UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE MEDICINA

TOLERANCIA ORAL DE LA SUPLEMENTACIÓN CON ZINC COMO TRATAMIENTO DE LA DIARREA LÍQUIDA AGUDA. ESTUDIO EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DE LA COMUNIDAD DE EL TIZATE, SAN JUAN OSTUNCALCO, QUETZALTENANGO, GUATEMALA. 2012 TESIS

MIREYA ALEJANDRA MERÉ Carné: 11435-06

Guatemala, noviembre de 2012 Campus Central

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE MEDICINA

TOLERANCIA ORAL DE LA SUPLEMENTACIÓN CON ZINC COMO TRATAMIENTO DE LA DIARREA LÍQUIDA AGUDA. ESTUDIO EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DE LA COMUNIDAD DE EL TIZATE, SAN JUAN OSTUNCALCO, QUETZALTENANGO, GUATEMALA. 2012

TESIS

Presentada al Consejo de la Facultad de Ciencias de la Salud

Por:

MIREYA ALEJANDRA MERÉ Carné: 11435-06

Previo a optar al título de:

MÉDICO Y CIRUJANO

En el grado académico de:

LICENCIADA

Guatemala, noviembre de 2012 Campus Central

AUTORIDADES UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR Rector

P. Rolando Enrique Alvarado López, S.J.

Vicerrectora Académica

Dra. Lucrecia Méndez de Penedo

Vicerrector de Investigación y Proyección

P. Carlos Cabarrús Pellecer, S.J.

Vicerrector de Integración Universitaria

P. Eduardo Valdés Barría, S.J.

Vicerrector Administrativo

Lic. Ariel Rivera Irías

Secretaria General Lorenzana

Lic. Fabiola Padilla Beltranena de

AUTORIDADES FACULTAD DE MEDICINA Decano

Dr. Claudio Amando Ramírez Rodríguez

Vicedecana

Dra. América Mazariegos de Fernández

Secretaria

Dra. Silvia María Cruz de Marín

Directora, Departamento de Posgrados

Dra. Silvia Castañeda Cerezo

Directora, Departamento de Enfermería

Lic. Estela Rodas de Morales

Director Departamento de Medicina

Dr. Enrique Chávez Barillas

Directora, Departamento de Nutrición

Lic. Genoveva Núñez de Calderón

Director, Departamento Tecnología para la Salud Lic. Samuel Velásquez

ASESOR DE TESIS Dra. Gloria Román Pozuelos

TERNA EXAMINADORA Dra. Jessica Castañeda

Dra. Paula Ruiz

Dr. Cajas

Agradecimientos

Quiero agradecer primeramente a Dios por toda la sabiduría, fuerza, voluntad y conocimientos que me brindó durante estos años de mi carrera y que me permite culminar en este momento de la vida.

A mi mamá que me brindó su apoyo incondicional durante este tiempo que conllevo mi carrera de medicina.

A mi gran amigo Terrence Gruters que sin interés alguno puso todo su empeño para que yo alcanzara uno de mis más grandes sueños.

A mis tías Mirna Patricia Amarilis Meré y Griselda Araúz que estuvieron siempre pendientes de mi desempeño y me apoyaron cuando fue necesario.

A mi asesora Dra. Gloria Román por la dedicación y el tiempo que le brindó a mi persona para la culminación de mi tesis.

A la Universidad Rafael Landívar y sus autoridades por permitirme realizar este trabajo de Tesis.

A todos mis amigos, compañeros y demás personas que siempre estuvieron allí cuando los necesitaba.

Índice

1. Introducción 2. Objetivos 3. Marco Teórico 3.1Concepto de Diarrea 3.2 Clasificación de diarrea 3.3 Fisiología de diarrea 3.4 Diarrea aguda infecciosa 3.5 Etiología de diarrea 3.6 Diagnostico de diarrea 3.7 Tratamiento de diarrea 3.8 Zinc

4

5 6 7 8 9 10

3.9 Funciones del zinc 3.9.2 El Zinc y su papel en enfermedades diarreicas 3.9.3 Tolerancia al zinc 3.9.4 Test de Morinsky Green Materiales y métodos 4.1 Diseño de la Investigación 4.2 Unidad de Análisis 4.3 Población 4.4 Muestra 4.5 Plan de Muestreo 4.6 Criterios de Exclusión e Inclusión 4.7 Procedimiento 4.8 Alcances y Límites 4.9 Aspectos Éticos Resultados Discusión de resultados Conclusiones Recomendaciones Referencias Bibliográficas Anexos

1 2 3 3 3 3 5 6 9 12 12 16 17 19 21 23 23 23 23 23 23 24 24 26 26 28 38 41 42 43 46

Tolerancia oral de la suplementación con zinc como tratamiento de la diarrea líquida aguda. Estudio en niños menores de 5 años, de la Comunidad de El Tizate, San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango, Guatemala 2012. RESUMEN Antecedentes: El zinc ha sido ampliamente estudiado demostrando su utilidad para tratar los cuadros de diarrea en niños, disminuyendo su duración y recurrencias. Las nuevas especificaciones de la OMS, destacan que las tres sales de zinc tienen un desagradable sabor a metal, lo que conllevó a que fueran utilizadas como emético hasta comienzos del siglo XX, por lo que es necesario enmascarar su sabor. En algunos estudios se establece que tras su administración puede presentarse como efecto secundario el vómito debido a su sabor, reportándose mayormente con el acetato vrs. el gluconato de zinc. Además también pueden presentarse náuseas o malestar estomacal cuando se ingiere. Objetivo: Determinar la tolerancia oral de la suplementación con zinc como tratamiento de la diarrea líquida aguda en niños menores de cinco años en la comunidad de El Tizate. Diseño: Descriptivo, analítico, longitudinal. Lugar: Comunidad El Tizate, San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango. Materiales y Métodos: Estudio realizado en todos los niños menores de cinco años con diagnóstico de diarrea líquida aguda, que cumplieran los criterios de inclusión, en el periodo comprendido del 1 de Agosto del 2012 al 24 de Agosto del 2012, para un total de 45 pacientes. Se evaluó la tolerancia oral al zinc por medio de seguimientos a los pacientes. Los datos se presentaron por medio de estadística analítica y descriptiva Resultados: Se analizaron un total de 45 pacientes comprendidos entre las edades de 0 a 5 años de edad, 27 niños y 18 niñas. La tolerancia oral al zinc fue de 91% (41 pacientes). 4(9%) pacientes de los 45 incluidos en el estudio vomitaron inmediatamente posterior a recibir el micronutriente para el día 5-6 de tratamiento, por lo que se tuvo una intolerancia leve. El efecto secundario más común correspondió a náusea con 5 (11%) para la primera visita de seguimiento. También se reporto sabor metálico con un total de 5 (11%) niños para el primer seguimiento y 2 (4%) para el segundo. Para el segundo seguimiento los efectos secundarios habían disminuido presentándolos solamente 3(7%) pacientes en total. La adherencia al zinc fue buena con un 100% de la población en estudio. El grupo etario más afectado por la diarrea corresponde a los pacientes de 25-48 meses, seguidos por los de 7-24 meses.

Limitaciones: la población a estudio habla el idioma mam por lo que fue difícil la comunicación con los sujetos incluidos en el estudio. El tiempo de lluvias limitó la accesibilidad a algunos hogares durante las visitas de seguimiento. La falta de insumos médicos en el puesto de salud disminuye el interés de parte de los padres de familia para llevar a sus niños cuando se encuentran enfermos. El test de Morinsky utilizado para medir la adherencia en lo sujetos de estudio es un método indirecto. Conclusiones: La tolerancia oral al zinc en los sujetos de estudio fue buena, aunque se tuvo una intolerancia leve al mismo. La adherencia al tratamiento con zinc fue excelente. Los efectos secundarios fueron mayores durante los primeros días de tratamiento con el micronutriente comparado con los presentados para la segunda visita de seguimiento. El grupo etario más comúnmente afectado por la diarrea corresponde a los pacientes de 2-4 años de edad. Del total de pacientes estudiados la mayoría ha presentado diarrea entre 1 y 2 veces en los últimos seis meses. Palabras Clave: Tolerancia Oral, náusea, vómito, sabor metálico, efectos secundarios, adherencia, incidencia.

La diarrea se define como el aumento de la frecuencia de las evacuaciones y contenido de agua de las deposiciones, siendo el resultado de tres categorías de mecanismos: malabsorción de solutos, secreción de fluidos y alteración de la motilidad intestinal. El zinc es un micronutriente que necesita el organismo para mantener su estado de salud, crecer y desarrollarse normalmente, reparar tejidos lesionados y luchar adecuadamente contra las infecciones, la tolerancia oral al mismo ha sido ampliamente estudiada detectándose como efecto secundario principal el vómito debido a su desagradable sabor a metal. Antecedentes: El zinc ha sido ampliamente estudiado demostrando su utilidad para tratar los cuadros de diarrea en niños, disminuyendo su duración y recurrencias. Las nuevas especificaciones de la OMS, destacan que las tres sales de zinc tienen un desagradable sabor a metal, lo que conllevó a que fueran utilizadas como emético hasta comienzos del siglo XX, por lo que es necesario enmascarar su sabor. En algunos estudios se establece que tras su administración puede presentarse como efecto secundario el vómito debido a su sabor, reportándose mayormente con el acetato vrs. el gluconato de zinc. Además también pueden presentarse náuseas o malestar estomacal cuando se ingiere. Objetivos: Determinar la tolerancia oral de la suplementación con zinc como tratamiento de la diarrea líquida aguda en niños menores de cinco años en la comunidad de El Tizate. Determinar los efectos secundarios ocasionados por el

gluconato de zinc. Identificar si existe una adecuada adherencia al zinc. Identificar el grupo etario más afectado por la diarrea. Determinar la incidencia de los episodios diarreicos en los últimos seis meses. Diseño: Descriptivo, longitudinal.

analítico,

Materiales y Métodos: Estudio realizado en todos los niños menores de cinco años con diagnóstico de diarrea líquida aguda, que cumplieran los criterios de inclusión, en el periodo comprendido del 1 de Agosto del 2012 al 24 de Agosto del 2012, para un total de 45 pacientes. Se evaluó la tolerancia oral al zinc por medio de seguimientos a los pacientes. Los datos se presentaron por medio de estadística analítica y descriptiva Resultados: Se analizaron un total de 45 pacientes comprendidos entre las edades de 0 a 5 años de edad, 27 niños y 18 niñas. La tolerancia oral al zinc fue de 91% (41 pacientes). 4(9%) pacientes de los 45 incluidos en el estudio vomitaron inmediatamente posterior a recibir el micronutriente para el día 5-6 de tratamiento, por lo que se tuvo una intolerancia leve. El efecto secundario más común correspondió a náusea con 5 (11%) para la primera visita de seguimiento. También se reporto sabor metálico con un total de 5 (11%) niños para el primer seguimiento y 2 (4%) para el segundo. Para el segundo seguimiento los efectos secundarios habían disminuido presentándolos solamente 3(7%) pacientes en total. La adherencia al zinc fue buena con un 100% de la población en estudio. El grupo etario más afectado por la diarrea corresponde a los pacientes de 25-48 meses, seguidos por los de 7-24 meses.

