UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA FACULTAD DE VETERINARIA

“MANEJO DE UNA EXUNGULACIÓN TRAUMÁTICA, CON GANGRENA ISQUÉMICA”. Por

GUERRERO FALKEN Corina AGUIAR BASSO Ma. Paula

TESIS DE GRADO presentada como uno de los requisitos para obtener el título de Doctor en Ciencias Veterinarias Orientación: Medicina Veterinaria MODALIDAD: Estudio de caso

MONTEVIDEO URUGUAY 2015

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PÁGINA DE APROBACIÓN

Tesis de grado aprobada por:

Presidente de mesa:

__________________________ Dr. Jorge Carluccio

Segundo miembro (Tutor):

________________________ Dr. Elbio Pereyra

Tercer miembro:

__________________________ Dr. Gonzalo Marichal

Fecha:

3 de Julio de 2015

Autores:

__________________________ Corina Guerrero

___________________________ Ma. Paula Aguiar

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AGRADECIMIENTOS A nuestras familias, por ser un pilar fundamental. Por apoyarnos en los momentos más difíciles y celebrar junto a nosotras cada alegría y logro, desde el inicio de la carrera hasta el día de hoy. Al Dr. Elbio Pereyra por haber aceptado ser nuestro tutor en esta tesis, dedicación y el apoyo incondicional.

por su

A la Dr. María del Carmen Cuns, co-tutora de este trabajo, por ayudarnos e incentivarnos constantemente durante el proceso de elaboración de la tesis. Especialmente al Dr. Hugo Valentín por su esfuerzo, dedicación e idoneidad en el cuidado de la yegua. Sin su trabajo, el éxito del tratamiento y recuperación del paciente no hubiese sido posible. A “Cenicienta” quien inspiró este trabajo siendo ella la protagonista. A nuestros amigos de la vida y compañeros de carrera con los que hemos transitado y compartido muchas experiencias inolvidables. A las funcionarias de biblioteca que nos ayudaron en la búsqueda del material. Y por ultimo agradecerle a todos los que forman parte de esta gran casa de estudio que de una manera u otra nos han acompañado durante toda la carrera.

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TABLA DE CONTENIDO Página PAGINA DE APROBACION

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AGRADECIMIENTOS

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LISTA DE CUADROS Y FIGURAS

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1. RESUMEN

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2. SUMMARY

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3. INTRODUCCIÓN

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4. OBJETIVOS

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4.1 Objetivo general

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4.2 Objetivos específicos

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5. REVISION BIBLIOGRAFICA

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5.1 Recordatorio Anatómico

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5.2 Traumas

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5.3 Clasificación de Heridas

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5.4 Daños irreversibles

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5.5 Cicatrización

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5.6 Vendajes y Dispositivos de Fijación Externa

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6. DESARROLLO, MATERIALES Y METODOS

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6.1 Caso clínico

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6.2 Materiales utilizados para las curaciones

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6.3 Fármacos utilizados para el tratamiento de la infección

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6.4 Farmacos utilizados para el tratamiento del dolor

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6.5 Otros fármacos utilizados

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6.6 Materiales utilizados para la contención del pie

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6.7 Tratamiento médico inicial

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6.8 Complicaciones

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6.9 Evolución

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6.10 Alta

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7. RESULTADOS

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8. DISCUSIÓN

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9. CONCLUSIONES

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10. BIBLIOGRÁFIA

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LISTA DE CUADROS Y FIGURAS Página Figura 1. Corte paradigital del menudillo y el dedo de un caballo, mostrando su base ósea y los distintos tendones que componen dicha región.

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Figura 2. Vista palmar y latero-dorsal del casco equino con sus diferentes partes.

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Figura 3. Esquema de un corte del estrato laminar.

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Figura 4. Esquema tridimensional que muestra la transición entre la pared y la suela.

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Figura 5. Ortesis utilizada en nuestro caso clínico.

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Figura 6. A) Imagen donde se muestra el estado del pie tomada al ingreso a Facultad de Veterinaria. B) Casco. C) Herida de la caña.

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Figura 7. Imagen de la paciente luego de la curación y el vendaje.

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Figura 8. Secuencias de fotos tomadas durante la primera intervención quirúrgica.

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Figura 9. Vista plantar de miembro posterior Izquierdo, en donde se aprecia la necrosis del corion solear de la tercera falange, del hueso navicular y del extremo distal de la segunda falange.

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Figura 10. Vista plantar del miembro posterior izquierdo donde se aprecia el extremo distal de la segunda falange luego de haberse producido la perdida de la tercera falange y hueso navicular.

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Figura 11. Foto donde se muestra la evolución de la herida de la caña con el tejido de granulación rellenando toda la superficie.

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Figura 12. Extremo distal del miembro en donde se aprecia en el borde del mismo el crecimiento del tejido cornificado y el gran diámetro que adquirió el pie.

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Figura 13. Fotos tomadas durante la preparación del paciente para su ingreso al quirófano. En las mismas se aprecia el animal en decúbito dorsal y el estado del MPI y muñón antes de su resección quirúrgica.

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Figura 14. A) Se muestra la porción extraída de la segunda falange. B) torundas estériles con iodóforo y C) Sutura luego de la extracción de la porción de la segunda falange con la finalidad de facilitar la formación del muñón

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Figura 15. Vendaje realizado luego de la cirugía.

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Figura 16. A) Muñón descubierto luego de la segunda cirugía durante la fase de apoyo del miembro donde se distingue la desviación que sufre el mismo. B) Animal con la primera bota puesta.

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Figura 17. A y B primer taco construido, C) Remodelación del taco para facilitar la sustracción del apoyo y evitar que se resbale el animal.

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Figura 18. Imágenes del miembro afectado durante las curaciones.

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Figura 19. Imagen tomada en el mes de Noviembre donde es notable el crecimiento del casco.

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Figura 20. A, B y C Se puede apreciar el muñón córneo luego de la aplicación del Sulfato de Cobre en solución al 5% que actúa como astringente para favorecer el endurecimiento del mismo

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Figura 21. Ambas fotos corresponden a la paciente en el día que se le da de alta. Obsérvese el buen estado general del animal y el buen apoyo del miembro.

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Figura 22. Distintas imágenes de la yegua a campo donde se aprecia el correcto apoyo del miembro y nuevo casco generado.

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1. RESUMEN Un equino hembra de tres años y medio de edad, ingresó en el Hospital de Facultad de Veterinaria presentando exungulación en miembro posterior izquierdo, con una evolución de 48 horas, durante las cuales no se realizó ningún tratamiento, excepto la aplicación de una ligadura a nivel de la mitad de la caña, que permaneció más de 24 horas. Inspeccionado y estudiado el caso, se decidió realizar un tratamiento con el fin de evaluar la viabilidad de las estructuras remanentes, prevenir complicaciones y tratar de conservar el remanente del rodete coronario. Se desarrolló una necrosis isquémica y en los días posteriores a su ingreso se produjo sucesivamente la pérdida de: tercera falange, hueso navicular y parte de la segunda falange, a consecuencia de la isquemia producida por la ligadura. El tratamiento consistió en antibioticoterapia parenteral, analgesia, profilaxis antitetánica, curaciones diarias, vendajes y excéresis de tejidos necrosados. Se logró la formación de un muñón córneo a partir del remanente del rodete coronario, que le permitió posteriormente, desplazarse sin la necesidad de una prótesis definitiva. La paciente evolucionó de manera favorable a la terapia instaurada. La yegua se desplazó con normalidad, incluso se le realizó una monta natural exitosa a los 9 meses de finalizado el tratamiento, lográndose así el objetivo planteado para este caso clínico.

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2. SUMMARY Three and a half years old female equine entered the Hospital of Veterinary suffering from a wound in the left hind limb, with an evolution of 48 hours. During this time no medical treatment was performed, except the application of a ligature for more than 24 hours. Inspected and studied the case, we decided to perform a treatment in order to assess the viability of the remaining structures, prevent complications and try to preserve the remnants of coronary band. Having emerged further complications such as ischemic necrosis and loss of the third phalanx, navicular bone and the second phalanx, as a result of ischemia produced by ligation. The treatment consisted of parenteral antibiotics, analgesia, daily treatment, the use of bandages and methods for containment of the foot during healing and formation of a corneal stump that would allow her to move without the need of definitive prosthesis. The patient progressed favorably to therapy instituted. The mare manage to moved normally. Was even made a successful natural breeding at 9 months of completing treatment, thus achieving the stated objective for this clinical case.

