UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CUAUTITLÁN

“MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICO QUIRÚRGICOS DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA EN PERROS Y ELABORACIÓN DE UN CD INTERACTIVO”

ACTIVIDAD DE APOYO A LA DOCENCIA:

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: MÉDICA VETERINARIA Y ZOOTECNISTA

P R E S E N T AN :

KARLA VIRIDIANA CABRALES JIMÉNEZ MARIANA HURTADO FLORES

ASESOR: M. en C. ENRIQUE FLORES GASCA COASESOR: MVZ. MARÍA DEL ROCÍO MORALES MÉNDEZ

CUAUTITLÁN IZCALII ESTADO DE MÉXICO 210 CUAUTITLÁN IZCALLI, ESTADO. DE MÉXCIO

2010 2010

Manual de Procedimientos Terapéutico Quirúrgicos de la Articulación de la Rodilla en Perros y elaboración de un CD interactivo

Este manual se realizó con las alumnas Karla Viridiana Cabrales Jiménez con número de cuenta 301600798 y Mariana Hurtado Flores con número de cuenta 404016968; bajo la asesoría de M. en C. Enrique Flores Gasca y coasesoría de la MVZ. María del Rocío Morales Méndez pertenecientes a la Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán Campo 4. El diseño fue realizado por Luis Eduardo García Ordóñez, Licenciado en Ciencias de la Comunicación del Tecnológico de Monterrey Campus Estado de México. Se acompaña de un CD de videos que interactúa y complementa el manual de procedimientos terapéuticos quirúrgicos de la articulación de la rodilla en perros.

DESCRIPCION DEL MATERIAL PRODUCIDO

Este manual consta de 7 capítulos, en los cuales se abordan temas principales sobre la anatomía y funcionamiento de la articulación de la rodilla, patologías, procedimientos de diagnóstico, enfocado básicamente a los tratamientos quirúrgicos que hay para su corrección, dichos capítulos están elaborados para que le alumno pueda comprender los principios básicos de estas cirugías. El manual va acompañado de un CD interactivo. Capitulo 1. Este primer capítulo consta de una breve introducción la cual menciona el incremento del diagnóstico de estas enfermedades articulares de la rodilla, por las nuevas condiciones de vida de los animales y la importancia de su diagnóstico y tratamiento temprano. Capitulo 2. Se describen las partes anatómicas que comprenden la articulación de la rodilla, los ligamentos, meniscos, músculos y tendones que la conforman así como su vasculatura e innervación, su biomecánica y la relación entre esta y las estructuras anatómicas que le confieren movimientos básicos de flexión-extensión, entre otros. Capitulo 3. En el se plantea los puntos principales de los procedimientos de diagnóstico de las patologías de la articulación de la rodilla, los pasos sistemáticos que han de seguirse en un examen ortopédico, en el cual se incluye la historia clínica, el examen físico tanto en estática como en dinámica, la palpación y pruebas especificas para determinar alguna patología articular. Capitulo 4. Este capítulo describe las técnicas que hay para realizar un abordaje a la articulación. Capitulo 5. Se hablan de las patologías que comúnmente afectan la articulación de la rodilla, como son: la ruptura de ligamento cruzado, la luxación patelar y la lesión de los meniscos; se describen los signos clínicos, la forma de diagnosticarlo y su tratamiento. Capitulo 6. Toca el tema sobre los cuidados posquirúrgicos del paciente y otros tratamientos que pueden complementar su recuperación. Capitulo7. En el se hace referencia de la bibliografía consultada para la elaboración de este manual. El capitulo 5 esta ligado con el contenido del CD interactivo, el cual muestra videos que se relacionan directamente con cada procedimiento quirúrgico de corrección.

FORMA EN LA QUE DEBERÁ SER UTILIZADO EN LA PRÁCTICA DOCENTE

El manual se deberá leer conjuntamente con el CD, el cual contiene videos sobre los procedimientos terapéutico quirúrgicos de la articulación de la rodilla, para interactuar y complementar el conocimiento de cada alumno que curse la asignatura. El alumno podrá leer en este manual escrito la información básica para comprender la anatomía de la rodilla y las estructuras comúnmente afectadas en las patologías de la articulación y así teniendo las bases anatómicas y fisiológicas comprender como se pueden manifestar dichas alteraciones para corregirlas quirúrgicamente, además de los cuidados que le siguen a la intervención quirúrgica.

RELACIÓN CON LOS TEMAS DE LA ASIGNATURA

Este manual al estar relacionado con las asignaturas de Anatomía Veterinaria Aplicada, específicamente Clínica canina y Tópicos selectos de cirugía en perros y gatos, del nuevo plan de estudios de Técnica quirúrgica, será un gran complemento para los alumnos que cursen estas materias ya que les ayudara a un entendimiento más amplio de los temas como la anatomía y patologías de rodilla.

IMPACTO EN LA ENSEÑANZA DE LA ASIGNATURA

El alumno obtendrá del manual información actualizada, así como la descripción detallada de las diferentes técnicas quirúrgicas de corrección de las patologías de rodilla recopiladas en un video, esto permitirá al alumno que curse la asignatura se relacione con estas técnicas comúnmente usadas y tenga noción de cómo resolver estas patologías. Con este manual el alumno no solo tendrá acceso a la información teórica, sino también a visualizarla en un CD interactivo, constituyendo una fuente de información de fácil acceso.

CRÍTICA DEL PROGRAMA DE LA ASIGNATURA

I -Aspectos Generales Cumpliendo con lo establecido en el artículo 56 del Reglamento de Exámenes Profesionales en la opción de titulación y en la modalidad por “Actividad de Apoyo a la Docencia” y revisando el programa de la asignatura de Técnica Quirúrgica, se procede a elaborar una crítica sobre la importancia de esta y su aporte en la experiencia quirúrgica del alumno. II - Identificación de la asignatura Es importante que el alumno al egresar de la carrera, tenga las bases de cirugía y práctica fundamental para saber hacer un procedimiento quirúrgico; se considera la materia de Técnica Quirúrgica importante en el desarrollo de la formación profesional del alumno, conociendo desde los procedimientos básicos de asepsia hasta los pasos sistemáticos en cirugías de tejidos blandos y ortopedia. El semestre en que se imparte esta materia es el adecuado, ya que un médico antes de ser cirujano debe saber las bases anatómicas, fisiológicas, patológicas, entre otras, para entender como repercute una intervención quirúrgica en el funcionamiento fisiológico y la salud del paciente, por lo tanto las materias que se imparten antes de esta asignatura refuerzan los conocimientos que se adquirirán durante el semestre por lo cual consideramos que la seriación de las materias es la correcta. III - Objetivo del programa El objetivo es que al final del semestre el alumno haya adquirido los conocimientos básicos en cirugía, así como los cuidados pre, trans y postoperatorios que se llevan a cabo en la intervención quirúrgica de un paciente; aunque se considera que estos conocimientos se deben complementar y reforzar con la experiencia, ya que del total de intervenciones quirúrgicas que el alumno realiza durante el semestre solo una la lleva a cabo como cirujano, por lo que no es suficiente para ejercerlo fuera del aula. IV - Contenido de las Unidades El programa está dividido en 10 unidades, de las cuales una está enfocada a la parte teórica y nueve más a la práctica. La unidad 1 principios básicos de la cirugía, aborda en forma teórica los temas principales y que son base de la cirugía moderna. Las siguientes unidades se designan una por una explicando diferentes cirugías de tejidos blandos, iniciando con laparotomía exploratoria, esplenectomía, nefrectomía, ovariohisterectomía, enterotomía, resección intestinal con anastomosis término terminal abierta, cistotomía, escisión

parcial del pabellón auricular y coccigectomía, amputación de miembro toráxico y pélvico y traqueotomía; para los cuales se asigna un tiempo de 5 horas. En este programa el alumno aprenderá el manejo de órganos y tejidos durante las intervenciones, así como hemostasia y cierre de tejidos. Todas estas cirugías deben ser complementadas con la literatura consultada. V - Sistema de evaluación Está compuesto por exámenes prácticos y teóricos, así como trabajos de investigación, participaciones en clase y tareas extra clase, asignando a cada una de estas actividades un valor en porcentaje que en conjunto es un 100%, dando mayor valor a las actividades prácticas. Se considera que esta forma de evaluación está bien planteada ya que es importante que el alumno entienda las bases teóricas y posteriormente lo lleve a la práctica, pero no sin antes haber comprendido paso a paso la metodología de cada intervención quirúrgica. VI – Bibliografía La bibliografía que refiere el programa abarca temas sobre anatomía general de perros y gatos, que es esencial para que el alumno conozca la localización anatómica de los órganos al momento de la intervención quirúrgica, temas sobre los procedimientos pre, trans y postquirúrgicos que se realizan en la cirugía, así como los fundamentos de la anestesia y analgesia veterinaria.

