UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE POST-GRADO

Cáncer de colon en el Hospital Nacional Luis N. Saenz PNP del 2011 al 2012

Trabajo de Investigación Para optar el Título de Especialista en Oncología Médica

AUTOR Juan Carlos Ezquerra Bernardo

LIMA – PERÚ 2013

CÁNCER DE COLON EN EL HOSPITAL NACIONAL LUIS N. SAENZ - PNP DEL 2011 - 2012.

INDICE

Pág. RESUMEN ....................................................................................................................

3

ABSTRACT ..................................................................................................................

4

1.

INTRODUCCIÓN ..........................................................................................................

5

2.

PLANTEAMIENTO DE ESTUDIO ................................................................................

6

2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: FORMULACIÓN ..........................................

6

2.2 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA ......................................................................

7

2.3 MARCO TEORICO...................................................................................................

7

2.4 HIPOTESIS ..............................................................................................................

24

2.5 OBJETIVOS .............................................................................................................

25

2.5.1 OBJETIVO GENERAL .....................................................................................

25

2.5.2 OBJETIVO ESPECIFICO ................................................................................

25

MATERIAL Y METODOS .............................................................................................

26

3.1 TIPO DE ESTUDIO .................................................................................................

26

3.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................

26

3.3 UNIVERSO Y POBLACIÓN A ESTUDIAR ...............................................................

26

3.4 MUESTRA DE ESTUDIO O TAMAÑO MUESTRAL ...............................................

26

3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ..................................................................................

26

3.6 CRITERIOS DE EXCLUSION ..................................................................................

27

3.7 DESCRIPCIÓN DE VARIABLES .............................................................................

27

3.8 TAREAS ESPECÍFICAS PARA EL LOGRO DE RESULTADOS U OTROS ...........

28

3.9 PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS .........................................................

28

4.

RESULTADOS .............................................................................................................

27

5.

DISCUSIONES .............................................................................................................

48

6.

CONCLUSIONES .........................................................................................................

52

7.

RECOMENDACIONES .................................................................................................

54

8.

BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................

55

9.

GLOSARIO ....................................................................................................................

61

10. ANEXOS ........................................................................................................................

62

3.

2

CÁNCER DE COLON EN EL HOSPITAL NACIONAL LUIS N. SAENZ - PNP DEL 2011 - 2012.

RESUMEN OBJETIVOS: Describir la experiencia obtenida en el manejo de pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP. METODOLOGÍA: Se revisó las historias de 81 pacientes diagnosticados de Cáncer de Colon (CC) cuyas edades fluctuaban ente los 38 y los 90 años, tratados en el departamento de Oncología y Hematología del HN LNS PNP entre 2011 y 2012. RESULTADOS: La incidencia de CC en esta población cautiva es de 9 casos/100000 hab. Predomina en sexo masculino y entre los 45 y 75 años. El EC II fue relativamente el mas frecuente y se le relacionó clínicamente con rectorragia y alteración del habito defecatorio, mientras que en EC III y IV se relacionó con perdida ponderal. El adenocarcinoma es el tipo histológico mas frecuente y el grado histológico fue predominantemente 2 y 3. La incidencia de poliposis asociada fue del 10%, a predominio de Colon izquierdo y del tipo adenoma velloso. Fueron operados en EC II el 90,3%, en EC III el 73,3% y en EC IV el 36,8% y recibieron quimioterapia en EC II el 71%, en C III y IV el 100%. La supervivencia lograda después de 18 meses de seguimiento fue en EC II de 95%, EC III de 60% y en EC IV de 30%. La recurrencia fue mas frecuente en EC III y la progresión en EC IV. Tanto la recurrencia como la progresión afecto principalmente a hígado y peritoneo. Analizando el EC II según los criterios de riesgo se observó que los tres casos que recurrieron, pertenecen al grupo de alto riesgo, siendo los criterios mas frecuentes invasión linfovascular o peineural y la presencia de menos de 12 ganglios en la pieza operatoria. CONCLUSIONES: El cáncer de Colon en la población de estudio tiene una incidencia similar a la del resto del país. La localización del tumor se correlaciona con la sintomatología y con el Estadío Clínico. Tanto el grado histológico alto, los estadíos Clínicos tardíos y la presencia de criterios de alto riesgo, en pacientes en EC II, están relacionados con mayor posibilidad de recurrencia y/o progresión, A pesar de que los tratamientos multidisciplinarios se basaron en la recomendación de guías internacionales, se sigue observando marcada diferencia en la Sobrevida de estos pacientes según los estadíos. PALABRAS CLAVES: Cáncer de Colon. Aspectos demográficos, clínica, estadiaje, tratamiento, respuesta, seguimiento

