UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA ORIENTAL DEPARTAMENTO DE MEDICINA CARRERA DE LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA

TESIS DE GRADO:

EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE LA VOLEMIA BASADO EN EL REEMPLAZO DE PERDIDAS SANGUINEAS CUANTIFICADAS DURANTE EL TRANSOPERATORIO EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS EN EL HOSPITAL NACIONAL SAN JUAN DE DIOS DE SAN MIGUEL EN EL PERIODO DE JULIO A SEPTIEMBRE DE 2010

PRESENTADO POR:

GERBER HERNAN QUINTANILLA SOSA SULLY MARISELA VARGAS RIVERA JUAN MANUEL ZAMORA REYES

PARA OPTAR AL GRADO DE: LICENCIADO EN ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA

DOCENTE DIRECTOR:

LICENCIADA ROXANA MARGARITA CANALES ROBLES

SAN MIGUEL, EL SALVADOR, CENTRO AMÉRICA

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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

AUTORIDADES

MASTER RUFINO ANTONIO QUEZADA SÁNCHEZ RECTOR

MASTER MIGUEL ANGEL PÉREZ RAMOS VICERRECTOR ACADEMICO

MASTER OSCAR NOÉ NAVARRETE VICERRECTOR ADMINISTRATIVO

LICENCIADO DOUGLAS BLADIMIR ALFARO CHÁVEZ SECRETARIO GENERAL

DOCTOR RENÉ MADECADEL PERLA JIMÉNEZ

2

FISCAL GENERAL

FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA ORIENTAL

AUTORIDADES

DOCTORA ANA JUDITH GUATEMALA DE CASTRO

DECANA EN FUNCIONES

DOCTORA ANA JUDITH GUATEMALA DE CASTRO

VICEDECANA

INGENIERO JORGE ALBERTO RUGAMAS RAMÍREZ

SECRETARIO

3

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

DOCTORA OLIVIA ANA LISSETH SEGOVIA VELÁSQUEZ

JEFA DEL DEPARTAMENTO

LICENCIADA ROXANA MARGARITA CANALES ROBLES

COORDINADORA DE LA CARRERA DE ANESTESIOLOIGIA E

INHALOTERAPIA

MAESTRA ELBA MARGARITA BERRÍOS CASTILLO

COORDINADORA GENERAL DEL PROCESO DE GRADUACION

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ASESORES

LICENCIADA ROXANA MARGARITA CANALES ROBLES

DOCENTE DIRECTOR

MAESTRA ELBA MARGARITA BERRÍOS CASTILLO

ASESORA DE METODOLOGÍA

LICENCIADA MEIBY SULEMA RIVERA VÁSQUEZ

ASESORA DE ESTADISTICA

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AGRADECIMIENTOS

A DIOS TODOPODEROSO

Porque es el principio de todo lo que existe, porque siempre nos cubre con su manto santo, nos lleva de la mano y está con nosotros en cada paso, porque nos ha permitido la sabiduría y el conocimiento para alcanzar uno de nuestros sueños al culminar nuestra carrera.

A LA UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

Por habernos brindado los conocimientos básicos y necesarios para formarnos como profesionales con metas y objetivos en la sociedad destinados al éxito.

A NUESTROS ASESORES

Licenciada Roxana Margarita Canales Robles, Maestra Elba Margarita Berrios Castillo, Licenciada Meiby Azucena Rivera Vásquez, Licenciada Ana Elsy Molina. Por brindarnos su apoyo incondicional, a través de sus conocimientos, su tiempo, dedicación y esmero para elaborar nuestra investigación.

AL HOSPITAL NACIONAL SAN JUAN DE DIOS DE SAN MIGUEL

Principalmente al Jefe del Departamento de Anestesiología, Dr. Carlos Orellana, por habernos autorizado y apoyado en la ejecución de nuestro estudio, a la Subjefe del Departamento, Licenciada Ana Elsy Molina, por haber compartido con nosotros de su tiempo y contribuir de esta manera para que pudiésemos lograr nuestros propósitos.

A LOS DOCENTES DE LA CARRERA DE ANESTESIOLOGIA

Licenciada Roxana Margarita Canales Robles, Licenciado Jorge Pastor Fuentes Cabrera, Licenciada Ana Carolina Cruz Barahona, Licenciada Zoila Esperanza Somoza de Beltrán,

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Doctor José Mauricio Aparicio, Licenciada Ana Elsy Molina, Licenciada Gloria de Chevez, Licenciada Rubidia de Beltrán y a todos los Licenciados miembros del Departamento de Anestesiología del Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel, a los tutores y no tutores por haber confiado en nosotros, por su paciencia para guiarnos y compartir con nosotros sus conocimientos teóricos y prácticos. A todos ellos, muchas gracias, por ser parte fundamental en nuestra formación académica, por esforzarse en transmitirnos sus conocimientos, por corregirnos, motivarnos y apoyarnos en todo momento durante todos estos años de estudio.

Y a todas aquellas personas que de forma directa e indirecta nos han apoyado, incondicionalmente durante todo este proceso, que Dios les acompañe siempre y los colme de bendiciones hasta que sobreabunde.

A TODOS ELLOS MUCHAS GRACIAS!!!

GERBER HERNAN QUINTANILLA SOSA SULLY MARISELA VARGAS RIVERA JUAN MANUEL ZAMORA REYES

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DEDICATORIA

A DIOS Por haberme dado el don de la vida, por guiarme por el camino del bien, brindándome la fortaleza, paciencia y sabiduría para afrontar los altibajos de la vida y darme el don del saber para ayudar a quien necesita de mi.

A MIS PADRES Teresa de Jesús Sosa de Quintanilla por que durante el tiempo que estuvimos juntos me dio su apoyo incondicional, consejos, amor y que con mucho sacrificio me guio por el camino del bien y ayudo a culminar mi carrera. Todo lo que soy es gracias a ella. A mi padre Mario Jorge Quintanilla por el apoyo incondicional, por ensenarme y guiarme por el camino del bien y estar con migo en los momentos más difíciles. A MIS HERMANOS Jorge Abelardo Quintanilla y Mario Eleazar Quintanilla por darme su apoyo y comprensión y estar con migo siempre. A MI FAMILIA A mis tío\as, primos y amigos que los considero mi familia por su amor y comprensión y en especial a Gladis Nohemí Quintanilla por ser como una madre para mi, darme consejo y amor.

GERBER

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DEDICATORIA

A DIOS

Por todas las bendiciones que derrama cada día sobre mi vida. Porque nunca me ha dejado sola, porque me da fortaleza en la adversidad y me ayuda a vencer los miedos, por darme la dicha de tener vida y permitirme estar rodeada de personas maravillosas que me apoyan para alcanzar mis metas y sueños.

A MIS PADRES

Manuel Rafael Vargas Maravilla y Lilyan Dolores Rivera Batres, por ser los mejores padres del mundo, por su amor y sacrificio para formarme como persona y como profesional. En especial a mi madre, por darme amor y rigor para ser una persona de bien, por apoyarme en todos mis sueños y en todo momento, por amarme, cuidarme, protegerme, guiarme y enseñarme a luchar por lo que quiero en la vida.

A MI HERMANA

Nubia Yanira Rivera de Herrera, por darme siempre su apoyo incondicional, brindarme su cariño y amistad, compartir mis triunfos, tristezas y alegrías.

SULLY

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DEDICATORIA

A DIOS

Porque sin ti no somos nada, tú nos brindas las oportunidades para que nosotros las podamos aprovechar, nos permites por medio de nuestra fe en ti creer en algo más grande que lo que vemos a simple vista, nos guías e iluminas con el fin de que podamos seguir el buen camino. Te doy gracias por proteger a mi familia y tenerla con salud y a mi lado.

A MI MADRE

Por todos sus consejos, por su ayuda incondicional, por toda la paciencia que me ha brindado pasara lo que pasara, siempre has estado cuando te he necesitado, gracias por todo tu apoyo, por levantarme cuando me he sentido mal y gracias por creer en mí como lo haces. Eres la mejor madre que un hijo puede querer!

A MIS HERMANOS

Néstor Antonio Zamora Reyes, sabes mi hermano que sin ti nada de esto hubiera sido posible te debo tanto al igual que te agradezco todo el sacrificio que ambos sabemos has hecho para que pudiera salir adelante, siempre me has apoyado mucho y siempre has creído en mi. Gracias por todos tus consejos se que siempre has querido lo mejor para mí. Eres un gran hermano y sabes que te quiero mucho. Ricardo Miguel Zamora Reyes, te agradezco por que de una manera u otra me ayudaste a lo largo de este tiempo, a tu manera pero lo hiciste. Y te doy gracias por ello! Sigue con tus ideales pronto estarás en este mismo lugar que yo ya verás. Te quiero y lo sabes. A UNA PERSONA MUY ESPECIAL

Altagracia de Jesús Villegas Morales, siempre me apoyaste mucho, siempre que tenía dudas ahí estabas para apoyarme y darme fuerzas para seguir adelante. Siempre te recordare mucho y gracias por toda tu ayuda a lo largo de este tiempo. Te quiero mucho. JUAN MANUEL

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INDICE

CONTENIDO PAG

RESUMEN INTRODUCCION…………………………………………………………………………..……..XVI

CAPITULO I 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Antecedentes del problema……………………………………………………................19 1.2 Enunciado del problema…………………………………………………….....................23 1.3 Objetivos de la investigación ………………………………………………………….......24 1.3.1 Objetivo general…………………………………………………………...................24 1.3.2 Objetivo específicos…………………………………………….……………............24 CAPITULO II 2 MARCO TEORICO 2.1 Bases teóricas…………………………………………………………………….............26 2.1.1 Historia del politraumatismo…………………………………………….......... .. ..26 2.1.2 Manejo del paciente politraumatizado en sala de urgencias…….……….….35 2.1.3 Restauración de la volemia………………………………………….….…….…..66 2.1.4 Tipos de soluciones…………………………………………………………….…68 2.1.5 Monitorización………………………………………………………….…….……....78 2.1.6 Manejo intraoperatorio……………………………………………………..............80 2.1.7 Manejo postoperatorio……………………………………………………………...85 2.2 Definición de términos básicos……………………………………………………….....88 2.3 Abreviatura………………………………………………………...…..…………..............92 2.4 Siglas……………………………………………………………………………..................94

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CAPITULO III 3. SISTEMA DE HIPOTESIS

3.1 Hipótesis de investigación…………………………………………………………..….…96 3.2 Hipótesis nula…………………………………………………………….………….….…..96 3.3 Hipótesis alternativa……………………………………………………………….….…....96 3.4 Definición conceptual de las variables…………………………………….....................97

CAPITULO IV 4. DISEÑO METODOLOGICO

4.1 Tipo de investigación…………………………………………………….…………..........100 4.2 Población…………………………………………………………………….….................101 4.3 Muestra………………………………………………………………………….……….….101 4.4 Tipo de muestreo……………………………………………………………..…………....102 4.5 Técnicas e instrumentos de recolección de datos…………………………….............102 4.5.1 Técnicas………………………………………………………………..….................102 4.5.2 Instrumentos de recolección de datos……………………….….……….…..........103 4.6 Procedimiento de ejecución………………………………….…………….………..……103 4.6.1 Recursos materiales………………………………………….………………..........103 4.6.2 Proceso de ejecución…………………………………………..…………….…..…104

CAPITULO V 5. PRESENTACION DE RESULTADOS

5.0 Análisis e interpretación de los resultados……………….….…….……………….…...108 5.1 Desarrollo estadístico de la prueba de hipótesis……….………………………………159

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CAPITULO VI 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6.1 Conclusiones………………………………………………………………………….……..166 6.2 Recomendaciones………………………………………………………………………..…168

BIBLIOGRAFIAS…………………………………………………………………..……………..170

ANEXOS

1.

Cronograma general de actividades del proceso de investigación……....174

2.

Cronograma de actividades especificas……………………………….........175

3.

Paciente plolitraumatizado………………………………………………........176

4.

Equipamiento de la sala de trauma………………………………..….…......177

5.

Algoritmo de la vía aérea difícil…………………………………...................178

6.

Escala de coma de Glasgow………......………………………....................179

7.

Guía de observación…………………………………….….….……..………..180

8.

Referencia de valores utilizados en el instrumento de evaluación….…....186

9.

Tabla de distribución normal…………………………………………….…....191

10.

Tabla de distribución de chi-cuadrado…………………………………...…..192

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RESUMEN

Objetivo de la investigación: comprobar la efectividad del tratamiento de la volemia basado en el reemplazo de las pérdidas sanguíneas cuantificadas durante el transoperatorio en pacientes politraumatizados en el Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel en el período de julio a septiembre de 2010. Metodología: para la elaboración del informe final de investigación, se hizo uso de diversos tipos de investigación, como la investigación experimental, prospectiva, transversal, cualitativa y descriptiva; se trabajó con pacientes politraumatizados como objeto de estudio, que fueron atendidos en el Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel en el período de julio a agosto de 2010; la muestra consta de 30 pacientes, que fueron seleccionados previamente, excluyendo aquellos pacientes mayores de 60 años y menores de 18, embarazadas, pacientes politraumatizados con quemaduras y pacientes electivos. Se utilizaron las técnicas de campo y la documental bibliográfica. Se recibieron a todos los pacientes politraumatizados a los cuales se les tomó los signos vitales constantemente durante el pre, trans y postoperatorio, se realizó la evaluación del sistema nervioso central, se clasificó la magnitud del trauma y durante la cirugía se cuantificaron las pérdidas sanguíneas y se restituyeron dichas pérdidas de acuerdo a las fórmulas teóricamente establecidas, haciendo uso de soluciones cristaloides con un máximo de 3000 ml, coloides 1000 ml y sangre, de acuerdo a las necesidades y valor de la hemoglobina preoperatoria, se trataron los factores influyentes que condicionan la estabilidad de la presión sanguínea, como la hipotermia y las complicaciones del tratamiento de la volemia, para ello se colocó sonda vesical y se midió la diuresis, se observó constantemente los signos vitales y los signos físicos que pudieran reflejar presencia de reacciones alérgicas durante el tratamiento. Finalmente se comprobó la hipótesis de investigación, y el tratamiento es efectivo, fundamentándonos en las pruebas estadísticas utilizadas en el estudio. Conclusiones: Se optó por utilizar una guía de observación, por medio de la cual se facilitó la recopilación de la información, para alcanzar los objetivos de este trabajo, y se concluyeron los puntos que se detallan a continuación: 1. Los pacientes politraumatizados atendidos con mayor frecuencia, se presentan durante las primeras cuatro décadas de la vida, sin embrago nadie se encuentra exento de sufrir de estos tipos de lesiones. 2. Por medio de la monitorización de los signos vitales se obtuvo una estabilidad de la volemia del 80% al final de la cirugía, el 20% restante se encontró clasificado como hipotensión leve, que no refleja una descompensación significativa para el paciente y en comparación de la evaluación en el preoperatorio los pacientes mostraron una

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mejoría notable, pues el 40% de ellos presentó en esta etapa una hipotensión moderada, únicamente solo el 13.3% mostraron una estabilidad, mientras que el 46.7% faltante se registró en las demás clasificaciones. 3. Se contabilizaron las pérdidas sanguíneas durante el transoperatorio, de forma rigurosa para así determinar la cantidad exacta de líquidos que se administrarían y se observó los resultados que fueron satisfactorios ante nuestras expectativas. 4. Haciendo el uso adecuado de las soluciones parenterales, se observó que la presencia de complicaciones fué mínima y que; los casos que se presentaron, se encontraban relacionados con las lesiones y/o patologías previas que los pacientes presentaron, y a las cuales se les brindó tratamiento. 5. Que la profilaxis por medio de,

la

disminución de la temperatura del quirófano, el cubrir con sábanas las partes del cuerpo del paciente que se exponen a la temperatura ambiente en sala de operaciones, y aplicar el baño de María a las soluciones parenterales y sangre, disminuye la presencia de hipotermia, que se refleja en la estabilidad de los signos vitales del paciente durante la cirugía y en el postoperatorio. 6. Por todo lo antes argumentado, y basándonos en los cálculos estadísticos para la prueba de hipótesis, concluimos que el tratamiento de la volemia basado en el reemplazo de las pérdidas sanguíneas cuantificadas aplicado a los pacientes politraumatizados durante el transoperatorio fué efectivo y que no existe ninguna dependencia entre la clasificación de trauma para obtener dicha efectividad.

Palabras claves: efectividad, tratamiento, volemia, politraumatizado, pérdidas sanguíneas, cuantificación.

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IINTRODUCCIÓN Es frecuente que en las salas de emergencia de los centros asistenciales de salud se reciba a diario a muchos pacientes con diagnóstico de dos o más lesiones

graves,

originadas por armas de fuego y armas blancas así como traumatismos a consecuencia de accidentes de tránsito; que pueden alterar sus funciones vitales, poniendo en peligro su vida a causa de la simultaneidad de la lesión, perdidas sanguíneas, gravedad, urgencia y necesidad de asistencia multidisciplinaria.

La cantidad de volúmen intravascular representa un 8% del peso corporal, siendo en los varones la cantidad de 5 a 6 litros y en las mujeres de 4 a 5 litros. Al encontrarse disminuidos estos valores; también disminuye la irrigación hacia los órganos vitales y el aporte de oxigeno, ocasionando un falla en múltiples

órganos, convirtiendo a estos

pacientes en un blanco perfecto para desarrollar un shock hipovolémico, que de no ser tratado adecuadamente conllevaría a una muerte inminente. Por lo que es necesario la actuación rápida y coordinada entre los distintos especialistas que toman parte en el tratamiento.

El personal de salud debe actuar de inmediato, la elección inicial del tratamiento deberá ser la más acertada y eficaz para cada caso. Cuando se requiere de intervención quirúrgica, se debe reponer las perdidas sanguíneas de acuerdo a las necesidades del paciente, de ahí, dependerá la efectividad de dicho tratamiento, aunado a otros factores de diferente orden, acciones que involucran la colaboración del personal del departamento de anestesiología.

Por lo antes expuesto surge el interés por realizar una investigación sobre la efectividad del tratamiento de la volemia basado en el reemplazo de pérdidas sanguíneas cuantificadas durante el transoperatorio en pacientes politraumatizados en el Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel en el período de julio a septiembre de 2010, para comprobar si es positivo dicho tratamiento aplicado a la práctica en el mencionado nosocomio.

De manera tal que se ha elaborado el presente documento que consta de las siguientes partes: el planteamiento del problema, aquí, se conocen los antecedentes del problema; la manera en cómo ha evolucionado este problema dentro de la sociedad, desde muchas décadas atrás, hasta la actualidad con la que se enfrentan todas las naciones a nivel mundial y nacional; el enunciado y los objetivos del presente trabajo de investigación.

XVI 16

Continuando con la base teórica del tema; donde el profesional de anestesiología y demás interesados pueden conocer los aspectos y términos básicos sobre la investigación.

En seguida se describe el sistema de hipótesis; que trata de dar respuesta a la problemática, con la propuesta de tres hipótesis, donde se presenta: la hipótesis de investigación, la nula y una alternativa. También se encuentra la conceptualización de las variables con sus respectivas dimensiones que permitirán medirlas.