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICO QUIRÚRGICOS DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA EN PERROS

1. Introducción....................................................................................................................................2 2. Anatomía………….………………………………………………………………………………………………………………..……..3 2.1 Meniscos………………………………………………………………………………………………………………………………….3 2.2 Ligamentos……………………………………………………………………………….....………………………………………….3 2.3 Músculos y tendones……………………………………………………………………………………………………………….4 2.4 Vascularización…………………………………………………………………………………………………………………………4 2.5 Inervación………………………………………………………………………………………………………………………………..4 2.6 Biomecánica de la rodilla………………………………………………………………………………………………………….5 3. Aproximación al diagnóstico………………………………………………………………………………..……………………7 3.1 Historia clínica………………………………………………………………………………………………………………………….7 3.3 Diagnóstico radiográfica…………………………………………………………………………………………………………11 4. Aproximación quirúrgico………………………………………………………………………………………………………….12 5. Lesiones en rodilla…………………………………………………………………………………………….……………………..13 5.1 Rotura del ligamento cruzado craneal…………………………………………………………………………………….13 5.2 Luxación patelar……………………..………………………………………………………………………………………………17 5.3 Lesión en menisco………………………………………………………………………………….……………………………….23 6. Tratamiento postquirúrgico…………………………………………………………………………………………………....26 6.1 Cuidado postoperatorio en luxaciones de la patela…………………………………………..……………………26 6.2 Tratamiento postquirúrgico en RLCC………………………………………………………………..…………………….26 6.3 Fisioterapia……………………………………………………………………………………………………………………….……26 7. Bibliografía……………………………………………………………………………………………………………………………….28

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1.INTRODUCCIÓN

La rodilla es la articulación afectada con mayor frecuencia en pequeñas especies. La mayoría de los problemas se relacionan con la inestabilidad debido a una insuficiencia de las estructuras de estabilización o a una malformación de la articulación. La enfermedad unilateral de la rodilla da lugar a una cojera, mientras que procesos bilaterales frecuentemente se presentan con un paso anormal. Ya que las alteraciones de la rodilla son frecuentes, se debe prestar especial atención a la región durante la valoración de una disfunción del tren posterior. Las patologías de naturaleza articular, se diagnostican con mayor frecuencia que en el pasado. La mayor longevidad que actualmente disfrutan los animales de compañía, así como su tendencia a la obesidad y a la vida sedentaria, explican este auge. Estas patologías presentan, como denominador común, la facilidad con que tienden a cronificarse sino se instaura un tratamiento inmediato y certero, debido a que la compleja ultraestructura y bioquímica del cartílago articular, junto a la escasa capacidad de regeneración de los condrocitos, impide que su reparación sea total tras lesiones graves. Además las secuelas que puedan quedar tras una recuperación incompleta distorsionan la dinámica de la articulación y facilitan el desarrollo de degeneraciones articulares o artrosis a corto y mediano plazo. Por todo esto la mayoría de las alteraciones articulares en fase aguda deben considerarse como urgencias quirúrgicas

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2.ANATOMIA La rodilla es una articulación compuesta, porque rodeadas por la misma cápsula articular coinciden más de dos superficies articulares. Comprende las articulaciones femorotibial (entre los cóndilos del fémur y la tibia), femoropatelar (entre la tróclea del fémur y la cara articular de la patela) y tibiofibular proximal; incluye las articulaciones entre el fémur y el par de sesamoideos que están en el origen del gastrocnemio y entre la tibia y el sesamoideo del tendón del poplíteo, todas estas articulaciones comparten una cavidad sinovial común. 1,2 2.1 MENISCOS La articulación femorotibial tiene dos meniscos fibrocartilaginosos interpuestos entre los cóndilos femorales y tibiales, cuya función es compensar la incongruencia de las superficies articulares. Vistos en superficie son semilunares y su sección tiene forma de cuña; son concavos en su superficie proximal y aplanados distalmente. Se sustentan entre ellos mediante el ligamento intermeniscal y cada uno de ellos se fija al fémur y a la tibia mediante los ligamentos meniscotibiales craneal y caudal. El menisco medial presenta una inserción fibrosa al ligamento colateral medial. Ambos meniscos tienen inserciones periféricas a la cápsula articular. 1,2,3,4,5,6 2.2 LIGAMENTOS Cuatro ligamentos unen el fémur a los huesos de la pierna. Un ligamento colateral medial va desde el epicóndilo femoral a la parte proximal de la tibia, hacia la parte caudal de la articulación. El ligamento colateral lateral tiene una disposición similar, pero se fija en la cabeza de la fíbula. Los ligamentos cruzados están dentro de la articulación cubiertos por una membrana sinovial. Se originan en el fémur y se insertan en la tibia, siendo los principales limitadores del movimiento de la rodilla. El ligamento cruzado craneal se origina en el cóndilo lateral del fémur dentro de la fosa intercondilar y va en dirección craneodistal para insertarse en la tibia. El ligamento cruzado caudal es perpendicular al craneal y se inserta en el aspecto caudal de la tibia, cerca de la incisura poplítea. Los dos ligamentos están constituidos por varias bandas de fibras que se tensan en diferentes posiciones durante el movimiento de la articulación. El ligamento cruzado craneal tiene dos grandes partes: la banda craneomedial y la banda caudolateral. La banda craneomedial está tensa en la flexión y extensión. La banda caudolateral se relaja en la flexión. 1,2,3,4,5,6,7

La articulación femoropatelar se forma entre la tróclea y la patela, que se prolonga mediante sus cartílagos parapatelares. Los ligamentos colaterales femoropatelares, relativamente débiles, se disponen entre los cartílagos y el fémur. Distalmente la patela se une con la tuberosidad de la tibia por un solo ligamento patelar. 1,2,3,4,5,6,7 La membrana sinovial se fija alrededor de la periferia de las superficies articulares y de los meniscos. Cubre los ligamentos cruzados y aquí se establece una separación entre las

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articulaciones femorotibial medial y lateral. La porción femoropatelar de la cavidad se prolonga en dirección proximal entre el fémur y el cuádriceps. Divertículos de la cápsula rodean las articulaciones menores con la fíbula y los huesos sesamoideos y se prolongan a lo largo de los tendones de origen de los músculos extensor digital largo y el poplíteo. 1,2,3,4,5,6,7 Además de estas estructuras ligamentosas numerosos músculos se insertan u originan en la rodilla proporcionando un aspecto importante para la biomecánica de la articulación. 1,2,3,4,5,6,7 2.3 MÚSCULOS Y TENDONES Los principales músculos extensores de la rodilla son las cuatro porciones del musculo cuádriceps, estos son: el vasto lateral, el vasto intermedio, el vasto medial y el recto femoral que se insertan en la tuberosidad tibial a través del tendón del cuádriceps, que incluye la patela (ligamento patelar). Este tendón recibe apoyo adicional de las fascias lata y crural en la parte lateral y de la fascia del sartorio en la parte medial. Este apoyo ayuda a la sujeción de la rodilla. 1,2,3,5,6,7,8

El músculo poplíteo se origina en la fosa del mismo nombre en el cóndilo lateral del fémur, bajo el ligamento colateral. La inserción corresponde al tercio proximal de la cara caudal de la tibia y borde caudomedial adyacente. Éste músculo actúa como un rotador de la articulación de la rodilla. 1,2,3,5,6,7,8 Los flexores de la rodilla están menos asociados con la articulación que los extensores o los rotadores. El músculo gastrocnemio se origina mediante las cabezas lateral y medial en las tuberosidades supracondilares del fémur. Cada cabeza tiene en su origen un hueso sesamoideo. El músculo semimembranoso se inserta, por la cara medial, en el extremo distal del fémur y proximal de la tibia. El bíceps del se inserta muy ampliamente por la cara lateral de la rodilla, en la fascia lata, fascia de la pierna y tendón calcáneo común. 1,2,3,5,6,7,8 2.4 VASCULARIZACIÓN El principal riego sanguíneo de la rodilla esta dado por la arteria genicular descendente que surge desde la arteria femoral y aporta su riego a la cápsula articular, femorotibial interna y femoropatelar. 3,5,6,8,9 La cápsula articular interna también recibe sangre de una rama articular genicular de la arteria safena; mientras que la lateral se hace a través de la arteria genicular lateral proximal que nace de la arteria femoral distal. 3,5,6,8,9 Las arterias geniculares caudales surgen de la arteria poplitea y surten a la cápsula caudal, a la colateral y a los ligamentos cruzados. 3,5,6,8,9 2.5 INERVACIÓN Se realiza a través de las ramas de los nervios tibial y peroneal común que recibe la información sensorial de la cápsula articular lateral y del ligamento colateral lateral. 3,5,6,7,8,9 4