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ABSTRACT OBJECTIVE: To describe the experience obtained in the management of patients with cancer of colon treated in HNLNS PNP METHODOLOGY: We review 81 histories about 81 patients diagnosticated with cancer of colon (CC). Their ages were among 38 and 90 years old. They were treated in Oncology and Hematology Department of HN LNS PNP on 2011 and 2012. RESULTS:.

The incidence of CC in that captive population was 9 cases/100000pp. It is most frequent in Males and patients among 45 and 75 years old. EC II was the most frequent and it was related with rectorragy and defecation habit`s alteration, while that of EC III and EC IV were more related with weight loss. Adenocaricnoma was the most frequent histology type and its histology grade was predominantly 2 or 3. The incidence of associated Polyposis was 10% predominance of left side Colon. They were operated, in EC II 90,3%, in EC III 73,3% and in EC IV 36,8%. They received quimiotherapy, in EC II 71%, EC III and EC IV 100%. The successful surveillance after 18 months of following was: in EC II 95%, in EC III 60% and in EC IV 30%. The recurrence was most frequent in EC III and the progression was in EC IV. Both affected recurrence and progression mainly to liver and peritoneal layer. Analyzing EC II according to the hazard criteria, we observed that the 3 cases recurred, belonged to the high risk group. The most frequent hazard criteria were: linfovascular or perineural invasion and, less of 12 ganglions in surgical piece.

CONCLUSIONS: The Colon Cancer in the population studied has similar incidence like the rest of our country. The localization of the primary tumor is correlated with the sintomatology and clinical stage. The high histological grade, the late clinical stages and the presence of hazard high criteria, all those are correlated with more possibility of recurrence or progression. Although the multidisciplinary treatments were done according the international guides, we continue to observe a remarkable difference in the surveillance between the different clinical stages.

KEYWORDS: Colon Cancer. Demographic aspects, clinical, stages, treatment, response, following

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1. INTRODUCCIÓN

Desde 1970 hasta la actualidad es evidente el aumento en el número de casos de Cáncer de Colon a nivel mundial, habiendo pasado del noveno al tercer lugar de incidencia. Nuestra sociedad no es ajena a estos resultados ya que, en definitiva, junto con próstata, estómago y pulmón, es una neoplasia que se ha incrementado en más del 50% en los últimos 10 años, a diferencia de otras neoplasias que se han mantenido en el tiempo o hasta han disminuido. La alta incidencia y mortalidad de esta neoplasia merece ser atendida y estudiada minuciosamente. En nuestro hospital, donde se cuenta con los recursos necesarios para el manejo de estas neoplasias, se atiende a los pacientes según los protocolos de las

guías

internacionales

pero individualizando

cada caso según las

características intrínsecas del paciente y las propias del tumor. Por todo ello este estudio pretende mostrar la experiencia nuestra en los pacientes con Cáncer de Colon que son tratados en nuestra institución a fin de que los resultados sean comparados con los de futuros estudios que podrían realizarse en nuestra institución, en otras entidades cautivas o en aquellas no cautivas (como MINSA o EsSalud) Por otro lado, existe en nuestro medio, poca casuística que describa la experiencia referida (Napa, HMC 2003). Por tanto son pocas las evidencias en el país que demuestren los resultados a los tratamientos ofertados que se describen en el resto del mundo. Finalmente, los resultados que se obtengan servirán de base para futuros estudios sistemáticos o comparativos en los cuales se analicen con más exactitud las características de esta compleja enfermedad, los tratamientos ofertados en estos casos y los resultados obtenidos por los mismos.

