, radiación UV, polvo, etc. se reportan estadísticamente mayor incidencia de pterigión, profesiones

como:

chóferes, etc.

labradores,

albañiles,

algunas

marineros,

Presentan una hiperplasia de tejido

conjuntival relacionada con su actividad laboral. patología

Dicha

es causa frecuente de consultas en el área

oftalmológica, constituyendo para el médico un reto en el manejo y tratamiento, debido a la alta tasa de recidiva postquirúrgica que esta ostenta. En el presente estudio buscamos comparar la autoplastia libre versus colgajo rotatorio conjuntival y

llegar a

establecer el porcentaje de recidiva utilizando dichas técnicas quirúrgicas

en el tratamiento del pterigión

primario.

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Las investigación fue realizada en el Hospital Regional del IEES “José Carrasco Arteaga” de Cuenca con un universo de 50 pacientes diagnosticados de pterigión

primario

a

quienes

se

les

intervino

quirúrgicamente con la técnicas antes mencionadas de manera aleatoria, se les efectúo controles periódicos a las 24h, 8 días, 30 días y 90 días del postoperatorio. Los resultados obtenidos fueron que el 16% de los pacientes intervenidos con plastia libre presentó recidiva con un grado + a ++, mientras que el 24 % de los pacientes operados con la técnica de colgajo rotatorio conjuntival presentaron recidiva de grado ++ a +++. Durante el estudio se produjo un abandono por parte de los pacientes a partir del tercer control del postoperatorio con porcentaje del 8 % en el grupo de plastia libre y 20% en el de colgajo rotatorio. SUMMARY In close countries to the equatorial line; in warm and dry climates and due to characteristic factors of the weather PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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like: the exhibition to physical irritating agents; among these the wind, heat UV radiation, dust, etc. It’s reported bigger pterygium incidence statistically, some professions like: farmers, bricklayers, sailors, drivers, etc. presents hiperplastia of conjunctival tissue related with its labour activity. This pathology is a frequent cause of consultations in the ophthalmology area, constituting for the doctor a challenge in the handling and treatment, due to the high rate of relapse post surgical that shows.

In the present study we look for to compare the free conjunctival autograft versus colgajo rotated conjunctival and to reach establishing the relapse percentage using surgical techniques in the treatment of primary pterygium.

The investigation was carry out in the Regional Hospital of IEES “José Carrasco Arteaga” of Cuenca with a universe of 50 diagnosed patients of primary pterygium who were intervened

surgically

with

the

techniques

before

mentioned in an aleatory way, who were made periodic controls into the 24 hours, 8 days, 30 days and 90 days of the postoperative one.

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The obtained results were that 16% of the patients

intervened

with

free

conjunctival

autograft

presented relapse with a degree + to ++, while 24% of the patients operated with the technique colgajo ratated conjunctival presented degree relapse ++ to +++.

During the study abandonment took place on the part of the patients starting from third control of the post operative control one with a percentage of 8% on the group of free conjunctival autograft and 20 % in the rotated colgajo.

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RESPONSABILIDAD: Los autores nos responsabilizamos por las ideas y criterios vertidos en el presente estudio.

……………………………………………….. PEDRO ENCALADA MORA.

……………………………………………….. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA.

……………………………………………….. MARCO FLOR MONTERO.

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AGRADECIMIENTO: A los profesores de Facultad de Ciencias Médicas de la Escuela de Medicina por su guía y enseñanzas durante los años de estudio. Al DR. DIEGO CARPIO GOTUZZO por su excelente colaboración y aporte de sus valiosos conocimientos teóricos-prácticos en la rama de la oftalmología para la ejecución de este estudio. Al DR FABIÁN RÍOS POZO por su contribución humana y desinteresada en la investigación practica de este estudio. A la DRA. LORENA MOSQUERA por su colaboración en la elaboración de este informe. A todos a quienes de una u otra manera nos han brindado su apoyo. GRACIAS. PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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DEDICATORIA: A mis padres y mi hermano que supieron brindarme su apoyo incondicional. Pedro Andrés.

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DEDICATORIA: Dedico esta tesis a todos quienes hicieron posible el logro de mi profesión y de una manera especial a mis padres y hermanos. Hermel.

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DEDICATORIA: A Dios por guiar mi camino, a mi familia en especial a mi madre, abuelita y hermanas quiénes gracias a su confianza y apoyo han sido la base para alcanzar mis metas, y a todas las personas quienes han puesto su confianza en mí. Marco. PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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INDICE:

PG RESUMEN…………………………………………………….II SUMMARY.…………………………………………………..III RESPONSABILIDAD………………………………………IV AGRADECIMIENTO…………………………………………V DEDICATORIA……………………………………….….….VI DEDICATORIA …..………………………………………...VII DEDICATORIA…………………………………………….VIII

CAPÍTULO I 1.1 Introducción……………………………………………..1 CAPÍTULO II 2.1 Definición:……………………………………………… 3 2.1.2 Epidemiología………………………………….….3 2.1.3 Morfología: ………………………………………...4 2.1.4 Histología: ………………………………………….4 PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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2.2 CLASIFICACIÓN………………………………………...5 2.3 FISIOPATOGENIA………………………………………7 2.3.1 Proliferación………………………………………10 2.3.2 Inflamación………………………………………..10 2.3.3 Daño de la barrera limbar………………………10 2.3.4 Clasificación: …………………………………….11 2.3.5 Causas: ……………………………………………12 2.3.6 Sintomatología: ………………………………….12 2.3.7 Criterios diagnósticos: …………………………13 2.3.8 Diagnóstico diferencial…………………………13 2.4 TRATAMIENTO………………………………………..14 2.4.1 Tratamiento Quirúrgico…………………………14 2.5 PREOPERATORIO…………………………………….15 2.5.1 Colgajo rotatorio conjuntival. …………………17 2.6 PROTOCOLO DE RESECCIÓN DE PTERIGIÓN CON COLGAJO CONJUNTIVAL, UTILIZADO EN EL PRESENTE ESTUDIO. ………………….………………...18 2.6.1 Autoplastia libre o conjuntival……………………18 PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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2.7

PROTOCOLO

DE

RESECCIÓN

DE

PTERIGIÓN CON INJERTO LIBRE UTILIZADO EN EL PRESENTE

ESTUDIO.

………………………...…………….…………..18 2.8 TRATAMIENTO POSTQUIRURGICO..……………..19 2.9 COMPLICACIONES QUIRURGICAS....……………19 CAPÍTULOIII 3.1 OBJETIVO GENERAL: ……………………………24 3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS: ……………………..24 CAPÍTULO IV: 4. Metodología………………………………………..25 4.1 Tipo de estudio: ………………………………….25 4.2 Área de estudio: ………………………………….25 4.3 El universo: ……………………………………………………….……25 4.4 Muestra: …………………………………………….25 4.5 Variables: …………………………………………..26 4.6 Métodos, técnicas e instrumentos……………26 4.7 Plan de tabulación y análisis…………………26 PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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4.8

Consideraciones

éticas.