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3. INTRODUCCIÓN Los caballos parecen estar predispuestos a lesiones traumáticas en cualquier parte del cuerpo, en especial en las extremidades. Esto podría relacionarse con la naturaleza del animal, el hábitat donde reside y con el hecho de que cuando se asustan, la gran mayoría de los caballos realizan movimientos súbitos sin tener en cuenta el ambiente que los rodea, como ser los alambrados, en los que pueden enredar sus miembros produciéndose graves lesiones. Pero tal vez, el manejo que el hombre hace de ellos sea la principal causa de los citados accidentes, ya que los caballos en libertad difícilmente puedan sufrirlos. Un traumatismo en la extremidad distal, tiene el potencial de interferir con la función del animal o incluso amenazar su vida. (Stashak, T. 2007). La avulsión de la región del casco es una lesión grave, poco frecuente que en la mayoría de los casos se suele indicar la eutanasia. El casco tiene la capacidad de regenerarse completamente, siempre y cuando haya tejido germinal remanente, si este se trata de forma adecuada y durante un tiempo suficiente. La amputación de las porciones distales y la realización de prótesis es una alternativa posible, pese a ello, es una técnica que a lo largo del tiempo ha ido perdiendo aceptación como método de salvataje de la vida del animal. (Koger, 1963; Crawley y col., 1989; Grant, 1998). Este procedimiento requiere de intensos cuidados postoperatorios, inversión de tiempo y dinero por el resto de la vida del animal (Krpan y col, 1985; Grant, 1998). Por todos estos motivos y junto al hecho de que el paciente seleccionado conservaba parte del rodete coronario, se optó por el tratamiento mencionado con el propósito de lograr el crecimiento de nuevo tejido corneo en distal de la extremidad lesionada. La elección del tratamiento involucra muchos factores como el tipo de herida, tiempo transcurrido desde la injuria, localización, temperamento del paciente, edad, uso y destino del animal y el estado físico del mismo. (Stashak, T. 1994). El objetivo terapéutico de este caso, fue hacer que la yegua lograra un desplazamiento tal que le permitiera cumplir su función reproductiva para la cual se decidió destinarla a partir del trauma sufrido.

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4. OBJETIVO 4.1 Objetivos Generales El objetivo de este caso fue, que la yegua lograra el apoyo del miembro sobre tejido córneo neoformado a partir del remanente del rodete coronario sin necesidad de utilizar una prótesis y permitirle una buena calidad de vida. 4.2 Objetivos Específicos Lograr la formación de un muñón corneo para que el paciente pueda utilizarlo sin la necesidad del uso de una prótesis ni cuidados diarios. Comparar las opciones planteadas en la revisión bibliográfica con la evaluación del paciente, el tratamiento, la evolución y las complicaciones que se presentaron. Permitirle una buena calidad de vida con el muñón corneo. Dadas las características genéticas de la misma, utilizarla como reproductora.

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5. REVISIÓN BIBLIOGRAFICA Dentro de la siguiente revisión bibliográfica, desarrollaremos aspectos relacionados con la estructura anatómica, histológica y funcional de la región distal de los miembros, además de aspectos relacionados a los distintos tipos de traumatismos que pueden ocurrir en un caballo, al tipo de herida resultantes de estos y a la reparación de las mismas, así como posibles complicaciones vinculados a nuestro caso de estudio. RECORDATORIO ANATÓMICO Previo a abordar el tema, es necesario entender la anatomía del miembro pelviano, a partir de la región metatarsiana hacia distal, ya que aquí se encuentran involucradas las estructuras afectadas en este caso de estudio. Su base ósea está compuesta por el metatarsiano principal y dos metatarsianos rudimentarios, uno hacia lateral, y el otro hacia medial. Luego se continúa con la articulación metatarso falangiana donde articula el metatarsiano principal con la primera falange y los sesamoideos proximales. Más hacia distal se encuentra la articulación inter falangiana proximal y la segunda falange. Luego encontramos la articulación inter falangiana distal (compuesta por segunda falange, hueso navicular y tercera falange). (Fig. 1). En los miembros posteriores, de tarso hacia distal, no existen masas musculares; siendo soportada la tensión, entre otras estructuras, por tendones. Dichos tendones pueden ser clasificados como extensores (aquellos que corren por la región dorsal) y flexores (aquellos ubicados en la región palmar o plantar). Los tendones extensores son el tendón del musculo extensor digital largo y tendón del musculo extensor digital lateral. Ambos se unen sobre la cara dorsal de la caña, a nivel del tercio proximal.

Fig 1.: Corte paradigital del menudillo y el dedo de un caballo, mostrando su base ósea y los distintos tendones que componen dicha región. (Fuente: Stashak. T, 2004)

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En la región de la caña, los tendones flexores son el tendón del musculo flexor superficial y el tendón del musculo flexor profundo. Entre el tendón del musculo flexor profundo y el hueso se ubica el ligamento suspensor del nudo o entrecuerda. En la cara lateral de la caña del miembro posterior, encontramos los nervios metatarsiano dorsal lateral y plantar lateral, la arteria metatarsiana y la vena digital plantar. En la cara medial corren los nervios plantar medial, metatarsiano dorsal medial y la vena digital común dorsal. (Stashak, T. 2004; Stashak, T. 2007). (Fig.1). El casco de los caballos es una caja o estuche córneo que recubre completamente el extremo distal del pie de los equinos. Hemos de estudiarlo aquí en relación con las estructuras dérmicas subyacentes, considerándolo como una capa de la piel modificada (epidermis). Anatómicamente se distinguen en el casco tres regiones; la pared o muralla, la suela, y la ranilla. (Fig. 2). La pared (muralla): es la parte visible del casco, se extiende desde el borde coronario hasta el piso. En la parte posterior (talones) se refleja hacia adentro para formar las barras. La pared está unida a la suela por la línea blanca. La suela: forma parte de la superficie palmar del casco. La ranilla: consiste en una masa en forma de cuña en la parte posterior de la suela. Los surcos paracuneales lo separan de las barras.

Fig 2.: Vista palmar y latero dorsal del casco equino con sus diferentes partes. (Fuente: http://osteologianimal.blogspot.com)

HISTOLOGÍA Barniz: Secreción del perioplo que regula la higroscopicidad de la muralla y evita que la misma se deshidrate o hidrate excesivamente. Pared: De afuera hacia adentro, se distinguen de la pared tres estratos: 1- Estrato externo o tectorio 2- Estrato medio o tubular 3- Estrato interno o laminar

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1- Estrato externo o tectorio: forma la región más dura de la pared del casco. Se origina en el rodete coronario, inmediatamente por debajo del perioplo. 2- Estrato medio o tubular: como en la región anteriormente descripta, aquí también el corion y la muralla se interdigitan formándose un engranaje papilar. Los túbulos córneos se forman en correspondencia con las papilas dérmicas del corion coronario que rigen la queratogénesis. Estas papilas son más largas (4 a 6 mm) y gruesas del corion papilar. Ni bien se originan, se incurvan levemente hacia abajo para disponerse dentro de los túbulos córneos en dirección paralela a la pared del casco. El crecimiento hacia abajo de la muralla ocurre a partir de la capa basal formada por células corneas que se multiplican formando 3 tipos de tejidos córneos: tubular, intertubular e intratubular. Las capas celulares concéntricas que forman los túbulos se orientan entre sí en forma helicoidal y en direcciones cruzadas, a manera de fibras colágenas en los sistemas óseo haversianos, lo cual favorece (como en el hueso) la resistencia mecánica a la compresión axial y elasticidad de los túbulos córneos. 3- Estrato interno o laminar: constituye la capa más interna de la pared. El corion que está en contacto con ella, cumple la función de periostio de la tercera falange. No está compuesta por cuerno tubular como el estrato anterior, sino que se organiza a manera de láminas epidérmicas primarias cuya superficie esta plegada conformando laminillas secundarias que se interdigitan con las láminas dérmicas primarias y secundarias para formar el engranaje dermo-epidermal. La superficie de ese engranaje alcanza un metro cuadrado. En el casco también se diferencian láminas epidérmicas primarias y secundarias. Estas últimas, originadas de las primarias, se proyectan en ángulo agudo como si fueran barbas de una pluma. Las laminillas primarias son unas 550 a 600 y de cada una de ellas se originan entre 150 a 200 láminas secundarias. Las células de las láminas epidérmicas no están irrigadas y tampoco inervadas. Se interdigitan con las láminas dérmicas del corion, muy vascularizadas e inervadas de las cuales se nutren por difusión simple.