Limitaciones: la población a estudio habla el idioma mam por lo que fue difícil la comunicación con los sujetos incluidos en el estudio. El tiempo de lluvias limitó la accesibilidad a algunos hogares durante las visitas de seguimiento. La falta de insumos médicos en el puesto de salud disminuye el interés de parte de los padres de familia para llevar a sus niños cuando se encuentran enfermos. El test de Morinsky utilizado para medir la adherencia en lo sujetos de estudio es un método indirecto. Conclusiones: La tolerancia oral al zinc en los sujetos de estudio fue buena, aunque se tuvo una intolerancia leve al mismo. La adherencia al tratamiento con zinc fue excelente. Los efectos secundarios fueron mayores durante los primeros días de tratamiento con el micronutriente comparado con los presentados para la segunda visita de seguimiento. El grupo etario más comúnmente afectado por la diarrea corresponde a los pacientes de 2-4 años de edad. Del total de pacientes estudiados la mayoría ha presentado diarrea entre 1 y 2 veces en los últimos seis meses.

Referencias: 1. Dr. Ernesto Mario Iliovich. Diarrea Infecciosa Aguda. Argentina. [accesado el 03/2012].Disponible en: http://www.ecomchaco.com.ar/cib chaco/page/iliovich_diarrea.htm. 2. Ruth Noemí Monzón Acevedo. EFECTO DEL AGUA DE ARROZ CON ZANAHORIA EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA EN NIÑOS DE SEIS A 60 MESES DE EDAD. (Tesis de nutricionista). Universidad de San Carlos de Guatemala. Facultad de Ciencias Médicas. Noviembre 2003. Pags.4-17. 3. WHO/UNICEF. Joint StatementClinical Management of Acute Diarrhoea. WHO/FCH/CAH/04.7. May 2004. [accesado el 03/2012] Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/ WHO_FCH_CAH_04.7.pdf.

Diarrhea is defined as the increase of the frecuency of evacuations and the content of water from the depositions, being the result of three categories of mechanisms: bad absortion of solutes, secretion of fluids and disorders from the intestinal motility. Zinc is a micronutrient that the organism needs to keep its state of health, grow and develop normally, repair damaged tissues and fight against infections, the oral tolerance to zinc has been widely studied detecting as a principal secondary effect throwing up caused by its unpleaseant flavor of metal. Background: Zinc has been widely studied demonstrating its utility for treating de episodes of diarrhea in children, decreasing its duration and recurrenceThe new specifications from the OMS, highlight that the salts of zinc, have a taste like metal, for this reason this medication was used as an emetic until the beginning of the 20th. Century, for which it is necessary to hide this taste. In some studies it is established that after its administration the side effects that may be presented it is that the person throws up because of the taste, reporting this side effect to be more obvious with the acetate vrs. Gluconate of zinc. There also can be nauseas or stomachache when the zinc it’s taken. Objectives: Determine the oral tolerance to the supplementation of zinc as treatment of the acute watery diarrhea in children under 5 years in the community of Tizate. Determine the

secondary effects caused by gluconate of zinc. Identify if there is accurate adherenceto zinc. Identify the etarian group most affectes by diarrhea. Determine the incidence of diarrhea in the last six months. Design: Descriptive, analytic, longitudinal Materials and Methods: Study done in all children under five years of age diagnosticated with acute watery diarrhea that accomplished all the inclusion criteria, during the period from August 1st. to August 24th. Of the year 2012, for a total of 45 patients. The oral tolerance to zinc was evaluated through followings up to the patients. The results were presented through descriptions and analyses. Results: A total of 45 patients were analyzed between the ages of 0-5 years, 27 boys and 18 girls. The oral tolerance to zinc was of a 91% (41 patients). 4(7%) patients of the 45 in the study threw up immediately after receiving zinc for the day 5-6 of treatment, so the oral tolerance to zinc was mild. The most common side effect was nauseas with 5 (11%) by the first follow-up. There also was also reported metal like flavor with a total of 5(11%) children by the first follow-up and 2 (4%) by the second one; by the second follow-up the side effects were less, found only in three patients. The adherence to zinc was good with a 100% of the subjects in the study. The age group that was most affected by diarrhea were patients from 25-48

months, followed by the ones from 7-24 months Limitations: The subjects in study speak mam language there else la communication with them was difficult. The raining season limited the accessibility to some houses included in the study. The lack of medicines in the health place decreases the interest from the parents to take their children to the service when they are sick. Morinsky´s test used to measure the adherence in the subjects in the study in an indirect method. Conclusions: The oral tolerance to zinc in the subjects of study was good, nevertheless there was a mild intolerance to the micronutrient. The adherence to the treatment with zinc was excellent. The side effects were more during the first days of treatment with zinc compared to the ones present during the second follow-up visit. The age group more commonly affected were the ones from 2-4 years of age. From the total of studied patients almost all of them had presented diarrhea at least one or two times in the last six months.

References:

1. Dr. Ernesto Mario Iliovich. Diarrea Infecciosa Aguda. Argentina. [accesado el 03/2012].Disponible en: http://www.ecomchaco.com.ar/cib chaco/page/iliovich_diarrea.htm. 2. Ruth Noemí Monzón Acevedo. EFECTO DEL AGUA DE ARROZ CON ZANAHORIA EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA EN NIÑOS DE SEIS A 60 MESES DE EDAD. (Tesis de nutricionista). Universidad de San Carlos de Guatemala. Facultad de Ciencias Médicas. Noviembre 2003. Pags.4-17. 3. WHO/UNICEF. Joint StatementClinical Management of Acute Diarrhoea. WHO/FCH/CAH/04.7. May 2004. [accesado el 03/2012] Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/ WHO_FCH_CAH_04.7.pdf

Oral Tolerance to the suplementation with zinc as treatment of acute watery diarrhea. Study in children from 0 to 5 years of the Community El Tizate, San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango, Guatemala 2012. RESUMEE Background: Zinc has been widely studied demonstrating its utility for treating de episodes of diarrhea in children, decreasing its duration and recurrenceThe new specifications from the OMS, highlight that the salts of zinc, have a taste like metal, for this reason this medication was used as an emetic until the beginning of the 20 th. Century, for which it is necessary to hide this taste. In some studies it is established that after its administration the side effects that may be presented it is that the person throws up because of the taste, reporting this side effect to be more obvious with the acetate vrs. Gluconate of zinc. There also can be nauseas or stomachache when the zinc it’s taken. Objective: Determine the oral tolerance to the supplementation of zinc as treatment of the acute watery diarrhea in children under 5 years in the community of Tizate. Design: Descriptive, analytic, longitudinal Place: Community the Tizate, San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango. Materials and Methods: Study done in all children under five years of age diagnosticated with acute watery diarrhea that accomplished all the inclusion criteria, during the period from August 1 st. to August 24th. Of the year 2012, for a total of 45 patients. The oral tolerance to zinc was evaluated through followings up to the patients. The results were presented through descriptions and analyses. Results: A total of 45 patients were analyzed between the ages of 0-5 years, 27 boys and 18 girls. The oral tolerance to zinc was of a 91% (41 patients). 4(7%) patients of the 45 in the study threw up immediately after receiving zinc for the day 5-6 of treatment, so the oral tolerance to zinc was mild. The most common side effect was nauseas with 5 (11%) by the first follow-up. There also was also reported metal like flavor with a total of 5(11%) children by the first follow-up and 2 (4%) by the second one; by the second follow-up the side effects were less, found only in three patients. The adherence to zinc was good with a 100% of the subjects in the study. The age group that was most affected by diarrhea were patients from 25-48 months, followed by the ones from 7-24 months Limitations: The subjects in study speak mam language there else la communication with them was difficult. The raining season limited the accessibility to some houses

included in the study. The lack of medicines in the health place decreases the interest from the parents to take their children to the service when they are sick. Morinsky´s test used to measure the adherence in the subjects in the study in an indirect method. Conclusions: The oral tolerance to zinc in the subjects of study was good, nevertheless there was a mild intolerance to the micronutrient. The adherence to the treatment with zinc was excellent. The side effects were more during the first days of treatment with zinc compared to the ones present during the second follow-up visit. The age group more commonly affected were the ones from 2-4 years of age. From the total of studied patients almost all of them had presented diarrhea at least one or two times in the last six months. Key Words: Oral tolerance, nausea, vomiting, metallic flavor, side effects, adherence, incidence.

1. Introducción La diarrea líquida aguda constituye una de las morbilidades más comunes en todos los niños menores de cinco años. Esta se define como el cambio en el volumen y consistencia de las deposiciones de un niño, esta es causada por una variedad de factores dentro de los cuales se mencionan los asociados al huésped, los patógenos entéricos, pero más importante las condicionantes que predisponen a que estos pacientes padezcan de dicha patología tales como la desnutrición, pobreza, pobreza extrema, deficiencia de zinc, falta de educación, prácticas de higiene en general inadecuadas, alimentación deficiente o prácticas alimenticias no adecuadas, ablactación temprana entre otros. De los efectos que todo lo mencionado conlleva tanto a corto como a mediano plazo, se destacan el crecimiento y desarrollo incompleto de los niños, así como la falta de defensas que le permitan al niño combatir todo tipo de enfermedades principalmente las infecciosas que son las que se presentan con mayor prevalencia durante los primeros años de vida. El zinc como micronutriente es la terapia indicada como adyuvante con las sales de rehidratación oral para tratar las diarreas en los infantes, se han realizado variedad de estudios en donde se indica los beneficios y propiedades del mismo para este tipo de infecciones. El único efecto secundario que se menciona a la administración del mismo es el vómito por su sabor metálico, reportándose este efecto mayormente en los tratados con sulfato/acetato de zinc vrs. gluconato de zinc. Al realizar este estudio en la comunidad de El Tizate, en los niños menores de cinco años se resaltó la importancia y las indicaciones de administrar el micronutriente en todos los niños con diarrea líquida aguda, ya que actualmente no se les está administrando a la población, teniendo por tanto una incidencia de diarreas bastante alta, según reportes de la vigilancia epidemiológica semanal y corredores endémicos en donde se observa una tendencia hacia la epidemia de diarreas en el sector. Además se determinó la tolerancia oral al micronutriente con el seguimiento a cada uno de los pacientes, para observar efectos secundarios y adherencia al mismo. Los niños estudiados son una de las poblaciones más vulnerables y los cuales fueron beneficiados, por lo que posteriormente a la investigación se insistirá en que se continúe con la medida ya establecida por las organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud y la UNICEF.

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2. Objetivos Objetivo General 2.1 Determinar la tolerancia oral de la suplementación con zinc como tratamiento de la diarrea líquida aguda en niños menores de cinco años en la comunidad de El Tizate.

Objetivos Específicos 2.2 Determinar los efectos secundarios ocasionados por el gluconato de zinc. 2.3 Identificar si existe una adecuada adherencia al zinc por parte de los sujetos en estudio. 2.4 Identificar qué grupo etario entre los comprendidos de 0 a 5 años es el más afectado por la diarrea. 2.5 Determinar la incidencia de los episodios diarreicos en los últimos seis meses de los niños menores de cinco años de la comunidad de El Tizate.