2.6 BIOMECÁNICA DE LA RODILLA La articulación de la rodilla tiene varios movimientos básicos: flexión, extensión, anulación hacia dentro, anulación hacia fuera, movimiento craneocaudal y rotación axial. Los perros en posición vertical tienen un ángulo normal en la rodilla de 130° a 140°. El límite normal de movimiento es de 110°, desde los 40° de flexión hasta los 150° en plena extensión. Debido a esta posición normal se necesita apoyar el peso en una postura de flexión de forma confortable en todo momento. Es por esto que el mecanismo extensor de la rodilla está tan bien desarrollado. 2,3,8,10

Con la flexión y extensión se desarrollan movimientos de rodamiento y deslizamiento de los cóndilos femorales en relación a la meseta tibial. Este movimiento se ve restringido por los ligamentos cruzado craneal y caudal. El primero evita el desplazamiento hacia delante de la tibia en relación al fémur (movimiento de cajón craneal); mientras que el cruzado caudal evita el movimiento hacia atrás de la tibia en relación al fémur (movimiento de cajón caudal). Los dos ligamentos cruzados proporcionan una limitación primaria al movimiento de flexión y extensión. Las limitaciones secundarias son la cápsula articular fibrosa, los meniscos lateral y medial, los ligamentos colaterales lateral y medial, las fuerzas musculares dinámicas y la forma geométrica normal de las superficies articulares femoral y tibial. Estas limitaciones secundarias no son suficientes para evitar el movimiento giratorio anómalo, de hecho se puede lesionar en el intento. 2,3,4,9,10,11

Cuando la rodilla está flexionada, el ligamento colateral lateral empieza a relajarse, esto permite el desplazamiento caudal del cóndilo femoral lateral en la meseta tibial, y conduce a una rotación interna de la tibia en relación al fémur. Este movimiento axial de la tibia se invierte con la extensión, durante la cual, el ligamento colateral lateral empieza a estirarse, lo que produce un deslizamiento craneal del cóndilo femoral lateral en la meseta tibial. 2,3,4,9,10,11 Las limitaciones primarias contra la rotación axial anómala de la rodilla son los ligamentos colaterales lateral y medial, así como los ligamentos cruzados craneal y caudal. Cuando la articulación de la rodilla está en extensión, los ligamentos colaterales limitan el movimiento axial anómalo de la tibia. Con la flexión de la rodilla, los ligamentos cruzados limitan a la articulación del movimiento axial interno anómalo y el ligamento colateral medial limita a la articulación para el movimiento axial externo anómalo. 2,3,4,9,10,11 Los ligamentos cruzados craneal y caudal son capaces de proporcionar una estabilidad axial a causa de su orientación espacial en la articulación. Los ligamentos cruzados se torsionan uno con otro cuando la rodilla está en flexión, lo que limita la rotación axial interna. Con la lesión de unos de los estabilizadores axiales primarios, se observa un excesivo movimiento rotacional de la tibia en relación al fémur. 2,3,4,9,10,11

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Los estabilizadores secundarios del movimiento axial anómalo son los meniscos, la cápsula articular fibrosa, las fuerzas musculares dinámicas y la geometría normal de las superficies articulares. Los limitadores secundarios no son capaces de evitar un movimiento axial anómalo cuando los primarios están lesionados, de hecho se puede producir su lesión. 2,3,4,10,11 Los limitadores primarios contra la anulación varo-valgo anómala son los ligamentos colaterales medial y lateral y la cápsula articular fibrosa. La lesión de los limitadores medial y lateral provoca una anulación interna o externa excesiva. 2,3,4,9,10,11

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3. APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO Un examen ortopédico ha de comenzar con una historia clínica adecuada y un examen físico general. Un enfoque sistemático del examen asegura el descubrimiento de múltiples problemas. Debe averiguarse el estado de salud general del animal antes de tratar la lesión ortopédica. El examen varía en función de la complejidad del caso, la historia de un traumatismo reciente, la función del animal (p. Ej., cría, exhibición, carreras, caza) y la disponibilidad económica de los dueños. 3,11,12 3.1 HISTORIA CLÍNICA La información sobre la historia clínica nos permite hacer un diagnóstico diferencial. Comprende la raza, la edad, el sexo, la fecha en que se produjo el traumatismo, la identificación por el dueño de la(s) extremidades afectadas, su evolución cronológica, la respuesta a los tratamientos aplicados y el cambio en relación con el tiempo atmosférico, el ejercicio y cuando el paciente se levanta de la posición en reposo. Además, otros factores como fiebre, inapetencia, somnolencia, pérdida de peso, etc. 3,9,11,12 3.2 EXAMEN FÍSICO Durante el examen físico se emplean todos los sentidos, los más empleados son el tacto y la vista. El olfato se emplea para determinar las características de algún exudado (olor fétido) indicando la presencia de bacterias en una herida; el sentido del oído puede alertarnos acerca de inestabilidad articular o de daño al menisco. Por lo anterior se establece que la obtención de la información se logra por medio de la observación, la auscultación, la palpación y la percusión. 3,11,12 Examen en estática Se realiza tomando en cuenta las características raciales e individuales como puede ser la presencia de obesidad. Se observa la simetría y armonía de los miembros, masas musculares y articulaciones. Es necesario apreciar si el paciente tiene dificultad o es renuente ha incorporarse o caminar. Si está de pie es necesario determinar si existe anormalidad en el apoyo, identificando el(los) miembro(s). Esto se puede identificar observando el desplazamiento lateral del cuerpo alejándose del miembro afectado y en dirección al miembro opuesto. En ocasiones el miembro afectado se flexiona en forma ligera, permitiendo que los miembros normales actúen como trípode. La flexión del miembro por lo general es directamente proporcional al dolor experimentado por el animal. 3,4,9,11,12 Si los dos miembros están adoloridos el paciente los desplaza cranealmente de tal manera que adquiere una posición de cifosis. Con los miembros torácicos puede resultar una apariencia similar. 3,4,9,11,12 En general, cada miembro debe presentarse simétrico en relación al eje vertical y alineado con el plano sagital, sin embargo, en ciertas razas las desviaciones encontradas pueden ser

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consideradas normales, en estos casos, es necesario comparar el miembro sospechoso con el contralateral normal. 3,4,9,11,12

Examen en dinámica Se efectúa caminando, al trote o incluso a la carrera, se realiza inicialmente en una superficie plana y no resbaladiza y sólo en casos de difícil diagnóstico se podría hacer en una superficie irregular; con obstáculos o en la escalera. Se debe apreciar al paciente alejándose, acercándose y por ambos flancos. Entre las anomalías se incluyen pasos cortos, arrastrar las uñas «dedos hacia dentro» o «dedos hacia fuera», circunducción de las extremidades, hipermetría, tropiezos, debilidad generalizada, ataxia, cruzamiento de los miembros, sonidos extraños (p. ej., chasquidos, estallidos), entre otros. 3,4,9,11,12 El examen en dinámica evalúa tres parámetros: 1) Locomoción o sea la capacidad para desplazarse de un lugar a otro; en esta prueba se determina la integridad del sistema musculoesquelético y se observa principalmente si el paciente distribuye en forma simétrica el peso en los cuatro miembros, si existe claudicación, identificando el miembro afectado. 3,11,12 La claudicación se gradúa de la siguiente manera: - Grado I: apenas perceptible. - Grado II: notable pero apoya el miembro afectado. - Grado III: apoya el miembro afectado solo para equilibrarse. - Grado IV: no apoya y mantiene el miembro en flexión. 2) Adaptación en la cual se determina la integración del aparato locomotor con los nervios periféricos, por medio de observar la capacidad del paciente para adaptarse en forma inconsciente a las irregularidades del terreno sin tropezar. 3,11,12 3) Equilibrio donde se evalúa la integración completa del musculoesquelético con la totalidad del sistema nervioso. En este caso se pide que el paciente se desplace y cambie de dirección en forma brusca observando si lo logra sin perder el equilibrio. 3,11,12 Palpación Con el paciente mantenido en estación, lo más simétrico posible, se examinan con ambas manos las superficies contralaterales de ambas extremidades, al tiempo que se observa si existe asimetría producida por traumatismo, inflamación, neoplasia, alteraciones degenerativas de las articulaciones y defectos congénitos. Los signos que hay que percibir son inflamación, calor, marcas óseas mal alineadas, crepitación y atrofia muscular. 3,4,9,11,12 8

