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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO FACULTAD CIE.NCIAS QUÍMICAS, FÍSICAS Y MATEMÁTICAS, FARMACIA E INFORMÁTICA CARRERA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA
"DETERMINACIÓN DE INDICADORES DE LAS PRACTICAS DE PRESCRIPCIÓN DE ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES HOSPITAL IZADOS EN El SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCOEsSALUD CUSCO, DURANTE LOS PERIODOS MARZO A MAYO( PERIODO RETROSPECTIVO) Y JUNIO A AGOSTO (PERIODO PROSPECTIVO) 2014"
TESIS PRESENTADO POR:
Br. BRAULIO WALTHER FLORES LLOCCLLA Para optar al Titulo Profesional de: QUÍMICO FARMACÉUTIC.O ASESOR: Dr. Q.F: Nerio Gongora Amaut
CUSCO-PERÚ 2014
AGRADECIMIENTOS Es complicado realizar una- dedicatoria, pues es mucha gente la que ha ayudado para que pueda llegar a este punto de mi trayectoria universitaria, sin embargo esta Tesis va dedicada en especial con todo mi carifio y mi amor para las personas que hicieron todo en el transcurso de mi vida para que yo pudiera lograr mis suefios, por motivarme y darme la mano cuando sentía que el camino se terminaba, a ustedes por siempre mi corazón y mi agradecimiento. A mis Padres, Félix Guillermo y Dionisia. A mis docentes que en este andar por la vida, influyeron con sus lecciones y experiencias en formarme como una persona de bien y preparada para los retos que pone la vida, a todos y cada uno de ellos les dedico cada una de estas páginas de mi tesis. Un agradecimiento especial a mi asesor Dr. Nerio Góngora Amaut, por su orientación, consejo y apoyo en la ejecución del presente trabajo. Un extenso agradecimiento al Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco, EsSalud-Cusco, al servicio de medicina interna y a todas aquellas personas que de una u otra manera contribuyeron en la realización de este trabajo y en especial a los doctores Dra. Milena Sánchez Villacorta, Dr. Yuri Echegaray Urrutia y Dra. QF. Romy Rodríguez lbafiez. A mis amigos que siempre me han acompafiado para llevar a buen término mi carrera universitaria, por comprender en muchas ocasiones mis múltiples actividades y fueron ellos que me apoyaron en mi desarrollo personal y universitario; y a mis compafieros de carrera que siempre en ellos encontré la gratitud de contar con ellos en todo momento. Finalmente a mi Padre, Dios, que ha puesto a este hijo en este espacio de tiempo para realizar las tareas que me ha encomendado, y por el soporte espiritual mayor.
Braulio Walther Flores Llocclla.
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION RESlJl\IIEN
ABSTRACT ABREVIATURAS
CAPITULO! 1.1.
PLANTEAMIENTO DEL PR-oBLEMA: •••...•••••..•..•..••...•.....•.••..........•••.•....•.•.. 1
1.1.1.
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ••.....•••••..........•••.....••.......•.••..........•..••.•. 1
1.2.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 4
1.3.
OBJETIVOS: .......••.......•.•.•.....•.......••.•........•.........•.....•••...•...••.•.................•...•..•••... 5
1.3.1..
Objetivo General:............................................................................................. 5
1.3.2.
Objetivos Específicos: ..................................................................................... 5
1.4.
JUSTIFICACIÓ-N E IMPORTANClA ••.•.•••••.••••...•••.••••••.•..••••••..•••••••••••••.•••.•••••• 6
1.4.1.
Justificación. Legal...••.......•.•.•......•......••.••.•...••.••..........•.•......•.....•.•..•.•..••......•. 7
1.4.1.
Justificación economica••.•..••••••...•••••.•••.•••.••..••••....••••..•••••.•..••....••..••..•••.....•... 8
CAPITULOII 2.1.. ANTECEDEN.T ES INTERNACIONALES, NACIONALES-Y LOCALES••l2 2.1.1.
Internacionales................................................................................................. 12
2.1.2.
Nacionales ...........•...•.............................•.................•............•....................•......• 16
2.1.3.
Locales ···································································••o••••·····································18
2.2.
ESTADO DE LA CUESTIÓN: ...•.••••.....••••.•...•..•••.•••...••.••••••.•..••.•.••..•.•......••...•.• 21
2.3.
,
BASES TEORICO CIENTIFIC0...•.....••••..•..•••••.•..•..•..•..•••.••.•........••.••••.•.••••..• 23
2.3.1.
~-MICROBI.ANOS ••. ~.............................................................................. 23
2.3.1.1.
Definición •••••••.••••••..•••••••••.••••••••..•••••••••••••••••••••••..•••••••••••••••••••••••••••••••••• 23
2.3.1.3.
Elección del Antimicrobino••••••••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 26
2.3.1.4.
Principios generales para el uso racional de los antimicrobianos..•. 29
2.3.1.5.
Resistencia Bacteriana •.••.•••••••.••••••••••••••••••••••.•••••••••.•••••••••••.•••••••••••••••• 42
2.3.2.
INDICADORES EN SALUD....................................................................... 46
2.3.2.1.
Definición••..•..•••...••.•••..••••••.••..••••••.••••••••.••••••.•••...•.•••.••••••••••••.•.•••••...••••• 46.
2.3.2.2.
Uso De Fuentes De Información••••••.•••••••••••••••••••••••.••••.•••••••••••••••••••••• 41
2.3.2.3.
Indicadores Para El Uso De Medicamentos5..--------47
2.3.2.4.
Características De Un Buen Indicador............................................... 49
2.3.2.5. Indicadores seleccionados y descritos por Management Sciences For Health. •o•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 50
2.3.2.5.1.
Grupo 1: Indicadores de la prescripción ............................................ 52
2.3.2.5.2. Grupo 2: Indicador del cuidado del paciente (asistencia al paciente). 54 2.3.2.5.3.
Grupo 3: Indicador de costo (servicio de salud) ............................... 55
GLOSARIO DE TÉRMINOS •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 51
CAPITULO ID MATERIALES Y MÉTODOS-••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 6.1
3.1.
3.2.
DISEÑO ME.TOOO.LÓGICO •••••.••.•.••.•••..••...••.••..••.••.•......•....•••..•••••••...•.•••.•••••• 61
3.2.1.
Ámbito de Estudio ......................................................................................... 61
3.2.2.
Tipo de Investigación ···································································-·············· 62
3.2.3.
POBLACI"ÓN" ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 63
3.2.3.1.
3.2.4.
Población.- ..••..••...•.•••.••••••.•••..••.•.••.•.......•...•••........•••....•....••••.•...•.•..•...•..•.. 63
LIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN•..•••••••••••••••••..•••••••••••••••••••••••••• 64
3.2.4.1.
Inclusión: •.••••.•••.•••.••••••••.•.••.••••••••••••••••••.•••••.••••••••••••••..•••••••••.••••••••••••••.• 64
3.2.4.2.
Exclusión: •••.•.•••..•••.•••.•..•••••••••••••.•.••.•••..••.•••.•...•••....•••.•.•••.•••.••••••.•.•••••..• 64
3.2.4.
IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES ....................................................... 64
A.
Variable 1~ ••••..•••.••.•••••.•••••...••..•••........•...•.•••.....•..•••...•..•....••..•....••••. 64
B.
Variables No Implicadas······················-·····················································--64
3.2.5.1.
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES ••••••.••••.••••••••••••••••••••• 65
Grupo 1: Indicadores de la prescripción ............................................................... 65 Grupo 2: Indicador del cuidado del paciente (asistencia al paciente)••••.....••••... 65 Grupo 3: Indicador de costo (servicio de salud) .................................................. 65 3.2.6.
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS-83
3.2.6.1.
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ••.•••••••.•••••••..• 83
3.2.6.2.
TÉCNICAS PARA PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA
INFORMACIÓN.···········································································-·~····················· 84 3.2.7.FLUJOGRA.MA•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 86
CAPITULO IV ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS .................................................... 89 RECOMENDACIONES •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 130 BffiLIOGRAFÍA•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 131 ANEXOS •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 137 PROTOCOLOS ................................................................................................ l46
INDICE DE GRAFICOS CUADRO N° 1: ··················································································-····················· 89 Pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-
EsSalud-Cusco de junio a agosto de 2014 ................................................................ 89 CUADRO N° 2.:, ••......••••.•..•..••.•••••.....•••...•......•......•....•........•..•..•..•••••...•...••.•.•....•....••... 94
Fármacos más prescritos en pacientes hospitalizados del servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco de junio a agosto de 2014.•.•...••..•••...•••...•. 91 CUADRO N°3-........................................... .....-..............................................-........... 94
Grupos farmacológicos de antimicrobianos más prescritos en el servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco de junio a agosto de 2014•••..••. 94 CUADRO N°4 ........................................................ ~~~····················································· 97
Vías de administración más utilizadas en el servicio de medicina interna del H.N.A.G. V-EsSalud-Cusco de junio a agosto de ..................................................... 97 CUADRO N° 5 .............................................................................-....._......................- .. 99
Número de antimicrobianos prescritos en pacientes hospitalizados del servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco de junio a agosto de 2014•••••••. 99 CUADRO N° 6 ........................................................................................................... 101
Patologías frecuentes en el servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSaludCusco de junio a agosto de 2014.............................................................................. 101 CUADRO N° 7 ····················································································~······················1 03
Pacientes hospitalizados que reciben
tratamiento con antimicrobianos eu el
servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco de junio a agosto del 2014............................................................................................................................. 193 CUADRO N° 8 ............................................................................................................ 105
Pacientes hospitalizados que reciben
prescripciones de antimicrobianos con
propósito terapéutico y protñáctico
en el serviCio de medicina interna del
H.N.A.G. V-EsSalud-Cusco de junio a agosto del2014••...••...........••...••••.••....•......• 105
CUAD-RO N° 9 .......................................................................................................... 107 Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con fármacos antimicrobianos prescriptos con propósito terapéutico en el servicio de medicina interna del H.N.A.G. V-EsSalud-Cusco de junio a agosto del2014.... 79 CUADRO- N° 10-......................................................................................................... 1-09-
Pacientes hospitalizados que reciben antimicrobianos prescriptos con propósito profiláctico en el servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco junio a agosto del2014.............................................................................................. 109
CUADRO N° 11 ......................................................................................................... 111 Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con drogas antimicrobianas prescriptas con base clínica en el servicio de medicina interna H.N.A.G.VEsSalud-Cusco de junio a agosto del2014.............................................................. 111 CUAD-RO N° 12 ......................................................................................................... 113 Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con drogas antimicrobianas prescriptas con base microbiológica en el servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco de junio a agosto del2014..........•..........•......•....•..•..... 113 CUADRO N° 13 ......................................................................................................... ll5
Duración promedio de tratamiento a pacientes con antimicrobiano en el servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco de junio a agosto del 2014. ..................................................................................................................................... 115
CUADRO N° 14 ......................................................................................................... 117 Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con drogas antimicrobianas prescriptas que pertenecen al petitorio farmacológico EsSalud, en el servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco de junio a agosto del2014••...• 117 CU.ADRO N° 15 ···-·····-···············-········-·-··-·--·····-····························-·······-·-···119 Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento antimicrobiano prescripto con denominación común internacional (DCI), en el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a agosto del-2014~_ ..............................................
CU.ADRO N° 16 ................................·-·····················-···················-···-·····················121
Porcentaje de pacientes hospitalizados con test de sensibilidad o antibiograma, del servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a agosto del 2014 ............................................................................................................................. 121 CUADRO- N~ 17 ......................................................................................................... 123
Pacientes hospitalizados con dosis antimicrobianas prescritas y
administradas~
del servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a agosto del 2014............. ~·········································································································123 CUADRO N° 18 ......................................................................................................... 125
Costo promedio del tratamiento antimicrobiano por pacientes del servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a agosto del2014.••.• 125
INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO N°l: Pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V -EsSalud-Cusco de junio a agosto de2014•••••.•.•..•.••.•.•••..••.••.-............ 89 GRAFICO N°2: Porcentaje de antimicrobianos prescritos en
el Servicio de
Medicina Interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco de junio a agosto de 2014 .....•. 92 GRAFICO N°3: Porcentaje de grupos farmacológicos de antimicrobianos más prescritos en el Servicio- de Medicina Interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco de junio a agosto de 2014 ·-········································································-·················-· 95
GRAFICO N°4: Porcentaje de prescripción según vía de administración más usada en el Servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco de junio a agosto de 2014 ........................................................................................................... 97
GRAFICO
N°5:
Número
de
antimicrobianos
prescritos
en
pacientes
hospitalizados del Servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco de junio a agosto de 2014 ............................................................................................... 100
GRAFICO N°6: Porcentaje de enfermedades presentes en pacientes con antimicrobianos del Servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco de junio a agosto de 2014 ......................................................................................... 102
GRAFICO N°7: Pacientes hospitalizados que reciben
tratamiento con droga
antimicrobiana en el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud~Cusco de Junio a Agosto del 2014....................................................................................... 103
GRAFICO N° 8: .Porcentaje de prescripciones de droga antimicrobiana en el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a agosto del 2014............................................................................................................................. 105
GRAFICO N° 9: Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con drogas antimicrobianas prescriptas con- propósito terapéutico- en- el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a agosto del2014..................... 107
GRAFICO N°10: Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con drogas antimicrobianas prescriptas con propósito profiláctico en el servicio de Medicina Intema del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a agosto del2014~ •............•..•••. 109 GRAFICO N°ll: Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con drogas antimicrobianas prescriptas con base clínica en el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a agosto del2014................................... 111 GRAFICO N'12: Pacientes hospitarJZados que reciben tratamiento con drogas antimicrobianas prescriptas con base microbiológico en el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a agosto del2014..................... 113 GRAFICO N°13: Duración
promedio de tratamiento a pacientes con
antimicrobiano en el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a agosto ,del 2014......................................................................................... 115
GRAFICO N°14: Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento
COB
drogas
antimicrobianas prescriptas que pertenecen al petitorio farmacológico EsSalud, en el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a
agosto del 2014. ···················~······················································································117 GRAFICO N°15: Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con drogas antimicrobianas prescriptas con denominación común internacional (DCI), en el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a agosto del 2014............................................................................................................................. 119
GRAFICO N°16: Porcentaje de pacientes hospitalizados con test de sensibilidad o antibiograma, del servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a agosto del2014.............................................................................................. 121
GRAFICO
N°17:
Porcentaje
de
pacientes
hospitalizados
con
dosis
antimicrobianas prescritas realmente adminish adas, del servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a agosto del2014...•.•......•.•...•••. 123 GRAFICO N°18: Costo promedio del tratamiento con drogas antimicrobianas por pacientes del servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco de junio a agosto del2014............................................................................................... 125
INTRODUCCIÓN
Los antimicrobianos constituyen uno de los grupos farmacoterapéuticos más prescritos en la práctica clínica moderna. La contribución de estos fármacos a la terapéutica antiinfecciosa continúa
siendo vital; cuando son correctamente utilizados, los
antimicrobianos permiten prevenir y curar la mayoría de infecciones bacterianas con un significativo impacto sanitario, social y económico (1) No obstante, se estima que entre 10% y 50% de las prescripciones de estos fármacos son inadecuadas (2). Esta situación trae consecuencias directas al paciente, a la sociedad y a los sistemas de salud, resultando en la aparición de resistencia bacteriana, fallas en los tratamientos, desarrollo de efectos adversos e interacciones farmacológicas y aumentando los costos de la atención sanitaria.
Las
tentativas de identificar el alcance y naturaleza del problema y asimismo el establecer intervenciones apropiadas para mejorar el uso de medicamentos, han llevado a instituciones no gubernamentales a proponer y establecer métodos objetivos para medir su uso (3). En 1993, la Organización Mundial de la Salud (OMS) público "Cómo Investigar el uso de los medicamentos en los establecimientos de Salud" mediante indicadores (4 ). La Primera Conferencia Internacional para Mejorar el Uso de Medicamentos (ICIUM), en Tailandia en 1997, identificó la necesidad de proponer un grupo de indicadores y metodología apropiada para determinar la prescripción en hospitales, particularmente antimicrobianos (5). La Segunda Conferencia Internacional sobre la Mejora del Uso de Medicamentos confirmó la necesidad de indicadores para el uso de medicamentos con el propósito de medir las tendencias en la administración farmacéutica, prescripciones y dispensación en los sectores público y privado (5) Los indicadores existentes de la OMS (1993) sobre la prescripción de antimicrobianos sugerido en Cómo investigar el uso de medicamentos en los servicios de salud (incluyendo el porcentaje de encuentros en los cuales se prescribió un antibiótico y el porcentaje de costos de medicamentos gastados en antibióticos); El estudio siguió el patrón de las guías de evaluación del Programa Rational Pharmaceutical Management Plus y la publicación de la OMS,
donde presentan un número limitado de indicadores útiles para examinar,
controlar y evaluar el impacto (indicadores de prescripcion de antimicrobianos). Debido a que estos indicadores no requieren adaptación y se pueden usar en cualquier estudio sobre
el manejo de antimicrobianos basado en indicadores, proporcionan una herramienta simple para determinar rápida y confiadamente los aspectos críticos acerca del manejo de antimicrobianos en hospitales. También se presenta un indicador complementario del uso de prueba de sensibilidad, pero es posible que tenga una aplicación limitada debido a las limitaciones en los servicios de laboratorio (6). De esta manera los farmacéuticos tenemos
un rol destacado en la promoción de la
prescripción racional de los antimicrobianos, como profesionales especialistas del medicamento, bien sea que nuestro labor predominante se oriente a la educación e información, a brindar servicios asistenciales, investigación u otras líneas de trabajo (1) Debido a la importancia del tema y a la necesidad de más estudios que documenten como están siendo manejados los antimicrobianos en los hospitales de nuestro país; se procedió a un estudio de determinación de indicadores de prescripción de antimicrobianos, basados en el manual de Programa Sistemas para Mejorar el Acceso a Productos y Servicios Farmacéuticos (SIAPS), donde se definió un número de indicadores que describirán objetivamente la gestión y manejo de antimicrobianos en hospitales y proporcionar herramientas e instrucciones paso a paso para diseñar y llevar a cabo una evaluación del manejo y gestión de antibióticos en hospitales y llevando nuestro estudio con una revisión rápida de historias clínicas de
pacientes hospitalizados sobre la prescripción
de
antimicrobianos para detectar problemas y asignar responsabilidades para la corrección el servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco -EsSALUD Cusco.
RESUMEN El objetivo del estudio fue determinar las características de indicadores de prácticas de prescripción de antimicrobianos en pacientes hospitalizados del servicio de medicina interna del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco-EsSalud Cusco, durante los periodos marzo a mayo (periodo retrospectivo) y junio a agosto (periodo prospectivo) 2014; Estos indicadores fueron seleccionados a partir del manual de "como investigar drogas antimicrobianas" publicado por Management Sciences for Health (MHS) (5), el estudio es observacional, descriptivo transversal, prospectivo y retrospectivo, durante los periodos marzo a agosto dividido en dos periodos respectivos, en el estudio se tomó a 712 pacientes hospitalizados en el servicio de medicina, y de allí el 76.94% { n=307 pacientes) en el periodo retrospectivo y 74.59% (273 pacientes) en el periodo
prospectivo,
corresponden a pacientes que reciben tratamiento antimicrobiano, el número promedio antimicrobianos prescritos como tratamiento profiláctico fue de 10.10% retrospectivo y 8.06 % prospectivo y con propósito terapéutico fue 89.90% retrospectivo y
93.80%
prospectivo; Las prescripciones con base clínica fueron de 94.79% retrospectivo y 98.53% prospectivo, en
tanto la prescripción
con sustento microbiológico
retrospectivo y 42.12% prospectivo; El promedio de días del
fue de 39.41%
tratamiento con droga
antimicrobiana fue de 7.4 días en periodo retrospectivo y 8.10 días en promedio en periodo prospectivo, el 1000/o de los antimicrobianos se prescribieron
de acuerdo al petitorio
farmacológico de EsSalud en ambos periodos, y el 100% de la prescripciones de antimicrobianos tiene
adherencia por nombre genérico( DCI), el 27.04% y 29.3% de
pacientes prescritos con antimicrobianos se ejecutaron un test de sensibilidad en ambos ·periodos respectivamente, el porcentaje de pacientes con tratamiento antimicrobiano prescrito y administrado fue de 100% en ambos periodos de estudio , el costo promedio de tratamiento antimicrobiano fue de S/ 111,37 nuevo soles
por paciente en periodo
retrospectivo y S/104,35 nuevo soles por paciente en periodo en prospectivo. Por otro lado, los resultados del estudio demuestran que existe un alto porcentaje de pacientes que reciben tratamiento antimicrobiano prescrito por su nombre genérico y con alta apego al petitorio farmacológico de EsSalud.