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3. Marco Teórico 3.1 Diarrea La diarrea se define según la Academia Americana de Pediatría (AAP): como aquella que inicia de forma súbita, acompañada o no de vómitos, náuseas, fiebre o dolor abdominal. En los pacientes puede haber un aumento de la frecuencia por alteración de la consistencia de las deposiciones. (7). Otra definición que se puede mencionar es que la diarrea es el aumento de la frecuencia de las evacuaciones y en contenido de agua de las deposiciones, siendo el resultado de tres categorías de mecanismos: malabsorción de solutos, secreción de fluidos y alteración de la motilidad intestinal. Previamente a considerar a la diarrea como una condición anormal, cualquier alteración que se visualice en la frecuencia de las deposiciones y contenido debe ser relacionada con el hábito intestinal normal de un individuo, sin embargo más de tres movimientos anormales o el pasaje de líquidos en deposiciones que exceda los 300gr.al día debe de ser considerado anormal. (8). La diarrea también puede ser definida como signo determinando que corresponde al aumento del peso de las evacuaciones, es decir más de 30gr./kg./día y aumento del agua fecal que es del 70 al 90% del contenido fecal. Como síntoma esta también está descrita como el aumento del volumen, fluidez y frecuencia de la eliminación intestinal en relación con el hábito de evacuación normal. (3).Como síntoma y según la OMS en menores de 2 años son dos o más deposiciones líquidas o semilíquidas en 12 hrs. O una sola con sangre, moco o pus en 12 hrs. Y en niños mayores de 2 años son 3 o más deposiciones líquidas o semilíquidas en un lapso de 12 horas o una sola con sangre, moco o pus en 12 horas. (6). 3.2 Clasificación Esta puede ser clasificada de varias formas que se mencionan a continuación: 3.2.1 Según el tiempo de evolución: -Aguda: 3-14 días -Prolongada/ Persistente: >14 días -Crónica: > 30 días 3.2.2 Según etiología Causa infecciosa: Bacteriana, viral y parasitaria. 3.2.3 Según características 3

Diarrea acuosa y diarrea con sangre 3.2.4 Según mecanismo de producción Inflamatorias, Osmóticas, Secretorias, Malabsortiva, Alteración de la motilidad intestinal. 3.3Fisiología de la diarrea Intestino Grueso A nivel del intestino grueso la mayor parte de agua y electrolitos se absorbe en el colon en la porción proximal, restando solamente 100ml de líquido para la excreción. El sodio es transportado desde las células epiteliales, por sus paredes laterales y basal hasta el compartimento paracelular. La absorción de este ion y el cloro crean un gradiente osmótico. El agua es transportada por osmosis.(6). La patología depende de los agentes causales. Los mecanismos que influyen en la patología son : 3.3.1 Invasividad: Corresponde a la invasión de la mucosa con una multiplicación intraepitelial causando su destrucción. 3.3.2 Citotoxinas: Estas producen daño directo hacia la célula inhibiendo la síntesis de proteínas. 3.3.3 Enterotoxinas: Dan trastornos entre el agua y el sodio, estos son de balance, pero siempre se mantiene la morfología de las células. 3.3.4 Adherencia a la superficie: Causan aplanamiento de las microvellosidades y destruyen la función normal de las células. (6).

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Algoritmo de la diarrea aguda infecciosa Figura Número 1 Diarrea Aguda Infecciosa

Fuente: http://es.scribd.com/doc/50762504/Diarreas-Gastroenteritis

3.4Diarrea Aguda Infecciosa 3.4.1 Clasificación Diarrea Acuosa: Osmótica, secretora y malabsortiva. Este tipo de diarreas incluyen al intestino delgado, además son líquidas y abundantes, causan deshidratación con pérdida importante de electrólitos. -Secretora: estas se describen como mediadas por enterotoxinas con mecanismo de acción a través del AMP cíclico, con secreción activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal. Ejemplos: V. Cholerae, Shigella, Salmonella, Staphylococcus Clostridium Perfringens. (7). -Osmótica: Se debe al aumento de carbohidratos en el lumen intestinal, por lesiones en parches en las vellosidades del intestino y así mismo por invasión a nivel del enterocito. A nivel superior de las vellosidades existe necrosis lo que hace que en 12-40 horas, los enterocitos de las criptas las cubran y formen áreas de secreción con 5

absorción disminuida o ausente. Por ejemplo: Rotavirus. Otro de estos mecanismos es por la adhesión de protozoos al borde en cepillo que bloquean la entrada de agua y electrolitos con demasiados carbohidratos en lumen. -Malabsortiva: En esta disminuye la superficie de absorción de la mucosa causando pérdidas de electrolitos y que se lleguen a depositar agentes M o S. Ejemplos: G. Lamblia, E. Coli Enteropatogénica y enterohemorragica.(6). Diarrea con Sangre: Invasiva y No Invasiva -Invasiva: Shigella, E. Coli Enteroinvasiva, Yersinia Enterocolítica. -No Invasiva: E. Coli Enterohemorrágica, causante del síndrome hemolítico urémico, insuficiencia renal y anemia microangiopática. Disentéricas: estas causan invasión y penetración a nivel de la mucosa del colon y algunas veces hacia íleon terminal, puede haber fiebre elevada, tenesmo, cólicos y heces con moco y sangre. Ejemplos: Shigella, E. Coli Enteroinvasiva y Entamoeba Histolytica. (6). Lo anterior se puede ver reflejado en la tabla número uno donde se describe un algoritmo de la diarrea aguda infecciosa y su clasificación.

3.5 Etiología de la diarrea En neonatos las infecciones diarreicas son infrecuentes si el paciente presentara el cuadro este pudiera deberse a trastornos del tracto urinario o alguna infección sistémica. En lactantes, pre-escolares y escolares las diarreas agudas infecciosas causadas por virus son más comunes teniendo como causante principal al rotavirus. El aumento de diarreas no virales empieza a aumentar en la edad escolar, principalmente causadas por Shigella, Salmonella y Giardia entre otras. En los adolescentes los agentes y causas son variadas ya que los mismos pueden tener otras características distintas de los niños tales como vida sexual activa, mayor y fácil acceso a las comidas rápidas entre otros. (6). En la tabla número dos se muestran la etiología de la diarrea según causa y en la número tres según rango de edades.

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Figura Número 2 Etiología de la diarrea

Fuente: http://es.scribd.com/doc/50762504/Diarreas-Gastroenteritis

Figura Número 3 Etiología según rango de edades

Fuente: http://es.scribd.com/doc/50762504/Diarreas-Gastroenteritis

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Diarrea Bacteriana -E .Coli: esta es la causante del 25% de los casos de diarrea en países en desarrollo, se transmite principalmente por agua y alimentos contaminados. Los tipos de E. Coli que existen son: E. Coli enterotoxigénica, E. Coli Enteroinvasiva, E. Coli enteroagregativa, E. Coli Enterohemorragica y de adherencia difusa. -Shigella: Produce del 10-15% de las diarreas agudas, es el agente que causa la mayoría de diarreas sanguinolentas en la infancia, se transmite de forma directa de persona a persona y de forma indirecta por alimentos y agua contaminados, su incidencia mayor se produce en los climas más cálidos. (6). -Campylobacter Yeyuni: Es la causante del 5-15% de las diarreas en lactantes a nivel mundial, la mayoría de los niños reciben inmunización para este agente durante el primer año de vida, encontrándose por tanto este en las heces de niños mayores sanos. Se transmite por aves de corral u otros animales. Puede invadir el íleon o el intestino grueso. Este agente produce dos tipos de toxinas una termolábil y una termoestable, las heces pueden ser líquidas pero también en algunos casos puede observarse disentería. (6). -Vibrio Cholerae: sus agentes causales principales son 01 y 0139, afecta a la población infantil en general, especialmente niños de 2-9 años, es trasmitida por agua y alimentos contaminados, afecta principalmente el intestino delgado produciendo una toxina que allí se adhiere y multiplica. Como se mencionó los agentes causales son los mencionados teniendo el 01 sus biotipos (tor y clásico) y sus dos serotipos (Ogawa y Inaba). -Salmonella: Produce del 1-5% de las diarreas en países en desarrollo. Su principal forma de transmisión es por productos de origen animal que se encuentren contaminados. Puede invadir hacia el epitelio del íleo y la diarrea líquida es causada por una enterotoxina. Puede dañar la mucosa del intestino llevando entonces a que la diarrea se torne sanguinolenta. También se puede desarrollar bacteremia causando invasión hacia huesos y meninges. Existen aproximadamente unos 2,000 serotipos pero solamente de 6 a 10 causan la enfermedad. Usualmente los pacientes pueden presentar diarrea con náuseas, cólicos y fiebre. (6). Diarrea Viral - Rotavirus: Causa del 15-25% de las diarreas en niños de 6-24 meses, sin embargo solo del 5-10% de los casos que se presentan en la comunidad corresponde al mismo grupo de edad, se puede observar mayormente durante las estaciones frías y secas. Los síntomas que presenta es una diarrea líquida con presencia de vómitos y fiebre de bajo grado, la infección puede ser asintomática o cursar con una diarrea que conlleve a 8

deshidratación y luego la muerte. Existen 5 serotipos del mismo que son epidemiológicamente importantes. (7). Protozoos -Giardia Duodenalis: Afecta principalmente a niños de 1 a 5 años, marcadamente a nivel del intestino delgado causando un aplanamiento intestinal mayormente. Se transmite por los alimentos, agua contaminada, vía fecal-oral. La diarrea puede ser aguda o persistente, causando malabsorción, esteatorrea, timpanismo y dolor abdominal cuando se presenta.(6). -Entamoeba Histolytica: Tiene una distribución mundial, la incidencia es mayor en los hombres adultos, afecta la mucosa del intestino grueso creando sustancias neurohumorales, que causan secreción y daño al intestino, originando de esta forma una diarrea de tipo inflamatorio. El 90% de las infecciones son asintomáticas. El diagnostico se realiza por la identificación de trofozoitos hematófagos en heces o úlceras del colon. (6). -Cryptosporidium: Causa del 5-15% de las diarreas infantiles siendo su forma de transmisión la vía fecal-oral, causa daño a nivel de la mucosa y sus microvellosidades causando por lo tanto malabsorción, la diarrea es de carácter líquido, puede ser una diarrea persistente en niños o adultos desnutridos o inmunosupresos.(6). 3.6 Diagnostico El diagnostico es clínico. Forma de presentación y curso -Inicio: gradual o repentino -Dieta: Calidad y Cantidad -Patrón: continuo e intermitente -Duración: días o semanas -Datos epidemiológicos: Viajes recientes, ingesta de agua o alimentos contaminados, saneamiento, hacinamiento.