Exploración de la rodilla Inicialmente se observa en estática al paciente para detectar cambios en la postura o anormalidades en la conformación. Si observamos unas rodillas o articulaciones tarsotibiales muy rectas así como genu valgum o varum, nos puede dar pistas importantes para diagnosticar las posibles anormalidades presentes en un paciente. Si el animal es capaz de desplazarse podemos determinar la presencia de anormalidades ambulatorias observando la distribución del peso en los cuatro miembros, desplazamientos y angulaciones de las articulaciones al caminar. 3,11,12 Cuando un perro presenta ruptura del ligamento cruzado craneal podemos observar en estática flexión de la rodilla y ligera rotación interna de la tibia. Al caminar detectar diferentes grados de claudicación: desde grado I o II si el problema es crónico hasta II o IV si es agudo. En algunas rupturas crónicas de ligamento es posible escuchar un "click" cuando el paciente se desplaza, esto indica daño al menisco principalmente medial. 3,11,12 La palpación del paciente puede iniciar aún cuando se encuentre de pie. Los miembros pélvicos se palpan simultáneamente para identificar atrofia muscular, dolor, inflamación u otras anormalidades en la anatomía. 3,11,12 El perro con ruptura crónica del ligamento cruzado craneal, puede presentar atrofia del cuádriceps, aumento palpable de la cápsula articular, principalmente en la cara medial y posiblemente desplazamiento craneal de la cresta tibial. La posición y delineamiento de la patela y del ligamento patelar también se identifican con el paciente de pie. 3,11,12 Para la manipulación de la articulación el paciente se coloca sobre la mesa en recumbencia lateral con el miembro afectado en la parte superior. La rodilla se palpa para determinar si existe incremento fibrótico de la cápsula articular, lo cual es indicativo de problemas crónicos o si se trata de efusión articular lo cual es típico de problemas agudos. La fibrosis puede ser difícil de diferenciar de la efusión; sin embargo al aplicar presión digital a un lado de la articulación, el movimiento del líquido sinovial se puede detectar en el lado contrario. 3,11,12 La rodilla se manipula en todo su rango de movimiento, observando los incrementos o decrementos en la flexión, extensión, rotación interna y externa, al igual que la presencia de dolor o crepitación. 3,11,12 La ruptura del ligamento cruzado craneal permite un incremento en el movimiento de rotación interna durante la flexión y ocasiona que la rodilla se aprecie inestable a través de su rango de movimiento; la crepitación se presenta cuando existe daño meniscal o enfermedad articular degenerativa concomitante. 3,11,12 Técnicas especificas empleadas en el examen de la rodilla Movimiento de cajón

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El movimiento de cajón es un signo diagnóstico de la ruptura del ligamento cruzado. La rodilla se toma manteniendo el fémur distal firmemente con el dedo índice de la mano sobre la patela y el pulgar por detrás del sesamoideo lateral, mientras que la otra mano se coloca con el dedo índice sobre la cresta tibial y el pulgar en la parte caudal de la cabeza fibular. El ángulo de flexión - extensión y el ángulo de rotación no se deben alterar durante la manipulación. Mientras una mano mantiene al fémur estacionario, la otra intenta desplazar a la tibia cranealmente o caudalmente con respecto al fémur. El desplazamiento craneal de la tibia es indicativo de ruptura del ligamento cruzado craneal, mientras que el desplazamiento caudal determina la ruptura del ligamento cruzado caudal. Los animales jóvenes pueden presentar cierta laxitud articular de forma normal, de cualquier manera siempre se debe comparar el miembro afectado con el contralateral observando si presenta una laxitud que va más allá de lo normal. 1,3,4,10,11,12,14 Con una ruptura completa se aprecia una terminación "suave" cuando el movimiento de cajón es finalmente restringido por los tejidos periarticulares de una manera poco abrupta. Con rupturas parciales, inicialmente se aprecia una ligera inestabilidad craneal seguida de una terminación abrupta del movimiento debido a que los remanentes del ligamento se tensan. De igual manera con rupturas parciales el movimiento de cajón se produce de manera más sencilla al incrementar la flexión debido a que las fibras de la banda craneolateral están relajadas permitiendo el movimiento de cajón, ya que en posición normal permanecen tensas impidiendo el desplazamiento craneal de la tibial. En casos crónicos la laxitud puede estar ausente donde la tibia queda fija en una posición craneal con respecto al fémur por el tejido fibroso periarticular que ha creado cierta estabilidad. 3,4,10,11,12,14 Prueba de compresión tibial La prueba de compresión tibial se efectúa colocando el dedo índice de una mano sobre la cresta tibial, el pulgar sobre el sesamoideo y los dedos remanentes tomando la parte distal del fémur. El dedo índice se emplea para ejercer presión sobre la cresta tibial en una dirección caudal, mientras que la otra mano flexiona y extiende el tarso. Si el ligamento cruzado craneal está roto, la contracción del gastrocnemio producida por la flexión del tarso inicia el mecanismo de la compresión tibial, ocasionando el desplazamiento craneal de la tibia con respecto del fémur; pueden ocurrir falsos negativos si existe fibrosis periarticular. La prueba de compresión tibial debe usarse cuando la prueba del movimiento de cajón es dudosa debido a una técnica inadecuada o debido al gran tamaño del paciente, esta prueba es fácil de realizar en perros de raza grande o gigante donde el miembro es suficientemente largo para permitir la colocación adecuada de las manos del examinador. Si los músculos del muslo se toman en forma circunferencial se incrementa la estabilidad de la rodilla y se puede obtener un falso negativo en el movimiento de cajón. De igual manera la prueba de la compresión tibial concede al médico cierta ventaja mecánica sobre todo cuando examina razas grandes o gigantes. 1,3,4,10,11,12,14 Determinación de luxación patelar

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El paciente se coloca en posición decúbito lateral con el miembro afectado libre, se toma la patela con los dedos pulgar, índice y medio de una mano y con la otra se toma a la tibia colocando a la articulación femorotibiopatelar inicialmente en posición neutra y posteriormente en todo su rango de flexión y extensión evaluando la presencia de dolor y crepitación durante estos movimientos. La luxación espontánea se detecta fácilmente ya que se produce una sensación de chasquido o de brinco. 3,4,10,11,12,14 Con la articulación en extensión se toma a la patela como ya se señalo anteriormente y se presiona tratando de desplazarla medial o lateralmente, se valora su posición y si esta luxada la posibilidad de reducción y su estabilidad. En la articulación normal la patela puede desplazarse ligeramente pero no se luxa. 3,4,10,11,12,14 3.3 DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO Los estudios radiológicos de la articulación de la rodilla nos probé de valiosa información adicional sobre los hallazgos durante la manipulación y la palpación, aunque no juega un papel importante en el diagnóstico de la inestabilidad articular. El principal propósito de la radiografía es evaluar la extensión de enfermedades degenerativas secundarias de la articulación, la presencia de cambios subcondrales del hueso y defectos articulares como: avulsiones de inserciones ligamentosas, infiltraciones neoplásicas, y todos los cambios de conformación asociados con luxación patelar congénita. Se debe poner cuidado en la posición y técnica que se necesitan para obtener un buen resultado. 9,11,12,13 Se requiere una proyección mediolateral y cráneo caudal para una buena evaluación, los márgenes de las estructuras óseas pueden ser examinados, así como los cambios en la densidad dentro de la medula ósea y subcondral. Los tejidos intra y extraarticulares por lo general no se observan, pero los cuerpos infrapatelares dan un excelente contraste dentro de la articulación y cambios en su tamaño y forma pueden usarse para determinar la presencia de efusión articular. Una interpretación sobre la anchura del espacio articular se puede hacer con una radiografía cráneo caudal. 9,11,12,13 Las proyecciones oblicuas se utilizan para destacar fracturas y osteocondrosis en los cóndilos femorales. La vista tangencial de la rodilla en flexión puede usarse para evaluar las luxaciones patelares. 9,11,12,13

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4. APROXIMACIÓN QUIRÚRGICA Para la cirugía de rodilla se realizan diferentes abordajes, el más utilizado es el abordaje lateral y medial. El primero es un abordaje seguro ya que la mayoría de las estructuras neurovasculares están caudales a la articulación. Las estructuras importantes que podrían dañarse mediante un bordaje lateral mal dirigido son el nervio fibular o peroneo, que cursa justamente caudal a la cabeza de la fíbula, y la arteria poplítea, que discurre profundamente al sesamoideo lateral y puede dañarse durante los procedimientos que implican la colocación de una sutura en esa región y/o el paso de un injerto. 3,4,15

Aproximación lateral

El abordaje medial es menos frecuente. Normalmente se utiliza conjuntamente con un abordaje lateral para las técnicas más complejas de luxación patelar.

