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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO
INFORME DE INVESTIGACIÓN SOBRE: “VALORACIÓN DE INHIBIDORES DE FACTOR VIII DE COAGULACIÓN EN PACIENTES HEMOFÍLICOS”
Requisito previo para optar por el Título de Licencianda en Laboratorio Clínico
Autora: Guerrero Sánchez, Carmen Mercedes Tutor: Dr. Acosta Morales, José Iván
Ambato – Ecuador Enero, 2016
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Investigación sobre el tema: “VALORACIÓN
DE
INHIBIDORES
DE
FACTOR
VIII
DE
COAGULACIÓN EN PACIENTES HEMOFÍLICOS” de Carmen Mercedes Guerrero Sánchez estudiante de la Carrera de Laboratorio Clínico, considero que reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la evaluación del jurado examinador designado por el H. Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud.
Ambato, Agosto del 2015
EL TUTOR
_____________________________ Tutor Dr. Acosta Morales, José Iván
ii
AUTORÍA DEL TRABAJO DE GRADO
Los criterios emitidos en el trabajo de investigación “VALORACIÓN DE INHIBIDORES DE FACTOR VIII DE COAGULACIÓN EN PACIENTES HEMOFÍLICOS”, como también contenidos, ideas, análisis y conclusiones son de mi exclusiva responsabilidad, como autora de este trabajo de grado.
Ambato, Agosto de 2015
LA AUTORA
________________________ Guerrero Sánchez, Carmen Mercedes
iii
DERECHOS DE AUTOR
Autorizo a la Universidad Técnica de Ambato, para que haga de este proyecto de investigación o parte de ella un documento disponible para su lectura, consulta y procesos de investigación.
Cedo los derechos en línea patrimoniales de mi proyecto de investigación, con fines de difusión pública; además apruebo la reproducción de este proyecto de investigación, dentro de las regulaciones de la Universidad, siempre y cuando esta reproducción no suponga una ganancia económica y se realice respetando mis derechos de autora.
Ambato, Agosto del 2015
LA AUTORA
_______________________ Guerrero Sánchez, Carmen Mercedes
iv
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigación, sobre el “VALORACIÓN DE INHIBIDORES DE FACTOR VIII DE COAGULACIÓN EN PACIENTES HEMOFÍLICOS” de Carmen Mercedes Guerrero Sánchez, estudiante de la Carrera de Laboratorio Clínico.
Ambato, Enero 2016.
Para constancia firman:
………………………
………………………
PRESIDENTE/A
1er VOCAL
v
……………………… 2do VOCAL
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de investigación a mis padres, hermanos, hermanas y mis adorados sobrinos por su apoyo incondicional y paciencia durante todos mis estudios y en el desarrollo del trabajo de investigación. A mis verdaderos amigos que de una u otra manera me han estado apoyando en cada momento sea bueno o malo, en los momentos de crisis.
Carmen Guerrero
vi
AGRADECIMIENTO
Doy gracias a mis hermanos Irma y Manuel los cual me ha ayudado mucho durante todo este proceso, mis sinceros agradecimientos a Ivon Arroyo directora de la Fundhec Núcleo Centro y a todos los pacientes y familiares que conforman el mismo por brindarme todo su apoyo.
Mil gracias a mis padres Dina y Reinaldo quienes me han guiado por el buen camino toda mi vida, han sido un ejemplo de superación y perseverancia, gracias por tenerme tanta paciencia, por estar en las buenas y en las malas.
Mi sincero agradecimiento a mi tutor Dr. José Acosta quien ha sabido guiarme con sus consejos y correcciones para poder culminar mi proyecto de investigación.
Carmen Guerrero
vii
ÍNDICE DE CONTENIDO PÁGINAS PRELIMINARES CERTIFICACIÓN DEL TUTOR……………………………………………...ii AUTORÍA DEL INFORME DE INVESTIGACIÓN…………………………iii DERECHOS DE AUTOR……………………………………………………..iv APROBACIÓN DEL TRIBUNAL DE GRADO………………………...…….v DEDICATORIA………………………………………………………………..vi AGRADECIMIENTO………………………………………………………….vii ÍNDICE DE CONTENIDOS…………………………………………………...viii ÍNDICES DE TABLAS………………………………………………………...xi ÍNDICE DE GRÁFICOS……………………………………………………….xii ÍNDICE DE FOTOGRAFÍAS………………………………………………….xiii ÍNDICE DE ANEXOS………………………………………………………….xiv RESUMEN……………………………………………………………………...xv SUMMARY…………………………………………………………………….xvii INTRODUCCIÓN………………………………………………………………..1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1
TEMA……………………………..……….………………………
2
1.2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………..………
2
1.2.1
CONTEXTO…..…………………..……………………………….
2
1.2.2
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA..……………………….…..
4
1.3
JUSTIFICACIÓN...……………………………………………….
4
1.4
OBJETIVOS……..………………………….…………………….
5
viii
CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1
ESTADO DEL ARTE……………………..……………………….
6
2.2
FUNDAMENTO TEÓRICO.….………..........……………………..
7
2.2.1
HEMOSTASIA……………………………………………………..
7
2.2.2
HEMOFILIA………………………………………………………..
15
2.2.3
HEMOFILIA A……………………………………………………..
18
2.2.4
INHIBIDORES……………………………………………………..
22
2.3
HIPÓTESIS…………..………………….…….……………………
35
CAPÍTULO III METODOLOGÍA 3.1
NIVEL O TIPO DE INVESTIGACIÓN……..……………..…….
36
3.1.1
INVESTIGACIÓN DESCRIPTIVA………………………………
36
3.2
SELECCIÓN DEL ÁREA O ÁMBITO DE ESTUDIO……..…….
36
3.2.1
DELIMITACIÓN ESPACIAL……………………………………
36
3.3
POBLACIÓN………….……………………………………..…….
36
3.4
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES..……………..…….
38
3.5
DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN Y PROCEDIMIENTOS PARA
3.6
LA
RECOLECCIÓN
DE
LA
INFORMACIÓN……………………………………………………
40
ASPECTOS ÉTICOS……………………………..………………...
45
ix
CAPÍTULO IV ANÁLISIS Y DISCUCIÓN DE RESULTADOS 4.1
PROCEDENCIA…………….……………………………………...
46
4.2
CLASIFICACIÓN…………………………………………………..
48
4.3
GRADO DE SEVERIDAD DE HEMOFILIA A…………………...
49
4.4
TRATAMIENTO CON CRIOPRECIPITADO…………………….
51
4.5
TIEMPO DE TRATAMIENTO CON CRIOPRECIPITADO……...
52
4.6
TIEMPO DE TRATAMIENTO CON FACTOR VIII……………...
54
4.7
SITUACIÓN DE USO DE FACTOR VIII…………………………
55
4.8
FRECUENCIA DE USO DE FACTOR VIII……………………….
57
4.9
SE HA REALIZADO LA PRUEBA DE INHIBIDORES DE FACTOR VIII……………………………………………………….
59
4.10
PRUEBA DE INHIBIDORES DE FACTOR VIII………………….
60
4.11
COMPARACIÓN
DE
LOS
RESULTADOS
DE
LOS
INHIBIDORES DE FACTOR VIII Y EL TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN DE FACTOR VIII…………………………
62
4.12
VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS……………………………..
63
4.13
DISCUCIÓN………………………………………………………..
64
CONCLUSIONES...……………………………………………………………
65
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………….
66
ANEXOS………………………………………………………………………..
72
x
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA No. 1
VARIABLE DEPENDIENTE: INHIBIDORES DE FACTOR VIII. 38
TABLA No. 2
VARIABLE INDEPENDIENTE: HEMOFILIA A………………..
TABLA No. 3
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES DE LA FUNDHEC
39
NÚCLEO CENTRO CON HEMOFILIA A………………………… 46 TABLA No. 4
TIPOS DE HEMOFILIA DE LOS PACIENTES DE LA FUNDHEC NÚCLEO CENTRO ………………………………………………... 48
TABLA No. 5
GRADO DE SEVERIDAD DE HEMOFILIA A……………………
TABLA No. 6
TRATAMIENTO CON CRIOPRECIPITADO…………………….. 51
TABLA No. 7
TIEMPO DE TRATAMIENTO CON CRIOPRECIPITADO………. 52
TABLA No. 8
TIEMPO DE TRATAMIENTO CON FACTOR VIII……………… 54
TABLA No. 9
SITUACIÓN DE USO DE FACTOR VIII……………………….
55
TABLA No. 10
FRECUENCIA DE USO DE FACTOR VIII……………………..
57
TABLA No. 11
SE HA REALIZADO LA PRUEBA DE INHIBIDORES DE FACTOR VIII……………………………………………………..
TABLA No. 12
TABLA No. 13
49
59
RESULTADOS DE PRUEBA DE INHIBIDORES DE FACTOR VIII………………………………………………………………….
60
PRUEBA DE MUESTRAS RELACIONADAS…………………
62
xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO No. 1
DETERMINACIÓN DE FACTOR RESIDUAL…………...
42
GRÁFICO No. 2
DILUCIONES PARA DETECCIÓN DE INHIBIDORES…
43
GRÁFICO No. 3
RELACIÓN ENTRE FACTOR VIII RESIDUAL Y EL TÍTULO DEL INHIBIDOR...………………………………
GRÁFICO No. 4
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES DE LA FUNDHEC NÚCLEO CENTRO CON HEMOFILIA A…………………...
GRÁFICO No. 5
45
47
TIPOS DE HEMOFILIA DE LOS PACIENTES DE LA FUNDHEC NÚCLEO CENTRO…………………………...
48
GRÁFICO No. 6
GRADO DE SEVERIDAD DE HEMOFILIA A……………...
50
GRÁFICO No. 7
TRATAMIENTO CON CRIOPRECIPITADO……………….
51
GRÁFICO No. 8
TIEMPO DE TRATAMIENTO CON CRIOPRECIPITADO...
53
GRÁFICO No. 9
TIEMPO DE TRATAMIENTO CON FACTOR VIII………...
54
GRÁFICO No. 10
SITUACIÓN DE USO DE FACTOR VIII…………………
56
RÁFICO No. 11
FRECUENCIA DE USO DE FACTOR VIII……………….
58
GRÁFICO No. 12
SE HA REALIZADO LA PRUEBA DE INHIBIDORES DE FACTOR VIII…………………………………………..
GRÁFICO No. 13
59
RESULTADOS DE PRUEBA DE INHIBIDORES DE FACTOR VIII………………...……………………………….
xii
61
ÍNDICE DE FOTOGRAFÍAS
FOTOGRAFÍAS No.
TOMA DE MUESTRAS………………………………….
81
1-2 FOTOGRAFÍAS No.
SOCIALIZACIÓN
3-4-5-6-7
ACUDEN A LA FUNDHEC…………………………….