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2. PLANTEAMIENTO DE ESTUDIO

2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: FORMULACIÓN

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA El cáncer en el mundo es un problema de salud pública

(1)

Constituye actualmente la

segunda causa de muerte en el mundo con una tendencia evidente de convertirse en la primera para el 2020 (2); en Latinoamérica ocupa el tercer lugar. En Perú la tasa de incidencia y mortalidad por cáncer es de 150.7 y 78.3 por cien mil habitantes (3). El Cáncer de Colon es el tercer cáncer más frecuente en el mundo y el cuarto con mayor mortalidad

(2).

En nuestro país su incidencia va en aumento con la edad del

paciente y pasa de un quinto lugar en el grupo de adultos jóvenes a un cuarto lugar en el de adultos mayores (3). Observando los datos estadísticos que se han colectado desde 1970 hasta la actualidad observamos como peligrosamente el Cáncer de Colon ha pasado del noveno al cuarto lugar en incidencia, con una alta posibilidad de que continúe escalando. El hospital Nacional PNP “LNS” atiende a una población cautiva que bordea los 500.000 asegurados. Los pacientes de esta población que tienen sospecha o son diagnosticados de alguna enfermedad oncológica (en la que se incluye Cáncer de Colon) son referidos de cualquier parte del país para ser atendidos en nuestras instalaciones (4). Desafortunadamente a pesar de contar en nuestro hospital con la infraestructura y los tratamientos apropiados acorde a las guías internacionales, no contamos con estudios en los que se valore la epidemiologia así como tampoco los tratamientos y la respuesta a los mismos en el grupo de pacientes con Cáncer de Colon

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FORMULACION DEL PROBLEMA ¿Cuál es la experiencia obtenida en el manejo de pacientes con Cáncer de Colon en el HNLNS PNP del 2011 al 2012?

2.2 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

Los datos epidemiológicos del registro de cáncer de lima metropolitana revelan que el cáncer en general en nuestra sociedad se ha incrementado del 2000 al 2009 en cincuenta por ciento. El Cáncer de Colon se ha incrementado en este periodo en más del setenta por ciento, siendo, junto al de próstata, de estómago y de pulmón (en las mujeres) una de las neoplasias que más se ha incrementado (3). Según el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana el Cáncer de Colon en la actualidad ocupa en Perú el quinto puesto en incidencia después del cáncer de estómago, pulmón, piel y próstata en hombres, y el quinto puesto después del cáncer de mama, cérvix, piel y estómago en mujeres

(5).

Es considerada la cuarta causa de

muerte a nivel mundial y la sexta a nivel de Perú. En nuestra realidad la incidencia es de 10 casos por cada 10.0000 habitantes, por lo que en nuestra población cautiva policial se espera encontrar cerca de 45 casos al año. Por ser entonces una patología de alta incidencia y mortalidad se precisa que cada paciente cuente con un plan de diagnóstico y estadiaje completo

(6)

y así recibir un

tratamiento oportuno, multidisciplinario (7) e individualizado (8) No he logrado encontrar trabajos que mencionen la experiencia que se tuvo en pacientes con Cáncer de Colon en el Hospital Nacional PNP “LNS” y los trabajos epidemiológicos realizados en otros centros del país estudiaron a una población cautiva y no cautiva muy pequeña

(Napa, HMC 2003 y Muñiz, Cuzco 1999)

considerarse este trabajo como genuino.

2.3 MARCO TEÓRICO

7

por lo que debe

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A. INTRODUCCION En el año 2008 fallecieron en el mundo 57 millones de personas. De estas muertes, 36 millones se debieron a enfermedades no transmisibles y cerca del 80% se produjeron en países en desarrollo

(1).

El cáncer fue responsable de 7,6 millones de

muertes en 2008, el 21% del total de fallecidos por enfermedades no transmisibles (2).