3,4,15

Aproximación

Medial

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5. LESIONES EN RODILLA 5.1 ROTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANEAL (RLCC) La rotura del ligamento cruzado craneal es una de las patologías más comunes en el perro y la principal causa de enfermedad articular degenerativa (EAD) en la articulación de la rodilla. La lesión del ligamento puede ser una rotura total con inestabilidad grave o una rotura parcial con inestabilidad menos grave. En cualquier caso los animales no tratados muestran cambios articulares degenerativos a las pocas semanas y cambios graves al cabo de unos meses. 1,3,4,11,12 El daño se asocia de manera frecuente a una excesiva rotación interna de la tibia con la articulación flexionada 130-160°, lo cual ocurre cuando el animal gira de forma brusca con la extremidad firmemente apoyada. Cuando esto ocurre, los ligamentos cruzados se entrelazan entre si; conforme la rotación interna se hace más pronunciada, el LCC se puede lesionar en su origen, en la parte caudomedial del cóndilo lateral del fémur, ya que esta estructura se rota en contra del ligamento. Como resultado se esta acción, la rotura ocurre cuando se excede la fuerza de rompimiento del ligamento, que es cuatro veces el peso corporal del perro. 1,3,4,11,12 Otro mecanismo de daño al LCC es la hiperextensión de la rodilla, el cual se produce cuando el perro cae en un agujero o depresión y el cuerpo mantiene su desplazamiento craneal con la rodilla fija. En este caso el techo de la fosa intercondilar actúa como un cuchillo que incide sobre el LCC. En general el traumatismo directo en cualquier dirección puede ocasionar lesión en ambos ligamentos cruzados, así como en otras estructuras articulares. 1,3,4,11,12 Aunque el daño ligamentoso puede ser sólo traumático, otros factores se involucran en su presentación (cambios histológicos y estructurales, cambios sujetos al envejecimiento, anormalidades de conformación, características raciales, entre otras). 1,3,4,11,12 Desde el punto de vista biomecánico, esto se asocia con pérdida de la fuerza estructural e incremento de la rigidez ligamentosa. La gravedad de la degeneración parece que es directamente proporcional al tamaño corporal, siendo los animales de más de 15kg, los que manifiestan la mayoría de estos cambios y conforme se incrementa la edad del animal los cambios degenerativos progresan. En animales con menos de 15kg, los cambios son menos graves y ocurren a edad más avanzada. La falta de ejercicio, asociada a la obesidad, determina una disminución de la fuerza mecánica del ligamento y lo predispone a una rotura. El sedentarismo ocasiona la disminución de la fuerza muscular de ligamentos y de tendones y por ende del soporte de la articulación de la rodilla, lo que somete a mayor estrés al ligamento. 1,3,4,11,12 La conformación anormal desempeña un papel importante en la RLCC. La desviación en valgus o en varus, así como el estrés repetido, da como consecuencia la progresión de enfermedad articular degenerativa. 1,3,4,11,12

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Por otro lado ciertas razas como el Rottweiler y el Chow-Chow tiene un mayor ángulo en la articulación de la rodilla durante la cuadripestación, lo que predispone a desgarres o rotura en la banda caudomedial del LCC . 1,3,4,11,12 Con frecuencia, junto con la RLCC, se puede apreciar luxación, en especial en razas pequeñas. En la mayoría de estos casos, es probable que el problema inicial haya sido la luxación de la patela y que la rotura ligamentosa se deba a la inestabilidad de la tibia ocasionada por el desplazamiento tibial y el consecuente estrés sobre el LCC. 1,3,4,11,12 Signos clínicos Los pacientes con RLCC se presentarán con una claudicación y no cargarán peso los primeros días debido al dolor, pero comenzarán a emplear la extremidad a las 2-3 semanas, con el tiempo el uso de la extremidad se va incrementando, hasta que se observa una disminución repentina del empleo de la extremidad, a menudo como resultado de una lesión secundaria de menisco. Entonces se manifiestan cambios degenerativos de osteoartrosis y el declive funcional es continuo. 1,3,4,11,12 Las lesiones aguda y crónica y los desgarros parciales son las tres presentaciones clínicas asociadas con la lesión del ligamento cruzado anterior. 4,11,12 Los pacientes con una presentación aguda mostrarán derrame articular, hemorragia intraarticular y dolor a la manipulación, en especial a la hiperextensión. 4,11,12 Los pacientes con presentación crónica pueden tener atrofia muscular del muslo (comparado con el miembro normal) y la crepitación puede ser evidente al movimiento de flexiónextensión. Cuando la articulación pasa de la flexión a la extensión puede escucharse e incluso sentirse una crepitación característica; esto esta comúnmente asociado a daño al menisco. Sin embargo la ausencia de esta crepitación no elimina la posibilidad de daño al menisco. A menudo puede sentirse un agrandamiento a lo largo de la superficie articular medial y está causado por la formación de osteófitos en las crestas trocleares. 4,11,12 En desgarros parciales, la inestabilidad temprana es de difícil detección porque una parte del ligamento está intacta e inhibe el movimiento craneocaudal. El desgarro de la banda caudolateral sola no genera inestabilidad porque la banda craneomedial intacta está tensa en flexión y extensión. Si ocurre el daño aislado de la banda craneomedial (la bada caudolateral se mantiene intacta), la articulación es estable en extensión porque la banda caudolateral permanece tensa; sin embargo, la inestabilidad se presentará en flexión porque la banda caudolateral normalmente se relaja durante la flexión. Inicialmente no hay dolor, efusión, sinovial o crepitación, pero finalmente se evidencian los signos de inestabilidad y enfermedad articular degenerativa. 4,11,12 Diagnóstico El diagnóstico se basa en la demostración del movimiento de cajón, el cual debe examinarse, tanto en flexión, en estación normal, como en extensión. En lesiones agudas e inestabilidad grave, 14

puede manifestarse el movimiento de cajón. Después de la lesión se puede observar derrame articular durante varios días. En casos de lesiones crónicas y desgarros parciales, el movimiento de cajón es menos claro y precisa un examen más riguroso. En caso de inestabilidad crónica del ligamento cruzado, los tejidos periarticulares se engruesan y se vuelven fibróticos, siendo posible solamente un estiramiento limitado. En estos casos, el movimiento de cajón puede ser casi inapreciable, pero cualquier movimiento que acabe gradualmente como resultado del estiramiento tisular es anormal. 1,3,4,11,12 Cuando se produce rotura parcial del ligamento cruzado craneal, se puede apreciar un cierto grado de movimiento de flexión, lo que aumenta la necesidad de comprobar el movimiento de cajón en extensión, posición neutral y flexión. El examen de la articulación para comprobar si hay un aumento de la rotación interna de la tibia es también útil en casos crónicos y parciales, el cual se puede comparar con la extremidad opuesta. 1,3,4,11,12 Para examinar radiológicamente la rodilla se deben realizar proyecciones mediolaterales y craneocaudales o caudocraneales de la articulación. En casos dudosos, se debe radiografiar también la otra rodilla para permitir la comparación entre ambas. Además como existe la posibilidad de que el paciente sufra en poco tiempo la RLCC de la otra rodilla, incluso antes de la cirugía, se deben radiografiar las dos articulaciones. 3,4,11,12 Los signos radiológicos observados en la RLCC son: • Desplazamiento craneal de la porción proximal de la tibia con respecto a la distal del fémur (signo del cajón positivo). Este signo se observa en la proyección mediolateral. • Obliteración o distorsión de la sombra triangular del cojinete adiposo infrapatelar, debido a la presencia de edema, efusión o hemorragia intraarticular. • Desplazamiento caudal del hueso sesamoideo poplíteo. • Aumento de la densidad de la cápsula articular. • En ocasiones se puede observar fracturas por avulsión a nivel del punto de inserción del LCC en el borde craneal de la meseta tibial, sobre todo en pacientes jóvenes. • En casos crónicos se puede apreciar la calcificación de los restos de LCC. • Se puede observar luxación patelar medial, incrementando el índice de sospecha de alteración del ligamento cruzado craneal. 3,4,11,12 Tratamiento Se han descrito diferentes técnicas para el tratamiento de RLCC. Se debe recomendar la estabilización quirúrgica de todo paciente que sufra una RLCC. Sin embargo, en los perros de raza pequeña, en los cuales la degeneración articular se produce en grado mínimo, se puede intentar llevar a cabo un tratamiento conservador. A aquellos animales con un peso menor de 10 Kg. se les

