f!e1'. ,l1erl. linfr. !Vauarrn XI; 97. 1%7 UNIVERSIDAD DE

NAVARRA.

FACULTAD

DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DF OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

Valoración del título de anticuerpos y su respuesta a la terapeutica como tiempo previo a técnicas de riesgo mayor en la enfermedad hemolítica perinatal * ']. ']& de Arauja RESUMEN

Se presenta un estudio de las curvas de "anticuerpos incompletos o bloqueantes" basado en el análisis de 341 determinantes correspondientes a 60 gestantes Rh (-) isoinmunizadas. Agrupados los casos según la afectación fetal en: Fetos Muertos Inmunizados, Fetos Vivos Inmunizados y Fetos No Inmunizados, la representac:ón gráfica de los valores promedios del conjunto de cada grupo, muestra en L•n primer estudio orientativo. que los casos correspondientes a Fetos Muertos, cursan con cifras de anticuerpos superiores a l 32. en curvas de tipo "ascendente"; los Fetos Vivos Inmunizados dan valores comprendidos entre 1/16 y 1 32, en curva "sinusoide" y finalmente en los casos correspondientes Fetos No Inmunizados, los títulos se mantienen entre l.'8 y 1/16. El estudio de afectación fetal. máximas titulaciones de anticuerpos y tipo de gráfica, en cada uno de los casos aisladamente y correspondiente a cada grupo descrito, muestra que los Fetos Muertos Inmunizados dan gráf:cas "ascendentes'' o "sinusoides" con positividad de dilución mínima de 1!16 a 1 32, sin apreciarse en ellos gráficas "en meseta" ni "descendentes". Serían de pronóstico fetal favorable diluciones positivas inferiores a J '16. más exactamente en gráficas ·'en meseta" y "descendentes". Estudiada la influencia de la terapéutica en el embarazo con Bioflavono:des-Vitamina C y Corticoides-ACTH, sobre el curso de los niveles de anticuerpos, se considera de gran interés su empleo en el tratamiento prenatal de la Enfermedad Hemolítica. debiendo ser valorada en relación con las titulaciones de Anticuerpos antes de acudir a otras técnicas diagnóstico-terapéuticas de mayor riesgo materno-fetal. Por último, se expone un esquema diagnóstico-terapéutico de l:i conducta a ":guir en la Inmunización materno-fetal al Factor Rh. INTRODUCCIÓN

Sin querer hacer una revisión del con* Comunicación presentada al IX Congreso Luso-Español de Obstetricia y Ginecología (Lisboa, 1967). 3

cepto actual de la Isoinmunización Rh, no podemos menos que recordar los nombres de Diamond 1" por su concepción clínica, de Darrow 1•1 por su v1s10n patogénica y finalmente a Lansteiner y Wie-

98

J. J. DE ARAUJO

ner 29 por el descubrimiento del factor Rh. Sobre Ja base de estos primeros estudios son múltiples los trabajos relacionados con tan apasionante tema, y existii:ndo extensas y muy documentadas revisiones del problema, abordaremos directamente nuestro estudio insistiendo únicamente en aquellos puntos que consideramos más fundamentales. Vamos a referirnos exclusivamente a la incompatibilidad anti-D (Fisher-Race) o Rh (Wiener) por ser el antígeno responsable de más del 90 ºlr1 de los cuadros de incompatibilidad sanguínea feto-maternal, con gran diferencia sobre el resto de antígenos del sistema Rh, la incompatibilidad A B O, y otros antígenos hemáticos de rara frecuencia (Kell-Cellano, Duffy, ·etc.). En una población media, de u11 l 3 al 15 '/r1 de individuos Rh-negativos, el número de matrimonios incompatibles oscila entre el 10 y el 13 % ocurriendo la inmunización materna únicamente en un 5 % de los mismos por el paso del antígeno globular fetal a la circulación materna. Esta circunstancia provoca la producción de anticuerpos específicos, fundamentalment·e los llamados "incompletos" o "bloqueantes"· de pequeño peso molecular (150 a 300.000) y constante de sedimentación de 7 unidades Stedberg, que por su capacidad de paso transplacentario causan la enfermedad hemolítica del feto. El diagnóstico lo hacemos por las reacciones biológicas de isoinmunización '.estudio de anticuerpos en medio albuminoideo, pruebas enzimáticas de papainización, tripsinización, etc., reacción antiglubulina de Coombs indirecta ... ), y aunque en un principio se admitió que el índice de positividad de estas pruebas y fundamentalmente la titulación de anticuerpos permitirían valorar el grado de afectación fetal, el conocimiento de frecuentes casos de discordancia y de las llamadas "reacciones anamnésicas" en embarazos no in-