Fig 3: Esquema de un corte del estrato laminar. (Fuente: Claver, J. 2003)

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La capa dermal se adhiere firmemente a la tercera falange mediante fibras colágenas que conforman su esqueleto y penetran las múltiples perforaciones de la cara dorsal de la tercera falange destinadas a una mejor fijación. Hacia afuera, las láminas epidérmicas primarias se fusionan por su base con el cuerno tubular e intertubular que conforma al estrato medio de la muralla. La superficie de engranaje dermo-epidermal es de aproximadamente 0,8 metros 2. Poner el 2 arriba Suela: Tiene una estructura similar a la del estrato medio de la pared, con cuerno tubular e intertubular originado a partir de la capa basal (estrato germinativo) que recubre las papilas dérmicas. Las diferencias son que las papilas son de menor tamaño y se genera un cuerno de menor densidad. Línea Blanca o Alba: Es una zona carente de pigmentación y de queratina más blanda que la de la muralla. A pesar de visualizarse desde la cara solear, pertenece al espesor de la muralla y forma la conexión elástica, pero firme, entre la pared y la suela. En esta se interdigitan las láminas córneas de la muralla con las laminas del contorno de la suela. (Fig. 3).

Fig 4: Esquema tridimensional que muestra la transición entre la pared y la suela. (Fuente: Claver, J. 2003)

Ranilla: Las papilas dérmicas del corion cuneal en esta región, son más cortas y los túbulos córneos y cuerno intertubular, constituidos por queratina más blanda, por lo que le brinda mayor elasticidad que la pared y la suela. La forma triangular y plegada de la ranilla, la escotadura de la suela, sumado al tejido adiposo, colágeno y elástico entremezclado de la almohadilla plantar, entre otros factores, le permite una leve expansión del casco durante la fase de apoyo, contribuyendo con la absorción de las fuerzas de concusión y contra reacción.

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Luego de este breve recordatorio anatómico, ahondaremos en los distintos tipos y clasificación de traumas, daños irreversibles de los tejidos, asi como la cicatrización, sus fases y sus posibles complicaciones. Además, nombraremos distintos dispositivos de fijación externa y vendajes. TRAUMAS Existen dos tipos de traumas:  TRAUMATISMOS TÉRMICOS Este comprende las lesiones traumáticas producidos por ciertos agentes físicos o químicos, por ejemplo: quemaduras por calor, quemaduras químicas, eléctricas, y las congelaciones.  TRAUMATISMOS MECANICOS Dentro de este tipo de traumatismos existen dos tipos de trauma propiamente dicho: Los traumas cerrados y los traumas abiertos. Los cerrados, son lesiones producto de la acción violenta sobre el cuerpo, de elementos obtusos, romos, sin punta ni filo, pero capaz de producir daño. En estos casos la piel no se encuentra seccionada. Dentro estos, encontramos a las contusiones como por ejemplo, las equimosis, hematomas, desgarros musculares, etc. Los abiertos (heridas) son una solución de continuidad de los tegumentos, producida por un agente traumático mecánico, que actúa de forma instantánea sobre los tejidos venciendo su resistencia y reparando en tiempos normales. (Colahan, P. 1998). Los agente mecánicos originan los traumatismos, cualquiera sea su forma, siempre que venzan la resistencia de los tegumentos. Su acción sobre estos se produce principalmente de dos maneras; por presión o por tracción. Cuando la presión no es muy intensa y se desarrolla sobre una superficie amplia, el agente mecánico comprime los elementos anatómicos y luego los lesiona; pero si esa presión se realiza con un agente traumático agudo y con gran intensidad, se penetran los tejidos. Por otro lado, la tracción actúa alargando los elementos anatómicos bastante más de lo que permite su extensibilidad, por lo que se rompen. Existen varias formas de clasificar las heridas, según el criterio de diferentes autores: A) Según su origen: quirúrgicas o accidentales. B) Según la naturaleza del tegumento involucrado las heridas son: cutáneas, mucosas o corneas. C) En base a su localización: cefálicas, torácicas, abdominales y podales. Esta clasificación cobra importancia ya que de ella va a depender, en gran medida,

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la posterior reparación de la misma. Generalmente las heridas en cara y cuello cicatrizan mejor que las heridas ubicadas en tronco pero, a su vez, estas cicatrizan más rápido que las ubicadas en las extremidades, permitiéndonos predecir mejor el tiempo que llevara en reparar, las posibles complicaciones y el futuro resultado cosmético. (Colahan, P. 1998). D) Por su fondo se dividen en: superficiales, profundas y penetrantes. En la primera solo interesan el tegumento y el tejido conjuntivo subcutáneo. Las heridas profundas lesionan los planos subyacentes: músculos, tendones y huesos y, por último, aquellas penetrantes que llegan hasta una cavidad orgánica. (García, C. 1982). E) Por su forma o dirección: perpendiculares, oblicuas, longitudinales, transversales, en zigzag o en herradura. El factor que influye en la forma de las heridas, son las líneas de tensión de la piel, que están determinadas por la orientación de las fibras elásticas cutáneas, y cuya dirección varía según el área considerada. F) Desde el punto de vista clínico se clasifican en: heridas contusas, punzantes, incisas, por arrancamiento, mordeduras y ponzoñosas. Las heridas contusas son aquellas soluciones de continuidad que asientan sobre una contusión y se caracterizan por el gran daño de los tejidos subcutáneos. Las heridas punzantes son el resultado de objetos puntiagudos que penetran en los tejidos a una profundidad variable por presión, con mínimo daño superficial (es muy pequeña su abertura externa). Se producen por agujas, clavos, astillas, etc, y suelen ocurrir en el pie o la porción distal del miembro. Algunos de estos agentes permanecen en el tejido que han lesionado, otros, por el contrario, solo el tiempo necesario para producir la herida. Una posible y frecuente complicación en los caballos, es el tétanos debido al ambiente anaerobio generado en este tipo de lesión en el casco. (Colahan, P. 1998). Las heridas incisas son el resultado del trauma producido por objetos incisos o cortantes, como hojas de bisturí, vidrios o metal. Los bordes cutáneos son limpios, con un mínimo trauma a los tejidos adyacentes. Es importante en este tipo de heridas evaluar la profundidad de la misma. (Colahan, P. 1998). Una herida por avulsión es un traumatismo poco frecuente que consiste en la extracción o arrancamiento de parte de una estructura, puede ser completa, cuando se eliminan los tejidos en su totalidad, o incompleta. Es producida por fuerzas de fricción que desgarran los tejidos de sus inserciones, con bordes muy irregulares, anfractuosos y en colgajo. En este grupo están comprendidas las heridas ocasionadas por engancharse la piel del animal en hierros u otros

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objetos salientes, o casos más típicos son los de arrancamiento del casco equino (exungulación). Las avulsiones graves que afectan el aspecto distal de las extremidades, con abundante pérdida de tejidos, con frecuencia dejan áreas importantes de hueso expuesto (Hanson, R.R. 2004). El hueso cortical expuesto que ha perdido el periostio se deseca y con facilidad desarrolla osteítis superficial con formación de secuestro (Clem et al., 1988; Booth&Feeney, 1982; Moens et al., 1980). Es por esto, que las avulsiones graves muchas veces determinan la necesidad de amputar o eutanasiar al animal. Las mordeduras son lesiones de los tejidos producidas por los dientes de los animales, y según la especie de estos, ofrecen características de heridas punzantes, incisas, contusas, por arrancamiento o de contusiones; siendo su principal complicación la flora microbiana múltiple de la boca. Las heridas ponzoñosas se deben a las mordeduras de animales ponzoñosos y a la picadura de insectos dañinos (abejas, avispas, etc). La víbora es la que generalmente ataca a los équidos en los miembros. G) Por su pronóstico las heridas son: simples o complicadas. H) Existen heridas que no se acompañan de pérdida de tejidos (diéresis) y con pérdida (excéresis). I) Según el grado de contaminación: sépticas o asépticas. Con excepción de las heridas quirúrgicas, las demás heridas traumáticas en los caballos se encuentran dentro del grupo de las contaminadas o infectadas. A medida que aumenta el grado de contaminación en cualquier herida, se incrementa el riesgo de infección, lo que lleva a aumentar también el grado de dehiscencia y las complicaciones. (Colahan, P. 1998). Dependiendo del tiempo transcurrido: contaminadas menos de 8 horas, infectadas más de 8 hs de producidas. J) Según su número: únicas o múltiples. Todas las heridas se acompañan de dolor. El dolor no se manifiesta con la misma intensidad en todos los tejidos, puesto que es mayor en la piel y el periostio, y menor en las mucosas, músculos y tendones. Además debiéramos considerar el diferente umbral del dolor acorde a la raza, edad, etc.

DAÑOS IRREVERSIBLES DE LOS TEJIDOS Necrosis Definición: Es la muerte local de células o tejidos. Es causado por isquemia, por acción de toxinas bacterianas, o por agentes físicos, químicos o mecánicos.