Para conocer la manera en que se ha procedido para lograr los objetivos de esta investigación se dispone de un diseño metodológico, que en su contenido describe: tipo de investigación, la población, el tipo de muestreo, las técnicas, los instrumentos que se utilizaron para la recolección de datos; se detalla paso a paso la manera como se procedió y los recursos materiales de los cuales se hizo uso y los procesos realizados.

Según el orden, le continúan los análisis e interpretación de los resultados; que permitió el desarrollo del la prueba de hipótesis que se encuentra inmediatamente en este apartado.

Consecutivamente se encuentran los anexos y conociendo que es de suma importancia conocer las fuentes de donde se ha extraído la información plasmada en este documento, también se incluye las referencias bibliográficas.

Los beneficios que se pueden obtener por medio de la ejecución de este trabajo investigativo son de mucha importancia para el profesional en anestesiología, puesto que con la administración de dicho tratamiento se podrá brindar un mejor manejo de la volemia durante el transoperatorio a este tipo de pacientes, que se verán beneficiados ya que podrán recibir una atención efectiva y a la vez se practicará el mejor uso de las soluciones cristaloides y coloides, así como de la sangre y sus hemoderivados; contribuyendo a ser más eficaces y eficientes en sus labores profesionales; lo que será de gran utilidad pues dichos insumos podrán ser destinado a otros pacientes que los necesite y sin exponerse a un agotamiento de insumos que obligue a la institución a invertir económicamente en la adquisición de materiales, lo que depende de los profesionales en la salud, para el caso del profesional que se encuentra a cargo de la administración de líquidos parenterales dentro de la sala de operaciones.

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CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

Desde siglos atrás, el hombre ha intentado compensar las necesidades que atentan contra su integridad física así, a través de la historia se conoce que el primer intento de transfusión sanguínea registrado ocurrió en el siglo XV relatado por Stefano Infessura. “En 1492 el Papa Inocencio VIII cayó en coma, por lo que se requirió de la sangre de tres niños para administrársela a través de la boca (ya que en ese entonces no se conocía la circulación sanguínea)”.1 “En febrero de 1665, el anatomista inglés Richard Lower logró la primera transfusión entre animales, al extraer la sangre de la arteria carótida de un perro e introducirla a otro a través de la vena yugular. Dos años después, el cirujano francés Jean Baptiste Denis realizó con éxito la primera transfusión de una oveja a un hombre joven”. Durante el siglo XIX se reiniciaron los intentos de hacer transfusiones sólo en aquellas situaciones en que peligraba la vida de las personas, lo que trajo consigo la realización de muchos trabajos experimentales en ese campo, que culminaron con el logro, por el cirujano inglés James Bludell, de la primera transfusión entre seres humanos. El paciente en cuestión falleció a las 56 horas de haberse transfundido.2 Durante la segunda guerra mundial la mezcla de glucosa y aminoácidos que se venía administrando para nutrición intravenosa, se mostró insuficiente frente las necesidades de los soldados traumatizados. Este problema sólo podía ser resuelto si se lograba aumentar el volumen o la concentración de la infusión. Sin embargo, esto no era viable ya que las venas utilizadas eran de pequeño calibre.1 Con el paso del tiempo se puede conocer la manera cómo ha evolucionado el tratamiento de líquidos en el hombre, tal es el caso que en la actualidad gracias a la variedad de soluciones parenterales disponibles se facilita dicho tratamiento.

Se han fundado

instituciones que fomentan la solidaridad humana con la donación de sangre a los denominados “Bancos de Sangre”, dichas organizaciones se encuentran en casi todos los centros asistenciales de salud, se realizan estas actividades con el fin de proporcionar ayuda a aquellas personas que sufren pérdidas sanguíneas, en el momento que la necesiten. Se dispone de paquetes cautelosamente conservados, que restituyen la condición física de los pacientes, así como también líquidos parenterales que contienen

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componentes básicos para el organismo humano, que contribuyen a un mejor tratamiento en dicha reposición de perdidas. Según el informe emitido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la prevención de los traumatismos causados por accidentes en el mundo entre el año1886 a 2008, las lesiones traumáticas constituyen un importante problema de salud pública, cuya prevención eficaz y sostenible exige esfuerzos concentrados de los gobiernos. Se estima que cada año mueren en el mundo 1,2 millones de personas por causa de choques en la vía pública, y hasta 50 millones resultan heridos. Más de la mitad de ellos requieren hospitalización por múltiples traumas. Cada día fallecen trágicamente más de 3 000 personas, 15 000 quedan discapacitadas y otras 140 000 padecen traumatismos corporales y emocionales irreversibles. Se estima que en el 2020 esta cifra podría llegar a los 2 millones de personas afectadas, con lo cual las lesiones por accidentes representarían la tercera causa de muerte y discapacidad a escala mundial; mientras que los primeros lugares los ocupa las muertes por heridas de arma de fuego que en el peor de los casos las victimas no sobreviven, otras llevan a cuesta toda su vida las secuelas de estos incidentes. Se estima que el país más violento de América Latina es Colombia, donde el 80 por ciento de las muertes violentas en Colombia no ocurren como consecuencia del conflicto armado, sino por las reacciones violentas de los ciudadanos armados. Los traumatismos causados por el tránsito vehicular son uno de los principales problemas de salud pública, pues provocan más de 1,2 millones de muertes cada año. Afectan a todos los grupos de edad, pero de forma más destacada a los jóvenes: son la primera causa de mortalidad a nivel mundial en la franja de 15 a 29 años. Aunque en muchos países de ingresos altos las tasas de mortalidad por accidentes de tránsito se han estabilizado o han disminuido en los últimos decenios, los datos disponibles llevan a pensar que en la mayoría de las regiones del mundo están aumentando de resultas del rápido incremento de la motorización y de la insuficiencia de las actividades de prevención. Se ha estimado que, a menos que se tomen medidas inmediatas, las muertes en carretera aumentarán hasta convertirse en la quinta causa de muerte para 2030, con unos 2,4 millones de defunciones anuales.3 Según cifras presentadas el viernes por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), las víctimas mortales por accidente de tránsito en América Latina y el Caribe son casi el doble del promedio mundial de 17 por cada 100,000 habitantes.

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La institución advirtió que si las tendencias actuales continúan, las muertes podrían ascender a 31 por 100,000 para el año 2020, mientras que los países latinoamericanos pueden perder entre 1% y 2% de su producto interno bruto anual a causa de las lesiones y muertes causadas por accidentes de tráfico.4

Los países de ingresos bajos y de ingresos medianos presentan tasas de mortalidad por accidentes de tránsito más elevados (21,5 y 19,5 por 100 000 habitantes, respectivamente) que los de ingresos altos (10,3 por 100 000 habitantes). Con todo, incluso en los países de ingresos altos – donde las correspondientes tasas de mortalidad han ido descendiendo en las últimas cuatro o cinco décadas –, los accidentes de tránsito siguen constituyendo una causa importante de defunción, traumatismos y discapacidad.6 El estudio, realizado por el área de Accidentología del Instituto de Seguridad y Educación Vial (ISEV), con datos de 2006, revela que entre 18 países de la región Argentina ocupa el segundo puesto en mortalidad, con 26,26 decesos por 100 mil habitantes. Argentina aparece detrás de México, con 28,9, y muy por encima de Brasil, el quinto (18,53), y de Bolivia, el de menor índice (8,73), mientras que el promedio regional es 16,73, sobre una población de casi 530 millones de personas y un parque automotor de unos 80 millones de unidades.7 A nivel nacional, para el año 2009 El Salvador registró un total de 1,747 accidentes de tránsito que provocaron diferentes tipos de lesiones para los accidentados; de los cuales 763 estuvieron provocados o implicados, personas del sexo masculino, mientras que 388 fueron personas del sexo femenino. A nivel departamental los que más sufrieron accidentes fueron en primer lugar San salvador con 370, le sigue La libertad con 246 y Santa Ana con 223 accidentes. Entre los departamentos menos afectados están Cabañas con 23, La Unión con 33, y Ahuachapán con 58 accidentes. En el caso de la ciudad de San Miguel se registraron 62 casos de personas lesionadas debido a accidentes de tránsito.8 Las otras causas más frecuentes de muertes a nivel mundial son las producidas por heridas por armas de fuego o por arma blanca. La posesión de un arma de fuego incrementa 2,7 veces el riesgo de muerte para los integrantes de un hogar. Cada día en el mundo, aproximadamente más de 100 menores de 18 años mueren en suicidios, homicidios y accidentes causados por armas de fuego. El

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mayor porcentaje de homicidios –entre el 50 y el 60 por ciento– ocurre “como resultado de conflictos interpersonales y no por hechos delictivos comunes”. Las heridas causadas por las armas de fuego son la segunda causa de muertes entre los jóvenes de 10 a 24 años de edad. Por cada niño que resulta muerto, cuatro son heridos. El 90% de las víctimas de homicidios entre los 15 a los 19 años fueron asesinados con un arma de fuego. La proliferación de armas ligeras representa una 'epidemia' que causa la muerte de mil personas al día en el mundo, según un informe difundido por la Red Internacional sobre Armas de Pequeño Calibre (IANSA). De esas mil muertes, una media de 560 son homicidios; 250 muertes originadas por las guerras; 140 suicidios, mientras que 50 son accidentes o casos de intención indeterminada. Tres personas resultan heridas por cada una que muere. La violencia que se ha desatado en el mundo, no solo involucra aquellas personas portadoras de armas de este tipo, sino también a los objetos o armas corto punzantes que trae consecuencias similares y siempre perjudiciales al bien común de cualquier sociedad. En lo que respecta a nuestro país, El Salvador registró un total de 4,349 homicidios para el año 2009, dichos homicidios fueron causados ya sea por heridas de arma de fuego o por arma blanca que provocan lesiones muy graves que normalmente comprometen la vida de las personas. Entre los departamentos más violentos y con mayores casos de homicidios se encuentra en primer lugar San Salvador con 1473 casos, seguido de La Libertad con 644 y en tercer lugar Santa Ana con un total de 465 reportes. Entre los municipios menos violentos se encuentran primeramente Morazán con 37 homicidios, le siguen Cabañas y Chalatenango con 64 y 72 casos respectivamente. El departamento de San Miguel se encuentra en quinto lugar en el número de homicidios con 331 casos.9 En nuestro país se registran a diario un promedio de

7 a 10 personas mueren a

consecuencia de cada 30 delitos que ocurren en contra de la vida humana, datos alarmantes que forman parte de la realidad social. Estas personas son llevadas hasta los centros hospitalarios para recibir atención médica de inmediato con el objeto de evitar la muerte, como ha ocurrido desde la historia.

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1.2 ENUNCIADO DEL PROBLEMA

De la problemática antes descrita se deriva el problema que se enuncia de la siguiente manera:

¿Es efectivo el tratamiento de la volemia basado en el reemplazo de pérdidas sanguíneas cuantificadas durante el transoperatorio en pacientes politraumatizados en el Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel en el período de julio a septiembre de 2010?

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1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

1.3.1 OBJETIVO GENERAL

Comprobar la efectividad del tratamiento de la volemia basado en el reemplazo de las perdidas sanguíneas cuantificadas durante el transoperatorio en pacientes politraumatizados en el Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel en el periodo de julio a septiembre de 2010.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Evaluar el estado de la volemia (presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación parcial de la presión de oxígeno, etc.) antes y durante el acto anestésico quirúrgico.

Cuantificar pérdidas sanguíneas en los pacientes politraumatizados durante el transoperatorio (compresas, torundas, mechas y extracción de líquidos de cavidades)

Determinar la cantidad de líquidos transoperatorios (soluciones cristaloides, coloides, sangre, plasma), necesarios para compensar las pérdidas sanguíneas.

Identificar complicaciones del tratamiento de pérdidas sanguíneas (oliguria, edemas pulmonar y periférico, reacciones anafilácticas, etc.), durante el transoperatorio.

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CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

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2. MARCO TEÓRICO

2.1 BASES TEÓRICAS

2.1.1 HISTORIA DE TRAUMATISMO

La palabra traumatismo es la misma en griego: traumatismoV (traumatismós), y el adjetivo traumático es transcripción fiel de traumatikoV (traumatikós). Ya en griego se usó toda esta terminología no sólo para heridas físicas, sino también para otras heridas y desastres. Hablando de guerra, una de las formas de llamar a la derrota o al desastre, era trauma (tráuma). También se aplicaba este término a otros daños físicos en el orden de las averías, desperfectos y estragos.

A diferencia del griego clásico, en que nunca perdieron estas palabras su valor de herida, actualmente se ha especializado el término trauma en el aspecto psíquico y traumatismo en el aspecto físico. Se suele entender por trauma o "trauma psíquico", todo suceso o experiencia muy impactante vivida por un sujeto, que le produce diversos trastornos que a menudo dejan secuelas. Se habla propiamente de trauma psíquico cuando el desencadenante del mismo es de tal intensidad que el sujeto es incapaz de responder adecuadamente. El individuo está desbordado por la cantidad o por la fuerza de las emociones recibidas. En cambio se habla de traumatismo para referirse a lesiones orgánicas producidas por agentes mecánicos ( choques, impactos, aplastamientos, torceduras, arrastres, fracturas esguinces, incisiones); por agentes físicos (quemaduras, congelación, electrocución, exceso de radiaciones, efectos de compresión y descompresión por onda expansiva de las explosiones, ahogamiento); y traumatismo por agentes químicos (contacto interno o externo con productos cáusticos, ácidos, etc., intoxicación por gases vesicantes, asfixiantes, lacrimógenos, etc.).10

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Es todo sujeto que presente dos o más lesiones traumáticas graves, periféricas, viscerales o mixtas que entrañen una repercusión circulatoria y/o respiratoria. (Ver anexo n° 3).

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Clasificación de los politraumatismos.

Se clasificaran de acuerdo a las heridas sufridas por el accidentado en tres categorías: A. Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria). B. Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hrs. de sufrido el accidente. C. Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles. La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. Primera etapa.

La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.

En orden de importancia, el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio.

1. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca, laringe, tráquea o bronquios, como placas o prótesis dentarias, vómitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso de la boca en traumatismos maxilofaciales, proyección de la lengua hacia atrás, etc. 2. Ruptura tráqueo-brónquica. 3. Hemotórax a tensión. 4. Fracturas múltiples de las costillas, con tórax volante, desviación del mediastino, etc. 5. Contusión pulmonar (pulmón de shock).

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Lesiones del sistema cardio-vascular.

1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa. 2. Shock en cualquiera de sus formas etio-patogénicas: hipovolémico, neurogénico, por insuficiencia cardíaca, etc. 3. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. 4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.

Lesiones del sistema nervioso central.

1. Contusión cerebral grave. 2. Hemorragia cerebral masiva.

Segunda etapa.

La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva.

Tercera etapa.

La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.

Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados:

Gravedad de la lesión.

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Factores del huésped (patología asociada). Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. Calidad de la atención. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante, especialmente el primer punto. En relación al punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado, con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero, avión equipado), y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate, de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación, se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". West, en 1983, al comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro de operaciones más una unidad de rescate especializado, demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado, liderado por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos, Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 hrs del día.

La atención del cirujano de trauma, líder del equipo de atención va enfocada a:

Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro, así como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello dependerá de la rapidez, decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento.11

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TIPOS DE LESIONES TRAUMATICAS

Un traumatismo es una situación con daño físico al cuerpo. Traumatismo en los tejidos blandos.

Se considera una herida la pérdida de continuidad de la piel o de las mucosas como consecuencia de un traumatismo, provocando la comunicación del interior del cuerpo con el exterior.

Las heridas se pueden clasificar según el agente que las provoca en incisas, punzantes, contusas, con pérdida de sustancia, por desgarro, en colgajo y especiales; y según el factor de gravedad por la profundidad, localización, extensión, sucias y/o con cuerpos extraños en su interior, con hemorragia y las no tratadas.

Clasificación de los diferentes tipos de heridas.

Existen diversas clasificaciones de acuerdo a sus características, así se tiene que de acuerdo a la causa que las produjo se clasifican en: • Punzantes Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos, etc.). Dolor, hemorragia escasa, orificio de entrada no muy notorio, profundidad, puede presentar perforación de vísceras y hemorragia interna, peligro inminente de infección. Se considera la más peligrosa de todas. • Cortantes Por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas, etc.). Presenta una herida con bordes limpios y lineales, de hemorragia escasa, moderada o abundante. Puede afectar músculos, tendones y nervios. • Punzocortantes Por objetos puntiagudos y filosos (puñales, tijeras, cuchillos, hueso fracturado, etc.). Combina los dos tipos de heridas anteriores. • Abrasiones Raspones, causadas por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras. La capa

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más superficial de la piel (epidermis) es la que se ve afectada. Frecuentemente se infectan, pero se curan rápidamente. • Laceraciones Lesiones producidas por objetos de bordes dentados, generan desgarros del tejido y los bordes de las heridas se presentan irregulares. • Avulsivas Lesión con desgarro, separa y destruye el tejido, suele presentar una hemorragia abundante. • Amputación Pérdida de un fragmento o una extremidad. • Contusas Son producidas por la resistencia que ejerce el hueso ante un golpe (de puño, piedras, palos, etc.), produciéndose la lesión de los tejidos blandos. Hematoma y dolor son las causas más comunes de estos tipos de heridas. • Magulladuras Heridas cerradas generadas por golpes. Se divisan como una mancha de color morado.

Aplastamiento Pueden generar fracturas, hemorragias externas e internas abundantes, y lesión de órganos.12

Traumatismo en las extremidades

Como consecuencia de la aplicación de una fuerza sobre el esqueleto, de forma directa o indirecta, se puede producir una lesión en los sistemas ósteo-articular o en el muscular.

Un traumatismo en las extremidades pocas veces origina una situación de riesgo vital pero, dependiendo de su primer tratamiento, puede ocasionar discapacidades más o menos importantes. Para el diagnóstico hay que recurrir normalmente a radiografías, resonancia magnética nuclear, artroscopias y artrocentesis.

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En las lesiones traumáticas de las extremidades podemos encontrar:

Esguinces.

Separación momentánea de las superficies articulares que produce un estiramiento de los ligamentos (a veces ruptura) generalmente después de efectuar un movimiento forzado (torcedura) de la articulación en un sentido determinado.

A veces, este esguince, o la ruptura de un ligamento, puede arrancar un fragmento de hueso que sólo se detectará radiológicamente, por eso es necesario llevar al accidentado a un centro sanitario.

Luxaciones.

Separación mantenida de las superficies articulares, es decir, que la articulación ha quedado desmontada. El mecanismo de producción puede ser tanto por una caída o impacto (mecanismos directo) como por un estiramiento forzado (mecanismo indirecto). Es la pérdida permanente de la relación anatómica entre las superficies articulares de una articulación a menudo con ruptura o desinserción capsuloligamentosa. Es una dislocación que suele tomar el nombre del hueso más distal de la nueva región que ocupa el hueso luxado (infraglenoidea, infracotilidea) o bien de la articulación luxada (del codo, de la cadera).

Fracturas.

Pérdida de continuidad de un tejido óseo. Abarca desde una pequeña fisura hasta la rotura total del hueso con desplazamiento de los dos extremos de la fractura hueso.

Traumatismo en el cráneo y cara.

Los traumatismos en el cráneo y en la cara son especialmente importantes, ya que la intensidad del golpe puede afectar al sistema nervioso central (SNC), localizado dentro de la cavidad craneal. Así, después de un traumatismo craneal, nos podemos encontrar ante una

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herida simple de la cabeza o la cara, una fractura craneal, signos de afectación cerebral o varias de ellas conjuntamente.