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puede mantener en reposo absoluto durante dos o tres meses pues los cambios degenerativos que se produzcan no van a ser tan graves y evidentes clínicamente como en animales de mayor peso. En estos pacientes, la cojera desaparece, pero la inestabilidad suele persistir y se desarrolla una EAD. Si una vez transcurrido este tiempo persiste la cojera, se puede sospechar que existe una lesión de menisco, en cuyo caso se realizará el tratamiento quirúrgico. 1,3,4,11,12 El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección, independiente del peso del animal. Las técnicas quirúrgicas se dividen en tres grandes grupos: • Técnicas extracapsulares. Cuyo objetivo final es sustituir la función del LCC por medio de maniobras quirúrgicas, sin insertar un ligamento prostético dentro de la articulación. • Técnicas intracapsulares. En las cuales se utiliza un ligamento prostético (natural o artificial) implantado dentro de la articulación, en una posición anatómicamente exacta o muy similar a la del LCC original. • Técnicas modificadoras de la biomecánica de la rodilla. Este es un grupo de técnicas que se caracterizan por que no intentan sustituir el LCC roto ni reemplazar su función, sino que pretenden modificar la biomecánica de la articulación, de tal modo que se elimine el empuje craneal tibial durante la locomoción. 1,3,4,11,12 Técnicas extracapsular Técnica de imbricación Método muy antiguo que consistía en colocar suturas de Lembert en las caras medial y lateral de la cápsula articular. Se dejó de emplear, pues tiende a relajarse, pero es la base las técnicas retinaculares. 3,4,12 Técnica del refuerzo del retináculo Descrita originalmente por De Angelis y Lau (1970) consistía en pasar una o mas suturas no absorbibles desde el sesamoideo lateral hasta la inserción del ligamento patelar sobre la tuberosidad tibial. 3,4,12 Esta técnica se modificó y surgieron diferentes variantes en las que se pasaban una o más suturas desde el sesamoideo lateral y desde el sesamoideo medial hasta un orifico creado en la tuberosidad tibial o bien distal al ligamento rotuliano (Técnicas de Gambardella, técnica de Flo, entre otras.). 3,4,12 En la actualidad se emplea la estabilización de la rodilla mediante el empleo de suturas no Técnica de imbricación retinacular modificada (TIRM) reabsorbibles: nylon o acero inoxidable. 3,4,10,12 Transposición de la cabeza del peroné

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Esta técnica consiste en desplazar cranealmente el ligamento colateral lateral para eliminar el desplazamiento craneal y la rotación interna de la tibia. De esta manera, el ligamento colateral lateral se dispone en la misma dirección que el LCC. 3,4,11 Técnica de la Hamaca Su propósito es proveer estabilización a la articulación de la rodilla a través de una sutura de nylon en forma retrofemoral y supra sesamoidal que pasa por un orificio lateromedial de la tibia. 11 Técnica de la Hamaca

Técnicas intracapsulares De Paatsama Una de las primeras técnicas intracapsulares la cual comprende la disección de una cinta de fascia lata de 1 a 2 cm de ancho del muslo, dejándola unida distalmente. Se perforan agujeros en el fémur y la tibia en el origen anatómico e inserción del ligamento cruzado caudal, evitando lesionarlo. El extremo de la cinta de la fascia lata se pasa por cada uno de estos agujeros con un alambre anudado. Luego se tira del injerto firmemente y se fija con suturas a lo largo del ligamento patelar. 3,4,11,12 Sustitución del ligamento con fascia lata y ligamento patelar Este grupo contienen diversas técnicas que incluyen un tercio de la anchura del tendón rotuliano, para dar más resistencia al injerto de fascia lata en su parte distal (porción que se corresponde con la que sustituirá al ligamento cruzado craneal) como es el injerto del tendón Técnica de Salto patelar en “salto”. 4,10,12,14 Técnicas modificadoras de la biomecánica de la rodilla Las técnicas más populares son la osteotomía tibial de cierre craneoproximal en cuña (TWO), la osteotomía tibial radial de desplazamiento (TPLO) y la cranealización de la tuberosidad tibial (TTA). 4,12 5.2 LUXACION PATELAR La luxación patelar se define como el mal alineamiento del mecanismo del cuádriceps (músculo cuadríceps, patela, tendón patelar y tuberosidad tibial) en relación al eje longitudinal de la patela entre los cóndilos del fémur, en la cual la patela se sale de la tróclea femoral durante la locomoción, o bien se encuentra siempre situada fuera de dicha tróclea. Este alineamiento defectuoso puede ser consecuencia de una alteración congénita, susceptible de ser heredable, o de un traumatismo. 3,4,11,12 Frecuentemente la luxación patelar se caracteriza por anomalías en todo el miembro pélvico, en el que la magnitud de la patología músculo esquelética depende del grado y la

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duración de la luxación patelar. La luxación puede ocurrir en dirección medial o latera siendo la primera la más frecuente. 3,4,11,12 La luxación patelar medial se observa normalmente en caninos de razas pequeñas y esta asociada en gran parte con anormalidades músculo esqueléticas, tales como: el desplazamiento medial del grupo muscular del cuádriceps, torsión lateral del fémur distal, arqueamiento lateral del tercio distal del fémur, displasia epifisiaria femoral, inestabilidad rotacional de la rodilla o deformación tibial, inadecuada alineación de la tuberosidad tibial, coxo vara, entre otras. 1,3,4,12 La luxación patelar lateral se observa con mayor frecuencia en razas caninas grandes, pero se identifica en razas pequeñas y toy. La etiología es desconocida, pero esta relacionada con la anteversión o coxo valga de la articulación coxofemoral, que desvía la línea de fuerza generada por el empuje del cuadríceps lateral hasta el eje longitudinal del surco troclear arrastrando la patela. 1,3,12 Estas luxaciones se clasifican en grados del I al IV, de menor a mayor gravedad: Grado I: Raras veces aparece claudicación, es muy frecuente. La rotación tibial es menor a 30º. 3,4,11,12

Grado II: La claudicación que aparece varía desde un salto ocasional, cuando la patela se luxa, hasta una claudicación continua con el apoyo del peso. El paciente muestra las extremidades ligeramente arqueadas. Hay un pequeño grado de rotación tibial y pueden presentarse deformidades torsionales y angulares. Cuando palpamos, la rótula se puede luxar en la flexión y extensión. Normalmente, se repone de forma espontánea o bien de forma manual con mucha facilidad. 3,4,11,12 Grado III: La cojera que se presenta puede variar desde una ligera cojera con apoyo del peso, hasta una cojera aguda sin apoyo del peso. El paciente tendrá las extremidades arqueadas de forma moderada o grave. Hay un grado de rotación tibial de 30° a 60°, y las deformaciones de torsión y angulares son más manifiestas. En ocasiones, se puede observar un desplazamiento medial del cuádriceps a la palpación. La patela se puede reponer de forma manual, pero después de reponerla, esta manipulación conduce a una nueva luxación. 3,4,11,12 Grado IV: El paciente muestra claudicación y una anomalía de conformación. Se puede presentar con una claudicación sin apoyo del peso y, si es bilateral, el paciente andará con un balanceo de las extremidades anteriores. El paciente soporta el peso con las extremidades pero no puede extender la articulación de la rodilla. La patela está luxada de forma permanente y no se puede reducir, es hipoplásica y se articula con el cóndilo medial del fémur. Las deformaciones de torsión y angulares son muy marcadas. El grado de rotación tibial puede llegar a ser de 90°. 3,4,11,12