……………………….26 CAPÍTULO V: 5.1 RESULTADOS……………………………………..29 5.2 SEGUNDO CONTROL……………………………33 5.3 TERCER CONTROL………………………………36 CAPÍTULO VI: 6.1 CONCLUSIONES. …………………………………39 CAPÍTULO VII: 7.1 DISCUSIÓN. ………………………………………...41 CAPÍTULO VII: 8.1 RECOMENDACIONES. ……………………………42 CAPÍTULO IX: 9.1 BIBLIOGRAFÍA……………………………………43 CAPÍTULO X: 10.1 ANEXOS………………………………………………46 ANEXO # 1 ………………………………………………46 ANEXO # 2 ……………………………………………..47 ANEXO # 3 FOTOS PREOPERATORIO...…………50 PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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ANEXO # 4 FOTOS CIRUGÍA ……………51 ANEXO # 5 FOTOS PRIMER CONTROL- 24 HORAS DE POST

OPERATORIO………,……………………53

ANEXO # 6 FOTOS SEGUNDO CONTROL-RETIRO DE PUNTOS (8 DIAS) ..……………………………….56 ANEXO # 7 FOTOS TERCER CONTROL- 30 DIAS DE POST OPERATORIO……………………………..59 ANEXO # 8 FOTOS CUARTO CONTROL – 90 DIAS DE POST OPERATORIO.........................................62

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CAPITULO I 1.1 INTRODUCCIÓN El Pterigión o pterigium deriva de la raíz griega Pteros: que significa alas, debido a su similitud con la forma de las alas de los insectos; es una patología que consiste en hiperplasia benigna de la conjuntiva bulbar cerca del limbo corneal en el área interpalpebral, siendo más frecuente (90%) en el lado nasal que en el temporal. Generalmente, se ven afectados ambos ojos aunque de forma

asimétrica.

Surge

como

una

neo-formación

fibrovascular que se inicia desde la conjuntiva para invadir la

córnea.

Epidemiológicamente

tiene

una

mayor

incidencia en los países cercanos a la línea ecuatorial, donde se ha asociado con los efectos de la radiación ultravioleta (exposición actínica). En nuestro país, esta patología tiene una alta incidencia debido a diversos factores predisponentes como son: la

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situación geográfica, la falta de cuidado de las personas frente a los rayos U.V. sin la debida protección de gafas y sombreros; además, la frecuente exposición al polvo

y

factores que deterioran la calidad de la

película lagrimal. El crecimiento del pterigión y su invasión corneal puede dar un cuadro clínico variable: desde ser asintomático o acompañarse de episodios de ojo rojo, con sensación de cuerpo extraño, puede comprometer la agudeza visual al aproximarse o invadir el eje visual; en los casos más agresivos puede aparecer simblefaron dificultando la motilidad ocular y provocando diplopía. Por razones poco comprendidas el crecimiento de la lesión puede estacionarse a lo largo de la vida, disminuyendo la inyección conjuntival del pterigión, si bien puede volver a activarse con el paso del tiempo.

A pesar de los avances de la medicina y en especial de la oftalmología en el desarrollo de técnicas quirúrgicas, PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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existe un gran desconcierto en el tratamiento del pterigión, debido al alto porcentaje de fracaso o recidiva que se produce en los pacientes con pterigión primario, lo que lleva a varios pacientes a dudar en realizarse un tratamiento quirúrgico. Se han desarrollado varias formas de tratamiento, como el uso de antineoplasicos (la mitomicina), el tratamiento quirúrgico con injerto de membrana amnios; existiendo diversos factores a favor y en contra de los métodos de corrección más idóneos de esta patología, ya que en la literatura se plantea que el porcentaje de recidiva con las técnicas convencionales es del 20-40% (12). Mientras que utilizando las técnicas de injertos conjuntivales libres o rotatorios la tasa de recidiva se reduciría entre 5,3% a 21%. Por lo dicho anteriormente consideramos importante realizar una investigación que procure determinar cual de las dos técnicas quirúrgicas (autoplastia conjuntival;

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colgajo rotatorio) es la más favorable en el tratamiento del pterigium primario. En este contexto y como trabajo de tesis de estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas, se plantea la investigación sobre el tema.

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CAPITULO II MARCO TEÓRICO PTERIGION 2.1 Definición: El pterigión es una hiperplasia fibrovascular de carácter benigno de la conjuntiva bulbar que invade la cornea. Se lo clasifica dentro de las degeneraciones no involutivas o tumoraciones epiteliales benignas corneales. (1,2) La palabra pterigión deriva de la raíz griega Pteros: que significa alas, debido a su similitud con la forma de las alas de los insectos. Se

localiza en la conjuntiva bulbar cerca del limbo

corneal en el área interpalpebral, a las 3 y 9 horas del reloj; siendo más frecuente (90%) en el lado nasal. Generalmente, se ven afectados ambos ojos aunque de forma asimétrica. (3). El pterigión puede ser unipolar (solo afecta una parte) o bipolar, si afecta tanto la porción PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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temporal como la nasal y se caracteriza por presentar una forma triangular, cuyo vértice mira hacia el área pupilar y cuya base se orienta hacia la carúncula en la localización nasal, y hacia el lado temporal en los localizados en el área temporal. Con frecuencia muestra un crecimiento horizontal que puede llegar a afectar el eje visual. 2.1.2 Epidemiología El pterigión es una

afección oftalmológica que está

presente a nivel mundial, aumenta con la edad pero existe una frecuencia mayor en el grupo de edad comprendido entre los 20-30 años; es más común en climas cálidos y secos, varios estudios señalan que los países más cercanos al Ecuador experimentan porcentajes más altos de pterigión, con un predominio en países comprendidos entre los 40º de latitud norte y sur probablemente se debe a una mayor exposición a los rayos ultravioleta B. Es más frecuente en el área rural (debido a que las personas trabajan al aire libre) que en el urbano; no suele haber PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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predominio entre sexos cuando las condiciones de vida son similares, aunque puede haber supremacía en el hombre (2:1) con respecto a la mujer. En un estudio de tipo retrospectivo publicado por la Revista Peruana de Epidemiología

sobre la frecuencia

del pterigión, encontraron una frecuencia del 7,7%, con un predomino

del sexo femenino y con una presentación

mayormente bilateral (23)

Las estadísticas a nivel mundial indican una prevalencia en Singapur del 7%, en las Montañas Azules en Sidney (Australia) el 7,3%, en Victoria (Melburne, Australia) un 6,7% y

alcanza el 56% en la población esquimal de

Groenlandia.

2.1.3 Morfología: Al examinar el pterigión con una lámpara de hendidura, se distinguen tres áreas: la cabeza, el cuello y el cuerpo.

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La cabeza es una zona plana, de color grisáceo y avascular localizada en el ápex. En el borde anterior de la cabeza del pterigión se distingue una línea de hierro pigmentada epitelial, denominada línea de Stocker. El cuello une la cabeza y el cuerpo, donde se encuentran finos neovasos insipientes y anastomóticos. En la conjuntiva bulbar se halla el cuerpo con vasos que son rectos y radiales con respecto al ápex del pterigión. La cabeza se adhiere sólidamente en la cornea, el cuerpo se puede separar de las capas superficiales del globo ocular.

2.1.4 Histología: En

el

pterigión

se

puede

apreciar

cambios

histopatológicos en la conjuntiva, tenon, epiesclera, limbo y cornea. En el epitelio conjuntival secundario a un proceso inflamatorio se observa una seudometaplasia escamosa,

alteraciones

en

las

microvellosidades,

persistencia de las células Goblet e incremento de los PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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filamentos metaplasmáticos

debido a una

mitosis aumentada por proliferación. Esto nos demuestra la gran proliferación, inflamación y alteración ocasionadas por la luz ultravioleta. La persistencia de las células Goblet que provienen de la conjuntiva,

ratifica que la

lesión corneal proviene de un avanzamiento conjuntival. (3,11,12) Se produce alteración y proliferación de los fibroblastos en el estroma conjuntival producido por el daño físico de la luz ultravioleta

generando colágeno y elastina

anormales, sobre expresión de MMP que luego

produce

la degradación del colágeno y la elastina, pérdida de espacios entre fibras de colágeno y bandas elastoides anchas. En los vasos conjuntivales se aprecia cambios degenerativos en la membrana basal de las células endoteliales y un engrosamiento endotelial de 50 a 100 veces de lo normal. Existe también en la epiesclera y la cápsula de Tenon una alteración, daño del colágeno y la