El riesgo más importante es la afectación del sistema nervioso central, provocando una destrucción de las neuronas cerebrales con secuelas permanentes o que pueden causar la muerte del accidentado. Siempre que nos encontremos ante un traumatismo craneal debemos sospechar la posibilidad de una lesión en la columna vertebral.

En los traumatismos craneales podemos encontrar:

Heridas que afectan a la cabeza.

La piel de la cabeza es muy gruesa y se desplaza con cierta facilidad sobre la superficie del cráneo; esto provoca que, en caso de traumatismo, su desprendimiento sea fácil originando las llamadas heridas en escalp.

La gran presencia de vasos sanguíneos en la zona, hace que estas heridas sean muy sangrantes, y por ello normalmente el tratamiento de estas lesiones suela ser prioritaria la detención de la hemorragia.

Fracturas y contusiones del cráneo.

Cuando se presenta una fractura del cráneo, lo más importante es la posible lesión del encéfalo. Si la fractura es abierta es fácilmente observable, porque puede llegar a verse el tejido nervioso.

Los traumatismos de la cara pueden tener importancia tanto si implican lesiones en la boca-nariz, por su implicación en la función respiratoria, como si implican a órganos propios de lo sentidos (oído, vista, gusto, olfato).

Traumatismo en la columna vertebral.

La columna vertebral como conjunto de huesos no presenta un riesgo por la fractura de una vértebra en sí misma, sino por la posible lesión que pueda producirse en la médula espinal.

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La lesión medular implica siempre una lesión traumática en la estructura músculo esquelética, ósea y en los ligamentos.

Los traumatismos en la región cervical (cuello), con independencia de las lesiones óseas y medulares que puedan existir, pueden tener afectadas estructuras blandas, situadas en la parte anterior. Traumatismo en el tórax.

Traumatismos que producen lesiones en el tórax o en alguno de los órganos que contiene. Los traumatismos torácicos pueden comprometer tanto la vía aérea directamente, como las funciones cardíaca y respiratoria, y, por tanto, implican un riesgo vital para la víctima.

Según el mecanismo de producción, las lesiones pueden ser cerradas, en las que no existe alteración de la piel ni de la pared torácica, o lesiones abiertas, en las que la cavidad pleural está perforada, y esto conlleva al colapso del pulmón y la pérdida de su capacidad con la consiguiente dificultad respiratoria.

Traumatismo en el abdomen.

Cualquier alteración que se provoca en la cavidad abdominal a consecuencia de un impacto o agresión externa.

Los traumatismos abdominales pueden comprometer a diferentes órganos contenidos dentro del abdomen que forman parte del aparato digestivo, a gruesos vasos sanguíneos, al sistema urinario y al sistema endocrino.

Podemos encontrarnos ante lesiones cerradas, en las que no existe alteración de la piel ni de la pared abdominal, o ante lesiones abiertas, en las que la pared abdominal ha resultado rota o penetrada por un objeto.13

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2.1.2 MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN SALA DE URGENCIAS

Los cuidados del paciente politraumatizado comienzan con la evaluación primaria que incluye la vía aérea, con las precauciones debidas en cuanto a la columna cervical, la respiración, la circulación y un breve exámen neurológico.

Una vez completada la valoración primaria, se desnuda el paciente, se le cubre para mantener la temperatura corporal y se realiza una determinación detallada de los signos vitales. Por último, se lleva a cabo una evaluación secundaria más detallada, de la cabeza a los pies, para identificar posibles lesiones; estas evaluaciones se deben realizar en forma simultánea.

EQUIPO NECESARIO

En el concepto básico de este equipo es el de un grupo de especialistas con diferentes habilidades y destrezas reunidos con un objetivo común, que a través de un entrenamiento y un trabajo en conjunto, logre un nivel de pensamiento y funcionamiento colectivo de tal manera que el rendimiento del “equipo sea superior a la suma de las habilidades de cada uno de sus miembros”. A cada miembro de este equipo se le delega una función específica y cada uno debe estar en condiciones de asumir las funciones de otro miembro, en lo que a los procedimientos de reanimación se refiere. Este equipo de traumatismo debe estar formado por una primera línea de especialistas que son:

Cirujano especializado en urgencias. Profesional en anestesiología. Internista urgenciólogo. Enfermera de urgencias. El equipo debe en condiciones de ampliarse rápidamente con una segunda línea de especialistas:

Cirujano general. Neurocirujanos. Traumatólogos. Pediátras. Obstetras. 35

Otros cirujanos si es necesario: maxilofacial, vascular, oftalmólogo. Aldrete pag 922

Existen diversas normas y procedimientos básicos orientados a prevenir lesiones iatrogénicas en el paciente y accidentes laborales en el equipo de salud; como son:

1. Técnica aséptica en todos los procedimientos.

2. Uso de los elementos de protección personal (gafas, guantes, delantal impermeable, gorro, tapabocas) y normas de bioseguridad, según las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

3. Registro detallado y preciso de los cambios en el estado del paciente.

4. Mantener la sala de trauma equipada con los elementos necesarios para el manejo del paciente politraumatizado en urgencias (Ver anexo n° 4) • Instrumental quirúrgico: cricotiroidotomía, toracotomía, tubo de tórax, equipo de pericardiocentesis, lavado peritoneal, venodisección, taponamiento nasal y sutura. • Equipos:

- Monitor no invasivo de presión arterial, electrocardiografía, oximetría de pulso, frecuencia respiratoria y temperatura. - Calentador de líquidos (horno microondas). - Bombas de infusión. • Suministros: equipo de aspiración de secreciones, ambú y equipo de intubación endotraqueal, catéteres endovenosos de todos los calibres, equipos de infusión y transfusión, sondas vesicales de varios calibres, sondas nasogástricas de varios calibres, catéteres centrales, tubos de tórax de diferentes calibres, elementos de curación, férulas y tablas de inmovilización, collar cervical de varios tamaños, equipo de oxigenoterapia. Estos elementos deben mantener instaladas las conexiones de oxígeno y succión y estar preparados en bandejas que faciliten su uso. • Soluciones cristaloides: lactato de Ringer y solución salina normal.

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•

Medicamentos:

sedantes,

relajantes

musculares,

electrólitos,

anticonvulsivantes,

antiarrítmicos y analgésicos.

Se recomienda revisar el inventario de estos elementos en forma permanente al comienzo de cada turno y hacer la reposición inmediatamente después de la atención de un paciente.14

FASE DE ADMISION EN EL AREA DE URGENCIAS

Se parte del principio que los pacientes que ingresan al servicio de urgencias del hospital, a través de la sala de apoyo vital o sala de choque, son los que han sufrido un daño o una complicación de tal magnitud que su vida está en peligro. Esta actitud debe mantenerse mientras el estudio diagnóstico no demuestre lo contrario.

Clásicamente, la atención inicial del politraumatizado, consta de siete etapas:

1. Preparación. 2. Clasificación. 3. Examen primario (ABCDE). 4. Reanimación. 5. Examen secundario. 6. Reevaluación y monitoreo continuo. 7. Tratamiento definitivo.

Se debe aclarar que el ordenamiento anterior, se hace con un exclusivo fin didáctico, ya que en la práctica, es habitual, ejemplo exámen primario y reanimación. Fase prehospitalaria.

En esta etapa, es de destacar, la coordinación que debe haber entre el equipo que se encuentra trabajando en la escena y el equipo de traumatismo que recibirá al paciente en el centro de recepción. Para ello es fundamental la existencia de un sistema de comunicación permanente entre ambos, con el uso de un lenguaje común.

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Las misiones del equipo extrahospitalario son:

Realizar la clasificación en escena. Comunicación directa con el centro receptor. Asegurar la vía aérea, inmovilizar adecuadamente, eventual tratamiento del choque. Traslado del paciente, al lugar y tiempo adecuados. Estas condiciones son excluyentes para iniciar el traslado. Fase intrahospitalaria.

Se basa en la conformación y preparación del equipo de traumatismo, para recibir al paciente de acuerdo a lo comunicado por el grupo extrahospitalario.

El abastecimiento de insumos y equipamiento en la sala de choque, estará a cargo de los enfermeros del equipo de traumatismo.

El profesional en anestesiología del equipo de traumatismo y urgencia debe tener los conocimientos necesarios para poder clasificar víctimas (Triege) en casos de accidentes múltiples o desastres.

CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS (TRIAGE)

Significado: selección, clasificar u ordenar.

Objetivo básico: beneficiar a la mayor cantidad de víctimas, pero buscando asegurar la sobrevida, en primer lugar los pacientes críticos con posibilidades reales de acceder a ella.

Cualquier escala utilizada o señalización elegida sustenta el mismo criterio, que internacionalmente es el mismo.

La separación de los pacientes urgentes de los no urgentes. Valoración de urgentes en cuanto a su gravedad y a la posibilidad de supervivencia en el tiempo.

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MÉTODO DE CATEGORIZACIÓN SEGÚN “CÓDIGO DE COLORES”

Todo paciente que se traslada por sus propios medios sin evidencia de lesiones externas importantes es categorizado como VERDE.

Todo paciente que presente algunas de las entidades que se resuelven habitualmente en el exámen primario, siguiendo el criterio ABC (p.ej.: urgencia presente o potencial de la vía aérea, neomotórax abierto, choque, hemopericardio, otros trastornos circulatorios) serán los pacientes ROJOS.

El resto de los pacientes que no se resuelven en el exámen primario, p.ej.: fracturas que no producen choque, traumatismo abdominal, quemaduras leves, etc., se categorizarán como AMARILLOS.

Los pacientes que se puedan diagnosticar como irrecuperables son NEGROS. Todo paciente muerto es categorizado como BLANCO.

El orden de prioridades en la evaluación y traslado será correlativo, primero los pacientes rojos, luego los amarillos, los verdes y por último los negros.15

EXAMEN PRIMARIO

El objetivo de la valoración primaria es la identificación de lesiones que amenazan la vida del paciente e iniciar el manejo de acuerdo con el ABCDE del trauma, según el Manual ATLS del Colegio Americano de Cirujanos:

A: Vía aérea con protección de la columna cervical. B: Ventilación y respiración (breathing). C: Circulación y control de hemorragias. D: Déficit neurológico. E: Exposición.

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A. Vía aérea con protección de la columna cervical.

Antes de cualquiera otra acción, se debe asegurar la vía aérea, controlando la columna cervical (“todo paciente que ingresa con trauma múltiple tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario”). Hay que buscar signos de obstrucción de la vía aérea ocasionados por cuerpos extraños, fracturas de mandíbula o de huesos faciales, lesión de tráquea o de laringe, vómito o sangre.

Signos y síntomas: disnea, respiración laboriosa, cianosis, traumatismos de cara o cuello, ansiedad, pánico, ausencia de murmullo vesicular, incapacidad para hablar, diaforesis, taquicardia.

B. Ventilación y respiración (breathing).

Asegurar una vía aérea permeable es el primer paso para una correcta ventilación. Si la respiración no mejora después de despejar la vía aérea, se deben buscar otras causas: un trauma torácico directo (fracturas costales) causa dolor y provoca hipoventilación e hipoxemia; el traumatismo craneano puede provocar patrones respiratorios anómalos y comprometer la ventilación, y una lesión medular alta provoca respiración abdominal y parálisis de los músculos intercostales. En pacientes con trauma torácico se deben identificar en forma prioritaria el neumotórax, la contusión pulmonar y el hemotórax, porque ponen en inminente riesgo la vida del paciente.

Neumotórax a tensión: el mecanismo que lo ocasiona es el trauma directo. Los signos y síntomas son ausencia del murmullo vesicular del lado afectado, hiperresonancia, dificultad respiratoria, cianosis, aleteo nasal, taquicardia, hipotensión, sudoración, ingurgitación de venas yugulares, enfisema subcutáneo y desviación de la tráquea hacia el lado no afectado.

Tórax inestable: resulta de la fractura de cuatro o más costillas en un mismo hemitórax y se manifiesta por asimetría y movimiento no coordinado durante la respiración (movimiento paradójico de la zona de la pared torácica afectada), dolor severo, disnea, disminución de la expansibilidad pulmonar, respiración rápida y superficial, cianosis.

Neumotórax abierto: lo produce una herida en el pecho, y se caracteriza por la salida de burbujas que indican lesión pulmonar.

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C. Circulación y control de la hemorragia.

El diagnóstico inicial de shock es clínico y se basa en la evaluación de la perfusión de los órganos y de la oxigenación tisular. El shock representa la manifestación más importante del compromiso circulatorio: al disminuir agudamente el volumen sanguíneo, la primera respuesta del organismo a la pérdida hemática es la vasoconstricción periférica para preservar el flujo sanguíneo al cerebro, corazón y riñones.

En las situaciones no complicadas hay una respuesta gradual a la hemorragia que permite clasificar a los pacientes politraumatizados en cuatro grupos diferentes, según las pérdidas sanguíneas, los signos vitales, la diuresis horaria y el estado mental.

Las causas del shock no hemorrágico que deben descartarse son:

1. Shock cardiogénico: resultado de una disfunción miocárdica secundaria a trauma miocárdico, taponamiento cardiaco, embolia grasa o, más raramente, infartos miocárdicos asociados con el trauma. El diagnóstico de taponamiento cardiaco lo sugieren signos como taquicardia, disminución de los sonidos cardíacos e ingurgitación de las venas del cuello en un paciente hipotenso que no responde a la reposición de líquidos.

2. Neumotórax a tensión: es una urgencia quirúrgica que se resuelve con toracostomía inmediata.

3. Shock neurogénico: sucede en pacientes con lesiones de la médula espinal; el signo clásico de este tipo de shock es la presencia de hipotensión sin taquicardia. Signos y síntomas: punto sangrante evidente, taquicardia, pulsos débiles, piel fría y pálida, diaforesis, taquipnea, alteración del estado de conciencia, retraso del llenado capilar, oliguria o anuria. Causas de shock hemorrágico.

Ante venas no ingurgitadas o vacías sospecharemos una hipovolemia relativa (principalmente se trata del shock medular), o una hipovolemia absoluta (shock hemorrágico, o por tercer espacio en quemados). El diagnóstico se basa en el hallazgo clínico de signos de perfusión tisular inadecuada. Por lo general se trata de un paciente que está pálido, con sudor frío y que a menudo

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presenta cianosis periférica, acompañado de hipotensión, taquicardia y unas venas periféricas colapsadas, con disnea, confusión mental y un relleno capilar mayor de dos segundos.

Las responsabilidades del médico comienzan por reconocer su presencia (clínica) e iniciar el tratamiento y simultáneamente identificar la probable causa, en relación con el mecanismo de la lesión.

Realizado el diagnóstico de una forma rápida y sistematizada, presupondremos la existencia de hipovolemia excepto que existan claras evidencias en sentido contrario, iniciando de inmediato el tratamiento.

El tratamiento extrahospitalario, junto a las medidas de reanimación cardiopulmonar, es la atención a las causas del problema:

Oxígeno a altas concentraciones, por mascarilla o por intubación endotraqueal. Colocaremos al paciente en horizontal o Trendelenburg y en tabla de estabilización espinal. Administración de fluidos intravenosos (Ringer-lactato o salino 0,9%) Rápida evacuación del paciente al hospital, con evaluaciones frecuentes completas. Un sangrado externo lo controlaremos con compresión directa del punto de sangrado. Si se dispone de fijadores neumáticos de fracturas de extremidades, se usarán en este tipo de pacientes, al cohibir con la estabilización estos posibles focos hemorrágicos. Prevenir la hipotermia iatrogenia, usando material de protección y cubriendo al paciente tras las valoraciones.

En caso de víctimas atrapadas o en las que el traslado inmediato es inviable, se iniciará el tratamiento en el lugar del accidente tras la valoración inicial. En todos los demás casos, siempre que sea posible, se iniciará el aporte en la ambulancia antes de iniciar la marcha, al tener las ventajas de unas mejores condiciones. Los fluidos son útiles si el traslado hasta el centro hospitalario se prevé dure más de 30 minutos.

En el ámbito extrahospitalario parece adecuado manejar el Ringer-lactato o el suero fisiológico, en la cantidad necesaria para mantener al paciente estable. El volumen infundido debe superar al de la sangre perdida hasta su llegada al hospital (equivalencia de cristaloides/sangre 3:1).

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Para un adulto, se infundirán rápidamente 2 litros y se valorará respuesta. En pacientes pediátricos como regla general no se van a iniciar fluidos i.v. a no ser situaciones desesperadas o largo tiempo de transporte hasta el hospital, debido a la dificultad de acceso venoso en ellos.

De preferencia usaremos vías periféricas, utilizando angiocatéteres de grueso calibre (1416). Como norma práctica, hemos de ser capaces de implantar una vía venosa en menos de dos minutos. En caso contrario, es mejor un traslado rápido al hospital, para no retrasar el tratamiento etiológico. 16

D. Déficit neurológico.

La evaluación inicial del estado de conciencia comienza en el momento con la recepción del paciente en la sala de trauma, por medio del diálogo con el paciente y de los diferentes procedimientos que pueden producirle dolor; posterior al ABC, se comprueba el estado de las pupilas y se determina el grado de compromiso neurológico. E. Exposición evitando la hipotermia.

Se expone el paciente retirando toda la ropa; en ocasiones es necesario cortarla. Se desnuda al paciente para identificar rápidamente las lesiones, pero luego se lo debe cubrir para evitar la hipotermia, que en el politraumatizado es común y tiene efectos nocivos. Se deben tomar medidas para preservar el calor corporal que incluyen cobijas calientes, líquidos endovenosos tibios y aumento la temperatura de la sala de trauma (si dispone de aire acondicionado).

SITUACIONES ESPECIALES

Quemados.

Es prioritario detener el progreso de la quemadura. Si la quemadura es extensa se debe evitar la hipotermia usando mantas térmicas, extremando las medidas de asepsia en su manipulación.

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No olvidar valorar los signos de quemaduras por inhalación, especialmente en personas que han permanecido mucho tiempo en el lugar del incendio o en los que presentan trastorno de conciencia. Inicialmente pueden producir nula o escasa clínica, pero a medida que aumenta la tumefacción producen una rápida obstrucción de vías aéreas, que requiere tratamiento precóz.

Traumatizados con casco

A los pacientes que sean portadores de casco de motorista solo se les retirará éste si nos impide el acceso a la vía aérea y/o ventilación, quedando colocado en los demás casos hasta que el paciente sea inmovilizado correctamente y se haya explorado la columna cervical. Para retirarlo emplearemos una técnica adecuada, asegurando la posición neutral de la cabeza mediante sujeción e inmovilización del cuello. Es más seguro entre 2 personas, mientras uno estabiliza y evita la flexión del cuello y de la cabeza con las dos manos, el otro lo extrae y coloca un collarín cervical.

Heridas eléctricas.

Son auténticas quemaduras, que pueden tener cualquier extensión o gravedad y se tratan como tales. Es necesaria la monitorización cardiaca por la posibilidad de fibrilación ventricular y otras arritmias malignas, aunque son más frecuentes en el primer momento.

Se pueden producir fracturas de huesos largos e incluso pasar desapercibidas inicialmente lesiones en el ámbito de columna cervical y torácica, siendo recomendable inmovilizar adecuadamente al paciente.

