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UNIVERSIDAD DE MAGALLANES FACULTAD DE HUMANIDADES CS. SOCIALES Y CS. DE LA SALUD CARRERA DE KINESIOLOGÍA
“MEDICIÓN COMPARATIVA DE LAS ÁREAS DE SECCIÓN TRANSVERSAL DE LA MUSCULATURA ESTABILIZADORA DE RAQUIS Y DISCO INTERVERTEBRAL EN NIVELES L3-L4 Y L4-L5 ENTRE PACIENTES CON SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR CRÓNICO Y PACIENTES CON PATOLOGÍA EXTRA-RAQUÍDEA, CON ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DE TAC REALIZADO EN LA CLÍNICA MAGALLANES, ENTRE LOS MESES DE ENERO A NOVIEMBRE DEL AÑO 2008.”
Trabajo de titulación para optar al grado de Licenciado en Kinesiología
Autores: Pablo Rodrigo Garnica Altamirano Gonzalo Eduardo Sotelo Guzmán Profesor Guía: Médico Neurocirujano Hernán Rebolledo Berríos
Punta Arenas, Chile -2008
DEDICATORIA
Dedicamos este trabajo a nuestras respectivas familias, amigos, profesores y profesionales que nos guiaron, a todos aquellos seres queridos que nos ayudaron y alentaron durante este largo proceso y que hicieron posible en última instancia la realización de este inolvidable proyecto.
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ÍNDICE
DEDICATORIA
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ABREVIACIONES
vi
INTRODUCCIÓN
1
RESUMEN
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CAPÍTULO I: EL PROBLEMA
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CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
13
Anatomía Descriptiva de Musculatura Lumbar
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Biomecánica Lumbar
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Síndrome de Dolor Lumbar
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Imagenología de diagnóstico: TAC
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CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO
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Diseño de la Investigación
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Material y Métodos
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Procedimiento de recolección de la Información
43
Sistema de Evaluación y Captura de datos
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CAPÍTULO IV: RESULTADOS
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CAPÍTULO V: CONCLUSIONES
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iv
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN
60
CAPÍTULO VII: BIBLIOGRAFÍA
63
CAPÍTULO VIII: ANEXOS.
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Anexo 1. Esquema curva carga-desplazamiento
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Anexo 2. Algoritmo de clasificación de patología espinal
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Anexo 3. Hoja tipo cuestionario.
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Anexo 4: Fotografías Unidad de Imagenología (TAC)
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Anexo 5. Base de datos de pacientes y mediciones.
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v
ABREVIACIONES
SDL: Síndrome de Dolor Lumbar SDLCr: Síndrome Dolor Lumbar Crónico AST: Área de Sección Transversal IMC: Índice de Masa Corporal TAC: Tomografía Axial Computada U.M: Unidad de Medida DIV: Disco Intervertebral MMT: Masa Muscular Total MFlex: Músculos Flexores MEx: Masa Común de los Músculos Extensores Espinales DIV/MMT: Índice Disco Intervertebral / Masa Muscular Total DIV/MFlex: Índice Disco Intervertebral / Músculos Flexores DIV/MEx: Índice Disco Intervertebral / Músculos extensores espinales
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INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Dolor Lumbar (SDL) representa un problema epidemiológico de gran relevancia a nivel mundial, tanto por la severidad del cuadro y la frecuencia con que se presenta, como por los costos económicos que significan la afección en personas laboralmente activas y en plena edad productiva, lo que trae como consecuencia altos índices de ausentismo laboral, elevados costos de tratamiento y una gran afectación emocional en personas que lo padecen. Por ello todo aporte que la ciencia pueda realizar para dilucidar o descubrir aspectos nosológicos, tanto del SDL Agudo, como su persistencia en el cuadro de SDL Crónico, se convertirá en un aporte de gran importancia no solo a nivel de Salud, si no que también a un nivel completo de la sociedad.
Para ello, un estudio que relacione la estructura raquídea con el estado del sistema muscular a nivel lumbar es fundamental para comprender los cambios que se producen en el SDL Crónico (SDLCr) y que pueden influir en su sintomatología y permanencia. Si bien no se han demostrado variaciones del estado en la estructura raquídea si se han documentado cambios en el estado muscular.
Afortunadamente la información morfológica de los músculos puede ser obtenida de una forma no invasiva, mediante Tomografía Axial Computarizada (TAC). Mediante imágenes de TAC, es fácilmente detectable un signo cardinal 1
que demuestra un deterioro muscular: una disminución del tamaño de los músculos. Por este método también es posible obtener los valores de envergadura del soporte espinal, ayudando de esta forma a poder relacionar la musculatura en función a la envergadura de la estructura fija.
Debido al enfoque reciente que se le ha dado al manejo del SDLCr se basa en el entrenamiento de la musculatura estabilizadora del raquis, como futuros profesionales Kinesiólogos y profesionales de la Salud, encontramos que es fundamental la cuantificación del grado de deterioro muscular que produce esta entidad clìnica, y de esta forma poder abordar de la forma más certera y eficaz esta enfermedad.
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RESUMEN
El presente estudio es de tipo exploratorio, no experimental, descriptivo de corte transversal. El objetivo fue determinar los cambios que se producían a nivel muscular producto del Síndrome de Dolor Lumbar Crónico, considerando la envergadura de las estructuras de soporte raquídeo, mediante la medición de cortes transversales de TAC, en los niveles L3-L4 y L4-L5, realizando la medición de la musculatura paravertebral, musculatura del pilar anterior y disco intervertebral. La muestra se compuso de 102 pacientes, cuyas edades fluctuaban entre los 20-80 años, de los cuales 59 presentaban SDLCr y 43 no presentaba SDLCr que sirvieron como grupo de control. Se excluyeron pacientes que presenten cirugía de columna lumbar, obesidad mórbida y alteraciones graves del eje axial.
Se crearon índices que relacionan el Disco Intervertebral (DIV) con la musculatura ventral-dorsal en los niveles anteriormente nombrados, y abreviaturas para catalogar cada valor obtenido de la medición: Área de Sección Transversal (AST), Síndrome de Dolor Lumbar Crónico (SDLCr), DIV, Musculatura Flexora (MFlex), Musculatura Extensora (MEx) y Masa Muscular Total (MMT)
Los resultados fueron para el AST Flexora de 22,98 cm2 promedio en pacientes con SDLCr y 28,39 cm2 promedio en pacientes de grupo Control; 3
para el AST Extensora de 35,99 cm2 promedio en pacientes con SDLCr y 41,76 cm2 promedio en pacientes de grupo Control; y para el AST de la musculatura total de 58,97 cm2 promedio en pacientes con SDLCr y 70,15 cm2 promedio en pacientes de grupo Control.
En lo que respecta al cálculo del índice para determinar la musculatura en relación al DIV, los resultados fueron para el índice DIV/MFlex de 0,79 promedio en pacientes con SDLCr y de 0,67 promedio para el grupo Control; para el índice DIV/MEx de 0,5 promedio en pacientes con SDLCr y de 0,45 promedio para el grupo Control; y para el índice DIV/MMT de 0,3 promedio en pacientes con SDLCr y de 0,26 promedio para el grupo Control.
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CAPÍTULO I: EL PROBLEMA
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Área del problema.
El presente estudio se enmarca en el área de la salud humana, específicamente en lo relativo a la nosopatología espinal. Se ocupó la tomografía axial computarizada (TAC) para el cálculo de áreas de sección transversal de los músculos de soporte ventral, representados por el psoas mayor, y extensores del raquis (multifidus, longissimus lumbaris y iliocostalis), con el objeto de determinar diferencias entre pacientes portadores de SDLCr., no sometidos a cirugía espinal y un grupo control. Para la definición del grupo control, se consideraron los exámenes realizados sobre la región lumbar en pacientes libres de dolor espinal, portadores de patología abdomino-pélvica, mediante PieloTAC y TAC de Abdomen-Pelvis. Se establecieron como unidades de medida áreas de sección transversal en cm2, sobre el nivel L3-L4 para las comparaciones hechas en lo relativo a musculatura ventral (flexora) y sobre L4-L5 para las relacionadas con la musculatura paravertebral dorsal (extensora). Se midieron igualmente las áreas de sección transversal de las plataformas discales de L3-L4 y L4-L5, con el objeto de minimizar los errores en la medición de las diferencias esperables entre ambos grupos, imputables a variaciones de la estructura anatómica.
Delimitación del problema
Los valores de las áreas de sección utilizadas se obtuvieron de las bases de datos del Servicio de Imagenología Scanner Sur, de Clínica Magallanes, de la
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Ciudad de Punta Arenas, región de Magallanes y Antártica Chilena, para el período comprendido entre los meses de enero y noviembre del año 2008. Se consideraron excluyentes los siguientes criterios: •
Pacientes con alteraciones graves de eje espinal (Escoliosis).
•
Obesidad mórbida (IMC > 40 según OMS)
•
Intervención quirúrgica espinal previa.
•
Paciente con urgencia espinal.
•
Menores de 20 años.
•
Mayores de 80 años.
Formulación del problema
La formulación del problema consideró las siguientes interrogantes: 1. Considerando las diferencias naturales entre la arquitectura espinal de diferentes pacientes. ¿Existen diferencias del trofismo de la musculatura de soporte raquídea entre pacientes portadores de SDLCr, sin antecedentes quirúrgicos y pacientes sin dolor espinal? 2. Las diferencias esperables entre ambos grupos de estudio, para la formulación antes expresada. ¿Se modifican por las variables edad y sexo?
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Justificación del problema
Las condiciones dolorosas del segmento espinal lumbo-sacro, han adquirido un carácter endémico en los países desarrollados o en vías de serlo (1). Solo a manera de ejemplo, las estadísticas demuestran que en los Estados Unidos de América, no menos de 65 billones de dólares se destinan anualmente a gastos por concepto de ausentismo laboral
por dolor espinal. En los países
desarrollados, de entre la población de 18 a los 45 años de edad, un 80% ha presentado, al menos, una crisis de dolor lumbar, que la ha obligado a consultar al médico. Estos y otros muchos antecedentes,
le confiere a este grupo
nosopatológico la definición de “Problema de Salud Pública”. En este escenario, el Dolor Lumbar Crónico constituye una fracción relevante del problema (2).