El problema del cáncer en el mundo tendrá un impacto creciente en las próximas

décadas como producto del envejecimiento de la población debido a la mayor expectativa de vida y a la disminución del índice de natalidad observado. En este segmento de la población, los tumores malignos junto con las enfermedades cardiovasculares son las principales causas de muerte, más aún en regiones en desarrollo donde la prevención y tratamientos del cáncer son menos accesibles y/o efectivos. En 2008, el Cáncer de Colon (CC) produjo en el mundo alrededor de 1.300.000 nuevos casos y más de 641.000 muertes(2); el 41% de los casos se produjeron en las regiones menos desarrolladas y se espera que la incidencia aumente casi un 80% en las próximas dos décadas. El CC se produce, en la mayoría de los casos, en personas mayores de 50 años, con un pico de incidencia entre 65 y 75 años; por lo tanto, el envejecimiento de la población generará una mayor proporción de personas con edad para padecerlo

(3)

(9).

En la actualidad, cuando se diagnostica un Cáncer de Colon, en más del 60% de los casos la enfermedad ya se encuentra avanzada a nivel regional o a distancia, y éste es el principal factor que influye en la sobrevida global, que se ubica en alrededor del 60%. Cuando el diagnóstico se efectúa en etapas tempranas (Estadios I y II), situación que ocurre sólo en el 37% de los casos, la sobrevida global puede superar el 80%. La historia natural del CC lo transforma en uno de los tumores más prevenibles, ya que en un alto porcentaje se tiene una lesión precursora: el pólipo adenomatoso, de lento crecimiento, cuya detección y resección mediante Colonoscopia permite disminuir eficazmente la incidencia.

8

CÁNCER DE COLON EN EL HOSPITAL NACIONAL LUIS N. SAENZ - PNP DEL 2011 - 2012.

En el mundo, los cánceres más frecuentes en mujeres son el de mama, en primer término, y, luego, el de cuello uterino, Colon (CC), de pulmón y de estómago, y aquellos que provocan la mayor mortalidad son el de mama, de pulmón, de cuello uterino, Colon, estómago, en ese orden (2).

B. EPIDEMIOLOGIA El CC ocupa el tercer lugar de incidencia en el mundo detrás de pulmón y mama, con aproximadamente 1.300.000 nuevos casos por año, y el cuarto lugar en mortalidad con más de 641.000 muertes anuales, luego del cáncer de pulmón, de estómago y de hígado

(1).

En las mujeres, el CC es la segunda neoplasia más frecuente en el

mundo luego del cáncer de mama (570.000 casos, el 9,4% del total) y es la tercera causa de muerte por tumores malignos después del cáncer de mama y de pulmón (288.000 defunciones, un 8.6% del total). Es el tercer cáncer más común en el mundo en los hombres (664.000 casos, 10,0% del total) después del cáncer de pulmón y de próstata, y la cuarta causa más común de muerte por tumores malignos (321.000 muertes, un 7.6% del número total de muertes por cáncer) luego del cáncer de pulmón, de próstata y de estómago (2) (10). En Perú ocupa el quinto lugar de incidencia

(3),

sin embargo en los últimos 40 años

ha escalado desde el noveno lugar, observándose en la última década un aumento del 75 por ciento de casos, alarmante situación tan solo superada por la patología prostática (4).

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Las regiones mundiales en desarrollo como la nuestra son las que presentan mayor fenómeno de crecimiento y se calcula que en 20 años habrá un nuevo incremento cercano al ochenta por ciento (10) La incidencia de Cáncer de Colon en el mundo es muy variable, siendo la más baja de 0.5 casos por cada 100.000 habitantes como sucede en algunas localidades de Asia centro-sur y África, y la más alta de 45 casos por cada 100000 habitantes como sucede en países como Australia o Nueva Zelanda

(1) (9).

En el Perú es de 10 casos

por cada 100000 habitantes. Un dato curioso es la alta incidencia de Cáncer de Colon en los migrantes japoneses a EEUU (35 casos/100000 Hab.), que nos debe hacer pensar en el rol que juegan los estilos de vida en el desarrollo de esta neoplasia. C. HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER COLORRECTAL El desarrollo del CC se produce como consecuencia de la compleja interacción de factores hereditarios y ambientales

(Center et al., 2009).