Politraumatismo en la embarazada.

El aumento de volemia circulante en el embarazo permite pérdidas de sangre de hasta el 20 al 35% sin que aparezcan signos de hipovolemia en la madre, pero sí que produzca importantes repercusiones fetales. Debido a esto, se debe reponer la volemia antes de que existan signos de shock en la madre. Las drogas vasoactivas en la hipovolemia además de no tener utilidad, producen hipoperfusión placentaria.

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Hipotermia.

Es una patología a la que están especialmente expuestos los accidentados. El tratamiento precóz debe basarse en un calentamiento enérgico y una vigilancia cuidadosa de posibles complicaciones como las arritmias malignas. En caso de PCR el tiempo de reanimación debe ser más prolongado de lo estipulado, porque la hipotermia aumenta el margen de viabilidad del paciente. Pacientes pediátricos.

Conseguir un acceso venoso en un niño es difícil, aún más, si se le añade un problema circulatorio y un ambiente hostil como el extrahospitalario. La pérdida de calor es más rápida que en el adulto por tener una mayor superficie corporal relativa, por lo que son más propensos a la hipotermia.16

REVISIÓN SECUNDARIA

Una vez realizada la revisión primaria, y controlados los parámetros del ABC, se efectúa un exámen completo para evaluar todos los sistemas en forma ordenada en un corto periodo de tiempo.

Durante la revisión secundaria se reevalúa el ABC, se completan la anamnesis, el exámen físico y los estudios diagnósticos que estén indicados.

Anamnesis: se debe interrogar al paciente nuevamente, si su estado lo permite, o a sus familiares o al personal que prestó la atención prehospitalaria, para conocer los eventos relacionados con el mecanismo del trauma, el estado inicial luego de ocurrido el trauma y los antecedentes personales; se utiliza la nemotecnia AMPLIE sugerida por el Colegio Americano de Cirujanos: A alergia a medicamentos; M medicamentos que ha recibido y que toma en forma rutinaria; P patológicos (enfermedades concurrentes que pueden comprometer o complicar el estado del paciente); Li libaciones y última ingesta; y E eventos intervencionistas (operaciones anteriores al trauma, diálisis).

Exámen de cabeza a pies: consiste en una valoración detallada y sistemática de todo el cuerpo, incluye auscultación, inspección, palpación y percusión.

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En la evaluación secundaria existen otros aspectos que se deben analizar, los cuales pueden incidir en el tratamiento y posterior manejo del paciente con trauma múltiple: • Edad: el traumatismo es la principal causa de muerte durante las primeras cuatro décadas de la vida. Los mecanismos de trauma difieren entre los grupos de edad: los pacientes más jóvenes a menudo se ven envueltos en accidentes de tránsito o en acciones violentos, mientras la causa principal de lesiones en los ancianos son las caídas y en los niños los traumatismos cerrados constituyen cerca de 80% de los casos de trauma. • Enfermedades preexistentes: ciertas enfermedades pueden predisponer a lesiones o aumentar y agravar las complicaciones del trauma. Son de especial consideración los pacientes con diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular periférica. • Medicamentos: ciertos medicamentos predisponen a lesiones: agentes antidiabéticos, antihipertensivos,

antiarrítmicos,

antihistamínicos,

antineoplásicos,

barbitúricos,

benzodiazepinas, diuréticos, narcóticos, etc.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Al terminar la revisión secundaria, se deben realizar exámenes complementarios que permitan determinar o descartar lesiones ocasionadas por el trauma. Radiografías: de columna cervical, tórax, pelvis y columna toracolumbar (si hay dolor en la espalda o déficit neurológico). Tomografía axial computadorizada (TAC): si se relata pérdida del conocimiento o si el paciente llega agitado o con cambios de comportamiento, se debe realizar una TAC de cráneo. Ecografía abdominal: es de gran utilidad en la exploración del abdomen doloroso.

MANEJO CLINICO DE LA VIA AEREA

Aunque se puede creer que el manejo de la vía aérea es sinónimo de intubación traqueal, maniobras tan simples como administrar O2, extender la cabeza sobre el cuello o el uso correcto de cánulas orales o nasales y de la mascarilla facial son tan importantes como

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la intubación misma. Los pacientes con disnea, inestabilidad hemodinámica o durante la inducción anestésica deben recibir O2. Aunque el paciente hace esfuerzos respiratorios, la ventilación alveolar puede ser inadecuada debido a depresión respiratoria o fatiga. La hipoventilación también puede ser el resultado de obstrucción respiratoria alta. El colapso de los tejidos blandos a nivel de la faringe y la laringe es la causa más frecuente de obstrucción, aunque existen otras; así tenemos que:

A nivel de faringe

Pérdida del tono muscular de origen central: anestesia, traumas, coma. Lesiones que ocupan espacio: tumores abscesos, edemas, hematomas. Cuerpos extraños: dientes, sangre, secreciones, contenido gástrico.

A nivel de laringe

Contracción muscular. Intento de vocalización. Reacción a cuerpos extraños. Laringospasmo. La obstrucción de la vía aérea puede ser parcial o completa, la obstrucción parcial se reconoce con facilidad porque el paciente presenta inspiraciones y espiraciones ruidosas. El estridor por lo general sugiere obstrucción a nivel de la glotis o laringospamo. La obstrucción completa es una emergencia médica. El enfermo se encuentra agitado y, además de la ausencia de ruidos respiratorios, se observan retracciones supraesternales, intercostales y epigástricas. La prevención y el tratamiento rápido con maniobras manuales simples pueden aliviar de inmediato una obstrucción aérea en potencia fatal.

La primera maniobra debe ser extender la cabeza hacia atrás, ya sea levantando la mandíbula o el cuello. Sin embargo, se debe tener mucha precaución si se sospecha lesión cervical.

La segunda maniobra consiste en avanzar anteriormente la mandíbula. Esta

maniobra levanta el hueso hioides y la lengua separándola de la pared posterior faríngea. Si es necesario se debe hacer presión en el mentón y al mismo tiempo halar el maxilar inferior para facilitar el deslizamiento anterior de los dientes inferiores. Cuando el proceso de espiración se entorpece porque, debido a la relajación muscular, la nasofaringe esta

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obstruida y la boca y los labios están cerrados, una cánula oral o nasal permitirá la exhalación. En caso contrario la boca debe entreabrirse un poco. Esta triple maniobra es la forma manual más efectiva de mantener la vía aérea permeable.

Las indicaciones básicas para la intubación traqueal en el quirófano y en la UCI incluyen oxigenación o ventilaciones inadecuadas, pérdidas de los mecanismos protectores de la laringe, traumatismo sobre la vía aérea y como método terapéutico o diagnóstico.

La intubación traqueal aporta una serie de ventajas: control de la vía aérea durante el tiempo que sea necesario, disminución del espacio muerto anatómico, evita el paso de aire al estómago e intestinos, facilita la aspiración de secreciones bronquiales y permite la ventilación en posiciones inusuales.

Sus desventajas son el aumento de la resistencia la ventilación y la iatrogenia derivada de la misma. Antes de realizar la intubación traqueal, el médico responsable debe disponer y comprobar el siguiente equipo:

Fuente de O2 Accesorios para la ventilación Mascarillas faciales Tubos (cánula) oro y nasofaringeas Laringoscopios y hojas de varios tamaños Tubos traqueales de distintos tamaños Estilete y bolsa de reservorio Sistema de aspiración (succión) con sondas flexibles Jeringas para inflar el manguito del tubo traqueal Pinzas de Magill Medidas para la fijación del tubo traqueal Estetoscopio para comprobar su posición correcta Guantes Equipos para monitorizar Fármacos de resucitación

El laringoscopio rígido estándar consiste en una pala (hoja) desmontable con una bombilla extraíble que conecta con un mango que contiene la fuente de luz (batería) las palas de laringoscopio están diseñadas para entrar en la boca, desplazar los tejidos blandos incluyendo la lengua, elevar la epiglotis y exponer las cuerdas vocales.

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Aunque existe una gran variedad de modelos de laringoscopios, los tipos básicos de palas, la pala curva de Macintosh y la pala recta de Miller, son las que se emplean de manera rutinaria.

El tubo traqueal más común en la práctica cotidiana es el tubo de cloruro de Polivinilo (PVC) con un manguito neumotaponador de baja presión y alto volumen. En los adultos su tamaño varía entre 8 y 10mm de diámetro interno. Siempre se tiene que comprobar la simetría del manguito del tubo traqueal y descartar la presencia de fugas con la insuflación de 10cc de aire.

La jeringa debe desconectarse de la válvula unidireccional para comprobar la función de cierre de ésta. Es útil volver a comprobar el manguito una vez insertado el tubo traqueal, ya que este puede resultar dañado durante las maniobras de intubación. Si presenta fugas, se recomienda cambiarlo siempre que sea posible. El estilete es un dispositivo rígido, fabricado por lo general de material flexible que se inserta dentro del tubo traqueal para mantenerlo en una forma escogida, con lo que se facilita la intubación.17

Hay tres situaciones generales en las que el anestesiólogo debe intubar la tráquea de un paciente inconsciente o anestesiado con ITD. La primera es el paciente inconsciente por un trauma, sobredosis de fármacos; la segunda es el caso del paciente despierto que no tolera o rechaza por completo la intubación, como los niños o pacientes psiquiátricos, pacientes intoxicados; y por último, con mayor frecuencia, por no reconocer a un paciente con ITD. Elección de la técnica de intubación: las técnicas utilizadas en el paciente despierto pueden ser empleadas en el paciente anestesiado; sin embargo, la laringoscopia y la fibrobroncoscopía puede resultar más difíciles al quedar la laringe relativamente más anterior por la relajación de los músculos orales y faríngeos. Siempre que se interrumpe la ventilación estando el paciente apnéico, se puede posponer el tiempo de aparición de la saturación de O2 insuflando a través de una sonda nasal u orofaringea un flujo de O2 de 3L/min.

La aspiración broncopulmonar es un riesgo siempre presente en el paciente de trauma o con estómago lleno. Para disminuir el riesgo de aspiración estos pacientes siempre se deben intubar con presión en el cricoides, teniendo en cuenta que pacientes con lesión de columna cervical la presión del cricoides puede complicar una lesión previa. Si el paciente regurgita durante los intentos de intubación, se debe suspender la presión cricoides, colocar al paciente en posición de Trendelenburg y girarlo hacia la izquierda; una vez que se ha

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aspirado el contenido de la boca y de la faringe intentar la intubación, si el tubo pasa a esófago puede servir para descomprimir el estómago y quizá oriente en el próximo intento a la intubación. Sin embargo, tiene el gran inconveniente de dificultar de manera notable la ventilación con mascarilla facial.

Un punto a tener en cuenta es el edema laríngeo y la hemorragia aumentan con cada intento de intubación, siendo más importante con los laringoscopios con hoja de retracción. En consecuencia, si no parece que se pueda hacer algo distinto que de forma no traumática y rápida consiga la intubación y cuando se está seguro que se ha hecho el intento óptimo de intubación, no conviene insistir en lo mismo y lo más sensato es cesar de realizar nuevos intentos y ventilar con mascarilla hasta despertar al paciente, o seguir el procedimiento si es factible con ventilación con mascarilla, en muchos casos, incluso cesáreas, podrá realizarse la intervención ventilando con mascarilla. Pero si el procedimiento quirúrgico no es urgente, es prudente despertar al paciente e intentar otro día la intubación con otra técnica.

La principal causa de las catástrofes relacionadas con la ventilación es la progresiva pérdida de la capacidad de ventilar con mascarilla que sufren los pacientes anestesiados que presentan ITD, tras sucesivos intentos fallidos de intubación. Sin embargo, antes de suspender la ventilación con mascarilla facial se debe estar seguro de que la técnica es la apropiada y contar con los recursos como un ayudante para manejar la bolsa de insuflación, un operador haciendo protrusión de la mandíbula inferior y apoyando la mascarilla facial (de tamaño adecuado), ayudado por una cánula orofaringea o nasofaríngea.

DESICION DE LA VIA AEREA

Clasificación de la vía aérea según la prioridad de manejo.

Puede dividirse en las siguientes cuatro categoría:

Inmediata. Se refiere a los casos en los que se debe permeabilizar la vía aérea en pocos minutos, porque el paciente se encuentra en un riesgo alto de sufrir daño orgánico o incluso la muerte por hipoxia, como en los pacientes en apnea.

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De emergencia. La permeabilización de la vía aérea debe hacerse con rapidez, en estos casos el paciente se encuentra con dificultad respiratoria, y de no resolverse, terminara fatigado y en apnea.

Urgente. Intervención en pacientes estables, pero con inminente compromiso de la vía aérea, como es el caso de aquellos con edema de expansión rápida en cavidad oral, cara o cuello, o con riesgo alto de broncoaspiración causado por sangramientos o cuerpos extraños después de un trauma maxilofacial.

Diferible. La permeabilización de la vía aérea puede esperar, ya que no hay peligro inminente de obstrucción. La vía aérea diferible se encuentra por lo general en la mayoría de los procedimientos anestésicos planeados o electivos, en los cuales se puede dar ventilación con dispositivos de uso frecuente, como la máscara facial, la ML o el tubo endotraqueal, según el tipo de paciente y de cirugía.

Cualquiera que sea la situación de manejo de vía aérea, se debe tener en cuenta que la prioridad es mantener la adecuada oxigenación y ventilación con alguno de los dispositivos disponibles.18

La decisión de la vía aérea definitiva (Intubación traqueal).

La decisión de intubar es el primer paso con el que se desarrollan los algoritmos de manejo en urgencia de la vía aérea.

Con excepción de la desfibrilación inmediata del algoritmo de la reanimación cardiopulmonar, todos los protocolos de reanimación comienzan estableciendo una vía aérea permeable y protegida para lograr una ventilación adecuada y una oxigenación satisfactoria.

En forma general, se debe plantear la decisión de intubación traqueal evaluando clínicamente lo siguiente:

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a. Existe inadecuado mantenimiento y protección de la vía aérea. Evaluación del estado de la conciencia. El paciente alerta está en condiciones de utilizar los músculos que despejan la vía aérea. Además cuenta con la presencia de reflejos faríngeos que protegen de la aspiración de contenido gástrico, cuerpos extraños o secreciones. Los pacientes comprometidos críticamente pueden presentar pérdida parcial o total de estos reflejos. Los estados de inconsciencia o confusión, requieren la utilización de cánulas orofaringeas

o

nasofaringeas

y apoyo

con

máscara

o

bolsa (alteraciones

del

mantenimiento). Estas medidas siempre son temporales ya que la ausencia de reflejos de deglución que siempre acompañan a estos cuadros clínicos aumenta el riesgo de aspiración.

Por tanto frente a un trastorno de mantenimiento o protección, la indicación es la intubación traqueal (vía aérea definitiva). Se debe considerar que el paciente tiene el estómago ocupado ante cualquier situación de urgencia, politraumatismo y/o información confusa. Un error común se presenta cuando el enfermo esta inconsciente y respira con buena mecánica, a menudo podemos creer que es mantenido de esta forma hasta que recupere la conciencia, pero debemos recordar que carece de reflejos de deglución y presenta alto riesgo de aspiración. Además, independientemente de mantenimiento y protección, el estado clínico hace preever que por la evolución puede necesitar intubación, la decisión precoz es prudente.

b. Existen fallas en la ventilación y oxigenación. La función principal del sistema respiratorio es lograr la oxigenación de órganos vitales. Una ventilación adecuada significa lograr un buen intercambio de gases y CO2. Si al aumentar la FiO2, la oxigenación es inadecuada (saturación inferior al 90%) o no se puede ventilar adecuadamente, la intubación está indicada. Recordar que la evaluación de la ventilación y oxigenación en pacientes que tienen buen mantenimiento y protección (p.ej., estado asmático, edema agudo pulmonar, contusión pulmonar).

Signos de ventilación inadecuada: cianosis, ausencia de CO2 exhalado, ausencia de flujo, falta de ruidos auscultables en ambos campos pulmonares, falta de movimientos de la pared torácica,

dilatación

gástrica,

cambios

hemodinámicos

relacionados

a

hipercapnia

(hipertensión, taquicardia, arritmias, etc.) c. Evaluación de la progresión del cuadro clínico. Como hemos visto se debe indicar la intubación en pacientes con trastorno de mantenimiento, aspiración, trastornos de oxigenación y ventilación.

Pero a veces sin

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tener ninguna de las causas precedentes existe un grupo de pacientes que pueden requerir intubación.

En este grupo debemos evaluar si su anatomía o fisiología pueden deteriorarse o para aquellos cuya mecánica respiratoria puede alterarse en situaciones de lesiones múltiples. Entre los casos más comunes:

Hematoma en la región anterior del cuello puede producir una obstrucción brusca de la vía aérea extrínseca y llevar a la asfixia.

Quemaduras y aspiración de fuego en la vía aérea superior. Las lesiones por quemaduras en la cara, párpados, labios, cabello, vello nasal y pestañas, el esputo con hollín y síntomas respiratorios como estridor, cambios en la voz, roncus, estertores, hipoxia y cianosis, producen un deterioro rápido de la permeabilidad de la vía aérea.

Modalidad lesionar y la suma de lesiones leves, como ocurre en el plolitraumatizado que puede terminar comprometiendo por lo numerosas.

El estado denominado paciente combativo, ya sea por trastornos primarios consecuencia de la lesión en sí. Como consecuencia de la asociación de consumo de alcohol y estimulantes que hacen imposible el manejo del mismo.

Derivación intrahospitalaria terrestre o aérea. La intubación previa suele ser recomendable antes de ser trasladado con vía aérea inestable, pudiendo llegar a ser incontrolable.

Pacientes que presentan alteraciones respiratorias, estridor, tiraje, etc., si la condición del mismo indica que puede deteriorarse con el tiempo, la indicación es la vía aérea temprana. El resultado de estas tres observaciones llevara a tomar la decisión correcta con respecto a la necesidad de intubar al paciente. A menudo se detecta en varios protocolos el uso de una lista de indicaciones para intubar que son difíciles de recordar en situaciones críticas y es mucho más sencillo tomar esta decisión teniendo en cuenta principios como los tres pasos enumerados antes.

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La decisión de intubar debe ser primordial para evitar el deterioro del paciente, es un error dejar al paciente expectante (muerte por delante).

Es recomendable intubar, manejar la ventilación por un tiempo y cuando se esté seguro de que el paciente recupera las funciones básicas se procederá a extubarlo (anestesia de sostén).

ALGORITMO DE LA VIA AEREA

Una vez definida la indicación de intubación se continúa evaluando al paciente en base al algoritmo general de vía aérea de urgencia, comenzando la oxigenación con máscara y bolsa, y en caso de ser necesario, apoyo con presión positiva, siempre se va a realizar la presión cricotiroidea. El desarrollo de este algoritmo permite comenzar a definir por el que se va a transitar al paciente según su situación clínica pensando en la gravedad de sus lesiones, el compromiso hemodinámico existente y su deterioro potencial.

La vía aérea de urgencia tiene como pilar la intubación de secuencia rápida (ISR), pero como es el algoritmo madre, permite a través de su ejecución cuál es el mejor algoritmo para desarrollar el manejo definitivo de la vía aérea. El próximo paso es evaluar la respiración del paciente.

Si el paciente presenta apnea o respiración agónica se debe declarar que estamos frente a una urgencia de vía aérea y pasamos al algoritmo correspondiente.