Vol. XI

compatibles, no permiten dar un valor absoluto a esta correspondencia. Buscando nuevos cauces de diagnóstico antepartum de la gravedad del proceso, nosotros estudiamos los signos toxémicos en embarazos incompatibles L '· 6 y aunque efectivamente confirmamos la existencia de evidentes manifestaciones disgravídicas, coincidimos con la opinión 3 · n de no existir una base suficiente para su valoración. Las investigaciones actuales basadas fundamentalmente en los trabajos de Bevis 9 , Liley 3 i. 32 y Fedra 16 · 20 tiend·en a valorar la presencia de bilirrubina en el líquido amniótico, observando la aparición de un "pico" de absorción espectrofotométrica en longitud de onda de 450 milimicras en caso de extremada gravedad. Estos medios, que exigen técnicas de cierta importancia para una correcta amniocentesis, están siendo ·estudiados por diver2 y extendiéndo8 · 19 · sos autores ·3º· se su aplicación técnica. Acompaña al problema diagnóstico una eficaz terapéutica antepartum. Weiner intentó la competición de antígeno, Carter el hapteno Rh, Lewi y Mayer la inyección de gamma-globulina; se han ensayado la hemoterapia materna, tratamientos vitamínicos, antianémicos y extractos hepáticos, sin lograrse resultados de comprobada eficacia. De los intentos terapéuticos· creemos poder dar una mayor valoración a aquéllos que luchando contra el mecanismo patogénico de la inmunización tienden a proteger la barrera placentaria en profilaxis del paso de hematíes fetales a la circulación materna, destacando entre ellos los compuestos bioflavonoides 21 · :i:. z.s. 12 · +i. 2ü. Resultados también interesantes, aunque sin existir una absoluta concordancia, se han logrado con preparados de corticoides y ACTH, que actuarían oponiéndose

Junio 1967

VALORACIÓN DEL TÍTULO DE ANTICUERPOS

a la formación de anticuerpos y a su fijación sobre los hematíes por una actuación sobre el sistema reticulo-endotelial 43. 27 . 45 · 28 , aparte de un papel protector ca pilar ·37 • Una terapéutica activa que comienza ahora sus primeros frutos, introducida por Liley 32 · .R :i 4 y continuada por Fedra y Adamsons 19 , es la transfusión fetal intraútero que se va perfilando con diversas variaciones técnicas 2:l. 7 • Finalmente recordamos el indiscutible valor de la provocación del parto en las últimas semanas de gestación como gran medio de protección fetal ante los anticuerpos 111aternos 47 · 28 . En el campo de la profilaxis, el conocimiento y estudio del paso de hematíes fetales a la circulación materna en el embarazo 36 · 50 , sobre todo en partos de conducción activa e incluso abortos, ha permitido exponer una prevención asistencial para evitar la inmunización materna en nuevas gestaciones 1-'· H. 22 · 10 . Basándose en las teorías de Finn, la depospartum parece presentar magníficas perspectivas, con el empleo de gamma-globulina conteniendo anticuerpos anti-D 13 · 17 . Un fin semejante buscan los intentos relizados con derivados del ácido ribonucléico. glucosam;na y galactosamina 39 . Ya es conocido el papel de la incompatibilidad ABO sobre la inmunización Rh, en una mecanismo de acción que podría ser la destrucción de las células fetales de la circulación materna o bien alterando su capacidad antigénica 50 . Por último, conseguido un feto vivo y viable, es ahora la exanguinotransfusión precoz y terapéutica postnatal quien logrará su supevivencia 28 . Basados en los datos expuestos consideramos que los problemas fundamentales que actualmente plantea la enfermedad

99

hemolítica perinatal son de diagnóstico de la afectación fetal y su tratamiento antepartum. Encontramos grave la decisión de acudir a la amniocentesis como método sistemático de diagnóstico por los posibles riesgos de punción ovular, lesiones fetales. traumas placentarios, riesgo de exacerbación de la inmunización e incluso de embolismo amniótico 3 º· 28 . Respecto a la transfusión intraútero no es necesario exponer sus serios peligros y la necesidad de una seguridad diagnóstica antes de su indicación. Por ello, hemos creído interesante hacer una exposición del valor actual de la titulación de anticuerpos bloqueantes o incempletos en el curso del embarazo y la posible repercusión de la terapéutica sobre su título y grado de afectación fetal.

l.