Palabras claves: indicadores de uso de antimicrobianos; Agentes Antiinfecciosos; Prescripción de Medicamentos; Primera prescripción/tendencias
ABSTRACT The aim of the study was to determine the indicators of antimicrobial prescribing practices, through selected and developed "as investigate antimicrobial drugs" published by Management Sciences for Health (MHS) (5) indicators, the study was observational,
descriptive~
cross, prospective and retrospective, during the periods
March to May (retrospective period) and June to August (prospective period) 2014 in the service oflntemal Medicine, National Hospital Adolfo Guevara Velasco EsSALUD Cusco, the study was rnade to 376 patients hospitalized for retrospective and thus same period took 336 hospitalized patients for the prospective period, after applying the inclusion and exclusion criteria were selected 307 retrospective and prospective 273, corresponding to patients receiving antimicrobial treatment revealed that 82% and 81% of patients hospitalized in the intemal medicine department of Cusco HNAGV-EsSalud receive antimicrobial thera¡ly in both periods, the average number antimicrobials prescribed by inpatient as a prophylactic treatment was 10.10% and 8.06% retrospective and prospective therapeutic purpose was 89.90% retrospective prospective 93.80%; Clinic-based prescriptions were 94.79% and 98.53% retrospective prospective, while prescribing a microbiological basis was 39.41% 42.12% retrospective and prospective; The average days of treatment with antimicrobial drugs was 7.4 days in retrospective period and 8.10 days on average in prospective period, 100% of antimicrobial drugs were prescribed according to pharmacological request of EsSalud in both periods, and 100% of the prescriptions of antibiotics has grip by generic name (INN), the 27.04% and 29.3% of patients prescribed antimicrobial susceptibility testing were implemented in both periods respectively, 100% of drugs prescribed antimicrobial doses administered were administered in two periods, the average cost of treatment with antimicrobial drugs was S 1 111.37 soles per patient in retrospective phase and S 1 104.35 soles per patient prospective period. On the other hand, the survey results show that a high percentage of patients receiving antimicrobial treatment prescribed by generic name and high adherence to drug EsSalud· request.
Keywords: antimicrobial use indicators; Anti-Infective Agents; Prescribing; First prescription 1 trends
ABREVIATURAS
ATM:
Antimicrobianos.
OMS:
Organización Mundial de la Salud.
HNAGV:
Hospital Nacional Adolfo Guerrero Velasco.
RAM:
Reacciones Adversas a Medicamentos.
MSH:
Managenet Scienes for Health.
NG:
Nombre Genérico.
DCI:
Denominación Común Internacional.
SARM:
Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina
UCI:
Unidad de Cuidados Intensivos.
URA:
Uso Racional de Antimicrobianos.
IM:
Intramuscular.
EV:
Endovenoso.
USAID:
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo lntemaciooal
NAC:
Neumonía adquirida en la comunidad
Nffi:
Neumonía Intrahospitalaria
MINSA:
Ministerio de salud
DIGEMID: Dirección General De Medicamentos Insumos y Drogas OPS:
Organización Panamericana de la Salud
DCI:
Denominación Común Internacional
NG:
Nombre Genérico
ICIUM:
Primera Conferencia Internacional para mejora de medicamentos.
uso
de
CAPITULO!
CAPITULO! .GENERALIDADES
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: 1.1.1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Los antimicrobianos constituyen uno de los grupos farmacológicos de mayor prescripción y uso, ocupando el primer o segundo lugar en los gastos de farmacia de un hospital. Según la literatura médica internacional, aproximadamente al30% de pacientes
hospitalizados
se
administró
tratamiento
con
antimicrobiano.
Significativamente, de este total, se elevan hasta en un 65% los casos en que el uso de los ATM es inadecuado (7) Las consecuencias generadas por el uso masivo e
~ustiflcado
de los ATM
representan en la actualidad serios problemas en el contexto de la salud pública a escala mundial (8) El uso inapropiado de los A TM ha originado la emergencia de gérmenes multirresistentes, lo que ha dado lugar, a su vez, al uso de medicamentos nuevos, a menudo más caros y potentes (9) Es así con la aparición de una segunda era de oro de los antimicrOOiaoos en la década de 1980, encabezados por las cefalosporinas de tercera generación, los carbapenemicos, los monobactamicos y las fluorquinolonas, muchos científicos llegaron a declarar que la lucha contra las enfermedades infecciosas había sido ganada; sin embargo, 30 años después, la situación de la infectología en el planeta es cada vez más preocupante, pues continúan siendo los procesos infecciosos la principal causa de muerte a escala mundial (1 O) Dos factores, entre tantos, han sido determinantes en este fenómeno: las enfermedades emergentes y reemergentes y el aumento desmedido de la resistencia
1
bacteriana a los
antimicrobianos, incluidos los más recientes.20 El uso de
antimicrobianos consiguió curar una serie- de enfermedades llenando de- entusiasmo a los médicos, afios después nos enfrentamos a un futuro incierto por lo que la resistencia está tomando inútiles estas moléculas modificando nuestra visión del futuro, al ver personas afectadas por estos gérmenes que sigue el curso natural de la enfermedad . Nos preocupa grandemente como especie, si este problema se traslada
a infecciones que tienen elevada prevalencia y morbilidad en la
comunidad (10). El proceso bien conocido y estudiado de la resistencia bacteriana adquiere mayores dimensiones en el ambiente hospitalario, donde han surgido gérmenes muy agresivos, que se diseminan con facilidad de un paciente a otro (11 ). Las bacterias adquieren la capacidad de resistir a la acción de los antibióticos por medio de varios mecanismos como la variabilidad genética, la modificación de la permeabilidad de la membrana interna, la extracción del compuesto y la inhibición enzimática, así como por la modificación del blanco ribosomal o la alteración de la composición y el contenido de glicopmteínas de la pared bacteriana (12}. Esta resistencia es transmitida entre microorganismos de un mismo género (transmisión horizontal) y entre microorganismos de géneros diferentes (transmisión vertical). A todo lo anterior se adiciona el hecho de que se dispone de escasos datos de susceptibilidad a los antibióticos y la vigilancia de la resistencia no se lleva a cabo en todos los países (13, 14) La resistencia a los antimicrobianos puede representar un enorme costo para el paciente y para el sistema de atención sanitaria. Cualquier esfuerzo por prevenir la propagación de las bacterias y reducir la presión selectiva ejercida sobre las mismas continúa siendo de suma importancia (15). La realidad no dista mucho de lo que se observa en el Perú, aunque en nuestro país los datos que se dispone son pocos, lo que se revela es preocupante, en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSalud, LIMA, se ha podido constatar que el uso inapropiado de un antimicrobiano alcanza más del 50% de los casos, y que solo en menos del 1% se hace una profilaxis quirúrgica correcta (3). 2
En el ámbito de la Región Cusco, el Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco, cuenta con un grupo selecto
antibióticos llamados antimicrobianos de reserva
(carbapenes, cefalosporina de 3° y 4° generación), cuyo uso y consumo es restringido, para ello
la selección debe ser óptima y sensata de los
agentes
antimicrobianos para el tratamiento- de enfermedades infecciosas, siendo
un
procedimiento complejo que requiere juicio clínico y conocimiento detallado de los factores microbiológicos y farmacológicos. Lamentablemente, a menudo se actúa con ligereza y la decisión de usarlos sin relación con el microorganismo infectante o con las características farmacológicas del antimicrobiano, y para garantizar la utilización de estos antibióticos deben pasar por el comité de infectología, comisión de control de antibióticos, que son los entes encargados de la autorización del manejo de antibióticos, y un comité que aprueba el uso de medicamentos que requieren un control estricto y/o medicamentos
nuevos o fuera del petitorio
farmacológico, estas tres comisiones velan porque
haya una buena utilidad
terapéutica, que justifique el consumo de los antimicrobianos, estas comisiones no sólo se dedican a tales funciones, sino que tienen otras , y por ende el tiempo es insuficiente para realizar estas funciones, y así
no llegando
a cumplir metas
trazadas por dichas comisiones. Otro problema que afronta el Hospital Nacional Adolfu Guevara Velasco, EsSaludCusco, es de no contar con un mapa microbiológico actualizado (Tesis- P. Eden Figu~roa
G.-2012); es decir no sabemos ¿Qué bacterias están haciendo resistencia a
antibióticos?, ¿Qué antibióticos son?, es decisivo establecer sistemas de vigilancia que puedan detectar la resistencia antimicrobiana en un fase precoz y responder a la misma (63) Por este motivo se planteó este trabajo de investigación, que busca dar infurmación sobre cómo se desarrolla la prescripción de antimicrobianos en el servicio de medicina interna del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud Cusco, a través de indicadores seleccionados y desarrollados en "Cómo investigar drogas antimicrobianas usada en hospital" publicado por Management Sciences for Health (MSH); En el Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud Cusco, de esta 3
manera se trata de concientizar a los profesionales responsables para que puedan visualizar puntos críticos, para así evitar el desarrollo de resistencia bacteriana, aumento de los costos, consumo indiscriminado, y pueda establecer estrategias de una mejor utilidad terapéutica con un buen control de antimicrobianos y consumo justificado. En consecuencia, se consideró necesaria la determinación de indicadores de las prácticas de prescripción de antimicrobianos en el servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Adolfo Guevara V elasco- EsSalud, Cusco, durante los periodos marzo a mayo (periodo retrospectivo) y junio a agosto (periodo prospectivo) 2014, para adoptar y proponer medidas, programas e iniciativas para la prescripción más científica y racional de los antimicrobianos, conociendo que su empleo indiscriminado es la piedra angular del fenómeno de resistencia antimicrobiana, llegando a proponer protocolos de tratamiento de las patologías más frecuentes en el servicio de medicina interna del Hospital Nacional Adolfo Guevara VelascoEsSalud, Cusco (Ver anexo N° 5 ).
1.2.FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cuáles son los indicadores de las prácticas de prescripción de antimicrobianos más relevantes presente en pacientes hospitalizados del servicio de medicina interna del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco -EsSalud Cusco, durante los periodos marzo a mayo (periodo retrospectivo) y junio a agosto (periodo prospectivo) 2014?
4
1.3. OBJETIVOS: 1.3.1. OBJETIVO GENERAL: );;;>
Determinar las características de indicadores de prácticas de prescripción de antimicrobianos en pacientes hospitalizados del servicio de medicina interna del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco-EsSalud Cusco, durante los periodos marzo a mayo (periodo retrospectivo) y junio a agosto (periodo prospectivo) 2014.
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1) Determinar el porcentaje de pacientes hospitalizados que reciben
tratamiento con antimicrobianos prescritos en el servicio de medicina interna del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco-EsSalud Cusco 2) Determinar antimicrobianos frecuentemente prescritos y/o grupos
farmacológicos,
vías
de
administración
frecuentes,
número
de
antimicrobianos prescritos y las patologías más frecuentes relacionados a la prescripción de antimicrobianos. 3) Determinar el porcentaje de antimicrobianos prescritos con propósito terapéutico y profiláctico. 4) Determinar el porcentaje de antimicrobianos prescritos con base clínica y base microbiológica. 5) Evaluar el número de días de tratamiento con antimicrobianos. 6} Determinar el
porcen~
de antimicr.obiaoos prescritos que pertenecen
al Petitorio farmacológico EsSalud. 7) Determinar el porcentaje de antimicrobianos prescritos por nombre genérico (NG) o la denominación común internacional DCI 8) Determinar el porcentaje de pacientes con antibiograma ejecutado. 9) Determinar el porcentaje de pacientes con tratamiento antimicrobiano prescrito y administración por enfermería. 1O) Evaluar el Costo promedio de tratamiento antimicrobiano prescrito por paciente.
5
1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA Debido a su efectividad y alcance, los antibióticos son uno de los grupos de medicamentos más utilizados en la práctica clínica habitual tanto en atención primaria como- en el medio hospitalario (16) Dicho manejo ha favorecido el control de las enfermedades infecciosas más relevantes con el tiempo, reduciendo la morbi-mortalidad y las complicaciones asociadas, y de este modo el uso de recursos y el costo asociado al manejo de la enfermedad infecciosa (17). La profilaxis o prevención con antibióticos se utilizán con frecuencia en personas de riesgo, como las personas mayores de 65 años, reduciendo en mayor medida las complicaciones potencialmente fatales. Dado que en los países en vías de desarrollo las enfermedades infecciosas continúan siendo una de las principales causas de muerte ha recobrado importancia el desarrollo de sistemas de vigilancia epidemiológica. En los últimos años, la mortalidad y morbilidad relacionadas a infecciones nosocomiales se ha incrementado debido al aumento de la resistencia antibiótica. Los patógenos causantes de estas infecciones son muchas veces resistentes múltiples agentes bacterianos y son frecuentemente tratados
con antimicrobianos a los que son
resistentes(l&). Sin embargo, las enfermedades infecciosas todavía: suponen una gran problemática sanitaria y económica a escala mundial. En la actualidad, hay una serie de enfermedades infecciosas que requieren una atención especial por su creciente incidencia, y en muchos casos la dificultad para tratarlas se debe a las resistencias bacterianas a los antibióticos, mecanismo por el cual la bacteria es insensible al antibiótico (resistencia natural), o que por diferentes razones dichas bacterias siguen creciendo y desarrollándose en presencia del antibiótico (resistencia adquirida) y que han aparecido debido al amplio uso, no siempre correcto, que se ha hecho de éstos fármacos durante años (19). Tanto así como la Organización Mundial de la Salud como las autoridades sanitarias de la mayor parte de los países se han puesto en alerta, enfatizando la importancia de una señe de enfermedades infecciosas, que son la neumonía, las enfermedades diarreicas, la TBC, el paludismo, las infecciones nosocomiales, y la gonorrea. 6
Por lo tanto, la evaluación de la utilidad global de un medicamento cuenta con variadas limitaciones, peor puede resultar viable siempre que se dispusiera de datos que permitiesen computar simultáneamente su eficacia, su seguridad y su costo (4). El presente estudio fue para determinar los indicadores de las prácticas de prescripción de antimicrobianos, que se justificó por cuanto resulta la necesidad actual de conocer la real magnitud de la problemática que se suscita en tomo a los antimicrobianos. Este conocimiento es un paso indispensable para que los antimicrobianos tengan un uso racional, seguro y eficaz. Todas estas razones, apuntan hacia la necesidad de analizar los indicadores de salud de prescripcion de antimicrobianos para detectar las áreas con problemas y asignar responsabilidades para la corrección en los departamentos respectivos, diseñando políticas en el sector de salud y la adopción de medidas orientadas a optimizar el manejo de este tipo de medicamentos y para ello se propone desarrollar protocolos de manejo de antimicrobianos en el ámbito de los establecimientos de salud.
1.4.1. JUSTIFICACIÓN PRÁCTICA El estudio siguió el patrón de las guías de evaluación del Programa Rational Pharmaceutical Management Plus y la publicación de la OMS al presentar un número limitado de indicadores útiles para examinar, controlar y evaluar el impacto. Debido a que estos indicadores no requieren adaptación y se pueden usar en cualquier estudio sobre la determinación de indicadores de prescripción de antimicrobianos, proporcionan una herramienta simple para determinación rápida y confiadamente los aspectos críticos acerca de la prescripción de antimicrobianos en hospitales. El manual está indicado como una herramienta de determinación rápida que la pueden usar los administradores de hospitales, Comités de Medicamentos y Terapéutica (CMT), investigadores y encargados de programas en los países en desarrollo para identificar problemas en la prescripción de antimicrobianos en sus 7
hospitales y esto permitirá comparaciones básicas del manejo de antimicrobianos tanto en un hospital con el avance del tiempo, como entre hospitales. Este conjunto de indicadores se puede usar a nivel distrital, regional o del hospital de referencia. Idealmente, todos los indicadores se usarían en un estudio, pero es posible que algunos hospitales comprueben que usarían sólo indicadores seleccionados que apliquen a sus circunstancias particulares. Por ejemplo, un hospital pequeño que no cuenta con servicios quirúrgicos no necesitaría usar los dos indicadores en profilaxis quirúrgica. Los hospitales que no cuentan con servicios de laboratorio adecuados no calcularían en realidad el indicador complementario en la prueba de cultivos y sensibilidad (6).
1.4.2. JUSTIFICACIÓN LEGAL Política Farmacéutica Nacional (PFN). Reunión de la comisión andina de política de acceso a medicamentos lima (Perú) 9-13 de febrero de 2009 Las políticas públicas son un conjunto de principios, objetivos y estrategias que definen la orientación de una gestión gubernamental; expresan la voluntad política y las intenciones de un estado sobre determinados temas. Es así que propone
en
investigación y evaluación; establecer líneas de investigación en fármacoepidemiológico y fármacoeconómico como mecanismo de promoción del manejo adecuado de los medicamentos y de seguimiento a los componentes de la política (20). El impacto de
la política nacional farmacéutica peruana en el uso racional de
medicamentos se muestra a través de indicadores de prescripción, dispensación y uso de medicamentos en la comunidad. Hay evidencias de progresos positivos en la atención del proolema de salud pública, pero aún el proolema sigue latente y merece especial atención por parte de las autoridades de salud y mayor compromiso del Gobierno Peruano (20).
8
Resolución número 1403 de 2007. Ministerio de la Protección Social- Republica De Colombia. Por la cual se determina el Modelo de Gestión del Servicio Farmacéutico, que en presente resolución tiene por objeto determinar los criterios administrativos y técnicos generales del Modelo de Gestión del servicio Farmacéutico y adoptar el Manual de condiciones esenciales y procedimientos del Servicio Farmacéutico, Servicio farmacéutico de mediana y alta complejidad. Además de las actividades y/o procesos del servicio farmacéutico de baja complejidad, realizará los procesos siguientes: Realización o participación en estudios sobre farmacoepidemiología, uso de antibióticos, farmacia clínica y cualquier tema relacionado de interés para el paciente, el servicio farmacéutico, las autoridades del sector y la comunidad (20).
1.4.3. JUSTIFICACIÓN ECONÓMICA
El uso irracional de antimicrobianos es un problema de salud a nivel mundial, tanto por las implicaciones médicas para los pacientes como por los elevados costos asistenciales. El uso excesivo de medicamentos innecesariamente caros es un problema importante. Los antibióticos son medicamentos importantes pero se los prescribe en exceso y quienes se automedican
hacen un uso abusivo de ellos para
tratar trastornos menores como diarrea, resfrío y tos. Cuando los antibióticos se usan con demasiada frecuencia y en dosis inferiores a las recomendadas, las bacterias se vuelven resistentes. Este problema preocupa seriamente a los responsables de las políticas de salud pública. La consecuencia es el fracaso del tratamiento cuando los pacientes con infecciones graves toman antibióticos. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1958 (59), definió que "la práctica de prescripción de antibióticos requiere que los pacientes reciban las medicaciones apropiadas a sus necesidades clínicas, a una dosificaciones que satisfaga sus requerimientos individuales por un periodo adecuado de tiempo y al costo más bajo para ellos y para su comunidad". Esta defmición establece un marco formal de actuación; cada norma y cada práctica
9
pueden ser contrastadas con ese marco general y es posible mostrar las consecuencias del incumplimiento de su contenido. El precio es un factor importante que determina el uso de medicamentos en una institución de un país en desarrollo, y el uso de antibióticos en el medio hospitalario supone, aproximadamente, el 15%- 30% de la factura farmacéutica En un sistema sanitario en el que los recursos son limitados, es imprescindible contemplar el factor "costo" cuando se desea protocolizar el uso de antibióticos en el hospital. Para realizar un análisis exhaustivo deben contemplarse~ además de los costos directos (costo de adquisición del fármaco), los costes indirectos asociados al tratamiento antibiótico (frecuencia de administración Tratamiento, vía intravenosa versus tratamiento oral: terapia secuencial, antibióticos de amplio espectro versus antibióticos de espectro reducido} (29, 1). El trab~o se justifica porque un mal manejo en la prescripción de antimicrobianos influye negativamente para el presupuesto económico del hospital por prolonga por ejemplo la hospitalización, existe mayor prescripción de antimicrobianos por la resistencia bacteriana y mal manejo.