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Formas de necrosis Necrosis coagulativa Ocurre por desnaturalización de las proteínas intracitoplásmicas y resisten la digestión enzimática. Se observa principalmente cuando hay muerte celular por isquemia, por ejemplo en infartos, hemorragias, quemaduras por calor, electricidad o radiaciones, etc. El tejido se aprecia gris o blanquecino, firme o levemente deprimido. Necrosis licuefactiva Tiene lugar en tejidos con un alto contenido de lípidos como el caso sistema nervioso central; también en zonas de infección por bacterias piógenas, y cuando el medio es ácido, como sucede durante la liberación de enzimas líticas por parte de los neutrófilos, por lo que también puede presentarse posterior a la necrosis coagulativa. Estas enzimas, principalmente las hidrolasas, digieren el tejido necrótico produciendo un reblandecimiento del mismo y su licuefacción. Ejemplos de este tipo de necrosis son la encefalomalacia, el exudado purulento, los abscesos y las cavernas pulmonares por tuberculosis. Se aprecian lesiones cavitadas, con un material amarillo blanquecino, de consistencia semilíquida. Necrosis caseosa Resulta de una combinación de proteínas y lípidos coagulados, se asocia a infecciones por determinados agentes como bacterias de los géneros Mycobacterium, Corynebacterium, la linfadenitis caseosa. O por hongos de los géneros Histoplasma, Aspergillus, Cryptococcus, etc. La lesión es blanco-amarillenta, semiblanda, con un exudado grumoso con aspecto de queso cottage, de ahí su nombre. Necrosis de la grasa (esteatonecrosis) Es poco frecuente, se presenta en los depósitos naturales de tejido adiposo, como el subcutáneo, el mesenterio, el surco coronario y alrededor de riñones; ocurre por diversas causas, por ejemplo, a consecuencia de traumatismos. Se aprecian como manchas blanquecinas con aspecto de gotas de cera, sobre el mesenterio, la grasa pericárdica, o el páncreas. Formas de resolución (evolución) de la necrosis Los focos de necrosis evolucionan de forma diversa, según el estado del individuo, del agente causal y del tejido en el que se produce la necrosis. La forma lógica de evolución de un foco necrótico es la de su demarcación mediante una fibrosis, reabsorción del tejido necrótico mediante fagocitosis por macrófagos y reemplazo posterior por tejido conectivo fibroso (cicatriz). También puede ocurrir la calcificación del tejido necrótico. Dependiendo de su extensión, la necrosis puede o no incidir en el funcionamiento del órgano afectado; si la necrosis comprende grandes áreas, tendrá repercusiones en el resto del organismo. Si la causa que le dio origen es eliminada o retirada, se resolverá

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favorablemente, ya sea por restitución o regeneración del tejido dañado, por organización del exudado y delimitación de éste, o por sustitución con otro tipo de tejido. Pero si la agresión o la infección continúan o se extienden, la necrosis evolucionará desfavorablemente. En general la zona de necrosis puede evolucionar de una de las siguientes formas: -

Reabsorción

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Cicatrización

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Calcificación

-

Demarcación y formación de un secuestro

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Ulceración

-

Complicación por infección secundaria

-

Constitución de una gangrena

Gangrena Se refiere a la muerte de los tejidos que están en contacto con el medio ambiente, es decir la piel. Acompañada de una decoloración característica (rojo o azul oscuro) generalmente de olor pútrido, zona bien delimitada del tejido sano adyacente y perdida irreversible de ese tejido. La mayoría de las veces es consecuencia de una necrosis. Se conocen tres tipos de gangrena: seca, húmeda y gaseosa. Gangrena seca: es semejante a la necrosis coagulativa, ya que se produce cuando disminuye el aporte sanguíneo a los tejidos, es decir por isquemia. La parte del cuerpo afectada se contrae, se torna fría, pardo negruzca, seca y sin olor. Puede ocurrir súbita o progresivamente, puede ser aséptica o contaminarse posteriormente con bacterias saprófitas. Algunos ejemplos en medicina veterinaria son: obstrucción en la circulación e infartos, uso prolongado de torniquetes y ligaduras, vasoconstricción sostenida por el uso de anestésicos locales (lidocaína) o adrenalina, en casos de intoxicación por ergotamina (sustancia vasoconstrictora que se encuentra en hongos del género Claviceps). La zona comprometida queda bien demarcada y los gérmenes no penetran en la profundidad y por lo tanto no se produce intoxicación del organismo. Un ejemplo fisiológico de gangrena seca es la que normalmente ocurre en el cordón umbilical.

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Gangrena húmeda, sucede cuando un tejido necrosado es colonizado por bacterias saprófitas (Clostridium spp) o patógenas. Es un proceso semejante a la necrosis licuefactiva, ya que hay liberación de enzimas líticas, tanto por parte de las bacterias como por las células inflamatorias. Las bacterias o sus toxinas pueden diseminarse por vía circulatoria o extenderse a los tejidos vecinos, dando lugar a septicemia, de manera que para preservar la vida del paciente, es necesario amputar el órgano afectado. La zona comprometida se presenta con áreas rojo-azuladas y zonas negruzcas. La región afectada no es bien delimitada y habitualmente contiene burbujas, sin pulso y olor fétido. Ejemplos de este tipo de gangrena son las heridas contaminadas, mastitis, descole, torsión o intususcepción intestinal.

Gangrena gaseosa, es causada por bacterias anaerobias, como las del género Clostridium, que pueden crecer tanto en tejido vivo como muerto y se caracterizan por producir ácido acético y butírico, así como gases (CH4, CO2, NH3 y H2S), que se almacenan en forma de burbujas en el tejido afectado. La gangrena infecciosa es altamente tóxica y son las responsables, por ejemplo, del edema maligno y la pierna negra (Cl. chauvoei). CICATRIZACIÓN DE HERIDAS La cicatrización es un proceso dinámico que combina eventos físicos, químicos y celulares, para restaurar el tejido lesionado o sustituirlo por colágeno (Adam & Singer, 1999). En el proceso de cicatrización existen cuatro fases: inflamación, desbridamiento, reparación y maduración. Varias de estas fases se presentan de manera simultánea (Adam & Singer, 1999). Fase Inflamatoria: Todo el tejido injuriado se asocia a inflamación ya sea como resultado de una intervención quirúrgica o un trauma. Se caracteriza por una respuesta vascular y celular diseñada para proteger el cuerpo de una excesiva pérdida de sangre e invasión de sustancias extrañas; sirviendo también para eliminar el tejido muerto y en mal estado como preparación del proceso de reparación que le sigue. Esta fase puede persistir hasta 6 horas luego del traumatismo. La duración de esta, depende de muchos factores incluyendo el grado de injuria, su naturaleza, y permanencia de cuerpos extraños y desarrollo de una infección. Fase de desbridamiento: comienza aproximadamente 6 horas después del traumatismo y continúa hasta 12 horas. Durante esta etapa los polimorfonucleares (neutrófilos) y los monocitos que fueron estimulados quimiotácticamente para migrar hacia la herida, comienzan el proceso de limpieza mediante la ingestión de microorganismos por fagocitosis. Por lo que la duración de esta fase va a depender de la cantidad de deshechos y del grado de contaminación de la herida. El desbridamiento quirúrgico, la buena hemostasia, y el adecuado drenaje de la herida infectada son esenciales para su cicatrización.