FOTOGRAFÍAS No.
ASISTENCIA
8-9-10
HEMOFILIA REALIZADA EN LA CIUDAD DE QUITO
A
CON
LA
LAS
PERSONAS
CONFERENCIA
QUE 82
COBRE
EN EL MES DE AGOSTO 2015, ORGANIZADO POR LA FUNDHEC…………………...
xiii
83
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO No. 1
ENCUESTA………………………………………………..
73
. ANEXO No. 2
AUTORIZACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA DE INHIBIDORES……
ANEXO No. 3
RESULTADOS DE LA PRUEBA DE INHIBIDORES DE LOS
PACIENTES
DE
LA
FUNDHEC
NÚCLEO
CENTRO……………………………………………… ANEXO No. 4
ANEXO No. 5
75
76
CENSO DE PACIENTES DE LA FUNDHEC NÚCLEO CENTRO AÑO 2014……………………………………..
77
FOTOGRAFÍAS…………………………………………...
81
xiv
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO
“VALORACIÓN DE INHIBIDORES DE FACTOR VIII DE COAGULACIÓN EN PACIENTES HEMOFÍLICOS”
Autora: Guerrero Sánchez, Carmen Mercedes Tutor: Acosta Morales, José Iván Fecha: Agosto del 2015
RESUMEN
El presente Proyecto de Investigación tuvo como objetivo principal determinar el desarrollo de anticuerpos anti factor VIII en pacientes hemofílicos de la Fundhec Núcleo Centro. El estudio fue realizado mediante encuestas aplicadas a los pacientes con Hemofilia A y la prueba de inhibidores de Factor VIII de coagulación con los cuales se pudo verificar la hipótesis. Para el posterior análisis de las encuestas y resultados de la prueba de inhibidores de Factor VIII se utilizó el programa SPSS y el método estadístico t de Student. El estudio se realizó en 26 pacientes con Hemofilia A, los cuales revelaron que 25 pacientes (96,2%) presentan un título de baja respuesta (< 5 Unidades Bethesda) y 1 paciente (3,8%) presenta un título de alta respuesta (> 5 Unidades Bethesda), cabe resaltar que también se tomó en cuenta el tiempo de administración de Factor VIII como forma de tratamiento para su posterior comparación con los resultados de la prueba de inhibidores de Factor VIII. Se concluye que a pesar del tiempo que se administra el Factor VIII no se ha desarrollado inhibidores de alta respuesta a excepción de un solo caso.
xv
PALABRAS CLAVES: HEMOFILIA_A,
INHIBIDORES,
_FACTOR_VIII,
COAGULACIÓN, ENCUESTA
xvi
ANTICUERPOS,
TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO FACULTY OF SCIENCES OF THE HEALTH CARRIER OF CLINICAL LABORATORY
“VALUATION OF FACTOR VIII INHIBITORS OF COAGULATION IN PATIENTS HEMOPHILIACS” Author: Guerrero Sánchez, Carmen Mercedes Tutor: Acosta Morales, José Iván Date: August 2015
SUMMARY This research project's main objective was to determine the development of antibodies to factor VIII in hemophilic patients Fundhec Core Center. The study was conducted through surveys of patients with hemophilia A and inhibitors testing coagulation Factor VIII which could verify the hypothesis. For further analysis of surveys and test results of Factor VIII inhibitors SPSS statistical method and the Student t was used. The study was conducted in 26 patients with Hemophilia A, which revealed that 25 patients (96.2%) have a low degree of response ( 5 Bethesda Units), note that they also took into account the time of administration of Factor VIII as a treatment for later comparison with the test results of Factor VIII inhibitors. We conclude that despite the time that Factor VIII is administered has not developed high response inhibitors except for a single case.
xvii
Keywords: HEMOPHILIA_A,
INHIBITORS,
COAGULATION, SURVEY
xviii
_FACTOR_VIII,
ANTIBODIES,
INTRODUCCIÓN
La Hemofilia A es un desorden hematológico caracterizado por la ausencia o reducción de niveles séricos del factor VIII de coagulación. La herencia de la hemofilia A se trasmite con carácter recesivo y está ligada al cromosoma sexual X, por lo tanto una mujer por tener dos cromosomas X, es únicamente portadora y rara vez presentará manifestaciones clínicas significativas, no obstante los varones frecuentemente presentan las manifestaciones clínicas características. Los varones hemofílicos engendran hijos normales e hijas portadoras.
A lo largo de la vida de las personas con hemofilia, luchan contra las complicaciones tanto de su enfermedad como de su tratamiento. Uno de los principales problemas, de los cuales uno de los serios son el desarrollo de un inhibidor o llamados anticuerpos anti factor VIII. El cuerpo los crea como respuesta inmune después de la administración del tratamiento sustitutivo con factor.
La presencia de un inhibidor se confirma por lo general utilizando una prueba de sangre específica llamada ensayo Bethesda para inhibidores. El ensayo Bethesda es el método estándar recomendado para la medición de los títulos de inhibidores del factor VIII, el cual fue estandarizado por un grupo de hematólogos que se reunieron en Bethesda, Maryland a mediados de 1970, y luego de diversos estudios se introdujo en los laboratorios clínicos a partir de 1995.
El principio de esta prueba se basa en la habilidad del plasma del paciente, que contiene el inhibidor del factor VIII, para inactivar el factor VIII presente en un pool de plasma normal. Una unidad de Bethesda (UB) se define como la cantidad de inhibidor que neutraliza 50% del factor VIII en un plasma normal en 2 horas a 37°C. La dilución menor del plasma del paciente que inactiva exactamente o casi exactamente la mitad del factor VIII en la mezcla de incubación se utiliza en los cálculos de las unidades de Bethesda.
1
CAPÍTULO I EL PROBLEMA
1.1 TEMA
Valoración de inhibidores de factor VIII de coagulación en pacientes hemofílicos.
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.2.1
CONTEXTO
La hemofilia es un trastorno hemorrágico hereditario ocasionada por un defecto en uno de los genes que le señala al cuerpo que produzca proteínas de los factores de coagulación indispensables para la formación de un coágulo de sangre, de la cual existen 2 tipos de hemofilia que son la hemofilia A (déficit de factor VIII de coagulación) y hemofilia B (déficit de factor IX de coagulación) (1).
Según estadísticas mundiales la incidencia es de 1 de cada 10.000 nacimientos por lo tanto al ser una enfermedad infrecuente no hay un protocolo claro de manejo del paciente hemofílico. A nivel mundial no se conoce el número exacto de personas con Hemofilia, pero hasta el año 2014 se dice que la cifra es de más o menos 20.000 personas con hemofilia en Estados Unidos, esto según los cálculos de nacimientos y muertes desde el año 1994(2).
Con base en varios estudios internacionales se cree que la frecuencia de desarrollar anticuerpos en personas con hemofilia tipo A severa o moderadamente severa, se encuentra aproximadamente entre el 20 y 33%. El riesgo de desarrollar un inhibidor a lo largo de la vida de una persona con hemofilia no es igual, ya que históricamente
2
se ha observado que la mayoría de los inhibidores se desarrollan durante la infancia a una edad promedio de 12 años.
No debemos dejar de lado algunos estudios realizados durante los pasados 20 años debido a que en personas con hemofilia tipo A severa el desarrollo de inhibidores comenzó a ocurrió a una edad aproximada de entre 1 y 2 años, después de haber recibido un promedio de 9 a12 tratamientos. El peligro de desarrollar un inhibidor es mayormente frecuente durante las primeras 50 exposiciones al factor VIII como forma de tratamiento. Aunque el peligro disminuye formidablemente después de 200 días de tratamiento, se ha documentado una baja tasa para desarrollar nuevos inhibidores durante la sexta década de la vida(3).
Se estima que entre 1000 y 3000 pacientes con hemofilia en América Latina tienen inhibidores, siendo el desarrollo de inhibidores anti factor VIII de la coagulación sanguínea el mayor problema en las complicaciones inherentes al tratamiento de los pacientes con hemofilia A(4). Ciertas veces el sistema inmunológico de algunas personas reaccionan a diferentes proteínas de los concentrados de factor como si fueran sustancias extrañas ya que el cuerpo no las reconoce, cuando esto ocurre se forman los llamados inhibidores los cuales son anticuerpos IgG en la sangre que tienen la función de atacar a las proteínas de factor VIII, lo cual dificulta a los concentrados de factor corregir el problema hemorrágico(5).
Aproximadamente el desarrollo de inhibidores sucede de 5 al 30 % de las personas con hemofilia, habiendo una mayor incidencia en personas con historial familiar de anticuerpos contra el factor VIII, las personas de ascendencia Africana son más propensas a desarrollar inhibidores de factor VIII que las personas de raza blanca(5).
Hasta Julio del año 2014 en el Ecuador se han reportado 682 personas con hemofilia de los cuales 517 personas tienen hemofilia tipo A, 82 personas hemofilia tipo B y 60 personas con enfermedad de von Willebrand, según datos del Programa Nacional de Sangre(6). 3
1.2.2
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Existe desarrollo de inhibidores de factor VIII de coagulación en pacientes hemofílicos?
1.3 JUSTIFICACIÓN
Este problema se debe investigar porque en nuestro país es poco conocido, siendo el desarrollo del inhibidor de Factor VIII la principal complicación que presentan las personas con Hemofilia A.
Al realizarse esta investigación se va a dar a conocer el número de personas con Hemofilia A que posiblemente han desarrollado un inhibidor de Factor VIII y así con esto se va contribuir a la sociedad con un conocimiento más amplio sobre este problema.
Es importante la valoración del inhibidor de Factor VIII para conocer si la persona con Hemofilia A ha desarrollado o no el mismo, ya que debemos tomar en cuenta que a estas personas se someten a la administración del factor carente como forma de tratamiento y cabe recalcar también que el desarrollo de este inhibidor va a depender del tiempo de administración del factor y el grado de severidad de la Hemofilia A.
4
1.4 OBJETIVOS
1.4.1. OBJETIVO GENERAL:
Valorar inhibidores de factor VIII de coagulación en pacientes hemofílicos.
1.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Definir el tiempo de administración de Factor VIII en pacientes hemofílicos de la Fundhec Núcleo Centro.
Determinar el desarrollo de anticuerpos anti factor VIII en pacientes hemofílicos de la Fundhec Núcleo Centro.
Comparar el resultado de los análisis con el tiempo de administración de factor VIII.