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elastina, daño del detrimento vascular, (3,11,12) y de los fibroblastos. En el limbo debido a que la proliferación e inflamación sobrepasan la “presión de crecimiento de las células de Stem, consiguiendo vencer la barrera e invadir la cornea; hallando

fibroblastos

alterados

hiperplásicas avanzando

y

fibras

colágenas

hacia el subepitelio corneal e

irrumpiendo la cornea por encima y por debajo de la membrana de Bowman (3,11,12) En un estudio histológico de la morfología del pterigión realizado

en el los años 2005-2006 en el Hospital

General de México, encontraron los siguientes tipos histológicos: 40% correspondían al tipo angiomatoso, el 31,5% al fibroso y 28,5% de características mixtas. (8) 2.2 CLASIFICACIÓN Varios autores lo han clasificado al pterigión de diversas maneras pero las más conocidas son las siguientes: grado leve, moderado y grave; grado I, II y III o temprano, intermedio y avanzado. (Ver fig.# 1,2,3) PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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Nosotros utilizaremos la siguiente clasificación: Grado Leve o I: el pterigión se extiende hasta el limbo esclerocorneal. Grado Moderado o II: el pterigión llega hasta un 1 milímetro por delante del limbo esclerocorneal. Grado Grave o III: el pterigión sobrepasa el limbo esclerocorneal en más de un milímetro. CLASIFICACIÓN DEL PTERIGIÓN

Fig. #1PTERIGIÓN GRADO LEVE O I

Fig #2 PTERIGIÓN GRADO MODERADO O II

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Fig #3: PTERIGIÓN GRADO GRAVE O III

2.3FISIOPATOGENIA El pterigión puede ser congénito o adquirido y su etiología es desconocida en la actualidad; se ha demostrado una causa multifactorial en las diferentes teorías presentadas a cerca de su etiología. Barraquer (1964) describió que la sequedad de la periferia corneal y la microulceración ocasionada por la elevación limbar producen la invasión vascular corneal. Coroneo y Asociados, afirman que las células madre limbares, se alteran con la exposición crónica a la luz ultravioleta, por lo que hay una rotura de barrera limbar que produce la incursión conjuntival del epitelio corneal. Las

reacciones

propuestas,

inmunológicas

describiéndose

también una

han

sido

reacción

de

hipersensibilidad tipo 1 a elementos irritantes exógenos

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(polvo, viento, etc.) relacionándose con una inflación local, que origina un aumento en la población de IgE. Además en otro estudio se describió la asociación entre la película lagrimal inestable y el inicio del pterigión, sobreproducción

de

metaloproteinas

de

la

la

matriz

producidas por una estimulación inflamatoria de factores de necrosis tumoral e interleuquinas. Se han dividido topográficamente tres zonas para intentar describir el origen del pterigión: La zona A es el punto de anclaje de la conjuntiva, tenon y epiesclera a 3mm del limbo, la zona B es el limbo y la zona C la córnea.

Se piensa que el pterigión se inicia en el punto de anclaje y se observa que los tres tejidos que lo conforman tienen en común los fibroblastos que producen colágeno y elastina.

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La

conjuntiva

anatómicamente

se

puede

observar como una membrana mucosa vascularizada con un epitelio escamoso estratificado no queratinizado, con microvellosidades en su superficie y células Goblet. En el estroma conjuntival podemos apreciar una capa externa linfoide y una capa interna fibrosa vascularizada que contiene fibroblastos que producen colágeno y elastina.

En la tenon se observa una capa fibrosa de tejido elástico y la epiesclera es un tejido laxo muy vascularizado. Ambas contienen fibroblastos que producen colágeno y elastina.

El limbo es considerado como una zona de transición que ejerce como barrera para evitar la migración de la conjuntiva hacia la córnea. Está compuesto por un epitelio y de un estroma. En el epitelio se puede observar las células Stem, que son pluripotenciales gestores de mantener la integridad y normalidad del epitelio corneal, PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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con

gran

capacidad

proliferativa

y

de

diferenciación que le otorga su función de barrera.

Las células Stem se definen de acuerdo a sus atributos funcionales: proliferación, automantenimiento, producción de gran número de células hijas diferenciadas a epitelio corneal y a la capacidad de regeneración del tejido corneal después del ultraje.

La capacidad de movimiento suprabasal vertical y hacia la córnea que poseen las células Stem, generan una presión de crecimiento que es la que actúa como barrera entre la conjuntiva y la córnea en condiciones normales. En el estroma del limbo se encuentran los fibroblastos, nervios, vasos y linfáticos.

Las tres zonas pueden sufrir un daño físico y químico debido a la exposición crónica a luz ultravioleta

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que

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origina fenómenos de proliferación, inflamación y daño de la barrera limbar.

2.3.1 Proliferación.- En el endotelio vascular se produce una proliferación masiva, hallándose un engrosamiento de 50 a 100 veces del tamaño normal que origina una modificación en el metabolismo de los fibroblastos. Análogamente,

los

fibroblastos

localizados

en

la

conjuntiva, la tenon, la epiesclera y el estroma limbar, soportan daños directamente ocasionados por la luz ultravioleta, generando colágeno I y elastinas anormales y un aumento de metaloproteinasas.

2.3.2 Inflamación.- La exposición crónica a la luz ultravioleta produce alteración directa de los linfocitos los mismos que producen factores inflamatorios como son interleuquinas, factores transformadores del crecimiento, tromboxanos y MMP, entre otros.

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2.3.3 Daño de la barrera limbar.- El daño físico y químico causado por la luz ultravioleta sobre las células Stem limbares, deterioran la barrera, permitiendo el avance conjuntival sobre la córnea. Últimamente al pterigión se lo ha considerado como una lesión tumoral de comportamiento benigno, debido a que presenta características histológicas como una displasia moderada, invasión local, alto grado de angiogénesis, características clínicas como gran tendencia a la recidiva y los tipos de tratamiento empleados como la escisión extensa radioterapia y quimioterapia local son clásicas de las enfermedades neoplásicas. Sumándose a esto se ha hallado una inestabilidad microsatélite y una pérdida de heterogenisidad en el pterigión que son hallazgos comunes en tejidos tumorales. Dushku y cols. y Tan y cols., describen una alta expresión de P53 en el epitelio limbar del pterigión lo que indicaría la probable mutación a nivel del P53 en estas células. Esto

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estaría

en

consonancia

con

los

efectos

mutagénicos de RUV posee sobre el gen P 53. (12 17) Estas lesiones inducirían a su vez mutaciones que se irían produciendo progresivamente, lo que permitiría el desarrollo multisecuencial del pterigión y los tumores limbares. El alto grado de recidiva se explicaría por la escisión incompleta de células madres limbares mutadas. (12, 17) “El pterigión no es una enfermedad de células de Stem” (3) 2.3.4 Clasificación: En 1996 Tan y asociados clasificaron morfológicamente el pterigión en tres categorías: -Atrófico. -Carnoso -Intermedio. En el atrófico se distinguen claramente los vasos epiesclerales por debajo del cuerpo del pterigión. En los carnosos

están

totalmente

escondidos

los

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vasos 33

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epiesclerales debajo del cuerpo del pterigión y este es grueso. Los vasos del pterigión se encuentran orientados

radialmente

mientras

que

los

vasos

epiesclerales no lo están. Se considera intermedio si los vasos epiesclerales no se observan claramente o si quedan escondidos en parte. 2.3.5 Causas: El Pterigión se lo puede considerar como: congénito o adquirido y su etiología es algo desconocida hasta nuestros días; a pesar de que se han propuesto varias teorías que indican que su causa es multifactorial. Su

presencia

se

relaciona

exposición a factores irritantes

frecuentemente

con

la

físicos como el viento,

calor, radiaciones, polvo; se ven más frecuentemente en climas cálidos y secos; así como a agentes químicos; se lo puede relacionar con algunas profesiones como: labradores, albañiles, marineros, chóferes, etc.