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Fase de reparación: El proceso de reparación involucra la epitelización de la superficie de la herida, la migración de los fibroblastos que sean necesarios para la formación de colágeno, la producción de tejido de granulación y la contracción de la herida. Esta fase comienza dentro de las primeras 12 horas luego de producida la herida, y luego de que se haya eliminado barreras como coágulos sanguíneos, tejido necrótico, desechos e infección. (Stashak, T. 1994). La epitelización es el primer signo de reparación, el cual se detecta aproximadamente 12 horas luego de producida la lesión. En general la migración de las células epiteliales continúa sobre la superficie de la herida hasta que se produce el contacto con células similares. Si existiera una costra, las células epiteliales, deben migrar por debajo de esta. Cuando la epitelización esté completa, la costra se desprende por medio de la liberación de enzimas proteolíticas. Los factores que pueden detener la epitelización en forma prematura incluyen infección, producción excesiva de tejido de granulación, cambios repetidos de vendaje, hipotermia extrema, desecación de la superficie de la herida y reducción en la tensión de oxígeno. Cuando varios estratos de células epiteliales cubren la herida, comienza la diferenciación celular y la queratinización. Con el tiempo estas células se instalan sobre una superficie lisa de tejido conectivo, formándose un vínculo laxo, de forma tal que la células epiteliales pueden desprenderse con facilidad, esta superficie carecerá de los anexos presentes en la piel normal, denominándose cicatriz de tejido epitelial. Fibroplasia. Los fibroblastos se originan en las células mesenquimáticas del tejido conjuntivo adyacente; se movilizan hacia la herida avanzando junto a la estructura de fibrina previamente formada dentro del coágulo. El movimiento celular está dirigido por contacto y cesa cuando las células contactan entre sí. Los fibroblastos aparecen a partir del 3er o 4to día luego de la injuria y comienzan a secretar una proteína polisacárida y una glucoproteína, componentes necesarios de la sustancia fundamental, sobre la cual se va depositar el colágeno. La formación de colágenos se inicia al 4to o 5to dia y se inicia por la extrusión de moléculas de tropocolágeno hacia el espacio extracelular. A medida que se producen, estas fibrillas inmaduras comienzan a juntarse para formar fibras de colágeno maduro. Al aumentar el contenido de colágeno, disminuye el de la sustancia fundamental. El aumento de la resistencia de tensión del tejido es el resultado de la formación de colágeno; la ganancia posterior en fuerza, se produce a expensas de la maduración de la cicatriz. El mayor aumento de la resistencia de tensión ocurre en 5 a 15 días, luego se observa un aumento más lento. Al cabo de un año solo se puede alcanzar un 80% de la resistencia original. Tejido de granulación es el paso que sigue a la cicatrización, este aparece 3 a 6 días pos injuria. Su apariencia se debe a la proliferación de capilares que forman ovillos con múltiples anastomosis que se desarrollan más allá de la línea de fibroblastos. A

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medida que los capilares se desarrollan, también lo hacen los vasos linfáticos, pero en forma más lenta. El tejido de granulación es beneficiosos en una herida sin suturar debido a varias razones: a) provee una superficie sobre la cual podrán migrar las células epiteliales, b) es resistente a la infección, c) el procesos de contracción de la herida se centra en su desarrollo, y d) contiene los fibroblastos responsables de la formación de colágeno. (Stashak, T. 1994). Las heridas de las extremidades en el caballo comúnmente resultan en cicatrizaciones exuberantes y antiestéticas, pueden complicarse con abundante tejido de granulación. (Schwatz et al., 2002). Contracción de la herida: Es un proceso por el cual un defecto cutáneo sin suturar reduce su tamaño en base al movimiento centrípeto de todo el espesor de la piel. Este movimiento comienza al 3er o 4to día y parece ser independiente de la epitelización que ocurre en forma simultánea. La contracción de la herida se realiza mejor en aquellas regiones en donde la piel es relativamente laxa, mientras que en regiones donde la piel se encuentra bajo tensión, como en distal de los miembros, la velocidad de contracción de la herida es menor. Esto ocurre cuando la fuerza de contracción se equilibra con las fuerzas de tensión cutánea antes de que se logre el afrontamiento de los bordes opuestos, resultando en una cicatriz más amplia. Fase de maduración: se caracteriza por una reducción en el número de fibroblastos, lográndose un equilibrio entre la producción y la lisis de colágeno. A pesar de la reducción del número de fibroblastos, vasos sanguíneos y fibras de colágeno, la resistencia de tensión aumenta como resultado del alineamiento del colágeno a lo largo de las líneas de tensión. A pesar de que la formación de la cicatriz aumenta la resistencia de tensión en un tiempo prolongado, permanece un 15% a un 20% más débil que los tejidos adyacentes. (Stashak, T. 1994). Factores sistémicos y locales que afectan la cicatrización: La resistencia del huésped a la infección puede verse influenciada por factores sistémicos o factores locales (Orsini, 2004). Los factores sistémicos asociados al retraso en el proceso de cicatrización incluyen: anemia, hipoproteinemia, uremia, estados de shock, fármacos (corticoides, quimioterápicos), mal nutrición, deficiencia de minerales (zinc, cobre, hierro, calcio y magnesio) y de vitaminas (como vitamina A, K, E, C) (Fossum, 2007; Theoret, 2004; Stashak, T. 1994). Los factores locales que perjudican la resistencia del huésped a las infecciones son: los cuerpos extraños, presencia de tejido necrótico o isquémico, espacio muerto, seromas y hematomas, excesivo o inapropiado material de sutura, número de bacterias presentes y la especie implicada (Hendrix& Baxter, 2005; Orsini, 2004).

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Luego de conocer los factores que pueden afectar la cicatrización de una herida, se procede al manejo de las mismas, teniendo en cuenta sus características. La localización anatómica de la herida es un factor importante de cara al pronóstico y al tratamiento. La resistencia de las heridas a la infección varía entre las diferentes regiones corporales debido a la densidad del riego sanguíneo, así las heridas de la cabeza curan mejor que las del tronco y es frecuente recurrir al cierre primario en estas, mientras que las del tronco suelen tratarse por segunda intención con resultados muy satisfactorios (Baxter, 1998; Wilmink& Van Weeren, 2005). Un desbalance entre la síntesis y la degradación de colágeno es el factor responsable de la diferencia entre la cicatrización de las extremidades y el tronco o la cabeza. (Schwatz et al., 2002). La evaluación de la herida, incluye el reconocimiento de su localización y forma, color de los tejidos, grado y tipo de contaminación. (Stashak,T. 1994). Además se debe evaluar la profundidad, presencia de cuerpos extraños, así como también si afecta estructuras vitales, como: tendones, vainas, ligamentos, articulaciones, huesos y cavidades corporales. (Blackford, J. 2005) . Los caballos que han padecido lesiones severas en sus extremidades con desgarros de las arterias palmares o plantares comúnmente presentan hemorragias e hipovolemia (Baxter, 1998). El bajo aporte sanguíneo limita la inflamación necesaria para que ocurra la cicatrización. La vitalidad tisular se determina clínicamente. Es frecuente que exista una línea de demarcación entre los tejidos muertos y los vivos. El hallazgo de edema, frio y tejidos descoloridos, indican compromiso vascular. (Stashak, T. 1994).Sin embargo, no siempre es tan obvio este síntoma y ocasionalmente debe esperarse 24-48 h para realizar una segunda desbridación. (Auer&Stick, 1999; Slatter, 2003). La preparación de la herida, consiste en: la tricotomía de la zona, lavado como mínimo 3 veces con antiséptico (povidona iodada al 1% o clorhexidina al 4%), y el enjuague con solución fisiológica estéril. El efecto mecánico del lavado de la herida, aplicando soluciones bajo presión, es importante para la eliminación de contaminantes y bacterias adheridas (Stashak T. 1994). Es la meta principal ante una herida, minimizar la contaminación, limpiando y desbridando la herida, siendo este último, uno de los pasos más importantes en el manejo de la misma; así como también evaluar las estructuras anatómicas mayores, que pueden estar involucradas en el área de la injuria. Una consideración especial, como ya se mencionó anteriormente, es el traumatismo por “arrancamiento” o ‘tracción”; o especialmente cuando las heridas se encuentran

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en la porción distal del miembro (en distal al carpo y al tarso), con gran déficit de tejidos, presentan un problema especial, debido a la formación de excesivo tejido de granulación. Estudios realizados en caballos adultos, indica que estos animales tienen la capacidad de formar el mencionado tejido con relativa rapidez. Si se desarrolla excesivo tejido de granulación, se lo puede manejar de varias formas. Cuando este protruye ligeramente sobre los bordes de la herida, un tratamiento efectivo, sería la aplicación de un ungüento que contenga la combinación de esteroides y antibióticos, junto con un vendaje compresivo. Si el tejido de granulación es maduro y protruye por encima de los bordes de la piel formando un fibrino-granuloma, se debe tratar de forma más efectiva por medio de la escisión quirúrgica de la masa, seguido por un vendaje compresivo o yeso.(Stashak, T.1994). Cierre por Primera Esta consiste en una unión inmediata de los labios y partes profundas de la herida. Incluye la sutura como parte del tratamiento inicial que se da a la herida. Se practica en heridas con mínima contaminación que pueden quedar limpias después de ser desbridadas y lavadas. Para que un cierre primario tenga éxito, depende de dos factores: irrigación tisular apropiada e inóculo bacteriano por debajo del nivel crítico, es decir, ausencia de infección (Hendrix& Baxter, 2005; Baxter, 1998). Después de limpiar la herida de forma correcta, se realiza el proceso de desbridamiento. Esto se lleva a cabo de forma sistemática con la eliminación de todo el borde de la piel y tejido que se encuentre en los labios de la herida. El desbridamiento completo es más efectivo para la eliminación de los contaminantes y las bacterias que se encuentran en los estratos superficiales de la herida. Una vez finalizado el desbridamiento, se limpian las áreas que rodean a la herida, por ejemplo con jabones antisépticos, y la lesión se lava con solución fisiológica estéril en combinación con antisépticos. Los puntos deben afrontar los tejidos con mínima tensión y se debe utilizar la menor cantidad de puntos posibles.