En relación a dolor espinal, investigadores de la talla de
Borenstein,
Kaneda, Sontag (3) y otros, desde hace más de dos décadas, han puesto énfasis en una definición de cronicidad probablemente condicionada
por la
existencia de una lesión espinal. De este modo, actualmente se entiende que una evolución superior a los tres meses se encuentra altamente relacionada con la existencia de una lesión en la estructura raquídea.
Por lo anterior, la búsqueda de una lesión espinal, superado el plazo de 12 semanas, se ha transformado en un objetivo protocolar. Sin embargo, resulta claro que las intenciones diagnósticas se orientan a la determinación de lesiones óseas y articulares. Los complejos mecanismos que definen, la
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importancia del sistema de soporte muscular espinal, en la estabilización de la columna lumbar permanece lamentablemente, sin ser enteramente dilucidados.
Una gran cantidad de
estudios morfológicos, micro y macroscópicos
orientados a definir la existencia de signos de atrofia de la musculatura de soporte espinal en pacientes con criterios de SDLCr, han sido publicados. Sin embargo no se ha encontrado una explicación biomecánica a la influencia que presentan las diferencias de la arquitectura espinal entre grupos pacientes sintomáticos y grupos controles.
Por otra parte, la literatura admite la relación beneficiosa entre el desarrollo de musculatura de soporte y la disminución del dolor. Este concepto constituye el mejor incentivo para considerar el desarrollo de nuestra actividad investigativa corrigiendo el error conceptual y metodológico antes mencionado por medio de la incorporación de las variaciones de arquitectura espinal en el análisis.
La no existencia de antecedentes bibliográficos que acrediten un valor o índice para la definición de la configuración espinal de un paciente, nos ha obligado a concebir uno propio. En este ejercicio se ha considerado la existencia de una natural congruencia entre los volúmenes de masa de musculatura de soporte y las áreas de sección del pilar anterior de la columna vertebral.
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Este índice ha servido de base para nuestros cálculos en tanto se entienda que no existen diferencias estadísticamente significativas entre las arquitecturas espinales de los grupos a comparar.
Viabilidad
Para el desarrollo de nuestra investigación se contó con el apoyo del servicio de Imagenología Scanner Sur de la Clínica de Magallanes, el Tecnólogo Médico especializado en Imagenología y Física Médica José Manuel Bravo y nuestro profesor guía y Médico del recinto el Neurocirujano Dr. Hernán Rebolledo, quienes han tenido una gran capacidad de orientación, disposición e interés, en la realización de nuestro estudio y que nos han permitido el acceso al historial médico de los pacientes y a la base de datos de Imagenología digital de esta Unidad.
Previo consentimiento de las autoridades pertinentes, se llevó
a cabo
revisión exhaustiva de los registros digitales de TAC de pacientes que concurrieron a esta Unidad para su estudio, definiéndose el grupo de estudio y control según se corroborara en la orden de examen los diagnósticos: •
Dolor Lumbar Crónico.
•
Patología abdominal, en pacientes sin dolor lumbar.
El desarrollo de esta actividad de revisión se llevó a cabo en dependencias de la Unidad descrita sin dificultades y con la colaboración del personal.
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La medición de las Áreas de Sección Transversal tanto de las plataformas de los Discos Intervertebrales como de la Musculatura raquídea fue realizada mediante el software AutoCAD 2009. capacidades
Las
características
y
reconocidas
de este software, ofreció enormes ventajas en los cálculos
realizados, permitiendo una integración automática y precisa entre las imágenes y la obtención de datos.
Limitaciones y Delimitaciones. Limitaciones: •
Falla o pérdida del material digital de los exámenes de TAC.
•
Falta de información en la hoja de consentimiento informado que completa el paciente previo al examen de TAC.
•
Falta de confirmación de diagnóstico médico.
•
Percances respecto a falla de herramientas tecnológicas.
Delimitaciones: •
Pacientes entre 20-80 años de edad.
•
Pacientes sin alteraciones graves de eje espinal (Escoliosis).
•
Pacientes sin Obesidad mórbida (IMC > 40 según OMS)
•
Pacientes sin Intervención quirúrgica espinal previa.
•
Pacientes sin urgencia espinal.
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Hipótesis El índice obtenido por el cociente entre el AST del DIV lumbar y el AST de los músculos estabilizadores del raquis lumbar, es mas elevado en el grupo con SDL que en el grupo control de pacientes sin SDL. La MMT se encontrará disminuida en los pacientes que padecen de SDL en comparación a aquellos pacientes que no padecen de SDL.
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CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
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Anatomía Descriptiva de Musculatura Lumbar (4).
Músculos del grupo Posterior
Plano Profundo: está constituido por los músculos erectores de la columna (espinales). Están formados por fascículos longitudinales que son tanto más cortos cuanto más profundos. Se distinguen a cada lado un tracto lateral más superficial y un tracto medial más profundo:
Tracto lateral: Dorsal Largo (longuísimo torácico): tiene la forma de una larga banda muscular, ancha y gruesa en su parte inferior y estrecha y delgada superiormente, que se eleva lateralmente por la cara posterior del tórax para fijarse en el borde inferior de las apófisis costales hasta el borde inferior de las segunda costilla (haces laterales o costales), y en las apófisis accesorias de las vértebras lumbares hasta las apófisis transversas de las torácicas (haces mediales o transversos).
Sacrolumbar (iliocostal lumbar): es lateral al dorsal largo. Ancho, grueso y prismático triangular en su parte inferior, asciende por la cara posterior del tórax, expandiendo haces terminales en la cara posterior del las diez últimas costillas, próximos a su ángulo posterior (según Winckler). 14
Intertransversos: son pequeños músculos que se extienden entre dos apófisis espinosas vecinas. En la región lumbar existen los laterales y mediales. El intertransversos lateral se extiende entre dos apófisis costales vecinas, el intertransversos medial, une las apófisis accesorias de dos vértebras lumbares vecinas.
Tracto medial: Epiespinoso (espinoso): fusiforme y alargado, y se halla situado sobre la cara lateral de las apófisis espinosas de la columna torácica, posteriormente a la parte medial de los transversoespinosos y medialmente al músculo longuísimo torácico. Se insertan inferiormente, por medio de cuatro fascículos tendinosos, en el vértice de las apófisis espinosas de las dos primeras vértebras lumbares y de las cuatro últimas torácicas, y por superior en las primeras diez dorsales.
Interespinoso:
pequeños
fascículos
musculares,
aplanados
y
delgados, situados en los espacios interespinosos y unen los bordes de dos apófisis espinosas contiguas.
Transversoespinosos: constituyen una masa muscular muy larga, aplicada directamente sobre la columna vertebral, desde el sacro hasta el axis, en el canal comprendido entre las apófisis espinosas y las transversas. Se disponen a manera de “tejados de fibras musculares”, que han sido descritas de manera diferente por Trolard y, más recientemente, por Winckler. Según el concepto de Trolard, cada grupo originaría en una apófisis transversa y se dividiría en 4 fascículos que se 15
insertarían en las láminas o en las apófisis espinosas de las vertebras superiores.
Rotador corto y largo: el corto tendría su inserción en la parte lateral del borde inferior de la lámina vertebral de la vertebra suprayacente inmediata. El largo tendría su inserción en la parte medial del borde inferior de la segunda vertebra suprayacente.
Multifidus (espinal corto): tiene su inserción en la base de la apófisis espinosa de la tercera vértebra suprayacente.
Semiespinoso (espinal largo): su inserción está en el vértice de la apófisis espinosa de la cuarta vértebra suprayacente.
Según el concepto de Winckler, los músculos de cada grupo presentarían una disposición inversa a la descrita por Trolard, originándose las fibras en la lámina de una vértebra, y de forma oblicua, hacia abajo y hacia afuera, se insertan en las apófisis transversas de las cuatro vértebras subyacentes.
Plano Medio: Serrato menor posterior e inferior: tiene su origen medialmente en las dos última vértebras torácicas y de las tres primeras vértebras lumbares. Para
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insertarse superior-lateralmente en el borde inferior y la cara lateral de las tres o cuatro últimas costillas.
Plano Superficial Dorsal Ancho (latísimo torácico): músculo ancho y aplanado, se origina desde la fascia tóraco-lumbar, hasta el surco intertubercular del húmero, teniendo la función de aductor y rotados medial del brazo.
Músculos del grupo Lateral o Medio y Anterior.
Cuadrado Lumbar: músculo aplanado y cuadrilátero, va desde la cresta iliaca a la duodécima costilla y columna lumbar. Se pueden clasificar tres tipos de fascículos: iliocostales, iliotransversos, y costotransversos. Su acción es la de inclinar la columna lumbar hacia su propio lado y hace descender la última costilla, o inclina la pelvis hacia su propio lado.
Psoas Mayor: músculo grueso y fusiforme, va desde los discos intervertebrales, cara lateral de los cuerpos vertebrales y apófisis costales de la duodécima vértebra torácica a quinta lumbar, hasta el trocánter menor del fémur.
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Biomecánica Lumbar
Conocer algunos aspectos básicos de la dinámica de la porción lumbo-sacra de la Columna Vertebral (5), resulta indispensable, tanto más si se entiende que nuestro objetivo es definir alteraciones sobre las unidades de acción de la columna vertebral.
La columna humana es una estructura compleja cuyas principales funciones son: •
Proteger la médula espinal
•
Transferir las cargas de la cabeza y el tronco hacia la pelvis.
La columna adquiere su estabilidad de los discos intervertebrales y de los ligamentos y músculos anexos.