5
CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO
2.1 ESTADO DEL ARTE
En la Universidad de Carabobo, Unidad Bioanalítica de Investigaciones Hematológicas, se realizó una investigación sobre “Concentración de inhibidores anti VIII en pacientes con hemofilia A”. Se realizó tanto la cuantificación de factor VIII y la determinación de inhibidores, los cuales utilizó el método de coagulación y ensayo Bethesda respectivamente, la muestra estudiada estuvo conformada por 41 personas del sexo masculino en edades comprendidas entre 1 a 65 años de los cuales se obtuvieron los siguientes resultados, hemofilia A severa 22 casos (53,7%), seguido de hemofilia A grado leve 14 casos (34,2%) y hemofilia A moderada 5 casos (12,2%). De los pacientes estudiados 27 presentaron inhibidor anti VIII y de este grupo 25 casos (92,6 %) eran de baja respuesta (< 5 UB/L) y 2 casos (7,4%) eran de alta respuesta (> 5 UB/L), detectándose con mayor frecuencia en casos con hemofilia severa(7).
Un estudio realizado en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), llevó a cabo la detección de inhibidores contra los factores de coagulación VIII y IX en 83 pacientes hemofílicos de los cuales 64 fueron del área de pediatría y 19 del área de adultos. Los pacientes fueron clasificados según el factor de coagulación deficiente como hemofílicos tipo A (FVIII) o hemofílicos tipo B (FIX), reportándose en el área de pediatría 56 (88%) pacientes tipo A y 8 (12%) tipo B; mientras que en el área de adultos los 19 pacientes estudiados fueron hemofílicos tipo A, la metodología utilizada para la determinación de inhibidores fue Unidades Bethesda. Se obtuvieron los siguientes resultados, del total de pacientes estudiados 14 (22%) del área de pediatría presentó inhibidores, de los cuales 13 son pacientes
6
con diagnóstico de hemofilia A y 1 con diagnóstico de hemofilia B, mientras que en el área de adultos ningún paciente presentó inhibidores(8). En el Hospital Infantil de México Federico Gómez, Departamento de Hematología, se realizó un estudio en 80 niños con hemofilia de los cuales 65 presentaban hemofilia tipo A y 15 hemofilia tipo B, se investigó la presencia de inhibidores en el plasma por el método de Bethesda. Los resultados obtenidos de los 80 niños estudiados fueron que 8 niños con hemofilia A desarrollaron inhibidores de factor VIII, de los cuales 7 tuvieron alta respuesta con títulos de inhibidor entre 17.6 a 516 UB y un 1 niño presento baja respuesta con un título de inhibidor de 3.8 UB, mientras que ningún niño con hemofilia B presento el desarrollo de inhibidores(9).
2.2 FUNDAMENTO TEÓRICO
2.2.1 HEMOSTASIA
La hemostasia es la detención espontánea o artificial de una hemorragia. En la hemostasia fisiológica se suceden 4 estadios: una vasoconstricción, la agregación de las plaquetas (formación de un trombo blanco), los fenómenos de coagulación sanguínea y la fibrinoformación (formación de un trombo rojo). La hemostasia quirúrgica suele realizarse mediante una ligadura del vaso hemorrágico, electrocoagulación o cauterización. La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos sanguíneos y cuando existe una lesión, inicia una serie de mecanismos fisiológicos que conducen a la formación del trombo hemostático, a reparar el daño y finalmente disolver el coágulo representando el cese fisiológico de la hemorragia(10).
El sistema de coagulación junto a los mecanismos de retroalimentación asegura la eficacia hemostática, mientras que el sistema fibrinolítico actúa como regulador del sistema de la coagulación, eliminando la fibrina no necesaria para la hemostasia.
7
La hemostasia siempre depende del equilibrio entre ambos sistemas, este equilibrio es perfecto en las personas sanas. Si hay un déficit de los factores de coagulación o si el potencial fibrinolítico sobrepasa el de coagulación, se producirá una hemorragia. Al contrario, si el potencial de coagulación sobrepasa al fibrinolítico o se produce una disminución de los factores de inhibición de la coagulación se producirá una trombosis(10).
Las superficies celulares, plaquetas, células endoteliales, fibroblastos y monocito principalmente, juegan un papel muy importante dentro de la coagulación sanguínea. Desempeñan dos acciones básicas en la hemostasia. Por una parte proporcionan los factores esenciales que normalmente no están presentes en el plasma y por otra proveen una superficie para el ensamblaje de los complejos enzima-cofactor y su interacción con los sustratos para formar el coágulo de fibrina(10).
El sistema de la hemostasia se divide en dos mecanismos de respuesta principales: la hemostasia primaria, donde se lleva a cabo fundamentalmente la interacción entre el endotelio y la plaqueta; y la hemostasia secundaria o coagulación donde participan los factores de coagulación que interaccionan sobre una superficie catalítica para formar una red de fibrina y posteriormente formar el coágulo sanguíneo(10).
CASCADA DE COAGULACIÓN
La cascada de la coagulación es una secuencia compleja de reacciones proteolíticas que terminan la formación del coágulo de fibrina. El coágulo se empieza a desarrollar en 15-20 segundos. El proceso de coagulación se inicia por substancias activadoras secretadas por los vasos, las plaquetas y proteínas sanguíneas adheridas a la pared de los vasos(11).
8
Está formada por dos vías: extrínseca e intrínseca. Al unirse, ambas vías forman la Vía Común, dándonos como resultado final fibrina entrecruzada, que es la formadora del coágulo(11).
VÍA INTRÍNSECO
En el mecanismo intrínseco intervienen los factores plaquetario que reaccionan con siete factores de coagulación; IV, V, VIII, IX, X, XI, XII que dan origen a la formación de la tromboplastina intrínseca, por la acción de la tromboplastina intrínseca y de los factores de coagulación IV, V, VII y X, la protrombina se transforma en trombina, por acción de la trombina el fibrinógeno se puede transformar en fibrina y para esto es necesario el factor IV y XIII, formándose así el coagulo(12).
El mecanismo intrínseco comienza de igual forma con la rotura del vaso sanguíneo. En condiciones normales tanto la membrana celular de las plaquetas, como el recubrimiento endotelial de los vasos sanguíneos poseen cargas negativas, en virtud de ello las plaquetas no se adhieren al recubrimiento endotelial.
Sin embargo la ruptura de un vaso sanguíneo origina un cambio en la polaridad del recubrimiento endotelial y las plaquetas se adhieren al área de la rotura, esta acumulación masiva de las plaquetas conllevan a la desintegración de la mayoría y la consiguiente liberación de los factores de coagulación plaquetaria, dicha reacción en ocasiones permite obturación de lesiones pequeñas, sin desencadenamientos de mecanismos de coagulación(12).
VÍA EXTRÍNSECO
El mecanismo extrínseco de la coagulación de la sangre se inició cuando el vaso sanguíneo sufre rotura, los tejido lesionados vecinos al vaso sanguíneo o el área donde ocurrió la ruptura, liberan un complejo lipoproteínico al que se lo denomina
9
tromboplastina tisular, esta última al reaccionar con los factores IV, V, VII y X de coagulación da origen a la tromboplastina extrínseca, es indispensable la presencia de tromboplastina y de los factores de coagulación antes descritos para que la protrombina se pueda transformar en trombina, por acción de la trombina el fibrinógeno se puede transformar en fibrina y para esto es necesario el factor IV y XIII, formándose así el coagulo(12).
Dentro de las pruebas más utilizadas en los laboratorios clínicos para medir los niveles de coagulación encontramos:
TP.- mide lo factores de coagulación de la vía extrínseca (III y VII). TTP.- mide los factores de coagulación de la vía intrínseca (VIII, IX, X, XI, XII).
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
La prueba del TP se utiliza para evaluar la actividad de cinco factores de coagulación diferentes (I, II, V, VII y X). El tiempo de coagulación se alarga cuando alguno de estos factores no se detecta, se detecta pero en una cantidad insuficiente o es defectuoso. Cuando el proceso de coagulación de la sangre tarda un tiempo anormalmente largo, esto puede ser un indicador de:
Una deficiencia de base hereditaria en los factores de coagulación (lo que ocurre en trastornos hemorrágicos como la hemofilia y la enfermedad de von Willebrand)
Una enfermedad hepática (puesto que la mayoría de los factores de coagulación se fabrican en el hígado)
Una deficiencia en vitamina K (debido a que la vitamina K es un componente esencial de varios factores de coagulación)
Tratamiento con warfarina, un medicamento anticoagulante 10
Determinadas afecciones médicas donde el organismo utiliza o destruye factores de coagulación demasiado deprisa (13)
FUNDAMENTO
Al plasma anticoagulado se le induce una coagulación respondiendo el calcio que fue inactivado con el anticoagulante y agregando una tromboplastina completa para activar la vía extrínseca. Se mide el tiempo transcurrido, desde la activación hasta la formación del coágulo, es decir, hasta la formación de fibrina(14).
MATERIAL Y APARATOS • Tubos de ensayo • Pipetas de 1.0 ml • Gradilla para tubos de ensayo • Pipeta Pasteur con bulbo • Equipo para punción sistema vacutainer • Tubos al vacío con citrato de sodio al 3.8% • Papel milimétrico • Cronometro • Baño María de 37°C • Centrifuga(14)
11
REACTIVOS • Tromboplastina cálcica con índice de sensibilidad internacional (ISI) • Solución salina isotónica.
MATERIAL BIOLÓGICO • Sangre venoso obtenida con citrato de sodio. METODOLOGÍA
1. Todas las muestras se deben realizar siempre por duplicado. 2. Antes de transcurridos 30m minutos de la extracción, centrifugar la sangre a 750rpm, durante 5 minutos. 3. Separa el plasma y conservarlo en refrigeración hasta su proceso. 4. Procesar simultáneamente un testigo normal al día. 5. En el tubo de ensayo poner 0.2 mL de la tromboplastina cálcica 6. Incubar por unos 2 minutos. 7. Transcurrido ese tiempo con la tromboplastina agregar 0.1mL de plasma problema echando a andar simultáneamente, el cronometro. 8. Al iniciarse el coagulo el cronometro de detendrá. Anotar el tiempo, en segundos, en que esto ocurrió. 9. Calcular el porcentaje de actividad usando la curva de calibración realizada previamente en el mismo laboratorio. 10. Convertir el resultado en tiempo, en índice normalizado internacional(14).
12
VALORES DE REFERENCIA
12 a 15 segundos
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (TTPa)
La prueba TTPA es un procedimiento de screening universalmente aceptado que se utiliza para detectar anomalías en el sistema intrínseco de coagulación. Puede utilizarse para detectar deficiencias de los factores II, V, VIII, IX, X, XI y XII, pero es insensible al factor plaquetario 3(15).
FUNDAMENTO
Al plasma anticoagulado se le induce la coagulación reponiendo el calcio que fue inactivado con el anticoagulante y agregando una tromboplastina parcial y un activador de contacto para iniciar la vía intrínseca. El anticoagulante remueve el calcio de la sangre y la centrifugación, las plaquetas. Los fosfolípidos reemplazan a las plaquetas(15).