10
CAPITULOII
11
CAPITULOII MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL 2.1. ANTECEDENTES INTERNACIONALES, NACIONALES Y LOCALES. 2.1.1. INTERNACIONALES. Plaza Ugalde A, Iñesta García A. ESTUDIO SOBRE EL USO DE LOS
MEDICAMENTOS EN UN ÁREA DE SALUD
POR MEDIO DE UNA
ENCUESTA MADRID -ESP~A-2001.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció un instrumento que permite además de describir las prácticas terapéuticas, comparar el funcionamiento de servicios o prescriptores en atención primaria así como evaluar el efecto de una intervención. Métodos: Encuesta voluntaria realizada a pensionistas a la salida de 6 centros de la zona urbana del Área 8 de Madrid. La encuesta es una adaptación para países desarrollados, de la propuesta por la OMS, para países en vías de desarrollo. El análisis se realiza sobre un total de 1.200 encuestas válidas obtenidas con la diferencia de un año. Resultados: En ambos años la tasa de repuesta a la encuesta es superior al 78%. No se encontraron, en las dos encuestas, diferencias significativas, en edad y sexo, entre las poblaciones encuestadas. Respecto a los indicadores básicos· de la encuesta: se prescribieron 2,47 medicamentos por consulta en 1997 y 2,60 en 1998 en un total de 2,98 y 3,10 recetas por paciente en cada año. El tiempo medio de consulta fue similar en ambos años. Se observa una mejora significativa en el número de pacientes que dicen saber para lo que sirven los medicamentos, en el número de prescripciones que tienen escrita la pauta de dosificación así como en el número de pacientes que es capaz de repetir a la salida de la consulta la pauta posológica. Se encontraron un total de 14 guías farmacoterapéutica en las consultas. En cuanto a los indicadores complementarios: El grado de satisfacción 12
con la atención sanitaria recibida superó ambos años el 97%, encontrando respecto a la información imparcial sobre medicamentos encontrada en los centros que el boletín Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud es el más frecuentemente localizado, al menos uno por centro y en libros, en el 50%, el libro USP Información de Medicamentos para Profesionales Sanitarios.
Felipe E. Morales,. Lorenzo A. Villa, Pola B. Femández, Mariela A. López, Sergio Mella
Y
Maritza
Muñoz,
EVOLUCIÓN
DEL
CONSUMO
DE
ANTIMICROBIANOS DE USO RESTRINGIDO Y TENDENCIA DE LA SUSCEPTffiiLIDAD IN VITRO EN EL HOSPITAL REGIONAL DE CONCEPCIÓN, CHILE-2011. El aumento en el uso de antimicrobianos de uso restringidos podría estar influenciada por numerosos factores tales como el aumento de la capacidad de hospitalización, especialmente en las unidades que atienden a pacientes críticos, la falta de especialistas. que permitan un mejor control en la utilización de estos medicamentos, un aumento de las enfermedades endémicas producidas por cepas de SARM y la fuerza representada por el uso de cefalosporinas de tercera generación para el tratamiento de diversas infecciones (neumonía, meningitis, peritonitis, e infecciones del tracto urinario), que ligado a una elevada presión selectiva, contribuye a la aparición de bacilos gramnegativos multi-resistentes, principalmente productores de BLEE o de Amp-C. El comportamiento de los microorgmiÍsmos a diferentes antimicrobianos es complejo, por lo que es ·necesario mantener una vigilancia adecuada y un correcto registro de la información, que permita un adecuiido análisis epidemiológico para promover, a través del diseño de una política local y quizás nacional, el uso racional de estos medicamentos.
13
Vera Artázcoz, Paula. INDICADORES DE CALIDAD Y DE USO DE ANTIMICROBIANOS
EN
PACIENTES
CRÍTICOS,
BARCELONA-
ESPAÑA- 2012.
El conjunto
e indicadores conforman un sistema de evaluación que debe estar
enfocado a dimensiones concretas de calidad y deberían estar basados en evidencias científicas y priorizados de acuerdo a la fuerza de la evidencia y a la influencia en resultado. Los indicadores se pueden utilizar rápida y eficientemente en numerosas circunstancias para evaluar posibles problemas de descripción de los medicamentos y para establecer prioridades entre los esfuerzos desplegados posteriormente para solucionar esos problemas y enfocarlos correctamente,
m~orando
las prácticas de
prescripción de los medicamentos. Se han definido un total de catorce indicadores de calidad y de uso de ATM en pacientes críticos y se calcularon el valor de dichos indicadores de calidad y de uso de ATM a lo largo de los años 2001-2010 a partir de los datos contenidos en el Registro ENVIN-HELICS. Tras la comparación de los resultados con los valores de referencia se han encontrado las siguientes situaciones de mejora en la administración de ATM: El consumo global de ATM es elevado, el porcenuye de uso de DDS es muy bajo, el porcentaje de días libres de ATM ha disminuido, la duración de los ATM utilizados en profilaxis es elevada, a media de días de retraso de inicio del tratamiento antifúngico es elevado. También se han encontrado cambios positivos en el uso de ATM: hay un porcentaje adecuado de tratamientos dirigidos, ha disminuido la tasa de ATM empíricos no apropiados, ha aumentado la tasa de ATM cambiados por ajuste o desescalada, con todo estos de analices llegan también a la conclusión de que se propone, de acuerdo con los datos aportados, que cada unidad seleccione los indicadores que resulten más relevantes para su aplicación continua y evalúe de forma periódica el cumplimiento del estándar establecido.
14
Marlene García Orihuelai, Ana Karelia Ruiz Salvadorii, Ismary Alfonso Ortaiii, Horacio Izquierdo Delgadoiv, Bárbaro Pérez Hernándezv. USO, CONSUMO Y COSTO DE MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS CONTROLADOS EN DOS
SERVICIOS
DEL
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
"GENERAL
CALIXTO GARCÍA". LA HABANA -CUBA-2012. Según Marlene García Orihuelai; El uso irracional de antimicrobianos es un problema de salud a nivel mundial, tanto por las implicaciones médicas para los pacientes como por los elevados costos asistenciales. Un número elevado de pacientes recibe terapia antimicrobiana, siendo necesaria la prescripción atinada del fármaco, teniendo en cuenta la dinámica de la ecología bacteriana, la individualidad de cada enfermo y la significación de los costos a nivel institucional y del país. Se llegó a determinar la utilización, el consumo y el costo de los medicamentos antimicrobianos controlados en dos servicios hospitalarios realizando un estudio exploratorio, observacional, transversal, sobre el uso de los medicamentos antimicrobianos y su costo, donde el universo estuvo constituido por todos los pacientes
que
consumieron
medicamentos
antimicrobianos
controlados
y
autorizados por la Comisión de Antibióticos acreditada para tales efectos, en las salas de Medicina Interna y Terapia Intensiva del Hospital Calixto García, en el período comprendido de junio a noviembre de 201 O. Obteniendo que
los medicamentos antimicrobianos más utilizados fueron las
cefalosporinas, principalmente la cefuroxima con 4 514 bulbos en las salas de Medicina Interna y la ceftriaxona con 5 982 bulbos en el servicio de Terapia Intensiva. El gasto general por concepto de antimicrobianos consumidos fue elevado (432 914,00 MN), siendo el servicio de Terapia hrtensiva et responsable del mayor gasto (312 528,80 MN). Y es así que las cefalosporinas constituyeron el grupo farmacológico más empleado en ambos servicios, además de que hubo un mayor consumo de aminoglucósidos y vancomicina en el Servicio de Terapia Intensiva, donde los gastos fueron mayores.
15
2.1.2. NACIONALES Fernando Maldonado C, Fernando Llanos-Zavalaga, USO Y PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS EN EL HOSPITAL DE APOYO DE LA MERCED- PERÚ ,2002. Evaluar las características de la prescripción y uso de antimicrobianos durante las primeras 24 horas de hospitalización en pacientes internados en el Hospital de Apoyo de La Merced (Junin, Perú). Se realizó un estudio transversal prospectivo que incluyó a los pacientes internados durante el mes de diciembre de 200 l. La evaluación de la calidad de la prescripción fue realizada independientemente por dos médicos especialistas en infectología, contrastándose, además, con el United States Pharmacopeal Drugs Information (USP-Dl). Se estimaron las frecuencias absolutas y relativas de las variables del estudio. En el estudio se incluyeron 105 pacientes y sus respectivas historias clínicas, correspondiendo 70,0 % a pacientes internados en servicios quirúrgicos. En los pacientes hospitalizados la Proporción de Prescripción Antimicrobiana (PPA) fue 80,9%. El fármaco más utilizado con fines terapéuticos fue la gentamicina, mientras que las cefalosporinas conformaron la primera opción profiláctica. En 50,6% de las prescripciones, la elección del fármaco, sólo o en asociación, fue la adecuada. La indicación antimicrobiana profiláctica fue más frecuente en los servicios quirúrgicos y así llegaron a la conclusión Considerando que la PPA en el Hospital de Apoyo de La Merced es elevada y se encuentra sobre los niveles reportados nacional e internacionalmente, aunque las diferentes metodologías limitan la comparación. Por otro lado, la proporción de prescripciones inadecuadas tanto para la selección de agentes antimicrobianos, como para la dosis, intervalo y vía de administración, se encuentran dentro de los rangos descritos en países semejantes, no existiendo sustento microbiológico para orientar los tratamientos indicados.
16
Irribari Poicón, Ángel Ornar. ESTUDIO SOBRE LA EVALUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN, USO DE ANTIMICROBIANOS EN LA CONSULTA AMBULATORIA A NIVEL DE LOS HOSPITALES DE LA DffiECCIÓN REGIONAL DE SALUD LIMA.
Según Irribari Poicón, Ángel Ornar, en su estudio realizaron la aplicación del protocolo donde estuvo incorporada dentro de los Planes de actividades de los 05 comités farmacológicos de los Hospitales de Barranca, Chancay, Huacho Huaral y Rezola de Cañete, sin embargo en este último, por dificultades para recoger la información, se obtuvo solamente de pacientes del Seguro Integral de Salud por lo que sus resultados no fueron comparables al resto de los hospitales participantes ya que la metodología no fue la misma y por este motivo, sus datos no forman parte del análisis de resultados con la finalidad de asegurar la comparabilidad de todos los datos incluidos. El protocolo sigue el diseño de un estudio transversal de utilización de medicamentos de tipo esquema terapéutico, con la finalidad de determinar y evaluar las características de la prescripción y uso de los ATM y la ocurrencia de reacciones adversas atribuibles a los mismos, en pacientes hospitalizados
Cuevas Payano, Belisa. Linares Mallma E. ROLANDO. ESTUDIO DE INDICADORES
DE USO DE ANTIBIOTIOCS EN PACIENTES DE
SERVICIO MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO. LIMA PERÚ2002 Es un estudio retrospectiv~ de tipo descriptivo, realizado durante los meses de enero a junio del año 2002, se revisó las historias clínicas de 401 pacientes que después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron 180 de ellas que fueron pacientes que recibieron tratamiento con drogas antimicrobianos, obteniéndose que el 44,89% de pacientes hospitalizados reciben tratamiento antimicrobianos , el numero promedio de drogas antimicrobianas que se prescribió por paciente hospitalizado fue de 2,8 ± 0,40, el 91,38% de drogas antimicrobianas se prescribió de acuerdo al 17
petitorio Nacional de medicamentos esenciales. Por lo tanto los antimicrobianos siguen siendo
el grupo farmacológico
más usado en la prescripción médica,
encontrándose
que el 44,89% de pacientes recibe antimicrobiano, por lo que
recomiendan extender estudios de evaluación de antimicrobianos a través
de
indicadores a otros hospitales del país, con el objetivo de promover un uso racional, seguro y eficaz de los mismos en pacientes hospitalizados.
2.1.3. LOCALES
Deris lizeth Jaime Quispe, PROGRAMA URA (USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANO)
Y
SU
IMPLICANCIA
SOBRE
EL
USO
DE
ANTIMICROBIANOS DE RESERVA EN EL HOSPITAL 111 DE EMERGENCIA GRAU ESSALUD- LIMA 2008-2010. Universidad Nacional de San Antonio
Abab del Cosco.
Los antimicrobianos de mayor consumo fueron ciprotloxacino tableta seguido de ceftriaxona, y el de mayor gasto fue imipenem/ciclastina; en tanto los servicios de mayor consumo fueron cirugía general, emergencia, medicina interna y UCI UCIN entre los tres periodos de estudio. Se identificaron los diagnósticos de mayor frecuencia relacionada a enfermedades del sistema respiratorio, enfermedades del sistema digestivo y síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, en los tres periodos. La mayor intervención del programa URA se realizó en el servicio de medicina interna y fue esta área donde se observa una mayor influencia reduciéndose así el consumo de antimicrobianos debido a un mayor control asimismo es notable la reducción del costo total; observándose una tendencia descendente entre periodos, siendo mayor en el periodo del 2008. Se expresaron los resultados de los servicios de mayor consumo mediante el sistema de ATC/DDD para una mejor comparación en el consumo de antimicrobianos de reserva confirmándose así la reducción del consumo de medicina interna en comparación con otros servicios.
18
Maria Teresa Montalva Loayza, Karim Truyenque Menacbo, ESTUDIO DE UTILIZACIÓN Y CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS DE RESERVA EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL DE LIMA LOS MESES DE ENERO A ABRIL DEL 2000. Universidad Nacional De San Antonio Abab Del Cosco.
Realizo un estudio retrospectivo y cuantitativo de antibióticos de reserva desde setiembre de 1999 a abril de 2000, encontró que el servicio de UCI presenta el mayor consumo más elevado de antibióticos por vía 1M y EV, así tenemos que la DDD/100 camas dia de la ceftriaxona es de 43.57; de metronidazol es 31.53; de amikacina 17.03 y clindamicina 18.04. el servicio que presenta la DDD/100 c-d igual a 54.29 de ciprofloxacino VO. El gasto que ocasiono por el uso de estos antibióticos de reserva fue de 547 321.2 dólares. Los porcentajes de un mal y buen uso de antibióticos fueron 55.75% y 44.25% respectivamente.
Flor de María Acostupa
Huallparimachi, EVALUACIÓN DE LA
UTll..IZACIÓN Y EL CONSUMO DE CARBAPENENS EN EL HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO EsSalud-CUSCO, EN EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE 2012. Realizo un estudio en base a la metodología de la utilización y consumo de medicamentos recomendados por la OMS, siendo un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo, de los pacientes tratados con carbapenems, el consumo de carbapenems estuvo indicad? al género masculino 50. 7%, al grupo etario de ancianos 53%, y al servicio de medicina interna 52.9o/o, con indicaciones clínicas más frecuentes fue: infección del tracto urinario 41.8%, infección del tracto respiratorio 26.9% y infecciones intraabdominales 17.9%. El carbapenem mas prescrito fue imipenem/ ciclastina 71.9%, meropenen 14.4% y ertapenen 13.7%. El uso apropiado de carbapenems represento el67.3%, el uso inapropiado
represento el 32.6%, y llegando a la conclusión que existe un uso apropiado de carbapenems mientras
que
le carbapenem
imipenem/ciclastina.
19
de
mayor consumo
fue
Percy Edén Gómez Figueroa, RESISTENCIA BACTERIANA A ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES DEL SERVICIO DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO EsSalud CUSCO, DURANTE LOS PERIODOS NOVIEMBRE 2011 A ENERO 2012 (PERIODO RETROSPECTIVO) Y FEBRERO A ABRIL 2012 (PERIODO PROSPECTIVO) CON INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA. El estudio se realizó en dos periodos, retrospectivo con 207 pacientes y prospectivo con 137 pacientes donde se realizó con intervención farmacéutica, el porcentaje de cultivos positivos tuvieron mayor prevalencia en el sexo masculino en cada .. periodo, el grupo atareo que resulto con mayor prevalencia son los pacientes 55-84 años en lo& dos periodos de estudio, las muestras- dieron positivo a staphylococcus aureus 22.54%, E. coli 19.72%, Klebsiella pneumonia 11.27%, Candida albicans 11.27%, Pseudomona aeruginosa 7.04%, Achromobacter xyiosoxidans 5.60"/o, Acinetobacter baumannii 4.23%, Se encontró que E. coli es resistente a Amp/Sulbactam, Piperacilina, cefazolina, cefepime, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, cefuroxima, imipenem, y son sensibles a Amoxiciclina/A. clavulanico, ampicilina, .ertapenem, doxiclina, S. aureus , es resistente a la mayoría de betalactámicos, y es sensible a cloranfinicol, vancomicina, sulfas, tetraciclina, rifampicina y ácido fusidico. Llegando a la conclusión que el periodo prospectivo 75.76%, se usó racionalmente los antimicrobianos a comparación con el periodo retrospectivo 54.90%, ayudando con la intervención farmacéutica en el manejo de adecuado de los antimicrobianos en un 20.83%.
20
2.2. ESTADO DE LA CUESTIÓN El presente trabajo se
determinó los indicadores de la práctica de
prescripción de antimicrobianos en pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna del hospital nacional Adolfo Guevara Velasco -EsSalud Cusco, durante los periodos marzo a mayo (periodo retrospectivo) y junio a agosto (periodo prospectivo) 2014, donde los indicadores son sistemas de autoevaluación que permiten analizar y cuantificar qué hacemos y cómo hacemos nuestra asistencia y cuáles son los aspectos a mejorar con la fmalidad de la monitorización,
identificar problemas o situaciones de
mejora potencial o bien desviaciones de la práctica estandarizada ya que los indicadores actúan como señales de alarma y según él Dr. Francisco Álvarez (España-2012), en su estudio de indicadores de calidad y de uso de antimicrobianos en pacientes críticos, donde describió los indicadores de calidad y el prescripción de ATM en pacientes ingresados en UCI, en la cual se incluyó a los pacientes ingresados durante más de 24 horas y aquellos ingresados antes de la fecha de inicio del estudio y que permanecen ingresados durante la fase de estudio, no son objeto de seguimiento. Todos los pacientes incluidos son seguidos hasta su alta de UCI o durante un periodo máximo de 60 días. Tras la comparación de los resultados con los valores de referencia se han encontrado las siguientes situaciones de mejora en la administración de ATM: el consumo global de ATM es elevado, el porcentaje de uso de DDS es muy bajo, el porcentaje de días libres de ATM ha disminuido y la a duración de los ATM utilizados en profilaxis es elevada y en otro estudio según J.M. Vilanova Juanola (España-2014), en su estudio de utilización de antimicrobianos para el tratamiento de las infecciones bacterianas más prevalentes, España destacaba por el consumo de antibióticos y la alta prevalencia de resistencias bacterianas de las especies que causan infecciones comunitarias. Esta tendencia se ha invertido y, en los últimos años, el consumo comunitario de antibióticos se mantiene en la media europea. Los pediatras españoles tienen buen conocimiento de los
21
antibióticos y su prescripción está acorde con protocolos, guías clínicas y documentos de consenso. Los criterios de idoneidad por orden de importancia
son:
eficacia
clínica,
efectos
secundarios,
comodidad
posológica, espectro antibacteriano, precio y resistencias. Los documentos de consenso y las guías actuales mejoran los resultados clínicos, reducen los efectos adversos, disminuyen las resistencias y facilitan la selección de tratamientos coste-eficaces. Sin embargo, algunas hacen una aproximación excesivamente economicista, otras están elaboradas por profesionales que desconocen la realidad de la AP y, en ocasiones, las recomendaciones son dispares.
22
2.3.
2.3.1.
BASES TEÓRICO CIENTÍFICO. ANTIMICROBIANOS
2.3.1.1.
DEFINICIÓN
Los antimicrobianos constituyen la base fundamental del tratamiento de las enfermedades infecciosas, uno de los problemas más frecuentes y causante de la mayor morbimortalidad en cualquier especialidad médica.