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En la actualidad se le brinda cierta importancia a los

antecedentes

inmunoalérgicos;

su

incidencia

y

recidiva es mayor en países tropicales, por lo que se le puede relacionar con

factores climáticos. Además se

puede plantear que el pterigión puede ser agravado por microtraumas y procesos inflamatorios crónicos.

La exposición a la luz solar y la reflexión desnaturaliza las proteínas, posiblemente en la membrana de Bowman y en el estroma superficial; provocando alteraciones visuales, no solo por la invasión de la curvatura corneal, lo cual altera su transparencia a nivel del área pupilar, sino por el astigmatismo irregular que ocasiona si invade el área visual de la cornea, produciendo además irritación conjuntival, molestias oculares y deformidad estética para el paciente.

2.3.6 Sintomatología:

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Los síntomas del pterigión varían entre los pacientes pero generalmente no son serios, en los casos leves y no inflamados, el pterigión se presenta de forma asintomática. A diferencia de los casos avanzados o de recidiva, la zona elevada puede causar queratopatía epitelial sintomática originando lagrimeo reflejo, fotofobia y sensación de cuerpo extraño. En los casos de pterigión más

grandes

también

pueden

reducir

la

visión

provocando astigmatismo irregular. En varios estudios se han corroborado que una longitud o amplitud de 3mm desde el limbo es lo suficientemente importante como para provocar astigmatismo. También se da la posibilidad de que el pterigión invada el eje visual y cause una pérdida visual grave. Después de realizar cirugías múltiples por recidiva del pterigión particularmente entre gente joven, se ha podido observar casos de diplopía debidos a simbléfaron.

2.3.7 Criterios diagnósticos: PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

36

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Crecimiento de la conjuntiva en forma de alas de tejido fibrovascular que se extiende sobre la córnea. Congestión. Sensación de cuerpo extraño. 2.3.8 Diagnóstico diferencial El pterigión debe diferenciarse de otras alteraciones corneales periféricas que presentan similitudes, ya que el tipo de tratamiento puede cambiar la prognosis prevista. Entre ellas debemos descartar los tumores conjuntivales que invaden la córnea: enfermedad de Bowen o carcinoma in situ; neoplasia conjuntival intraepitelial, tumor que comienza a nivel del limbo y se extiende hasta los fondos de saco y de la córnea, pero no invade más allá del epitelio. Puede aparecer como una masa gelatinosa avascular o carnosa elevada con vasos superficiales en penacho. En el pseudopterigión: la conjuntiva se adhiere a la córnea debido a la inflamación periférica

existente

desde

hace

mucho

tiempo.

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37

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Pinguécula es un abultamiento amarillento que no crece sobre la córnea y es avascular, presente más frecuentemente a nivel nasal, se produce por una alteración del tejido normal como resultado de la acumulación de depósitos de grasa; además el quiste dermoide, depósitos calcáreos y el pannus. 2.4 TRATAMIENTO Basados

en

las

manifestaciones

clínicas

se

ha

establecido un tratamiento médico y uno quirúrgico. El tratamiento médico se limita a reducir los síntomas que producen las crisis de inflamación intermitente que soportan los pacientes. (15)

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DIAGRAMA DE TRATAMIENTO PTERIOGIÓN

SINTOMÁTICO OJO ROJO SENSACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO ARDOR

ASINTOMÁTICO

VIGILANCIA ESTEROIDES VASOCONSTRICTORES TÓPICOS

RECIDIVA

CRECIMIENTO DISMINUCIÓN DE AGUDEZA VISUAL

CIRUGÍA

2.4.1 Tratamiento Quirúrgico Es recomendado si se afecta la visión, en casos de irritación conjuntival significativa y prolongada, o en casos de limitación de motilidad ocular debida a las adhesiones creadas entre la conjuntival bulbar y palpebral. (11) PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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Se plantea que todavía algunos cirujanos aún se inclinan por la técnica del autotransplante de la esclera denudada de Ombraim5, aunque con altos porcentajes de recidiva 27%-84% según varios estudios. Mientras que otros cirujanos apoyan la utilización de un tratamiento complementario a la escisión del pterigión (1)

A los

tratamientos adyuvantes para evitar la recidiva del pterigión los podemos clasificar en los que apelan a una reconstrucción anatómica (autoinjerto conjuntival, injerto de membrana amniótica, injerto de mucosa bucal, queratoplastia lamelar o escleroquerato plastia) y los que se inclinan por usar agentes físicos (mitomicina, betairradiación,

radiación

blanda,

5-fluoracilo,

tiotepa,

daunoribicin, etc) (1). Los autoinjertos conjuntivales fueron desarrollados para la reconstrucción de la superficie ocular por Thoft. Su técnica esta basada en el empleo de la membrana mucosa conjuntival normal con su red vascular superficial indemne y con células de la superficie sanas de tal PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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manera que se posee una fuente normal de células caliciformes, de superficie columnar y de células madre para reponer la membrana lesionada. Se han descrito algunas variaciones de la superficie del auto injerto conjuntival, entre las cuales está la transposición conjuntival

ortotópica

libre,

autoinjerto

rotatorio

conjuntival, transposición del colgajo conjuntival inferior, técnica de colgajo conjuntival mínimo

y pedículo

conjuntival limbar. (1) El colgajo conjuntival podría actuar mediante el principio biológico de inhibición por contacto. Este principio se basa que si al inicio de una proliferación el tejido anormal se comprime

estrechamente

con

crecimiento puede ser suprimido.

tejido

sano,

dicho

Hay estudios en los

cuales se comprueban la eficacia de la inhibición por contacto en el tratamiento del pterigión primario. (1) (2) (10)

PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

41

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2.5 PREOPERATORIO: Las técnicas que están asociadas a colgajos conjuntivales su principal problema es la mayor complejidad quirúrgica ya que requiere de un tiempo

superior operatorio, la necesidad de extraer

suturas, y una elevada experiencia del cirujano. (10)

2.5.1 Colgajo rotatorio conjuntival.- El procedimiento se realiza de la siguiente manera:

anestesia tópica de la

conjuntiva que podría ser con clorhidrato de tetracaína al 0,1% y clorhidrato de oxibuprocaína al 0,1%, marcado del pterigión

mediante

un

cauterio

térmico,

inyección

subconjuntival de 0,3ml de clorhidrato de mepivacaína al 2% en el cuerpo del pterigión con una aguja de 25G. Se realiza la disección del cuerpo del pterigión mediante un cuchillete Baird Parker No 15.

El cuerpo del pterigión

como el tejido cicatrizal subconjuntival superficial a la esclera, deben ser disecados y extirpados con la tijera de Wescott, quedando un área de esclera denudada de 6x6mm aproximadamente. Se controla la hemostasia PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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mediante la cauterización y se eliminaron los posibles restos de tejido en la superficie corneal. (10) La esclera es recubierta completamente por un colgajo rotatorio obtenido a partir de la conjuntiva bulbar superior separándola cuidadosamente de la cápsula de Tenon subyacente mediante la tijera de Wescott.

Utilizando

puntos sueltos (6-10) con seda 7-0 para asegurar el colgajo, con especial cuidado de anclarlo correctamente a nivel del limbo esclerocorneal (10) Podemos colocar en el ojo una pomada que contenga antibiótico y corticoide y luego ocluimos el ojo. Los puntos se retiran a los siete o diez días.

2.6 PROTOCOLO

DE

RESECCIÓN DE PTERIGIÓN

CON COLGAJO CONJUNTIVAL, UTILIZADO EN EL PRESENTE ESTUDIO.