En la actualidad y desde un punto de vista funcional, la columna está compuesta por tres pilares: el anterior formado por la superposición de cuerpos (pilar de resistencia) y discos (amortiguación) y dos pilares posteriores, formados por la superposición de las apófisis articulares, pedículos, láminas, ligamentos (supraespinosos, interespinosos y amarillo).
Estos dos últimos
son los pilares del movimiento (articulaciones interapofisiarias).
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Para comprender la biomecánica integral de la columna lumbar, nos basaremos en el modelo biomecánico de Panjabi, que incluye tres sistemas reguladores de la mecánica axial: sistema estabilizador pasivo, sistema estabilizador activo y sistema estabilizador neural.
Modelo Panjabi
Según M. Panjabi, conceptualmente la estabilización de la columna se debe a tres subsistemas: uno pasivo, dado por la columna osteo-articular en sí; uno activo, dado por los músculos y tendones; y un control neural de retroalimentación.
Estabilidad del raquis
Por su parte la estabilidad es la capacidad de los elementos óseos, ligamentosos y musculares de la columna vertebral, para cumplir sus funciones ortostáticas, ortocinéticas y de protección de las estructuras nerviosas y vasculares que cursan por sus canales.
Se ha conceptualizado que la estabilidad mecánica de la columna vertebral, sobre todo en condiciones dinámicas y bajo cargas pesadas, es proporcionada por la columna lumbar y la coordinación muscular. Panjabi concibe el sistema estabilizador de la columna lumbar en tres subsistemas: subsistema pasivo, incluyendo vértebra, disco, ligamentos, y cápsula articular, que proporciona la 19
estabilidad intrínseca; subsistema activo, dado por los músculos segmentarios y globales, rodeando a la columna lumbar y proporcionando la estabilidad dinámica; y el subsistema neural, dado por los mecanorreceptores articulares y musculares otorgando el control motor, evaluando y determinando los requisitos para la estabilidad y coordinando la respuesta del músculo, respecto a los movimientos, posiciones y cargas de la columna. (6,7).
Bajo condiciones normales, los tres subsistemas trabajan en armonía y proporcionan la estabilidad mecánica necesaria. Los componentes de la columna lumbar llevan las cargas y proporcionan la información sobre la posición, movimientos y cargas de la columna. Esta información se transforma por acción de la unidad de control nervioso, la cual computa la estabilidad necesitada y genera el modelo del músculo apropiado para cada caso.
White y Panjabi definieron la inestabilidad clínica de la columna como la pérdida de la habilidad de ésta para mantener los patrones de desplazamiento bajo cargas fisiológicas sin iniciar un déficit neurológico adicional.
Modelo de estabilidad dinámica: ROM y Zona neutra
Comúnmente para medir las propiedades físicas de cualquier estructura, en este caso de la columna lumbar, se utilizan gráficos de carga-desplazamiento (ver Figura A, Anexo 1). La curva de carga-desplazamiento de la columna es de tipo no lineal.
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La columna es flexible a cargas bajas y a deformaciones con cargas crecientes. La pendiente de la línea (elasticidad de la columna) varía con la carga. Esta conducta no se representa claramente por un solo valor de elasticidad, por lo que se han determinado dos parámetros a usar: el rango de movimiento (ROM) y la zona neutra (NZ). Esta última es la parte del ROM dentro de la que existe resistencia mínima al movimiento intervertebral (segmento móvil). El segmento de la columna sujeto a cargas de flexión y extensión, muestran claramente una curva no lineal de desplazamiento, indicando una relación cambiante entre la carga aplicada y los desplazamientos producidos. La suma de parámetros de NZ representa la laxitud del segmento de la columna alrededor de la posición neutral (puede haber movimiento en forma importante con una pequeña cantidad de fuerza) y el parámetro ROM bien describe el comportamiento no lineal de la columna.
La curva carga-desplazamiento se transforma en un bowl (ver Figura B, Anexo1) arrojando la parte de la extensión de la curva alrededor del eje del desplazamiento. En este bowl se coloca una pelota, la cual se mueve fácilmente dentro del NZ, pero requiere un esfuerzo mayor para moverse a las regiones exteriores del ROM. La forma del bowl indica el grado de estabilidad lumbar, de esta forma, un bowl más profundo es una representación de una columna más estable, por su parte, un bowl poco profundo representa una columna inestable.
Un elemento determinante en la estabilidad de la columna son los discos intervertebrales. Las presiones ejercidas sobre estos son importantes, sobre todo cuanto más se aproxima al sacro, esto dado que el peso del cuerpo que se soporta aumenta con la altura suprayacente.
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En estudios recientes, Panjabi y colaboradores encontraron significante los cambios de la columna lumbar ante lesiones del anillo fibroso y el núcleo pulposo. Para ello se analizó la respuesta funcional de la columna antes y después de lesiones del disco en seis momentos: flexión, extensión, rotación axial derecha e izquierda, inclinación derecha e izquierda.
La lesión del disco con el levantamiento del núcleo produjo cambios mayores que la lesión del anillo exclusivamente. Los cambios absolutos máximos fueron observados en la flexión e inclinación lateral izquierda. En los cambios de porcentaje, la rotación axial describió el mayor efecto de la lesión del disco.
Otro elemento importante en la estabilidad de la columna son las articulaciones facetarias, las cuales limitan el movimiento segmentario directo y tienen una función de soporte de carga. La distribución de cargas entre las facetas y los discos varía con la posición de la columna. En la región lumbar, las facetas se orientan con ángulos rectos al plano transverso y con un ángulo de 45º respecto al plano frontal. Este alineamiento permite la flexión, extensión e inclinación lateral, limitando la rotación axial.
Debido a que las facetas no son una estructura de soporte primario en extensión, si se produce el compromiso total de estas articulaciones, se establece una vía de carga alternativa. Esta vía implica la transferencia de cargas axiales al anillo y al ligamento longitudinal anterior como un modo de soporte para la columna. Esto puede llegar a generar una sobrecarga para el anillo produciendo inestabilidad de la columna.
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Los ligamentos juegan un rol pasivo en la estabilidad de la columna; básicamente cumplen una función de transductores, inervados por gran cantidad de mecanorreceptores que entregan información sobre el movimiento. Las estructuras ligamentosas que rodean a la columna contribuyen a su estabilidad intrínseca. Todos los ligamentos de la columna, a excepción del ligamento amarillo, tienen un alto contenido de colágeno, lo que limita su extensibilidad durante el movimiento de la columna.
La cantidad de deformación sobre los distintos ligamentos difiere con el tipo de movimiento de la columna. Durante la flexión, los ligamentos interespinosos se ven sometidos a una deformación máxima, seguido de los ligamentos capsulares y del ligamento amarillo (más rico en elastina). Durante la extensión, el ligamento longitudinal anterior soporta la deformación máxima. Durante la inclinación lateral, el ligamento transverso colateral soporta las mayores elevaciones, seguido del ligamento amarillo y de los ligamentos capsulares. Los ligamentos capsulares de las articulaciones facetarias soportan la mayoría de la deformación durante la rotación.
Una lesión de algún ligamento, como la condensación axial, afecta multidireccionalmente la estabilidad de la columna lumbar, aumentando el NZ a una magnitud mayor que el ROM.
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Sistema muscular lumbar en la estabilización Lumbar
La importancia de los músculos estabilizadores de la columna lumbar es bastante obvia. Cuando un corte transversal del cuerpo humano se ve a nivel lumbar, no solo es el área de sección transversal de los numerosos músculos que rodean a la columna lumbar mucho más grande que el área de la columna en sí, sino que los músculos tienen una palanca mucho mas grande que el disco intervertebral y los ligamentos.
Los músculos proporcionan estabilidad mecánica a la columna lumbar. El papel estabilizador de los músculos de la columna no puede ser fácilmente estudiado por medio de la EMG. Los EMG que graban un músculo indican la actividad eléctrica del músculo, pero no una medida cuantitativa de la fuerza muscular. Debido a estas dificultades para medir las fuerzas musculares, se han seguido dos acercamientos: primero, en modelos in vitro se han diseñado fuerzas para simular los efectos musculares; segundo, han sido desarrollados modelos matemáticos para simular la columna rodeada de musculatura espinal.
Panjabi ha desarrollado estudios en los que demuestra que lesiones musculares aumentan el NZ y el ROM; en lesiones más severas, la fuerza muscular disminuye el NZ a sus valores intactos mientras que el ROM permanece significativamente más grande que el intacto. Esto probablemente indica que esta conducta diferencial del NZ y ROM se debe a que la fuerza de los músculos estabilizadores de la columna lumbar actúan por sobre todo para disminuir el NZ. 24
El Sistema Estabilizador Local incluye los músculos profundos, al igual que las porciones profundas de algunos músculos que tengan su inserción en las vértebras lumbares. Estos músculos son capaces de controlar la relación intervertebral de los segmentos espinales y de la postura de la columna lumbar. Un buen ejemplo es el Multifidus, que es un músculo multisegmentario. Debido a su pequeñez, los músculos intersegmentario, tales como el intertransverso e interespinoso no son capaces de estabilizar la posición intersegmental de cada vértebra; sin embargo, tienen un papel propioceptivo importante, ya que unen al SNC con la columna lumbar.
Dentro del grupo abdominal se encuentra el transverso abdominal, que es el músculo más profundo. Éste presenta una inserción directa a las vértebras lumbares a través de la fascia tóraco-lumbar. Otro músculo abdominal considerado como parte del sistema local es el oblicuo interno, el cual se inserta de igual manera a la fascia tóraco-lumbar.
El Sistema Estabilizador Global incluye los músculos largos, superficiales del tronco. La función de éstos músculos no sólo es la de realizar los movimientos globales de la columna (flexión, extensión, rotación, etc.) sino también son responsables de transferir la carga directamente entre la caja torácica y la pelvis. Es decir, deben equilibrar las cargas externas ejercidas al tronco de tal forma que las fuerzas residuales que se transmitan a la columna lumbar puedan ser "manejadas " por los músculos del sistema local.