Se puede decir que existe una
batalla constante entre nuestro organismo y los microorganismos invasores que nos rodean, nuestra primera barrera defensiva es la integridad de la piel y las mucosas, la otra respuesta defensiva es la reacción inmunológica que crea mecanismos de defensa guardando esta información en la memoria de los glóbulos blancos, para actuar con mayor efectividad en el siguiente ataque, sin embargo este mecanismo no es siempre posible y efectivo, por lo que se hace necesario el ayudar a nuestros mecanismos de defensa con otras armas que ayudan a destruir al microorganismo invasor. Los antimicrobianos un término genérico que involucra, tanto a los antibióticos que son compuestos obtenidos por fuente natural, y quimioterápicos que son obtenidos sintéticamente. Pero todo ello es involucrado dentro de antimicrobianos, y estos deben desarrollar una actividad antimicrobiana. Un agente antimicrobiano, antibióticos o quimioterápicos,
debe cumplir como mínimo
con tres condiciones:
poseer
efectivamente actividad antimicrobiana, desarrollar actividad a bajas concentraciones y ser tolerado por el huésped (21 ). Los quimioterapéuticos son sustancias con actividad antimicrobiana (microbicida o microbiostática) con toxicidad suficientemente baja como para poder ser administrados a un organismo por la vía adecuada, hasta. alcanzar y mantener concentraciones eficaces en los tejidos. Por lo tanto los
antibióticos son sustancias normalmente de bajo peso molecular
producidas por seres vivos (antibióticos naturales) o modificadas artificialmente a partir de ellas (antibióticos semisintéticos), que a pequeñas concentraciones tienen efectos antimicrobianos (microbicidas o microbiostáticos), tras ser administrados por vía 23
adecuada a un organismo receptor. La mayor parte de los antibióticos proceden del metabolismo secundario de microorganismos procariotas (actinomicetos, Bacillus, etc) o eucariotas (hongos de los géneros Penicillium, Cephalosporium, etc). Se conocen unos 5 000 antibóticos distintos, y cada año se descubre unos 300 nuevos. Su importancia económica se pone de manifiesto al pensar en los 100.000 de antibióticos producidos al año, por un valor equivalente a 400.000 millones de pesetas. La mayor parte de los antibióticos comerciales se emplean para tratar enfermedades de etiología bacteriana, aunque algunos se usan contra hongos y levaduras, y unos pocos presentan actividad antitumoral. (21 ). Desde el punto de vista químico, se clasifican en grandes familias: antibióticos que contienen carbohidratos; lactonas macrocíclicas; quinonas y compuestos relacionados; antibióticos peptídicos y con aminoácidos; heterociclos del N; heterociclos del O; aromáticos;
alifáticos; etc. La mayoría de los antibióticos son moléculas
complejas, con regiones hidrofóbicas que facilitan el transporte al interior celular. Muchos poseen varios anillos, algunos de los cuales mejoran la interacción de la molécula con su diana macromolecular. Para estudiarlos es más útil agrupar a los antibióticos no por clases según su naturaleza química, sino en función de las "dianas" sobre las que actúan y con las que interfieren:
o Antibióticos que interfieren con la biosíntesis de la pared celular o
Antibióticos que actúan sobre la membrana celular
o Antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas o Antibióticos que actúan sobre la síntesis de ácidos nucleicos.
Los antibióticos más abundantes, y los mejor estudiados, son los que interfieren con enzimas de la biosíntesis del peptidoglucano de las eubacterias, y los que interfieren con la función del ribosoma (22).
24
2.3.1.2.
CLASIFICACIÓN
En general los agentes antimicrobianos (quimioterápicos y antibióticos) se clasifican de acuerdo con su estructura química, mecanismo de acción, efecto bacteriostático/ bactericida o espectro de actividad, aunque también puede emplearse criterios como su utilización terapéutica, la producción de resistencia o la toxicidad (21 ). Los quimioterápicos de síntesis son: a. inhibidores de la ruta del ácido tetrahidrofólico ~
sulfamidas
"~ sulfonas
'*
para-aminosalicílico
f$;. inhibidores de la dihidrofolato-reductasa
b.
isoniazida
c.
Quinolonas
d. nitrofuranos
e. S-fe En tanto que los antibioticos son: l.
IL
inhibidores de la biosíntesis de la pared celular •
cicloserina
•
fosfomicina
•
vancomicina
•
bacitracina-a
•
fi-lactámicos
antibióticos que actúan sobre la membrana celular •
polipeptídicos
•
ionóforos
•
poliénicos
25
lll.
antibióticos que interfieren en la síntesis de proteínas •
actuación sobre la fase inicial de la elongación: tetraciclinas
•
inducción de errores en la lectura del arn mensajero: aminoglucósidos
IV.
•
inhibidores de la formación del enlace peptídico
•
inhibidores de la traslocación delribosoma
•
inhibidores de factores de elongación
inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos
2.3.1.3.
•
inhibidores de la función del ADN
•
inhibidores de la transcripción
ELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO.
La prescripción médica es un proceso que partiendo de una valoración
diagnostic~
selección de medicamentos (necesidad/beneficios/riesgo y costo) y dosificación· corre~
culmina en asegurar el cumplimiento por el paciente. El logro de los
beneficios del uso de medicamentos en prevención y tratamiento de las enfermedades depende en gran medida de que ellos sean correctamente prescritos {3) El médico en cada oportunidad enfrenta a la problemática de un antimicrobiano, cuya elección debe realizarse de acuerdo con una metodología científica que le permite actuar como eficacia (cuadro n°l). Si bien del razonamiento no siempre debe esperarse un éxito rotundo, su aplicación en toda circunstancia, soslaya errores importantes o evita gastos innecesarios.
26
CUADRON°l Motivos para la prescripción de antimicrobianos y criterios para su elección ELEMENTOS DE JUICIO PARA DETERMINARE EL PATOGENO INFECTANTE Y PARA ELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO MAS ADECUADO El diagnóstico * El cuadro clínico. EL GERMEN del agente * Las pruebas biológicas indirectas (tinción Gram, exámenes de responsable se NOSEHA orina, etc.). IDENTIFIbasa en: CADO * La sensibilidad del germen sospechado. (tratamiento * Gravedad de la infección. empírico) * Localización de la infección. La elección .del paciente: * Factores del ,/ Sexo. antimicrobiano ,/ Edad. se realiza en ,/ Estado inmunológico. función. ,/ Estado de la función renal y hepática. ,/ Antecedentes (en especial alérgicos o sensibles). ,/ Gestación, lactación. Naturaleza del * Sensibilidad constante. EL GERMEN germen * Sensibilidad variable. ESTA Naturaleza de * Gravedad de la infección. IDENTIFIla enfermedad * Localización de la infección. CADO * Sexo. (tratamiento Factores del * Edad. definitivo) paciente * Estado inmunológico. * Estado de la función renal y hepática. * Antecedentes (en especial alérgicos o sensibles) * Gestación, lactancia Tomado de: GARCIA R. J.A. AJ. Antibioterapia y resistencia Bacteriana (23) CONDICIÓN
Por otra parte, el razonamiento debe apoyarse en la información adecuada de la farmacología y la acción del antibiótico (CUADRO N~), como también de las diferentes patologías que exigen la aplicación de dicha droga. Todavía el médico debe recurrir a los datos ofrecidos por los otros profesionales acerca de los análisis clínicos, estudios radiológicos o aquellos directamente vinculados con el estudio bacteriológico. Aquí cabe anotar que buena parte de los médicos y los instituciones
smiitat ias solo tienen una capacidad restringida por concluir con un estudio bacteriológico correcto, pero incluso en estos, con mínimos datos (extendido y Gram) es posible razonar con acierto (24). 27
CUADRO N" 11 QUE NECESITAMOS CONOCER ACERCA DE LOS ANTIMICROBIANOS DETALLES
DATOS ¿Qué es? ¿Qué hace?
Estructura química, producto natural o sintético
* *
Zona diana Mecanismo de acción
¿Dónde va?
Farmacocinética (absorción, distribución,
(vía de administración
metabolismo, eliminación del antñnicrobiano y de sus
preferencia)
componentes).
¿Cuándo se usa?
¿Qué problemas plantea?
¿Cuánto cuesta?
* * * * * * *
Espectro de actividad Principales- indicadores clínicos. Toxicidad. Reacciones adversas. Interacciones. Contraindicaciones. Precauciones.
El costo de los distintos fármacos es muy variable, pero constituye una seria limitación para la mayoría
de pacientes. L()S medicamentos esenciales por su costo comparativamente reducido, pueden constituir una alternativa apropiada para estos casos
.. Tomado de: GARCIA R. J.A. AJ. AnttbiOterapta y reststencta Bactenana (25).
28
2.3.1.4.
PRINCIPIOS GENERALES PARA EL USO RACIONAL DE
LOS ANTIMICROBIANOS.
2.3.1.4.1.
Valoración de la idoneidad de la prescripción antibiótica
basándose en los hallazgos clínicos.
a) Examen del paciente. Signos, síntomas y resultados de laboratorio sin orientación etiológica.
Es evidente que un uso racional del tratamiento antibiótico exige al clínico intentar hallar el agente etiológico para aplicar la terapéutica adecuada. Esta es la situación óptima para la optimización del tratamiento. Pero no siempre es así. El médico debe seguir delante de un enfermo presuntamente infeccioso una metódica que, por ser muy conocida, nunca debe ser olvidada. La cimentación de una correcta terapéutica se inicia con el abordaje al paciente mediante la anamnesis que jamás será sustituida por ningún otro proceder (55). Todo ello permite documentar la ausencia o presencia e patología base, pacientes con compromisos generales (inmunodeprimidos) o locales. Esto nos va a permitir incluir a nuestro paciente en uno de los síndromes infecciosos (Tracto
respiratorio
superior,
Tracto
respiratorio
inferior,
Infección
intraabdominal, Síndrome diarreico Infección genital y ETS, Síndrome urinario, Infecciones cutáneas, Infección osteoarticular, Sistema nervioso central, Infección sin foco. Los datos analíticos inespecíficos tienen, pese a ello, sumo interés. Así, es obligado disponer siempre de hemograma completo con plaquetas, estudio frotis sangre periférica, VSG, pruebas hepáticas, función renal, proteína
e,
proteinograma electroforético y sedimento urinario. Estos datos pueden orientar hacia un proceso infeccioso. La presencia de anemia puede sugerir diversas enfermedades. La presencia de leucocitosis con neutrofilia, leucopenia con neutrofilia, presencia de granulaciones tóxicas ayudan a pensar que nos hallamos ante un proceso infeccioso, VSG, proteína 29
e y otros reactantes de
fase aguda abundan también en esta dirección; la presencia de citólisis moderada puede indicar la participación hepática de un proceso sistémico. Asimismo las proteínas, la albúmina y el aumento de gammaglobulinas pueden orientarnos hacia diversos procesos e incluso ayudan a descartar otros. El sedimento urinario es obligado en el estudio de un paciente así como el disponer de una radiografia de tórax y un electrocardiograma. Por ser básicos su ausencia no es nunca justificable. No obstante no dejan de ser datos inespecíficos que otras patologías no infecciosas pueden también producir alteraciones, motivo por el cual nunca el diagnóstico de un paciente se basa en un solo dato sino en la suma de todos y en el razonamiento sobre los mismos. 44
b) Localización de la infección.
Delante de un paciente infeccioso, febril, es muy importante poder disponer de signos y síntomas que orienten hacia un aparato determinado, hecho que nos permite aplicar nuestros esfuerzos en su estudio. Conviene advertir que no siempre la semiología positiva de un sistema nos documenta que la infección primaria esté localizada en el mismo. Puede que la semiología sea, por ejemplo, secundaria a una sepsis o a la metástasis séptica iniciada en otro territorio. Es evidente de todas maneras que la localización de la semiología en un aparato nos ofrece una gran ayuda en el estudio de nuestro paciente. Así por ejemplo, un síndrome meníngeo puede corresponder a un meningismo,debido a otro proceso pero es obligado descartar mediante estudio del liquido cefalorraquídeo la presencia de una meningitis, previa realización de TAC cerebral para descartar hipertensión endocraneana. En ocasiones, pese a la metódica mantenida, no se logra identificar un foco responsable. Se habla entonces de fiebre sin localización que si es de larga duración nos va a obligar a un estudio por etapas con pruebas incruentas, posteriormente pruebas de imagen y, finalmente, pruebas cruentas en busca del agente etiológico.
30
e) Infecciones de origen vírico.
);>
Infecciones de las vías respiratorias.- Los virus son agentes de elevada incidencia en la patología infecciosa y son causa de múltiples enfermedades, en general benignas, en la población. Rhinovirus, Virus parainfluenza, Virus respiratorio sincitial (VRS).
);>
La gripe.- Es una infección aguda de las vías respiratorias causada por los virus de la gripe A, B y C pertenecientes a la familia orthomyx:oviridiae. Antigénicamente diferentes, la inmunidad contra un tipo no la confiere frente a los otros
);>
Otras infecciones.-
Los virus son agentes etiológicos de extraordinaria
importancia en la clínica. En esta breve consideración debemos omitir múltiples de ellas bien por disponer de vacunas con las que se ha conseguido su erradicación como las exantemáticas de la infancia, bien por ser consideradas exóticas como las fiebres hemorrágicas. Otra, como la enfermedad por el VIH, necesita por sí misma manuales especializados.
d) Infecciones de probable origen bacteriano.
La valoración global del paciente permite tener una orientación hacia la existencia de una enfermedad infecciosa de probable origen bacteriano. Es sumamente importante remitimos al inicio de este trabajo donde se hace hincapié en la anamnesis y exploración del paciente y en la síntesis que nos permite elaborar un síndrome de localización que es de gran ayuda para pensar en las posibles etiologías del agente infeccioso (26).
31
2.3.1.4.2.
Instauración de tratamiento antimicrobiano atendiendo a los
microorganismos más frecuentes para cada infección en particular a) Infección focalizada (microorganismos por foco de infección).Tratamiento de elección y alternativas. Es necesario tener presente que para efectuar un tratamiento antibiótico racional se debe seguir una metódica de estudio. En primer lugar debemos conocer la patología básica de nuestro paciente (hepáticas, renales, inmunodeficiencias). En segundo lugar nos debemos asegurar que el proceso febril es de origen infeccioso. Conviene descartar procesos no infecciosos que cursan con fiebre: algunas neoplasias (linfomas en especial),
vasculitis,
enfermedades
autoinmunes,
estados
de
hipersensibilidad. El tercero es que, previo a cualquier tratamiento antibiótico, hay que recoger todas las muestras posibles y estudiarlas microbiológicamente, para intentar disponer posteriormente de la etiología y la sensibilidad del germen. Este punto es esencial en patología infecciosa
donde el trabajo diagnóstico se centra en la búsqueda de la etiología y el tratamiento adecuado a la infección del paciente, el hallazgo del germen y la sensibilidad a los antibióticos.
b) Infección sin foco aparente. Existen situaciones en que ningún dato analítico, ni serológico, ni antigénico, facilita información sobre la etiología y en los que hay que establecer el tratamiento empírico. En esta situación el conocer un fallo defensivo (cirrosis hepática con peritonitis espontánea, agranulocitosis) son de gran ayuda pues muchas inmunodeficiencias tienen etiologías propias y repetitivas y nos ayudan en el tratamiento. El antecedente de viajes a países exóticos nos orienta hacia enfermedades importadas. Es asimismo de sumo interés valorar la puerta de entrada posible: cutánea, respiratoria, urinaria, por herida, cada una de las cuales tienen gérmenes probables que debemos cubrir con el tratamiento más adecuado. Otras, en 32
fin, como la púrpura petequial en una sepsis meningocócica, la ectima gangrenosa en las sepsis por pseudomonas, la existencia de un catéter venoso como causa de fiebre sin localización, la existencia de exantema vesicular en el herpes diseminado, son indicativos de la etiología probable para orientar el tratamiento antibiótico.
e)
Edad del paciente como factor predictivo de la presencia de determinados microorganismos.
~
Infancia.- En el periodo prenatal existen alteraciones farmacocinéticas con cambios en absorción, distribución, metabolismo y excreción. Las características del tratamiento en el periodo neonatal: inmadurez enzimática que marcan los mecanismos de desintoxicación hepática y eliminación, insuficiencia de transporte-competitividad entre sustancias y aumento de la permeabilidad vascular (27).
~
Ancianos.- En el anciano se han producido modificaciones a lo largo de su vida que condicionan cambios que se pueden resumir en varios apartados. En primer lugar, fallos defensivos por envejecimiento celular e hístico con disminución de la función defensiva contra los microorganismos. Por tanto, tiene dificultad de mantener la infección localizada, se complica y presenta fallos en los órganos, todo lo cual le hace más frágil (28)
~
Aspectos epidemiológicos.- Las enfermedades infecciosas producen el 33% del total de muertes en el mundo. Presentan alta morbilidad y escasa mortalidad en medicina de la comunidad. Los médicos en medicina primaria asisten entre el 40- 50% de sus pacientes con infecciones. En medicina hospitalaria es también elevada la morbilidad (5-10% de los pacientes ingresados adquieren una infección en el hospital y la mortalidad aumenta). Esto es así porque los pacientes hospitalarios suelen tener patología de base grave y adquieren infecciones por gérmenes muy agresivos y resistentes. Estos gérmenes deben su agresividad a su resistencia adquirida a diferentes antibióticos. 33
Es interesante insistir acerca de la terapéutica antiinfecciosa en los principios que esbozamos brevemente. Así en medicina primaria múltiples pacientes reciben tratamiento antibiótico que no necesitan o bien se les expende sin receta cualquiera de ellos lo cual ayuda aún más a la aparición de resistencias (7).
2.3.1.4.3.
Valoración de la prescripción antibiótica en función de los
resultados del laboratorio. a) Consideraciones generales: Para el correcto uso del antibiótico se deben plantearse una serie de preguntas antes de iniciar esta terapia.
* ¿Tiene el paciente una infección bacteriana?
*
¿Cuáles serán los microorganismos, que de forma empírica, más probablemente causan esta infección?
*
¿Tiene
el
paciente
unas
características
especiales,
enfermedad
concomitante, inmunodepresión, lugar en que adquirió la infección (nosocomial) o manipulaciones previas que puedan condicionar el tipo de microorganismo?
*
¿Es preciso en base a los datos clínicos de que se dispone, el uso de antibióticos?
*
¿Hay que iniciar el tratamiento antibiótico antes de disponer de los resultados microbiológicos?
*
¿Se han obtenido los especímenes necesarios y adecuados para el estudio microbiológico y cultivo?
*
¿Son éstos necesarios?
* ¿Cuál será el antibiótico (o antibióticos) más útiles para el supuesto microorganismo? ¿Es necesario el uso combinado de antibióticos?
*
¿Cuáles serán las vías de administración, posología, dosis y duración del tratamiento previsto?
34
A lo largo de estos capítulos se va a dar respuesta a estas preguntas que parecen obvias para el inicio de un tratamiento antibiótico. Una vez establecido por los datos clínicos que el paciente padece una infección bacteriana y cuáles son empíricamente los gérmenes productores de la misma y valoradas las características concretas del paciente, se decidirá la necesidad de un tratamiento antibiótico. En primer lugar recordar que no siempre en toda infección bacteriana se han de utilizar antibióticos aunque ésta sea la norma.
b) Muestras para estudio microbiológico: Las muestras han de ser adecuadas, en cantidad suficiente para su estudio, obtenidas de forma estéril, del lugar de la infección y remitidas al laboratorio con diligencia. Muchas veces los resultados negativos de las muestras son debidos a un fallo en este proceso, hasta su llegada al laboratorio. Las muestras son almacenadas periodos de tiempo largos, en recipientes no adecuados, a temperaturas inadecuadas, en ambientes secos, logrando que las muestras se · deterioren. Es evidente la escasa cantidad de microorganismos anaerobios que se consiguen aislar en cultivos, por el mal procesado de las muestras.
e) Interpretación de los resultados del estudio microbiológico: Una vez obtenido un resultado positivo (gram o cultivo), debe valorarse la fiabilidad del resultado. Hay muestras inadecuadas para su procesado y muestras que fácilmente se contaminan (esputos, heces, frotis de úlceras), en que los gérmenes que podemos obtener a veces son contaminantes o flora saprófi.ta. Evidentemente los microbiólogos, conocedores de este problema, nos ayudarán en la valoración de los resultados. El microbiólogo, mediante el estudio de la muestra, puede valorar si se trata de una muestra obtenida y procesada de forma correcta y si se trata de una buena o mala muestra. Así un esputo con pocos leucocitos o una orina con múltiples microorganismos nos hará sospechar un resultado falso. La obtención de un microorganismo no esperable en una muestra y la presencia de gérmenes habitualmente contaminantes de la zona de
35
donde se obtuvo hacen sospechar una contaminación (un estafilococo epidermidis en un hemocultivo)
d) Tratamiento antibiótico empírico.- En patología infecciosa casi siempre se iniciará el tratamiento de forma empírica, al contrario que en la mayoría de otras patologías, en que se establece el diagnóstico previo al tratamiento. Este hecho está basado en una serie de razonamientos científicos lógicos que justifican esta acción:
*
La infección en concreto es tratable con unos antibióticos empíricos adecuados.