Bajo las normas de asepsia y antisepsia con

solución

Povidona, y bajo oftalmoscopio quirúrgico se procede: PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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Previa

inyección

de

Xilocaina

al

2%

con

Epinefrina subconjuntival, a 2,5 milímetros del limbo en el sector nasal, en el cuerpo del pterigión, se procede con hoja de bisturí número 15 a realizar resección de cabeza de pterigión por fuera, a un 1 milímetro de

la córnea

clara, con tijera de Weskott, liberación de tenon a dos milímetros de la cola y del cuerpo del pterigión. Se

realiza

epiesclerales

cauterización con

calor

de

local,

vasos dejando

sangrantes la

esclera

previamente denudada con la misma hoja de bisturí número 15. Se procede a tomar colgajo conjuntival nasal superior, previa liberación de tenon de aproximadamente 4 milímetros de longitud y 2.5 milímetros de amplitud rotándole a esclera denudada y procediendo a suturar con seda número 7 ceros, en un total de 3 puntos conjuntivales, enterrando el punto mas externo en esclera, se concluye la operación, aplicando ungüento antibiótico oftálmico y oclusión del ojo por un día. PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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2.6.1

Autoplastia

libre

o conjuntival.- El

paciente es intervenido bajo anestesia tópica mediante instilación de anestésico en forma de colirio como el clorhidrato de tetracaína al 0,1% y clorhidrato de oxibuprocaína al 0,1%, más infiltración subconjuntival de xilocaína al 2% con epinefrina en la zona de pterigión y en la conjuntiva bulbar superior, de tal forma que la infiltración permita una mayor facilidad en la disección posterior de la conjuntiva a transplantar, la exéresis del pterigión se comienza en la cabeza del mismo a nivel corneal disecando la lesión pero sin debilitar en demasía la cornea, intentando dejar la zona corneal lo más lisa posible. A continuación se diseca la parte conjuntival del pterigión hasta su base eliminando la mayor cantidad de tejido posible y cauterizando suavemente el lecho escleral. Posteriormente se realiza la resección de la conjuntiva bulbar superior, de un tamaño

semejante al del lecho

escleral dejado en la resección del pterigión, la resección PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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de la conjuntiva sana se efectúa con la precaución de dejar la tenon en su sitio, y como ultimo paso el injerto libre de conjuntiva se sutura en su nueva posición mediante cuatro puntos sueltos de seda 7-0 sin dejar la esclera descubierta a nivel del limbo corneal. Concluida la intervención se aplica ungüento oftálmico con antibiótico y cortisona asociado. (11).

2.7 PROTOCOLO DE RESECCIÓN DE PTERIGIÓN CON INJERTO LIBRE UTILIZADO EN EL PRESENTE ESTUDIO. Bajo las normas de asepsia y antisepsia, con solución Povidona y bajo oftalmoscopio quirúrgico se procede: Se realiza el mismo procedimiento que para técnica de colgajo rotado únicamente con la diferencia que se toma conjuntiva del sector superior preservando la zona conjuntival, de la resección nasal y tomando un cuadro de 5 milímetros por lado, previa liberación de tenon; seguidamente se adiciona conjuntiva limbar seccionada, PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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al lecho receptor del mismo limbo suturando con seda 4 ceros en número de 4 a esclera, los puntos cercanos al limbo se entierran. En los dos procedimientos tanto de colgajo conjuntival y de injerto libre; durante el procedimiento que dura 20 minutos se está instilando suero fisiológico en el globo ocular. Así mismo al finalizar el procedimiento se aplica ungüento antibiótico oftálmico y se ocluye el ojo por un día. 2.8 TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO. Se administra por vía oral 50 miligramos de diclofenaco, 2 veces al día, por 5 días en ambos procedimientos. En las dos técnicas citadas, al día siguiente del procedimiento quirúrgico se revisa en el consultorio con la lámpara de hendidura. Se procede a la aplicación por parte del paciente, colirio con prednisolona al 1% cada 4 horas, durante el día, por 10 días y a partir del día 11, una gota cada 6 horas, se procede a revisiones futuras: a la semana que es cuando se retiran las suturas, los PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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controles periódicos se realizan a los 15 días al mes y a los 2 meses. La aplicación del colirio de prednisolona es por un período de 3 semanas.

2.9 COMPLICACIONES QUIRURGICAS

Entre las complicaciones la más importante tenemos la sensación de cuerpo extraño y lagrimeo en los ojos de todos los pacientes que ha sido suturados durante aproximadamente la primera semana, cediendo esta después de extraer las suturas.

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Fig. #4. SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO.

La recidiva de la enfermedad se considera como el principal problema en el tratamiento del pterigión, la utilización de injertos conjuntivales libres o rotatorios se asocia a tasas de recidiva de un 5,3% a 21%. (10). La recidiva aparecen rápidamente, por lo general de seis a ocho semanas después de la cirugía, surgiendo del borde conjuntival del corte y progresando a través del lecho de resección y sobre la cornea. (25)

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Fig. #5 RECIDIVA DE LA ENFERMEDAD

Además se podría considerar como otras complicaciones el desgarro conjuntival, la dehiscencia de la sutura y la hemorragia subconjuntival.

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Fig. #6 HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

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Fig. #7 DESPRENDIMIENTO DE INJERTO Además otras de las complicaciones que se citan en la bibliografía están la infección y el adelgazamiento de la superficie ocular, y el granuloma que es

una masa

localizada generalmente en el área de las suturas y que se resuelve a menudo por si mismo, pero en ocasion

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CAPITULO III OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL: Comparar la autoplastia libre versus colgajo rotatorio conjuntival en el tratamiento del pterigión en pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga. Cuenca 2006.

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS: 3.2.1 Observar la evolución de los pacientes operados con las dos técnicas

en estudio.

3.2.2 Cuantificar el porcentaje quirúrgicas en los pacientes en

de complicaciones estudio.

3.2.3 Establecer el porcentaje de recidiva del pterigión a los tres meses del postoperatorio en los pacientes operados con cada una de las técnicas en estudio. 3.2.4 Establecer las complicaciones postquirúrgicas en los pacientes en estudio.

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3.2.5 Determinar cual es la técnica quirúrgica ideal en el tratamiento del pterigión.

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CAPITULO IV METODOLOGIA 4.1 Tipo de estudio: La presente investigación fue un estudio descriptivo.

4.2 Área de estudio: Nuestro estudio se realizó en los pacientes de consulta externa del área de oftalmología del Hospital Regional José Carrasco Arteaga de la ciudad de Cuenca.

4.3 El universo: Estuvo constituido por pacientes diagnosticados

de

pterigión

primario

atendidos

consulta externa del área de oftalmología

en

del Hospital

regional del IEES de la ciudad de Cuenca.

4.4 Muestra: Se realizó el presente estudio con una muestra de 50 pacientes debido al

tiempo que se

requiere para el seguimiento de cada uno estos, ya que PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

55

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con esta muestra requerimos aproximadamente nueve meses para realizar el estudio. Además otro punto que hemos considerado es el hecho de que este hospital al ser regional, muchos de los pacientes son de fuera de la ciudad y la provincia, motivo por el cual tenemos que escoger a pacientes que sean de la ciudad de Cuenca y de sus alrededores y por lo tanto se nos dificulta reunir una muestra mayor. Otra consideración que hemos tenido en cuenta para establecer la muestra es que muchos de los pacientes que acuden a esta casa de salud son diagnosticados de pterigión recidivante y nosotros requerimos para nuestro estudio pacientes con pterigión primario. La selección de estos se realizó mediante aleatorización simple los cuales pasaran a formar parte del grupo A y B de 25

pacientes, cada uno en donde se aplicará el

estudio antes descrito. 4.5 Variables: - Operacionabilidad de las variables. (Ver anexo 2). PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

56

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Las

variables

que

se

utilizó

fue:

técnica

quirúrgica, complicaciones, recidiva, evolución. - Independiente: Las técnicas quirúrgicas que buscamos comparar: La autoplastia conjuntival libre y la autoplastia con colgajo rotatorio. - Dependientes: Los aspectos positivos de la cirugía en este caso la resección completa y la mejoría clínica. Además las complicaciones postoperatorias como son la recidiva.