Si por otro lado el paciente tiene respiración espontánea, se puede evaluar o predecir una vía aéra difícil.

Este es un lapso clave donde la experiencia y el entrenamiento del operador o médico de urgencia podrán predecir el grado de dificultad.

Si la evaluación de la vía aérea no arroja dificultad se pasa a la ISR. Este paso es una opción que se debe tomar en la sala de urgencia por un operador bien entrenado. La ISR es la mejor opción de lograr tener éxito al intentar la intubación traqueal, pero también se puede convertir en una severa complicación si no se está preparado y no se cuenta con métodos de rescate de la vía aérea en caso de fallar la intubación. Muchas veces en distintos

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protocolos la ISR tiene pasos acelerados o inmediatos de acuerdo a la urgencia del cuadro clínico.

Parece clave entonces definir que es un intento de intubación: es la actividad realizada durante la maniobra de laringoscopia. Esto significa que se puede entrar y salir con el tubo, aspirar secreciones, observar varias veces las estructuras laríngeas durante una sola laringoscopia, evaluando que la saturación no descienda de 90%. Esto debe ser interpretado como un intento de intubación. Esta es una cuestión muy importante ya que a los tres intentos fallídos se declarara fracaso de la vía aérea.

Pero hay otro factor a evaluar en este intento, y es que vale como tal, si fue realizado por un operador con el entrenamiento y la experiencia adecuada. Si el procedimiento fue realizado por personal en formación o con escasa experiencia no se detendrá en cuenta para declarar el fracaso en el manejo.

Si la intubación fue exitosa se denomina manejo postintubación:

Confirmar la posición del tubo. Comenzar asistencia respiratoria. Monitorear la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Adaptar al paciente al respirador con sedantes y relajantes musculares. Monitorear la saturación de O2 y el CO2 expirado.

Urgencia de vía aérea.

En esta circunstancia se está frente a un paciente con respiración agónica o en apnea, por lo cual la situación planteada es crítica y se debe actuar con decisión y rapidez.

Se comienza la oxigenación con ventilación con máscara, bolsa y presión cricoidea tratando de lograr una saturación de O2 por encima del 90%. Se procede a realizar la laringoscopia e intubación orotraqueal sin la utilización de fármacos (hipnóticos y/o sedantes).

En caso de no poder intubar al paciente, se continuará con el soporte con máscara y bolsa y es el momento de evaluar la relajación mandibular. En muchos pacientes la falta de

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relajación mandibular impide lograr una correcta apertura bucal, dificultando la visualización de la glotis y comprometiendo la intubación traqueal.

De comprobarse que la relajación mandibular es insuficiente se procede a administrar 1mg/kg de succinilcolina y se decide realizar de nuevo la intubación orotraqueal (tres intentos), en caso de éxito se pasa al manejo postintubación.

De no lograr mantener la saturación de O2 por encima del 90% o no tener éxito en la intubación del paciente se declara fracaso de vía aérea, y se pasa al algoritmo correspondiente. (Ver anexo N° 5)

Fracaso de vía aérea.

Los anestesiólogos están frecuentemente involucrados en la reanimación inicial en el área de urgencia así como también en el tratamiento de las víctimas del traumatismo.

Los algoritmos utilizados para el manejo definitivo de la vía aérea permiten lograr el éxito en la mayoría de los casos. Pero cuando esta frente a una vía aérea de urgencia (paciente con respiración espontánea), urgencia de vía aérea (paciente apnéico) y la declarada vía aérea difícil, vemos que en todos los casos existe la posibilidad de no poder acceder a una vía definitiva o no poder mantener una oxigenación adecuada, en esta situación nos encontramos ante el fracaso de vía aérea.

Cuando se considera fracaso de vía aérea.

Existen dos situaciones bien definidas que marcan las opciones válidas a seguir, pero en ambas siempre se debe considerar la ayuda de otro profesional, generalmente algún integrante del área de urgencias.

La primera de ellas es el fallo en la intubación traqueal (no puedo intubar), aunque se puede continuar la oxigenación y ventilación pulmonar dentro de parámetros aceptables (SaO2>90%). La segunda no solo suma el fallo en la intubación traqueal sino que además no se puede mantener una adecuada oxigenación y ventilación pulmonar (no puedo intubar, no puedo ventilar) (SaO2 90%), se declara el fracaso transitorio de vía aérea. Por lo tanto el primer paso será: utilizar los métodos especiales de intubación traqueal.

METODOS ESPECIALES DE INTUBACION

Mascarilla laríngea de intubar (ML; Fastrach): la MLI se diseño para facilitar y resolver en parte los inconvenientes para intubar a través de la ML clásica. También se puede usar con vía aérea primaria, y como conducto para introducir una guía iluminada y un fibroscopio. La intubación a ciegas se logra en un porcentaje alto (96%) y, si se ayuda con el fibroscopio, este porcentaje aumenta a 100%. La manipulación del manubrio metálico hasta conseguir una ventilación satisfactoria y el uso del tubo diseñado para esta MLI disminuye el riesgo del trauma y facilitan la intubación en el primer intento. Métodos con fibra óptica: la utilización de los métodos con fibra óptica en sala de urgencias siempre han requerido de un entrenamiento especial, además de contar con los elementos apropiados. Pero su uso es un hecho y tanto el laringoscopio de Bullard como la fibra óptica flexible han permitido lograr el acceso traqueal en varios pacientes con vía aérea difícil. Los pacientes con daño en la columna cervical se han visto favorecidos ampliamente por el uso de la fibra óptica debido al escaso movimiento cervical necesario para lograr la IT.

No se puede dejar de mencionar que estos métodos especiales de intubación, tienen sus indicaciones y no siempre pueden ser utilizados en todas las urgencias de vía aérea.

Los traumatismos maxilofaciales con sangrado activo de vía aérea, los desplazamientos de las estructuras hipofaringeas ocurridas por traumatismos o lesiones directas dificultan su colocación y

sobre todo el mantenimiento de una ventilación adecuada. Si con éstos

métodos especiales de intubación no se logra la vía aérea definitiva, se continuará con ventilación y oxigenación pensando que el único camino válido será la vía aérea quirúrgica definitiva en quirófano.

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No puedo intubar, no puedo ventilar.

Se ha declarado la imposibilidad de IT y la posibilidad de oxigenación y ventilación son cada vez más limitadas. No se logra mantener SaO2>90%, las maniobras básicas reevaluadas resultan insatisfactorias para mantener una vía aérea permeable y adecuada oxigenación y ventilación pulmonar. Por lo tanto el siguiente pasó será: utilizar métodos especiales de mantenimiento. Métodos especiales de mantenimiento.

Mascarilla laríngea clásica: es una alternativa útil en los casos de ITD, ya sea en una forma electiva o en situaciones de urgencias. De hecho, está incluida como parte del algoritmo para el manejo de la vía aérea de la Sociedad de Americana de Anestesiólogos. Puede usarse como vía aérea primaria o como conducto para introducir un tubo traqueal, una guía iluminada o un fibroscopio. La ML de tamaño 5 y 6 permite el paso a través de un TET número 7 bien lubricado; sin embargo, cuando se intenta a ciegas su éxito es relativamente bajo (50 a 90%). Por otro lado, la longitud de un TET estándar no permite avanzarlo hasta que el manguito neumotaponador quede distal a las cuerdas vocales y así proteger la vía aérea de manera apropiada. Y aunque la ML se ha usado con éxito en pacientes con vía aérea difícil cuando era imposible intubar o ventilar, se debe hacer énfasis en que la ML no soluciona problemas de origen glótico (espasmos, edema agudo, tumores y abscesos) y subglóticos.

En este caso, el acceso quirúrgico o la ventilación con jet transtraqueal estarían indicados. Cuando se intuba a través de la ML al remover ésta, se recorre el riesgo de extubar al paciente por accidente. Es preferible desinflar la ML y dejarla en posición hasta que se lleve a cabo la extubación definitiva. El combitubo: es una combinación de un tubo endotraqueal y un obturador esofágico que, cuando se coloca en posición traqueal, funciona igual que un TET, pero cuando se coloca en esófago, los orificios del tubo esofágico ubicado a la altura de laringe permite la ventilación del paciente (el tubo esofágico no tiene luz distal), la luz del tubo traqueal, que entonces no se usa, permite aspirar el contenido gástrico, el combitubo ha sido usado en pacientes con ITD, a quienes no se logro intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial. Como limitaciones que no tiene tamaños pediátricos y que no permite la aspiración de los pulmones con el tubo en posición esofágica.

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Copa: presenta la ventaja de su rápida colocación como una cánula de Guedel, su manguito de alto llenado de volumen y baja presión distribuye uniformemente las presiones y evita las pérdidas de flujo permitiendo un eficaz sellado de la cavidad orofaringea, logrando una ventilación a presión positiva con mayor eficacia. Tubo laríngeo: es una nueva alternativa en el manejo de la ventilación y mantenimiento de la vía aérea, presenta la ventaja de su colocación a ciegas. El manguito esofágico bloquea la entrada al esófago y reduce la insuflación gástrica en la ventilación, manguito faríngeo estabiliza el tubo y bloquea la nasofaringe y orofaringe.19

METODOS ESPECIALES DE RESCATE: VIAS QUIRURGICAS

Ventilación transtraqueal percutánea.

Esta técnica, con presión positiva a través de una aguja, se ha usado para ventilar pacientes con emergencia de la vía aérea. El sistema consiste en una fuente de oxígeno de alta presión, un tubo para oxígeno de plástico rígido, un conector de Luerlock, un interruptor manual, un catéter plástico sobre una aguja de calibre 14 o 16, una jeringa de 10cc y solución salina estéril.

El catéter conectado a la jeringa, cargada con anterioridad con 5cc de SSN, se pasa a través de la membrana cricotiroidea. A medida que se avanza el catéter, se aplica presión negativa en forma continua sobre el émbolo de la jeringa hasta que se alcanza la luz traqueal. Cuando se observan burbujas retornando hacia la jeringa, el catéter se avanza sobre el agua en dirección caudal. La fuente de oxígeno se conecta (con el Luer-lock) al catéter y el paciente es ventilado en una frecuencia de 40 respiraciones por min, con una relación inspiración-espiración de 1:1.5. se debe observar la expansión torácica y auscultar ruidos pulmonares bilaterales. Varios estudios y reportes de casos clínicos en humanos han demostrado la eficacia de la VTTP.

Cricotiroidotomia de urgencia.

Es una técnica para abordar la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea en condiciones de emergencia. Se indica en las siguientes situaciones:

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1. Acceso inmediato de la vía aérea en paciente con trauma contuso, en quien la intubación traqueal, nasal u oral están contraindicadas o no son posibles. 2. Acceso inmediato de la vía aérea en pacientes en quienes otros métodos de intubación han fallado. 3. Manejo urgente de la vía aérea en pacientes con trauma facial severo que imposibilita otras técnicas.

El equipo de cricotiroidotomia debe ser simple. Una hoja de bisturí con hoja, un gancho de tráquea, un dilatador de Trousseau, un tubo de traqueostomía con neumotaponador, pinzas vasculares pequeñas y campos.

La membrana cricotiroidea puede ser localizada si se identifica primero la prominencia laríngea y el hueso hioides por encima de ésta. La membrana cricotiroidea puede ser encontrada de 1 a 1 y 1/2 traveces de dedo por debajo de la prominencia laríngea y la línea media del cuello. El cartílago cricoides puede ser palpado con facilidad por debajo de la membrana cricotiroidea.

Técnica.

1. Preparar el cuello. 2. Identificar los puntos de referencia; el operador diestro se debe situar en el lado derecho del paciente. 3. Inmovilizar la laringe; debe hacerse antes de practicar la incisión en la piel y debe mantenerse hasta que el tubo de traqueostomía es insertado de manera apropiada. En el modelo con la mano derecha el operador se sitúa en el lado derecho del paciente y el pulgar y dedo medio de la mano izquierda son usados para sostener los polos superiores

del cartílago tiroides, permitiendo que el dedo índice izquierdo

descanse sobre la membrana. 4. Hacer incisión vertical en la piel en la línea media de 2 a 3 cm de longitud. El uso de la incisión vertical minimíza el riesgo inicial de una lesión vascular y permite un margen de error mayor. 5. Reidentificar la membrana cricotiroidea con el dedo índice izquierdo. 6. Hacer incisión en la membrana cricotiroidea en dirección transversa en el tercio inferior del espacio cricotiroideo usando la misma hoja de bisturí. Al tiempo de que la vía aérea es penetrada, se pueden observar burbujas. En seguida el bisturí se retira

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y el dedo índice izquierdo se introduce de nuevo en el espacio cricotiroideo para identificar la incisión y verificar su posición correcta. 7. Insertar el gancho traqueal y el dilatador de Trousseau. El dilatador debe ser abierto en el diámetro vertical de la membrana. 8.

El tubo de traqueostomía con neumotaponador debe pasarse a través del espacio cricotiroideo por entre los dos dientes del dilatador de Trousseau.

9. Remover el dilatador de Trousseau y luego el gancho traqueal. 10. Asegurar el tubo y ordenar una radiografía.

Complicaciones y contraindicaciones.

1. En pacientes menores de 10 años puede realizarse cuando se ha agotado otras alternativas y debería de efectuarse en absoluto en pacientes menores de 5 años. 2. Patología laringea preexistente. 3. Falta de experiencia. 4. Barreras anatómicas. 5. Coagulopatías. Las complicaciones tempranas incluyen incapacidad para encontrar la vía aérea, sangrado y neumotórax. Las complicaciones a largo plazo son: estenosis subglótica, incapacidad para de canular, parálisis de las cuerdas vocales, tejido de granulación y disfonía. Intubación retrógrada.

La intubación retrógrada (IR) es la de particular utilidad en aquellos casos de intubación difícil luego de múltiples intentos que han causado hemorragias, en lesiones faciales donde el sangrado está siempre presente y en pacientes con limitado movimiento del cuello y de la apertura oral. La técnica es fácil de aprender, requiere poco equipo y en manos entrenadas es un método rápido, seguro y efectivo para intubar la tráquea.

Indicaciones

1. Después de intubación fallida con laringoscopía directa y/o fibroscopio. 2. Cuando las cuerdas vocales no son visibles por sangrado, secreciones o lesiones anatómicas.

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3. De manera electiva, en situaciones como inestabilidad de la columna cervical, trauma maxilofacial o anormalidades anatómicas.

Contraindicaciones

1. Anatomía desfavorable. 2. Patología laringotraqueal. 3. Coagulopatía. 4. Infección. Técnica.

Para realizar una IR se requiere un conocimiento anatómico básico del cartílago cricoides y de las estructuras que se encuentran por debajo y por arriba de éste, a fin de minimizar los frascos y complicaciones. La posición de olfateo en decúbito dorsal con el cuello hiperextendido es la ideal. En esta posición, las vértebras cervicales empujan anteriormente a la tráquea y al cartílago cricoides, de modo que las estructuras que se encuentran por arriba y por debajo de éste se pueden palpar con facilidad. Antes de practicar una IR la vía aérea debe ser anestesiada, con el objeto de prevenir la estimulación simpática, laringospasmos o molestias al paciente.

Han sido descritas las siguientes técnicas:

1. Anestesia translaringea bajo sedación IV o anestesia general. 2. Anestesia translaringea y bloqueo del nervio laríngeo superior. 3. Anestesia translaringea y tópica de la faringe (aerosol o atomizador). 4. Bloqueo de los nervios glosofaríngeo y laríngeo superior más nebulización de un anestésico local. La punción transtraqueal, con técnica aséptica, puede ser hecha por arriba o por debajo del cartílago cricoides. La punción de la membrana cricotiroidea tiene la desventaja de que, después de la intubación, solo 1cm del TET quedará por debajo de las cuerdas vocales y el ángulo de entrada del tubo traqueal es agudo. La punción del ligamento cricotraqueal permite una mayor penetración del TET por debajo de las cuerdas vocales. La desventaja, aunque rara, es que este lugar tiene mayores posibilidades de hemorragia. Ambos sitios de punción han sido utilizados con éxito.

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La técnica clásica utiliza una aguja de Touhy de calibre 17, una jeringa con SSN y un catéter epidural. Si el operador es diestro, se ubica sobre el lado derecho del paciente. La mano izquierda estabilizar la tráquea, al colocar el pulgar y el tercer dedo sobre ambos lados del cartílago tiroides. El dedo índice de la misma mano identifica la membrana cricotiroidea y el borde superior del cartílago cricoides.

Siendo la aguja Touhy de punta roma, se recomienda hacer una pequeña incisión de piel y de tejido celular subcutáneo con una hoja de bisturí. Es necesario ejercer cierta presión para atravesar la piel y la membrana cricotiroidea, existe el riesgo de perforar la pared posterior de la tráquea. Al mismo tiempo la mano derecha se apoya sobre la porción inferior del cuello y, sosteniendo como un lápiz la aguja de Touhy conectada a la jeringa con SSN, se hace la punción aspirando al mismo tiempo para confirmar la entrada a la tráquea. Una vez que la punta de aguja de Touhy está en la posición, el catéter se avanza hacia la tráquea. A fín de evitar que el catéter se enrolle en la orofaringea es necesario que un ayudante mantenga la lengua del paciente por fuera de la boca.

El catéter por lo general avanza con facilidad a través de la cavidad oral o nasal. Una pinza debe fijar el catéter a nivel de la piel del cuello para evitar que de manera accidental el catéter avance demasiado. El catéter debe ser recobrado de la orofaringea; luego se pasa a través del orificio distal del TET. También puede pasarse a través del orificio de Murphy lateral del TET, lo cual permite que 1cm adicional del TET se ubique por debajo de las cuerdas vocales. Si se usa el ligamento cricotraqueal como sitio de punción y el catéter a través del ojo de Murphy se aumentan aún más las posibilidades de éxito. Cuando el tubo traqueal se desliza sobre el catéter epidural debe emplearse una moderada tensión. La tensión excesiva arrastra la punta del tubo contra la epiglotis, la valécula o la comisura anterior de las cuerdas vocales. Si hay dificultad avanzando el tubo a través de la glotis, éste debe ser rotado 90 grados en dirección antihoraria o ser cambiado por uno más pequeño. Antes de retirar el catéter epidural, se debería verificar que el tubo esté por debajo de las cuerdas vocales, ya sea bajo visión directa con el fibroscopio, auscultando los ruidos respiratorios si el paciente respira en forma espontánea, y por capnografía o capnometría.20

Traqueostomía.

Una traqueostomía es un procedimiento quirúrgico realizado con objeto de crear una abertura dentro de la tráquea a través de una incisión ejecutada en el cuello con la inserción de un tubo o cánula para facilitar el paso del aire a los pulmones. Este término no debe ser

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confundido (aunque es frecuente incluso en la literatura médica) con otros procedimientos quirúrgicos como la traqueotomía (que sólo tiene por objeto retirar cuerpos extraños o muestras para biopsias y se cierra inmediatamente después), la realización de un traqueostomía (abocadura de la tráquea a la superficie del cuello para laringectomizados) o la cricotirotomía (procedimiento de urgencia realizado entre los cartílagos tiroides y cricoides).

Procedimiento.