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Síntomas acompañantes Cólicos, náuseas, vómitos, lesiones en piel, prurito, fiebre, dolor abdominal. Características de las heces -Consistencia: líquidas, pastosas, semi-líquidas, aguadas. -Presencia de moco, pus o sangre -Aspecto Oleoso: por malabsorción o mala digestión Datos que sugieren origen funcional Diarrea con periodos de estreñimiento, no existe pérdida de peso, respeta el sueño y el paciente tiene buen estado general. Datos que sugieren organicidad Diarrea con pérdida de peso, con manifestaciones sistémicas, presencia de sangre, moco o pus en las heces, además de anemia, hipocalcemia, hipoproteinemia y disminución del tiempo de protrombina. Examen Físico: en este es importante evaluar varios signos y síntomas tales como llanto, temperatura, frialdad periférica, palidez cutánea, signo del pliegue, taquicardia, pulso débil, hipotensión, ojos hundidos, bebe ávidamente con sed, estos últimos como signos de peligro de deshidratación. También importante evaluar número y características de las deposiciones, así como los vómitos y la diuresis. Como se mencionó anteriormente en cuanto a los signos de peligro para poder catalogar un niño o niña con deshidratación evaluar: mucha sed, piel seca, ojos hundidos, pliegue corporal que regresa lentamente, taquicardia, hiperreflexia, irritabilidad y fontanela deprimida (ver figura 4,5 y 6). De esta forma se podrá clasificar la deshidratación según pérdida de peso (leve, moderada o severa) y según pérdida de líquidos (isotónica, hipertónica e hipotónica). (6)

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Figura Número 4 Deshidratación según pérdida de

Fuente: http://es.scribd.com/doc/50762504/Diarreas-Gastroenteritis

Figura Número 5 Evaluación del estado de deshidratación

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Figura Número 6 Deshidratación según pérdida de líquidos

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3.7 Complicaciones Deshidratación: en la diarrea se aumenta la pérdida de agua y electrolitos (sodio, cloro, potasio y bicarbonato), también existen las pérdidas insensibles en donde se pierden estos elementos tales como el sudor, la orina y los vómitos, la deshidratación ocurre cuando estas pérdidas no se pueden reponer adecuadamente y causan un desbalance hidroelectrolítico. La pérdida de volumen puede varia de 5ml/kg a 200 ml/kg en 24 horas. (6). Desnutrición: durante los episodios de diarrea es común la reducida ingesta de alimentos, así como la disminución de la absorción de los nutrientes y aumento de las necesidades corporales diarias, produciendo de esta forma una considerable pérdida de peso y retraso del crecimiento, llevando a cuadros de desnutrición por lo tanto.(6). 3.8 Tratamiento El objetivo del tratamiento debe de ir enfocado a prevenir la deshidratación, tratar la misma si se encuentra presente, prevenir el daño nutricional durante y después de los episodios de diarrea, reducir la duración y gravedad de la diarrea y la aparición de episodios futuros mediante la administración de los tratamientos adecuados.(6). En las

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figuras número 7, 8,9 y 10 se describe el tratamiento para la diarrea sin y con los diferentes tipos de deshidratación. Tratamiento de la deshidratación Figuras Número 7 y 8 Tratamiento de la deshidratación

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PLAN A PRIMERA REGLA: administrar más líquidos de lo habitual al niño, tales como las sales de rehidratación oral, bebidas con sal, sopas de verduras o de pollo con sal, o líquidos sin sal como agua simple, sopas, yogurt, agua de coco, té o jugos naturales de frutas. SEGUNDA REGLA: Administras suplementos de zinc de 10-20 mg. Al día durante 14 días. TERCERA REGLA: seguir administrando alimentos al niño para prevenir la desnutrición. Importante ofrecer alimentos al niño cada tres o cuatro horas con tomas frecuentes y pequeñas, cuando la diarrea cese seguir dando los mismos

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alimentos al niño que se le han administrado siempre y una comida más por lo menos durante dos semanas.(6). CUARTA REGLA: Llevar al niño o niña al hospital si presenta algún signo de deshidratación.(6). (Ver figura 7 y 8) PLAN B : TRATAR A NIÑOS CON DESHIDRATACIÓN Figura Número 9 Tratamiento del niño con deshidratación

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PLAN C: TRATAMIENTO DEL NIÑO CON DESHIDRATACIÓN GRAVE Figura Número 10 Tratamiento del niño con deshidratación severa

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El tratamiento del niño con sangre en las heces debe de recibir su tratamiento para la deshidratación así como para la Shigella y que esta es la causante de la mayoría de los casos producidos por diarrea con sangre. En pacientes ambulatorios se administra Azitromicina 5mg/kg/día por 5 días vía oral y en pacientes internados Ceftriaxona 100 mg/ IV en mg/Kg/día. (7).

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3.9 Zinc El zinc es uno de los micronutrientes que necesita el organismo para mantener su estado de salud, crecer y desarrollarse normalmente, reparar tejidos lesionados y luchar adecuadamente contra las infecciones. El zinc es importante para la salud en general y el desarrollo de un niño. Se pierden grandes cantidades de zinc durante la diarrea. Reemplazar estas pérdidas de zinc es importante para ayudar a la recuperación del niño y para mantenerlo saludable en los meses subsiguientes. En el niño con enfermedad diarreica, la suplementación con este oligoelemento adquiere relevancia especial, si se tiene en cuenta que en él la pérdida fecal es considerable aproximadamente un 25% del mismo durante el cuadro. y que además es necesario para el buen funcionamiento del epitelio intestinal; por otro lado, es un modulador de estructuras proteicas, estabiliza membranas y preserva su integridad, y las protege de la peroxidación lipidica, así como también a la vez mejora la absorción de sodio y agua. La Organización Mundial de la Salud lo considera decisivo para que los niños malnutridos se recuperen de la enfermedad diarreica.(12). 3.9.1. Funciones del zinc Dentro de las funciones importantes de este elemental micronutriente se enlistan algunas a continuación se denota y resalta además que permite que el organismo y fundamentalmente el sistema inmunológico de un paciente pediátrico funcione y rinda de forma mucho más adecuada:(14). Colabora con el funcionamiento adecuado de la glándula prostática y el desarrollo de los órganos reproductivos, Previene el acné al regular la actividad de las glándulas sebáceas, Interviene en síntesis proteínas, Interviene en síntesis de colágeno, Interviene en la respuesta frente al estrés, Promueve la cicatrización de heridas, Intensifica la respuesta inmunológica del organismo, Es un protector hepático, Es fundamental para la formación de los huesos, Forma parte de la insulina, Es un potente antioxidante natural ya que es componente de la enzima antioxidante superoxidodismutasa, Aumenta la absorción de la vitamina A, Interviene en el normal crecimiento y desarrollo durante el embarazo, la niñez y la adolescencia, Ayuda a mantener los sentidos del olfato y del gusto, Ayuda a mantener las funciones oculares normales. También es importante mencionar que el zinc tiene un rol importante en mantener las estructuras de las apoenzimas, teniendo muchas funciones a nivel bioquímico y 16

hormonal de varios sistemas endocrinos entre estas se encuentra la modulación de la secreción de prolactina, secreción de la insulina entre otras. (9).Además de lo anteriormente mencionado este es una de las más de 100 enzimas que participan en la digestión y la utilización de las grasas, así como de las proteínas y los carbohidratos, y la producción de energía.(10). Participa con varias enzimas como ya se había mencionado anteriormente dentro de las cuales se mencionan: la superóxidodismutasa (SOD), Cu/Zn citosólica, la fosfatasa alcalina, la alcohol deshidrogenasa, la amilasa carbónica, la glutamato deshidrogenasa, la carboxipeptidasa, la ARN nucleótido transferasa, la ARN y ADN polimerasas y otras, resaltando que también es un estabilizador de estructuras moleculares a nivel subcelular y de las membranas. (9). En cada uno de los pacientes con diarrea este puede funcionar a nivel del epitelio intestinal, reparando tejidos lesionados, mejorando la absorción de agua y de sodio a su vez, así como para la adecuada absorción de la vitamina A que sirve para reparar todos y cada uno de los daños que se presentan a nivel de la mucosa así como de mejorar las funciones intestinales. (11). 3.9.2 El Zinc y su papel en enfermedades diarreicas Se han realizado varios estudios sobre el zinc y su relación con enfermedades diarreicas, se cita en uno de ellos sobre dieciocho ensayos con 6165 participantes, demostrando que en la diarrea aguda la administración del micronutriente disminuyó la duración de la diarrea para los días tres, cinco y siete de presentar el episodio. Cuatro de los ensayos que informaron sobre la gravedad de la diarrea utilizaron diferentes variables y el efecto del zinc en estos fue menos claro. Los análisis de subgrupos por edad en los mismos no mostraron beneficios con el micronutriente. Los análisis de subgrupos en cambio según el estado nutricional, la región geográfica, la carencia previa de zinc, el tipo de zinc y el contexto del estudio no afectaron la significación de los resultados. También se mencionó que el zinc redujo la duración de la diarrea persistente, ninguno de los ensayos informó eventos adversos graves, pero los vómitos fueron más frecuentes en los niños con diarrea aguda tratados con zinc. (13). Dentro de estos ensayos también se menciona: En países subdesarrollados, millones de niños presentan diarrea grave cada año. Esto se debe principalmente a las infecciones y a la desnutrición y esto por lo tanto conlleva a que la mayoría de estos mueran de deshidratación debido a la diarrea. Ha sido demostrado que proporcionar líquidos por vía oral con las sales de rehidratación oral salva las vidas de los niños, pero no tiene efecto sobre la duración de la diarrea. Los niños de los países subdesarrollados suelen tener además una carencia de zinc, por lo tanto la administración de los suplementos de zinc es un tratamiento posible para la diarrea aunque puede tener efectos secundarios si se administra en dosis elevadas. La revisión de estos ensayos anteriormente descritos identificó otros 18 ensayos que implicaban a 6165 niños de todas las edades. El zinc redujo el tiempo en el cual los 17

niños mayores de seis meses presentaron síntomas de diarrea aguda o persistente. Sin embargo, no hubo datos suficientes para observar algún impacto en el número de niños que murió. Más niños vomitaron cuando recibieron zinc, como efecto secundario importante a mencionar. El zinc no tuvo efectos adversos en los niños menores de seis meses. En las áreas donde la diarrea es una causa importante de mortalidad infantil, las pruebas provenientes de investigaciones muestran que el zinc beneficia claramente a los niños con seis meses o más con enfermedades diarreicas.(13). El fundamento para la administración de suplementos se debe a una ingesta dietética insuficiente y se calcula que esto es frecuente en muchos países, se encuentran altos niveles de zinc en los alimentos que son de alto costo, así como también en las nueces, semillas, legumbres y cereales de grano integral, pero así mismo el alto contenido de fitato en estos alimentos dificulta su absorción. El zinc no se almacena y casi el 50% de la excreción se realiza a través del sistema gastrointestinal y aumenta durante los episodios de diarrea. Los niños pequeños que en su mayoría están expuestos a patógenos gastrointestinales y tienen dietas con niveles bajos en productos de origen animal y altos en alimentos ricos en fitato presentan el mayor riesgo. Los factores que podrían influir en los efectos de la administración de los suplementos se analizan en la revisión de estos ensayos también y se mencionan:(13). Tipo de diarrea: La diarrea aguda y la diarrea persistente son patologías distintas. Generalmente la diarrea aguda en niños de países subdesarrollados es infecciosa, mientras que la persistente tiene varias causas como desnutrición, infecciones por parásitos, tuberculosis, (VIH), intolerancia a los alimentos y malabsorción entre otras.(13). Edad: El requerimiento de zinc varía con la edad y es más alto en los niños por su ritmo más rápido de crecimiento. Los neonatos presentan menores requerimientos (IZiNCG 2004), ya que los saludables con peso adecuado al nacer tienen niveles normales de cinc provenientes de la madre, incluso si las reservas maternas son subóptimas (Iqbal 2001). La lactancia materna proporcionará suplementos con cinc y factores inmunitarios protectores que protegen a los infantes contra las infecciones (Krebs 1999).(13). Estado nutricional: La asignación diaria recomendada de zinc es mayor para los niños desnutridos (2 a 4 mg/kg/día) que para los sanos (3 a 5 mg/día para los niños menores de cinco años) (IZiNCG 2004). (17). Región geográfica: La administración de suplementos de zinc puede tener diferentes efectos según el nivel de carencia del mismo en cada país. Es importante comprobar si la administración de suplementos de zinc es efectiva en los países con alto riesgo, medio o bajo de carencia de cinc (IZiNCG 2004).(13). Dosis de zinc: La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) dan la dosis de zinc de 10 a 20 mg de zinc por día para los niños con diarrea según la edad de los mismos. (WHO/UNICEF 2004). (13). 18