4.6 Métodos, técnicas e instrumentos: El método en el cual basamos nuestra investigación fue la observación y la encuesta La técnica empleada fue la entrevista y examen médico del paciente. El instrumento utilizado fue el formulario y las historias clínicas. (Ver anexo 3).

4.7 Plan de tabulación y análisis. PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

57

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Durante la ejecución de

la tesis se utilizó el

programa de hoja de cálculo como es: EXCEL para la realización de tablas dinámicas donde se aplicó las tablas:

técnica

quirúrgica,

complicaciones,

recidiva;

además se elaborará los gráficos de cada una de estas tablas. Empleando en complicaciones, en evolución y en recidiva, barras simples. También se utilizó el programa WORD para la realización del informe final.

4.8 Consideraciones éticas. Durante el estudio fueron considerados factores desde la óptica de la Bioética

respetando los principios de

autonomía y libertad de las personas frente a las intervenciones

médicas

teniendo

en

cuenta

el

consentimiento informado como un derecho inalienable de los pacientes y personas que intervinieron en el mismo: de acuerdo a la Ley Orgánica de Salud de la República del Ecuador. PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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CAPITULO III Derechos y deberes de las personas y del Estado en relación con la salud. Art. 7.- Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la salud, los siguientes derechos: d) Respeto a su dignidad, autonomía, privacidad e intimidad; a su cultura, sus prácticas y usos culturales; así como a sus derechos sexuales y reproductivos; f) Tener una historia clínica única redactada en términos precisos,

compresibles

y

completos;

así

como

la

confidencialidad respecto de la información en ella contenida y a que se le entregue su epicrisis; e) Ser oportunamente informado sobre las alternativas de tratamiento, productos y servicios en los procesos relacionados con su salud, así como en usos, efectos, costos y calidad; a recibir consejería y asesoría de personal

capacitado

antes

y

después

de

PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

los 59

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procedimientos establecidos en los protocolos médicos. Los integrantes de los pueblos indígenas, de ser el caso, serán informados en su lengua materna; h) Ejercer la autonomía de su voluntad a través del consentimiento por escrito y tomar decisiones respecto a su estado de salud y procedimientos de diagnóstico y tratamiento, salvo en los casos de urgencia, emergencia o riesgo para la vida de las personas y para la salud pública; l) No ser objeto de pruebas, ensayos clínicos, de laboratorio o investigaciones, sin su conocimiento y consentimiento previo por escrito; ni ser sometida a pruebas o exámenes diagnósticos, excepto cuando la ley expresamente lo determine o en caso de emergencia o urgencia en que peligre su vida.

Acatando a los artículos antes mencionados durante nuestro trabajo se respetó la dignidad, autonomía, privacidad e intimidad de los pacientes que formaron PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

60

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parte de la muestra en estudio; de igual manera se realizó la historia clínica guardando una completa confidencialidad de la misma; se oportuna las alternativas de consejería

y

asesoría

antes

informó de manera

tratamiento y

después

recibiendo de

los

procedimientos establecidos realizado esto y respetando la autonomía de su voluntad se procedió a solicitar el consentimiento por escrito haciendo conocer su estado de salud y procedimientos de diagnóstico y tratamiento al que iban a ser sometidos.

PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

61

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CAPITULO V 5.1 RESULTADOS En nuestro estudio el cual fue pacientes,

conformado por 50

la recidiva fue del 16 % para el grupo

intervenido con la técnica quirúrgica de plastia libre, variando el grado de recidiva de + a ++; mientras que en el

grupo operado con la técnica de colgajo rotatorio

presentaron una recidiva del 24 % con una variabilidad de l grado entre + y +++. Además en el estudio se produjo un abandono por parte de los pacientes a partir del control de los 30 días de postoperatorio con un 8 % en el grupo de plastia libre y 20% en el de colgajo rotatorio.

Gráfico #1 Distribución de 50 pacientes con pterigión operados con la técnica de plastia libre versus colgajo rotatorio, según el grado de recidiva.

PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA 80

76

70 56

60 50 40

24

30

20

16

20

8

10 0

No

iva id c re

iva id c Re

(+

) ++ + -

No

as

is

te PLASTIA COLGAJO

Elaboración: Los autores. Fuente: encuestas realizadas.

Durante el postoperatorio mediato e inmediato se observo en la investigación un porcentaje del 4% de hiperemia grave con la técnica de plastia libre contra el 16% en los pacientes intervenidos con la técnica de colgajo rotatorio; en el 60% de pacientes en quienes se realizó plastia libre y un 20% en los que se realizó colgajo rotatorio presentaron una hiperemia leve. Un grupo mayor exhibieron hiperemia moderada evidenciándose un 36% de plastia libre y 64% de colgajo rotatorio.

PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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Gráfico #2 Distribución de 50 pacientes con pterigión operados con la técnica de plastia libre versus colgajo rotatorio, según el grado de hiperemia en el primer control.

70

64

60

60 50

36

40 30

16

20 10

20

4

0 Hiperemia grave

Hiperemia leve

Hiperemia moderada

HIPEREMIA PLASTIA HIPEREMIA COLGAJO

Elaboración: Los autores. Fuente: Encuestas realizadas

PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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Fig. #7. GRADO DE HIPEREMIA

Otra de las complicaciones frecuentes observadas en los controles del postoperatio durante el desarrollo de este trabajo fue el edema; del cual se obtuvo, que del total de pacientes un 92 % presenta edema con la técnica de plastia libre y un 88% con la técnica de colgajo rotatorio. Gráfico #3 Distribución de 50 pacientes con pterigión operados con la técnica de plastia libre versus colgajo rotatorio, según el grado de edema en el primer control.

PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

65

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93 92 91 90 89 88 87 86

92

EDEMA PLASTIA 88

EDEMA COLGAJO

Edema

Elaboración: Los autores. Fuente: encuestas realizadas. PRIMER CONTROL

Fig. #8. PRIMER CONTROL POSTOPERATORIO

PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

66

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5.2 SEGUNDO CONTROL Durante

los

controles

posteriores

del

estudio

los

resultados nos indican que un 4 % de pacientes en quienes se realizó colgajo rotatorio presentan hiperemia grave teniendo un 0% en los pacientes en quienes se aplicó la técnica de plastia libre, la hiperemia leve se manifiesta en un 40% en ambos grupos, y la hiperemia moderada es un grupo mayor que se expresa con 56 % en plastia libre y con un 40 % de colgajo rotatorio.

Gráfico # 4 Distribución de 50 pacientes con pterigión operados con la técnica de plastia libre versus colgajo rotatorio, según el grado de hiperemia en el segundo control.

60

56

50

40 40

40

40 30 20 10

4 0

HIPEREMIA PLASTIA HIPEREMIA HIPEREMIA LEVE HIPEREMIA HIPEREMIA MODERADA COLGAJO PEDRO ENCALADA MORA.GRAVE HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO 0

67

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Elaboración: Los autores. Fuente: encuestas realizadas.

En el segundo control también se obtiene que del total de pacientes intervenidos con las técnicas de plastia libre y colgajo rotatorio un 60 % y 88 % respectivamente presente edema en el segundo control.

Gráfico # 5 Distribución de 50 pacientes con pterigión operados con la técnica de plastia libre versus colgajo rotatorio, según el grado de edema en el segundo control.

100

88

80

60 60 40 20 EDEMA PLASTIA

0 EDEMA

EDEMA COLGAJO

PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

68

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Elaboración: Los autores. Fuente: encuestas realizadas.