MATERIAL Y APARATOS
• Equipo para punción venosa • Tubos de ensayo • Pipetas serológicas 1 mL • Gradilla • Pipeta Pasteur con bulbo • Algodón con alcohol al 70% • Tubo con citrato al vacío
13
• Baño María a 37°C • Centrifuga(15)
REACTIVOS
• Tromboplastina parcial liquido activada • Cloruro de calcio 0.02 m
MATERIAL BIOLÓGICO • Sangre venoso obtenida con citrato
METODOLOGÍA
1. Todas las muestras de deben realizar siempre por duplicado 2. Antes de transcurridos 30 minutos, de la extracción de la muestra, centrifugar la sangre a 750rpm, durante 5 minutos. 3. Separar el plasma y conservarlo en refrigeración hasta su proceso. 4. En tubos de ensayo, incubar a 37C el cloruro de calcio 0.02M y la tromboplastina, durante 3 minutos, por lo menos. Calcular la cantidad necesaria para las pruebas que se van a realizar 5. Colocar un tubo de ensayo 0.1ml de la tromboplastina parcial previamente incubada y dejar incubar exactamente 2 minutos. 6. Agregar 0.1ml de la tromboplastina parcial previamente incubada y dejar incubar exactamente 2 minutos. 7. Transcurrido ese tiempo, agregar 0.1ml del cloruro de calcio 0,02M echando a andar el cronometro y el coagulometro.
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8. Al iniciarse el coagulo, el cronometro de detendrá. Anotar el tiempo, en segundos, en que esto ocurrió(15).
VALORES DE REFERENCIA
Son variables para cada laboratorio y para cada reactivo generalmente cifra alrededor
de:
T.T.P.A 25 a 40 segundos 2.2.2 HEMOFILIA
La Hemofilia es una enfermedad la cual afecta al proceso de coagulación de la sangre ya que se caracteriza por un defecto en alguno de los factores que se necesitan para que la sangre coagule. Así la hemofilia A se produce por un déficit o porque no hay nada del factor VIII de coagulación y la Hemofilia B cuando no hay nada de factor IX o bien porque el que hay no funciona adecuadamente. La frecuencia de aparición de esta enfermedad es baja debido a que la Hemofilia se la conoce como enfermedad rara, como por ejemplo tenemos a la Hemofilia A la cual se produce en 1 de cada 6.000 recién nacidos vivos y en cambio la Hemofilia B se produce en 1 de cada 30.000(16).
La Hemofilia sería esa situación en que una de las fichas intermedias es más corta la cual esta defectuosa, que es incapaz de empujar a la siguiente en la fila con la que el orificio no se tapa y por consiguiente la sangre se pierde. Esto explicado en forma sencilla es la cascada de la coagulación en que las fichas son los factores y la última ficha es el coagulo de fibrina.
Dentro de las Hemofilias tanto A como B, existen pacientes que tienen un déficit de factor y otras nada, esto dicho en otras palabras, es que la Hemofilia se puede presentar en distintos fenotipos esto en relación con su gravedad. Así hay pacientes que presentan un fenotipo leve lo que significa que tienen entre un 5 y un 40% de
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factor comparado con una persona sana; otros presentan un fenotipo moderado en los cuales observamos que sus niveles de factor están entre el 1 y el 5% del normal y finalmente están los pacientes graves que presentan menos del 1% del nivel normal o incluso no es tan raro que presenten un 0% de factor(16).
La Hemofilia es una enfermedad la cual se puede adquirir o se puede contraer como por ejemplo la gripe o cualquier otra infección o enfermedad por un accidente traumático, está más bien se trata de una enfermedad que se hereda a través de los padres a hijos y así a sus sucesivas generaciones. Es por tanto una enfermedad hereditaria cuyo defecto se encuentra en el cromosoma X ya que se relaciona con el sexo, por lo que es una enfermedad hereditaria, pero además está ligada al sexo lo cual conlleva en este caso concreto de la Hemofilia la transmiten las mujeres (portadoras) y la padecen los hombres debido a la dotación de dos cromosomas X (XX) de la mujer y una dotación XY en el hombre(16).
La transmisión de la Hemofilia se dice que es recesiva y no dominante porque puede que no aparezca en una generación siguiente y sí aparezca en otra generación posterior esto debido a la simple razón de que se den portadoras sanas o varones sanos(16).
HISTORIA DE LA HEMOFÍLIA
Las primeras alusiones de lo que pudo haberse tratado de hemofilia en seres humanos se atribuyen a escritos judíos del siglo II AC. Un reglamento del patriarca judío Rabbi Judah liberaba al tercer hijo de una mujer de ser circuncidado si dos de sus hermanos mayores habían muerto o sufrido grandes sangrados después de su circuncisión.
El Rabí Simón ben Gamaliel excluyo de este procedimiento a un niño porque los hijos de sus tres tías maternas habían muerto después de efectuada la circuncisión.
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Existen otras referencias históricas similares y estos relatos de hemorragias fatales después de cirugías menores en hermanos o primos maternos son característicos de lo que hoy denominamos hemofilia(17).
Las primeras descripciones científicas que hacen referencia probable a la hemofilia son de fines del siglo XVIII, algunos autores de esa época describieron familias en donde los varones sufrían hemorragias después de un trauma anormalmente prolongadas. Se reseña una familia en la cual seis hermanos presentaron hemorragias hasta morir después de sufrir pequeñas heridas, pero sus medios hermanos los cuales eran de distinta madre no estaban afectados. Notaron así que los varones mostraban los síntomas, el desorden era transmitido por mujeres aparentemente sanas a una parte de su descendencia masculina(17).
Todos estos relatos empezaron a definir un síndrome clínico del cual ya en el siglo XIX se acumuló una extensa literatura. Se le asignaron distintos nombres, como por ejemplo tenemos “Hemorrea”, “Idiosincrasia hemorrágica”; “Hematofilia”; “Diátesis hemorrágica hereditaria”, hasta que fue denominada ya definitivamente con el singular nombre de “Hemofilia” que significa “Amor a la sangre” (17).
La Reina Victoria y su bisnieto Alexis: No se puede hablar de la historia de la hemofilia, sin mencionar a Victoria, quien descubrió una parte no conocida de sus antecedentes hereditarios recién 22 años después, con el nacimiento de su octavo hijo, Leopoldo, Duque de Albania, que padecía hemofilia. Como era frecuente en esas épocas, la realeza se reservaba a la realeza y muchas uniones entre príncipes y duquesas, princesas y zares, hicieron sonar campanas de boda por varias generaciones. Fue así que Alexandra, nieta de la reina Victoria, contrajo matrimonio con Nicolás II, Zar de Rusia, dando a luz en 1904 a Alexis, posiblemente el niño con hemofilia más famoso de la historia, y tal vez el más trágico(17).
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2.2.3 HEMOFILIA A
La hemofilia A se presenta con mayor frecuente, caracterizada por sangrados ya sean estos espontáneos o prolongados, esto debido a la deficiencia del factor VIII. La prevalencia se tasa alrededor de 1 de cada 6.000 individuos de sexo masculino. La hemofilia perjudica prioritariamente a los varones, pero se ha descrito una forma sintomática de hemofilia A en mujeres portadoras en la que generalmente presentan un cuadro clínico leve. Por lo general la aparición de la enfermedad ocurre en el proceso donde los niños afectados aprenden a caminar(18).
El diagnóstico prenatal es posible mediante análisis moleculares de muestras de vellosidades coriónicas, estos análisis del nivel del factor de coagulación también pueden hacerse sobre muestras de sangre venosa del cordón umbilical. En intervenciones quirúrgicas en particular la cirugía ortopédica en pacientes con esta enfermedad puede ejecutarse pero estas deben llevarse a cabo en centros especializados. La evolución histórica de la hemofilia A es grave y si no se trata la enfermedad es generalmente mortal durante la infancia o adolescencia(18).
Un tratamiento inadecuado o insuficiente de los hematomas y hemartrosis repetidamente conduce a una discapacidad motora muy invalidante asociada a rigidez, deformación articular y parálisis. Sin embargo, los actuales enfoques de tratamiento permiten evitar estas complicaciones y tener pronósticos más favorables. La evolución será mejor en aquellos pacientes que reciban una terapia sustitutiva temprana y bien adaptada a su evolución clínica(18).
CAUSAS
La hemofilia A es causada por un rasgo hereditario recesivo ligado al cromosoma X. En las mujeres se presentan dos copias del cromosoma X, de modo que, si el gen
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del factor VIII en uno de los cromosomas no funciona, el gen en el otro cromosoma puede hacer el trabajo de producir suficiente factor VIII. Los hombres tienen únicamente un cromosoma X lo que lleva a que si el gen del factor VIII falta en el cromosoma X de un niño él va a tener hemofilia A, por esta razón la mayoría de las personas con hemofilia A son hombres pero si una mujer tiene un gen defectuoso del factor VIII, se le considera portadora. Esto significa que puede transmitirles dicho gen defectuoso a sus hijos, lo cual conlleva a que los hijos varones de esas mujeres tendrán un 50% de probabilidad de tener hemofilia A y sus hijas un 50% de ser portadoras, de ahí que todas las hijas de hombres hemofílicos son portadoras del gen defectuoso(19).
Los factores de riesgo que predisponen a la hemofilia A abarcan:
Antecedentes familiares de hemorragias
Ser hombre
SÍNTOMAS
Debemos tomar en cuenta que la gravedad de los síntomas puede variar, de estos el sangrado es el síntoma principal de la enfermedad y a menudo se miran por primera vez cuando un bebé es circuncidado. Otros problemas de sangrado se observan cuando el bebé comienza a gatear y caminar. Los casos que son leves pueden pasar desapercibidos hasta una edad posterior, los síntomas pueden ocurrir primero después de una cirugía o lesión y la hemorragia interna puede ocurrir en cualquier sitio.
Los síntomas pueden abarcar:
Hemorragias en las articulaciones, dolor y edema
Sangre en la orina o en las heces
Hematomas
Hemorragias de vías urinarias y digestivas
Hemorragia nasal 19
Hemorragia prolongado a raíz de heridas, extracciones dentales y cirugía
Sangrado espontáneo(19)
PRUEBAS Y EXÁMENES
Si es una de las primeras personas en la familia en tener un presunto trastorno hemorrágico, el médico ordenará un estudio de coagulación en el laboratorio, una vez que se haya identificado una anomalía específica, otros miembros de la familia van a requerirán exámenes para diagnosticar si presentan posiblemente este trastorno(19).