Tipos de sales de zinc: Habitualmente el zinc se proporciona en las siguientes presentaciones: como sulfato de zinc, acetato de zinc o gluconato de zinc, que son todos compuestos hidrosolubles (IZiNCG 2004). Contexto: El efecto del zinc puede variar según el contexto del estudio (hospital o comunidad), por las diferencias en las tasas de cumplimiento y factores diversos como la dieta.(13). Efectos adversos: El zinc puede causar vómitos en relación a su sabor metálico (Fontaine 2001). En dosis altas, también puede causar dolor epigástrico, letargia y fatiga (IZiNCG 2004). Un estudio pequeño indicó un aumento en la mortalidad de los niños desnutridos que reciben como suplemento 6 mg/kg/día de zinc, en comparación con los niños que reciben como suplemento 1,5 mg/kg/día (Doherty 1998). (13). En relación a la discusión de los ensayos realizados se menciona que se identificaron 18 ensayos de control aleatorio que compararon el zinc con placebo en niños pequeños. Trece de los mismos se centraron en la diarrea aguda y los otros cinco en la persistente. El micronutriente fue efectivo para la diarrea en niños mayores de seis meses, se realizaron además dos grandes ensayos en niños menores de seis meses con diarrea aguda que no mostraron pruebas de un efecto sobre cualquiera de los resultados.(13). El zinc además redujo la duración de la diarrea aguda. El tamaño del efecto fue fundamentalmente importante, principalmente para la diarrea el día siete, que es un indicador para el riesgo de la diarrea persistente. El zinc también redujo la duración de la diarrea persistente, pero las pruebas no fueron consistentes con respecto a la gravedad de la misma. El tratamiento con zinc se asoció con un aumento de los vómitos como efectos secundarios, aunque la reducción de la diarrea parece superar este evento adverso. Este aumento fue consistente entre los ensayos en todos los grupos etarios. Este ensayo informó que en la mayoría de los niños, los vómitos se mostraron solamente una vez y ocurrieron principalmente dentro de los diez minutos de la administración (Larson 2005). El zinc tiene un sabor metálico, lo que podría disminuir si se desarrollara una fórmula con un sabor más agradable.(13). Además en cuanto a la tolerancia en algunos pacientes como bien se mencionó en el párrafo anterior podría causar vómitos, náusea, sabor metálico o algún tipo de daño para el estómago o el riñón. Sin embargo valga los beneficios que este puede proporcionar para todos y cada uno de los niños con enfermedad diarreica aguda, priorizar su uso en los mismos conjuntamente con el tratamiento convencional. (13).

3.9.3 Tolerancia al Zinc Como bien se menciona anteriormente existen varios estudios que describen los efectos secundarios del zinc y su relación con la tolerancia al mismo. En un estudio descrito en el diario americano de nutrición realizado durante los años de 1998-2000, 19

fue de tipo doble ciego, al azar con zinc y placebo como tratamiento de ala diarrea en los niños. Se utilizaron 275 sujetos que cumplieron con el protocolo del estudio y no se retiraron del mismo, comprendidos entre las edades de 1-6 meses de edad con algún grado de deshidratación teniendo un total de 15 niños que vomitaron el acetato de zinc en relación a 7 pacientes en el grupo que recibió placebo.(16). Figura Número 11 Variables a estudio en los sujetos hospitalizados con diarrea aguda

Fuente: http://www.ajcn.org/content/82/3/605.full.pdf+html

En la tabla anterior se observan los resultados mencionados anteriormente en el estudio en cuestión, teniendo el número de veces que los pacientes pediátricos vomitaron con el tratamiento con placebo vrs. el acetato de zinc, determinando de esta forma la tolerancia a ambos tratamientos. (16). En otro sobre la tolerancia al micronutriente se realizó un meta análisis en países en desarrollo que incluía ensayos al azar para comparar la eficacia y seguridad del zinc con el placebo en niños con diarrea líquida aguda y persistente. Todos los pacientes que recibieron el zinc disminuyeron notablemente los episodios de diarrea y la duración de los mismos, y ya en referencia a la tolerancia en 11 de estos ensayos toleraron mejor el gluconato de zinc vrs. Sulfato/acetato de zinc, teniendo mayor cantidad de vómitos estos últimos.(5). En otro estudio realizado en el Hospital de Etiopia con niños de 2-59 meses, con diarrea aguda, de tipo multicéntrico, multidisciplinario, al azar y de prueba efectiva abierta, cuyo objetivo fue el de asesorar variaciones en el uso de antiamicrobianos y/o anti diarreicos en niños con diarrea líquida aguda destinados a recibir suplementación con zinc 20

comparándolos con aquellos que no la recibieron, y asesorar la adherencia a la misma suplementación con las sales de rehidratación oral en el manejo de la diarrea. El grupo que recibió exclusivamente suplementación con zinc presentaron cuadros de vómitos en el 58.8% y 66.7% del grupo del zinc y SRO respectivamente. De todo el grupo de niños en el estudio en cuestión 261 (63.2%) vomitaron, teniendo un promedio total de 6.4 tabletas consumidas al día 3 del estudio. Durante las visitas de seguimiento para valorar la tolerancia en la primera 46 pacientes de los tratados solamente con Zinc habían vomitado y 37 de los que recibieron la terapia combinada también habían vomitado. Ya para la segunda visita en ambos grupos se disminuyó el efecto secundario teniendo 7 niños que vomitaron solamente con zinc y 6 con el tratamiento combinado. (17). Otro estudio que evalúa la suplementación con zinc sobre la severidad de la diarrea aguda, de tipo doble ciego, al azar, controlado, en niños de 6-35 meses con diarrea líquida aguda en India reportó de una muestra de 937 sujetos, solo cuatro, presentaron vómitos inmediatamente después de consumir el micronutriente(18). En otra publicación de la OMS sobre el tratamiento de la diarrea en el año 2005, destinada a trabajadores de la salud para aplicar las nuevas normas de terapia para la diarrea se resalta que el único efecto respecto de la tolerancia al zinc es el vómito, por lo que es importante explicar a las madres sobre este y que se relaciona la mayoría de las veces con el sabor metálico. (18). 3.9.4 Test de Morinsky-Green Es un método de medida del cumplimiento terapéutico. El test de Morisky-Green-Levine consta de cuatro preguntas: ¿En alguna ocasión ha olvidado darle alguna de las dosis? ¿Le ha sido imposible darle el antibiótico a las horas indicadas por su pediatra? Cuando su hijo se ha encontrado ya bien, ¿ha dejado de darle los antibióticos? ¿Ha dejado de dárselos porque le han sentado mal? (20).En todos los casos se debe responder “SI” o “NO”. Según los autores y las validaciones por ellos publicadas, se considera cumplidor a quien contesta de forma correcta a las cuatro preguntas realizadas entremezcladas durante una conversación sobre su enfermedad de forma cordial. (19). Además este es un método indirecto para evaluar la adherencia terapéutica, siendo esto una limitante del estudio. El test de Morinsky Green tiene una sensibilidad de 0.81 y una especificidad de 0.44. En un estudio realizado en Navarra sobre el efecto de una intervención educativa sobre la adherencia al tratamiento antibiótico en población infantil de atención primaria durante 1997, en dos centros de salud obteniendo como resultado una adherencia del 21%, se realizó en niños de 0-10 años que recibían tratamiento antibiótico, utilizando el test de Morinsky Green a través de llamadas telefónicas. El tipo de estudio fue prospectivo analizando variables socio demográficas, motivo, tipo y duración del tratamiento antibiótico y la adherencia. Los resultados obtenidos fueron 21.1% (23 de 109 niños) pre intervención y pos intervención de 42% como se mencionó anteriormente (figura número 12), destacando que a pesar de tener adecuadas intervenciones en los pacientes para tratar sus enfermedades, un adecuado 21

plan educacional para mejorar patrones conductuales respecto a la adherencia es necesario para que esta sea adecuada. (20). Al mencionar los riesgos que conlleva el abandono del tratamiento a los padres de familia y el uso de material gráfico crea conciencia en los mismos para que conlleven y administren los medicamentos prescritos a cabalidad.(20). Además también es factible realizar intervenciones con modelos que incluyan las creencias de las personas y actitudes respecto a los medicamentos, logrando que estas sean fácilmente comprensibles para los pacientes y costo efectivas. Según menciona el estudio la intervención de parte de la enfermera es fundamental en la adherencia ya es responsabilidad de la misma de velar y reforzar, educar y comunicar la importancia de cumplir con su medicamento. (20). ,

Figura Número 12 Comparación de la adherencia antes y después de la intervención

Fuente: CARMEN SILVESTRE BUSTO, PILAR NOTIVOL TEJERO, BEGOÑA BERMEJO FRAILE. ENRIQUE RAMALLE GÓMARA , ESTHER GARÍN RAZQUIN, SAGRARIO MARTÍNEZ DE LIZARRONDO, MIRENTXU MONTAÑO EZPONDA, CRISTINA RIPA DÍEZ DE ULZURRUNg, BLANCA RUIZ BELZUNCEh Y HORTENSIA SÁINZ RUIZ. Efecto de una intervención educativa sobre la adherencia al tratamiento antibiótico en población infantil en atención primaria. Hospital de Navarra. bUniversidad Pública de Navarra, Consejería de Salud, Consumo y Bienestar Social de La Rioja. Centros de Salud deChantrea, Barañain, Rochapea, San Jorge, Milagrosa y Mendillorri. Pamplona.