De esta manera, las grandes variaciones en las cargas externas que se presentan en las actividades básicas cotidianas pueden ser acomodadas por 25
los músculos globales para que la carga resultante en la columna lumbar y sus segmentos sea mínima. Por lo tanto, las variaciones en la carga se mantienen pequeñas y viables para el sistema local. En años recientes, ha existido un interés en el estudio de la relación del sistema local como factor etiológico en el dolor crónico de columna lumbar, pues es probable que disfunciones musculares del Sistema Estabilizador Global genere repercusiones sobre el Sistema Local, al no tener la capacidad de transferir correctamente la carga entre el tórax y la pelvis.
La pérdida de estabilidad de la columna se puede adquirir a través de la carga repetitiva. Esto se puede producir por movimientos repetitivos continuos que fatigan los músculos del tronco. La resistencia muscular se puede definir mecánicamente como el punto en el que se observa fatiga del músculo, normalmente a través de un cambio en el patrón de movimiento.
Estudios que demuestren esto puede ser el realizado por Parnianpour et al. (1988), donde usaron un equipo isoinercial triaxial para estudiar la señal de fuerza y los patrones de movimiento de flexión y extensión del tronco hasta la fatigabilidad. Los resultados mostraron que, con la fatigabilidad, el movimiento acoplado aumentaba en los planos frontal y transverso durante el movimiento de flexión y extensión. Además, el torque, la excursión angular y la velocidad angular del movimiento disminuían. La reducción en la capacidad funcional de los músculos de la flexión-extensión se compensaba con grupos musculares secundarios y producía un aumento del patrón de movimiento acoplado que tiende más a la lesión (8).
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Otros estudios existentes relacionados a la investigación sobre el estado muscular del raquis lumbar han demostrado que el área transversal en la porción baja de los multifidus se encuentra reducida en pacientes con SDL en relación a pacientes sanos (9), pero sin saberse si este resultado era causado por la atrofia dada por la inmovilidad ante el dolor o que la baja musculatura sea la causante del cuadro. Otro estudio sobre la medición del área transversal de los músculos para espinales en relación al área transversal de los discos intervertebrales, encontró una significante diferencia en dos grupos de edad distintos, donde el grupo más joven (20-30 años) presentaba una mayor cantidad de musculatura en relación al disco intervertebral, en comparación al grupo de más edad (31-58 años). (10)
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Síndrome de Dolor Lumbar
Introducción y Concepto
Tal como se ha expresado, el dolor lumbar se ha convertido en un motivo de preocupación a nivel mundial, ya que se ha constituido en un problema social y económico para las personas, los países y las instituciones de salud. Esto debido a que es una de las causas que mayor ausentismo laboral genera, afectando en especial a hombres y mujeres en plena producción laboral y económica.
Se denomina lumbago, lumbalgia o simplemente dolor lumbar, al conjunto de manifestaciones dolorosas distribuidas sobre la región homónima, es decir, desde los rebordes de los últimos arcos costales, hasta la región sacroiliaca.(11).
Esta entidad semiológica debe ser considerada como un síntoma que en ocasiones puede no estar confinada a los límites antes expuestos y migrar para ser referido por el paciente en regiones cercanas, como la región glútea, muslo pierna, pie o como en el caso de los conflictos de espacio crítico de la columna lumbar alta, a la ingle o al muslo en su aspecto anterior.
Desde una perspectiva fisiopatológica las distribuciones del dolor lumbar pueden dar luces respecto del origen del mismo.
Así, tanto las migraciones 28
del mismo como aquellas formas confinadas pueden subclasificarse para entender mejor génesis. Las migraciones del dolor puede ser clasificadas en: •
Dolor referido: aquel que migra a la extremidad inferior sin superar el límite de la rodilla.
El origen de esta forma se encuentra ligada a la actividad
del plexo sinuvertebral que se activa por lesiones de estructuras cercanas al canal, tales como las articulaciones cigoapofisiarias, el ánulus fibroso del disco intervertebral, la región proximal de la vaina dural de las raíces el tejido graso peridural o los ligamentos vertebrales por ejemplo. •
Dolor irradiado: aquel que migra distal a la rodilla siguiendo una distribución radicular. Esta entidad es también conocida como ciática o ciatálgia y su asociación con el dolor lumbar recibe la denominación de lumbociática. Su origen es la isquemia radicular, fenómeno asociada a su vez con la existencia de un conflicto de espacio crítico del canal raquídeo, o por cascadas fisiopatológicas asociadas a la inflamación.
Las formas de dolor lumbar localizado pueden igualmente ser clasificadas: •
Dolor axial: aquellas formas relacionadas con lesiones de la columna vertebral propiamente tales, por ejemplo: lesiones óseas, ligamentosas o articulares.
•
Dolor miógeno o Lumbago Agudo Mecánico, originado como se puede entender en los músculos de soporte espinal.
•
Dolor
referido visceral. Este es la expresión de lesiones de vísceras
contenidas en la cavidad retroperitoneal, como lo son las lesiones de la aorta abdominal o de la vía urinaria. La gran etiopatogenia define para el dolor lumbar la categoría de síndrome. 29
Epidemiología. El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida hasta la senectud. Entre los 18 y 45 años de edad, un 80% de la población ha presentado al menos una crisis de dolor lumbar, que la ha obligado a consultar al médico.
Se estima que cada año, el 5% de la población sufrirá de dolor lumbar en sus distintas intensidades. Se calcula que el 90% de los seres humanos será afectado a lo menos una vez de dolor lumbar. La resolución, sobre el 85% de los casos es espontánea, y solo el 1% de los afectados cursará con dolor crónico e incapacitante (12). El alto costo que genera esta enfermedad está dado por este porcentaje. Se sabe también que los diversos tratamientos utilizados, han producido un efecto insignificante en la historia natural de la enfermedad. Es más, investigadores como Allan y Gordon Wadell, han demostrado que el número de discapacidades ha aumentado en forma exponencial desde la década de los 80 a la fecha (12). Si correlacionamos este hecho con el advenimiento de nueva imagenología y nuevas técnicas quirúrgicas, debemos concluir sin duda que algo en esta ecuación no cuadra. Así entonces, la historia natural de la enfermedad ha sido negativamente influenciada por los progresos de las últimas décadas.
Estadísticas chilenas y de otros países, como Estados Unidos e Inglaterra, muestran enormes gastos por concepto de licencias médicas, ubicándose inmediatamente detrás de patologías tan frecuentes como la gripe o las enfermedades del tracto respiratorio alto. Se calcula en un billón de dólares el costo anual en Estados Unidos producto del lumbago (13).
30
Clasificación.(15)
Como ya se ha hecho ver los dolores lumbares se puede categorizar de varias maneras. Sin embargo con el fin de entender los argumento de esta tesis es relevante clasificarlos de acuerdo con criterios temporales.
Desde esta perspectiva los dolores de la región lumbar se clasifican en: •
Agudos:
aquellos cuya evolución no supera las seis semanas de
evolución. •
Subagudos:
aquellos cuya evolución supera las seis semanas pero no
los tres meses. •
Crónico: aquello cuya evolución supera los tres meses.
Según la etiología Como puede deducirse de la fisiopatología las causas de dolor lumbar son muy numerosas y escapa al sentido de nuestra tesis una descripción minuciosa de cada una de ellas.
No obstante es necesario destacar los siguientes
conceptos, útiles por cierto, en la actividad de un kinesiólogo:
•
La vasta mayoría de los dolores de la región lumbar no son crónicos sino por el contrario agudos o subagudos y conceptualmente relacionados con lesiones miofasciales benignas.
•
Los dolores de evolución crónica son muy comúnmente relacionados con fenómenos degenerativos. 31
•
Las lesiones más graves que se expresan por dolor lumbar configuran un conjunto de entidades denominadas de bandera roja o emergencias espinales.
Este concepto incluye la existencia, en paralelo al
dolor lumbar, de estigmas clínicos entre los que destacan: o Síndrome consuntivo: define tras de sí la existencia de enfermedades comprometedoras del estado general de naturaleza tumoral. o Síndrome Febril: se relaciona con la posibilidad de lesiones espinales infecciosas. o Síndrome de Cauda Equina: clásicamente relacionado con una ocupación crítica del canal raquídeo y consecuentemente con la compresión de la cauda equina. o Síndrome Hiperalgésico: definido por la refractariedad a los protocolos analgésicos comúnmente utilizados.
Una estandarización de los modelos de manejo del dolor lumbar a seguido al desarrollo de trabajos multicéntricos a gran escala. Estos protocolos como el de Borenstein y Kaneda son ciertamente un valioso instrumento. El algoritmo base del protocolo antes descrito se adjunta en el Anexo 2. (14).
32
Imagenología de diagnóstico: Tomografía Axial Computada (TAC)
Introducción.
La tomografía axial computarizada, también denominada tomografía computarizada (TC) o más frecuente y comúnmente conocida como escáner, es un método imagenológico de diagnóstico médico, que permite observar el interior del cuerpo humano, a través de cortes milimétricos transversales al eje céfalo-caudal del cuerpo, mediante la utilización de rayos X.
Una vez obtenidos estos cortes o mejor dicho imágenes transversales de una región concreta o de todo el cuerpo, se analizan mediante ordenadores o programas computacionales y se proyecta o reconstruye en el monitor.
Las imágenes obtenidas se pueden almacenar o imprimir, para su posterior análisis.
Si bien la TAC
utiliza rayos X, no debe confundirse con la radiografía
convencional de rayos X, ya que ésta última permite una visualización con mucho menos detalle, debido a que se superponen las diferentes estructuras del organismo en una misma imagen porque la radiación es emitida de una forma difusa, en cambio en la TAC se utiliza un haz muy bien dirigido y con un
33
grosor determinado que va a depender de las características de la estructura a estudiar. Además, otra diferencia notable entre ambos métodos de diagnóstico es el hecho de que en la radiografía convencional las estructuras se ven radiolúcidas (negro) y radiopacas (blanco) sin que se pueda diferenciar otro tipo de densidad, mientras que en la TAC se pueden distinguir distintas densidades pudiendo así reconocer múltiples tejidos o estructuras.