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Grados de luxación según la Orthopedic Foundation for Animals Grado I • Luxación intermitente que ocasionalmente causa claudicación. • La patela se puede luxar manualmente al extender la articulación pero vuelve a la tróclea de inmediato. No hay crepitaciones. • La desviación de la cresta tibial es mínima y hay una leve rotación de la tibia. • La flexión y extensión de la rodilla no causa una abducción del tarso. 17 Grado II • La luxación llega a ser más o menos permanente en algunos casos. • Bajo anestesia general es posible reducir la luxación manualmente girando la tibia, pero la patela vuelve a luxarse cuando cede la tensión de la articulación. • Puede existir hasta 30° de desviación de la cresta tibial. •Cuando la patela se encuentra medialmente, el tarso está ligeramente abducido. • Si ocurre bilateralmente, el animal carga el peso en sus miembros anteriores. • Muchos pacientes con luxación en grado II viven razonablemente durante muchos años, pero esa continua luxación lleva a desgastar los labios de la tróclea y a erosionar la superficie articular de la patela. 17 Grado III • La patela está permanentemente luxada con torsión de la tibia y desviación de la cresta hasta 50°. Muchos pacientes usan los miembros afectados apoyándolos en semiflexión. • La flexión y extensión de la articulación causa abducción y adducción del tarso. • La tróclea es muy poco profunda y a veces totalmente plana. 17 Grado IV • La tibia se encuentra torcida medialmente y la cresta tibial puede alcanzar una desviación de 50 a 90°. • La patela está permanentemente luxada. La tróclea femoral está ausente o incluso puede ser convexa. Los pacientes con luxación en grado IV caminan agachados con los miembros parcialmente flexionados. 17 Clasificación según la orthopedic foundation for animals — Luxación medial en razas toy, miniaturas y razas grandes. — Luxación lateral en razas toy y miniaturas. — Luxación lateral en razas grandes y gigantes. 19

— Luxación lateral o medial debidas a traumatismo. Luxación medial en razas toy, miniaturas y razas grandes Son luxaciones denominadas “congénitas” porque ocurren en etapas precoces y no tienen relación con traumatismos. 12,17 Aunque la luxación no esté presente en el nacimiento, las deformaciones anatómicas que causan estas luxaciones sí están ya en ese momento y son responsables del problema futuro. Esta luxación patelar debe considerarse como una enfermedad hereditaria. 12,17 La luxación medial es más común que la lateral en todas las razas, representando un 75 u 80% de los casos, siendo bilaterales el 20-25% de ellas. 12,17 Se identifican tres tipos de pacientes: — Neonatos y cachorros de corta edad que presentan anomalías anatómicas y funcionales al empezar a andar. Estos animales tienen luxaciones en grado III o IV. — Pacientes jóvenes o maduros con grados II y III de luxación que habitual o intermitentemente presentan un paso anormal que se evidencia clínicamente más cuando empeoran los signos. — Pacientes maduros con grados I y II que presentan repentinas cojeras por problemas añadidos de tejidos blandos consecutivos a traumas menores ó al empeorar la enfermedad degenerativa articular. 12,17 Los signos clínicos varían dramáticamente con el grado de luxación. En grados I y II la cojera es evidente solamente cuando la patela está luxada. Levantan la pata con la rodilla flexionada pero tocan el suelo cada tres o cuatro pasos. 12,17 En grados III y IV los pacientes caminan agachados con los miembros arqueados (genu varum), girando los pies hacia el interior y cargando el peso en los miembros torácicos. La luxación permanente imposibilita al cuádriceps para extender la rodilla. 12,17 La extensión de la rodilla permite la reducción de las luxaciones de grado I y II. 12,17 Puede haber dolor en algunos casos, especialmente cuando aparece condromalacia en la rótula o en los cóndilos. 12,17

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Luxación lateral en razas toy y miniaturas Las luxaciones laterales en las razas pequeñas a menudo aparecen entre los cinco y los ocho años de edad. No parece que se trate de un problema hereditario. Las anomalías esqueléticas son relativamente menores. 12,17 La mayoría de las luxaciones son de grado I y II y los cambios óseos son similares, aunque opuestos, a los descritos en la luxación medial. Los pacientes tienen más incapacidad funcional en la luxación lateral que en la medial. 12,17 En pacientes maduros, los signos pueden desarrollarse rápidamente y se suelen asociar con traumas menores o ejercicio vigoroso. Presentan una rodilla valga. La luxación repentina bilateral puede confundirse con un problema neurológico. 12,17

Luxación lateral en razas grandes y gigantes Se denominan también genu valgum y aparecen normalmente en razas grandes y gigantes. Rudy postula un patrón genético que aparece en Gran Danés, San Bernardo e Irish Wolfhound. 12,17 Suele ser consecuencia de coxa valga y de un aumento del ángulo de anteversión del cuello femoral. Estas deformaciones causan rotación interna del fémur con torsión lateral y deformación en valgo del fémur distal que desplaza el mecanismo del cuádriceps y la patela lateralmente. 12,17 Lo más habitual es que sea bilateral y su aparición acontece a los cinco o seis meses, presentando un genu valgum. Las patelas se reducen fácilmente y se puede evidenciar la laxitud del ligamento colateral medial. 12,17 El retináculo medial de la rodilla a menudo está engrosado y se puede observar la lateralización de los pies en el aplomo. 12,17 Signos clínicos Los principales signos son: cojera, imposibilidad de realizar los movimientos normales de la articulación, anquilosis de la misma y atrofia por desuso, lesión de la musculatura periarticular, deformidad ósea de fémur y tibia por la redistribución de los apoyos de las extremidades. La cojera puede ser intermitente o continua. Generalmente suele ser de media a moderada la cojera y por lo general aquellos con luxación lateral de patela tienen más problemas de cojera que los de luxación medial. La cojera empeora si el paciente gana peso, se produce una erosión del cartílago articular, la luxación se vuelve permanente, el ligamento cruzado se rompe o la cadera se luxa. 4,12 21

Diagnóstico Se basa en la historia clínica y en la exploración física. La patela se palpa directamente afuera de la tróclea femoral o puede ser luxada en forma manual con una suave manipulación directa mientras se mantiene la rodilla en extensión y se lleva el tarso a rotación axial interna y externa de manera alternativa. La presión digital directa sobre la patela permite confirmar la hiperlaxitud articular y su consiguiente desplazamiento fuera de la tróclea. 3,4,11 Todo diagnóstico de luxación patelar debe ir acompañado de radiografías. Idealmente se debe tomar radiografías de todo el miembro pélvico, desde la cadera hasta el tarso. En las luxaciones de grado III o IV, las placas radiográficas craneocaudal y medial a lateral convencionales muestran el desplazamiento de la patela, mientras que en el grado I o II, la patela puede estar dentro del surco troclear o desplazada medial o lateralmente. 4,11,12,17 También es importante realizar radiografías con la rodilla flexionada en posición tangencial a la patela (Sky line) para ver el desplazamiento de la misma y apreciar la profundidad del surco intercondíleo. 4,11,12,17 Tratamiento Su resolución puede ser conservador o quirúrgico y la selección del método terapéutico dependerá de los antecedentes clínicos, hallazgos físicos y edad del paciente. En casos de luxación patelar de grado I y cuando el paciente no presente claudicación aparente se recomienda un tratamiento conservador, basado en antiinflamatorios, condroprotectores, rehabilitación y ejercicio controlado. En el resto de los grados II, III y IV el tratamiento pasa a ser quirúrgico lo más precozmente para evitar en lo posible deformaciones tanto esqueléticas como musculotendinosas que, de retrasarse, pueden ensombrecer el pronóstico y aumentar el riesgo de recidiva, para ello existe un gran número de técnicas diferentes y/o complementarias que se aplican según el paciente y/o grado de luxación. 3,4,11,12,17,18 La transposición de la tuberosidad tibial, liberación del sostén medial, refuerzo del sostén lateral, profundización del surco troclear, osteotomía femoral y osteotomía tibial fueron recomendadas para la corrección de la luxación patelar. En líneas generales se requiere de una combinación de técnicas. Las técnicas empleadas dependen de la magnitud de luxación, presencia de deformaciones esqueléticas y preferencias del cirujano. La trasposición de la cresta tibial es un método efectivo para el tratamiento de las luxaciones patelares de grados II, III y IV. El refuerzo del retináculo lateral se alcanza con la colocación de sutura e imbricación de la cápsula articular fibrosa, inserción de un injerto de fascia lata desde el sesamoideo hasta el fibrocartílago patelar o escisión del retináculo redundante. La profundización del surco troclear por lo usual es necesaria en los pacientes con luxación de grados III y IV; puede lograrse con recesión troclear en cuña o resección troclear. 3,4,11,12,17,18 22