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4. Materiales y Métodos 4.1 Diseño de la Investigación Descriptivo, analítico, longitudinal. 4.2 Unidad de Análisis Niños menores de cinco años de la comunidad del Tizate con diarrea líquida aguda. 4.3 Población Los sujetos de este estudio corresponden a niños atendidos en el puesto de salud de la comunidad de El Tizate y aquellos que fueron detectados durante las visitas de seguimiento por síndrome diarreico líquido agudo, comprendidos entre las edades de 0 a 5 años de edad. 4.4 Muestra No se calculará una muestra, dado que se incluirá a la población completa, que consta de todos los pacientes que acudan al puesto de Salud de la comunidad de El Tizate y aquellos detectados dentro de la comunidad, con cuadro de diarrea líquida aguda comprendidos entre las edades de 0 a 5 años de edad, durante 4 semanas,

de

participación voluntaria y autorización previa en el consentimiento informado. 4.5 Plan de Muestreo Se escogerán sujetos menores de cinco años, que acudan al puesto de salud y que sean detectados durante las visitas de seguimiento dentro de la comunidad con cuadro de diarrea líquida aguda. A cada uno de los mismos se les administrará 3 sobres de sales de rehidratación oral que equivalen a tres litros, indicando la preparación de cada sobre en un litro de agua hervida (4 vasos de agua) conjuntamente con 10 tabletas de gluconato de zinc durante un periodo de 10 días, indicando una tableta al día en todos los mayores de 6 meses y media tableta en los menores de 6 meses, posteriormente se les realizará dos seguimientos durante esos 10 días para determinar la tolerancia al micronutriente y sus efectos secundarios.

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De un total de 500 niños que constituyen a los menores de cinco años, se atenderán todos los niños que acudan al puesto de salud y aquellos que sean detectados dentro de la comunidad por diarrea líquida aguda, escogiendo específicamente

a los que

presenten solamente diarrea sin otras comorbilidades asociadas. 4.6 Criterios de Inclusión 4.6.1 Pacientes pediátricos que se encuentren comprendidos en las edades de 0 a 5 años de edad. 4.6.2 Pacientes con diarrea líquida aguda exclusivamente. 4.6.3 Pacientes que no hayan recibido tratamiento con suplementación de zinc en los últimos seis meses.

Criterios de Exclusión 4.6.4 Pacientes con cuadros de disentería o de diarrea crónica. 4.6.5 Pacientes con patologías de base tales como asma, rinitis alérgica, intolerancia a lactosa u otros alimentos, alergias crónicas entre otras. 4.6.6

Pacientes que no se encuentren en sus hogares durante los seguimientos.

4.7 Procedimiento Propuesto Fases AUTORIZACIÓN Aprobación del tema por parte del Comité de Tesis Solicitud de autorización en casa de salud de la comunidad del Tizate Reproducción de fichas clínicas y hojas de AEIPI Acopio de Suplementación de Zinc y Sales de Rehidratación oral Solicitud de Consentimiento Informado y comprendido de los padres de familia

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VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO El instrumento será realizado en las madres de familia que acudan a otro puesto de salud distinto, con niños con las mismas características y que presenten diarrea, en donde se les indicará que lo resuelvan y si no entienden alguna pregunta en el mismo está será resuelta para mejorarlo.

TRABAJO DE CAMPO Entrevista a padres de familia utilizando instrumento establecido Evaluación Clínica y física de paciente pediátrico Administración de terapia establecida para el cuadro diarreico: sales de rehidratación oral y suplementación con zinc Visita de seguimiento a pacientes para evaluar tolerabilidad al micronutriente, dificultad para la administración, rechazo de parte del paciente, días de tratamiento con el zinc, efectos secundarios, abandono del tratamiento y adherencia al mismo. TABULACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS Se elabora la base de datos en excel y se evalúa consistencia de los datos Análisis de datos a través de estadística descriptiva y comparaciones de subgrupos Comparaciones Generación de tablas y gráficas Conclusiones y recomendaciones DIVULGACIÓN DE RESULTADOS Elaborar informe final Presentación ante Comité de Tesis de la URL y Modelo de Salud Incluyente del Territorio San Juan Ostuncalco Quetzaltenango

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4.8 Alcances y Límites de la Investigación Alcances Se determinará la tolerancia al zinc en todos los niños con diarrea líquida aguda, evaluando efectos secundarios. Además se podrá observar el comportamiento de las diarreas durante las semanas epidemiológicas subsecuentes estableciendo el impacto que se tenga en la aparición de nuevos casos y disminución de los actuales en la comunidad, de esta forma se podrá contará con información sustentada de los beneficios y efectos del zinc en esta población en estudio. Límites El desarrollo del trabajo puede verse condicionado o limitado por: la falta de adherencia al tratamiento establecido por los efectos que el zinc les pueda provocar, el idioma de la comunidad, ya que todos hablan mam y no todos entienden el español, analfabetismo de las personas lo que en parte no les permitiría comprender a la perfección la forma adecuada de administrar el tratamiento a los niños y las señales de peligro que deben de evaluar en diarrea si el niño se complicara, la accesibilidad a las casas de las personas para las visitas de seguimiento, por el tiempo de lluvias. 4.9 Aspectos Éticos de la Investigación La presente investigación se basará en los cuatro principios que la ética universal propone que corresponden a : beneficencia, no maleficencia, justicia y respeto por las personas. A todas las personas del estudio se les dará un trato equitativo no discriminando a ninguna por cualquier motivo, fuera cual fuera. Se explicará a los padres de familia lo que se pretende con el estudio en cuestión, los beneficios que le causarán a su niño tales como: disminución de la diarrea, menores episodios de diarrea subsecuentes, mejor crecimiento y desarrollo, mayor apetito entre otras; y los posibles efectos secundarios que causaría el tratamiento establecido tales como: naúseas, vómitos, dolor de estómago, siempre en su idioma y en lenguaje sencillo, respetando además sus opiniones y creencias sobre cualquiera de los aspectos que conlleve el estudio. Así mismo se les planteará que tienen todo el derecho de retirarse o no aceptar el estudio cuando ellos lo deseen. Esta última información será proporcionada a las personas el día que se les brinde el consentimiento informado, es decir previo a la consulta en el puesto de salud. Además se les indicará a los pacientes que toda la información que se obtenga será confidencial, ya que solamente el investigador 26

conocerá los casos de los mismos y su seguimiento no revelando la identidad de las personas del estudio. Los medicamentos que serán utilizados en el estudio corresponden a las sales de rehidratación oral y tabletas de zinc de 20 mg. Los hallazgos y resultados serán presentados y reportados primeramente con el MIS (Modelo Integral de Salud) del Territorio y posteriormente a los líderes de la comunidad del Tizate, ya que con los mismos se tienen una reunión mensual para tratar los problemas prioritarios de la comunidad, de esta forma se revelaría a los mismos los resultados, impulsando a que ellos lo transmitan y socialicen a los diferentes caseríos de su comunidad con las personas que habitan en las mismas. A todos los participantes del estudio se les será entregado un consentimiento informado previo a la realización del estudio.

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5. Resultados Tabla Número 1 Casos de diarrea líquida aguda identificados por comunidad Tizate Centro

21 (46%)

Chansenel

8(17%)

Los Marroquines

6(13%)

Los Perez Vista Hermosa

1(2%) 9(20%)

Total

45

Fuente: Boleta de recolección de datos, Comunidad de El Tizate, Agosto 2012 En la tabla anterior se describe la cantidad de casos de diarrea identificados en las distintas comunidades de El Tizate, determinando que en Tizate centro se encontraron una mayor cantidad de niños con diarrea en relación a las otras comunidades seguido por las comunidades de Chansenel y Vista Hermosa 8 y 9 casos respectivamente. Gráfica Número 2 Sexo de los pacientes atendidos con diarrea líquida aguda 70% 60%

50% 40% 30%

60%

20%

40%

10%

0% Masculino

Femenino

Fuente: Boleta de recolección de datos, Comunidad de El Tizate, Agosto 2012 En la figura anterior se denota que del total de pacientes atendidos se tuvo una mayor prevalencia de sexo masculino con 27 pacientes que corresponde al 60% de la población vrs. el femenino con 18 pacientes siendo estas el 40%. 28

Gráfica Número 2 Grupo Etario más afectado por los cuadros de diarrea líquida aguda 60% 48%

50%

40% 33% 30%

20% 11% 10%

6%

0% 0-6 meses

7-24 meses

25-48 meses

>48 meses

Fuente: Boleta de recolección de datos, Comunidad de El Tizate, Agosto 2012 En la gráfica anterior se demuestra que el grupo etario más afectado por la diarrea corresponde a los pacientes de 25-48 meses con un 48%, seguidos por los de 7-24 meses con un 33% en comparación con los menores de 6 meses y los mayores a 48 meses, con un 11% y 6% respectivamente.

29

Gráfica Número 3 Adherencia o abandono al zinc 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Buena Adherencia

Mala Adherencia

Fuente: Boleta de recolección de datos, Comunidad de El Tizate, Agosto 2012 Según el test de Morinsky-Green se determinó que el 100% de la población en el estudio en cuestión tuvo una buena adherencia al tratamiento con zinc. Tabla Número 2 Dificultad para la administración de zinc No tiene Dificultad para administrar zinc Tiene Dificultad para administrar zinc

45 0

Fuente: Boleta de recolección de datos, Comunidad de El Tizate, Agosto 2012 Todas las madres en el estudio en cuestión mencionaron que no tuvieron ninguna dificultad para la administración de zinc.

30

Tabla Número 3 Efectos Secundarios detectados durante las visitas de seguimiento al día 5-6 y 9-10 de tratamiento Efecto Secundario

Día 5-6 de tratamiento

Día 9-10 de tratamiento

Vómito

4 (9%)

0

Náusea

5 (11%)

3 (7%)

Ninguno

36 (80%)

42 (93%)

Total

45

45

Fuente: Boleta de recolección de datos, Comunidad de El Tizate, Agosto 2012

31

Gráfica Número 4 Efectos Secundarios detectados durante las visitas de seguimiento al día 5-6 y 9-10 de tratamiento

100% 90% 80% 70% 60% 50% Primer Seguimiento

40%

Segundo Seguimiento

30% 20% 10% 0%

Vómito

Nausea

Ninguno

Primer Seguimiento

9%

11%

80%

Segundo Seguimiento

0%

7%

93%

Fuente: Boleta de recolección de datos, Comunidad de El Tizate, Agosto 2012 En la tabla anterior y gráfica anterior se describen los efectos secundarios durante los días 5-6 de tratamiento que corresponde al primer seguimiento que se realizó a los niños con diarrea y durante los días 9-10 ya en el segundo seguimiento, determinando que durante la primera visita solamente 4 (8%) niños vomitaron posteriormente a recibir el zinc y 5 (11%) pacientes presentaron náusea, con un total de 31(68%) pacientes sin ningún efecto adverso. Ya para la segunda visita ninguno de los detectados anteriormente continuó con vómitos, teniendo un total de 3 niños (6%) con náusea por lo que se estableció que los efectos adversos para esta visita habían disminuido.

32

Gráfico Número 5 Sabor metálico detectado durante las visitas de seguimiento al día 5-6 y 9-10 de tratamiento

120% 100% 80% 60%

40% 20% 0%

Si

No

Primer Seguimiento

11%

89%

Segundo Seguimiento

4%

96%

Fuente: Boleta de recolección de datos, Comunidad de El Tizate, Agosto 2012 En la grafica anterior se observa que para el primer seguimiento los pacientes habían presentado sabor metálico en un 11% (5 pacientes) y este desagradable sabor había disminuido para el segundo seguimiento ya con 4% (2 pacientes) solamente de los 45 estudiados. ********Los pacientes que refirieron esta reacción son niños mayores de 2 años.