VALORACIÓN DEL TÍTULO DE ANTICUERPOS EN EL CURSO DEL EMBARAZO

Caza! y Elliot 11 expusieron unos modelos de gráficas de anticuerpos, que permitirían una orientación sobre el estado fetal (fig. 1). Se considera que una titulación de anticuerpos (medio albuminoideo) inferior a 1/8 sería indicio de no existir grave peligro, admitiéndose un máximo de 1/16 para un pronóstico favorable 1. 21. :rn. Los valores que alcancen 1/32 pueden indicar grave riesgo fetal y muerte intraútero '16. ºº. Se ha indicado la cifra de 1/64 norma para desencadenar artificialmente el parto 37 • En este trabajo hemos efectuado una selección de gestantes ioinmunizadas procedentes de nuestros Servicios Universitarios de la Facultad de Medicina de Navarra y de material anterior recogido en nuestra estancia en la Maternidad del Hospital S1int-Antoine de París. Se han descartado todos los casos cuyo estudio no era totalmente satisfactorio o era es-

100

J. J. DE ARAUJO

- - - - Feto Rh(-).

1/512

.·· Rh(+) descendente

Feto Rh(-). Meseta Feto Rh(+).Curva

1/256 1/128

Feto Rh(+).

procoz

-··-··-·-··- _ -··- Rh(+)

-·-·-·-·- -·· Feto Rh(+). /

1/64

Rh(+)

1/32

- - - -------- _ ------ Rh(-)

1/16 /

1/8 ..____ _ _ Rh(-)

1/4 1/2 1/1

5

4

Fig. l.

9

fetal de mayor o menor intensidad, cuya mayoría ha exigido exanguinotransfusión y que han sobrevivido con una total recuperación. Comprenden 29 casos, con 206 determinaciones de anticuerpos. 3.

Realizamos el análisis de 60 gestaciones con 391 determinaciones de anticuerpos, en una media de 6 por gestación. Según la intensidad de la afectación fetal en el desenlace de los embarazos hemos agrupado los casos a estudiar en:

2.

8

Esquema de evolución y pronóstico de títulos de anticuerpos.-P. Caza! y J. Elliot.

caso el número de pruebas inmunológicas realizadas. El estudio inmunológico se ha realizado con técnicas standard y equivalentes, valorando los anticuerpos en medio albuminoideo, en el Laboratorio de Inmuno-hematología de la Facultad de Medicina de Navarra y en el Centro Departamental de Transfusión Sanguínea de París.

1.

6

Fetos Muertos Inmunizados: Anasarca feto-placentario, feto muerto intrautero, feto gravemente inmunizado muerte en el postparto inmediato. Comprenden 14 casos, con 79 determinaciones de anticuerpos. Fetos Vivos Inmunizados: Afectación

A.

Fetos No Inmunizados: Indemnes clínica e inmunológicamente, con prueba de Coombs directa negativa y en su mayoría Rh-negativos. EXPOSICIÓN CONJUNTA

No pudiendo hacer un análisis específico de cada gráfica expresamos los valores promedios de los títulos de anticuerpos obtenidos en el curso del conjunto de gestaciones de cada grupo. Admitiendo que es fundamentalmente el tercer trimestre el de mayor peligro fetal y que por otra parte no alcanza hasta esa fecha la viabilidad, creemos interesant·e valorar fundamentalmente los resul-

Junio 1967

101

VALORACIÓN DEL TÍTULO DE ANTTCUERPOS

1/64

1/32 1

1

1/16

1

1 1

1/8

1

1

1/4

1 1

1/2

1 1

1/1

1 1

1

1

1·

2

Fig. 2.