Cierre por Primera Demorado El cierre primario retardado es el que se realiza cuando la herida queda limpia después de un proceso de lavado y desbridado de varios días. (Slatter, 2003). Es la sutura de una herida previa a la formación de tejido de granulación, por lo general, 4 o 5 días después de la injuria. Previo a la sutura de la herida, se mantiene cubierta con un vendaje compresivo estéril, y se evalúa en cada cambio, cada día o día por medio. Las heridas que aparentan estar limpias, con reducción de la inflamación y secreción de un líquido claro, seroso, y sin olor están listas para ser suturadas. La herida se debe preparar (tricotomía, rasurado y preparación antiséptica) y luego se desbrida la herida nuevamente, luego se realizan los puntos de afrontamiento siguiendo los mismos criterios que para el cierre por primera. El

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desbridamiento completo de los tejidos desvitalizados es el procedimiento que debe preceder al cierra por primera demorado. Cierre Secundario El cierre secundario luego de la formación del tejido de granulación se indica en heridas crónicas, muy contaminadas o infectadas. La sutura de la herida se maneja en forma similar a la descripta para el cierre primario o el correspondiente al de la primera demorada, excepto que se elimina el exceso de tejido de granulación para permitir el afrontamiento de los bordes cutáneos. Cierre por Segunda Intención Este cierre hace que el defecto se cubra por medio de la epitelización y contracción de la herida. Se lo indica en casos en los que la perdida de tejido es significativa y en heridas en la parte proximal de los miembros, troncos y cuello. Estas heridas al descubierto, se higienizan a diario a los efectos de eliminar los exudados. Una vez formado el lecho de tejido de granulación la frecuencia de la higiene disminuye. En el caso de las heridas que involucran las regiones proximales de las extremidades (proximal al tarso o al carpo) y se elige el cierre por segunda intención, la herida se cubre con vendajes y se la higieniza con frecuencia hasta la formación del tejido de granulación. En cambio, las heridas que se presentan en distal del miembro (distal del carpo y al tarso) con gran déficit de tejido presentan un problema especial debido a la formación de excesivo tejido de granulación. Los factores que pueden estar involucrados en la formación del tejido de granulación incluyen: gran movimiento, falta de tejidos blandos para la cobertura, excesiva contaminación y reducida irrigación en la porción distal de las extremidades. Como hecho importante, se debe prevenir la formación de tejido de granulación mediante el uso efectivo de vendajes de compresión y la colocación de yesos. Complicaciones que pueden surgir durante el proceso de cicatrización:  Formación de tejido de granulación exuberante  Cicatrización hipertrófica  Contracción exagerada de la cicatriz  Infección VENDAJES Y DISPOSITIVOS DE FIJACIÓN EXTERNA Existen distintos tipos de vendajes y dispositivos de fijación externa que pueden ser utilizados en estos casos: Los vendajes compresivos, controlan la inflamación, el edema, limita el movimiento y proveen protección contra contaminantes. Además ayudan a reducir la pérdida de CO2 a partir de la superficie de la herida, disminuyendo el pH. Debido a esto, la curva de disociación de la hemoglobina se desvía hacia la izquierda haciendo que el oxígeno se encuentre más disponible para la cicatrización. Este bajo pH en la herida desfavorece el desarrollo bacteriano, siendo de importancia para prevenir la infección de la herida. (Stashak. T.1994)

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Una ortesis, es cualquier aparato que reemplaza de forma parcial o total la o las funciones perdidas de un miembro que no ha sido amputado. Estos dispositivos ortopédicos pueden ser flexibles, semirrígidos o rígidos, que se utilizan para controlar o complementar el movimiento, dando soporte y alineamiento al sistema musculo esquelético. Además previene o corrige deformaciones y mejora la funcionalidad de las partes móviles de los miembros evitando, además, la atrofia muscular producida por una inmovilización de largo tiempo. (Kelly. B.M. 2009; Rodríguez. R.2008).

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5) Ortesis utilizada en nuestro caso clínico.

A diferencia de una ortesis, una prótesis es un dispositivo artificial diseñado para reemplazar lo mejor posible la función o la apariencia de una parte del cuerpo perdida o defectuosa. Las mismas pueden ser por ejemplo una prótesis articular, o prótesis externas como un miembro artificial. (Kelly.B.M. 2009) Férula: Material semirrígido o rígido que intenta dar más rigidez a los vendajes. Suelen ir acolchados. Vendaje rígido: Son poco usados en la clínica de equinos. Se utilizan materiales como: yeso, acrílicos y fibra de vidrio. Debajo debe haber un vendaje compresivo. Es útil para vendajes de periodos prolongados (más de 2 semanas).

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6. DESARROLLO DE MATERIALES Y MÉTODOS El 31 de Julio del 2007, ingresa a la consulta del Departamento de Equinos, del Hospital de la Facultad de Veterinaria, un equino hembra, de pedigrí de raza criolla, propiedad de Mirande Duhalde Hnos, de pelaje lobuno, lucero y pico blanco, de 450 kg de peso, nacida el 23 de Noviembre de 2003, por Del Norte Rezongo y Yesca Cimarrona, llamada Rezongona Cimarrona. Fue tatuada con el Nº. 302, por la Sociedad de Criadores de Caballos Criollos, de la Asociación Rura l del Uruguay. En el año 2007 fue inscripta por sus propietarios para participar en la Expo Prado de ese año. Nunca pudo ingresar a dicha exposición dado que durante su preparación, se enredó en un alambrado y se arrancó el casco de su pata izquierda. Tratada en primera instancia por el Dr. Fernando Vila, luego de evaluar el cuadro decide enviarla a Facultad de Veterinaria. Allí el caso es asignado al Dr. Elbio Pereyra, Profesor Adjunto en el Departamento de Equinos quien conforma un grupo de estudiantes para atender el caso. Con la armonía de su estampa, de inmediato se ganó la simpatía de cuantos la conocieron, siendo cariñosamente rebautizada por los estudiantes como “Cenicienta”, dado que “había perdido uno de sus zapatitos”.

6.1. Caso Clínico RESEÑA Y ANAMNESIS El caso clínico presentado se trata de un equino hembra, raza Criolla de pedigrí, de 3 años y medio de edad, de pelaje lobuno, llamada “Cenicienta¨, que se encontraba estabulada y en proceso de doma. El día 31/7/2007 se presentó en el hospital de la Facultad de Veterinaria (UdelaR), luego de sufrir un accidente 48 horas antes. Sucedió en el predio del propietario mientras era herrada; el animal se asusta, camina hacia atrás enganchando su miembro posterior izquierdo en un alambrado el cual, luego de varios intentos de liberarse, provoca el arrancamiento completo del casco. Debido al abundante sangrado, las personas a cargo, le colocan al animal una ligadura en el miembro posterior izquierdo en la región media de la caña en un intento de disminuir la hemorragia provocada por dicho trauma. La ligadura se retira 24 horas después, y luego es trasladada a Facultad de Veterinaria. El paciente había sido inmunizado el día 30 de Junio del corriente año contra Influenza Equina, Adenitis y Tétanos.

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Fig. 6: A) Imagen donde se muestra el estado del pie tomada al ingresar a Facultad de Veterinaria. B) Casco. C) Herida de la caña.

EXAMEN OBJETIVO GENERAL Al ingresar a Facultad se realiza la reseña del paciente, la anamnesis y luego se procede a realizar un examen objetivo general (EOG): FC 80, FR 36, T 38,4°C, buen estado corporal, sensorio alerta y correcta conformación. Debido a la lesión presente en el miembro posterior izquierdo, se procede a la realización del examen objetivo particular (EOP) del mismo. EXAMEN OBJETIVO PARTICULAR de MPI A la inspección se constata la pérdida del casco. El animal se desplaza sobre la cara plantar de la tercera falange, el pie contaminado con pasto, barro y sin vendaje; con más de 48 horas de evolución. No había recibido antisepsia ni protección, antes ni durante su traslado a la Facultad. MATERIALES UTILIZADOS PARA LAS CURACIONES              

Yodóforo Peróxido de hidrógeno 10 vol. Suero Fisiológico Solución de ácido acético al 4 % Algodón en rollo Gasas Pañales Pediátricos y Geriátricos Aspersor Leucoplast Jeringas Vendas de descanso Vendas de papel “Vetrap” Bolsas de Plastilleras Sulfato de cobre en polvo

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Sondas Manguera Crema Triple Cicatrizante Crema “ALANTOL”

ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS PARA EL CONTROL DE LA INFECCIÓN  Bencilpenicilina Procainica y Sulfato de Dihidroestreptomicina (REPEN®) 25 ml. i/m. cada 12 horas; dosis: 20.000 UI/Kg. y 12,5 mg/ Kg. respectivamente. (Antibiótico de amplio espectro). (Rubio, M.2005).   Gentamicina (6,6 mg/kg) I/V cada 24 horas. 