Fig. #9. SEGUNDO CONTROL En el segundo control se suma una nueva complicación siendo esta la sensación de cuerpo extraño; de la cual se observa que del total de pacientes el 24 % tanto de plastia libre como de colgajo rotatorio presentan sensación de cuerpo extraño al momento de realizar el control.

Gráfico # 6 Distribución de 50 pacientes con pterigión operados con la técnica de plastia libre versus colgajo rotatorio, según la

PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

69

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sensación de cuerpo extraño en el segundo control.

30 24

25

24

20 15 10 5 0

SENSACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO PLASTIA SENSACIÓN DE CUERPO SENSACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO EXTRAÑO COLGAJO

Elaboración: Los autores. Fuente: encuestas realizadas.

5.3 TERCER CONTROL Al realizar el tercer control se observa una mejoría clínica de los pacientes, los resultados nos indica que un 64 % de pacientes en quienes se realizó plastia libre y un 72 % en

quienes

se

realizó

colgajo

rotatorio

presentan

hiperemia leve y en un grupo menor se observa hiperemia

PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

70

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moderada que se expresa con 4 % en plastia libre al igual que en colgajo rotatorio. Gráfico # 7 Distribución de 50 pacientes con pterigión operados con la técnica de plastia libre versus colgajo rotatorio, según el grado de hiperemia en el tercer control. 80 70

72 64

60 50 40 30 20

4

10

4

0 Hiperemia leve

Hiperemia moderada HIPEREMIA PLASTIA HIPEREMIA COLGAJO

Elaboración: Los autores. Fuente: encuestas realizadas.

PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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Durante la realización del estudio se pudieron observar un número pequeño pero no menos importante y variable de otras complicaciones que vale la pena numerarlas. Cuadro # 1 Distribución de las complicaciones menores en el postoperatorio en pacientes con pterigión intervenidos con la técnica de plastia libre.

Complicaciones Plastia

Total

Dolor

28

Ardor

2

Desgarro de Injerto

2

Hemorragia Subconjuntival

3

Inflamación Leve

2

PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

72

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Lagrimeo, Ardor

2

Secreción Mucosa, Hemorragia Leve

1

Total general

40

En el otro grupo de estudio se obtuvieron complicaciones menores que variaron de tipo y frecuencia de cada una de ellas. Cuadro # 2 Distribución de las complicaciones menores en el postoperatorio en pacientes con pterigium intervenido con la técnica de colgajo rotatorio. Complicaciones Colgajo

Total

Dolor

12

Ardor, Lagrimeo

4

Hemorragia Subconjuntival

4

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Inflamación, Dehicencia

de

Punto

1

Prurito, Granuloma en Formación Quemosis

2 Leve,

Sangrado Leve

1

Secreción Mucosa

1

Total general

25

Elaboración: Los autores. Fuente: encuestas realizadas.

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CAPITULO VI 6.1 CONCLUSIONES. 1. Pudimos determinar que un 16% operados con la técnica de plastia libre presentan recidiva que varía de + a ++ teniendo a su vez una inasistencia de 8 %; en el grupo de colgajo rotatorio se obtiene un 24 % de recidiva y un 20% de inasistencia por parte de los pacientes en estudio. Por lo que podemos determinar que la técnica de plastia libre presenta menor recidiva y en caso de que exista es de menor grado en comparación con la de colgajo rotatorio; lo que coincide con la bibliografía internacional. 2. Es notable la hiperemia grave y moderada es más manifiesta en pacientes intervenidos con la técnica de colgajo rotatorio (16%, 64%) durante el primer control, en contraposición a lo que sucede en la hiperemia leve que es manifiesta en mayor frecuencia con la técnica de PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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plastia libre (60%), por otro lado el edema es más evidente en pacientes operados con plastia libre (92%). Al observar el segundo control tenemos que la hiperemia moderada predomina en los pacientes tratados con la técnica de plastia libre (56%) y el edema de injerto es superior en los tratados con la técnica de colgajo conjuntival (88%) y la sensación de cuerpo extraño es igual en los grupos de estudio. En el tercer control los resultados que se obtienen son síntomas como hiperemia leve (64%) en el grupo de plastia libre, y del (72%) en el grupo de colgajo rotatorio. Lo que demuestra que existe una mejor convalecencia,

por parte de los pacientes

tratados con plastia libre que con colgajo rotatorio. 3. Otro hecho que se evidencia, es la actitud que toma una parte del grupo de estudio con la técnica de plastia libre, frente a una mejoría clínica lo que influye en la no realización de los controles subsecuentes por su pronta recuperación, lo que limita el control y detección de recidiva a tiempo oportuno. PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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4. Nosotros, y luego de haber observado las evoluciones de cada uno de los pacientes participantes en esta investigación llegamos a la conclusión: que la técnica plastia libre es la más inocua por que presenta menor grado de recidiva y complicaciones que con la técnica colgajo rotatorio, razón por la cual recomendamos esta técnica para el tratamiento de esta patología.

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CAPITULO VII 7.1 DISCUSIÓN. Mediante el siguiente trabajo podemos ver que los datos que exponemos no varían de manera significativa a los datos descritos en la literatura consultada ya que algunos artículos

nos

presentan

los

siguientes

resultados:

ALVAREZ DE TOLEDO en Pterygium: clinical report and review,

relata

que

los

autoinjertos

conjuntivales

presentan porcentajes de recidiva del 0 al 19%; DE LA TORRE en Cirugía de pterigión sin recurrencias refiere que la recidiva es entre 16% y 32.3% con plastia libre; se expone que el autoinjerto presenta una recidiva del 13% para la revista mexicana de oftalmología 2006; 80(1) ROMERO Aroca y otros propone que el autotransplante libre de conjuntiva es actualmente una técnica válida en el tratamiento del pterigión por su bajo índice de recidivas (7,64%) y de complicaciones. PEDRO ENCALADA MORA. HERMEL ESPINOSA ESPINOSA. MARCO FLOR MONTERO

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Los resultados obtenidos en nuestro estudio fueron que el 16% de los pacientes intervenidos con plastia libre

presento recidiva con un grado + a ++,

mientras que el 24 % de los pacientes operados con la técnica de colgajo rotatorio conjuntival presentaron recidiva de grado ++ a +++. Además

durante

los

respectivos

controles

del

postoperatorio los pacientes han ido presentando un número mínimo de complicaciones como son el desgarro del injerto, la hemorragia subconjuntival, el lagrimeo, el ardor, la dehiscencia de la sutura y la presencia de secreción mucosa.

CAPITULO VIII 8.1 RECOMENDACIONES.

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1. En razón del tiempo de estudio se trabajó con una muestra de 50 pacientes con una inasistencia a todos los controles del 28% en total, recomendamos continuar con el estudio por un tiempo más prolongado y con una muestra mayor con el fin de obtener mejores resultados. 2. Debido al evidente incumplimiento de las consultas de control de los pacientes, sugerimos mejorar la instrucción del paciente en cuanto a la importancia de los controles subsecuentes en el estudio. 3. Nosotros pudimos evidenciar que el campo de estudio presenta una gran cantidad de variables, por lo que en próximas investigaciones referentes al tema se podría tomarlas en cuenta para realizar estudios con una mejor calidad científica

estas son: el grado de pterigión, la

localización nasal o temporal, la profesión de los pacientes, el tiempo de evolución de la patología, etc.

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CAPITULO IX 9.1 BIBLIOGRAFÍA 1) ABREU Beristain M, Campomanes Eguiarte G, Lozano Alcázar J. “Tratamiento quirúrgico del pterigión mas antiinflamatorios no esteroideos tópicos”. Revista Mexicana de oftalmología Rev Mex Oftalmol 1998, 72 (6): 311-314. http://www.imbiomed.com.mx/Oftalmol/Ofv72n6/espanol/ Wof86-05.html 2) ALEMAÑY González María, et al. “Autoplastia Conjuntival en el pterigium primario”Revista Cubana de Oftalmología, octubre 1996. 3) ALVAREZ DE TOLEDO Elizalde JP, Fideliz de la Paz Dalisay M. “Pterigión caso clínico y revisión”. Revisión Sociedad Canaria de Oftalmología. 2003 N°14.