3

4

5

6

7

8

9

Representación de vaiores prom:;::Los: Fetos muertos inmunizados. 14 casos.-79 determina·;;ones de anticuerpos.

tados a partir del sexto mes de gestación. Fetos Muertos Inmunizados.· La representación de valores promedios se mantiene

por encima de diluciones de 1/32, siendo la tendencia ascendente en el último trimestre (fig. 2).

1 /64

1/8

1/4

1/2

1/1

3

Fig. 3.

4

5

6

7

8

9

Representación de valores prnrnedios: Fetos vivos inmunizados, 29 casos.--206 determinaciones de anticuerpos.

102

J.

Vol. XI

1. DE ARAU.10

1/64

1/4

1/2 1/1

3

Fig. 4.

4

5

6

7

8

9

Representación de valores promedios: Fetos no inmunizados, 17 casos.-106 determinaciones de anticuerpos.

Fetos Vivos Inmunizados: La gráfica se mantiene entre valores comprendidos entre 1/16 y 1/32, sin alcanzar esta última

cifra; la representación en el último trimestre presenta un trayecto "sinusoide" (fig. 3).

1/512

1141 1/2

1/256

1/128

1/1

1164 1132

FE>to muerto ·inmunizado

1/16

1/8 1/4 1/2

1/41 1/2

1/1

1/1

2

3

4

5

6

7

8

9

Feto no inmunizado: B· Rh(-)-Coombs(-)

Fig. 5.

Feto vivo inmunizado: B · R(+)· Coombs(+) Exangu inotransf usión

Discordancia entre títulos de anticuerpos y grado de afectación fetal.

Junio

Tabla J.

!03

VALORACIÓN DEL TÍTULO DE ANTICUERPOS

/fusión.

1/16

1/8

Parto normal a término. Ó A.Rh(+) Coombs(++++). 60 •¡, de eritroblastos. Exanguinotransfusión.

1/4

1/2

1/1

2

3

5

6

-vitamina

filH Fig. 10.

Respuesta terapéutica del caso n.º 105.

108

J. J. DE ARAUJO

sis media de J 00 mg diarios de Bioflavonoides y 1,5 a 2 gr de Vitamina C, administración de 30-40 mg diarios de Prednisona en los dos últimos meses de embarazo y 20 U.I. de ACTH en forma depósito en las tres últimas semanas. Si seguida esta los títulos de anticuerpos se mantienen superiores a l/16 en gráficas ascendentes o sinusoides, sospecharíamos una grave afectación fetal. No sería de esperar una inmunización seria cuando las gráficas cursen en meseta o descendentes y los títulos no superen la cifra de 1/16. Finalmente y como última conclusión quedaría planteada una sistemática eficaz en la isoinmunización fetomaternal por el factor Rh: 1.

Profilaxis:

l.

Evitar maniobras activas en abortos de mujeres Rh-negativas.

2.

Dirección suave de los partos, evitando una terapéutica activa en cualquiera de sus períodos.

3.

Control del paso de hematíes y hemoglobina fetal en el curso de abortos y en el postparto.

4.

Desensibilización con gammaglobulina anti-D.

H.

Diagnóstico y Trntamiento:

1.

Vol. :>O

2.

Grupo sanguíneo y factor Rh paterno. Valorar una posible incompatibilidad ABO.

3.

Antecedentes de una inmunización anterior por abortos· partos o transfusión.

4.

Estudio de paso de hematíes y hemoglobina fetal en el curso de la gestación.

5.

Protección vascular con Bioflavonoides y Vitamina C desde d primer trimestre de la gestación.

6.

Pruebas biológicas de iso-inmunización; Test de Coombs indirecto y titulación periódica de anticuerpos en medio albuminoideo, o un mínimo de otras dos pruebas similares.

7.

Terapéutica con corticoides y ACTH ante una titulación o gráfica sospechosa; valorar la respuesta terapéutica.

8.

Ante una grave sospecha de afectación fetal. estudio del líquido amniótico.

9.

Ante la inminencia de muerte fetal transfusión intraútero.

JO.

Provocación suave del parto entre las 34 y 37 semanas; si se juzga peligroso el trauma obstétrico, extracción fetal por cesárea.

Grupo sanguíneo y factor Rh materno.