El mejoramiento en la

alimentación y en el estilo de vida, el aumento de casos con diagnóstico temprano, así como progresos en la estadificación preoperatoria y en el tratamiento confluirían en un mejor control de la enfermedad. El CC tiene una incidencia mayor en hombres que en mujeres y más del 90% se presenta en mayores de 50 años. Los limitados conocimientos actuales revelan la presencia de factores genéticos asociados al CC que aumentarían la incidencia entre las personas con antecedentes familiares o que afectarían a varios miembros en algunas familias, con un patrón que indica una herencia autosómica dominante et al., 1993).

(Lynch

Han sido identificadas las mutaciones genéticas como la causa del riesgo

de CC hereditario en algunas familias y se calcula que representan el 5% al 6% de los casos de CC en general (Chan et al., 2006; Locker et al., 2004; Kempers et al., 2011). C.1 SECUENCIA ADENOMA-CARCINOMA Más del 95% de los CC son adenocarcinomas y en la mayoría de los casos (80-90%) tradicionalmente eran precedidos por lesiones pre-neoplásicas: los pólipos adenomatosos o adenomas

(Sack et al., 2000; Bujanda et al., 2010).

Los adenomas

representan el 70% de los pólipos colónicos diagnosticados (otros son hiperplásicos, pólipos juveniles, hamartomas, pólipos inflamatorios y linfoides) y su incidencia aumenta con la edad. Es rara su aparición en personas menores de 40 años, excepto en pacientes con síndromes genéticos. 10

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Los adenomas se han clasificado en tres tipos histológicos: tubular (87%), túbulovelloso (8%) y velloso (5%). Se estima que sólo el 5% de todos los adenomas llegarían a malignizarse y estos provendrían en su mayoría de los vellosos y de tamaño mayor a 1 cm

(Sack et al., 2000; Bujanda et al., 2010).

Esta progresión es un proceso

que puede demorar entre 5 y 15 años. Los adenomas menores a 1cm 1997)

(Winawer et al.,

son más lentos y se malignizan en menos del 1% de casos, a diferencia de

aquellos mayores a 2cm que se asocian con un 50% de incidencia de cáncer al., 2000).

(Sack et

En conclusión los denominados “adenomas avanzados”, que se definen

como adenomas de más de 1cm, con histología vellosa o con displasia de alto grado, son más propensos a desarrollar cáncer (Laiyemo et al., 2008). Tradicionalmente, entre el 65% y el 75% de los adenomas y cánceres colorrectales se ubicaban en el Colon sigmoideo y recto, aunque, durante los últimos años, un cambio inexplicable se ha producido en la historia natural del CC, con un aumento de los tumores proximales (Troisi

et al., 1999; Thörn et al., 1998; Rabeneck et al., 2003).

Esto podría

estar relacionado a un cambio en la susceptibilidad genética, un aumento de la actividad de carcinógenos a nivel proximal o una reducción en las lesiones distales debido a los programas de detección y erradicación de pólipos a través de la Colonoscopia. Una ruta alternativa a la de la secuencia adenoma carcinoma para la carcinogénesis colorrectal a través de los pólipos aserrados podría explicarlo. C.2 ALTERACIONES GENÉTICAS EN LA CARCINOGÉNESIS EN COLON El modelo de progresión tumoral adenoma-carcinoma fue observado comparando las alteraciones genéticas en el epitelio normal del Colon, los adenomas y el CC, y al menos entre cinco y siete alteraciones moleculares principales deletéreas pueden ocurrir cuando una de las células epiteliales normales progresa a carcinoma. Entre los oncogenes implicados en el CCR esporádico, el más importante es el RAS. El ras existe en tres variantes, H-ras, K-ras y N-ras. Aunque los tres oncogenes, al mutar, tienen la capacidad de transformar las células normales, el K-ras es el que más frecuentemente muta en humanos con CCR

(11).

Mutaciones del K-ras se

encuentran en el 50% de los CCR esporádicos y en el 50% de los adenomas de Colon de más de 1cm, y rara vez se ven en adenomas más pequeños

(11) (12)

Hay

trabajos que sugieren que las mutaciones del K-ras son más comunes en los cánceres de Colon proximal

(13)

invasión y metástasis tumoral

y otros que insinúan su implicancia en el proceso de

(14).