A diferencia de la cricotirotomía, la traqueostomía suele efectuarse en el quirófano o en la unidad de cuidados intensivos, donde se controla satisfactoriamente la ventilación del paciente y se mantiene una técnica aséptica óptima. Se hace una abertura entre los anillos traqueales noveno y treceavo. Después de que la tráquea quede expuesta, se inserta una sonda de traqueostomía con manguito de tamaño adecuado. El manguito es un dispositivo inflable unido a la sonda de traqueostomía, el cual se diseñó para ocluir el espacio entre las paredes de la tráquea y la sonda, de modo que permita una ventilación mecánica efectivo y reduzca el riesgo de aspiración.

La sonda de traqueostomía se fija al cuello del paciente con cintas adhesivas. Es usual que se coloque un cuadro de gasa estéril entre la sonda y la piel, a fin de absorber el drenaje y prevenir infecciones.

Complicaciones.

Las complicaciones pueden surgir a corto o largo plazo en el curso del tratamiento con sonda de traqueostomía, incluso años después de quitarla. Las complicaciones tempranas incluyen hemorragia, neumotórax, embolia gaseosa, aspiración, enfisema subcutáneo o mediastínico, lesión del nervio laríngeo recurrente o penetración de la pared traqueal posterior.

Las complicaciones a largo plazo abarcan obstrucción de vías respiratorias por acumulación de secreciones o protrusión del manguito sobre el orificio de la sonda, infección, rotura del tronco arterial braquiocefálico, disfagia, fístula traqueoesofágica, dilatación traqueal o isquemia y necrosis traqueales. Puede desarrollarse estenosis traqueal después de retirar la sonda.21

64

VENTILACION Y OXIGENACION

Una vez asegurada la vía aérea , el anestesiólogo debe reconocer las lesiones torácicas que comprometen la ventilación y oxigenación pulmonar, alterando la relación ventilación perfusión (V/Q) y produciendo hipóxia tisular e hipercarbia, así también las que comprometen la circulación central, todas ellas amenazan en forma inmediata la vida.

Para ello, en ésta etapa debe retirarse la valva anterior del collar cervical, para poder avalar correctamente el cuello, observando simetría, posición de la tráquea, estado de las yugulares,

presencia

de

lesiones

abiertas,

excoriaciones,

enfisema

subcutáneo,

deformidades, hematómas.

En el exámen de tórax, una vez expuesto se realizan los cuatro pasos semiológicos clásicos:

Inspección. Palpación. Percusión. Auscultación.

Este exámen completo, permite diferenciar patologías torácicas agudas que ponen en riesgo inminente de muerte. Sin embargo, es válido el hecho de iniciar el tratamiento inmediato ante la sospecha de lesión torácica traumática, colocando un tubo de drenaje pleural, que resuelve un altísimo porcentaje de pacientes con traumatismo torácico agudo quirúrgico.

Asimismo, patologías relacionadas como la contusión pulmonar se resuelven con asistencia respiratoria mecánica (ARM), para lo cual es indispensable la correcta adaptación del paciente a presiones y volúmenes pulmonares adecuados, vigilando constantemente cambios que se puedan producir por el sólo hecho de ventilar al paciente con presiones positivas, el ejemplo más frecuente es la aparición de neumotórax a tensión en pacientes con ARM y lesiones costales sin drenaje pleural previo.

Recordar que el exámen radiológico u otros más complejos siempre se realizan en una etapa posterior al exámen primario por lo que el diagnóstico de éstas patologías es inminentemente clínico ya que la espera de confirmación por estos medios puede costarle la

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vida al paciente, la importancia del diagnóstico clínico una vez más jerarquiza la importancia de la experiencia de los integrantes del equipo ya que el juicio clínico evoluciona con el entrenamiento de los mismos. Las lesiones torácicas agudas que deberán reconocerse y tratarse en esta etapa son:

Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Tórax inestable contusión pulmonar. Hemotórax masivo . 2.1.3 RESTAURACION DE LA VOLEMIA

La hipovolemia secundaria al secuestro de líquido en el área traumática o a la pérdida de sangre a través de una herida provoca, en primer lugar, una disminución del retorno venoso y una caída del gasto cardiaco.

La secreción de catecolaminas, en respuesta al traumatismo y a la hipovolemia, aumenta la frecuencia cardiaca, mejora la contractilidad miocárdica y restablece el gasto, manteniendo la presión arterial gracias a una mayor vasoconstricción.

En la medida que la hipovolemia empeora, el flujo sanguíneo hacia el riñón, la piel y los órganos viscerales disminuye a fin de asegurar el aporte de O2 a los órganos vitales, corazón y cerebro. La hipóxia celular a nivel de los órganos mal perfundidos va a provocar una falla en la bomba sodio-potasio de la membrana celular, con paso de líquido desde el intravascular al intracelular. Las células hipóxicas perderán su ATP generándose acidosis láctica, cuyo daño tisular generará liberación de sustancias vasoactivas (interleucinas, prostaglandínas, factores depresores miocárdicos) que son a su vez citotoxínas y responsables de disfunción orgánicas.

La reposición de volumen debe hacerse lo más precóz y rápidamente, a fin de evitar el encadenamiento de los fenómenos descritos. La mejor manera de realizarlo es mediante la inserción de dos catéteres intravenosos periféricos de mayor calibre posible (cortos y gruesos tipo 14G o 16G), que permiten una infusión rápida de grandes volúmenes de líquidos. Un catéter venoso central para monitoreo de PVC, puede ser colocado más tarde o inmediatamente después de recuperados los signos vitales del paciente.

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Se administra un bolo inicial de 1 000 a 2 000 mL en los adultos y de 20 Ml/kg en los niños.

La respuesta del paciente se observa durante la administración inicial de soluciones isotónicas. En base a las pérdidas estimadas o el grado de hemorragia reconocido será la terapéutica a continuar.

Si la presión arterial no se recupera después de haber pasado 2 000 mL de líquido, debe sospecharse un sangrado masivo no detectado clínicamente, el cuál requerirá una hemostasia urgente mediante toracotomía o laparotomía de urgencia.

No deben excederse los 3 000 mL de líquidos claros (cristaloide y coloide) sin recurrir a la transfusión de sangre.

Si la reanimación del paciente hipovolémico se comienza precozmente se puede usar de manera indistinta cristaloides o coloides, lo importante es corregir la hipovolemia.

Mientras más tarde sea el inicio de la reanimación, habrá más necesidad de utilizar coloides ya que su vida media de eliminación es más prolongada (4 a 6 horas) que la de los cristaloides (30 min), evita la perpetuación de la hipovolemia.

En un paciente con un choque hipovolémico grave se necesitaría pasar cristaloides en cantidades y a velocidades imposibles de alcanzar por lo que deben agregarse coloides.

En el caso de pacientes que serán sometidos a una operación prolongada, es necesario usar coloides para evitar una hipovolemia posoperatoria por la misma razón de las diferentes vidas medias de eliminación.21

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2.1.4 TIPOS DE SOLUCIONES

CRISTALOIDES Y COLOIDES

Son aquellas que contienen agua, electrólitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, isotónicas e hipertónicas respecto al plasma.

Su capacidad de expandir el volumen está relacionada con la concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un gradiente osmótico entre los compartimientos extravasculares e intravasculares. Así las soluciones cristaloides isotónicas respecto al plasma, se distribuyen por el líquido extracelular, representan un alto índice de eliminación se puede estimar que a los 60 min de la administración permanece sólo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. Por otro lado, la perfusión de grandes volúmenes de estas soluciones puede derivar en la aparición de edemas periféricos y pulmonares.

Por su parte, las soluciones hipotónicas se distribuyen a través de del agua corporal total. No están incluidas en entre los fluidos indicados para la reanimación del paciente crítico. Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua con glucosa para evitar fenómenos de lisis hemática. Solo el 8% del volumen perfundido permanece en la circulación, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generandose CO2 y H2O y su actividad osmótica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mínima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administración queda limitada a tratamientos de alteraciones electrolíticas (hipernatremia), en otros estados de deshidratación hipertónica y cuando se sospecha de hiperglucemia.

Dentro de las soluciones cristaloides con electrólitos isoosmóticas, que se emplean habitualmente son las soluciones salina de cloruro de sodio (NaCl 0.9%) y de lactato de Ringer que contienen electrólitos en concentración similar al suero sanguíneo y lactato como buffer. También existen la solución de cloruro de sodio al 0.85%.

Límites del uso de cristaloides.

Durante la hipovolemia, el reemplazo del volumen sanguíneo con cristaloides es útil hasta que la dilución de las proteínas reduce la presión oncótica de las mismas a tal grado que se `encharca` el intersticio. En enfermos graves, en especial sépticos, las proteínas del plasma

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pueden estar disminuidas por el aumento de la permeabilidad capilar, desnutrición o deterioro hepático. Soluciones coloidales.

Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espació intravascular. Así pues, las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimiento intersticial al compartimiento plasmático deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que en las soluciones cristaloides, aunque su costo es mayor.

Las características que deberían poseer una solución coloidal son:

Tener la capacidad de mantener la presión osmótica coloidal durante algunas horas. Ausencia de otras acciones farmacológicas. Ausencia de efectos antígenos, alergénicos o pirogénicos. Ausencia de interferencias con la tipificación o compatibilización de la sangre. Estabilidad durante períodos prolongados de almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente. Facilidad de esterilización. Características de viscosidad adecuadas para la infusión.

Complicaciones de la terapia con líquidos.

Las complicaciones secundarias a la administración de líquidos son más comunes de lo que se piensa y su gravedad depende de la situación y causa por la que se está empleando. En muchas ocasiones estas complicaciones son valoradas o interpretadas como benignas, sin considerar las situaciones críticas a las que nos pueden llevar.

Los efectos más frecuentes relacionados con la infusión exagerada de volumen son: la sobrecarga cardiovascular y edema pulmonar. Pero no se debe olvidar que existen otros cuadros que no por ser menos frecuentes son menos importantes, entre ellos están:

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isquemia mesentérica, edema cerebral, defectos de la coagulación, alteraciones de la oxigenación tisular e hipoproteinemia. Volúmenes a reponer en el perioperatorio.

Las pérdidas de líquidos se deben restituir en lo posible antes de la inducción anestésica, pues es el momento de mayor vasodilatación e hipotensión es cuando se realiza la intubación.

Si existe sospecha o la comprobación de un déficit intravascular de volumen, un trastorno ácido base o déficit de sodio o una relación entre los mismos, debe llevarse a cabo la corrección más cercana a lo normal posible, valorando siempre la relación costo beneficio, teniendo en cuenta la evolución del diagnóstico sin el tratamiento quirúrgico adecuado.

Las pérdidas basales han sido estimadas por diferentes autores y existen muchas fórmulas y el cálculo para determinar líquidos es:

Necesidades basales 3mL/kg/h (en el niño 4mL/kg). Si se abre abdomen 6mL/kg/h. Si hay peritonitis, 10mL/kg/h. Si hay íleo o tercer espacio 15mL/kg/h. Si se abre tórax 7mL/kg/h. Si se abren dos cavidades 10mL/kg/h.

Existen otros cambios en la volemia que deben ser valorados como ayuno previo, pérdidas por hemorragias, deshidratación, hipertermia, tercer espacio, etc. si bien estos cálculos deben hacerse, muchas veces son erróneos, sirven de orientación. Su eficacia renal se mide para lograr las metas terapéuticas fijadas, emisión de orina, densidad urinaria, presión venosa central, presión capilar pulmonar, frecuencia cardiaca y presión arterial.

Metas terapéuticas en la administración de líquidos.

1. Restablecer la volemia: lo más rápidamente posible ante la pérdida sanguínea. Se pueden utilizar combinaciones de coloides, cristaloides o soluciones derivadas de la sangre, eritrocitos, plasma, etc.

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2. Restablecer y mantener el volumen extracelular: de manera predominante con cristaloide, ya que su redistribución tiene más relación con el grado de traumatismo hístico y de isquemia que con la pérdida de sangre en sí misma.

3. Ajustar el tratamiento: para mantener de forma adecuada la volemia se debe llegar a tener las siguientes metas:

La cantidad de orina debe ser entre 0.5 a 2 m L/kg/h.

La densidad de 1.015 en adultos.

La presión arterial debe ser cercana a la normal. Frecuencia cardiaca cercana a la normal.

TRANSFUSION DE LOS DIFERENTES COMPONENTES SANGUINEOS

Hay una serie de factores que se han de tener en cuenta al momento de indicar una transfusión, la cual es una terapia específica instaurada en un receptor ante una situación clínica y es vital para salvarle la vida, sin embargo, es de considerar:

Es una terapéutica transitoria: la transfusión de un componente sanguíneos solamente una medida transitoria, la deficiencia volverá a producirse a menos que la causa de la misma sea debidamente identificada y corregida (siempre que sea posible).

Ha de ser un tratamiento individualizado: hay que tener presente varios factores: edad, enfermedad de base, sintomatología, entre otros. Se ha de tratar de receptores, no a los resultados de laboratorio. Estos nos indican si hay anemia, plaquetopenia o alguna anomalía en la coagulación de la sangre pero no determinan si un receptor ha de ser transfundido o no.

Se ha de seleccionar con qué y a qué dosis se va a realizar el tratamiento: si se decide que es necesario realizar la transfusión, se ha de seleccionar el grupo

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sanguíneo más eficaz y que conlleve menos riesgos para el receptor, así como la dosis más adecuada para el objetivo perseguido. En determinadas intervenciones quirúrgicas electivas, se ha de considerar seriamente la posibilidad de corregir previamente cualquier anomalía sanguínea (anemia, trombocitopenia) mediante tratamiento especifico y de utilizar técnicas de autotransfusión en el preoperatorio (contactando previamente al banco de sangre) o durante la intervención quirúrgica (hemodilución normovolémica, recuperadores de sangre, entre otros.)

La toxicidad del citrato: conlleva a la hipocalcemia, y luego conducir a una disfunción cardíaca en pacientes con cardiopatía preexistente. De ahí que por cada 3 a 5 unidades de sangre total transfundida, o por cada 5 a 8 unidades de concentrado de hematíes se debe administrar 1 g de cloruro cálcico o 4 g de gluconato de calcio.

Indicaciones de transfusión de sangre y sus derivados.

La Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos, basada en varias publicaciones de diversas sociedades interesadas en ofrecer una guía práctica para el empleo de los derivados hemáticos, desarrollo sus propias guías con el mismo propósito de ofrecer una manera más racional para el empleo de la sangre y sus derivados.

A. Hemoglobina (Eritrocitos).

Una observación que sustenta el empleo de eritrocitos, es la de disminuir eventos adversos al incrementar la capacidad de transporte de oxígeno por la transfusión de sangre. La hemoglobina (Hb) forma parte del modelo matemático para la fórmula de aporte de oxígeno.

Al considerar todos los factores involucrados, tanto cardiovasculares como la Hb y la manipulación de todos ellos, se hace difícil la conclusión de cuando es necesario incrementar

la

misma.

Deben

considerarse

factores

como

la

euvolemia,

enfermedades crónicas como anemia, presencia de fármacos que alteran la fisiología cardiovascular, edad, sexo, presencia de embarazo, religión (Testigos de Jehová). Las recomendaciones para transfusión de eritrocitos son:

1. La transfusión es raras veces indicada con Hb > 10g/dl y generalmente indicada con Hb >6g/dl.

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2. Los requerimientos de transfusión de Hb intermedia (6 a 10g/dl) deben sustentarse en los riesgos secundarios a menor transporte de oxígeno. 3. No emplear números absolutos y aislados de Hb para indicar la transfusión.

4. Emplear donación autóloga preoperatoria, hipotensión controlada, fármacos (antifibrinolíticos, etc.), técnicas de ahorro hemático en el transoperatorio, cuando estas puedan emplearse.

5. La indicación de transfusión autóloga es más liberal, dados los menores riesgos asociados.

Glóbulos rojos empacados

La finalidad de la transfusión de glóbulos rojos es la de aumentar la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos gracias a la Hb que contienen en su interior.

Los productos utilizados habitualmente son los concentrados de glóbulos rojos (glóbulos rojos empacados o paquetes globulares) procedentes de la donación de sangre total tras su separación mediante centrifugación.

Actualmente se recomienda la leucoreducción de todos los componentes sanguíneos celulares en el momento de su preparación, resultando un contenido leucocitario inferior al millón de elementos por unidades.

Indicaciones

Las transfusiones de glóbulos rojos están indicadas en el tratamiento de aquellas situaciones donde existe un déficit en la capacidad de transporte de oxígeno, debido a anemia aguda o crónica, que causa un problema clínicamente importante y siempre que no haya una alternativa más inocua o no se puede esperar a que esta haga efecto.

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Indicaciones de concentrado de glóbulos rojos en adulto

Anemia aguda:

1. Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides.

2. Transfusión de concentrados de glóbulos rojos. Si existe alguna de las siguientes condiciones:

Hb menor de 7g/dl en receptor previamente sano sin descompensación cardiopulmonar.

Hb menor de 8g/dl en receptor con hemorragia incontrolada o receptor con antecedente cardiopulmonar. Hb menor de 9g/dl en receptor con antecedentes cardiopulmonar descompensado.

3. Reponer factores de coagulación según estudio de hemostasia (a partir

de

pérdidas sanguíneas del 100% de volemia.)

Anemia crónica:

1. Tratamiento causal de anemia: ferroterapia, vitamina b12, ácido fólico, etc.

3. Transfusión de concentrado de glóbulos rojos con sintomatología anémica (taquicardia, taquipnea) y cifra de Hb:

Hemoglobina menor de 5g/dl: se puede transfundir Hemoglobina de 5 a 9g/dl: decisión clínica Hemoglobina mayor de 10g/dl: casi nunca

B. Plaquetas.

Las recomendaciones para el empleo de plaquetas son:

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1. La administración de plaquetas no está indicada o rara vez se encuentra indicada cuando la trombocitopenia se debe a incremento de la destrucción (púrpura trombocitopenica idiopática, etc.).

2. La transfusión de plaquetas no se indica en pacientes con disminución de la producción y cuentas mayores a 100x109 y usualmente se indica en cuentas menores de 50x109. Las indicaciones con cuentas intermedias deben hacerse considerando los riesgos de mayor sangrado.

3. En pacientes quirúrgicos u obstétricos con sangrado microvascular se indica la transfusión con cuentas menores a 50x109 y no con cuentas mayores a 100 x 109. Las cuentas intermedias deben considerarse de acuerdo con los riesgos de mayores sangrados.

4. En presencia de disfunción plaquetaria puede transfundirse si existe sangrado microvascular e independientemente de que la cuenta sea mayor a 100 x 109. C. Plasma fresco congelado.

Es aquel componente sanguíneo obtenido de donante único a partir de una unidad de sangre total o mediante aféresis, tras la separación de los glóbulos rojos, congelados en las seis horas siguientes a la extracción para asegurar un correcto mantenimiento de los factores lábiles de coagulación.

El volúmen de plasma obtenido mediante la separación en componentes de una donación de sangre total es de 200 a 300ml, aquel obtenido a partir de una donación de plasmaferesis.

Las recomendaciones para el empleo de plasma fresco congelado son:

1. Tratar deficiencias conocidas de factores de la coagulación si no se encuentran disponibles los sustitutivos liofilizados.

2. Corrección de sangrado microvascular si los tiempos de coagulación (TP Y TPT) se encuentran alargados 1.5 veces su valor normal.