*
Una infección puede poner en peligro la vida en un corto periodo de tiempo.
*
Los datos microbiológicos no están disponibles rápidamente cuando la infección es diagnosticada. Este inicio empírico del tratamiento antibiótico a su vez se hará en circunstancias concretas, no en cualquier situación. Así estará indicada esta conducta: o Cuando hay una infección focal y afecta de forma moderada o grave al paciente. o En todos los enfermos sépticos y por tanto con grave situación clínica. o En los pacientes leucopénicos febriles.
Un paciente con un cuadro febril, sin un foco evidente, que no tiene un estado general afectado puede esperar resultados de laboratorio para iniciar un tratamiento (tuberculosis pulmonar, sífilis, etc.) pero el tratamiento debe iniciarse si el paciente presenta alguno de los criterios anteriormente mencionados.
36
2.3.1.4.4.
Costo del tratamiento antibiótico.
El uso de antibióticos en el medio hospitalario supone, aproximadamente, el 15%-30% de la factura farmacéutica. En un sistema sanitario en el que los recursos son limitados, es imprescindible contemplar el factor "costo" cuando se desea protocolizar el uso de antibióticos en el hospital. Para realizar uri análisis exhaustivo deben contemplarse, además de los costos directos, los costos indirectos asociados al tratamiento antibiótico (29, 1). a) Costos directos.- Es el costo de adquisición del fármaco.
b) Frecuencia de administración.- La comodidad en la administración de un antibiótico es un aspecto que cada vez está ganando más protagonismo en la valoración de los tratamientos. Así, en el medio hospitalario, cuanto mayor sea el intervalo posológico de un tratamiento antibiótico, menor será el número de administraciones necesarias y, por lo tanto, disminuirá el tiempo de enfermería requerido para su administración, así como el de material sanitario Geringas, vías de perfusión) y medicación coadyuvante (sueros).
e) Tratamiento
vía
intravenosa
versus
tratamiento
oral:
terapia
secuencial.- La terapia secuencial es una práctica clínica que permite iniciar un tratamiento antibiótico por vía intravenosa (fase aguda) y, si la evolución clínica del paciente ha sido satisfactoria, continuar el tratamiento por vía oral sin comprometer su eficacia. Para poder aplicar esta práctica es necesario conocer las características de la patología que han requerido tratamiento antibiótico, así como las condiciones clínicas del paciente y las características de los fármacos. Siempre que sea posible se recomienda que los tratamientos antibióticos que se han iniciado por vía intravenosa para facilitar el control de una situación aguda, continúen por vía oral. Esta práctica 37
disminuye la incidencia de efectos adversos asociados a la administración de antibióticos por vía parenteral (dolor e inflamación en el punto de administración), es más cómoda para el paciente, facilita el alta hospitalaria y es menos costosa (29, 1). d) Antibióticos de amplio espectro versus antibióticos de espectro reducido.-
Siempre que sea posible el tratamiento antibiótico debe
ofrecer un espectro de actividad lo más reducido posible dirigido exclusivamente a los patógenos más frecuentemente identificados en cada situación patológica o hacia los gérmenes que se hayan podido identificar a partir de muestras biológicas recogidas adecuadamente. La principal repercusión sanitaria de la utilización sistemática de antibióticos de amplio espectro es la selección de cepas resistentes. La frecuencia con la que pueden aislarse cepas resistentes a los tratamientos antibióticos de primera elección está directamente relacionada con una mayor utilización de antibióticos de amplio espectro. Las infecciones producidas por microorganismos resistentes o multirresistentes dificultan el tratamiento del paciente: es necesario realizar pruebas diagnósticas más complejas y caras, prolongan la estancia
hospitalaria,
requieren
tratamientos
antibióticos
más
complejos, pueden agravar la patología de base del paciente.
2.3.1.4.5.
Consideraciones sobre la asociación de antibióticos en el
tratamiento de las infecciones. La asociación de antibióticos consiste en emplear dos o más antibióticos para tratar una infección. Esta forma de la terapéutica se inició ya después de aparecer en el mercado el segundo antibiótico de uso general, la estreptomicina. El uso de estos dos antibióticos la mayoría de las veces era injustificado y se administraba más que cada sustancia por separado, particularmente para las infecciones extrahospitalarias, en especial, 38
cuando se desconocía la etiología o el paciente no mejoraba sólo con un antibiótico. Más tarde otros antimicrobianos (cloranfenicol, tetraciclina, aminoglucósidos, etc.) se combinaban, incluso en presentaciones fijas, y también conteniendo otras sustancias (antiinflamatorios, como los AINE y con gran frecuencia corticosteroides, antihistamínicos, balsámicos, etc.). En la década de los 60 muchos tratados dejaron espacio para hablar sobre ello5 y muchos artículos iban definiendo la correcta asociación de los antibióticos (16) De otra parte de dos o más agentes antimicrobianos constituyen una práctica extremadamente en clínica. Es posible que en muchos casos sea un proceder poco o nada justificado, sin embrago, existen algunas situaciones clínicas en las que el empleo combinado de antibióticos o quimiterapicos puedan estar plenamente justificados (21 ). Entre las justificaciones citadas más a menudo para la terapia antimicrobiana en combinación están: proporcionar una cubertura de espectro amplio para pacientes muy enfermos, cuando se desconoce el agente casual; tratar infecciones polimicrobinas, cuando el espectro de un solo fármaco no es lo bastante amplio para proporcionar actividad contra todos los microorganismos; aumentar la inhibición o muerte de una bacteria patógena dada, sobre lo que puede lograrse con un solo fármaco; reducir el posible desarrollo de resistencia aun solo fármaco durante el tratamiento y menos comúnmente para permitir la reducción de dosis de un agente toxico (30).
39
CUADRON°ill
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL USO COMBINADO DE ANTIMICROBIANOS VENTA.JAS
* * * * *
DESVENTA.JAS
Cobertura de amplio espectro. Infecciones poli microbianas. Aumento de efecto antimicrobiano Terapéutica combinación para reducir toxicidad Disminución- en la aparición de cepas resistentes.
* * *
* *
Antagonismo Aumento en la colonización con microorganismos resistentes y súper infección. Aumento en la toxicidad o interacción farmacológica adversa Falsa seguridad. Aumento de costos.
..
.
Tomado de: GARCIA R. J.A. AJ. AntibiOterapia y resistencia Bactenana (23).
VENTAJAS DE TERAPIAS DE COMBINACIÓN. Cobertura amplio espectro.- cuando se sospecha que un paciente tiene una infección que amenaza su vida, que requiere iniciar un tratamiento con antibióticos y quimioterápicos antes de la determinación de un microorganismo especifico y cuando a partir de datos clínicos el número de gérmenes potencialmente causales es mayor que el que puede cubrir un antimicrobiano solo a menudo es conveniente iniciar la terapia con una combinación. Infecciones poli
microbianas~-
a menudo se usan las combinaciones de
antimicrobianos para tratar infecciones en las cuales se sospecha la presencia de múltiples microorganismos. Estas infecciones surgen en tejidos continuos a las mucosas y a menudo incluyen gérmenes aerobios y anaerobios. Aumento de efecto de antimicrobiano.- el uso de una combinación de antimicrobiano, con el efecto de logra un aumento en la capacidad de inhibir o matar microorganismos se conoce como sinergismo. En ese caso la concentración mínima inhibitoria (CMI), de cada fármaco disminuye notoriamente y se acepta como sinérgica cuando esta reducción es de 4 veces o más. Este aumento en el
40
efecto del antimicrobiano, constituye una de las bases racionales más interesantes y más citadas para los usos de terapéutica de combinación. Disminución en la aparición de cepas.- la combinación de dos o más antimicrobianos retrasa o impide la creación de la resistencia por parte de las bacterias. Terapéutica de combinación para reducir la toxicidad.- la aplicación de un antimicrobiano para determinadas afecciones, cuya toxicidad se conoce, asociada a otro fármaco conlleva a una disminución de la dosis y la toxicidad potencial (24).
DESVENTAJAS DE ASOCIACIÓN DE ANTIMICROBIANOS. Antagonismo.- la asociación terapéutica de
los antimicrobianos puede ser
antagónica porque el resultado clínico es desfavorable o de inferior calidad en relación con la monoterapia. Aumento en la colonización con microorganismos- resistentes- y supe
infecciones~
mediante la inhibición de la flora normal la terapéutica de la asociación puede conducir a una colonización y a veces a una súper infección con microorganismos resistentes, este es una desventaja que la terapéutica de la asociación comparte con cualquier régimen de
amplio espectro. Las supera infección con estos
microorganismos es más dificil de tratar que al infección inicial contar la cual se emplea la terapia de combinación. Aumento en la toxicidad o interacción farmacológica adversa, la terapéutica de asociación también puede dar lugar a aumento en los riesgos de efectos adversos tóxicos de los antimicrobianos. Los antibióticos también pueden obstaculizar el metabolismo propio de cada uno de ellos, así como de otros fármacos usados para tratar a los pacientes. Esto puede dar lugar a dificultades en la dosificación y provocar toxicidad relacionada con la dosis, cuando no se reconocen tales interacciones ni se ajustan las dosis, cuando no se reconocen tales interacciones ni se ajustan de todos los medicamentos en forma apropiada.
41
Falsa seguridad.- el médico tratante, cuando emplea la combinación de antibióticos
entre haber cubierto un mayor espectro bacteriano y por lo tanto cree combatir todos los microorganismos teóricamente actuantes. Esta complacencia terapéutica puede resultar engañosa, además no realiza otros estudios que son indispensables para aclarar la etiología. Aumento de costos.- dependiendo de los fármacos escogidos, la terapéutica de combinaCión a menudo es mucho más cara que el tratamiento con un
solo
medicamento, el cual se ve acrecentado en la medida que surge novedades terapéuticas. La primera suele generar un costo elevado de administración, simplemente por el mayor número de dosis de antimicrobianos. Aunque es muy dificil estimar en forma precisa el incremento en costos producidos como resultado de la mayor toxicidad causada por el régimen de combinación, este factor adicional debe ser tomado en cuenta.
2.3.1.5.
RESISTENCIA BACTERIANA
Es el fenómeno por el cual un microorganismo deja de verse afectado por un antimicrobiano al que anteriormente era sensible. Los microorganismos resistentes (entre ellos las bacterias, los virus y algunos parásitos) son inmunes a los efectos de los antimicrobianos, como los antibióticos, los antivíricos o los antipalúdicos, de modo que los tratamientos habituales se vuelven ineficaces y las infecciones persisten y pueden transmitirse a otras personas. La resistencia es una consecuencia del uso de los antimicrobianos, y en particular de su abuso, y surge por mutación del microorganismo o adquisición de genes de resistencia (16).
2.3.1.5.1.
Por qué es motivo de preocupación mundial.
)- La resistencia a los antimicrobianos mata.- Las infecciones por microorganismos resistentes no responden a los tratamientos habituales, lo cual prolonga la duración de la enfermedad y aumenta el riesgo de muerte. 42
}¡;;>
Pone en peligro el control de las enfermedades infecciosas.- La RAM reduce la eficacia del tratamiento, con lo que los enfermos persisten infectados por más tiempo, hecho que a su vez propicia la propagación de los microorganismos resistentes a otras personas.
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Amenaza de hacer retroceder a la humanidad a la época anterior al descubrimiento de los antibióticos.- Existe el riesgo de que muchas enfermedades infecciosas se vuelvan intratables, lo cual podría echar por tierra lo que se ha conseguido para cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud para el año 2015.
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Encarece la asistencia niédica.- Cuando las infecciones dejan de responder a los medicamentos de primera línea, hay que recurrir a productos más caros. La prolongación de la enfermedad y del tratamiento, a menudo en hospitales, también aumenta los costos asistenciales y la carga económica sobre las familias y la sociedad. La resistencia del
vrn
a los
medicamentos antirretrovíricos es un motivo de preocupación cada vez mayor.
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Pone en riesgo los logros de la sociedad en materia de asistencia sanitaria.- En efecto, hace peligrar los adelantos de la medicina moderna. En ausencia de antimicrobianos eficaces para el tratamiento y la prevención se pondría en peligro el éxito de tratamientos como el trasplante de órganos, la quimioterapia antineoplásica o las grandes intervenciones quirúrgicas.
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Afecta a la seguridad sanitaria y perjudica el comercio y las economías.El aumento del comercio y los viajes internacionales permite que los microorganismos resistentes se propaguen rápidamente a países y continentes lejanos.
43
2.3.1.5.2.
Mecanismos de resistencia de las bacterias.
Las bacterias, por su tremenda capacidad de adaptación, pueden desarrollar mecanismos de resistencia frente a los antibióticos. Existe una resistencia natural o intrínseca en las bacterias si carecen de diana para un antibiótico (como la falta de pared en el Mycoplasma en relación con los betalactámicos). La resistencia adquirida es la realmente importante desde un punto de vista clínico: es debida a la modificación de la carga genética de la bacteria y puede aparecer por mutación cromosómica o por mecanismos de transferencia genética. La primera puede ir seguida de la selección de las mutantes resistentes (rifampicina,
macrólidos),
pero
la resistencia
transmisible es la más importante, estando mediada por plásmidos, trailsposones o integrones, que pueden pasar de una bacteria a otra (35-23). Las bacterias se hacen resistentes a los antibióticos desarrollando mecanismos de resistencia que impiden al antibiótico ejercer su mecanismo de acción. Los mecanismos de resistencia de las bacterias son fundamentalmente tres: a) Inactivación del antibiótico por enzimas. La bacteria produce enzimas que inactivan al antibiótico; las más
importantes son las betalactamasas y muchas bacterias son capaces de producirlas. En los gram positivos suelen ser plasmídicas, inducibles y extracelulares y en las gram negativas de origen plasmídico o por transposones,
constitutivas y periplásmicas. También hay enzimas
modificantes de aminoglucósidos y aunque no es éste su principal mecanismo de resistencia, también el cloranfenicol, las tetraciclinas y los macrólidos pueden ser inactivados por enzimas.
44
b) Modificaciones bacterianas que impiden la llegada del antibiótico al punto diana: Las bacterias producen mutaciones en las porinas de la pared que impiden la entrada de ciertos antibióticos (betalactámicos) o alteran los sistemas de transporte (aminoglucósidos en los anaerobios). En otras ocasiones pueden provocar la salida del antibiótico por un mecanismo de expulsión activa, impidiendo que se acumule en cantidad suficiente para que actúe eficazmente. e) Alteración por parte de la bacteria de su punto diana, impidiendo o dificultando la acción del antibiótico. Aquí podemos contemplar las alteraciones a nivel del ADN girasa (resistencia de quinolonas), del ARNr 23S (macrólidos) de las enzimas PBPs (proteínas fijadoras de penicilina) necesarias para la formación de la pared celular (resistencia a betalactámicos).
Una misma bacteria puede desarrollar varios mecanismos de resistencia frente a uno o muchos antibióticos y del mismo modo un antibiótico puede ser inactivado por distintos mecanismos de diversas especies bacterianas, todo lo cual complica sobremanera el estudio de las resistencias de las bacterias a los distintos antimicrobianos.
45
2.3.2.
INDICADORES EN SALUD
2.3.2.1. DEFINICIÓN.
Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos (especialmente sucesos biodemográficos) para así, poder respaldar acciones políticas, evaluar logros y metas. La OMS los ha definido como "variables que sirven para medir los
cambios"(l3). Ellos son necesarios para poder objetivar una situación determinada y a la vez poder evaluar su comportamiento en el tiempo mediante su comparación con otras situaciones que utilizan la misma forma de apreciar la realidad. En consecuencia, sin ellos tendríamos dificultades para efectuar comparaciones. Los indicadores de salud son instrumentos de evaluación que pueden determinar directa o indirectamente modificaciones dando así una idea del estado de situación de una condición. Si se está evaluando un programa para mejorar las condiciones de salud de la población infantil, se puede determinar los cambios observados utilizando varios indicadores que revelen indirectamente esta modificación. Indicadores posibles de utilizar pueden ser el estado de nutrición (por ejemplo, peso en relación con la estatura), la tasa de inmunización, las tasas de mortalidad por edades, las tasas de morbilidad por enfermedades y la tasa de discapacidad por enfermedad crónica en una población infantil. Algunos indicadores pueden ser sensibles a más de una situación o fenómeno. Por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil es indicador del estado de salud de la población sensible también para evaluar el bienestar global de una población. Sin embargo, puede no ser específico respecto de ninguna medida sanitaria determinada porque la reducción de la tasa puede ser consecuencia de numerosos factores relacionados con el desarrollo social y económico. Los indicadores de salud y relacionados con la salud, con frecuencia utilizados en diversas combinaciones, se emplean en particular para evaluar la eficacia y los efectos.
46
2.3.2.2.
USO DE FUENTES DE INFORMACIÓN.
Un indicador requiere siempre del uso de fuentes confiables de información y rigurosidad técnica en su construcción e interpretación. Las principales fuentes de datos universalmente propuestas para el cálculo de indicadores usados en salud pública son: ~
Registros de sucesos demográficos (registro civil).
~
Censos de población y vivienda (1992, 2002).
~
Datos de vigilancia epidemiológica.
~
Encuestas por muestreo(encuestas poblacionales).
~
Registros de enfermedades.
~
Otras fuentes de datos de otros sectores (económicos, políticos, bienestar social).
Estas fuentes constituyen generalmente las fuentes primarias de información, vale decir, aquellas que recogen sistemáticamente información con una finalidad determinada. Si estos datos no son confiables o simplemente no existen, se pueden buscar fuentes alternativas que generalmente son estimadores indirectos del valor real.
2.3.2.3.
PARA
INDICADORES
PRESCRIPCIÓN
DE
MEDICAMENTOS. El manejo de indicadores en la determinación de la prescripción de medicamentos es un tema actual y novedoso, y sirve para evaluar la eficacia de los sistemas de salud en cuanto al manejo de medicamentos. Un indicador es un dato que se aplica a una unidad de análisis para medir o clasificar un fenómeno sea este muy concreto y mesurable como el número de medicamentos prescritos por receta, o relativamente abstracto como la satisfacción con los servicios de salud. La finalidad principal de los 47
indicadores seleccionados consiste en determinar en maneJo de los medicamentos en un país, región o establecimiento de salud. Tales indicadores permiten a los planificados sanitarios, los administrados y los investigadores, efectuar comparaciones básicas entre las situaciones planeadas en distintas zonas o épocas. Cuando se emprende una intervención para mejorar aspectos de uso de los medicamentos, los indicadores pueden usarse para medir el efecto, sirve a veces también como instrumento sencillo de supervisión para detectar problemas de trabajo de los distintos proveedores de salud o establecimiento de salud (10-31). Los indicadores están. Destinados
a medir aspectos concretos del
comportamiento de los proveedores de salud en forma reproducible, con independencia de quien los mide o de cuando se efectúa las mediciones. Las técnicas para uso están bien ensayadas y no requieren formación especial (11 ). La OMS/OPS ha desarrollado una metodología estándar basada en indicadores
que
permiten
realizar
estudios
de
prescripción
en
establecimientos de salud (ver cuadro N° 1) con la finalidad de conocer con exactitud la realidad de uso de los medicamentos en los establecimientos de salud (5). CUADRON°V VALORES ÓPTIMOS PROPUESTOS POR LA OMS/OPS PARA INDICADORES DE PRESCRIPCIÓN.