Breve reseña histórica.
El primer aparato de TAC fue creado por una compañía disquera llamada EMI, que con el fin de diversificarse, instaló un laboratorio central de investigación, con el fin de reunir científicos que propusieran proyectos interesantes en diversos campos y así se generaran nuevas fuentes de ingreso.
Una de éstas personas era el ingeniero británico Goodfrey N. Hounsfield, quien trabajaba para la compañía disquera, y que
en
1967
propuso
la
construcción del escáner EMI como una máquina que unía el cálculo electrónico a las técnicas de rayos X con el fin de: “ crear una imagen tridimensional de un objeto, tomando múltiples mediciones del mismo con rayos X desde diferentes ángulos y utilizar una computadora que permita reconstruirla a partir de cientos de planos superpuestos y entrecruzados”.
Así nacía la tomografía axial computarizada, descubrimiento que le valió a su creador Goodfrey N. Hounsfield un premio Nobel en medicina en 1979, y que 34
fue un éxito absoluto al momento de su introducción en el mercado estadounidense en 1972, a pesar de su elevado costo, y a pesar de su relativamente reciente año de creación.
Componentes de una máquina de TAC.
Gantry o garganta: Es el lugar físico donde es introducido el paciente para el examen, en él a su vez se encuentran:
•
Tubo de rayos X: Es un recipiente de vidrio al vacío, rodeado de una cubierta de plomo con una pequeña ventana que deja salir las radiaciones al exterior.
•
Colimador: Es un elemento que permite regular el tamaño y la forma del haz de rayos, lo que permite variar el ancho del corte tomográfico.
•
Detectores: Son aquellos dispositivos que reciben los rayos X transmitidos después que atravesaron el cuerpo del paciente y los convierten en señal eléctrica.
•
DAS. (data acquisition system): Es el aparato que muestrea la señal eléctrica y realiza la conversión análoga-digital para que la computadora procese los datos.
Computadora: Realiza el almacenamiento de imágenes reconstruidas y de los datos obtenidos, contiene el software de aplicación del tomógrafo y presenta una unidad de reconstrucción rápida (FRU), que se encarga de realizar los
35
procedimientos necesarios para la reconstrucción de la imagen a partir de los datos obtenidos por el sistema de detección. Consola: Comprende el teclado, necesario para controlar la operación del equipo, el monitor de TV que es donde el operador observa las imágenes, y en algunos casos también contiene la unidad de Display que es la encargada de la conversión de la imagen digital almacenada en la computadora, en una señal capaz de ser visualizada en el monitor.
Procedimiento.
Lo primero es que el paciente no tenga puesto ningún objeto metálico al momento de introducirse en el gantry.
Posteriormente el paciente debe acostarse en decúbito supino sobre la camilla (en donde es amarrado para evitar que se mueva durante el procedimiento), que va a ser introducida en el gantry.
Luego de esto, el profesional a cargo del examen abandona la sala en que se encuentra el paciente, para ubicarse en una sala contigua, con una ventana especialmente diseñada para permitirle observar detenidamente el proceso y protegerse de las sucesivas radiaciones que se generan durante el examen.
36
Desde su habitación el profesional maneja la consola y además puede seguir en contacto verbal con el paciente, gracias a la presencia de intercomunicadores. En algunas ocasiones va a ser necesaria la inyección al paciente, de un medio de contraste con el objetivo de diferenciar o ver de manera mas nítida determinadas estructuras.
La duración total de éste procedimiento puede variar entre 30 y 90 minutos, dependiendo de las características de la máquina, del profesional a cargo del examen, y de características del propio paciente entre otras causas.
Indicaciones.
La TAC puede ser utilizada en una amplia gama de enfermedades y trastornos de la salud como por ejemplo:
•
Enfermedades o trastornos del sistema cardiovascular.
•
Enfermedades o trastornos del sistema nervioso.
•
Enfermedades o trastornos del sistema músculo-esquelético.
•
Enfermedades de diversos órganos como el hígado, riñones, etc.
37
CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO
38
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Tipo de Investigación.
El presente estudio es de tipo exploratorio, no experimental, descriptivo de corte transversal.
Población y muestra La población está determinada por el total de pacientes que presentan SDLCr que pertenecen a la ciudad de Punta Arenas. Lamenteablemente no existen datos estadísticos fidedignos sobre la incidencia y prevalencia de esta entidad clínica. La muestra está conformada por un total de 102 Pacientes con imagenología de TAC realizada en la clínica Magallanes en la ciudad de Punta Arenas, Chile, durante los meses de enero a noviembre del año 2008, cuyas edades fluctúan entre los 20 a 80 años de edad, y de los cuáles 59 presentaban TAC de columna vertebral, y 43 TAC de abdomen y pelvis.
Estos pacientes se agruparon en dos categorías de acuerdo al criterio siguiente: pacientes con diagnóstico de SDLCr y pacientes sin diagnóstico de SDLCr, pero con patología abdomino-pélvica.
39
Para efectos prácticos del estudio, se utilizó el término sintomático, en aquellos pacientes que presenten SDLCr., y el término asintomático, en aquellos que no presenten SDLCr., pero sí alguna patología abdominopélvica.
Objetivos
Objetivos Generales •
Determinar la relación existente entre el índice obtenido por el cociente entre el AST de los DIV lumbares a nivel L3-L4 y L4-L5 y el AST de los músculos estabilizadores del raquis lumbar con la presencia de SDLCr y ausencia de SDL.
Objetivos Específicos •
Determinar la cantidad de pacientes con examen de TAC que tengan diagnóstico de SDLCr y de aquellos con diagnóstico extra-raquídeo.
•
Obtener los valores de las AST de la musculatura de soporte del raquis lumbar y de los DIV lumbares en los niveles L3-L4 y L4-L5, de los pacientes con SDLCr y sin SDLCr, a partir de los exámenes de TAC.
•
Calcular índices de relación entre las AST de los DIV en los niveles L3-L4 y L4-L5 y la musculatura de soporte del raquis a nivel lumbar, en pacientes con SDLCr y en pacientes sin SDLCr, a partir de los resultados obtenidos de la medición.
•
Determinar si existe diferencia por edad en el índice obtenido por el cociente entre el AST de los DIV en los niveles L3-L4 y L4-L5 y el AST de los músculos de soporte del raquis lumbar. 40
•
Determinar si existe diferencia por sexo en el índice obtenido por el cociente entre el AST de los DIV en los niveles L3-L4 y L4-L5 y el AST de los músculos de soporte del raquis lumbar.
•
Determinar si existe relación entre el índice obtenido por el cociente entre el AST de los discos intervertebrales en los niveles L3-L4 y L4-L5 y el AST de la musculatura de soporte del raquis lumbar, con la presencia o ausencia del SDLCr.
Criterios de inclusión •
Pacientes con dolor lumbar por un período igual o mayor a 3 meses.
•
Pacientes entre 20 y 80 años de edad.
•
Pacientes con examen de TAC de columna y TAC de abdomen y pelvis.
Criterios de exclusión. •
Pacientes con alteraciones graves de eje espinal (Escoliosis).
•
Obesidad mórbida (IMC > 40 según OMS)
•
Intervención quirúrgica espinal previa.
•
Paciente con urgencia espinal.
41
Variables Dependientes •
Presencia de SDLCr.
Independientes •
AST de musculatura estabilizadora de raquis a nivel lumbar (psoas ilíaco y masa común de los extensores espinales).
•
AST de los discos intervertebrales en los niveles L3-L4 y L4-L5.
•
Índice entre el cociente del AST de los discos intervertebrales en los niveles L3-L4 y L4-L5 y el AST de la musculatura estabilizadora del raquis lumbar, correspondiente a los músculos psoas mayor y masa común de los extensores.
•
Sexo.
•
Edad.
Operacionalización de las variables. Variable
Definición Conceptual
Definición
Operacionalización
Operacional Presencia
Presencia:
de SDLCr
estado de una cosa que se médico
de
halla delante de otra u otras presencia
de
o en el mismo sitio que patología
de 0: No diagnosticado.
ellas.
Asistencia
o Diagnóstico
Siendo: 1: Diagnosticado.
SDLCr.
42
Síndrome:
Conjunto
de
síntomas característicos de una enfermedad. Dolor: Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior. Lumbar:
perteneciente
o
relativo a la parte del cuerpo situada entre el tórax y la pelvis. Crónico: duración por sobre 3 meses. AST
de Área:
Superficie Área
de
musculatura comprendida dentro de un superficie de
soporte perímetro,
del raquis
expresada
en muscular,
una determinada unidad de obtenida medida. Sección: Cada una de las partes en que se divide o considera dividido un objeto, un conjunto de objetos, etc.
mediante software AutoCAD
en
exámenes
de
TAC.
Transversal: Que se cruza en dirección perpendicular con aquello de que se trata.
43
AST de los Área:
Superficie Área
de
discos
comprendida dentro de un superficie de los
intervertebr
perímetro,
expresada
en discos
ales en los una determinada unidad de intervertebrales niveles L3- medida.
en los niveles
L4 y L4-L5.
L3-L4 y L4-L5,
Sección: Cada una de las partes en que se divide o considera dividido un objeto, un conjunto de objetos, etc.
obtenida mediante software AutoCAD
Transversal: Que se cruza exámenes
en de
en dirección perpendicular TAC. con aquello de que se trata.
Índice entre Índice: Expresión numérica Cociente el cociente de la relación entre dos obtenido del AST de cantidades.
mediante
la
los DIV en
fracción
los
niveles
AST de los DIV
L3-L4 y L4-
en los niveles
L5. y el AST
L3-L4 y L4-L5, y
de
la
el AST de la
musculatura
musculatura de
de
sporte
soporte
del
raquis
raquis lumbar.
entre
del
lumbar
44
Sexo
Condición
orgánica, Distinción
del Siendo:
masculina o femenina, de hombre los animales y las plantas.
en
relación
a
la
F: Femenino.
respecto M: Masculino.
mujer
al género. Edad
Tiempo que ha vivido una Cantidad
Clasificándolos en las
persona o ciertos animales numérica
de siguientes categorías:
o vegetales.
años cumplidos por
el
hasta momento
sujeto
A: Entre 20-50 años.
el B: Entre 50-80 años. del
estudio.