La osteotomía del fémur sólo se emplea en pacientes con deformación esquelética marcada (arqueamiento varo del fémur y deformidad torsional medial de la tibia proximal) en la cual no es posible mantener la reducción patelar con las técnicas previamente descritas. 3,4,11,12,17,18,19 Técnicas quirúrgicas Imbricación Es la técnica más fácil y si se emplea en las situaciones correctivas es muy valida. Esencialmente, lo tejidos del retináculo son manipulados para incrementar la tensión sobre la patela. 3,11,12,17,18,19 Corrección de luxación patelar medial grado IV

Recesión tróclear en cuña Esta técnica profundiza el surco tróclear para contener la patela y mantener la integridad de la articulación patelofemoral. 3,4,10,11,12,17,18

Corrección de luxación patelar medial grado IV

Resección tróclear Es un método para profundizar el surco tróclear mediante la remoción de cartílago articular y hueso canceloso subcondral. La ventaja de esta técnica es su simplicidad. La desventaja es que elimina el cartílago articular de la tróclea y permite la articulación de la patela sobre la superficie cancelosa rugosa, lo cual desgasta el cartílago articular patelar. No obstante, el surco tróclear finalmente se llena con una combinación de tejido fibroso y fibrocartílago y los pacientes parecen tener una función aceptable. 3,4,10,11,12,17,18 Transposición de la tuberosidad de la tibia Tiene por finalidad la realineación de la tuberosidad o cresta tibial con el surco tróclear y así establecer una correcta línea de presión para el mecanismo extensor de la rodilla. 3,4,10,11,12,17,18,20 Corrección de luxación patelar medial grado IV

5.3 LESION EN MENISCOS La lesión de los cartílagos meniscales en el perro rara vez se producen de forma primaria; en la mayoría de los casos, hay desgarro o distensión de uno o más ligamentos de la rodilla. Más

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comúnmente, el cuerno caudal del menisco medial se lesiona como resultado del movimiento de cajón tibial craneal que se produce a causa de la RLCC. Como el menisco medial esta unido medialmente a la tibia por el ligamento tibial caudal y al ligamento colateral medial, se mueve con la tibia. El movimiento de cajón craneal desplaza el cuerno caudal, cranealmente respecto al fémur y provoca que se lesione el cuerno caudal como resultado de las fuerzas de presión o cizallamiento. 4,11,17 Hay varios tipos de daños meniscales pero los más habituales pueden ser los siguientes: — Desgarro longitudinal: quizá sea el más típico y se denomina “asa de balde”. Puede ser abaxial o axial si se localiza hacia la periferia o hacia el borde interior. Este desgarro habitualmente se ubica en el tercio medio del menisco y puede abarcar tanto uno como ambos cuernos. 17 — Desgarro transverso: se extiende normalmente desde el borde libre hacia la periferia. Es poco frecuente y afecta casi siempre al cuerno posterior del menisco interno. 17 — Desgarro capsular: se trata de laceraciones en las uniones capsulares meniscotibiales y meniscofemorales. Esta lesión suele estar relacionada con daños múltiples ligamentosos y capsulares. 17 — Lesiones compresivas: ocurren por separación incompleta de las fibras longitudinales tanto en la superficie tibial como femoral. Estas fuerzas compresivas anómalas llegan a lesionar los meniscos produciendo desgarros. 17 Signos clínicos Si exploramos la rodilla de un paciente que presenta cojera debemos primeramente cerciorarnos de la estabilidad craneocaudal y confirmar o no la lesión de los ligamentos cruzados. Casi siempre las lesiones del menisco interno son secundarias a las roturas de estos ligamentos. 4,11,12,17,18

Pueden ser lesiones concomitantes y pueden ser asimismo consecutivas, es decir, por la inestabilidad derivada de la rotura del cruzado craneal no operado, o deficientemente reparado, poco tiempo después aparecerá un desgarro meniscal. 4,11,12,17,18 En ocasiones el propietario del animal percibe un chasquido o clik en cada paso del perro; esto se debe a que la porción axial del menisco se luxa craneal y cuadalmente entre los cóndilos femorales y la meseta tibial. Este chasquido se denomina “salto de Finochietto”. 4,11,12,17,18 A veces se observa la región tibial interna inflamada y dolorosa a la presión, pero el diagnóstico certero se realiza tras la artrotomía y no siempre resulta sencillo poner de manifiesto el desgarro meniscal porque los cóndilos femorales lo cubren. 4,11,12,17,18

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Mediante un movimiento de palanca realizado con un separador de Hohmann clavado en el espacio articular caudal de la tibia y comprimiéndolo sobre la tróclea femoral, se puede evidenciar la lesión meniscal. Se facilita la visión en esta zona si resecamos un poco de la grasa infrapatelar que cubre el ligamento intermeniscal. 4,11,12,17,18 Con la rodilla flexionada se consigue ampliar tal visión si a la vez desplazamos la tibia cranealmente extendiendo un poco la rodilla. 4,11,12,17,18 Diagnóstico Deben tomarse placas craneocaudal y mediolateral convencionales para la evaluación diagnóstica de la claudicación atribuida a la rodilla. 4 Tratamiento Los métodos del tratamiento incluyen meniscectomía parcial, reparación primaria de lesiones meniscales periféricas y menisectomía total.

4,11,12,17,18,19,20

Meniscectomía

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6. TRATAMIENTO POSTQUIRÙRGICO Se debe implementar la analgésicos, desinflamatorios (AINES) y antibioterapia adecuada a criterio de cada médico. 6.1 CUIDADO POSTOPERATORIO EN LUXACIONES DE PATELA En este caso no suele ser necesario entablillar la extremidad. El uso activo y temprano de la extremidad es beneficioso si se ha practicado una surcoplastia troclear, pero hay que limitar el ejercicio durante 3 a 4 semanas y especialmente, hay que evitar los saltos. Como muchas de estas razas son saltadoras, puede ser eficaz aplicar un vendaje almohadillado durante 10 a 14 días en un paciente activo. Si se ha realizado una cirugía bilateral, el dolor posterior puede inhibir el uso de las extremidades. 21 Como las razas miniatura no son especialmente tolerantes al dolor, se pueden presentar en ocasiones algunas dificultades. Si el perro no apoya la extremidad a las 4 semanas, hay que comenzar a practicar una fisioterapia activa. La natación es lo mejor pero no siempre es posible. Se pueden realizar ejercicios pasivos de flexión y extensión, de 20 a 30 veces, durante cuatro veces al día. También es conveniente pasear con correa al animal, jugar a la pelota y otras actividades que lo hagan correr. 21 6.2 TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO EN RUPTURA DE LIGAMENTO Puede o no incluir un vendaje suave durante 2 semanas, seguido de 6 semanas de paseo restringido con correa, de tan solo 5 a 10minutos de duración. Después, se aumenta lentamente la actividad del animal durante las próximas 4 a 8 semanas, según las exigencias físicas de animal. Se recomienda la reducción de peso que se consigue disminuyendo la ingesta calórica, informando al dueño del animal de que existe un 30% de posibilidades de que se rompa el ligamento cruzado craneal opuesto en los 2 próximos años. 21 6.3 FISIOTERAPIA La principal indicación para la fisioterapia es el control postoperatorio de animales que hayan sido sometidos a cirugía ortopédica o neurológicas una terapia en la que se utilizan medios físicos como movimientos (movilización, estiramiento, ejercicio, masaje) agentes térmicos (frió, calor), corriente eléctrica, onda de sonido (ecografía terapéutica), luz (láser), campos magnéticos, ondas de choque extracorpóreas, entre otras cosas. 21 Estas técnicas no invasivas utilizadas en perros, presentan múltiples beneficios terapéuticos, combate el dolor, combaten los procesos inflamatorios agudos y crónicos, mejoran la perfusión sanguínea y por consiguiente el crecimiento tisular, previene adherencias, fibrosis y

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retracción de los tejidos, reducen las contracciones y la tensión muscular, fortalecen los músculos y mejoran la resistencia a la fatiga, estimulan el sistema nervioso, evitan la neuropraxia y la atrofia muscular, estimulan la rehabilitación propiceptiva funcional y el reaprendizaje de los patrones motores, mejoran la capacidad cardiorrespiratoria . 21

La estimulación precoz de las articulaciones y el músculo, junto con una aplicación meticulosa de control de peso durante las sesiones de fisioterapia, mejora la calidad de vida y ayuda al animal a ser autónomo, acelerando su recuperación funcional. 21

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