* *
*
n° promedio de medicamentos por receta % medicamentos recetados según nombre genérico % recetas con un antibiótico
*
1.5 100% 20-30%
% de medicamentos recetados que de pertenecen a la lista 100% medicamentos esenciales o formulario Tomado de: OMS/OPS. Circuito económico de los medicamentos (5).
48
2.3.2.4.
Un indicador para el uso de medicamentos permiten estandarizar medidas para el funcionamiento de un hospital relacionado con el manejo de drogas, y su uso se puede comparar con rangos normativos para establecer otras condiciones del diagnóstico, estos puede ser medidos cuantitativamente o cualitativamente. Para que sean de utilidad los indicadores deben reunir cuatro criterios tipo general: 1) Importante.- cada indicador debe reflejar una dimensión importante de desempefio, aunque ciertos datos estarían disponibles de manera fácil y constante, no dirían nada importante sobre la ejecución del sistema.
2) Mensurables.- cada indicador debe ser susceptible de ser medido,
dentro de limitaciones existentes de tiempo y variaciones en la calidad y disponibilidad de los datos de la fuente~ Puede ser posible medir las
prescripciones de drogas antimicrobianas retrospectivamente en la práctica, pero si no se escriben las reglas completamente en los archivos clínicos, el indicador no es medible.
3) Corifiablidad- cada indicador debe dar resultados confiables en el tiempo y para observadores diferentes. Si un observador informa un cierto resultado de un conjunto de datos, se espera que un segundo observador informara el mismo resultado.
4) Valido.- Cada indicador debe dejar una interpretación consistente y clara y tener un significado similar por ambientes diferentes (32).
49
2.3.2.5.
INDICADORES SELECCIONADOS Y DESCRITOS POR
MANAGEMENTSCIENCESFORHEALm. El manejo racional farmacéutico (RPM), proyecto de la agencia U. S. para el desarrollo internacional (USAID) ha elaborado dos manuales basados en indicadores (evaluó un indicador basado en el cuidado y otro en el manejo de drogas en enfermedades de la niñez). Este manual permitió evaluar el uso de drogas en enfermos ambulatorios no necesariamente drogas antimicrobianas. La conferencia de la OMS de 1985 sobre el uso racional de medicamentos marcó el inicio de los esfuerzos para mejorar el uso de los medicamentos, especialmente en los países en vías de desarrollo (WHO 1987). En 1993, el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de la OMS (WHO/DAP) publicó el manual Cómo investigar el uso de medicamentos en los servicios de salud en respuesta al aumento de la sensibilización sobre los problemas que impedían el uso racional de medicamentos (OMS 1993). Este manual presentó 12 indicadores para evaluar el uso de los medicamentos en servicios de salud de consulta externa y ha sido instrumental al estandarizar los estudios sobre uso de medicamentos. En respuesta a la legislación sobre la resistencia a drogas antimicrobianas, por el congreso de los EE.UU., RPM propuso a USAID el desarrollo- de unmanual para evaluar el manejo y uso de drogas antimicrobianas y así contribuir a reducir el mal uso de los antimicrobianos. Este manual está destinado al uso de drogas en hospitales y comités terapéuticos (DTCs), para médicos, farmacéuticos y gerentes, así como para investigadores que quieren evaluar el uso de antimicrobianos en hospitales. El propósito de este manual es definir un número limitado de indicadores que, en forma objetiva, describan el manejo y uso de antimicrobianos en hospitales, que proporcione herramientas y diseño de instrucciones, paso a paso, para llevar a cabo una evaluación de los antibióticos y quimioterápicos usados y manejados en hospitales (32).
50
2.3.2.5.1.
Los indicadores de prescripción de medicamentos.-
Los indicadores de prescripción de medicamentos aquí presentados fueron elaborados para cuantificar el funcionamiento de los servicios sanitarios en tres ámbitos generales relacionados con el uso racional de medicamentos en la atención primaria: ~
Prácticas de prescripción farmacéutica de los prestadores de atención sanitaria.
~
Elementos clave de la asistencia al paciente, incluidos tantos la consulta ambulatoria como la prescripción farmacéutica.
~
Disponibilidad de factores específicos de servicio propiciadores de un uso racional, como medicamentos esenciales clave y un mínimo de información farmacéutica.
Se recomienda emplear sólo un reducido número de indicadores fundamentales, los llamados indicadores básicos. Son parámetros altamente normalizados que no hay que adaptar al país, y cuyo empleo se recomienda para cualquier estudio sobre el uso de medicamentos realizado por medio de indicadores. No cuantifican todos los aspectos importantes de la utilización de los medicamentos, cosa que requeriría metodologías más exhaustivas y fuentes de datos más amplias y variadas; antes bien, los indicadores básicos del uso de medicamentos son un instrumento sencillo que permite evaluar con rapidez y seguridad un reducido número de aspectos cruciales de la práctica farmacéutica en el campo de la atención primaria de salud. Se pretende que los resultados obtenidos mediante estos indicadores revelen aspectos concretos del uso de medicamentos merecedores de un análisis más detenido. Aparte de los indicadores básicos, se ha definido también una serie de indicadores complementarios, así llamados no porque sean menos importantes, sino porque con frecuencia son más difícilmente cuantificables y en algunas situaciones no es posible calcularlos con seguridad. Los 51
indicadores complementarios, además, están menos normalizados, dado que muchos de ellos dependen de variables locales que es preciso definir antes de poder emplear el indicador.
Los indicadores del uso de medicamentos se determinarán por lo habitual dentro de una determinada zona geográfica o administrativa, con la fmalidad, bien de describir el uso que se haga de un medicamento en un determinado momento, o bien de vigilar su evolución a lo largo del tiempo. Todos los datos necesarios para determinar los indicadores básicos se extraen de los archivos clínicos o proceden de observaciones directas realizadas en los servicios de salud.
Grupo 1: Indicadores de la prescripción propiamente dicha
Los indicadores de las prácticas de prescripción reflejan el funcionamiento de los prestadores de asistencia sanitaria en relación con varios aspectos clave del uso apropiado de los medicamentos. Los indicadores están basados en las prácticas observadas en una muestra de consultas efectuadas en servicios sanitarios ambulatorios para el tratamiento de enfermedades agudas o crónicas, ya sea incluido en pacientes hospitalizados. Esas hospitalizaciones se pueden analizar retrospectivamente, a partir de los datos registrados en los archivos de historias clínicas, o bien prospectivamente, a partir de los pacientes que acuden al servicio de asistencia sanitaria. Los indicadores básicos de la prescripción no obligan a reunir información alguna sobre los signos y síntoma, los indicadores básicos de la prescripción reflejan las prácticas generales de prescripción en unas determinadas circunstancias, con independencia de diagnósticos específicos. Es cierto que muchos aspectos cruciales del uso de medicamentos guardan relación con la cuestión de si los prestadores de asistencia sanitaria siguen o no los procedimientos diagnósticos apropiados o seleccionan o no los productos y 52
pautas de dosificación adecuados para los problemas de salud planteados. No obstante, la determinación de la calidad del diagnóstico y la evaluación de la idoneidad de los medicamentos elegidos constituyen en la práctica una tarea dificil y que se aparta de los objetivos propios de los indicadores básicos. Después de realizado un primer estudio sobre- el uso de medicamentos mediante indicadores seleccionados para determinar las prácticas generales de
prescripción,
probablemente habrá que
llevar a
cabo
nuevas
investigaciones sobre problemas específicos de salud y realizar una evaluación de la calidad de los diagnósticos y tratamientos. El registro de los datos necesarios para determinar los indicadores de la prescripción se puede realizar mediante formularios como los reproducidos en el anexo 1,2. En el formulario detallado del acto de prescripción se deben anotar los nombr-es y las cantidades prescritas de cada medicamento, datos a partir de los cuales se pueden obtener más tarde los valores de cada uno de los indicadores de la prescripción. El formulario permite registrar también otro tipo de información sobre los pacientes, los prescriptores y los problemas de salud. En este caso la principal ventaja radica en la posibilidad de elaborar y discutir resúmenes inmediatos de los indicadores con el personal del servicio de salud; el inconveniente es q:ue hay menos posibilidades de validar más tarde los datos. El formulario detallado se puede emplear para realizar un análisis secundario de diagnósticos o medicamentos específicos.
•
INDICADOR 1: Porcentaje de pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con antimicrobianos
•
INDICADOR
2: Porcentaje
de antimicrobianos prescritos con
propósito terapéutico y profiláctico.
•
INDICADOR 3: Porcentaje de antimicrobianos prescritos con base clínica y base microbiológica. 53
•
INDICADOR
4:
duración
promedio
de
tratamiento
con
antimicrobianos prescrito.
•
INDICADOR
5:
Porcentaje
de
antimicrobianos
prescritos
consistente con la lista de formulario del hospital
•
INDICADOR
6: Porcentaje de antimicrobianos prescritos por
nombre genérico (NG) o la denominación común internacional
(DCI).
•
INDICADOR
7: Porcentaje
de pacientes con
antibiograma
ejecutado.
Grupo 2: Indicador del cuidado del paciente (asistencia al paciente}.
Para comprender cómo se emplean los medicamentos conviene analizar lo que ocurre en los servicios de salud desde la perspectiva tanto del prestador de asistencia como del paciente. Los pacientes llegan a los servicios con una serie de síntomas y molestias y con ciertas expectativas sobre la atención que van a recibir, y normalmente salen de ellos con varios medicamentos o con una receta para obtenerlos en el sector privado. Los indicadores de la asistencia al paciente abarcan diversos aspectos clave de la experiencia que viven los pacientes en los servicios de salud y de su grado de preparación para utilizar los productos farmacéuticos prescritos y despachados. Al igual que los indicadores de la prescripción, los indicadores de la asistencia al paciente prescinden de muchos aspectos fundamentales relacionados con la calidad de la exploración y el tratamiento. Para evaluar correctamente la calidad de la asistencia habría que analizar la naturaleza de las relaciones entre los pacientes y los agentes de salud. Sin embargo, por
54
razones tanto prácticas como técnicas, eso escapa a las posibilidades de un número limitado de indicadores básicos. Tal como ocurre con los indicadores de la prescripción, en ocasiones hay que examinar con mayor detalle las relaciones entre el paciente y el prestador de asistencia y analizar más a fondo las creencias y motivaciones respecto al empleo de medicamentos, después de haber identificado uno o más problemas específicos. El formulario de la asistencia al paciente que figura en el anexo 2 permite anotar y resumir todos los datos necesarios para determinar los indicadores de la asistencia prestada al paciente en cada uno de los servicios.
•
INDICADOR 8: porcentaje de pacientes con
tratamiento
antimicrobiano prescrito y administración completa por enfermería.
Grupo 3: Indicador de costo (servicio de salud)
La capacidad para prescribir racionalmente medicamentos depende de la influencia de numerosos factores entre ellos el costo. Dos elementos especialmente importantes son un suministro adecuado de medicamentos esenciales y el acceso a información imparcial sobre dichos medicamentos. Si esas dos condiciones no se cumplen, es dificil que el personal de salud consiga trabajar eficazmente. Para registrar los datos referentes a los indicadores sobre el servicio de salud se puede utilizar el formulario resumido sobre el servicio reproducido en el anexo 2
•
INDICADOR 9 : Costo promedio de antimicrobianos prescritos por hospitalización en la que se prescribieron antimicrobianos
55
2.3.2.6.¿CUÁNTO TIEMPO SE NECESITA Y CUÁL ES EL COSTO DE UN ESTUDIO DE INDICADORES ANTIMICROBIANOS?
El tiempo para completar un estudio de indicadores antimicrobianos variará en gran medida en hospitales y sistemas de atención de salud. Se debe considerar el número de indicadores elegidos para la evaluación, el estado del sistema de información del hospital y la disponibilidad y nivel de habilidades de los recolectores de datos. Una prueba piloto de este manual de indicadores antimicrobianos usando todos los indicadores detallados necesita la dedicación de 1,5 meses de personal. Generalmente, tres personas pueden recolectar datos en tres días y se necesitan cinco días adicionales para revisar, analizar, validar y hacer un informe detallado de los hallazgos. El costo de una evaluación típica de indicadores antimicrobianos se determina principalmente por el tiempo del personal, como se indicó anteriormente. El único insumo adicional son las fotocopias de los formularios e informes, que cuestan menos de 145.0 Nuevo Soles.
56
GLOSARIO DE TÉRMINOS
Antimicrobiano: Son substancias químicas que evitan el crecimiento o destruyen a los microorganismos invasores del cuerpo humano -o animal, produciendo- ninguna o muy
baja toxicidad sobre estos (toxicidad selectiva). Pueden ser naturales,
sintéticas o semisintéticas
Antibiograma: Es la prueba microbiológica que se realiza para determinar la susceptibilidad (sensibilidad o resistencia) de una bacteria a un grupo de antibióticos. Amplio espectro.- Es el antimicrobiano que tiene una acción antimicrobiana amplia, es decir ataca a varios grupos de bacterias, hongos o virus
Bactericida: Es cuando el antimicrobiano destruye al germen, son bactericidas típicos las Betatactamasas y los Aminoglucósidos.
Bacteriostático: Es cuando el antimicrobiano inhibe temporalmente el crecimiento o multiplicación del germen, para ser destruido el germen debe ser ayudado por el sistema inmunológico del
huesped. Son bacteriostáticos el cloranfenicol,
tetraciclinas y sulfonamidas
BLEE: Son enzimas de configuración plasmídica, producidas por enterobacterias que hidrolizan los antibióticos betalactámicos, incluyendo los que contienen el grupo oximino, como las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, y el
aztreonam
Cultivo: Un cultivo es un método para la multiplicación de microorganismos, tales como bacterias y virus, en el que se prepara un medio óptimo para favorecer el proceso deseado.
57
Droga: en sentido amplio, toda sustancia química capaz de interactuar con un organismo vivo. En sentido más restringido, es toda sustancia química utilizada en el tratamiento, la curación, la prevención o el diagnóstico de una enfermedad, o para evitar la aparición de un proceso fisiológico no deseado. Estancia: Número de días que el paciente permanece ingresado en el hospital. Gram positivos.- Los microorganismos Gram positivos son los que se tiñen con la tinción de Gram debido a sus características estructurales, son más pequeños que los Gram negativos, su pared celular contiene más del 60% de mucopéptidos, su cápsula muy delgada con un espesor de 15 a 20 milimicrones.
Gram negativos.- Los microorganismos Gram negativos no se tiñen con la tinción de Gram, se caracterizan por tener una pared celular muy gruesa que contiene gran cantidad de
lipoproteinas y pocos mucopéptidos (10%) está cubierta por una
membrana externa de lipopolisacáridos con múltiples poros.
Historia cñnica: Documento ordeQado de los datos de un paciente, obtenidos a través de un interrogatorio, de la observación del mismo y por los exámenes complementarios realizados, orientados todos ellos a conseguir la perfecta comprensión de su enfermedad.
Ingreso: Entrada de un paciente en un establecimiento sanitario. El origen del ingreso del paciente en el hospital puede ser urgente o programado según sea su procedencia.
Indicadores: Un indicador se usa para describir un problema: Cómo y dónde ocurre y cómo afecta a éste. Los
indicadores se desarrollan recolectando datos y se
expresan a través de fórmulas matemáticas, tablas o gráficas. Los indicadores son útiles para poder medir con claridad los resultados obtenidos con la aplicación de programas, procesos o acciones específicos, con el fm de obtener el diagnóstico de 58
una situación, comparar las características de una población o para evaluar las variaciones de un evento.
Medicamento: es la sustancia medicinal y sus asociaciones o combinaciones
destinadas a ser utilizadas en personas o animales, que tenga propiedades para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades, o para modificar funciones fisiológicas, es decir, el medicamento es el principio activo (o el conjunto de ellos) elaborado por la técnica farmacéutica para su uso medicinal.
Microbio.- Son seres vivos que solo pueden ser vistos por el microscopio, como las
bacterias, hongos, protozoos y virus.
Neumonía nosocomial: Neumonía que se adquiere en el hospital, generahnente
debida a gérmenes gram negativos.
Nombre genérico o
DCI.~
La DCl es el nombre aprobada por la OMS para un
determinado principio activo y oficialmente aceptada en cada país
Resistencia: La capacidad de las bacterias o de otras microbios de resistir los
efectos de un antibiótico.
Sensibilidad: Determina la efectividad de los antibióticos contra microorganismos.
59
CAPITULO 111
60
CAPITULO 111 MATERIALES Y MÉTODOS
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. MATERIALES. r-.:k-
Historias clínicas de los pacientes hospitalizados tratados con antimicrobianos en el hospital nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud-Cusco, durante los periodos marzo a mayo (periodo retrospectivo) y junio a agosto (periodo prospectivo) 2014 .
.:-*' Datos de prescripción de antimicrobianos, obtenidos de las historias clínicas (hoja
terapéutica, frecuencia de dosis, días de tratamiento, forma farmacéutica, días de hospitalización)
.:*
Ficha de acopio de datos brindada por la OMS
"~
Petitorio Farmacológico EsSalud.
~4:
Kárdex de enfermería
"-k Base de datos de Farmacia del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSalud-Cusco, durante los periodos marzo a mayo (periodo retrospectivo) y junio a agosto (periodo prospectivo) 2014?
.:*
Pruebas de sensibilidad, se obtuvo esta información de las historias clínicas (exámenes auxiliares) y el servicio de análisis de muestras.
3.2. DISEÑO METODOLÓGICO
3.2.1. ÁMBITO DE ESTUDIO
r4:. La determinación de uso de antimicrobianos a través de indicadores se realizó en el Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco EsSaludCusco, en el servicio de Medicina Interna con pacientes hospitalizados, durante los periodos marzo a mayo (periodo retrospectivo) y junio a agosto (periodo prospectivo) 2014.
61
3.2.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN
100.00%
6 LU
a.
(g
TRATAMIENTO
ta::
a.:
PROFILAXIS
o%
20%
40 %
Fuente: Ficha de recolección de datos
105
60 %
80 %
100 %
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN. El tratamiento profiláctico se indica cuando no existe evidencia clínica de infección, para prevenir su aparición ante situaciones en que el riesgo está aumentando, es así que en el cuadro N'8 y gráfico N'8, se muestra a
pacientes hospitalizados que reciben
prescripciones profilácticas en un 6.23% y 10.10% respectivamente en los periodos de estudio, siendo las prescripciones de tratamiento en un 93.80% y 89.90% en periodos de estudio, las prescripciones varían de acuerdo a que 273 pacientes en un inicio reciben terapia profiláctica fallado este; terminan en una terapia de tratamiento, en el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud·Cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014. Es así que los antibióticos empíricos que se utilizan en la mayoría de los procesos infecciosos diagnosticados en pacientes críticos deben adaptarse a la situación clínica concreta del paciente teniendo en cuenta situaciones especiales como insuficiencia renal, embarazo o alergias. Según Niederman MS (2003) la proporción de tratamiento empírico inadecuado oscila ampliamente en la- literatura; desde el 10% hasta más del 50%. Se han descrito diversos factores que contribuyen al tratamiento inadecuado en pacientes hospitaftzados entre los que están: el uso previo de antibióticos de amplio espectro, la presencia de dispositivos invasivos, la ventilación mecánica prolongada o la estancia prolongada. La administración de un tratamiento inapropiado repercute de forma directa en la evolución del paciente crítico, por lo que este indicador expresa el acierto en la elección delATM.
106
CUADRO N°9 Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con fármacos antimicrobianos prescriptos con- propósito terapéutico en el servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014 PRESCRIPCIONES CON PROPÓSITO
PORCENTAJE
P. RETROSPECTIV0~~=-----+-----~-----+----~~~---4
256
93
Fuente: Ficha de recolección de datos
GRAFICO N°9: Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con drogas antimicrobianas prescriptas con propósito terapéutico en el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-Cusco en periodo retrospectivo y prospectivo 2014.
l
(1
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TOTAL PROMEDIO
¡:: u
AGOSTO
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LLJ Q..
JULIO
c.:
JUNIO
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TOTAL PROMEDIO
LLJ Q..