45
MATERIAL Y MÉTODOS
Instrumentos: Fuentes secundaria
1. Hoja tipo cuestionario que es entregado al paciente por el departamento de imágenes diagnósticas, específicamente por el servicio de tomografía computada. Esta hoja contiene datos sobre el paciente, los cuáles debe completar él mismo antes de la realización del examen. 2. Exámenes de TAC de columna y de abdomen y pelvis, de los pacientes incluidos en el estudio.
PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Se asistió al servicio de Imagenología Scanner Sur, de la Clínica Magallanes de la ciudad de Punta Arenas, Chile; el cual está compuesto por un equipo médico especializado a cargo del Médico Gian Mario Passano, e integrado por los Médicos Radiólogos: Dra. Claudia Passano, Dr. Nelson Mijac, Dra. Claudia Jonquera y Dr. Hernán Alvarado, además de 2 Tecnólogos Médicos especializados en Imagenología y Física Médica y 4 Técnicos Paramédicos.
46
En éste servicio se realizan exámenes de RNM, TAC, radiología digital de adultos e infantil, ecotomografía, ecocardiografía de adultos e infantil, mamografía, medicina nuclear, angiografía, estudios digitales digestivos y de vías urinarias, y densitometría doble fotón.
Se tuvo acceso al área de tomografía computada, en donde se realizan los exámenes de TAC, por medio de un scanner modelo HIGH SPEED PRO multicorte helicoidal, marca General Electric, cuyo año de fabricación es el 2007 (Anexo nº 4).
En cuanto al protocolo de toma del examen, en los casos de TAC
de
columna vertebral no existe ninguna indicación específica, pero en los casos de TAC de abdomen y pelvis, el procedimiento consiste en que el paciente debe estar en la clínica Magallanes 2 horas antes de su examen, en ayunas, ya que se le administra un litro y medio de agua, en combinación con un medio de contraste oral, llamado Reliev, el cual es una solución de sal metilglucamínica del ácido diatrizoico, al 60%.
Algunos exámenes de TAC de abdomen y pelvis requieren de un medio de contraste endovenoso llamado Radiomirón, en cuyo caso debe verificarse previamente los niveles de creatinina que posea el paciente, considerándose normales los valores entre 0.7 - 1.4 mg/dL. Si el paciente no presenta un valor que se encuentre dentro del rango de normalidad, el examen no se realiza y debe hidratarse por 2 días con 2 a 3 litros de agua diarios, Luego el paciente vuelve a la clínica y se vuelven a medir sus niveles de creatinina para ver si éstos se normalizaron y es posible realizar el examen.
47
En casos de pacientes diabéticos que deben realizarse el examen y que estén tomando medicamentos que contengan metformina, deben suspender su ingesta 48 horas antes y después del examen.
En el área de tomografía computada, y con la ayuda y orientación del tecnólogo médico especializado en imagenología y medicina física, José Manuel Bravo, se procedió a analizar las hojas tipo cuestionario que el Área de tomografía computada le entrega al paciente antes de realizar el examen, y que contiene información básica acerca del procedimiento, así como también contiene unos datos que el paciente debe completar ( Anexo Nº 3).
Una vez analizados y seleccionados los pacientes que cumplían con nuestros criterios de inclusión, el tecnólogo médico Juan Manuel Bravo accedió a la base de datos del servicio de imagenología y recopiló los exámenes de nuestra población a incluir en el estudio, grabando los exámenes en DVD para nuestro posterior estudio, medición, análisis y comparación.
Una vez obtenido los exámenes de los pacientes objeto del estudio, se seleccionó por cada paciente los niveles intervertebrales L3-L4 y L4-L5 tomando como referencia la hipodensidad que presenta el disco intervertebral, en las imágenes de TAC, y además se seleccionaron 2 imágenes que corresponden a una reconstrucción frontal y otra sagital del paciente, y que abarcaban la columna vertebral en su totalidad.
48
Al tener los niveles seleccionados, se continuó realizando una línea de referencia graduada en mm, sobre el nivel seleccionado de la imagen del software. Hecho esto, lo siguiente era cambiar el formato de la imagen a formato .JPEG, para posteriormente comenzar el análisis con el programa AutoCAD del año 2009.
SISTEMA DE EVALUACIÓN Y CAPTURA DE DATOS
Estando la imagen en el programa AutoCAD, se utiliza la opción de polilíneas, que es una opción que va a permitir dibujar los contornos de las diferentes estructuras, ya sea disco intervertebral, o musculatura estabilizadora del raquis.
Cabe destacar que el programa AutoCAD, es un programa que determina valores graduados en unidad de medida (U.M). Esta unidad no tiene una valoración real, pero por medio de la medición de una línea de referencia graduada en mm dentro del TAC (opción incluida en el Software del TAC de la Unidad de Imagenología Clínica Magallanes), se realizó la transformación, por regla de tres, desde UM – cm - cm².
Finalmente en la opción herramientas, se selecciona una estructura previamente dibujada con polilíneas, y se elige la opción Lista, que va a arrojar el
resultado
correspondiente
al
área
del
objeto
seleccionado
(disco
49
intervertebral o músculos), en UM que luego es transformada a cm² por medio del cálculo ya explicado.
Para el análisis de los datos, y con el objetivo de corroborar nuestra hipótesis, se crearon índices que se caracterizaban porque en el numerador se ubicaba el AST del disco intervertebral, ya sea el nivel L3-L4 o L4-L5 y en el denominador se ubicaba el AST del músculo psoasilíaco o de la masa común de los extensores espinales, por lo que se establecían relaciones según el nivel del DIV y según la musculatura anterior (psoas ilíaco) o posterior (MEx) obteniendo un valor en centímetros cuadrados, que representa los cambios o alteraciones que produce el SDL sobre la musculatura encargada de estabilizar el raquis, en comparación al grupo de control que no poseía ésta patología.
Para los cálculos de significación estadística entre los grupos de SDLCr y Control se utilizó un modelo de cálculo de diferencias para promedios de muestras no pareadas con un modelo tipo "t" de students, con n-2 grados de libertad considerando valores de significación estadística p ≤ 0,001 con una hipótesis nula µ = promedio.
Para los cálculos de diferencias estructurales en las superficies de DIV se utilizaron tablas de contingencia con un modelo χ2 con 2 grados de libertad y una significación estadística de p ≤ 0,001 y con un hipótesis nula SDLCr = DIV Control.
50
CAPÍTULO IV: RESULTADOS
51
Totalidad Pacientes AST DIV
SDLCr x Desviación Estándar Grupo Control x Desviación Estándar χ²
Mujeres AST DIV
Hombres AST DIV
Rango Etario Rango 20-50 Etario 50-80 AST DIV AST DIV
n (cm²)
n (cm²)
n (cm²)
n (cm²)
n (cm²)
59
34
25
35
24
17,24
15,98
18,95
16,55
18,24
1,89
1,92
1,88
1,64
2,23
43
14
29
19
24
17,94
15,74
19
17,56
18,24
1,998 0,0273
1,83 0,0037
2,1 0,0001
1,55 0,0581
2,325 0
AST DIV (cm²)
COMPARACIÓN DE AST DIV ENTRE GRUPO SDLCr Y GRUPO CONTROL 20 SDLCr 10 Grupo Control
0 Totalidad Pacientes
Mujeres
Hombres
Rango Etario 20‐ 50
Rango Etario 50‐ 80
TABLA Y GRÁFICO Nº1: Se representan los valores de DIV en cm², reflejandose diferencias nulas entre el grupo SDLCr (estudio) a comparación del grupo Control. Sólo se manifiestan diferencias entre el grupo femenino a comparación del grupo masculino.En promedio total, el grupo femenino en comparación con el masculino presenta un 16,42% de DIV menos.
52
Totalidad Pacientes
AST MMT (cm²)
SDLCr x Desviación Estándar Grupo Control x Desviación Estándar SE
100
Rango Hombres Etario 20-50 AST AST MMT MMT n (cm²) n (cm²) 25 35 68,63 59,81
Mujeres AST AST MMT MMT n (cm²) n (cm²) 59 34 58,97 51,87 7,71 43 70,15 10,24 p < 0,01
6,85
8,9
14 0 55,76
8,65
29
6,01 NSE
Rango Etario 50-80 AST MMT n (cm²) 24 57,75
19
6,27 24
77,1
73,98
67,11
11,85 p < 0,01
11,96 p < 0,01
8,92 p < 0,01
COMPARACIÓN DE AST MMT ENTRE GRUPO SDLCr Y GRUPO CONTROL SDLCr
50
Grupo Control 0 Totalidad Pacientes
Mujeres
Hombres
Rango Etario 20‐ 50
Rango Etario 50‐ 80
TABLA Y GRÁFICO Nº2: Se representan los valores del AST de MMT en cm², donde se manifiestan claras diferencias entre el grupo con SDLCr (estudio) y grupo Control, con un 15,94% menos de MMT en el grupo de estudio. Tambien son diferencias notables en la comparaciòn de MMT entre sexos y entre rangos etários. Según el sexo, se observa un 27,68% menos de MMT en el sexo femenino a comparación del masculino, en el grupo Control. Según el rango etario, se observa un 9,26% menos de MMT en el rango etario de 50-80 años en comparación al rango etario más joven.