Assay of antibody titers and tlieir response to tlierapy prior to Ligher risk tecliniques in perinatal hemolytic disease SUMMARY

A study oi' graphic curves corresponding to incomplete or blocking antibodies based in !he

analysis oi' 341 in 60 Rh-iso· immunized gestants. is presented.

Junio 1%7

VALORACIÓN DEL TÍTULO DE ANTICUERPOS

The cases are grouped in accordance lo the severlty of fetal affection: Still immunized fetus, live immunized fetus, and fetus not immunized. The graphic representation of the average values of the whole of each group demonstrates, in an initial orientive study that the cases correspondmg to slili immunized fetus concur whit antibody titers superior to 1!32 in "Ascendant type" curves: Live immunized fetus manifest titers in between l 16 and 1 132 in "sinuous type" curves: and finally. in cases corresponding to fetus not immunized, titers are maintained in between 1 18 and 1'16. A study of the fetal affection. of maximum titters of antibodies and type of graphic curves in each of the cases considered inct:vidually, and corresponding to each group described, indictes that the still-immunized fetus evidence

109

''Ascrndant type'' or "Sínous type" curves with positivity of m:nimun dilution of 1 16 to lí32 No "'Descending type" curves or horizontal curves are appreciated. Descending Type curves and horizontal curves (positive dilutions with less than 1116 of antibody titer) correspond to cases of favourable prognosis. Hav:ng studies the influences of treatment with Bioflavinoide-Vitamin C and corticoide-ACTH, with respect to antibody titers, we consider its use in prenatal treatment for hemolytic desease. of great interest. Its relation with antibody titers should be valued. Thís method should be used befare turning to other díagnostic-terapeutic methods of greater maternofetal risks. Finally, an outline, as to diagnostic-terapeutic technique to follow in materno-fetal Rh immunized cases. is exposed.

BIBLIOGRAFÍA

l.

ALPERN, W. M .. A. G. CHARLES, E. A. FRlEDMAN. Am. J. Oh.11. Gn1qc. 8: 1123,

2.

ALVEY, J. Am. J. Ohst. G_rnec., 6: 769,

17.

Estudio combinado de los Centros de Inglaterra y Baltimore. Brit. Med. J. 15 oct.,

18.

FEDRA, V. J., J. G. GERMAN. Bu//. Sloanes Hosp. Women, 8: 147, 1962. FEDRA, V. J., K. ADAMSONS. Am. Oh.11. Gvnec .. 89: 817, 1964. FEDRA, V. J. Am. J. Ohst. (Jynec., 92:

1966. 1964.

ALLEN, F. H., L. K. Ü!AMOND, w. c. V AUGHAN. Pcdialrics .. 6: 441. 1950. 4. ARAUJO, J. J. DE. Memoire pour le títr:e d'Assístan Etranger, París, 1958. 5. ARA UJO J. J. DE. Tesis doctoral. Madd. 1958. 6. ARAUJO, J. J. DE. Rev. de Med. Estudio G"n. Navarra, 5: 38, 1961. 7. AsENs10. S. H., J. G. FJGu;RoA-LONGO, l. A. PELEGRINA. Am. J. Oh.11. (Jynec., 8: 1129, 1966. 8. BARR, G. T. D .. c. M. J. Ross. J. Oh.11. Grnec. Brit. Cmwlth .. 430: 3. 1965. 9. BÉv1s, D. C. A. The Lance/, l: 395. 1952. JO. BOTELLA, J. Comunicación Real Ac. Nac. de Med., l. marzo 1966. 11. CAZAL, P .. ] . ELLIOT. Les groupes sanguines du SYsleme Rh., L'Expans. Scient. Fra11c., París. 1955. 12. CLARKE, C. A .. W. T. DoNCHOE, R. MAcCoNNELL, J. WoODRow. R. FINN. J. KREVANS, W. KULKE, D. LEANE, P. 5HERPARD. Brit. Med. J., 13 abril. 1963. 13. CLAYTON, E. M. South Central Ohst. Gynec. Soc., Sixth. Ann. Meeting, West End, Grand Ba/1:1111a ls/and, 1963. 14. ÜARROW, R. R. Arch. Pat., 25: 378, 1938. 15. DAVID, G .. J. P. LEROUX. Nouv. Rec. Frnac. d'Hemat .. 1: 101, 1964. 16. DIAMOND, L. K .. K. D. BLACKrAN, J. M. BATY. J. of Pediatrics, 1 : 269, 1932. 3.