MAYO
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1
1
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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2.92% 9 .75%
~9.83%
ABRIL
o:: MARZO
1
90.009<
LLJ
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1
l
1
9.90%
Vl
oo::
1
95 60%
Vl
oo::
J
1/
86 %
/
/
9.92%
/
.L
/
/
87 % 88 % 89 % 90 % 91 % 92 %
Fuente: Ficha de recolección de datos
107
¿
/
93 % 94 % 95 % 96 %
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN. En el cuadro No 9 y el grafico N° 9, se muestra la prescripción de drogas antimicrobianos con propósito terapéutico de un valor de 89.90% (n=276) y 93,76% (n=256), de los cuales los valores de límite fueron el 90 % en el mes de Mayo y 95,6% en el mes de agosto, este valor en comparación al valor propuesto por la OMS/OPS para establecimientos de salud como valor referencial 80% (28). Es superior el estudio realizado siendo adecuada la prescripción. Así mismo, un trabajo realizado sobre la base del protocolo elaborado en conjunto por MINSA-DIGEMID- Proyecto Vigía del 20022004
revela que en
40 hospitales la prevalencia
de antimicrobianos
prescritos con propósito terapéutico adecuado fue de 64,19% y en el 2005 fue la prevalencia de antimicrobianos prescritos con propósito terapéutico de 72,98% en un estudio de 20 hospitales (39).
108
CUADRON°10 Pacientes hospitalizados que reciben antimicrobianos prescriptos con propósito profiláctico en el servicio de :medicina interna del H.N.A.G.VEsSalud-Cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014.
TRATAMIENTO CON . PROPÓSITO PROFILÁCTICO
MES P. RETROSPECTIVO
MARZO
12
10.08%
ABRIL
12
10.17%
MAYO
7
10.00%
PROMEDIO
31
10.10%
JUNIO
4-
5.80%
JULIO
7
8.85%
6
8.79%
17
8.06%
TOTAl
, AGOSTO
TOTAl PROMEDIO Fuente: Ficha de recolección de datos
GRAFICO N°1 O: Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con drogas antimicrobianas prescriptas con propósito profiláctico en el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014.
AGOSTO
. w c..
JULIO
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Vl
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MAYO
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1
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1/ 0%
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1
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1 MARZO
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1
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4%
Fuente: Ficha de recolección de datos
109
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10%
12%
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN.
Tratamiento empírico es el tratamiento ATM que se administra en el momento de diagnosticarse clínicamente la infección, cuando todavía se desconoce el microorganismo responsable, en el cuadro N°10 y el grafico N°10, se muestra la prescripción de drogas antimicrobianos con propósito profiláctico de 10.10% y 8.06% en periodos de estudio respectivamente, de los cuales los valores de límite fueron el 5,80% en el mes de junio y 10.17 % en el mes de abril, este valor en comparación al valor propuesto por la OMS/OPS para establecimientos de salud como valor referencial
80% (5). Es inferior el estudio, así mismo, un trabajo
realizado sobre la base del protocolo elaborado en conjunto por MINSA-DIGEMIDProyecto Vigia del 2002-2004 revela que en 40 hospitales la prevalencia de antimicrobianos prescritos con propósito profiláctico fue de 46,67% y en el 2005 fue la prevalencia de antimicrobianos prescritos con propósito terapéutico de 58,80% en un estudio de 20 hospitales (39).
110
CUADRON°11 Tratamiento antimicrobiano prescripto con base clínica en el servicio de medicina interna H.N.A.G. V-EsSalud-Cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014. PRESCRIPCIÓN CON BASE CLÍNICA
MES
P.
MARZO
PORCENTAJE
115
96.64%
111
94.07%
65
92.86%
PROMEDiO
291
94.79%
JUNIO
67
97.10%
JULIO
111
98.23%
AGOSTO
91
100.00%
269
98.53%
RETROSPECTIVO ABRIL MAYO TOTAL
TOTAl PROMEDIO
Fuente: Ficha de recolección de datos
GRAFICO N°11: Tratamiento antimicrobiano prescripto con base clínica en el servicio de medicina interna H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014. (]
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TOTAL PROMEDIO
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MAYO
94.07%
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1
AGOSTO
MARZO
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88 %
/
/
/
/
90 %
92 %
94 %
96 %
Fuente: Ficha de recolección de datos
111
96.64 % /
/
98 %
100 %
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN. La identificación del agente etiológico puede obviarse cuando exista evidencia de que la infección es a causa de un determinado microorganismo y que la experiencia indique que el mismo es susceptible a un determinado antibiótico, por ejemplo, las infecciones de transmisión sexual (ITS), la neumonía y la cistitis comunitaria(OPS), es así que en el cuadro N° 11 y el grafico N° 11, se muestra la prescripción de drogas antimicrobianos con base clínica de 98,53% (n=269) en promedio en el periodo retrospectivo y 94.79% (n=291) en promedio en el periodo prospectivo, haciendo una comparación entre los dos periodos viendo con una significancia relativo, este valor en comparación al valor propuesto por la OMS/OPS para establecimientos de salud como valor referencial 70% (5). Es superior el estudio realizado siendo excelente la prescripción. Así mismo, un trabajo realizado sobre la base del protocolo elaborado en conjunto por MINSA-DIGEMID- Proyecto Vigía del 2002-2004 revela que en 40 hospitales la prevalencia de antimicrobianos prescritos con base clínica adecuado fue de 79.00% y en el 2005 fue la prevalencia de antimicrobianos prescritos con propósito terapéutico de 79.48% en un estudio de 20 hospitales (39). El diagnóstico presuntivo de una infección se basa en datos clínicos
epidemiológicos. Si ambos justifican el tratamiento antibiótico, la
selección del antimicrobiano para el tratamiento dependerá tanto de la información que posea el personal de salud, el estado general del huésped, el sitio de la infección y los datos epidemiológicos, como de las características del antimicrobiano que se use y del agente causal potencial.
112
CUADRON°12 Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con drogas antimicrobianas prescriptas con base microbiológica en el servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco en periodo retrospectivo y prospectivo 2014.
MES
P.
PRESCRIPCIÓN CON BASE MICROBIOLÓGICA
PORCENTAJE
48
40.34%
46
38.98%
27
38.57%
121
39.41%
27
39.13%
53
46.90%
35
38.46%
115
42.12%
MARZO
RETROSPECTIVO ABRIL MAYO
TOTAl PROMEDIO
'PROMEDIO Fuente: Ficha de recolección de datos
GRAFICO N°12: Pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con drogas antimicrobianas prescriptas con base microbiológico en el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco en periodo retrospectivo y prospectivo 2014.
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TOTAL PROMEDIO
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9.41% 3B.57%
ABRIL
UJ
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1
JULIO
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6
1
AGOSTO
1
1
MARZO
/ O%
/ 10%
Fuente: Ficha de recolección de datos
113
8.98% 40.34%
/
/
/
/
20%
30%
40%
50%
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN. En el cuadro N°12 y el
grafico N°l2,
se muestra que
la prescripción
de
antimicrobianos con base microbiológica fue en promedio de 39.41% y 42.12% en los periodos de estudio respectivamente, viendo una variación de 2.71% entre los dos periodos de estudio, mientras tanto este valor en comparación al valor propuesto por la OMS/OPS para establecimientos de salud como valor referencial 25% (10) Es superior el estudio realizado siendo excelente la prescripción y respaldado de acuerdo exámenes de laboratorio. Así mismo, un trabajo realizado sobre la base del
protocolo elaborado en conjunto por MlNSA-DIGEMID- Proyecto Vigía del20022004 revela que en 40 hospitales la prevalencia de antimicrobianos prescritos con base microbiológica adecuado fue de 7.50% y en el 2005 fue la prevalencia de antimicrobianos prescritos con propósito terapéutico de 9.39% en un estudio de 20 hospitales (56), se justifica que el aislamiento del agente etiológico es beneficioso, pues facilita la elección del tratamiento específico más adecuado, no siempre es posible. Sin embargo, debe ser de regla en los casos de infección hospitalaria y en aquellos con infecciones comunitarias graves. De cualquier manera,
la
interpretación de los datos de laboratorio debe hacerse teniendo en consideración el cuadro clínico, ya que los hallazgos pueden originarse en una colonización y no en una infección.
114
CUADRON°13 Duración promedio de tiempo de tratamiento con antimicrobiano a pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco en periodo retrospectivo y prospectivo 2014. DURACIÓN PRESCRIPCIONES PROMEDIO
MES MARZO P. ABRIL RETROSPECTIVO MAYO
223
7.20
235
6.80
197
8.20
TOTAL PROMEDIO
218
7.40
JUNIO
153
8.22
JULIO
249
8.22"
AGOSTO
220
7.85
207
8.10
TOTAL
PROMEDIO Fuente: Ficha de recolección de datos
GRAFICO
N°13: Duración promedio de tiempo de tratamiento con antimicrobiano a pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco en periodo retrospectivo y prospectivo 2014. (l
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TOTAL PROMEDIO
6
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8.22 8.22
TOTAL PROMEDIO
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MAYO
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0.00
2.00
4.00
6.00
Fuente: Ficha de recolección de datos 115
7.21 8.00
10.00
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN. En el cuadro N°13 y el grafico N°13, se muestra la duración promedio de tiempo de tratamiento con antimicrobianos prescrito fue de 7.40 días en promedio para el periodo retrospectivo en cambio en comparación con el periodo prospectivo es de 8.10 días en promedio siendo mayor, en el presente trabajo, es importante apreciar que muchos
fármacos han sido prescritos durante los dos primeros días de
tratamiento (ceftriaxona y clindamicina) y luego fueron suspendidos pudiendo deberse a un tratamiento empírico inicial o profiláctico médico, En comparación con el estudio de Cuevas Payano B. la duración promedio de la prescripción por antimicrobiano fue de 5 días (5.35 días); La duración de la terapia se ha establecido de forma tradicional y es necesario realizar estudios que validen esos tiempos de tratamiento. Se considera que para infecciones leves 5-7 días es suficiente, para infecciones severas entre 10-20 días y en infecciones crónicas 6-12 semanas. No obstante, la decisión debe ser individual. Hay que tener en cuenta que tratamientos prolongados innecesariamente promueven la colonización por gérmenes resistente (35)
116
CUADRON°14 Antimicrobianos prescriptos que pertenecen al petitorio farmacológico EsSalud, en el servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014.
MES
P. RETROSPEatVO
MARZO
223
100.00%
ABRIL
235
100.00%
MAYO
197
100.00%
TOTAL PIROMEDiO
655
100.00%
JUNIO
153
100.00%
249
100.00%
220
100.00%
622
100.00%
AGOSTO TOTAl
PIROMIEDIO
Fuente: Ficha de recolección de datos
GRAFICO N°14: Antimicrobianos prescriptos que pertenecen al petitorio farmacológico EsSalud, en el servicio de medicina interna del H.N.A.G.V-EsSalud-Cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014. o
TOTAL PROMEDIO
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AGOSTO
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1
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1
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1
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TOTAL PROMEDIO
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MAYO
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ABRIL MARZO
/
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Fuente: Ficha de recolección de datos
117
/ 40.00%
60.00%
0.00% 80.00% 100.00%
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN.
En el cuadro N° 14 y el
grafico N° 14, se demuestra
la prescripción
de
antimicrobianos que se encuentran dentro de la lista del Petitorio Farmacológico de EsSalud, con la utilización del 100% de las prescripciones durante los meses de estudio en los dos periodos. El apego a la prescripción de medicamentos contenidos de acuerdo al Petitorio Farmacológico proporcionada por EsSalud, de 1000/o en el servicio del hospital estudiado, manifiesta una tendencia de mejora, considerando los estudios realizados por la DIGEMID en 1997 encontró un 45% de adherencia en hospitales y en 2002, 99.1% de adherencia en el HNSB (38), sin embargo se el estudio alcanza el valor optimo dado por la OMS/OPS de 100 % de adherencia o evidenciar la necesidad de emplear algún medicamento fuera de este listado con criterios de consistencia (5).
118
CUADRON°15
Antimicrobiano prescripto con denominación común internacional (DCI), en el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014. PRESCRIPCIONES DE ANTIMICROBIANO
MES MARZO
PORCENTAJES
223
100.00%
235
100.00%
197
100.00%
PROMEDIO
655
100.00%
JUNIO
153
100.00%
JULIO
249
100.00%
AGOSTO TOTAl PROMIEDIO
220
100.00%
622
100.00%
P. RETROSPECTIVO ABRIL
MAYO
TOTAl
Fuente: Ficha de recolección de datos
GRAFICO N°15: Antimicrobiano prescripto con denominación común internacional (DCI), en el servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014.
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TOTAL PROMEDIO
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6
MAYO
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Fuente: Ficha de recolección de datos
119
60.00%
80.00% 100.00%
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN. En el cuadro N°15 y el grafico N°15, se aprecia la prescripción que nombre genérico (NG) o denominación común internacional (DCI), en las prescripciones de antimicrobianos fue en promedio el 100% en los meses de estudio durante los periodos retrospectivos y prospectivos, este porcentaje de medicamentos prescritos fue en cumplimiento de lo dispuesto en la Política Nacional de Medicamentos, en las normativas internas ministeriales para
el sistema de salud público y en
concordancia con las estrategias de medicamentos genéricos recomendadas por la OMS/OPS y otras entidades internacionales. La prescripción con nombre genérico o DCI en el estudio fue el 100%, este valor se obtiene considerando lo escrito en las historias clínicas, lo que puede modificarse al ser transcritas a las recetas médicas, en comparación a un estudio realizado por la DIGEMID se encontró un 31% de medicamentos prescritos según recetas con nombre genérico de consulta externa siendo inferior. por lo tanto el empleo de nombre genérico con un alcance de un 100% en la medición de este indicador, contribuye al uso racional, facilita el proceso de evaluación del cumplimientos de las políticas intra-sectoriales respecto a la adquisición y uso de medicamentos en sus versiones genéricas, además reflejara un uso extendido de la prescripción en genérico, lo que crea una cultura de los pacientes para exigir una prescripción en genérico, lo que es concordante con las disposiciones de la Política Nacional de Medicamentos. Así como señala OMS, la identificación de cada sustancia farmacéutica mediante un nombre genérico o su DCI es fundamental para facilitar la comunicación, rotulación y publicidad y comercialización mundial de medicamentos. Fomenta el acceso a los
medicamentos en poblaciones de escasos recursos económicos (59)
120
CUADRON° 16 Porcentaje de pacientes hospitalizados con test de sensibilidad o antibiograma, del servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014. PACIENTES CON TEST DE MES
PORCENTAJE
MARZO P. RETROSPECTIVO ABRIL MAYO
PROMEDIO Fuente: Ficha de recolección de datos
25
21.01%
36
30.51%
22
31.43%
83
27.04%
17
24.64%
43
38.05%
20
21.98%
80
29.30%
GRAFICO N°16: Porcentaje de pacientes hospitalizados con test de sensibilidad o antibiograma, del servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014. -1
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TOTAL PROMEDIO
MARZO
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S % 10% 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 %
Fuente: Ficha de recolección de datos
121
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN.
En el cuadro N°16 y grafico N°16, se observa el promedio de pacientes a quienes se les aplicó
un test de sensibilidad, representando el 27.04% en el periodo
retrospectivo y en el periodo prospectivo fue de 28,22%; mejorando a mayor uso el test de sensibilidad en el periodo prospectivo en comparación con el periodo retrospectivo, este porcentaje refleja el poco sustento microbiológico del tratamiento apoyado en el test de
sensibilida~
practicando una terapia sin identificar el agente
etiológico, este es una problemática para el sector deSalud, ya que requiere de mayor tiempo y recursos, y aumenta los Costos en el tratamiento. Las pruebas de sensibilidad realizadas es una medida de la capacidad de los hospitales para proporcionar terapia racional de los antimicrobianos (37). La indicación de un antimicrobiano en el tratamiento de una enfermedad requiere un diagnóstico adecuado tanto clínico, como bacteriológico que permita la identificación del microorganismo; siendo necesaria la determinación de la sensibilidad o susceptibilidad de los microorganismos al antibiograma (30).
122
CUADRON°17 Tratamiento antimicrobiano prescrito y administrado por enfermería, del servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014. PRESCRIPCIONES ADMINISTRADAS PORCENTAJES
P. RETROSPECTIVO
MARZO
223
100.00%
ABRIL
235
100.00%
MAYO
197
100.00%
PROMEDIO
655
100.00%
JUNIO
153
100.00%
JULIO
249
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AGOSTO
220
100.00%
TOTAl PROMEDIO
622
100.00%
TOTAL
Fuente: Ficha de recolección de datos
GRAFICO N°17: Porcentaje Tratamiento an timicrobiano prescrito y administrado por enfermería, del servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cnsco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014.
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50%
Fuente: Ficha de recolección de datos
123
100%
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN.
En el cuadro N°17 y gráfico N°17, se observa antimicrobiano
el porcentaje de
prescrito y administrado por enfermería en un 100%,
siendo corroboradas con el Kárdex de enfermería en el periodo prospectivo mas no así en periodo retrospectivo, Es decir el porcentaje de dosis de antimicrobiano prescrito realmente administrado representa el 100%, este resultado está avalado por el Kárdex de enfermería en la administración de los antimicrobianos. Este porcentaje se justifica por la aplicación del sistema de distribución de dosis unitaria, ya que dentro de sus objetivos permite disminuir errores de medicación, procurar una correcta administración de los mismos al paciente y dar apoyo a enfermería. Permite también un mejor control y seguimiento del tratamient-O farmaooterapéutico a l-Os pacientes a través de perfil :farmacoterapéutico el cual facilita efectuar estudios de utilización de medicamentos y apoya para que se lleve a cabo el cumplimiento de la terapia (49).
124
CUADRON° 18 Costo promedio del tratamiento antimicrobiano por pacientes del servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-Cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014. PRESCRIPCIONES COSTO ADMINISTRADAS PROMEDIO
MES P. RETROSPECTIVO
MARZO
223
ABRIL
235
MAYO
197
S/. 114.35 S/. 95.39 S/. 124.37
PROMEDIO
655
S/. 111.37
JUNIO
153
S/. 75.69
JULIO
249
S/. 132.42
AGOSTO
220
S/. 132.42
622
S/. 104.35
TOTAL
TOTAL
PROMEDIO
Fuente: Ficha de recolección de datos
GRAFICO N°18: Costo promedio del tratamiento con drogas antimicrobianas por pacientes del servicio de Medicina Interna del H.N.A.G.V. EsSalud-cusco, en periodo retrospectivo y prospectivo 2014.
J
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J
l
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1 S/.10r.35
o
TOTAL PROMEDIO
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AGOSTO
/. 32.42
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JULIO
/. 32.42
e:
JUNIO
o
TOTAL PROMEDIO
6
MAYO
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c.
>
. UJ c.
s".75.691 S/. ~11 S/.12 4.37
Q.Vl
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S .95.39
ABRIL
1-UJ
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MARZO
/
/
/
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S
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S/.0 S/. 20 S/. 40 S/. 60 S/. 80S/. 100S/. 1205/. 140
Fuente: Ficha de recolección de datos 125
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN. El costo del consumo de cada antimicrobiano estudiado se determinó utilizando el valor neto de cada unidad, En el cuadro N° 18 y gráfico N° 18, se aprecia el costo de tratamiento por paciente siendo equivalente a S/ II 1.37 nuevo soles en el periodo retrospectivo, valor que es superior al costo en el periodo prospectivo de S/1 04,35 Nuevo soles en promedio, representando que el mayor gasto en antimicrobiano se realizó en el periodo retrospectivo. De otra parte este valor no es alto en comparación a otros estudios, lo que garantiza el cumplimiento de la terapia; En
cambio el alto costo de los medicamentos contribuye a los niveles de baja adherencia por parte de los pacientes, algunos estudios han estimado que de las personas que consumen ATM, 90% los toman durante tres días o menos haciendo que no completen los cursos de tratamiento. antimicrobianos fue obtenido de
El costo unitario de los
la farmacia de hospitalización del Hospital
Nacional Adolfo Guevara Velasco (anexo n°3). Según Veliz A.R. En un estudio se observó que los costos de los tratamientos son altos en focos infecciosos como sepsis, enfermedades de la piel y partes blandas (61 ). Otro estudio realizado por Visalot LL. Sobre utilización de antimicrobianos durante los años 1995-1996 se obtuvieron un valor costo paciente de S/. 351.046 para el HNERM y S/. 502.743 para el HNGAI.