La presencia de una mutación Ras en CC también

tiene implicancias terapéuticas, ya que se asocia significativamente con la falta de 11

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respuesta a los agentes biológicos que actúan sobre el receptor del factor de crecimiento epidérmico (15). Han sido identificadas alteraciones en genes supresores de tumores involucrados en el CCR: 5q (gen APC), 18q (gen DCC), los genes SMAD4 y SMAD2 y 17p (gen p53), y pérdida de heterocigosidad (LOH) en los cromosomas 5q, 8p, 17p, 18q. Uno de los primeros eventos en la vía de progresión del CC es la alteración del gen APC, tal vez el gen supresor más importante en el desarrollo temprano del CC. Las mutaciones somáticas en los dos alelos están presentes en el 80% de los CC esporádicos, y una sola mutación germinal en el gen es responsable de

la PAF. Se cree que una

mutación germinal del gen APC también contribuye al desarrollo del CCR familiar en judíos asquenazí (16). La identificación de mutaciones de p53 en un individuo con CC es de potencial importancia clínica, pronóstica y terapéutica. En muchos estudios los pacientes cuyo tumor presenta mutaciones de p53 tienen resultados más desfavorables en el tratamiento y una supervivencia más corta que aquellos en los que el tumor no presenta esas mutaciones (17). Alteraciones en el cromosoma 18q (DCC)

como es el caso de la pérdida de

expresión DCC puede tener valor pronóstico, sobre todo en los pacientes con Estadio temprano CC. Las tasas de supervivencia parecen ser peores para los pacientes con Estadio II sin expresión de DCC en comparación con aquellos que lo expresan

(18).

Las mutaciones en SMAD4 o 18q (SMAD2) se han encontrado en un

subconjunto de CC esporádicos y también se han identificado en pacientes con poliposis juvenil, pacientes que desarrollan múltiples pólipos juveniles y tienen un mayor riesgo de CC invasivo (19). Una segunda vía de carcinogénesis de los CC esporádicos (alrededor del 15%) se produce a través de la mutación de los genes reparadores de los errores de replicación del ADN (MMR) implicada en el síndrome de Lynch. Esta segunda vía está relacionada con el CC hereditario no asociado a poliposis (HNPCC: síndrome de Lynch). El elemento clave de esta vía es la disfunción de los genes de reparación del ADN (MMR), dando como resultado mutaciones en uno de los diferentes genes reparadores del ADN, más comúnmente en MLH1 o MSH2 y, en menor medida, en MSH6 y PMS2. Las células con deficiente capacidad de reparación del ADN, debido al silenciamiento de genes MMR, acumulan errores en el ADN. La “huella” biológica es la acumulación de anomalías en secuencias cortas de bases de nucleótidos que 12

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se repiten de decenas a cientos de veces en el genoma de modo estable, son los llamados microsatélites. La alteración de estas secuencias de bases se describe como inestabilidad de microsatélites (IMS)

(20)

y la mayoría de los pacientes con

HNPCC tienen un alto grado de IMS. Además de ser el sello biológico del HNPCC, la IMS también se encuentra en el 15% de los CCR esporádicos ya señalados. Sin embargo, en la mayoría de estos casos, el silenciamiento de genes no se debe a una mutación MMR específica, sino a un fenómeno epigenético de hipermetilación del promotor del gen de la enzima de MMR, en general de MLH1 (21). La secuencia adenoma-carcinoma parece para ser más rápida en los tumores con microsatélites inestables en comparación con los tumores con microsatélites estables. Cambios histológicos característicos, como el aumento en la producción de mucina, se pueden ver en los tumores que muestran IMS, lo que sugiere que al menos alguno o varios de los eventos moleculares contribuyen a las características histológicas de los tumores (22). Una tercera vía descripta está relacionada con alteraciones epigenéticas, como la hipometilación o la hipermetilación del ADN, que puede alterar la expresión de ciertos genes, incluyendo enzimas MMR, como fue expresado anteriormente

(23).