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3. Presencia de sangrado microvascular y presencia de deficiencia de factores de la coagulación por recambio de una vez en el volumen sanguíneo circulante e incapacidad para la determinación inmediata de TP, TPT, TT.

4. La dosis debe calcularse para obtener una concentración final de por lo menos 30% del valor sérico funcional de cada factor, esto es aproximadamente 10 a 15 ml/kg.

5. Contraindicado para empleo como expansor de volumen plasmático o para incrementar albúmina sérica.

Dosificación:

La dosis del plasma depende de la causa y del estado del receptor. Tanto para receptores adultos como para pediátricos, la dosis habitual para la restauración de factores es de 10 a 20ml/Kg perdido. Con esta dosis aumentaría los niveles de los factores de coagulación en un 20% aproximadamente, inmediatamente tras la infusión. Es importante la evaluación y monitorización postransfusional del receptor mediante pruebas como el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activado.26 D. Crioprecipitados.

Las recomendaciones para su empleo son: 1. Pacientes con enfermedad de Willebrand que no responde a desmopresina, deficiencias congénitas de fibrinógeno, coagulopatías por consumo con valores de fibrinógeno menores de 80 a 100 mg/dl. Deben considerarse siempre las potenciales complicaciones, como transmisión de enfermedades (VIH, VHB, etc.), reacciones transfucionales hemolíticas y no hemolíticas (fiebre, urticaria, escalofríos, etc.), haloinmunización, inmunosupresión y los altos costos.22

EVALUACION DEL ESTADO NEUROLOGICO (ESCALA DE GLASGOW)

La nemotécnica AVDI (alerta-respuesta verbal-respuesta al dolor-inconsciencia), que se efectúa en la evaluación inicial, describe el nivel de conciencia del paciente y es complementada por un miniexámen neurológico dirigído a determinar la presencia y

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severidad de déficit neurológicos obvios, especialmente en los casos que pueden requerir intervención quirúrgica urgente.

En cualquier paciente con traumatismo craneocefálico el miniexámen neurológico debe repetirse periódicamente. El exámen evalúa: 1) nivel de conciencia: escala de coma de Glasgow (es la suma del resultado de tres áreas evaluadas, con puntuación de 1 a 15); 2) respuesta pupilar; y 3) debilidad lateralizada de una extremidad.

En general, los pacientes traumatizados que presentan anormalidades en los tres componentes mencionados tienen una lesión con efecto de masa ocupativa que requiere cirugía para su tratamiento.

La gravedad de los traumatismos craneoencefálicos, tomando como base la escala de Glasgow, se categorizan en:

a. Traumatismo severo: Glasgow igual o menor de ocho (8) puntos. b. Traumatismo moderado: Glasgow entre nueve (9) y doce (12) puntos. c. Traumatismo leve: Glasgow entre trece (13) y quince (15) puntos. (Ver anexo N° 6)

El cambio en la escala de Glasgow de dos o más puntos indica claramente el deterioro progresivo del paciente.

Es importante insistir que el miniexámen neurológico es sólo el principio. Los hallazgos iniciales son una referencia con la que se deberá comparar los subsecuentes y repetidos exámenes neurológicos para determinar si el paciente esta mejorándose o deteriorándose. REGULACION DE LA TEMPERATURA

Es en este momento donde se le retira al enfermo toda la ropa y se evalúa la temperatura corporal y ambiental, teniendo en cuenta la modalidad y la historia del hecho que produjo el daño.

La hipotermia corporal se define como la temperatura central por debajo de los 35 grados centígrados. Desde el punto de vista clínico, la hipotermia puede clasificarse como leve (32

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a 35 grados centígrados), moderada (30 a 32 grados centígrados) o severa (por debajo de 30 grados centígrados).

2.1.5 MONITORIZACION

El paciente traumatizado debe ser monitoreado lo antes posible después del traumatismo como parte de la evaluación inicial de las lesiones. El objetivo que se cumple al monitorizar a estos pacientes durante este periodo es asegurarse que recibe cuidado óptimo.

Se tratara de establecer una metodología sistemática para la monitorización y vigilancia del paciente traumatizado en la sala de apoyo vital en el servicio de urgencia, basada en los sistemas que han sido afectados por el daño.

MONITORIZACION DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Oxigenación arterial.

Los oxímetros de pulso se utilizan como monitores continuos de la oxigenación, no son invasivos y su respuesta es rápida. Proporcionan información latido a latido sobre la frecuencia, el rítmo y el volumen del pulso y está indicada cuando el suministro de O2 no es fiable, en los pacientes con riesgo de hipóxia, cuando la iluminación y los accesos visuales son pobres y los que presentan riesgo de desaturación súbita.

EXAMEN RADIOLOGICO

Exámen radiológico de tórax.

El estudio semiológico detallado de la radiografía de tórax en el paciente traumatizado es de suma importancia, la evidencia de signos compatibles con neumotórax, hemotórax, fracturas costales, desviación de tráquea y mediastino, ensanchamiento del pedículo vascular, velamiento del parénquima pulmonar, presencia de órganos abdominales intratorácicos, etc., nos permiten confirmar diagnósticos, evaluar tratamiento indicado y valorar el grado de severidad de lesiones combinadas.

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Examen radiológico de columna cervical.

En todo paciente politraumatizado se debe obtener una radiografía lateral de la columna cervical tan pronto como los problemas que ponen en peligro la vida hayan sido identificados y corregidos. Se deben identificar cada una de las siete vertebras cervicales.

MONITORIZACION DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Medición de la presión arterial.

La presión arterial es una de las variables más utilizadas para monitorizar el sistema cardiovascular. Los métodos no invasivos pueden resultar imprecisos y tienen un margen de error cerca del 30%. Dado que los pacientes con traumatismo graves presentan situaciones de suma urgencia. La preparación preoperatoria resulta insuficiente, la historia clínica se conoce en forma incompleta, son frecuentes lesiones combinadas de órganos nobles y las intervenciones quirúrgicas pueden dar lugar a cambios masivos de líquidos, pérdida de sangre y alteraciones hemodinámicas es cuando se considera oportuno la medición directa de la presión arterial mediante inserción de catéter arterial.

ELECTROCARDIOGRAMA

El ECG informa sobre arritmias, isquemia cardiaca, desequilibrios electrolíticos y disfunción del marcapaso, como la presencia de rítmos agónicos compatibles con severos traumatismos cardiotorácicos o lesiones del SNC o raquimedular. El diagnóstico preciso de determinadas arritmias nos permite el éxito en las medidas de reanimación cardiopulmonar avanzadas, como a su vez reevaluar el estado acido básico del paciente y el uso de fármacos vasoactivos o inotrópicos positivos.

MONITORIZACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

La monitorización de la función renal nos permite detectar la severidad de la hipovolemia reflejada en la hipoperfusión renal y el grado de oliguria que puede tener el paciente en estado de choque. También es un fiel reflejo de la eficacia en la reposición volumétrica y la estabilidad hemodinámica alcanzada.

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Para demostrar una buena función renal se debe mantener un rítmo urinario de 1 ml/kg/h.

2.1.6 MANEJO INTRAOPERATORIO

Es frecuente que el anestesiólogo conozca al paciente traumatizado a su arribo a la sala de cirugía y se vea en la necesidad de comenzar su labor sin la posibilidad de realizar una evaluación previa satisfactoria. Más allá de esta realidad, se debe saber que existen una serie de datos a tener en cuenta antes de iniciar la anestesia:

Informe del mecanismo del traumatismo. Hora de admisión en urgencia e informe de la evolución inicial y reanimación. Resultados de estudios radiográficos (tórax, columna cervicales y pélvis). Informe de hemoclasificación y reserva de sangre. Conocer antecedentes del paciente (patologías, ayunos, medicación habitual, alergias, etc.) Informe de líquidos intravenosos y fármacos administrados. Conocer el plan quirúrgico. Al recibir el paciente se debe hacer una nueva evaluación primaria siguiendo la sistemática del “ABCDE” según normas ATLS. En casos de estar frente a un paciente crítico se tratara de alcanzar una serie de adjetivos mínimos previos al inicio de la anestesia con el fin de favorecer su evolución. METAS ÓPTIMAS PARA COMENZAR LA ANESTESIA

Presión arterial media (PAM), >de 70 mm Hg (aun por acción de fármacos vaso activos).

Estado ácido básico normal.

PO2 arterial de 50 torr. Sin depender de la FIO2. Frecuencia cardiaca de entre 60 y 150 latidos por minuto. Hemoglobina de 7 g% excepto con hemorragia incoercible. 80

PVC de 7 a 15 cm de agua. Es importante aclarar que estas metas óptimas no son excluyentes dejando en claro que no existe ninguna contraindicación absoluta de realizar un procedimiento anestesiológico en la urgencia mucho más cuando el pronóstico clínico es más ominoso que el quirúrgico y el enfermo tiene una posibilidad aunque sea mínima contra una firme posibilidad de muerte.

Un paso importante será decidir la técnica anestésica más conveniente, según tipo de lesión, estado del paciente y procedimiento a realizar. MONITOREO Y VIGILANCIA

Ya se han expuesto los principios de monitoreo y vigilancia en estos pacientes debiendo seguir normas mínimas intraquirúrgicas:

Monitor ECG. Presión arterial no invasiva al menos cada 3 minutos. Oximetría de pulso. Capnografía. Esto puede ser insuficiente en caso de traumatismo moderado a severo (traumatismo 0.01 Hipótesis alternativa: Ha = P ≤ 0.01

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Donde P = la proporción de pacientes que presentaron hipotensión moderada o severa al final de la cirugía. 2. Especificar el nivel de significación, conocido como alfa, que es el margen de error permitido de cometer en una investigación, para el caso el alfa permitido es de 0.05, es decir que la investigación posee un 95% de confiabilidad. Y para el valor de tabla de Z para una sola cola unilateral es igual a 1.64, según la tabla de distribución. (Ver anexo N° 9)

3. Se calculó el error estándar de la proporción especificada en la hipótesis nula, la fórmula correspondiente es:

Donde:

p = proporción especificada en la hipótesis nula. n = tamaño de la muestra Por consiguiente:

4. Ahora se calcula la estadística de prueba:

Z=

Sustituyendo la formula de la siguiente manera:

Z=

160

Basado en la ley de decisiones, tenemos que: si el valor de Z calculado es mayor que el valor de Z de tabla, la hipótesis nula se rechaza; pero, si el valor de Z calculado es menor que el Z de tabla, la hipótesis se acepta. Estadísticamente, se tiene que:

ZC > Zt: la hipótesis se rechaza. Zc< Zt. la hipótesis se acepta. Datos que se reflejan en la siguiente grafica.

Zona de aceptación

1.64 4

5. La hipótesis nula es rechazada, porque el valor de la Z calculado es mayor que el valor de Z de tabla, como se observo en la figura anterior; con un alfa del 0.05% de confiabilidad, se puede decir que el tratamiento de la volemia basado en el reemplazo de pérdidas sanguíneas cuantificadas durante el transoperatorio en pacientes politraumatizados en el Hospital Nacional san Juan de Dios de San Miguel es efectivo, ya que menos del 0.01% presento hipotensión moderada o severa.

161

PRUEBAS DE CHI-CUADRADO DE PEARSON PARA CONTRASTAR LA HIPOTESIS ALTERNATIVA La distribución de chi-cuadrado (x2) se utiliza para decidir si ciertas variables son independientes o no o existe una relación entre dos variables categóricas. Pero no indica que tipo de relación existe, es decir no indica el porcentaje de influencia de una variable sobre la otra o la variable que causa la influencia. Definición: sean Z1, Z2,…, ZK, k distribuciones normales estándares independientes. Entonces X2 = Z21 + Z22 + … + Z2K El numero k de grados de libertad, que puede ser cualquier entero positivo incluyendo 1, frecuentemente está representado por (df). Por tanto hay una distribución x2 para cada k. Para facilitar este proceso, gracias a la tecnología se utilizo el programa SPSS que es un software moderno que ejecuta todas las fórmulas para obtener los resultados que se desean. Vale mencionar que siempre se trabajara en función de la hipótesis nula derivada de la hipótesis alternativa de la investigación, que se describe de la siguiente manera: H0: La efectividad del tratamiento de la volemia basado en el reemplazo de pérdidas sanguíneas cuantificadas durante el transoperatorio en pacientes politraumatizados en el Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel, no depende de la clasificación del trauma en cada caso. Ha: La efectividad del tratamiento de la volemia basado en el reemplazo de pérdidas sanguíneas cuantificadas durante el transoperatorio en pacientes politraumatizados en el Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel, depende de la clasificación del trauma en cada caso.

El procedimiento se describe así: dentro del programa encontramos la opción analizar; tablas; tablas personalizadas, nos permitió realizar la prueba estadística para determinar la relación existente entre las variables fila y columna. A través de la pestaña estadísticos de contraste, se puede solicitar para las variables que se ingresan en la dimensión de filas y columnas, para conocer las pruebas de relación/independencia.

Generamos las variables clasificación de la PAM al final de la cirugía para las filas y la clasificación del trauma para las columnas. una vez ubicadas las variables en las

162

dimensiones, activamos (hacer clic) en la pestaña estadísticos de contraste, con lo que apareció las pruebas estadísticas disponibles, seleccionamos, de entre las opciones, la chicuadrada, que cuenta con la opción alfa (α), este valor hace referencia al nivel de confianza que deseamos, que tengan los cálculos de la prueba; es decir, si queremos tener un nivel de confianza del 95%, el valor de alfa debe ser de 0.05; que es el valor con el que se trabajo; para finalizar aceptamos las opciones preseleccionadas con lo que las tablas se generaron en el visor de resultados, el programa genera por defecto dos tablas; la primera de ellas corresponde a la tabla de contingencia, en ella aparecen las variables seleccionadas y los estadísticos que se han determinado en el procedimiento. La segunda tabla corresponde a la prueba de chi-cuadrado de Pearson y en ella aparecen los resultados de las pruebas (valor de chi-cuadrado, los grados de libertad (gl) y el valor de significación (sig)) planteada de la forma siguiente:

TABLA DE CONTINGENCIA

Clasificación de los politraumatizados Clasificación de la presión arterial media al final de la cirugía Normal

leve Recuento

moderado

severo

Recuento

Recuento

2

16

6

Hipertensión

0

0

0

Hipotensión leve

0

4

2

Hipotensión moderada

0

0

0

Hipotensión severa

0

0

0

RESULTADOS DE CHI-CUADRADO

Clasificación de la presión arterial media al final de la cirugía Chi-cuadrado Gl Sig.

Clasificación de los politraumatizados .625 2 .732(a,b)

163

Debido a que, el programa SPSS únicamente toma en cuenta las dos clasificaciones que se incluyen en las variables introducidas al sistema, durante el proceso de ejecución para la obtención del chi-cuadrado, proporciona en la tabla de contingencia las filas que obtienen un valor distinto a cero, excluyendo las filas que no presentan ningún datos, razones que explican el resultado de los grados de libertad de la ecuación, con un valor de 2; y que en la tabla de distribución de este prueba, es igual a un valor de 5.99. (ver anexo N° 10).

Para aplicarlo al lenguaje natural, se describe la regla de decisión para tales valores: si el valor de chi-cuadrado calculado, es menor que el chi-cuadrado de tabla, la hipótesis se acepta, puesto que se encuentra en la zona de aceptación; mientras que si el valor de chicuadrado es mayor que el chi-cuadrado de tabla, la hipótesis se rechaza. Estadísticamente se plantea así: x2 c< x2t: HO se acepta x2 c> x2t: HO se rechaza

La grafica a continuación refleja la distribución de chi-cuadrado respecto a los valores obtenidos de prueba por medio de SPSS:

Zona de aceptación

Zona de rechazo

0.625

5.99

Al ubicar el valor de chi-cuadrado obtenido del SPSS es de 0.625 en la grafica, observamos que se encuentra en la zona de aceptación, por lo que no se rechaza la hipótesis nula, es decir que: la efectividad del tratamiento de la volemia basado en el reemplazo de pérdidas sanguíneas cuantificadas durante el transoperatorio en pacientes politraumatizados en el Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel, no depende de la clasificación del trauma en cada caso.

164

CAPITULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

165

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 6.1 CONCLUSIONES

La presente investigación se ha orientado a comprobar la efectividad del tratamiento de la volemia basado en el reemplazo de pérdidas sanguíneas cuantificadas durante el transoperatorio en pacientes politraumatizados.

Se optó por utilizar una guía de observación, por medio de la cual se facilitó la recopilación de la información, para alcanzar los objetivos de este trabajo, y se concluyeron los puntos que se detallan a continuación:

Los pacientes politraumatizados atendidos con mayor frecuencia, se presentan durante las primeras cuatro décadas de la vida, sin embrago nadie se encuentra exento de sufrir de estos tipos de lesiones.

Por medio de la monitorización de los signos vitales se obtuvo una estabilidad de la volemia del 80% al final de la cirugía, el 20% restante se encontró clasificado como hipotensión leve, que no refleja una descompensación significativa para el paciente y en comparación de la evaluación en el preoperatorio los pacientes mostraron una mejoría notable, pues el 40% de ellos presentó en esta etapa una hipotensión moderada, únicamente solo el 13.3% mostraron una estabilidad, mientras que el 46.7% faltante se registro en las demás clasificaciones.

Se contabilizaron

las pérdidas sanguíneas durante el transoperatorio, de forma

rigurosa para así determinar la cantidad exacta de líquidos que se administrarían y se observó los resultados que fueron satisfactorios ante nuestras expectativas.

Haciendo el uso adecuado de las soluciones parenterales, se observó que la presencia de complicaciones fué mínima y que; los casos que se presentaron, se encontraban relacionados con las lesiones y/o patologías previas que los pacientes presentaron, y a las cuales se les brindó tratamiento.

166

Que la profilaxis por medio de, la disminución de la temperatura del quirófano, el cubrir con sábanas las partes del cuerpo del paciente que se exponen a la temperatura ambiente en sala de operaciones, y aplicar el baño de María a las soluciones parenterales y sangre, disminuye la presencia de hipotermia, que se refleja en la estabilidad de los signos vitales del paciente durante la cirugía y en el postoperatorio.

Por todo lo antes argumentado, y basándonos en los cálculos estadísticos para la prueba de hipótesis, concluimos que la hipótesis de investigación es aceptada, ya que el tratamiento de la volemia basado en el reemplazo de las pérdidas sanguíneas cuantificadas aplicado a los pacientes politraumatizados durante el transoperatorio fué efectivo y rechazamos la hipótesis alternativa, pues no existe relación alguna entre la clasificación de trauma para obtener dicha efectividad.

167

6.2 RECOMENDACIONES

A partir de las experiencias vividas por los investigadores, se observaron situaciones que influyen en diversos aspectos relacionados con el manejo del paciente politraumatizado, por ello los ejecutores sugieren las siguientes recomendaciones:

Que a todo paciente de emergencia y urgencia se le realice exámen clínico para conocer el valor de la hemoglobina con la que ingresa al hospital y así, hacer una estimación aproximada sobre los requerimientos para el tratamiento de la volemia.

Que durante el preoperatorio, se disponga de más de un acceso venoso completamente permeable de calibres adecuados para la administración rápida de las soluciones intravenosas durante el transoperatorio.

Capacitar al personal de salud para clasificar y priorizar las emergencias y urgencias sin exponer a los pacientes a pérdidas sanguíneas innecesarias durante el preoperatorio.