126
CONCLUSIONES
l. Se logró determinar que el 84.46% (n=580 ) de pacientes hospitalizados reciben tratamiento antimicrobiano de los 712 pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna, el 76.94% (n=307 pacientes) en periodo retrospectivo y el
74.59% (n=273 pacientes) en el periodo prospectivo
fueron prescritos con antimicrobianos, en el servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Adolfo Guevara-EsSalud, siendo los antimicrobianos el grupo farmacológico más usado en la prescripción médica, esta cifra podría explicarse por la ausencia de protocolos de manejo para las patologías más frecuentes, dentro de servicio del hospital. Y a 132 pacientes hospitalizados no tienen prescripción de antimicrobiano, el 18.75 % (n=69 pacientes) en periodo retrospectivo y 19% (n=63 pacientes) periodo prospectivo.
2. Se determinó que los antimicrobianos con mayor frecuencia de prescripción fue la ceftriaxona con un 18.68% retrospectivo y 21.99% prospectivo, seguido de clindamicina 14.43% periodo retrospectivo y 14.77% en periodo prospectivo
y los grupos farmacológicos
más prescritos fueron las
cefalosporinas en ambos periodos con un 26.49% en periodo retrospectivo y 30% en periodo prospectivo, seguido de lincosamida 14.77 en el periodo retrospectivo y quinolonas (14.77%) en el periodo prospectivo; La vía de administración más frecuente fue de 83.09% la vía parenteral en el periodo retrospectivo y
78.81% en periodo prospectivo, el número de
antimicrobianos prescritos fue de 2 combinaciones (41.69% y 41.33%) en ambos periodos respectivamente, siendo la combinación más frecuente ceftriaxona-clindamicina, y las patologías más predominantes fue ITU y NAC, 11.81% , 11.68% respectivamente. 3. El porcentaje de antimicrobianos prescritos con propósito terapéutico fue de 89.90 %; mientras la prescripción con propósito profiláctico es de 10.10% en el periodo retrospectivo, mientras en el periodo prospectivo fue de 93.77 %; mientras la prescripción con propósito profiláctico es de 8.06 %, siendo 127
elevado el valor de la selección del antimicrobiano para el tratamiento, dependiendo tanto de la información que posea el personal de salud, el estado general del huésped, el sitio de la infección y los datos epidemiológicos, como de las características del antimicrobiano que se use y del agente causal potencial.
4. La prescripción de antimicrobianos realizadas con base clínica fue de 92.86% y 98,53% en promedio en el periodo retrospectivo y prospectivo respectivamente, cuando se tiene sospecha del agente causal, cuando es necesario administrar tratamiento con base clínica, mientras tanto la prescripción de antimicrobianos con base microbiológica fue en promedio de 41.50%, lo que facilitara la defmición del tratamiento.
5. La duración promedio del número de días de tratamiento antimicrobiano fue de 7.40 días y
8 días
en el periodo retrospectivo y prospectivo
respectivamente manifestándose una clara tendencia a cumplimiento de las terapias que sustentan con un propósito terapéutico y base clínica mas no así a tratamientos empíricos iniciales o profilácticos médicos
6.
Se determinó que el
1OW/o de las prescripciones de antimicrobianos
prescritos pertenecen al petitorio farmacológico de EsSalud. 7. Se determinó que el
100% prescripciones de antimicrobianos utilizan el
nombre genérico o la denominación internacional (DCI), con un alcance de un 100% en la medición de este indicador. 8. El porcentaje de pacientes con test de sensibilidad o antibiograma fue de 27.04% y 29,30% en periodo retrospectivo y prospectivo respectivamente, sobre todo por que apoya el sustento microbiológico del tratamiento.
128
9. Se describe que el 100% de .antimicrobianos prescritos fueron realmente administrados durante ambos periodos (retrospectivo y prospectivo) lo que se verificó a través del Kárdex de enfermería en el periodo prospectivo. 1O. El costo promedio de la terapia antimicrobiana prescrita por paciente en el servicio de Medicina Interna de EsSalud- Cusco fue de S/ 111,37 (US $ 37,8) y S/. 104,35 nuevo soles (US $ 37,26), en el periodo retrospectivo y prospectivo respectivamente, durante los periodos marzo a mayo (periodo retrospectivo) y junio a agosto (periodo prospectivo) 2014.
129
RECONUENDACIONES
Se recomienda:
•!• Extender los estudios de determinación de indicadores de prescripción de antimicrobianos a través de indicadores a otros hospitales de país, con el objetivo de promover un uso racional, seguro y científico de los mismos en pacientes hospitalizados. •!• Elaborar, actualizar y poner en práctica guías, protocolos de utilización de
antibióticos de uso restringido, para así hacer un uso apropiado de los antibióticos.
•!• Que los comités encargados de evaluar el uso de antibióticos se dediquen exclusivamente al cuidado y manejo de antibióticos para que haya un buen control y uso racional de antibióticos. •:• Promover estrategias para incrementar el uso de pruebas de sensibilidad a antimicrobianos como parte de la política del uso racional de medicamentos •:• Integrar a los Químicos Farmacéuticos miembros del equipo de salud, como orientadores del uso racional de antimicrobianos. •:• Al cuerpo médico pedir mayor cantidad de órdenes de laboratorio para mejorar una terapia idónea •:• Al personal de farmacia llevar un control adecuado sobre el abastecimiento de los antimicrobianos más utilizados de
acuerdo a un perfil
microbiológico. •:• A los estudiantes internos de Farmacia y Bioquímica, participar activamente en el control del uso de antimicrobianos en el tratamiento de infecciones intrahospitalarias.
130
BIDLIOGRAFÍA.
l. Ramírez JA, Bordon J. Early switch from intravenous to oral antibiotics in
hospitalized patients with bacteremic community-acquired Streptococcus pneumoniae pneumonia. Arch Intem Med 2001. 2. Área de Educación del Servicio de Medicinas Pro-Vida. Características de la prescripción de establecimientos de atención primaria de salud en el cono sur de Lima. Revista de Salud y Medicamentos; 1988. 3. Niederman MS "Appropriate use of antimicrobial agents: challenges and strategies for improvement", Crit Care Med 31:608-616. 2003. 4. Carlos Boada Juárez, Determinación cuantitativa de la utilidad relativa de Medicamentos I.S.B.N. 2000. 5. Como investigar el uso de los medicamentos en los establecimientos de salud. Revista panamericana de salud pública/ pan am j public health Washington d.c,1993 6. Manual
de "Cómo investigar el uso de antimicrobianos en hospitales:
Indicadores seleccionados, Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), El programa Sistemas para Mejorar el Acceso a Productos y Servicios Farmacéuticos (SIAPS), OMS. 2012. 7. Weinstein RA. Control de la infección en el Hospital. En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson ID, Martín
m,
Fauci AS, Kasper DL, eds. Harrison.
Principios de Medicina Interna. McGraw-HiTI Interamericana. Madrid, 1998. 8. Zarso, p. Uso de Medicamentos esenciales. Sexto informe del Comité de Expertos de la OMS. OMS. Serie de informes técnicos 850. Ginebra: OMS; 1995. 9. Zilberberg MD, Shorr AF, Micek ST, Mody SH, Kollef MH, Antimicrobial therapy escalation and hospital mortality among patients with health-careassociated pneumonia: a single-center experience. 2008. 10. Evaluación rápida del manejo de productos farmacéuticos: un enfoque a base de indicadores. Proyecto de manejo racional. Management sciences for health, Arlington 1995. 131
11. Bergoglio,R. antibióticos ,Sta edición. Editorial médica panamericana S.A. Buenos Aires, 1993. 12. OMS" Preparación de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud para todos en el año 2.000" 1981. 13. Hellinger WC. Confronting the problem of increasing antibiotic resistance. South Med J 2000. 14. La Política Nacional de Medicamentos. Resolución Ministerial N° 12402004/MINSA. Diciembre 2004. 15. Colomer R. A. Antibióticos y resistencia bacteriana: un problema de todos. Revista Española de Salud pública Diciembre 2000. 16. Brumfit W, Percival A. Antibiotic Combinations. Survey of antibiotic prescribing Pattem in govemment health facilities ofthe Wassa west district of Ghana. East Afr Med J, 1997. 17. Briceño Indira M. D., Suarez Manuel E. M. D. "Resistencia bacteriana en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de los Andes" MEDICRIT. base de datos de la universidad nacional autónoma de México. 2006. 18. Corres C., Hermosilla L., Abecia L. "Minimized analysis of costs applied to antimicrobial consumption in a rural area". Pharmacoepidemiol Drug Saf2001. 19. RESOLUCIÓN NÚMERO 1403 DE 2007 (14 de mayo). Modelo de Gestión del Servicio Farmacéutico, se adopta el Manual de Condiciones Esenciales y Procedimientos. El ministro de la protección social; Colombia; 2007. 20. Velázquez A. introducción farmacológica 16° Edición lnteramericana Española Buenos Aires, 1996. 21. García Rodríguez JA, García Sánchez E. Resistencias Bacterianas y Antibioterapia. En: Eficacia in vivo Eficacia in vitro. Madrid-Barcelona: ed Doyma, S.A., 1997. 22. Branthwaite A, Pechere J-C. Pan-European survey of patients' attitudes to antibiotics and antibiotic use. J Int MedRes, 1996. 23. Martínez Freijo P. Integrones: Nueva causa de resistencia a antibióticos. Rev Esp Quimioterapia 1997. 132
24. OstroffSM, Leduc JW. Global Epidemiology ofinfection diseases. En Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principies and practice of infections diseases. New York: Churchill Livingstone 2000. 25. Saballs M, Saballs P. Infecciones por virus. En: Drobnic L, Grau S, eds. Manual de las infecciones y su tratamiento. Barcelona: Col. legi de Farmaceutics de Barcelona, 1998. 26. Martínez Roig A. Tratamiento antibiótico en prematuros, recién nacidos y lactantes En: Drobnic L. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones en atención primaria. Barcelona. Profármaco 200 l. 27. Collin B, Hanley J. ¿Tiene importancia la edad? Las infecciones y la vejez. En: Gates RH, ed. Secretos de la lnfectología. McGraw-Hill Interamericana Madrid, 1998. 28. Przybylski KG, Rybak MJ,Martin PR, et al. A pharmacist-initiated program of intravenous to oral antibiotic conversion. Pharmacotherapy 1997. 29. Merigo, J. actualización sobre Antibióticos. Clínicas Médicas de Norteamerica Tnterameñcana Me Graw-Hill. Buenos Aires, 1987. 30. Tello PM. Prácticas de prescripción y dispensación utilizando indicadores en el policlínico geriátrico ancije-IPss. Tesis para optar el título de Químico Farmacéutico. U.N.M.S.M.lima,1997. 31. Evaluación de la situación de los medicamentos en el Perú. Ministerio de salud. Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas. Lima, 1997. 32. How To Investigate Antimicrobial Drug Use In Hospital. Selected indicators. Rational phamaceutical management plus program cente for pharmaceutical management. Arlington, USA.200 l. 33. Protocolo, Estudio sobre la prescripción, uso y las reacciones adversas de los antimicrobianos en pacientes hospitalizados, Lima Minsa-DIGEMED-oficina general de Epidemiología-proyecto Vegia -2011. 34. Surveillance standards for antimicrobial resistance. World Health Organization Department
of
Communicable
WHO/CDS/CSR/ DRS/200 l.
133
Disease,
Surveillance
and
Response.
35. Organización Mundial de la Salud. Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos. La contención de la resistencia a los antimicrobianos. Ginebra: OMS; 2005. 36. Barcelona L, Marin M, Stamboulian D. Betalactámicos con inhibidores de betalactamasas: amoxicilina-sulbactam. 68(1 ):65-74:
Medicina (Buenos Aires) 2008;
http://www .scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0025-
76802008000 l 000 l2&script=sci_arttext {consulta: 15 abril 20 14]. 37. Juan Echevarría Zárate. Estado actual de la Estado actual de la Resistencia bacteriana:
http://www.film-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2008/oct-
dic/164-74.html [consulta: 15 abril2014]. 38. Especialistas
de
la
unidad
de
enfermedades
infecciosas,
patógenos
multirresistentes y Uso de Antibióticos en el Hospital. Q.J.M. 2001. 39. Comité De Infecciones Intrahospitalarias. estudio sobre prescripción, uso y reacciones adversas en medicamentos antimicrobianos en el Hospital Sergio E. Bernales, Lima, abril 2002. 40. Uso de Medicamentos esenciales. Sexto informe del Comité de Expertos de la OMS. OMS. S~rie de informes técnicos 850. Ginebra: OMS; 1995. 41. Abraham, E.P. Antibióticos Beta-Lactámicos. Inv. Y Ciencia Madrid eds. McGraw-Hill Interamericana; 1998. 42. Alvarado A.J. Antibióticos y Quimioterápicos. Primera edición apuntes Médicos del Perú, Lima, ediciones, 1997 43. Caminal J., Rovira J., Segura A. Estudio de la idoneidad_ de la prescripción del tratamiento antibiótico en atención primaria- y de los costes derivados de la no adecuación. Barcelona: Agencia de Evaluación de Tecnología Médica. Servei Cátala de la Salut. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalitat de Catalunya. Junio 1999. 44. Campins L, Hernandez-Hernandez R. et al uso de antibióticos en el hospital Universitario Antonio María Pineda Barquisimeto, Estado Lara. Era Científica Venezolana, 1996. 45. Centres for Disease Control (CDC). "Achievements in Pubic Health, 19001999". Morbidity & Mortality Weekly Report 1999.
134
46. Cueva Payano B.- Linares Mallma E.R., "evaluación de indicadores de uso antimicrobianos en pacientes hospitalizados del serviciodemedicina interna del hospital Dos de Mayo" Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima Perú 2002. 47. Femanda Ávila Oesterle,"consumo de antibióticos de uso restringido y semirestringido en un hospital público de alta complejidad" Universidad De Chile Facultad Ciencias Químicas Y Farmacéuticas optar al título de químico farmacéutico 48. Fridkin S, et al., surveilance of antimicrobial use antimicrobial resistance in -
united States Hospitals: PrDject ICARE phase 2. Clin Infect Dis 1999. 49. Giron AN. Sistema de distribución de Medicamentos por Dosis Unitaria, Serie Medicamentos Esenciales y Tecnológicos n°3, Consultor de Servicios Farmacéuticos OPS/OMS. Octubre 1997. 50. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para la prueba de sensibilidad antimicrobiana por el método disco difusión. Lima: INS; Series de Normas Técnicas N° JO, 2002. 51. McDonald T.M., Collins D., McGilchrist M.M., Stevens J.J., McKendrickA.D., McDevitt D.G., Davey P.G. "The utilisation and economic evaluation of antibiotics prescribed in primary care". J Antimcrob Chemother 1995. 52. Mediavilla A, Flórez, J, García-Lobo, JM. Farmacología humana: farmacología de las enfermedades infecciosas: principios generales y asociaciones de antibióticos. Tercera edición, EditoñaiMasson S.A. 1998. 53. Mesa G, Rodríguez 1, Teja J. Las Enfermedades Emergentes y Reemergentes: Un
problema de salud en las Américas. Rev Panam Salud Públ 2004;
15(4):285-6 54. Políticas Farmacéuticas Nacionales Reunión de la· Comisión Andina de Política de Acceso a Medicamentos,Lima (Perú) ,9-13 de febrero de 2009. 55. Midzuaray, A. Uso Racional de Antimicrobianos. rol de farmacéutico. Revista de Salud y Medicamentos 2000. 56. Ministerio de Salud. Evaluación de la situación de los medicamentos en el Perú. Lima: MINSA; 1997. 135
57. Muir Gray JA. La Atención Sanitaria Basada en la Evidencia. Cap 1. En: Atención Sanitaria Basada en la Evidencia. Cómo tomar decisiones en gestión y política sanitaria. Madrid: Churchill Livingstone; 1997. 58. Suministrado gratuitamente por INRUD, Management Sciences for Health, 165 Allandale Road, Boston, MA 02130, EE.UU, 2007. 59. Thomas M. File Jr. Appropriate use of antimicrobials for drug-resistant pneumonia: focus on the signiftcanee ill-lactam resistant Streptococcus pneumoniae. Clin lnfect Dis 2002. 60. Zuraray.,mid. A. uso racional de antimicrobianos. Rol del farmacéutico. Revista de salud y medicamentos 2000. 61. Veliz AR. Et al. Importancia de la Determinación de la Sensibilidad Microbiana en la elección de tratamiento Antibiótico e Influencia en el Uso Racional de Antibióticos. Tesis para optar al titulo de Químico Farmacéutico. UNMSM. Lima, 1998. 62. Visalot LL. Utilización de Antibióticos en dos Hospitales Nacionales del IPSS 1995-1996. Tesis para optar al título de Químico Farmacéutico. UNMSM Lima, 1997. 63. Percy Edén Gómez Figueroa, "Resistencia Bacteriana a antimicrobianos en pacientes del servicio de unidad de cuidados intensivos del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco Essalud Cusco, durante los periodos noviembre 2011 a enero
2012 (periodo retrospectivo) y febrero a abril 2012 (periodo
prospectivo) con intervención farmacéutica" Cusco-Perú -2012
136
ANEXOS
137
ANEXON°l Formato de acopio de datos HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO-EsSALUD SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Relación de pacientes SALA:
~S:
------------------------
RECOLECTOR:
Total de casos
_____________
FECHA: ___________
-----------------
Total de si
Fuente: How to investigate antimicrobial drng use in hospitaL Selected indicators. Rational phamaceutical management plns program cente for pharmaceutical management. Arlington, USA.2001, may.
138
ANEXON°Z
HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO -EsSALUD SERVICIO DE MEDIClNA INTERNA Form~to
SALA· '1 2 N" CAMA
Total casos
N' de historia cllnica
Total si
de acopio de datos
RECOLECTOR·
3 Dfasde · . 'hC>Spl-. tailzaclón
T!)tal · dfas
4 ¿Test · serisibilldad? (S/NI.
Total si
s:
6
PRE~RIPCION
. rto:
7
8
D.E ANTIMicjROBIANO proflláxis Base · Base microbiológiCa. dlnlfa
9 Nombre. ATM
..
10 '
11
12
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FECHA· 14 15.
tUsa la· DCI9
lATMdel Pl!titorio?
N"dedlas dettó.,
NG? "
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N" de ATM prescrito
·N' de. dosis .prescrita
• (S/N)
Tot¡¡l
NOTAS: *:pose encontró la HC. NG: Nombre gen~rico
Total si
Total si
...
Total dfas
16
N" de dOsis· administrada •. . '
...
Total genéricos
Total dosis
**: Tto de me o VIH/SIDA N°: Numero ATM: Antimicrobiano S: si N: no caps.: capsulas TB: tabletas iny: inyectables
:
'
U_nidad 'ost~
por ·. . dosis:
Totafdosls
:
1,7 Costo de .. tto.·, ;prescrito_
Total costo
C:Cultivo susp: suspensión
Fueqte: How to iqvestigate antimicrobial drug ~se in hospital. Selected indicators. Rational phamaceutical management plus program cente for pharmaceutieal maqagement. Arlington, USA.2001, may.
139
ANEXON°3 HOSPITAL NACIONAL ADOLFO GUEVARA VELASCO -EsSALUD SERVICIO DE FARMACIA COSTO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS ;ANTIMICROBJANOS>-c ··:· Ji:SPECJFlCA:CtON''. UN'JDÁD~DE> . :t¡;f:dsto~1 '· ~~(itenom.in~ciÓo: s~g(uí:])d:>,~': :E·s;'T:Éé&Ic1is:;•r t:'· :. '·~EJo~'(:·~. :.. 'irNí'rA.mó:;
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Amfotericina B amikacina Amoxiciclina + Acido Clavulanico Azitromicina Aztreonam Caspofungina Cefazolina Cefepime Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Clotrimazol Cotrimoxazol Doxiciclina Ertapenem Fluconazol Gentamicina Imipenem Levofloxacino
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