Los exámenes de sangre para diagnosticar la hemofilia A abarcan:
Tiempo de protrombina
Tiempo de sangría
Nivel de fibrinógeno
Tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
Actividad del factor VIII en suero
Nota: Las pruebas globales de la coagulación muestran sólo una prolongación aislada del análisis de TTPa. Los pacientes con hemofilia tienen tiempos de sangrado y recuentos plaquetarios normales. El diagnóstico se establece después de la determinación específica de la actividad coagulante de factor VIII.
SEVERIDAD DE LA HEMOFILIA A
La severidad va a depender de la cantidad de factor VIII de coagulación que falta en la sangre de una persona:
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HEMOFILIA A LEVE
La concentración de la actividad normal del factor VIII de coagulación es más de un 5%.
En esta los sangrados no son frecuentes
Existe la probabilidad de no presentar nunca problemas hemorrágicos
Éstos pueden darse como resultado de alguna lesión importante o después de una cirugía
Rara vez esta involucra las articulaciones(20)
HEMOFILIA A MODERADA
La concentración es de un 1% y 5% de la actividad normal del factor de coagulación
Las hemorragias pueden ser sin ningún motivo evidente y son poco frecuentes
La frecuencia de los sangrados puede llegar a ser mensual
Pueden presentarse hemorragias después de una cirugía, de una lesión importante o de un tratamiento dental
En esta podrían haber afectación de una articulación(20)
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HEMOFILIA A SEVERA
La concentración es de menos de un 1% de la actividad normal del factor de coagulación
Las hemorragias musculares o articulares son frecuentes sobretodo en rodillas, codos y tobillos
Las hemorragias en articulaciones producen dolor agudo y frecuentes daños permanentes, así como discapacidades si se tratan de una forma inadecuada.
Sin un tratamiento preventivo se podrían presentar de 1 a 2 veces por semana
Podrían aparecer hemorragias sin motivo aparente(20)
2.2.4 INHIBIDORES
A lo largo de la vida de las personas con hemofilia, luchan contra las complicaciones tanto de su enfermedad como de su tratamiento. Uno de los principales problemas, de los cuales uno de los serios son el desarrollo de un inhibidor o llamados anticuerpos anti factor VIII. El cuerpo los crea como respuesta inmune después de la administración del tratamiento sustitutivo con factor. Este anticuerpo se adhiere al Factor VIII o IX y neutraliza su capacidad para detener un sangrado de diferentes maneras:
Este interfiere en las interacciones moleculares que son necesarias en el proceso de hemostasia normal.
Favoreciendo la eliminación rápida del factor VIII a partir de la fabricación de complejos inmunes.
Degradando directamente el Factor VIII(20).
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Generalmente un inhibidor se detecta en una de dos formas, aunque la persona con hemofilia no muestren síntomas, el inhibidor puede ser descubierto durante las pruebas de rutina realizadas en una evaluación de laboratorio. También puede sospecharse la existencia de un inhibidor cuando repentinamente e inesperadamente el sangrado no se detiene en el tiempo que se debe, en respuesta al tratamiento con factor(21).
La presencia de un inhibidor se confirma por lo general utilizando una prueba de sangre específica llamada ensayo Bethesda para inhibidores. Hoy en día el ensayo a menudo se realiza usando la modificación Nijmegen al método original, para mejorar la precisión de la prueba. La cantidad de anticuerpos puede medirse utilizando esta prueba y se reporta como una cifra en unidades Bethesda o como un título Bethesda. Entre más alto sea el número de unidades Bethesda o entre más alto el título Bethesda más cantidad de inhibidores se encontrarán presentes(21).
Por lo general cuando se detecta un anticuerpo se clasifica como de alta o baja respuesta, esto va a depender de la forma en la que estimule al sistema inmune de una persona después de repetidas exposiciones al factor VIII, de ahí que si el sistema inmune presenta una reacción rápida y fuerte, la cantidad de inhibidores dirigida contra el factor VIII puede elevarse rápidamente a niveles muy altos reflejados en un título de por lo menos 5 unidades Bethesda(21).
Por otro lado, el sistema inmune puede ser estimulado de manera que su respuesta a la exposición al factor sea más lenta y débil y el título del inhibidor permanezca bajo esto generalmente inferior a las 5 unidades Bethesda. Las características de un inhibidor pueden variar con el tiempo y también en algunas ocasiones los inhibidores han demostrado ser transitorios; es decir, desaparecen espontáneamente en unas cuantas semanas o meses sin inmunotratamiento(21).
La función de los anticuerpos en el organismo es tratar de destruir sustancias que no reconocen. El organismo de una persona con hemofilia A puede crear
23
inhibidores dirigidos contra el Factor VIII, después de las administraciones del tratamiento para reemplazar el factor carente. El 25% de las personas que presentan inhibidores lo hacen dentro de las primeras 75 exposiciones a los concentrados de factor, siendo el momento del mayor riesgo el periodo entre las 10 y 20 tratamientos. Esto quiere decir que los inhibidores se presentan principalmente en niños con hemofilia severa, aunque también se pueden presentar en etapas posteriores de la vida, en personas con hemofilia leve o moderada después de recibir tratamiento(22).
CLASIFICACIÓN DE LOS INHIBIDORES
Los inhibidores se clasifican como de baja respuesta (titulo) o de alta respuesta (titulo) esto va a depender principalmente de la fuerza de la reacción del sistema inmunológico de cada persona a los concentrados de factor esto con base en una exposición anterior; esto se conoce como una respuesta anamnésica.
INHIBIDOR DE ALTA RESPUESTA
Una persona de alta respuesta es alguien cuyo título ha rebasado 5 unidades Bethesda por lo menos en una ocasión, y en quien la exposición repetida al concentrado de factor desencadenará rápidamente la formación de nuevos inhibidores. El nivel del inhibidor puede permanecer lo suficientemente alto para destruir el factor por un período de tiempo bastante largo después del tratamiento. Aunque el nivel del inhibidor bajará después de algún tiempo, puede volver a subir cuando la persona vuelva a ponerse factor otra vez(23).
INHIBIDOR DE BAJA RESPUESTA
Una persona de baja respuesta es alguien cuyo título nunca ha rebasado 5 unidades Bethesda, se destruye una menor cantidad de factor antes de que comience a ayudar en el proceso de la coagulación, el nivel de inhibidor de las personas con una respuesta baja se mantiene bajo, aun cuando reciba tratamientos repetidos con 24
factor. Una persona puede comenzar con una respuesta baja y convertirse en una persona de respuesta alta(23).
PERSONAS PROPENSAS A DESARROLLAR UN INHIBIDOR
Todas las personas que han recibido tratamiento con factor sustitutivo para la hemofilia son propensas a desarrollar un inhibidor. Los inhibidores normalmente aparecen con más frecuencia durante la infancia ya que el riesgo de desarrollarlos es más elevado durante los primeros 50 días de exposición al factor VIII. Este riesgo disminuye notablemente después de 200 días de exposición(20).
La frecuencia de aparición de inhibidores se estima entre:
En personas con hemofilia A severa la frecuencia es de un 25 al 30%
De un 3 al 13% en personas con hemofilia A moderada a leve(20)
CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTICUERPOS INHIBIDORES
Los anticuerpos anti-FVIII (anticuerpos IgG) reaccionan con sitios activos de la molécula del Factor VIII principalmente con los epítopes de los dominios A2, A3, C1 y C2. La identificación de estos epítopes fue trascendental para el diseño de propuestas de moléculas recombinantes menos antigénicas, con secuencias de aminoácidos alternas en los sitios mencionados(24).
Es poco posible que los anticuerpos del Factor VIII se fijen, complementen o precipiten. La unión del Factor VIII con su inhibidor no está relacionada con reacciones alérgicas, no obstante la unión del factor IX con su inhibidor puede ocasionar serias reacciones alérgicas incluyendo anafilaxis(24).
La reacción del Factor VIII con su inhibidor depende del tiempo, tanto in vitro como in vivo, una observación relevante para su medición y su tratamiento clínico. Entre
25
mayor sea el nivel de inhibidor, más rápido inactivará al Factor VII, mientras tanto que si el nivel de inhibidor de un paciente es de leve a moderado, una elevada dosis terapéutica de Factor VIII podría ser capaz de interactuar en la coagulación antes de ser neutralizada(24).
Se observan dos patrones de reacción cinética:
Los inhibidores de tipo 1 o cinética sencilla neutralizan completamente al Factor VIII y se neutralizan a sí mismos en la reacción, los inhibidores en pacientes con hemofilia mayoritariamente son del tipo 1. Los inhibidores de tipo 2 o cinética compleja no neutralizan totalmente al Factor VIII y después de la reacción conservan alguna capacidad para neutralizar más Factor VIII, aunque cierta cantidad de Factor VIII puede permanecer cuantificable en presencia de inhibidores tipo 2, el paciente podría tener hemorragias tan abundantes como si careciera completamente de Factor VIII. Las reacciones cinéticas tipo 2 son más comunes en autoanticuerpos que en aloanticuerpos(24).
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS INHIBIDORES
Una persona con hemofilia que presenta inhibidores no tendrá una mejoría después la explosión al tratamiento normal con concentrados de factor VIII. Se sospecha la presencia de inhibidores cuando la persona, el familiar o el personal médico notan que el tratamiento es menos eficaz de lo que solía ser. Los siguientes son algunos signos y síntomas de la presencia de inhibidores:
El
sangrado
no
se
controla
adecuadamente
dosis usual de concentrados de factor que se suele utilizar.
El tratamiento normal parece ser cada vez menos eficaz
Los sangrados son cada vez más difícil de controlar
26
con
la
Hoy en día los inhibidores con frecuencia se descubren durante un examen de laboratorio de rutina y de ahí que el diagnóstico está basado en signos y síntomas de inhibidores deberían ser confirmados mediante repetidas pruebas de laboratorio(25).
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE INHIBIDORES
El riesgo de desarrollo de inhibidores es complejo y requiere de algunos factores de los cuales podemos diferenciar dos tipos de condiciones que favorecen la aparición de inhibidores: • Factores genéticos, que dependen de la persona como tenemos:
-
Tipos de anomalía genética responsable de la hemofilia: hay ciertas mutaciones genéticas que hacen que la persona sea más vulnerable a la aparición de inhibidores
-
Polimorfismos de los genes implicados en la respuesta inmune
-
Antecedentes familiares: si ha habido inhibidores detectados en el historial familiar la probabilidad es más elevada
-
Raza: las personas de ascendencia africana con hemofilia A tienen más posibilidades de desarrollar inhibidores del factor VIII que las personas de raza blanca(20)
• Factores no genéticos o independientes de la persona, relacionados con el medio ambiente o el tratamiento, como por ejemplo:
27
-
Tratamientos con factor aplicados de manera precoz (antes de los 6 meses) en dosis elevadas y repetidas
-
Tratamiento
intensivo
con
factor
en
las
primeras
exposiciones,
independientemente de la edad y la severidad de la hemofilia
-
Situaciones quirúrgicas que exigen tratamiento intensivo
-
Algunas reacciones inflamatorias que facilitan la respuesta inmunitaria
-
La profilaxis periódica, según ciertos autores, podría tener un efecto protector
-
La influencia del tipo de producto, recombinante o plasmático, hoy en día es todavía controvertida
-
La vacunación ya que ésta estimula la respuesta inmunitaria. Por este motivo se recomienda siempre separar las infusiones de factor VIII de las vacunas(20)
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Con frecuencia se sospecha la presencia de inhibidores durante una prueba de sangre de rutina como tenemos el ensayo de tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), esta prueba de TTPA mide el tiempo que tarda la sangre en coagular de ahí que si hay inhibidores presentes la sangre tarda más en coagular y no coagula completamente, aun después de haberse mezclado con plasma normal.