53
Totalidad Pacientes Mujeres Hombres Índice Índice Índice n DIV/MMT n DIV/MMT n DIV/MMT 59 34 25 0,3 0,31 0,28
SDLCr x Desviación Estándar 0,05 Grupo Control 43 x 0,26 Desviación Estándar 0,05 SE p < 0,01
0,06 14 0 0,29
Rango Etario 20-50 Índice n DIV/MMT 35 0,28
0,043 29
0,049 NSE
Rango Etario 50-80 Índice n DIV/MMT 24 0,32
0,05 19
0,06 24
0,25
0,24
0,28
0,048 p < 0,05
0,04 p < 0,01
0,05 p < 0,05
COMPARACIÓN DE ÍNDICE DIV/MMT ENTRE GRUPO SDLCr Y GRUPO CONTROL INDICE DIV/MMT
0,4 SDLCr
0,3 0,2
Grupo Control
0,1 0 Totalidad Pacientes
Mujeres
Hombres
Rango Etario 20‐ 50
Rango Etario 50‐ 80
TABLA Y GRÁFICO Nº3: Se representan los valores del Índice DIV/MMT, donde se respaldan las diferencias representativas de musculatura en relación a la envergadura espinal dada por el DIV. Se refleja un valor mayor en el índice del grupo con SDLCr (estudio) a comparación del grupo control, lo que demuestra una disminución de la musculatura de soporte espinal, con una importante significación estadística. Las diferencias son de un 15,38% más en 54
el valor del índice en el grupo con SDLCr a comparación del grupo control. En lo que respecta al sexo, la diferencia del índice es de un 13,79% más para el sexo femenino en comparación al sexo masculino. Y en relación al rango etario, las diferencias son de un 14,29% más para el rango etario de 50-80 años a comparación del rango etario más joven. Estos resultados demuestran la clara disminución de la musculatura de soporte espinal, en el sexo femenino, como en el rango etario mayor.
55
CAPITULO V: CONCLUSIONES
56
Existe una gran diversidad de estudios que se enfocan en el analisis de la musculatura a nivel lumbar en pacientes con SDLCr, sin embargo estos estudios cometen el error de no relacionar en su analisis el sistema muscular con la arquitectura raquídea. De esta forma el valor de la medida de la musculatura no se hacia en referencia a la envergadura total del soporte esqueletico raquídeo.
Para poder nosotros dejar el valor muscular, fiel en relación a su arquitectura espinal, aplicamos la relación del índice entre DIV y musculatura respectiva. Cabe mencionar que se aplico la operacionalziación de contingencia para determinar la existencia significativa entre las muestras en relación a su DIV, arrojando como resultado que no se determinaron diferencias significativas, confirmando que los valores de DIV son similares en la muestra entera.
Durante el periodo de enero a noviembre del 2008, encontramos un total de 102 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión para el estudio, de los cuales 43 son asintomáticos (42,2%) y 59 sintomáticos (57,8%). Dentro del grupo con SDLCr, 34 son mujeres y 25 son Hombres, a su vez el grupo Control tiene 14 mujeres y 29 hombres.
57
Los valores del AST del DIV no muestran diferencias de significancia estadística (Tabla y Gráfico Nº1), lo que corrobora que se está comparando dos grupos estructuralmente similares, evitando así que los resultados promedios del cálculo del índice se vean afectados por diferencias arquitectónicas, y refleje fielmente una diferencia de trofismo muscular.
Los valores de AST de MMT son claros en evidenciar una trofismo muscular disminuido en el grupo de SDLCr (58,97 cm² promedio) a comparación del grupo control (70,15 cm² promedio) (Tabla y Gráfico Nº2). Esto refleja la pérdida de masa muscular dado el curso clínico natural de la patología de SDLCr. Según el rango etario, se obtiene una disminución clara del trofismo muscular en el rango etario mayor (50-80 años, con 67,11 cm² promedio) en relación al rango etario mas joven (20-50 años, con 73,98 cm² promedio) dentro del grupo control, manifestando la influencia que tiene el envejecimiento producto de la disminución de la actividad física y por ende del desarrollo muscular (Tabla y Gráfico Nº2). Según el sexo, los valores son claros en evidenciar un trofismo muscular disminuido en el sexo femenino (55,76 cm² promedio) a comparación del grupo masculino (77,1 cm² promedio) dentro del grupo control (Tabla y Gráfico Nº2). Esto esta dado principalmente por las características naturales de desarrollo muscular que se dan en el hombre. Los valores del índice tanto en comparación entre sexo y entre rango etario, confirman las diferencias dadas en los valores MMT, sólo que con una corrección aplicando la envergadura personal de cada individuo (Tabla y Gráfico Nº3). 58
En nuestro objetivo general por determinar la existencia de alguna diferencia entre el índice DIV/MMT, podemos concluir que se manifiesta clara diferencia entre el grupo SDLCr y grupo Control, encontrándose
en éste último
aumentado (DIV/MMT: 0,30) a comparación del grupo con SDLCr (DIV/MMT: 0,26) (Tabla y Gráfico N°3). A su ves ésta a sido comprobado por medio de la significación estadística con un p < 0,001.En base a estos resultados se puede concluir que el SDLCr provoca una gran afectación a nivel muscular que se caracteriza por una atrofia de la musculatura de soporte a nivel lumbar, provocada principalmente por las características clínicas de dolor permanente e inmovilidad que esta patología conlleva.
59
CAPITULO V: DISCUSIÓN
60
En el pasado investigadores se han enfocado extensivamente en los huesos, discos, y articulaciones de la columna, Sin embargo, la importancia del sistema muscular, en la estabilización de la columna lumbar no puede ser subestimada, un punto bien ilustrado por un estudio que brindó datos cuantitativos acerca de los efectos estabilizadores de los músculos sobre la mecánica de columna.
Por otra parte, si bien es fundamental considerar el estado de la musculatura estabilizadora del raquis lumbar y su influencia en la presencia o ausencia de patología lumbar, ésta musculatura no puede estudiarse de forma independiente y exclusiva, sin tomar en cuenta las características y dimensiones de la estructura raquídea, hecho ocurrido en un estudio realizado en Bélgica que tenía por objetivo comparar la musculatura de sujetos con SDLCr y un grupo control de pacientes saludables, mediante imágenes de TAC.
Es por todo lo anteriormente expresado, que en nuestro estudio consideramos fundamental la medición del AST de la musculatura del pilar anterior del raquis, representada por el musculo psoas mayor, y de la musculatura paravertebral, pero en relación al AST del DIV. El valor del AST del DIV a su vez presentó variaciones mínimas entre los pacientes con SDLCr y aquellos del grupo control, lo cual demostraba que los pacientes incluidos en el estudio presentaban una estructura raquídea prácticamente idéntica.
Estos resultados varían en relación a algunos estudios que hemos analizado, pero a su vez nuestros resultados tienen la gran ventaja de que consideraron la envergadura o estructura espinal de cada persona, aspecto no considerado en estudios anteriores, dándonos la seguridad de que se cuenta con un estudio que considera musculatura en relación a arquitectura, con grupos válidamente comparables, descartando variaciones posibles por diferencias antropométricas. 61
Es significativo mencionar la importancia que tiene la actividad física en la prevención y tratamiento del SDLCr, ya que hasta el día de hoy esta entidad clínica tiene un abordaje muchos más pasivo, enfocándose más en la sintomatología que en la degeneración muscular, que como se ha demostrado en este estudio es muy significativa. Es por ello trascendental aplicar criterios con base científica para objetivar de manera mas fundamentada principios de tratamiento en el quehacer de la Kinesiología y promover con responsabilidad y deber como disciplina de la Salud, hábitos y conciencia social con el fin de erradicar o atenuar este Síndrome como una problemática de Salud Pública.
62
CAPITULO VI: BIBLIOGRAFÍA
63
1
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15
Antoni Viladot Voegeli. Lecciones básicas de biomecánica del aparato locomotor. 1ra. Edición, Editorial Masson, Año 2001.
65
CAPÍTULO VII: ANEXOS.
66
ANEXO 1. ESQUEMA DE MODELO DE CURVA CARGA-DESPLAZAMIENTO
Figura A. Esquema de curva Carga-Desplazamiento
Figura B. Esquema de bowl.
67
ANEXO 2. Algoritmo que clasifica y organiza la patología espinal basado en la presentación clínica.
68
ANEXO N° 3. HOJA TIPO CUESTIONARIO. Hoja
tipo
cuestionario
entregada
por
el
departamento
de
imágenes
diagnósticas, específicamente por el servicio de tomografía computada, al paciente, para su lectura, información y posterior completación de datos, por parte de éste.
69
70
ANEXO Nº 4: Área de tomografia computada en donde se realizan los exámenes de TAC, por medio de un scanner modelo HIGH SPEED PRO multicorte helicoidal, marca General Electric, año de fabricación 2007.
71
72
ANEXO Nº 5. BASE DE DATOS DE PACIENTES Y MEDICIONES.