33

Gráfica Número 6 Tolerancia al zinc primer seguimiento (día 5-6 de tratamiento).

100% 90% 80%

91%

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

9%

0% Tolera

No Tolera

Fuente: Boleta de recolección de datos, Comunidad de El Tizate, Agosto 2012. En la gráfica anterior se demuestra que de toda la población estudiada el 91% de la misma toleró el zinc durante el día 5-6 del tratamiento, lo que correspondió a 41 pacientes con cuadro de diarrea líquida aguda, comparado con 9% (4 pacientes) que o toleró por lo que se estableció que hubo una intolerancia leve al micronutriente.

34

Gráfica Número 7 Tolerancia al zinc segundo seguimiento (día 9-10 de tratamiento). 50

45

40 30 20 10 0 0 Tolera

No Tolera

Fuente: Boleta de recolección de datos, Comunidad de El Tizate, Agosto 2012. En la gráfica anterior se demuestra que de toda la población estudiada el 100% de la misma toleró el zinc durante el segundo seguimiento ya para los días 9-10 de tratamiento, lo que correspondió a 45 pacientes con cuadro de diarrea líquida aguda. Gráfica Número 8 Incidencia de diarrea en los últimos 6 meses

45%

42%

40% 35% 30%

28%

25% 20%

17%

15%

11%

10% 5%

0%

0% Ninguna Vez

1 a 2 veces

3 a 4 veces

5 a 6 veces

> 6 veces

35

Fuente: Boleta de recolección de datos, Comunidad de El Tizate, Agosto 2012. En la gráfica anterior se puede observar que 19 (42%) de los pacientes estudiados han presentado 1 a 2 episodios de diarrea líquida aguda en los últimos seis meses en relación a los que nunca han presentado ningún cuadro que corresponden a 13 (28%) sujetos, teniendo una igual cantidad de niños con más de de tres cuadros de diarrea en esta comunidad.

CORREDORES ENDÉMICOS DIARREA

Figura Número 8

Figura Número 9

Corredor endémico de diarrea en menores de un año según datos del SIGSA 18

Corredor endémico de diarrea en menores de un año según boleta de recolección de datos

Fuente: SIGSA 18, Vigilancia Epidemiológica de El Tizate.

Fuente: Boleta de recolección de datos.

En las gráficas anteriores se observan los casos de diarrea reportados semanalmente en la vigilancia epidemiológica y los obtenidos en la boleta de recolección en los menores de un año, se comparan ambos para determinar la diferencia entre los datos obtenidos, teniendo discrepancias ya que en la boleta de recolección se observa que los casos superan la zona de éxito y la de seguridad llegando a la de alerta para una epidemia de diarreas en el sector, en comparación con la de la vigilancia donde los

36

casos se mantienen en el umbral de seguridad y éxito en las semanas estudiadas, que correspondieron a la 30 a 33.

Figura Número 10

Figura Número 11

Corredor endémico de diarrea en niños de 1 a 5 años según datos del SIGSA 18

Corredor endémico de diarrea en niños de 1 a 5 años según boleta de recolección de datos

Fuente: SIGSA 18, Vigilancia Epidemiológica de El Tizate.

Fuente: Boleta de recolección de datos.

En las gráficas anteriores se observan los casos de diarrea reportados semanalmente en la vigilancia epidemiológica y los obtenidos en la boleta de recolección en todos los niños de 1 a 5 años, se comparan ambos para determinar la diferencia entre los datos obtenidos, teniendo discrepancias ya que en la boleta de recolección se observa que los casos superan la zona de éxito y la de seguridad casi superando la zona de alerta y teniendo la mayor cantidad de casos para este año, en comparación con la de la vigilancia donde los casos se mantienen en el umbral de seguridad y éxito en las semanas estudiadas, que correspondieron a la 30 a 33.

37

6. Discusión de resultados Actualmente en el puesto de salud no se está brindando ningún tratamiento a los pacientes que acuden por atención médica, por lo que en los últimos meses ha disminuido considerablemente la población que acude al puesto de salud en busca de atención medica. Por lo mencionado anteriormente fue necesario salir a la comunidad en busca de la población en estudio, siendo pocos los pacientes detectados en el puesto de salud. Se tuvo una población de 45 niños con diarrea liquida aguda, de los cuales 27 corresponden al sexo masculino y 18 al sexo femenino. Se identificaron por caserío para conocer la procedencia de los pacientes, determinándose que el 46% de pacientes proceden de El Tizate centro, seguido de Vista Hermosa y Chansenel que corresponde al 20% y 17% respectivamente. Los grupos etare os fueron divididos de acuerdo a los cambios de alimentación y hábitos dentro de la casa de las personas, por lo que se obtuvieron como resultados que los niños de 2-4 años son los más afectados por las diarreas en un 48% esto se debe a que en esta etapa los mismos ya caminan y la mayoría de las madres tienen niños más pequeños por lo que el tiempo que se les dedica o pone atención es mínimo, exponiéndose estos niños a contaminación oral-fecal cuando realizan sus necesidades fisiológicas, ya que por ser muy pequeños no utilizan la letrina, higiene deficiente en relación al lavado de manos y aseo personal, contaminación de agua para el consumo y contacto además con todo tipo de contaminantes ambientales por lo que este grupo etario es de los que más riesgo conlleva de padecer de cuadros de diarrea aguda; es importante mencionar que los niños menos afectados por la diarrea son los menores de 6 meses, como se mencionó anteriormente las madres de familia centran su atención principalmente en los pequeños ya que requieren de más cuidado que los otros niños, además la mayoría solamente consumen lactancia materna y ningún otro de tipo de alimento por lo que se encuentran menos expuestos a desarrollar diarrea por alimentos contaminados y además no se encuentran expuestos a los factores ambientales contaminantes. En relación a la tolerancia oral al zinc durante el 1er. Seguimiento 4 (8%) de los niños vomitaron inmediatamente después de recibir el micronutriente por lo que se tuvo una intolerancia leve que corresponde al 9% del 100% de la población. Ya para el 2do. Seguimiento fue excelente ya que todas las madres de familia refirieron que a pesar de haber tenido algunos efectos secundarios, no habían vomitado el zinc en más de 3 ocasiones, lo que nos indica una buena tolerancia al zinc, esta buena tolerancia puede relacionarse con el tipo de zinc que se les administró a los pacientes, que corresponde al gluconato de zinc, ya que como mencionan distintos estudios los niños que 38

consumen el micronutriente siempre presentan una mejor tolerancia con el gluconato que con los otros tipos de zinc. En lo referente a los efectos adversos presentados por los sujetos en seguimiento se encontró que durante el 1er. Seguimiento realizado durante los días 5 y 6 de tratamiento, un 9% presentó vómitos lo que corresponde a 4 pacientes, 5 pacientes (11%) refirieron haber presentado náuseas, los efectos adversos encontrados en este estudio corresponden con los reportados en estudios similares que se han realizado, es importante mencionar que un 80% de los pacientes no presentaron efectos adversos al ingerir el micronutriente. Para la segunda visita de seguimiento que se realizó para el día 9-10 de tratamiento los efectos adversos habían disminuido, algunos inclusive desaparecieron, como lo es el vómito ya que ningún paciente lo reporto durante este seguimiento, el único efecto adverso reportado fue la náusea, correspondiendo 3 (7%) teniendo un total de 42 (93%) sujetos sin complicación alguna. El sabor metálico que corresponde a una característica propia del zinc también fue manifestado por los pacientes durante las visitas de seguimiento, especialmente en los niños mayores de dos años, siendo este responsable de algunos de los efectos secundarios como la náusea y el vómito. En la primera visita se seguimiento se tuvo un 11% (5) de los niños que lo manifestaron y para la segunda ya solamente 4% (2) lo expresaron. La adherencia al zinc fue medida por el test de morinsky-green, en donde en el mismo al tener una respuesta negativa dentro de las cuatro preguntas que se plantean para este test, ya se considera que no existe adecuada adherencia, las preguntas fueron realizadas a todas las madres durante las visitas de seguimiento respondiendo adecuadamente a las preguntas del test por lo que se tuvo un 100% de adherencia, es decir que todos los sujetos cumplieron los 10 días de tratamiento como se les había indicado, por lo que se establece que las madres dentro de la comunidad presentan un apego adecuado a los tratamientos a pesar de los efectos que puedan presentarse, valorando de esta forma los beneficios que se les brinda a sus niños. La incidencia de diarrea en los últimos seis meses en la comunidad de El Tizate es alta como bien se había demostrado desde principio de año a través de los corredores endémicos, de todas las madres entrevistadas y sujetos del estudio la mayoría de los mismos han presentado diarrea por lo menos de una a dos veces siempre relacionado con los factores de riesgo anteriormente mencionados, seguido este grupo por los niños que no han tenido diarrea ninguna vez durante este lapso de tiempo. La relación de estos hallazgos con los corredores endémicos y la tolerancia oral es importante, ya que como se menciono durante las primeras semanas epidemiológicas del año los casos de diarrea en El Tizate eran alarmantes llegando hasta niveles epidémicos, superando las zonas de éxito y seguridad, sin embargo conforme el zinc y sales de rehidratación oral no fueron suministrados más a los pacientes por falta de insumos, los pacientes dejaron de acudir al puesto de salud para recibir su tratamiento, esto lo 39

que significa es que actualmente se reportan únicamente los casos que acuden al puesto de salud, teniendo aparentemente una disminución de los mismos en el sector, pero como se muestra en el corredor endémico de los menores de un año, el hallazgo es fundamental en la presente investigación ya que al salir a la comunidad el aumento de los casos es dramático siguiendo estos igual que desde el inicio del año, resaltando que aunque estos no acudan al puesto, siempre se tiene una epidemia de diarreas sobrepasando las zonas de éxito y seguridad, por lo que es necesario la detección de estos niños y brindarles la atención necesaria, para cumplir con su tratamiento y además para lograr que esta epidemia disminuya realmente como se espera. Para el grupo de los 1-5 años se tiene la misma situación en el corredor, la cantidad de casos reportados semanalmente discrepa de los hallazgos en la presente investigación, llegando casi al nivel epidémico igualmente. Al realizar la presente investigación y tomando en cuenta estos datos alarmantes de incidencias en el sector, y que los insumos se han agotado, la detección de los casos fue necesaria como se mencionó para brindarles a los niños los medicamentos necesarios y determinar de esta forma la tolerancia al zinc que no se encontraban recibiendo al momento. Las acciones oportunas y precisas con estos niños son necesarias, para que sea posible detectarlos a tiempo, tratarlos adecuadamente y lograr de esta forma crear una consciencia a las madres de familia sobre acudir al servicio de salud cuando su niña o niño padezca diarrea, ya que a largo plazo estos pacientes se deshidratan, desnutren y se vuelven más susceptibles a padecer de otras infecciones que pueden llegar a consecuencias no deseadas posteriormente. Las limitantes del estudio correspondieron a que la población a estudio habla el idioma mam por lo que fue difícil la comunicación con los sujetos incluidos en el estudio. El tiempo de lluvias limitó la accesibilidad a algunos hogares durante las visitas de seguimiento. La falta de insumos médicos en el puesto de salud disminuye el interés de parte de los padres de familia para llevar a sus niños cuando se encuentran enfermos. El test de Morinsky utilizado para medir la adherencia en lo sujetos de estudio es un método indirecto.