Esta vía,

de hipermetilación del ADN, se halla implicada en la secuencia adenoma serratocáncer colorrectal. El defecto puede dar lugar a la hipermetilación de la región promotora de enzimas MMR como MLH1 y el silenciamiento de su expresión. La activación de mutaciones en el gen BRAF ocurren casi exclusivamente en CC con IMS e hipermetilación que no son portadores de mutaciones en K-ras (24). El cáncer colorrectal en HNPCC se presenta sólo con mutación del K-ras y no del BRAF. Las mutaciones BRAF son particularmente frecuentes en los fumadores con CC esporádicos. Los cánceres colorrectales esporádicos con un alto grado de inestabilidad de microsatélites y una alta incidencia de la mutación BRAF son un subgrupo clínicamente distinto, considerando esta vía como la vía de desarrollo de los pólipos aserrados (25). Otros genes parecen ser importantes en la carcinogénesis colorrectal, aunque su papel exacto y mecanismos de alteración no han sido completamente determinados, como en el caso de los genes PPAR, descriptos en algunos CC esporádicos e implicados como responsables de la mayor frecuencia de los CC y adenomas en pacientes con acromegalia (26).

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D. FACTORES DE RIESGO • Edad mayor a 50 años. • Historia familiar. • Predisposición genética. • Historia previa de pólipo adenomatoso o Cáncer de Colon. • Enfermedad intestinal inflamatoria. • Colitis secundaria a radioterapia. • Diabetes mellitus y resistencia a la insulina. • Obesidad y dieta pobre en fibra y rica en calorías, grasas y carne ahumada. • Otros como la acromegalia, el tabaquismo, la inmunosupresión prolongada, uterosigmoidostomía.

E. PATOLOGIA Aproximadamente el 95% de los tumores colorrectales son adenocarcinoma. Macroscópicamente los tumores de Colon derecho generalmente se presentan como pólipos o masas exofíticas asociadas a hemorragia. Los tumores de Colon izquierdo son generalmente constrictivos y asociados a obstrucción. Al momento del diagnóstico hasta 5% de los CC se presentan con dos tumores sincrónicos. Secuencia de metástasis: cerca del 50% de pacientes presentaron metástasis a distancia siendo 30% al diagnóstico. Los sitios más comunes son linfonodos regionales, hígado y pulmón. El cáncer de recto bajo puede presentarse inicialmente con metástasis pulmonares, debido a su drenaje venoso hacia la vena cava inferior.

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CLASIFICACION DE CARCINOMAS DE COLON Y RECTO PARA LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) CARCINOMAS COLORRECTALES Adenocarcinoma Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma con células en anillo de sello Carcinoma epidermoide Carcinoma adeno-escamoso Carcinoma de células pequeñas Carcinoma medular Carcinoma indiferenciado Otros subtipos

F. MARCADORES SERICOS E INMUNOHISTOQUIMICOS Los llamados marcadores tumorales como el CEA o el CA 19.9 poseen un valor pronóstico incierto. Al menos CEA puede usarse para seguimiento siempre y cuando este haya estado aumentado al debut.

MARCADORES INMUNOHISTOQUIMICOS EXPRESADOS EN ADENOCARCINOMAS COLORRECTALES MARCADOR

PRESENTACION

CK 7 CK 20 CDX2 Vilina

Negativo Positivo Positivo Positivo

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MARCO REFERENCIAL A. RASTREO Y DETECCION PRECOZ EN PACIENTES CON RIESGO NORMAL

Rastreo de cáncer colorrectal en pacientes con riesgo normal

Ausencia de Pólipo

Colonoscopia en 10 años

Presencia de pólipo

Polipectomía

Ausencia de pólipo

Thevenon anual y rectosigmoidoscopia en 5 años

Presencia de pólipo

Colonoscopia

Colonoscopia Edad menor 50 años (sin antecedentes de adenoma, CC, EII o familiares con CC

Thevenon Rectosigmoidoscopia

B. INVESTIGACION INICIAL Y ESTADIAJE

Evaluación inicial, estadiaje y principios de tratamiento de Cáncer de Colon

Resecable no metastásico Cáncer de Colon

Historia y examen (incluye TR) Hemograma CEA función hepática y renal TEM TAP C/C Colonoscopia Inoperable o metastásico