Para diagnosticar inhibidores también se realiza la prueba Bethesda o una modificación de la misma conocida como método Nijmegen. Esta prueba puede determinar el título del inhibidor. No obstante, la prueba Bethesda/ método Nijmegen no está disponible en muchos laboratorios porque requiere de conocimientos especializados.
28
La concentración de inhibidores varía de una persona a otra y también puede variar en la misma persona durante el transcurso del tiempo. La cantidad de inhibidores en la sangre de una persona se mide en unidades Bethesda y se conoce como de título alto es decir más de 5 unidades Bethesda o título bajo, menos de 5 unidades Bethesda. Por lo general los inhibidores de título alto trabajan para neutralizar rápidamente a los concentrados de factor de coagulación, mientras que los inhibidores de título bajo son más débiles y actúan más lentamente. No obstante, esto no siempre es así.
Una persona de alta respuesta es alguien cuyo título ha rebasado 5 unidades Bethesda por lo menos en una ocasión y en quien la exposición repetida al concentrado de factor desencadenará rápidamente la formación de nuevos inhibidores. Una persona de baja respuesta es alguien cuyo título nunca ha rebasado 5 unidades Bethesda y quien tendrá una respuesta inhibidora más débil a los concentrados de factor(26).
MÉTODOS DE DETECCIÓN DE INHIBIDORES
MÉTODOS CUALITATIVOS
PRUEBA DE KASPER
Detecta la presencia de inhibidores que perjudican la vía intrínseca de la coagulación. Con el test de Kasper o prueba conocida como ensayo de tiempos de tromboplastina parcial activada (TTPA) se mide el tiempo que tarda la sangre en coagular. Cuando existen inhibidores esta medida es más alta(20).
MÉTODO DE ELISA
Permite identificar anticuerpos anti-FVIII capaces de unirse a la molécula de factor VIII inmovilizado en una fase sólida. Como antígeno se utiliza factor VIII
29
recombinante libre de fosfolípidos, con el propósito de excluir falsos negativos y positivos.
Se realizan diluciones del plasma problema desde 1:25 a 1:800, se colocan en los tubos que contienen el factor VIII inmovilizado y se incuba 2 horas a 37 oC, se lava y se adiciona el conjugado anti IgG humano-fosfatasa alcalina y se incuba toda la noche a 4oC se lava y se adiciona el sustrato de la fosfatasa alcalina y la reacción se detiene con hidróxido de sodio.
El blanco de reacción se procesa de igual modo que el control positivo, con la diferencia que se utiliza un tobo sin factor VIII inmovilizado. Se mide la densidad óptica a 405 nm. Los resultados se expresan como la diferencia entre DO de la muestra y la DO media de los blancos. En individuos normales, no se detectan anticuerpos anti-factor VIII(27).
MÉTODOS CUANTITATIVOS
DETERMINACIÓN POR UNIDADES OXFORD
Se mezcla 0.8 mL de una concentración de 10 a 20 U/mL de factor VIII bovino y con 0.2 mL de plasma tratado con hidróxido de aluminio, el control en este método es el plasma absorbido 0.8 mL. Se incuba a 37oC por 15, 20, 60 y 90 minutos y después de esto se determina el factor VIII de cada muestra por la técnica de 2 etapas, el resultado se grafica en papel semilogarítmico comparando el control contra el factor VIII:C residual por cada tiempo de incubación. Se define como unidad (antigua Oxford) a la cantidad de anticuerpo que neutraliza 0.75 U de factor VIII:C en 60 minutos.
En 1973 se realizó una modificación a la definición de una unidad de inhibidor (nueva Oxford) como la cantidad de anticuerpo que neutraliza 0.5 U de factor VIII:C cuando se incuba durante 4 horas(27).
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PRUEBA CLÁSICA DE BETHESDA
La prueba más utilizada es el test de Bethesda y determina el título del inhibidor dándole un número. A este número se le llama UB que significa Unidades Bethesda. Una unidade Bethesda puede ser menos de 1 o más de 1.000. Una unidad Bethesda menor a 5 significa que el inhibidor es de título o respuesta baja. Una unidad Bethesda superior a 5 corresponde a inhibidores de título o respuesta alta. Los inhibidores de título alto trabajan para neutralizar rápidamente el factor de coagulación, en cambio los inhibidores de título bajo son más débiles y actúan más lentamente. Con el tratamiento de los inhibidores lo que se busca es conseguir un nivel de unidades Bethesda < 0,6(20).
DETERMINACIÓN DE NIJMEGEN
La prueba modificada de Nijmegen, donde la diferencia con la prueba de Bethesda son dos modificaciones, las cuales se describirán a continuación:
El plasma normal con imidazol 0.1 M a pH 7.4 usado en la mezcla del plasma y control, previene el cambio de pH que acurre durante la incubación a 37 oC por 2 horas. El reemplazo del imidazol en la mezcla control por el plasma deficiente de factor VIII, es con la finalidad de mantener la concentración de proteínas en ambas mezclas. Baja concentración de proteínas, Dilución plasma problema y normal en plasma deficitario en FVIII/albúmina bovina 4%. Aplicando la técnica de Nijmegen no hay variación de pH y por lo tanto el porcentaje de actividad de factor VIII:C residual solo se afecta el 3 – 5%(27).
TRATAMIENTO DE LOS INHIBIDORES
Generalmente la desaparición espontánea de los inhibidores es rara en inhibidores de título alto. Después de muchos años de investigación, los tratamientos actuales para que desaparezcan los inhibidor se basan en la exposición de forma continuada
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al factor deficitario de manera masiva y repetida con la finalidad que el cuerpo reconozcan el producto de tratamiento sin producir anticuerpos.
TIPOS DE TRATAMIENTOS:
DOSIS
ALTAS
DE
CONCENTRADOS
DE
FACTORES
DE
LA
COAGULACIÓN
La administración de concentrados de factor en dosis altas o a intervalos más seguidos es el tratamiento de preferencia para los sangrados agudos en personas de baja respuesta. La concentración de factor en la sangre del paciente debería medirse inmediatamente después de cada infusión a fin de garantizar que se alcancen las concentraciones objetivo, la infusión continúa podría resultar útil. El concentrado de factor en dosis altas también es la opción de tratamiento preferida para hemorragias agudas en pacientes que ya tuvieron una respuesta elevada y que actualmente tienen inhibidores de título bajo; no obstante es vital tomar en cuenta que la respuesta anamnésica será cada vez más fuerte dentro de los siguientes cinco a siete días, momento en el que debería modificarse el tratamiento y administrarse agentes de desvío(28).
AGENTES DE DESVÍO DEL INHIBIDOR
Para el tratamiento de hemorragias en personas con títulos de inhibidor altos se usan productos sanguíneos especiales que se llaman agentes de desvío del inhibidor. En vez de reemplazar el factor faltante, estos derivados pasan alrededor y eluden los factores que están siendo bloqueados por el inhibidor para ayudar al cuerpo a formar un coágulo normal. A las personas que toman agentes de desvío para el tratamiento se les debe hacer un seguimiento estricto con el fin de asegurarse de que no se están formando muchos coágulos ni que lo hagan en partes equivocadas del cuerpo(29).
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Los CCPA, como el agente circunvalador del inhibidor del factor VIII de marca FEIBA®, se fabrican a partir de plasma humano y contienen cantidades variables de factores de la coagulación tales como factor VII, factor IX y factor X. El tratamiento se administra frecuentemente, por lo general cada ocho a doce horas, pero debería limitarse a un máximo de cinco dosis consecutivas. Su utilización se ha relacionado con el riesgo de formación de coágulos sanguíneos(28). ÁCIDO TRANEXÁMICO
El ácido tranexámico es un fármaco antifibrinolítico que puede administrarse como terapia coadyuvante en forma de tabletas o inyecciones para ayudar a evitar que se degrade el coágulo sanguíneo. Es particularmente útil para hemorragias en membranas mucosas tales como nariz o boca. Sin embargo, no debe usarse en combinación con los CCPA(28). ÁCIDO EPSILÓN AMINOCAPROICO (AMICAR™)
El ácido epsilón aminocaproico es un fármaco antifibrinolítico que puede administrarse como terapia coadyuvante en forma de tabletas o inyecciones para ayudar a mantener coágulos en su lugar en ciertas partes del cuerpo, como boca, vejiga y útero(28).
PLASMAFÉRESIS
La plasmaféresis es un procedimiento que elimina los inhibidores del torrente sanguíneo de una persona. Generalmente se utiliza cuando se necesita reducir rápidamente el título del inhibidor (por ejemplo, antes de una cirugía mayor o en casos de hemorragia grave que no son bien controlados con agentes de desvío)(28).
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TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN DE TOLERANCIA INMUNOLÓGICA (ITI)
Esto es lo que se conoce como tratamiento de inducción de la inmunotolerancia (ITI). Cuando la inducción de la inmunotolerancia tiene éxito, los inhibidores desaparecen y la respuesta de la persona a los concentrados del factor vuelve a ser normal.
Los tratamientos de inducción de la inmunotolerancia van dirigidos a todos los pacientes con hemofilia severa que tengan un inhibidor confirmado. Aún no está claro por qué la terapia de ITI funciona mejor en algunas personas que en otras. Además hay parámetros que influyen en el éxito del ITI, como la edad, el título del inhibidor al inicio del tratamiento y el tiempo entre el diagnóstico y el inicio del ITI.
Diferentes protocolos pueden ser planteados para el inicio de un ITI ya que cada caso es específico, diferenciándose unos de otros en la dosis y frecuencia del factor administrado o en la utilización de agentes inmunosupresores. El médico elegirá la opción más adecuada de tratamiento y hará un control biológico sistemático de la evolución del título del inhibidor.
La principal opinión de consenso es que el ITI debería hacerse utilizando el producto con el cual apareció el inhibidor. Pero en algunos casos es recomendable el uso de factor VIII plasmático que contiene factor Von Willebrand. La mayoría de las personas que siguen un ITI registrará una mejora en los primeros 12 meses aunque los casos más difíciles pueden tardar años en solucionarse. De hecho el ITI es eficaz en un 70% de los casos de inhibidores de factor VIII y en un 30% de los casos de inhibidores en factor IX.