73
SEXO
EDAD
26 29 30 35 36 36 37 37 39 42 44 45 45 45 45 48 48 49 49 50 50 50 50 51 52 52 52 53 54 54 56 56 57 57 57 58 61 67 68 68
F F M M F M M F M M M M M M M F F M M F M M M M M M F F M M M M M M M M M F F F
AST DIV L3‐L4 (cm²) 12,265 17,808 19,833 21,226 14,171 18,77 20,665 15,465 19,547 18,912 21,567 17,695 19,113 17,256 16,197 14,42 14,585 17,466 19,258 15,312 16,596 23,863 18,012 18,744 18,008 19,039 14,784 14,433 16,033 15,541 23,469 20,796 20,344 22,398 20,879 14,458 22,589 20,764 16,241 16,883
AST FLEX (cm²) 17,892 22,164 39,148 37,046 19,158 35,228 21,984 25,154 40,621 35,495 39,187 25,704 30,615 49,662 39,255 19,88 19,188 30,581 30,056 16,888 31,747 33,786 32,213 28,084 29,654 39,647 19,904 19,846 23,741 29,01 40,765 31,924 26,397 30,751 31,435 27,643 31,998 21,196 16,486 18,025
INDICE CV/Mflex 0,686 0,803 0,507 0,573 0,74 0,533 0,94 0,615 0,481 0,533 0,55 0,688 0,624 0,347 0,413 0,725 0,76 0,571 0,641 0,907 0,523 0,706 0,559 0,667 0,607 0,48 0,743 0,727 0,675 0,536 0,576 0,651 0,771 0,728 0,664 0,523 0,706 0,98 0,985 0,937 74
AST DIV L4‐L5 (cm²) 13,523 16,951 21,505 20,722 13,81 18,784 17,636 15,061 20,845 18,992 19,588 17,758 20,518 15,515 16,394 14,435 15,044 16,091 17,731 15,401 18,704 19,017 18,087 17,783 17,278 18,125 12,796 15,787 16,707 17,341 22,396 18,248 21,499 23,979 19,014 14,63 21,637 21,299 15,337 16,434
AST EXT (cm²)
INDICE CV/MEx 48,857 41,758 52,296 52,379 33,3 70,862 32,699 40,697 50,855 36,868 38,941 37,662 46,682 35,264 53,647 34,73 38,95 37,503 43,723 35,805 38,405 39,65 53,92 43,5 54,835 54,443 34,121 35,56 43,211 38,76 33,352 46,677 26,994 38,748 46,807 41,903 56,228 35,369 42,558 20,335
AST MMT (cm²) 0,277 0,406 0,411 0,396 0,415 0,265 0,539 0,37 0,41 0,515 0,503 0,472 0,44 0,44 0,306 0,416 0,386 0,429 0,406 0,43 0,487 0,48 0,335 0,409 0,315 0,333 0,375 0,444 0,387 0,447 0,672 0,391 0,796 0,619 0,406 0,349 0,385 0,602 0,36 0,808
66,749 63,922 91,444 89,425 52,458 106,09 54,683 65,851 91,476 72,363 78,128 63,366 77,297 84,926 92,902 54,61 58,138 68,084 73,779 52,693 70,152 73,436 86,133 71,584 84,489 94,09 54,025 55,406 66,952 67,77 74,117 78,601 53,391 69,499 78,242 69,546 88,226 56,565 59,044 38,36 75
PROMEDIO DIV (cm²) INDICE DIV/MMT 12,894 17,38 20,669 20,974 13,991 18,777 19,151 15,263 20,196 18,952 20,578 17,727 19,816 16,386 16,296 14,428 14,815 16,779 18,495 15,357 17,65 21,44 18,05 18,264 17,643 18,582 13,79 15,11 16,37 16,441 22,933 19,522 20,922 23,189 19,947 14,544 22,113 21,032 15,789 16,659
0,193 0,272 0,226 0,235 0,267 0,177 0,35 0,232 0,221 0,262 0,263 0,28 0,256 0,193 0,175 0,264 0,255 0,246 0,251 0,291 0,252 0,292 0,21 0,255 0,209 0,197 0,255 0,273 0,245 0,243 0,309 0,248 0,392 0,334 0,255 0,209 0,251 0,372 0,267 0,434 76
SEXO
EDAD
70 73 75
M F F
AST DIV L3‐L4 (cm²) 19,24 16,583 15,391
AST FLEX (cm²) 27,185 15,424 19,021
INDICE CV/Mflex 0,708 1,075 0,809
77
AST DIV L4‐L5 (cm²) 18,013 18,204 17,42
AST EXT (cm²)
INDICE CV/MEx 38,408 33,446 34,872
AST MMT (cm²) 0,469 0,544 0,5
65,593 48,87 53,893
78
PROMEDIO DIV (cm²) INDICE DIV/MMT 18,627 17,394 16,406
0,284 0,356 0,304
79
SEXO F F M F M M M M M F M M M F F M M F F M M F M F F F F M F M F F F F F F F M M F
EDAD 20 22 22 24 28 28 29 30 32 34 34 34 36 38 30 36 40 41 41 42 45 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 49 50 51 52 52 56 57 58
AST DIV L3‐L4 (cm²) 14,628 13,473 16,551 15,326 19,736 19,549 16,617 19,816 18,569 10,412 19,68 17,469 20,298 12,828 17,423 16,415 20,15 12,642 13,945 19,76 18,986 14,968 20,472 17,048 12,315 15,653 17,521 17,208 13,891 16,961 14,164 15,229 16,95 16,571 18,145 15,713 17,986 20,388 23,544 15,968
AST FLEX (cm²)
INDICE CV/Mflex 19,702 17,45 38,898 17,677 25,761 36,405 26,926 38,823 33,707 14,774 27,766 32,991 36,726 16,135 24,779 29,785 28,4 10,646 17,088 34,018 28,434 21,199 24,253 21,663 13,821 17,743 23,484 29,522 14,838 25,255 16,701 22,212 16,003 18,821 22,096 15,575 18,347 25,968 27,722 11,254
0,742 0,772 0,425 0,867 0,766 0,537 0,617 0,51 0,551 0,705 0,709 0,53 0,553 0,795 0,703 0,551 0,71 1,187 0,816 0,581 0,668 0,706 0,844 0,787 0,891 0,882 0,746 0,583 0,936 0,672 0,848 0,686 1,059 0,88 0,821 1,009 0,98 0,785 0,849 1,419 80
AST DIV L4‐L5 (cm²) 14,509 14,506 15,362 18,096 18,54 18,403 16,829 15,275 18,178 10,865 20,463 19,247 19,416 14,556 19,793 15,877 19,087 14,105 15,071 18,88 18,441 12,666 21,049 17,906 13,576 15,603 16,512 17,475 14,427 16,832 14,317 15,301 16,754 16,108 18,592 15,279 15,441 20,22 22,811 15,882
AST EXT (cm²)
INDICE CV/MEx 38,293 35,319 41,274 32,644 29,073 50,418 31,352 35,652 32,371 40,005 48,945 49,7 38,593 29,046 34,063 42,544 39,327 31,772 32,25 39,652 47,65 27,311 36,873 38,88 31,716 39,251 43,054 42,321 33,82 23,989 33,359 27,882 43,255 41,142 39,757 37,44 36,916 34,12 40,669 35,761
0,379 0,411 0,372 0,554 0,638 0,365 0,537 0,428 0,562 0,272 0,418 0,387 0,503 0,501 0,581 0,373 0,485 0,444 0,467 0,476 0,387 0,464 0,571 0,461 0,428 0,398 0,384 0,413 0,427 0,702 0,429 0,549 0,387 0,392 0,468 0,408 0,418 0,593 0,561 0,444 81
AST MMT (cm²)
PROMEDIO DIV (cm²) 57,995 52,769 80,172 50,321 54,834 86,823 58,278 74,475 66,078 54,779 76,711 82,691 75,319 45,181 58,842 72,329 67,727 42,418 49,338 73,67 76,084 48,51 61,126 60,543 45,537 56,994 66,538 71,843 48,658 49,244 50,06 50,094 59,258 59,963 61,853 53,015 55,263 60,088 68,391 47,015
14,5685 13,9895 15,9565 16,711 19,138 18,976 16,723 17,5455 18,3735 10,6385 20,0715 18,358 19,857 13,692 18,608 16,146 19,6185 13,3735 14,508 19,32 18,7135 13,817 20,7605 17,477 12,9455 15,628 17,0165 17,3415 14,159 16,8965 14,2405 15,265 16,852 16,3395 18,3685 15,496 16,7135 20,304 23,1775 15,925
INDICE DIV/MMT 0,251 0,265 0,199 0,332 0,349 0,219 0,287 0,236 0,278 0,194 0,262 0,222 0,264 0,303 0,316 0,223 0,29 0,315 0,294 0,262 0,246 0,285 0,34 0,289 0,284 0,274 0,256 0,241 0,291 0,343 0,284 0,305 0,284 0,272 0,297 0,292 0,302 0,338 0,339 0,339 82
SEXO M M F F M F M F F M M F F F M F F F F
EDAD 58 59 42 43 46 47 48 50 50 53 53 59 60 63 63 65 69 76 77
AST DIV L3‐L4 (cm²) 15,13 22,617 16,04 14,733 19,983 17,141 18,46 17,347 15,988 20,489 18,155 16,959 14,971 14,461 22,499 15,334 18,264 18,431 21,797
AST FLEX (cm²)
INDICE CV/Mflex 26,295 29,689 20,046 16,589 27,041 17,483 25,967 25,948 17,938 24,549 26,004 17,12 19,055 18,584 29,17 14,374 18,86 14,846 22,999
0,575 0,762 0,8 0,888 0,739 0,98 0,711 0,669 0,891 0,835 0,698 0,991 0,786 0,778 0,771 1,067 0,968 1,241 0,948
83
AST DIV L4‐L5 (cm²) 15,746 21,642 15,404 16,419 18,883 16,31 20,451 16,798 18,346 17,331 19,433 17,36 17,371 14,411 22,302 15,754 21,032 19,6 23,367
AST EXT (cm²)
INDICE CV/MEx 29,598 36,986 32,003 18,769 45,672 35,694 44,787 36,845 32,518 34,157 41,309 31,691 33,302 35,79 38,689 28,265 27,215 35,664 17,18
0,532 0,585 0,481 0,875 0,413 0,457 0,457 0,456 0,564 0,507 0,47 0,548 0,522 0,403 0,576 0,557 0,773 0,55 1,36
84
AST MMT (cm²)
PROMEDIO DIV (cm²) 55,893 66,675 52,049 35,358 72,713 53,177 70,754 62,793 50,456 58,706 67,313 48,811 52,357 54,374 67,859 42,639 46,075 50,51 40,179
15,438 22,1295 15,722 15,576 19,433 16,7255 19,4555 17,0725 17,167 18,91 18,794 17,1595 16,171 14,436 22,4005 15,544 19,648 19,0155 22,582
INDICE DIV/MMT 0,276 0,332 0,302 0,441 0,267 0,315 0,275 0,272 0,34 0,322 0,279 0,352 0,309 0,265 0,33 0,365 0,426 0,376 0,562
85