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Colectomía con resección linfonodal regional en bloque. Considerar adyuvancia

Terapia paliativa o terapia de conversión

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Evaluación inicial, estadiaje y principios de tratamiento de Cáncer de Colon

Cáncer de Recto

Historia y examen (incluye TR) Hemograma CEA función hepática y renal TEM TAP C/C Colonoscopia Ecografía endorrectal o RMN de pelvis con protocolo de recto

Enfermedad localizada

Enfermedad metastásica

Resección quirúrgica con escisión total de mesorrecto Considerará quimioradioterapia neoadyuvante y adyuvancia

Terapia paliativa y control local con TR o terapia de conversión

Debe considerarse la necesidad de revisión de patología del espécimen, sobre todo en los casos dudosos, de histología poco común. En pacientes con carcinoma obstructivo en que la Colonoscopia no puede ser realizada por completo, el procedimiento debe ser repetido en el postoperatorio mediato (27) (36) Pacientes con enfermedad metastásica deben ser sometidos a estudio genotípico del gen K-RAS en la muestra tumoral. El estudio de RMN de pelvis con protocolo para tumor de recto es importante en la evaluación del margen circunferencial del tumor más que la identificación de posibles adenopatías o la distancia del tumor al margen anal. Un PET SCAN no está recomendado en el estadiaje y debe ser utilizada en casos muy seleccionados en donde exista lesiones metastásicas potencialmente resecables (28) (34) (35)

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CÁNCER DE COLON EN EL HOSPITAL NACIONAL LUIS N. SAENZ - PNP DEL 2011 - 2012.

B.1 ESTADIFICACION (AJCC, 2010) Tis: carcinoma in situ: intra-epitelial o con invasión de lámina propia T1: el tumor infiltra la submucosa T2: el tumor infiltra la muscular propia T3: el tumor infiltra a través de la muscular propia hasta los tejidos pericolorrectales T4a: El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral T4b: El tumor invade directamente o esta adherido a otros órganos o estructuras. Obs.: se debe usar las clasificaciones V y L para identificar la presencia o ausencia de invasión vascular o linfática, respectivamente, mientras PN para invasión perineural de sitio especifico.

NX: Ganglios linfáticos regionales no evaluables N0: Sin metástasis ganglionares N1: Metástasis en uno a tres ganglios linfáticos regionales N1a: Metástasis en un ganglio linfático regional N1b: Metástasis en dos a tres ganglios linfáticos regionales N1c: Presencia de tumor (PT) en la sub-serosa, en el mesenterio, o en los tejidos pericólicos no peritonizados o perirrectales y, sin metástasis ganglionares regionales. N2: Metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales N2a: Metástasis en cuatro a seis ganglios linfáticos regionales N2b: Metástasis en siete o más ganglios linfáticos regionales. M0: sin metástasis a distancia M1: metástasis a distancia M1a: metástasis confinada(s) a un órgano o sitio (por ejemplo: hígado, pulmón, ovario, ganglio linfático no regional) M1b: metástasis en más de 1 órgano; sitio o en el peritoneo.

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CÁNCER DE COLON EN EL HOSPITAL NACIONAL LUIS N. SAENZ - PNP DEL 2011 - 2012.

B.2 AGRUPAMIENTO (TNM) La estadificación del tumor de Colon es quirúrgica y define el pronóstico (AJCC, 2010). La supervivencia (por enfermedad especifica) estimada en 5 años, de acuerdo con el banco de datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results

(SEER)

y está

colocada entre paréntesis (29). 0: TisN0M0 I: T1-2N0M0

(>95%)

IIA: T3N0M0

(85.5%)

IIB: T4aN0M0

(79.6%)

IIC: T4bN0M0

(58.4%)

IIIA: T1-2 N1/N1cM0 (87.6%) o T1N2aM0

(68.5%)

IIIB: T3-T4aN1/N1cM0 o T2-3N2aM0 o T1-2N2bM0

(60 al 68.7%)

IIIC: T4aN2aM0 oT3-4aN2bM0 o T4bN1-2M0

(19.7 al 34.9%)

IVA: qqTqqNM1a; IVB: qqTqqNM1b

(