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CLASIFICACIÓN DEL TIPO DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN DE INMUNOTOLERANCIA
Éxito.- Es más frecuente si el título del inhibidor en el momento del inicio del tratamiento de inducción es menor a 10 UB/mL y preferiblemente por debajo de 5 UB/mL, también si en personas en las cuales sus concentraciones de inhibidor nunca han superado las 200 UB/mL y preferentemente han estado por debajo de 50 UB/mL, es importante que si el tiempo entre la aparición del inhibidor y el inicio del tratamiento de inducción es corto. No se detecta inhibidor, la recuperación es mayor al 66% con una vida media mayor a 6 horas.
Éxito parcial.- hay un cambio en la respuesta inmune, pasa de ser un inhibidor de alta respuesta a uno de baja respuesta.
Fracaso.- los niveles de inhibidor son similares a los previos al tratamiento, sin cambios en la inmunorespuesta.
Recaída.- el inhibidor reaparece después de su negativización.
Con la erradicación del inhibidor se conseguirá una disminución del número de episodios hemorrágicos, de las visitas e ingresos hospitalarios y, por lo tanto, la calidad de vida mejorará globalmente(20).
2.3 HIPÓTESIS
Ha: Existe un bajo título de inhibidores de Factor VIII en pacientes Hemofílicos. Ho: Existe un alto título de inhibidores de Factor VIII en pacientes Hemofílicos.
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CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO
3.1 NIVEL Y TIPO DE INVESTIGACIÓN
3.1.1 INVESTIGACIÓN DESCRIPTIVA
Para la elaboración del presente proyecto se empleó la investigación descriptiva ya que este nos permite describir, analizar el problema y correlacionarlo tanto con sus causas y efectos, con el fin de promover una posterior solución y además de crear un interés social.
3.2 SELECCIÓN DEL ÁREA O ÁMBITO DE ESTUDIO
3.2.1 DELIMITACIÓN ESPACIAL
La investigación se realizó en la Fundación Hemofílica Ecuatoriana Núcleo Centro, que comprenden las provincias de Bolívar, Chimborazo, Cotopaxi, Pastaza y Tungurahua.
3.3 POBLACIÓN
En la presente investigación la población estuvo compuesta por personas Hemofílicas que acudieron a la Fundación Hemofílica Ecuatoriana Núcleo Centro. La población compuesta por 76 personas de género masculino y femenino, comprendidas en edades desde 3 a 60 años de edad. 36
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Hemofilia A leve
Hemofilia A moderada
Hemofilia A severa
Todas las edades
Género masculino
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Hemofilia B
Enfermedad de von Willebrand
Género femenino
DISEÑO MUESTRAL
Se trabajó con 35 pacientes con Hemofilia A para realizar las encuesta y con 26 pacientes con Hemofilia A que se realizaron la prueba de inhibidores en la Fundhec Núcleo centro, esto debido a los criterios de inclusión y exclusión, también porque no se pudo localizar a los demás paciente, por tanto se quedó con este número de pacientes, cabe acotar que los datos de los resultados de la prueba de inhibidores de Factor VIII utilizados fueron obtenidos de la Fundhec Núcleo centro del año 2014.
37
3.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES 3.4.1 VARIABLE DEPENDIENTE: INHIBIDORES FACTOR VIII TABLA N°1: VARIABLE DEPENDIENTE: INHIBIDORES DE FACTOR VIII
CONCEPTUALIZACIÓN
DIMENCIONES
INDICADORES
ITEMS BÁSICOS
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
Los anticuerpos que atacan el factor
VIII
se
llaman Alta respuesta
inhibidores. El cuerpo los crea como
respuesta
inmune
Exámenes de laboratorio Inhibidores de alta ¿Existe inhibidores de factor respuesta > 5 UB
VIII de alta respuesta en pacientes Hemofílicos?
después de la administración
Cuaderno de anotaciones
del tratamiento sustitutivo con factor. Este anticuerpo se
Registró de
adhiere al Factor VIII y
análisis
neutraliza su capacidad para Baja respuesta detener una hemorragia.
Inhibidores de baja ¿Existe inhibidores de factor respuesta < 5 UB
VIII de baja respuesta en pacientes Hemofílicos?
Elaborado por: Guerrero, Carmen; 2015
38
resultados de
3.4.2 VARIABLE INDEPENDIENTE: HEMOFILIA A TABLA N°2: VARIABLE INDEPENDIENTE: HEMOFILIA A
CONCEPTUALIZACIÓN
DIMENSIONES
INDICADORES
ITEMS BÁSICOS
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
La hemofilia A caracterizada por hemorragias espontáneas
Concentración es
o prolongadas, debidas a la Hemofilia A leve
más de un 5% de
deficiencia del factor VIII.
factor VIII.
La
hemofilia
principalmente
grado
de
severidad
de
hemofilia A tienen los pacientes de la Fundhec?
afecta a
¿Qué
los
Concentración es
varones, pero se ha descrito Hemofilia una forma sintomática de moderada
A de un 1% y 5% de factor VIII
hemofilia A en mujeres portadoras con generalmente un cuadro clínico leve.
Encuesta
Hemofilia Severa
Concentración es ¿Qué tiempo ha recibido Factor VIII como forma de tratamiento? A de menos de un 1% de factor VIII
Elaborado por: Guerrero, Carmen; 2015
39
Cuaderno de anotaciones
3.5 DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN Y PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS:
Se realizó una revisión del censo 2014 de los pacientes con Hemofilia A del núcleo centro de la Fundhec.
Se realizó una encuesta para cumplir con uno de los objetivos de la investigación.
Se utilizó un cuaderno de apuntes.
Para analizar y procesar la información de la presente investigación se procederá de la siguiente manera:
Recolectados los datos se procedió a la revisión crítica y luego a su debida organización para poder eliminar contradicciones, respuestas impertinentes y con esto facilitar la tabulación de los datos.
Se categorizaron las respuestas de las encuestas para de esta manera poder realizar la tabulación, ya que con esto pudimos obtener las frecuencias y los porcentajes de cada una de las preguntas.
La información fue analizada por medio de la estadística descriptiva aplicando el paquete estadístico para ciencias sociales SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences).
Una vez analizada la información y los resultados obtenidos en la investigación, se pudo comprobar mediante la aplicación de la prueba de t de Student el cumplimiento de la hipótesis formulada.
40
MÉTODOS
TOMA DE MUESTRA
MATERIALES:
Algodón
Alcohol
Torniquete
Jeringuillas
Tubos de tapa celeste con anticoagulante de citrato
Gradilla
Centrifuga
PROCEDIMIENTO
Toma de datos al paciente
Preparación de materiales como: algodón, tubos de tapa celeste, jeringuillas, alcohol, torniquete, centrifuga.
Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
Pedir al paciente que se acomode para la extracción sanguínea
Codificar el tubo de tapa celeste con los datos completos del paciente para evitar confusiones
Identificar el sitio de punción por medio de la palpación.
Colocar el torniquete 5cm sobre el sitio donde se va a realizar la punción.
Desinfectar el sitio de la punción con torundas humedecidas con alcohol.
Pinchar la piel con el bisel de la aguja hacia arriba.
Retirar el torniquete y luego retirar la aguja del sitio de punción.
Colocar una torunda en el área de la punción hasta que deje de salir sangre.
41
Colocar la sangre extraída en el tubo de tapa celeste.
Finalmente centrifugamos la sangre y separamos el plasma.
ENSAYO DE BETHESDA
REACTIVOS/EQUIPAMIENTO
Reactivo de DG-Owren
Pool de plasma normal
Plasma deficiente en factor VIII
Baño de hielo
Baño María
Tubos de plástico (30)
PROCEDIMIENTO
PRIMERA PARTE Se determina el porcentaje de actividad del FVIII del plasma control normal no diluido y diluido (éste se utiliza para los cálculos del porcentaje de factor residual). Se toma en cuenta que todas las determinaciones del porcentaje de actividad del factor de coagulación se realizarían como se describe en el paso 3(30).
GRÁFICO N° 1: DETERMINACIÓN DE FACTOR RESIDUAL
Fuente: Luisa Soto 42
SEGUNDA PARTE Al detectarse la presencia de un inhibidor, se prepararon diluciones del plasma del paciente con reactivo DG-Owren. Se prepara un máximo de seis diluciones de plasma por paciente. Se preparan las siguientes diluciones en tubos de ensayo de plástico: GRÁFICO N° 2: DILUCIONES PARA DETECCIÓN DE INHIBIDORES
Fuente: Luisa Soto Se tapa, mezclar mediante inversión e incubar todos los tubos a 37 °C durante 2 horas. Tras 2 horas se realiza inmediatamente el ensayo de FVIII a todas las mezclas (tal como se describe en el paso 3)(30).
TERCERA PARTE Se calcula el porcentaje (%) del FVIII residual en cada dilución comparándolo contra el FVIII del plasma control normal diluido.
43
Para calcular el factor residual se utilizó la siguiente fórmula:
% Factor Residual = %FVIII mezcla
x 100
%FVIII control diluido Luego de obtener el factor residual se elabora una curva teórica en papel semi logarítmico, donde en el eje de las ordenadas se graficó el porcentaje de FVIII residual (10% a 100%) y en el eje de las abscisas las unidades Bethesda de inhibidor (1 a 3), donde el 100% del valor residual correspondía a 0 unidades, 50% de factor residual a 1 unidad y 25% de factor residual a 2 unidades(30).
CÁLCULO DEL NIVEL DEL INHIBIDOR La dilución del plasma estudiado que proporcionaba un FVIII o FIX residual cercano al 50%, pero en el rango de 25 – 75%, se eligió para el cálculo del inhibidor. Cualquier FVIII residual 75% no se usó para los cálculos del nivel del inhibidor. El valor obtenido se interpoló en la gráfica. Si los datos caían dentro del intervalo de 25 a 75% para obtener las unidades Bethesda, el dato obtenido se multiplicaba por la dilución en la que se obtuvo el dato del FVIII residual. Se debe realizar un gráfico del porcentaje de FVIII residual frente a las unidades de inhibidor en un papel logarítmico desde la definición de la unidad de inhibidor. Leer el nivel de inhibidor correspondiente al FVIII residual para cada mezcla de prueba(30).
44
GRÁFICA DE RESULTADOS
GRÁFICO N° 3: RELACIÓN ENTRE FACTOR VIII RESIDUAL Y EL TÍTULO DEL INHIBIDOR
Fuente: Luisa Soto
3.6 ASPECTOS ÉTICOS
Para la confidencialidad de la información obtenida, no se revelara los nombres de los pacientes para lo cual se los va a codificar por números.