Enrofloxacina(ENROMIC ® presentación al 10%) 20ml i/v. cada 12 horas; dosis: 2,5 mg/Kg. (Antibiótico de amplio espectro, aunque se destaca sus efectos contra Gram. negativos). (Rubio, M. 2005).

ANTIINFLAMATORIOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR  Diclofenac (DICLOFENAC® presentación 25R). 20ml. i/v. cada 12 horas; dosis: 0,8 mg/Kg. (Es un antiinflamatorio no esteroideo, sus acciones farmacológicas son antiinflamatoria, analgésica y antipirética) (Rubio, M. 2005). 

Dipirona 20mg/kg i/v o i/m. El protocolo utilizado fue en base a la aparición de signos de pirexia (se utilizó en pocas oportunidades).

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Fenilbutazona: “BUTAMIC¨ oral, la dosis a administrar es 2.2 a 4.4 mg/kg. iv u oral cada 12 hs.

OTROS FÁRMACOS UTILIZADOS  “Gastrozol” (Omeprazol); antiulceroso, inhibidor de la bomba de protones a nivel gástrico; dosis: 4 mg/kg cada 24 horas. 

Suplemento en polvo de vitaminas, aminoácidos y minerales “BioHoof”; contiene Biotina, Lisina, Metionina; Promueve el crecimiento y desarrollo normal de los cascos. Dosis: 10 grs/día vía oral.

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“Hemomic Forte”, precursor de la hematopoyesis, vitaminizado, energético con oligoelementos. Contiene: Proteinato de Hierro; proteinato de Cobalto; proteinato de Cobre; proteinato de Zinc; pantotenato de Calcio; Vitamina. B1; Vitamina B2; Vitamina B6; Vitamina B12; Ácido Nicotínico; Ácido Fólico; Vitamina K 3; Maltodextrina; Glucosa. Dosis: 20 ml/ día vía oral.

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“Glicomic”, suplemento proteico y energético. Contiene: Ácido glutámico, Alanina, Arginina HCl, Betaína HCl, Cisteína, Colina bitartrato, Fenilalanina, Glicina, Histidina HCl, Hidroxiprolina, Isoleucina, DL-Carnitina HCl, Leucina, Lisina HCl, DL-Lisina HCl, Metionina, DL-Metionina, Tirosina, Treonina,

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Triptofano, Valina, Ácido Aspártico, Prolina, Serina, Vitamina C, Azúcar, Esencia de Vainilla. Dosis: 20ml/día vía oral. 

Creatina, suplemento utilizado como fuente de energía para la ganancia de peso y masa muscular; dosis: 10 gr/día oral en el alimento.

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“Alantol”, ungüento curativo compuesto por Alantoína que promueve la desbridacion química de proteínas, mantiene la herida libre de tejido muerto y secreciones purulentas, estimula la proliferación celular y la epitelización y el Oxido de Zinc como astringente, cicatrizante y secado.

MATERIALES UTILIZADOS PARA LA CONTENSION DEL PIE  Hiposandalia  Bota de suela y madera TRATAMIENTO INICIAL Durante los primeros nueve días de internación se le realizó antibióticoterapia con Enrofloxacina, antiinflamatorios (Fenilbutazona), “BioHoof” y curaciones con Agua Oxigenada 10 vol, Yodopovidona 0.1% a presión con jeringa, Suero Fisiológico, y vendaje del miembro con abundante algodón para proporcionarle una superficie acolchonada y así proteger la tercera falange expuesta. Por arriba del algodón se utilizaron vendas y una bolsa de plastillera para proteger dicho vendaje. (Fig.7).

Fig 7: Imagen de la paciente luego de la curación y el vendaje.

El 9/08/2007 (a 10 días de su ingreso), se decide realizar un tratamiento quirúrgico bajo anestesia general fija, para el derribo se utilizo Tiopental con Gliceril Guayacolato, el mantenimiento se realizo con Xilacina y Ketamina. Se llevo a cabo una limpieza profunda, eliminación de tejidos desvitalizados y necróticos presentes, luego se colocan apósitos estériles, vendaje e hiposandalia. (Fig 8).

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Fig 8: Secuencia de fotos tomadas durante la primera intervención quirúrgica.

Los cuidados post operatorios consistieron en curaciones dos veces al día. Se limpiaban las heridas con agua fría a presión (“duchas”). Este método fue utilizado con varias finalidades: limpieza y arrastre de materia orgánica presente en las heridas, para estimular la granulación, también con efecto de “masaje” durante al menos diez minutos para ayudar a disminuir el edema. Después se aplicaba mediante un aspersor yodopovidona al 0.01%, se cubría mediante un pañal el extremo distal del miembro y con otro, la herida de la caña. Vendaje compresivo con vendas de papel (Vetrap) y por último la colocación de la hiposandalia. El uso de esta última se suspende dos días más tarde ya que a causa de la inflamación no se podía colocar. El día 19/8/2007 (a 20 días del ingreso) comenzó a presentar picos de temperatura (pirexia). Además, al realizar las curaciones se apreciaba abundante exudado y la piel circundante a la herida comenzaba a tomar una tonalidad grisácea. Es por esto, que se decide cambiar el antibiótico (Enrofloxacina) por Penicilina/Estreptomicina y Gentamicina (esta última durante cuatros días) y Dipirona como antipirético. El 1/09/2007 (a 32 días del ingreso) se produce la pérdida del hueso navicular. Dos días después se desprende la tercera falange. (Fig 9, 10). Durante este periodo se realizaron curaciones diarias como las descritas anteriormente en ambas heridas.

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Fig 9: Vista plantar de Miembro Posterior Izquierdo, en donde se aprecia la necrosis del corion solear de la tercera falange, del hueso navicular y del extremo distal de la segunda falange.

Fig 10 : Vista plantar de Miembro Posterior Izquierdo donde se aprecia el extremo distal de la segunda falange necrosado, luego de haberse producido la perdida de la tercera falange y hueso navicular.

El 20/09/2007 (a 52 días del ingreso), se luxa la segunda falange necrosada. Al día siguiente, se nota la pérdida de parte de la misma durante la curación al extraer el vendaje. El 24/09/07 se suspende la administración de antibiótico. Se realiza un hisopado de la herida de la región dorsal de la caña para la realización de un antibiograma con el fin de establecer el microorganismo actuante y así poder aplicar una antibioticoterapia adecuada, ya que la herida drenaba constantemente, por lo que se llego a la conclusión que los antibióticos utilizados no estaban teniendo el efecto esperado. El resultado del antibiograma reveló la presencia de Pseudomona spp, y la sensibilidad de la misma a la Enrofloxacina, por lo que se comenzó nuevamente a utilizar dicho antibiótico. La Pseudomona spp es un bacilo Gram Negativo, móvil, que se caracteriza por poseer un metabolismo aerobio estricto, su temperatura óptima de crecimiento es entre 30°C y 37°C, pero pueden sobrevivir y multiplicarse en casi cualquier ambiente

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(entre 20°C y 42°C). La mayoría de las especies de este género, no sobreviven en ph ácidos (4.5 o menor). Días más tarde, a pesar de administrar lo que indicaba el antibiograma, no se apreciaron cambios con respecto a la infección local. Los cuadros de pirexia fueron los más elevados durante toda la evolución del caso oscilando entre 39°C y 40° C. Se decide agregar después del antiséptico, ácido acético (vinagre de alcohol al 4% en tres partes de agua), buscando la disminución del pH de la zona. Se roseaba la herida mediante aspersión en cada curación. Esto logro Mejorar el aspecto de la herida y se logró disminuir la pirexia.

Fig 11: Foto donde se muestra la evolución de la herida de la caña con el tejido de granulación rellenando toda la superficie.

Las heridas evolucionan de forma favorable, el tejido de granulación rellena por completo el área lesionada. Se aprecia la disminución del diámetro de la herida de la región de la caña y para evitar la formación de tejido de granulación exuberante, se comienza a aplicar en los bordes de la herida una crema de sulfadiazina de plata 1gr y triamcinolona 50mg (“Crema Triple Cicatrizante”) . Además en la región central de la herida, se utiliza crema “Alantol”, ungüento curativo compuesto por Alantoína que promueve la desbridacion química de proteínas, mantiene la herida libre de tejido muerto y secreciones purulentas, estimula la proliferación celular y la epitelización y el Oxido de Zinc como astringente, cicatrizante y secado.