Todo paciente de emergencia y urgencia con diagnóstico de politraumatismo, se le coloque sonda vesical para el control de la diuresis trans y postoperatoria y evitar complicaciones durante la administración de líquidos.

Que se establezca un mejor control de la administración de líquidos por parte del personal de salud, durante el preoperatorio, y que para ello se valore la condición del paciente previo a la ocurrencia del evento causante de los traumatismos.

Que el equipo que labora en el departamento de cirugía, tanto dentro como fuera del quirófano, se encuentre capacitado y abastecido de todos los recursos humanos y materiales a utilizar para la atención inmediata de pacientes críticos.

Capacitar al personal de salud en cuanto al uso de soluciones cristaloides, coloides, sangre y principalmente brindar información sobre el uso de hemoderivados, para hacer un mejor uso de dichos líquidos.

168

Que cada institución de salud pública, cuente con los insumos básicos necesarios para el tratamiento de la volemia en los pacientes politraumatizados, en especial, de todos los tipos de soluciones parenterales, de sangre y hemoderivados, y que no se restrinja su uso debido a la escasez o a su costo.

Que a todo paciente politraumatizado se le aplique baño de María durante la administración de soluciones intravenosas, que sea cubierto su cuerpo con sabanas dentro y fuera del quirófano, que se disminuya la temperatura del mismo si fuese necesario para mantener la estabilidad de la temperatura y así disminuir los factores externos que influyen en la disminución de la presión arterial durante el manejo de los pacientes y de esta manera dicho tratamiento sea efectivo.

Que sea el anestesista quien controle las pérdidas sanguíneas y sugiera las necesidades del uso de la sangre y sus hemoderivados, ya que éste es uno de sus roles dentro de la sala de operaciones.

169

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. WIKIPEDIA. Transfusión de sangre. [En linea]. [s.l.]: [s.n.], 2009 [fecha de consulta 16 de septiembre de 2009]. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Transfusi%C3%B3n_de_sangre

2. LÓPEZ ESPINOSA, José Antonio. Apuntes para la historia de las transfusiones sanguíneas. [En línea] [s.l] Rev. Cubana Med Gen Integr [1997] [Fecha de consulta: 16 de septiembre de 2009]. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol13_4_97/mgi15497.htm

3.

OMS, Seguridad vial en el mundo [en línea] Suiza, Recopilación de artículos, 2009 [Fecha de acceso 20 de abril de 2010] Disponible en: http://www.who.int/bulletin/volumes/87/10/09-071829/es/index.html

4.

Accidentes de tránsito preocupan al BID [en línea] Estados Unidos, Creyna comentarios, 2010, [Fecha de acceso 20 de abril de 2010]. Disponible en: http://creyna-comentarios.blogspot.com/2010/03/el-dia-viernes-19-de-marzo-deb2010-el.html

5. OMS, Informe sobre la situación mundial de la seguridad vial, [en línea] Suiza, Resumen,

2009,

[Fecha

de

acceso20

abril

de

2010].

Disponible

en:

http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_NMH_VIP_09.01_spa.pdf

6. Argentina segunda en Latinoamérica en mortalidad por accidentes de tránsito, [en línea], Argentina, el comercio online, 2007, [Fecha de acceso20 abril de 2010]. Disponible en:http://www.elcomercioonline.com.ar/articulos/50018725-Argentinasegunda-en-Latinoamerica-en-mortalidad-por-accidentes-de-transito-.html/

7. Fuente: Centro de Inteligencia Policial, Policía Nacional Civil

8. Fuente: Mesa Técnica (Policía Nacional Civil, Fiscalía General de la República e instituto de Medicina Legal).

170

9.

Arnal, Manuel. Trauma [en línea] Scripta; [Fecha de acceso 28 de abril de 2010] Disponible en: http://www.elalmanaque.com/medicina/lexico/trauma.htm

10. Politraumatizado. [en línea]. Chile. [Fecha de acceso 28 de abril de 2010]. Disponible en:http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01 _56.html

11. Politraumatizado. [en línea]. Chile. [Fecha de acceso 28 de abril de 2010]. Disponible en:http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01 _56.html

12. Traumatismo. Wikipedia [en línea]. [Fecha de acceso 29 de abril de 2010]Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo

13. Guasca Caicedo, Esperanza. Manejo inicial de enfermería del paciente politraumatizado. [en línea]. Santa fe Bogotá. [Fecha de acceso 29 de abril de 2010]. Disponible en:http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Enfermeria/Manejo_inicial_de_enfer meria_del_paciente_politraumatizado.pdf

14. ALDRETE J, GUEVARA U, y CAPMOURTERES E. Texto de anestesiología teóricopráctico. Ed. 2ª, México, Editorial: El Manual moderno; 2004. p.922-923. 15. Manejo prehospitalario del paciente politraumatizado. Monografías [en línea]. [Fecha de acceso 3 de mayo de 2010] Disponible en:http://www.monografias.com/trabajos28/politraumatizado/politraumatizado.shtml

16. ALDRETE J, GUEVARA U, y CAPMOURTERES E. Texto de anestesiología teóricopráctico. Ed. 2ª, México, Editorial: El Manual moderno; 2004. p.625-638.

17. ALDRETE J, GUEVARA U, y CAPMOURTERES E. Texto de anestesiología teóricopráctico. Ed. 2ª, México, Editorial: El Manual moderno; 2004. p.623.

18. ALDRETE J, GUEVARA U, y CAPMOURTERES E. Texto de anestesiología teóricopráctico. Ed. 2ª, México, Editorial: El Manual moderno; 2004. p.925-929.

171

19. ALDRETE J, GUEVARA U, y CAPMOURTERES E. Texto de anestesiología teóricopráctico. Ed. 2ª, México, Editorial: El Manual moderno; 2004. p.649-650.

20. Wikipedia. Traqueostomia.[en linea]. [Fecha de acceso 3 de mayo de 2010] Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Traqueostom%C3%ADa

21. ALDRETE J, GUEVARA U, y CAPMOURTERES E. Texto de anestesiología teóricopráctico. Ed. 2ª, México, Editorial: El Manual moderno; 2004. p.931-932.

22. ALDRETE J, GUEVARA U, y CAPMOURTERES E. Texto de anestesiología teóricopráctico. Ed. 2ª, México, Editorial: El Manual moderno; 2004. p.695-723.

23. ALDRETE J, GUEVARA U, y CAPMOURTERES E. Texto de anestesiología teóricopráctico. Ed. 2ª, México, Editorial: El Manual moderno; 2004. p.931-936.

24. Artículo de revisión. Manejo anestésico del paciente adulto politraumatizado. [En línea]. [Fecha de acceso 4 de mayo de 2010]. Disponible en: http://www.scribd.com/doc/6740621/ManejoAnestesico-Del-Paciente-Traumatizado 25. Aguilera Fernando. ANESTESIOLOGIA. Ed. 3a, Colombia, editorial: Librería Médica Celsus; Año 2000. 524 p.416-422

26. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. GUIA PRACTICA CLINICA PARA EL BUEN USO DE LA SANGRE, SUS COMPONENTES Y DERIVADOS. 1° Ed. El Salvador, Año 2008. Pág. 95.

172

ANEXOS

173

ANEXO N° 1 CRONOGRAMA GENERAL DE ACTIVIDADES DEL PROCESO DE INVESTIGACION

N

Actividades

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Sept.

Octubre

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1

Reunión general con la coordinación del proceso

2

inscripción del proceso Elaboración del perfil de 3 investigación Entrega del perfil de 4 investigación Exposición oral del perfil 5 de investigación elaboración del protocolo 6 de investigación entrega del protocolo de 7 investigación ejecución de la 8 investigación tabulación, análisis e 9 interpretación de los datos redacción de información 10 final 11 entrega del informe final exposición oral de los 12 resultados

Nov. 4

1 2

Dic.

3 4 1 2 3 4

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X

174

ANEXO N° 2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ESPECÍFICO MES DE JULIO Y AGOSTO

DIAS

NOMBRES

J

V S

D

L

1

2

4

5 6

3

M M J

V S 9

D

L

M

M

J

V

S

D

L

M

M

J

V

S

D

L

M

M

J

V

S

7

8

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

V

S

D L

M

5 6

7

8

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

GERBER MANUEL SULLY

DIAS

NOMBRES

D L

M M J

1

3

2

4

9

M

J

V

S

D

L

M

M

J

V

S

D

L

M

M

J

V

S

D

L

M

GERBER MANUEL SULLY

Turnos de noche de 3 pm a 7am. 175

ANEXO N° 3 PACIENTE POLITRAUMATIZADO

176

ANEXO N° 4 EQUIPAMIENTO DE SALA DE TRAUMA

177

ANEXO N° 5

ALGORITMO DE LA VIA AEREA DIFICIL

178

ANEXO N° 6

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

179

ANEXO N° 7

Nº 0001 GUÍA DE OBSERVACIÓN

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA ORIENTAL DEPARTAMENTO DE MEDICINA CARRERA DE LIC. EN ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA

GUÍA DE OBSERVACIÓN SOBRE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE LA VOLEMIA APLICADO A PACIENTES POLITRAUMATIZADOS.

Instrucciones: Mediante la presente guía de observación se pretende describir la efectividad del tratamiento de la volemia a pacientes politraumatizados en el Hospital Nacional San Juan de Dios. Lea cuidadosamente cada una de las partes que componen la guía y complemente según lo que se le pida.

PARTE I

EVALUACION PREOPERATORIA

ESTADO CLINICO PREOPERATORIO

Diagnóstico: _____________________________ Cirugía: _______________ Edad:______ Clasificación del trauma: ______________________________

Valor de Hb: ________ g/dl.

Intubación: SI____

Diuresis: _________ Ml en _________ Hr.

Accesos venosos permeables: _____

NO____

Peso: ____ Kg.

Diuresis calculada: ________ Ml/Hr.

Vena central: SI____

NO____

180

EVALUACION INICIAL DE SIGNOS VITALES:

SIGNOS

VALORES

VITALES Observaciones: ______________________________ PAM F. C.

___________________________________________

F. R. ____________________________________________

SPO2 Temperatura

ESCALA DE COMA DE GLASGOW Apertura ocular (E) Espontánea: 4 Al estímulo verbal (al pedírselo): 3 Al recibir un estímulo doloroso: 2 No responde: 1 Respuesta verbal (V) Orientado: 5 Confuso: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1 Respuesta motora (M) Cumple órdenes expresadas por voz: 6 Localiza el estímulo doloroso: 5 Retira ante el estímulo doloroso: 4 Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3 Respuesta en extensión (postura de descerebración): 2 No responde: 1

PUNTAJE FINAL: ________________________

181

PARTE II

TRANSOPERATORIO

EVALUACION TRANSOPERATORIA DE SIGNOS VITALES:

SIGNOS VITALES

1 Min.

30 Min.

1 Hr

2 Hr

3 Hr

SIGNOS AL FINAL DE CIRUGIA

PAM F. C. SPO2 Temperatura

TRATAMIENTO DE LIQUIDOS:

TIPO DE SOLUCION

NOMBRE

CANTIDAD TOTAL

CRISTALOIDES

Solución salina

ML

Hartmann

ML

Suero mixto

ML

COLOIDES

Helofusine

ML

SANGRE Y

Sangre

ML

HEMODERIVADOS

Plasma

ML

CANTIDAD TOTAL ADMINISTRADA

ML

182

ADMINISTRACION TOTAL DE LIQUIDOS DURANTE EL TRANSOPERATORIO

TIPO DE SOLUCION CRISTALOIDES COLOIDES GLOBULOS ROJOS EMPACADOS PLASMA CANTIDAD TOTAL ADMINISTRADA

CANTIDAD ADMINISTRADA EN ML ML ML ML ML ML

CUANTIFICACION DE PERDIDAS SANGUINEAS TRANSOPERATORIAS (DURANTE LOS PRIMEROS 30 MINUTOS)

MATERIAL

EMPAPADA

QUIRURGICO

MEDIO

CANTIDAD

EMPAPADA

PERDIDA

COMPRESAS

ML

MECHAS

ML

TORUNDAS

ML

CANTIDAD TOTAL DE SANGRE PERDIDA

ML

CUANTIFICACION DE PERDIDAS SANGUINEAS TRANSOPERATORIAS (DURANTE LA PRIMERA HORA DE CIRUGIA)

MATERIAL QUIRURGICO

EMPAPADA

MEDIO

CANTIDAD

EMPAPADA

PERDIDA

COMPRESAS

ML

MECHAS

ML

TORUNDAS

ML

CANTIDAD TOTAL DE SANGRE PERDIDA

ML

183

CUANTIFICACION DE PERDIDAS SANGUINEAS TRANSOPERATORIAS (DURANTE LA SEGUNDA HORA DE CIRUGIA)

EMPAPADA

MATERIAL QUIRURGICO

MEDIO

CANTIDAD

EMPAPADA

PERDIDA

COMPRESAS

ML

MECHAS

ML

TORUNDAS

ML

CANTIDAD TOTAL DE SANGRE PERDIDA

ML

CUANTIFICACION DE PERDIDAS SANGUINEAS TRANSOPERATORIAS (DURANTE LA TERCERA HORA DE CIRUGIA)

MATERIAL

EMPAPADA

QUIRURGICO

MEDIO

CANTIDAD

EMPAPADA

PERDIDA

COMPRESAS

ML

MECHAS

ML

TORUNDAS

ML

CANTIDAD TOTAL DE SANGRE PERDIDA

ML

CUANTIFICACION DE PERDIDAS SANGUINEAS EXTRAIDAS DE CAVIDAD DURANTE EL TRANSOPERATORIO.

TIEMPO

30 MIN

1 HORA

2 HORA

3 HORA

CANTIDAD TOTAL

ML

ML

184

CANTIDAD TOTAL DE PERDIDAS SANGUINEAS

PERDIDA SANGUINEA MATERIAL QUIRURGICO LIQUIDOS EN CAVIDAD PERDIDA TOTAL

CANTIDAD TOTAL EN ML ML ML ML

CUANTIFICACION DE DIURESIS POR HORA

TIEMPO

30 MIN

1 HORA

2 HORA

3 HORA

CANTIDAD TOTAL

DIURESIS ( 0.5 ML/HR )

ML

TIEMPO TOTAL DE CIRUGIA: _______________________________ HORAS.

DIURESIS TOTAL: ______________________________

PARTE III

COMPLICACIONES DURANTE LA ADMINISTRACION DE LIQUIDOS

COMPLICACIONES

SI

NO

TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA BAÑO DE MARIA

SI

NO

EDEMA REACCIONES ALERGICAS OLIGURIA

CALOR POR MEDIO DE SABANAS < TEMPERATURA DEL QUIROFANO

HIPOTERMIA

Observaciones: __________________________________________________________ _______________________________________________________________________

185

ANEXO N° 8 REFERENCIA DE VALORES UTILIZADOS EN EL INSTRUMENTO DE EVALUACION o

CLASIFICACION DEL POLITRAUMATIZADO

CONDICION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO

Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o

LEVE

transitoria).

Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben

MODERADO

ser tratadas en el transcurso de 24-48 hrs. de sufrido el accidente.

Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.

SEVERO

186

2. REFERENCIA DE PARAMETROS UTILIZADOS PARA DESTINAR EL PESO APROXIMADO EN KG PARA CADA PACIENTE

SEXO

HOMBRE

MUJER

PESO

70 A 90 KG

65 A 75 KG

3. REFERENCIA DE PARAMETROS NORMALES DE SIGNOS VITALES DURANTE EL PREOPERATORIO

SIGNOS VITALES

PARAMETROS NORMALES

PAM

90 A 93 mmHg

FC

75 A 100 L/Min

FR

12 A 20 R/Min

SPO2

95 A 100%

TEMPERATURA

36 A 370C

4. REFERENCIA DE PARAMETROS UTILIZADOS PARA CLASIFICAR LA PRESION ARTERIAL MEDIA

DISMINUCION DE PAM EN COMPARACION A LA

CLASIFICACION DE

PA NORMAL

LA HIPOVOLEMIA

DISMINUCION DEL 20%

LEVE

DISMINUCION DEL 20% Y NO MAYOR DEL 50%

MODERADA

DISMINUCION IGUAL O MAYOR DEL 50%

SEVERA

187

5. REFERENCIA DE PARAMETROS UTILIZADOS PARA CLASIFICAR LA FRECUENCIA CARDIACA (BRADICARDIA Y TAQUICARDIA)

DISMINUCION DE FC EN COMPARACION CON

CLASIFICACION DE LA

LA FC NORMAL 75 A 100 LATIDOS/MIN

FRECUENCIA CARDIACA

Disminución por debajo de 75 latidos/min

BRADICARDIA

Aumento de la Fc entre 101 y 110 latidos/min

TAQUICARDIA LEVE

Aumento de la Fc entre 11 a 120 latidos/min

TAQUICARDIA MODERADA

Aumento de la Fc por arriba de 120l/min

TAQUICARDIA SEVERA

6. REFERENCIA DE PARAMETROS PARA CLASIFICAR LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

VALOR DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

CLASIFICACION DE LA FR

FR mayor de 20 r/min

TAQUIPNEA

FR entre 12 y 20 r/min

EUPNEA

Ausencia de FR

APNEA

Disminución de FC por debajo de las 10

BRADIPNEA

respiraciones/min

7. REFERENCIA DE PARAMETROS PARA CLASIFICAR LA HIPOTERMIA

VALOR DE LA TEMPERATURA

CLASIFICACION DE LA HIPOTERMIA

Disminución entre 32 y 35OC o

Disminución entre 30 y 32 C O

Igual o menor de 30 C

LEVE MODERADA SEVERA

188

8. CLASIFICACION DE LA SPO2

VALOR DE LA SPO2

CLASIFICACION

Entre 95 y 100%

NORMAL

Disminución por debajo del 95%

HIPOXIA

9. REFERENCIA DE PUNTAJE PARA CLASIFICAR EL TRAUMATISMO SEGUN LA ESCALA DE GLASGOW

PUNTAJE DE LA ESCALA DE GLASGOW

CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO

ENTRE 13 Y 15 PUNTOS

LEVE

ENTRE 9 Y 12 PUNTOS

MODERADO

IGUAL A 8 O MENOS DE 8 PUNTOS

SEVERO

8. NECESIDADES BASALES PARA LA ADMINISTRACION DE LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO DURANTE EN TRANSOPERATORIO DE ACUERDO A LA CAVIDAD EXPUESTA.

NECESIDADES BASALES

3Ml/Kg/H

Si se abre abdomen

6Ml/Kg/H

Si hay íleo o tercer espacio

15Ml/Kg/H

Si se abre tórax

7Ml/Kg/H

Si se abren dos cavidades

10Ml/Kg/H

189

9. REFERENCIA DE VALORES PARA CUANTIFICAR PERDIDAS SANGUINEAS EN MATERIAL QUIRURGICO25

COMPRESAS

MECHAS

TORUNDA

EMPAPADA

MEDIO EMPAPADA

100 CC

50CC

EMPAPADA

MEDIO EMPAPADA

10CC

5CC

EMPAPADA

MEDIO EMPAPADA

5CC

2.5CC

190

ANEXO N° 9

TABLA DE DISTRIBUCION NORMAL DE UNA COLA

191

ANEXO N° 10

TABLA DE DISTRIBUCION DE CHI CUADRADO

192