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7. Conclusiones

La tolerancia oral del zinc por parte de los sujetos a estudio fue efectiva, teniendo un 91% de la población sin vomitar el micronutriente en más de tres ocasiones, comparado con 9% que tuvo intolerancia leve al mismo.

Los efectos secundarios que se presentaron en la primera visita de seguimiento fueron vómitos y náuseas, comparado con la segunda visita donde ya solamente la náusea se manifestó.

Durante la primera visita de seguimiento un 11% refirió sentir sabor metálico al ingerir el zinc vrs. un 4% durante la segunda visita, esto es importante ya que esta característica propia del zinc se ha relacionado con la aparición de efectos secundarios como lo son los vómitos y las náuseas.

El grupo etario más comúnmente afectado por los cuadros de diarrea líquida aguda corresponden a los niños de 2-4 años, en comparación con los menores de 6 meses quienes sus episodios son menores.

La mayoría de los pacientes estudiados ha presentado 1 o 2 episodios de diarrea líquida aguda en los últimos seis meses.

En relación a la incidencia de diarrea por semanas epidemiológicas en el sector de El Tizate, esta continua siendo alta con casos que superan los umbrales de éxito y seguridad en los corredores endémicos según la cantidad de casos detectados en la presente investigación.

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8. Recomendaciones Ampliar la investigación de tolerancia oral al zinc en las comunidades más lejanas del sector para lograr una cobertura completa de toda la población con diarrea. Proponer el uso de un instrumento dentro del Modelo de Atención en Salud, para la detección oportuna de niños menores de cinco años con diarrea dentro de la comunidad , ya que de esta forma pueden ser tratados de manera efectiva y eficaz brindándoles de esta forma medicamento y disminuyendo por tanto la severidad y duración de las diarreas en el sector. Obtener apoyo de parte de organizaciones no lucrativas para acopio de zinc y suero para todos los niños con diarrea en la comunidad de El Tizate.

Incentivar a las madres de familia a que acudan al puesto de salud cuando sus niños se encuentren enfermos de diarrea para evitar de esta forma consecuencias lamentables posteriormente.

Brindar y resaltar el plan educacional a todas las madres de familia de los riesgos a los que se encuentran expuestos sus niños y las formas de transmisión de la diarrea.

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9. Referencias Bibliográficas 4. Dr. Ernesto Mario Iliovich. Diarrea Infecciosa Aguda. Argentina. [accesado el 03/2012].Disponible en: http://www.ecomchaco.com.ar/cibchaco/page/iliovich_diarrea.htm. 5. Ruth Noemí Monzón Acevedo. EFECTO DEL AGUA DE ARROZ CON ZANAHORIA EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA EN NIÑOS DE SEIS A 60 MESES DE EDAD. (Tesis de nutricionista). Universidad de San Carlos de Guatemala. Facultad de Ciencias Médicas. Noviembre 2003. Pags.417. 6. WHO/UNICEF. Joint Statement-Clinical Management of Acute Diarrhoea. WHO/FCH/CAH/04.7. May 2004. [accesado el 03/2012] Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_FCH_CAH_04.7.pdf. 7. Hahn S, Kim Y, Garter. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. British Medical Journal. 14 de Julio del 2001. [accesado el 04/2012] Disponible en: http://www.bmj.com/content/323/7304/81. 8. Metanálisis de los efectos del Zinc oral para el tratamiento de diarrea.[Accesado el 04/2012]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/pediatrics-10/metaanalisis-los-efectos-zinc-oraltratamiento-diarrea-13116797-originales-2008. 9. Arita Marlom, Leslie Mejía. Diarrea. Presentación Power Point. [Accesado e 05/2012] Disponible en: http://es.scribd.com/doc/50762504/DiarreasGastroenteritis. 10. Dr. Juan F. Rivera Medina. Diarrea Aguda en Pediatría. Capítulo 8 , Sección C. páginas de 131-133. [Accesado 05/2012] Disponible en: http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap8c_Diarrea_aguda_en_p ediatria.pdf. 11. K.N. JEEJEEBHOY,* MB, BS, PH D, MRCP, FRCP (EDIN), FRCP[C]. Symposium on diarrhea. Definition and mechanisms of diarrhea. 22 Enero del 2012. Presentación Power Point. [Accesado el 05/2012] Disponible en: 43

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1879418/pdf/canmedaj015010042.pdf. 12. Roy S, Tomkins A., Dr. Rafael Torres Acosta, Lic. Pablo Valcarcel. Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello”, Holguín . El zinc: la chispa de la vida. [Accesado el 04/2012] Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol76_4_04/ped08404.htm. 13. Brown, K. H., Wuehler, S. E., Micronutrient Initiative., & International Development Research Centre (Canada). (2000). Zinc and human health: Results of recent trials and implications for program interventions and research. Ottawa: Micronutrient Initiative.[Accesado el 05/2012]. 14. Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea Incluyendo las nuevas recomendaciones para el uso de las Sale de Rehidratación Oral (SRO) y la Suplementación con Zinc para trabajadores de salud en postas médicas. 2005. [Accesado el 05/2012]. Disponible en: http://portofolioancaj.wikispaces.com/file/view/guidelinesespanol.pdf. 15. Licenciada Marcela Licata. El zinc en la alimentación. [Revisado el día 26 de Marzo del 2012]. Disponible en: http://www.zonadiet.com/nutricion/zinc.htm 16. Palmieri Santisteban, Mireya, Hernán L. Delgado Valenzuela. Análisis situacional de la malnutrición en Guatemala: sus causas y abordaje. Cuaderno de desarrollo humano - Guatemala. – Programa de las Naciones Unidas, para el Desarrollo, 2011. [Accesado el 3/2012] Disponible en: http://www.pnud.org.gt/data/publicacion/cuaderno_malnu_final.pdf. 17. W Abdullah Brooks, Mathuram Santosham, Swapan K Roy, Abu SG Faruque, M Abdu'l Wahed, Kamrun Nahar, Ashrafu'l I Khan, A Fazu'l Khan, George J Fuchs, and , Robert E Black. AMERICAN JOURNAL OF CLINICAL NUTRITION. Efficacy of zinc in children with acute watery diarrhea. 2005. [Accesado el 5/2012]. Disponible en: http://www.ajcn.org/content/82/3/605.full. 18. Department of Paediatrics, Faculty of Medicine, Addis Ababa University; 2WHO, Addis Ababa, Ethiopia [email protected], Daniel Benti, DebelaChalli. Effect of Zinc supplementation in treatment of acute diarrhoea among 2-59 months children treated in Black Lion Hospital, Addis Ababa, Ethiopia. Ethiop.j.Health Dev. 2008;22(2), páginas 187-190. [Accesado el 5/2012] Disponible en: http://ejhd.uib.no/ejhd-v22 44

n2/187%20Effect%20of%20ZINC%20supplementation%20in%20treatment%20of %20acute%20dia.pdf. 19. Ruz M, Solomons N. Fecal zinc excretion during oral rehydration therapy for acute infectious diarrhea. Fed Proc 1987; 46:748. Abstract. SUNIL,SAZAWAL, M.B., B.S., M.P.H., PH.D., ROBERT E. B LACK, M.D., M.P.H., MAHARAJ K. BHAN, M.D.,NITA B, HANDARI, M.B., B.S., PH.D., ANJUSINHA, M.B., B.S.,AND SANJU JALLA PH.D. ZINC SUPPLEMENTATION IN YOUNG CHILDREN WITH ACUTE DIARRHEA IN INDIA. Vol. 333 No. 13.NEMJ. Páginas 839-844. [Accesado el 06/2012]. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199509283331304. 20. Organización Panamericana de la Salud. Nuevas recomendaciones para el tratamiento clínico de la diarrea: Políticas y guías programáticas. Washington, D.C: OPS, © 2006.[Accesado el 6/2012] Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/si-diarrea.pdf. 21. OMS. Diarrhoea T r e a t m e n t Guidelines. Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic Based Health Workers. 2005. [Accesado el 6/2012] Disponible en: http://hetv.org/pdf/diarrhoeaguidelines.pdf. 22. Revista Científica de Enfermería. [Revisado el día 25 de Julio del 2012] http://www.fuden.es/consulta_experto_detalle.cfm?id_consulta=75&modo=todos& FilaInicio=25&FilaFinal=6. 23. CARMEN SILVESTRE BUSTO, PILAR NOTIVOL TEJERO, BEGOÑA BERMEJO FRAILE. ENRIQUE RAMALLE GÓMARA, ESTHER GARÍN RAZQUIN, SAGRARIO MARTÍNEZ DE LIZARRONDO, MIRENTXU MONTAÑO EZPONDA, CRISTINA RIPA DÍEZ DE ULZURRUN, BLANCA RUIZ BELZUNCE Y HORTENSIA SÁINZ RUIZ. Efecto de una intervención educativa sobre la adherencia al tratamiento antibiótico en población infantil en atención primaria. Hospital de Navarra. Universidad Pública de Navarra, Consejería de Salud, Consumo y Bienestar Social de La Rioja. Centros de Salud de Chantrea, Barañain, Rochapea, San Jorge, Milagrosa y Mendillorri. Pamplona.[Accesado el 8/2012].

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10. Anexos

Anexo 1

Ciencias de la Salud Medicina Tolerancia oral de la suplementación con zinc como tratamiento de episodios de diarrea líquida aguda.

1. DATOS GENERALES Fecha:_______________________ Sexo:________________

Edad:________________

Nombre:____________________________________ Comunidad:_________________________ Código:________________________________

2. NÚMERO DE EPISODIOS EN LOS ÚLTIMOS SEIS MESES, DÍAS CON DIARREA.

NÚMERO DE

Número de Episodios de diarrea en los últimos 6 meses?____________________________________ Días con diarrea?___________________________________________________________

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3. APLICA A FICHA DE SEGUIMIENTO Tolerabilidad al zinc? DÍA 5- 6

DÍA 9-10

Tolera No Tolera

Le fue difícil darle el zinc a su niño/a?

SI

NO

SI

NO

Rechazo del zinc?

Días de tratamiento con zinc?

5-6 días

CONTINUA ZINC Vómito Náusea Sabor metálico

7-8 días DÍA 5- 6 SI _____ NO __

9-10 días DÍA 9-10 SI _____ NO

Ha abandonado en algún momento el tratamiento con zinc? Si es afirmativo continuar a la siguiente pregunta.

SI

NO

¿Por qué abandonó el tratamiento con zinc?

Efectos Secundarios

Rechazo

Olvido

Otro

(Náuseas, vómitos, sabor metálico)

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¿Tuvo buena adherencia al tratamiento con zinc el paciente? Test de Morinsky-Green ¿Se le olvidó algún día darle a su niño el zinc?

SI

NO

¿Tomó el zinc los días indicados?

SI

NO

¿Cuándo se mejoró, deja de darle el zinc a su niño?

SI

NO

¿Si alguna vez se puso mal, deja usted de darle el zinc?

SI

NO

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