Fig. 12: Extremo distal del miembro en donde se aprecia en el borde del mismo el crecimiento del tejido cornificado y el gran diámetro que adquirió el pie.

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El 19/10/2007 (a 81 días del ingreso) se realiza una segunda intervención quirúrgica para la extracción de un secuestro óseo presente en dorsal del metatarsiano principal, y la eliminación del tejido de granulación exuberante. Al finalizar la maniobra, es evidente la falta de tejido, que deja un gran espacio vacío, éste es rellenado con torundas de algodón embebidas en iodóforo. Por último se procede a realizar una sutura, intentando aproximar los bordes, para facilitar la formación de un muñón que mediante un proceso de fibrosis permita la disminución del diámetro del pie, conservando el rodete coronario existente. Se colocan apósitos estériles y se venda con vendas de papel. (Fig 12, 13).

Fig13.: Fotos tomadas durante la preparación del paciente para su ingreso al quirófano. En las mismas se aprecia el animal en decúbito dorsal y el estado del MPI y muñón antes de su resección quirúrgica.

Fig. 14: A) Se muestra la porción extraída de la segunda falange. B) torundas estériles con idóforo y C) Sutura luego de la extracción de la porción de la segunda falange con la finalidad de facilitar la formación del muñón.

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Fig. 15: Vendaje realizado luego de la cirugía.

El día 25/10/07 se construye una “Bota” (ortesis) rígida, acordonada con un taco de madera, cóncava en la parte superior y en su parte inferior se clava una herradura. (Fig 16). Al consultar la bibliografía en busca de una posible solución al problema que se nos estaba presentando con respecto a la poca estabilidad del muñón, se encontraron distintos tipos de ortesis. Con esta información recabada y llevada a nuestro caso clínico, se diseñó una bota con el fin de darle alineación al miembro, apoyo “similar” a un pie normal y así mejorar la funcionalidad del miembro . (fig.15)

Fig.16:A) Muñón descubierto luego de la segunda cirugía, durante la fase de apoyo del miembro, donde se distingue la desviación que sufre el mismo. B) Animal con la primer bota puesta.

A partir de ese momento se comienza a mantener vendado permanentemente el miembro anterior izquierdo, con vendas de descanso, para protegerlo de traumatismos que pueda hacerse el animal al caminar con la bota. Se remodela el taco, buscando mejorar el apoyo del pie, y se cambia la herradura por una superficie de goma. Fig 16).

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Fig 17: A y B primer taco construido; C, remodelación del taco para facilitar la sustracción del apoyo y evitar que se resbale el animal.

El 26/10/2007 (a 88 días del ingreso) se adiciona a los suplementos orales Hierro (5cc) cada 48 hrs. El 8/11/2007 (aproximadamente a 3 meses del ingreso) Se suspende antibióticoterapica y analgesia. Se continúa con curaciones (una vez por día) (Fig.17), caminatas diarias y suplementación (10grs Creatina, Solución Hemomic Forte vitamínica 20cc y “Tónico” Glicomic).

Fig.18: imágenes del miembro afectado durante las curaciones.

Debido a la larga terapia antibiótica, la materia fecal paso a ser de consistencia pastosa y mal oliente. El 18/11/07 se procede a la repoblación de la flora intestinal mediante un método poco utilizado en el cual se utilizo 1 Kg. de materia fecal recientemente evacuada de un equino sano y se diluyó en 4 litros de agua, se filtró y se pasó por sonda naso-gástrica a la paciente. Este procedimiento se repite a las 72 horas. A los dos días de terminado el tratamiento se notó un cambio trascendente en la consistencia de la materia fecal del animal, normalizándose la misma. Luego de esta complicación, la yegua continuó mejorando. Se la mantenía durante varias horas fuera de la caballeriza y con su muñón descubierto, al menos una hora por día. (Fig18)

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Fig.19: Imagen tomada en el mes de Noviembre donde es notable el crecimiento del casco

En Diciembre (a los seis meses de haber ingresado a la Facultad de Veterinaria) se comienza con la realización de pediluvios con Sulfato de cobre 5% en el cual se sumergía el muñón durante aproximadamente 20 minutos por día para favorecer el endurecimiento del tejido cornificado generado. (Fig 19). Se siguió con este protocolo hasta el día en que la paciente es dada de alta.

Fig.20: A, B y C Se puede apreciar el muñón córneo luego de la aplicación del Sulfato de Cobre en solución al 5% que actúa como astringente para favorecer el endurecimiento del mismo.

Complicaciones  Gangrena isquémica  Infección por Pseudomona spp.  Diarrea Evolución Las graves complicaciones que surgieron se resolvieron de modo exitoso. La yegua evolucionó de forma favorable a partir del momento en que se logro controlar la infección y detener el crecimiento del tejido de granulación exuberante. Otros factores que contribuyeron con su mejoría fueron su temperamento, su corta edad, manejo adecuado de las heridas y dedicación de las personas a cargo del caso.

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Alta El día 29/12/2007 la paciente es retirada de Facultad de Veterinaria, ya que había evolucionado favorablemente al tratamiento y al uso de la bota.

Fig. 21: Ambas fotos corresponden a la paciente en el día en que se le da de alta. Obsérvese el buen estado general del animal y el buen apoyo del miembro.

En el mes de Enero, ya en el campo, la yegua se encontraba libre y usando la ortesis durante varias horas diarias, las cuales se fueron reduciendo hasta quitársela por completo.

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7. RESULTADOS A un año de producida la lesión, en Agosto del 2008, el animal se desplaza con normalidad y permanece libre a campo. En el mes de Setiembre la yegua entra en celo y se le realiza un servicio con monta natural quedando preñada.

Fig. 22: Distintas imágenes de la yegua a campo donde se aprecia el correcto apoyo del miembro y nuevo tejido corneo generado.

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8. DISCUSION Decidimos seleccionar este caso clínico como Tesis de Grado debido a que las heridas en miembros equinos constituyen una de las patologías de mayor incidencia. Es por esto que consideramos que resulta trascendente que el Veterinario realice un buen manejo de la herida, ya sea para que retorne a su función normal, y así poder volver a retomar su actividad deportiva, reproductiva, o incluso salvar la vida del animal. No solo la gravedad de la herida, sino la rápida asistencia veterinaria condiciona el pronóstico tanto funcional como vital. En este caso clínico, no tuvimos la posibilidad de abordar al paciente inmediatamente de producida la herida, por lo que se perdió tiempo de vital importancia y esto, junto con el inadecuado manejo inicial que se realizo (el aplicar y mantener la ligadura elástica por 24 horas), fue lo que llevo a la complicación y gravedad del mismo. Si bien la amputación clásica de la extremidad distal del miembro, hubiese sido una opción válida para la resolución del caso, dadas las características del paciente: joven, dócil, buen estado general, y principalmente porque conservaba una parte del rodete coronario capaz de generar un muñón corneo, se optó por la realización de un tratamiento quirúrgico, médico y ortopédico. El mismo le permitió al animal apoyarse sobre el muñón córneo y así llevar una vida natural sin requerir mayores cuidados como lo demandaría el uso de una prótesis. El tratamiento se basó en un manejo adecuado de la herida, y el manejo medico, junto con las cirugías realizadas y los diferentes métodos de contención del pie (vendajes, hiposandalias, etc) y, por último, la realización de una bota (ortesis), con el objetivo de obtener un muñón corneo saludable, fuerte y adecuadamente conformado que le permitiera al animal el correcto apoyo y movilidad del miembro afectado. A pesar de las complicaciones que fueron surgiendo a lo largo de la internación del paciente, se logró la completa adaptación del animal a la ortesis, y una vez concluida la reparación, formación y endurecimiento del muñón córneo, le permitió incluso desplazarse sin ella. El único cuidado realizado fue el recorte periódico del exceso de cuerno para evitar que se autolesione. De esta manera se consiguió el objetivo planteado en primera instancia, el cual consistía en lograr una buena calidad de vida sin la necesidad de una prótesis ni curaciones, y el retorno del paciente a su hábitat natural y ser utilizada como reproductora.

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9. CONCLUSIONES Debemos destacar que el manejo inicial de cualquier injuria en las extremidades del equino, debe ser tratada rápida y adecuadamente, siendo el tiempo y la primera asistencia, determinante para un buen pronóstico. Cenicienta logró el apoyo del miembro posterior izquierdo, permitiéndole desplazarse casi normalmente, llevando una vida libre, sin requerir cuidados especiales por parte de sus propietarios y retornando a su función reproductiva normal. Este caso clínico nos ha demostrado que, pese a lo que indica la bibliografía, es posible utilizar tratamientos poco convencionales efectivos, que nos permitan salvar la vida de nuestros pacientes.

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