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4)

BERNSTEIN

Harry,

http://www.elgineye.com/clinicas.htm 5) CHAVEZ Iris, et al. “Resultados en el tratamiento quirúrgico del

pterigión

primario y

recidivante"

Hospital Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunse Doménech”. Camagüey http://www.amc.sld.cu/amc/2006/v10n4-2006/2108.htm 6) CINAL A, Yasar T, Demirok A, Topuz H “El efecto de la cirugía de pterigión en la topografía de la cornea” Turquía 7) CLAYMAN M Henry, et al. “Atlas of Contemporary Ophthalmic Surgery”, Mosby Company, USA 1990. 8) “Correlación morfológica

del pterigión y su

evolución clínica”. Rev Med Hosp Gen Mex 2006; 69 (4): 205-211. http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-h-gral/ehg2006/e-hg06-4/em-hg064e.htmnti CD117.

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9) DAYENA S, Malik K “Cirugía del pterigión: plastia

con

colgajo

rotado

versus

autoplastia

conjuntival”. Nueva Deli, India 10) DE LA TORRE Alejandro, Toro Liliana, Núñez María. “Cirugía de pterigión sin recurrencias” Colombia 11) DÍAZ Alfonso Leonor, et al. “Estudio comparativo de 2 técnicas quirúrgicas para la cirugía del pterigión primario” 12) DOMINGUEZ González J,

León Hernández F.

“Epidemiología del pterigión quirúrgico en la Isla de la Palma” España http://www.oftalmo.com/sco/revista-13/13sco09.htm 13)

“Efectividad

del

transplante

homólogo

de

conjuntiva en la cirugía de pterigión”. J Fr Ophtalmol 2001 Sep 24(7) : 729-32. 14) GOMES Clara, Herrera Martha, Padilla Carmen. “Tumores de la conjuntiva”. Revista Cubana de Oftalmología, 2004; 17(1).

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http://www.bvs.sld.cu/revistas/oft/vol17_1_04/oft0 6104.htm 15)Guías diagnosticas de oftalmología. http://www.hgm.salud.gob.mx/pdf/servicios/guias_oftamol o/VIII.pdf 16) LAWRENCE W Hirts, “The Treatment of Pterygium” Survey of Ophthalmology Volume 48, number 2, march-april 2003. 17) “Resección de pterigión: Experiencia en el Hospital Militar Regional de Acapulco, Gro.” Rev Sanid Milit 2004; 58(5) : 382-384 http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.php?method=show Detail&id_articulo=29525&id_seccion=88&id_ejemplar=30 28&id_revista=16 18)

ROMERO

Aroca

P,

et

al.

“Resultados

del

autotransplante conjuntival en el tratamiento del pterigión”.

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19) SANTESMASES Ejarque J. “Enfermedades degenerativas

de

la

conjuntiva”.

Universidad

de

Barcelona. 20) PÉREZ Silguero M, et al.” Tratamiento del pterigium recurrente mediante colgajo rotatorio conjuntival y mitomicina C”. Archivo de la sociedad española de oftalmología, N°2, febrero 1999. http://www.oftalmo.com.seo/1999/02feb99/02/.htm 21)YABAR M, Torres F, Tapia P, Garrido M. Frecuencia de pterigión en la consulta externa oftalmológica del Hospital Apoyo Cajamarca (abril 1990-julio 1992) Revista Peruana de Epidemiología - Vol. 5 N
2 Nov. 1992. http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVrevistas/epidemiologia/v05_ n2/frecuencia_pterigion.htm 22)http://www.clinano.com.ar/publicaciones/normas_cap3. htm 23)http://www.eye-craft.com/pterigionespañol.htm

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24) http://www.hgm.salud.gob.mx/pdf/servicios/guias_oftamol o/VIII.pdf 25)http://www.med.umich.edu/1libr/aha/aha_pterping_spa. htm 26)http://www.ub.es/oftalmo/clases/lec12/degconj.htm 27) http://www.ub.es/oftalmo/clases/lec12/tumores.htm

CAPITULO X 10.1 ANEXOS ANEXO # 1

Dimensiones Indicadores Escala

Variable

Definición

Técnica

Perteneciente Autoplastia

quirúrgica.

o relativo

a libre, colgajo

las

rotatorio

aplicaciones

conjuntival.

y

resultados

prácticos

de

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las ciencias y artes relativo a la cirugía. Complicaciones Accidente que sobreviene en el curso evolutivo

de

una enfermedad y que dificulta o impide

su

curación. Recidiva

Presentar de nuevo

los

síntomas

de

una

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enfermedad de la que un paciente parecía haberse recuperado. Evolución

Proceso gradual, ordenado

y

continuo

de

cambio

o

desarrollo desde

un

estado a otro. Edad

Tiempo

que

ha vivido una persona

o

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animal. Sexo

Condición orgánica que distingue

al

macho de la hembra. Ocupación

Empleo, oficio

o

dignidad.

ANEXO #2 ENCUESTA NOMBRES:.…………………………………………………… ………………………… EDAD:………………………………………………………… …………………………. SEXO:………………………………………………………… …………………………. OCUPACIÓN:…………………………………………............ .........................................

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HISTORIA CLINICA……………………………………………………… ……………. FECHA………………………………………………………… ………………………... MOTIVO DE CONSULTA ……...…………………………………………………………… ..…………………………….…………………………………… ………………………………............................ SINTOMAS…………………………………………………… ………………………….….…………………………………… ………………………………………………………….……… ………………………………………………………………… …………………….…………………………………………… …………………………………………………….…………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………. SIGNOS………………………………………………………… ………………………...….…………………………………… ………………………………………………………….……… ………………………………………………………………… …………………….…………………………………………… ……………………………………… ………………………………………………………………… …………………………..……………………………………… …………………………………………………… DIAGNOSTICO ………….............................................................................. ...............................................

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FECHA DE CIRUGÍA ………………………………………………………………… ………………………….

TECNICA APLICADA ………………………………………………………………… ………………………….

COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………….…… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………. POSTOPERATORIO PRIMERA VISITA SINTOMAS SIGNOS

OTROS

SEGUNDA VISITA SINTOMAS SIGNOS

OTROS

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TERCERA VISTA SINTOMAS SIGNOS

OTROS

CUARTA VISITA SINTOMAS

SIGNOS

OTROS

QUINTA VISITA SINTOMAS

SIGNOS

OTROS

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ANEXO # 3 FOTOS PREOPERATORIO

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ANEXO #4 FOTOS CIRUGÍA

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ANEXO # 5 FOTOS PRIMER CONTROL- 24 HORAS DE POST OPERATORIO

Foto 5a

Foto 5 c

Foto

Foto5d

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Foto 5e

Foto 5g

Foto 5f

Foto 5h

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Foto 5i

Foto 5k

Foto 5j

Foto 5l

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Foto 5m

Foto 5n

Foto 5ñ

ANEXOS # 6 FOTOS SEGUNDO CONTROL-RETIRO DE PUNTOS (8 DIAS)

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Foto 6a

Foto 6c

Foto 6e

Foto 6b

Foto 6d

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Foto 6 m

Foto 6n

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ANEXO 7 FOTOS TERCER CONTROL- 30 DIAS DE POST OPERATORIO

Foto 7a

Foto 7b

Foto 7c

Foto 7d

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ANEXO # 8 FOTOS CUARTO CONTROL – 90 DIAS DEL POST OPERATORIO

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Foto 8b

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