907, 1966.

19. 20.

341, 1965. 21. 22.

23. 24.

FREIESLEEEN, E. Erytiirohlastosi.1 foetalis, Copenha gen, l 956. GELLB1, J., Z. KOVACS, F. E. 5ZONTAGH, D. BODAS. Bril. Med. J., 18 dic. 1471. l 965. ' HOLMAN, C. A., J. KARNICKI. Brit. Med. J .. 2: 594, 1964. JACOBS, W. J. Surg. G_1·11ec. Ohst., 102: 233, 1956.

25.

JACOBS, W. J. Surg. Grn:c. Oh.11., 1 JO:

26.

JACOBS, W. J. Oh.1·1. and Gynec., 5: 648,

27.

LACOMME, M .. Th. BOREAU, A. HAKIME, F. PlNON. GYnec. Ohst., 1 : 27, 1963. LACOMME. M .. Th. BOREAU. lncompatibi.'le.\ foeto matune/les, Encrc/opédie Medico Chirurgicale, Ohstétrique, II, mayo,

33, 196{). 1965.

28.

1965. 29. 30.

31.

LANDSTEINER, K., A. S. WIENER. Proc. Soc. ERper. hio/. Med., 43: 223. 1940. LEWI, S .. M. MAYER, P. ÜUCAS. Proc. 'Jth. Congr. Soc. Blood Transf., México. l 962: pp. 386. 1964. LILY, A. W. A m. J. Oh.11. Gynec., 82: 1359. 1961.

l!O 32. 33. 35. 36.

J. J. DE ARAUJO

LILY, A. W. Brit. Med. l., 2: 1107, 1963. LILY, A. W. Am. l. Obst. Grnec .. 86: 485, 1963. LILY, A. W. Brit. Med. J., 1: 885, !964. MARTENNE-DUPLAN, J. Tesis, París, 1962. MENGERT, BATES, A.

W.

F. 3: 678, 1955.

F., C. S. REID. Am.

.

Am. J. of Fhys.'o/ogy.

37.

MENKIN,

38.

NILSSON Bo, A. dinav., 44, supl. PEARSE, W. H.,

V.

C. R. l. Ohst. Gv1Ec .. RIGHTS,

43.

45.

''.6. 6:

1205, 1959. 39. 40. 41.

42.

Acta Obst. Gvnec. Scan2, 1965

C.

HOEEL.

.

Ame. l. Ohst.

Gynsc .. 1 : 46, 1964. RIVIERE, M., L. CHASTRUSSE. J. P. BuBECQ, 5ENARD. Rev. Franc. Gynec., 3:

L'.'.i.

185. 1960.

i9.

G. C.. J. M. FLEMING. West J. of Surg. Obst. Gynec., 63: 386, 1965. 5HULMAN, H., L. MANN, T. T. HAYASHI. J. A.M. A., 196: 171. 1966. Roorns,

50.

Vol. XI

S1RBU, P., Z. NANDRI. M. FoTINO, A. ZuURAVEsco, M. DAMIAN, A. DucA, M. N1CüL '.EScou. Gvnec. et Ohst., 4: 435, 1960. S?EZT, S. Acia Obst. Gvnec. Scandinav.,

227, 1965. . J. W. Commun. Xth. Congr. !nt. Soc. Haemat., 1964. TovEY, G. H .. VALAES, T. The Lance/, 2: 521, 1959. TOWNSEND, S. L., E. V. MACKAY, J. G. 5HELTON, V. l. KRIEGER, K. J. CAMPBEIL. J. Obst. Gvnec. Brit. Cmwlth., 3: 382, 1961. WALKER, W., D. v. l. FAIRWEATHER. Proc. STEWART,

9th. Congr. /nt. Soc. Blood Transf., México, 1962: pp. 776, 1964. WESTBERG, J. A., A. J. MARG'.JLIS. Am. l. Ohst. Gvnec., 5: 583, 1965. ZIPURSKY, ·A., J. POLLOCK, P. NEELANDS, B. CHOWN, L. G. ISRAELS. The Lance/, 489, 7 sept. 1963.

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