Los resultados que se obtengan de la presente investigación se darán a conocer a la Directora del Núcleo centro de la Fundhec para que sean difundidos a los pacientes hemofílicos.
Los resultados de los inhibidores utilizados en la presente investigación fueron obtenidos de la Fundhec Núcleo centro, por lo cual se pidió una autorización para poder ser utilizados.
45
CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUCIÓN
4.1 PROCEDENCIA
TABLA N°3: PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES DE LA FUNDHEC NÚCLEO CENTRO CON HEMOFILIA A
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
válido
acumulado
Tungurahua
15
24,6
24,6
24,6
Cotopaxi
13
21,3
21,3
45,9
Bolívar
20
32,8
32,8
78,7
Chimborazo
11
18,0
18,0
96,7
2
3,3
3,3
100,0
61
100,0
100,0
Válidos Pastaza Total
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Fundhec Núcleo centro
46
GRÁFICO N°4: PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES DE LA FUNDHEC NÚCLEO CENTRO CON HEMOFILIA A
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Fundhec Núcleo centro
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.-
De los 61 pacientes con Hemofilia A, un 32,8 % provienen de la provincia de Bolívar, 24,6% Tungurahua, 21,3% Cotopaxi, 18% Chimborazo y 3,3 % Pastaza.
De acuerdo a los datos obtenidos la mayoría de pacientes con hemofilia provienen de la provincia de Bolívar, quedando en segundo lugar Tungurahua, seguida de Cotopaxi, en cuarto lugar de Chimborazo y con menos porcentaje la provincia de Pastaza.
47
4.2 CLASIFICACIÓN
TABLA N°4: TIPOS DE HEMOFILIA DE LOS PACIENTES DE LA FUNDHEC NÚCLEO CENTRO Frecuencia
Válidos
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
válido
acumulado
Hemofilia A
61
80,3
80,3
80,3
Hemofilia B
6
7,9
7,9
88,2
Von
9
11,8
11,8
100,0
76
100,0
100,0
Willibrand Total
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Fundhec Núcleo centro GRÁFICO N°5: TIPOS DE HEMOFILIA DE LOS PACIENTES DE LA FUNDHEC NÚCLEO CENTRO
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Fundhec Núcleo centro
48
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.-
De los 76 pacientes con Hemofilia Fundhec Núcleo centro, un 80,3% presenta Hemofilia A, 11,8% enfermedad de Von Willibrand y un 7,9% Hemofilia B.
De acuerdo a los datos obtenidos se puede observar que predomina la Hemofilia A, seguida de la enfermedad de Von Willibrand y por ultimo con menos casos la Hemofilia B.
4.3 GRADO DE SEVERIDAD DE HEMOFILIA A
TABLA N°5: GRADO DE SEVERIDAD DE HEMOFILIA A
Frecuencia
Leve
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
válido
acumulado
5
14,3
14,3
14,3
Moderada
18
51,4
51,4
65,7
Severa
12
34,3
34,3
100,0
Total
35
100,0
100,0
Válidos
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Investigación propia
49
GRAFICO N°6: GRADO DE SEVERIDAD DE HEMOFILIA A
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Investigación propia
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.-
De los 35 pacientes con Hemofilia A encuestados, respecto a la pregunta del grado de severidad de hemofilia presenta, el 51,4% dice tener Hemofilia A Moderada, 34,3% Hemofilia A Severa y el 14,3% Hemofilia A leve.
Con relación a que grado de severidad de hemofilia presenta, el porcentaje más elevado, el 51,4% dice tener Hemofilia A Moderada, lo cual indica que la concentración del Factor VIII de coagulación esta entre el 1% al 5% de la actividad normal, seguida de la Hemofilia A Severa y por último la Hemofilia A Leve.
50
4.4 TRATAMIENTO CON CRIOPRECIPITADO
TABLA N°6: TRATAMIENTO CON CRIOPRECIPITADO Frecuencia
Válidos
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
válido
acumulado
Si
22
62,9
62,9
62,9
No
13
37,1
37,1
100,0
Total
35
100,0
100,0
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Investigación propia
GRAFICO N°7: TRATAMIENTO CON CRIOPRECIPITADO
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Investigación propia ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.-
De los 35 pacientes con Hemofilia A encuestados, respecto a la pregunta ha recibido crioprecipitado como forma de tratamiento para el déficit de Factor VIII, 22
51
pacientes dicen haber recibido crioprecipitado y 13 pacientes no han recibido crioprecipitado. Con relación a que ha recibido crioprecipitado como forma de tratamiento, el porcentaje más elevado, el 62,9 % dice si haber recibido crioprecipitado, lo cual nos evidencia que años atrás la mayoría de persona con Hemofilia A solo tenía esa forma para tratar el déficit de Factor VIII.
4.5 TIEMPO DE TRATAMIENTO CON CRIOPRECIPITADO
TABLA N°7: TIEMPO DE TRATAMIENTO CON CRIOPRECIPITADO Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
válido
acumulado
1 a 10 años
5
14,3
22,7
22,7
11 a 20 años
5
14,3
22,7
45,5
21 a 30 años
6
17,1
27,3
72,7
Más de 31
6
17,1
27,3
100,0
22
62,9
100,0
Perdidos
13
37,1
Total
35
100,0
Válidos
años Total
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Investigación propia
52
GRAFICO N°8: TIEMPO DE TRATAMIENTO CON CRIOPRECIPITADO
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Investigación propia
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.-
De los 35 pacientes con Hemofilia A encuestados, respecto a la pregunta del tiempo que ha recibido crioprecipitado como forma de tratamiento para el déficit de Factor VIII, se encuentra empatado el 27,3% quienes dicen haber utilizado crioprecipitado más de 31 años y de 21 a 30 años y también empatado con el 22,7% entre 11 a 20 años y 1 a 10 años.
Con relación a que tiempo ha recibido crioprecipitado como forma de tratamiento, en total 22 pacientes han utilizado crioprecipitado durante un largo tiempo, esto debido a que años atrás este era el único tratamiento para controlar el déficit de Factor VIII, el cual estaba al alcance de sus manos.
53
4.6 TIEMPO DE TRATAMIENTO CON FACTOR VIII
TABLA N°8: TIEMPO DE TRATAMIENTO CON FACTOR VIII Frecuencia
Válidos
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
válido
acumulado
1 a 3 años
6
17,1
17,1
17,1
4 a 7 años
26
74,3
74,3
91,4
Más de 8
3
8,6
8,6
100,0
35
100,0
100,0
años Total
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Investigación propia
GRAFICO N°9: TIEMPO DE TRATAMIENTO CON FACTOR VIII
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Investigación propia
54
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.-
De los 35 pacientes con Hemofilia A encuestados, respecto a la pregunta del tiempo que ha recibido Factor VIII como forma de tratamiento para la hemofilia, 26 pacientes dicen haber recibido Factor VIII de 4 a 7 años, 6 pacientes de 1 a 3 años y 3 pacientes más de 8 años.
Con relación a que tiempo ha recibido Factor VIII como forma de tratamiento, el porcentaje más elevado es del 74,3% quienes dicen haber recibido Factor VIII de 4 a 7 años, lo cual nos evidencia que ya no se utiliza crioprecipitado como forma de tratamiento para el déficit de Factor VIII, esto se debe a que ya existe ayuda gubernamental y también por la gestión de los directivos de la Fundhec.
4.7 SITUACIONES DE USO DE FACTOR VIII
TABLA N°9: SITUACIONES DE USO DE FACTOR VIII Frecuencia
Profilaxis
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
válido
acumulado
20
57,1
57,1
57,1
4
11,4
11,4
68,6
Otros
11
31,4
31,4
100,0
Total
35
100,0
100,0
Hemorragias Válidos
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Investigación propia
55
GRÁFICO N°10: SITUACIONES DE USO DE FACTOR VIII
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Investigación propia
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.-
De los 35 pacientes con Hemofilia A encuestados, respecto a la pregunta en que situaciones recibe Factor VIII, 20 pacientes dicen recibir Factor VIII como profilaxis, 11 pacientes por otras situaciones y 4 pacientes por hemorragias.
Con relación en que situaciones recibe Factor VIII, el porcentaje más elevado es del 57,1% quienes dicen haber recibido Factor VIII como profilaxis, aquí nos podemos dar cuenta que ellos reciben profilaxis para poder evitar tener problemas con su enfermedad a futuro, pero también existe un 31,4% que reciben Factor VIII por otra situaciones, en este caso manifiestan que solo reciben Factor VIII cuando tienen dolor o hinchazón en las articulaciones.
56
4.8 FRECUENCIA DE USO DE FACTOR VIII
TABLA N°10: FRECUENCIA DE USO DE FACTOR VIII Frecuencia
Rara vez
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
válido
acumulado
4
11,4
11,4
11,4
21
60,0
60,0
71,4
Cada 15 días
3
8,6
8,6
80,0
1 a 3 veces al
5
14,3
14,3
94,3
2
5,7
5,7
100,0
35
100,0
100,0
1 a 3 veces por semana
Válidos
mes 1 a 4 veces al año Total
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Investigación propia
57
GRÁFICO N°11: Frecuencia de uso de Factor VIII
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Investigación propia
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.-
De los 35 pacientes con Hemofilia A encuestados, respecto a la pregunta con qué frecuencia recibe Factor VIII, el 60% dice recibir Factor VIII de 1 a 3 veces por semana, 14,3% de 1 a 3 veces al mes, 11,4 rara vez, un 8,6% cada 15 días y 5,7 de 1 a 4 veces al año.
Con relación en que situaciones recibe Factor VIII, el porcentaje más elevado es del 60% quienes dicen haber recibido Factor VIII de 1 a 3 veces por semana, debemos tomar en cuenta que existe varias motivos por los cuales reciben Factor VIII, una de ellos se debe por el grado de severidad de la Hemofilia o por profilaxis.
58
4.9 SE HA REALIZADO LA PRUEBA DE INHIBIDOR DE FACTOR VIII
TABLA N°11: SE HA REALIZADO LA PRUEBA DE INHIBIDOR DE FACTOR VIII Frecuencia
Válidos
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
válido
acumulado
Si
30
85,7
85,7
85,7
No
5
14,3
14,3
100,0
35
100,0
100,0
Total
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Investigación propia
GRÁFICO N°12: SE HA REALIZADO LA PRUEBA DE INHIBIDOR DE FACTOR VIII
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Investigación propia
59
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.-
De los 35 pacientes con Hemofilia A encuestados, respecto a la pregunta se ha realizado alguna vez la prueba de inhibidores de Factor VIII, el 85,7% dice si haberse realizado la prueba de inhibidores de Factor VIII y un 14,3 % no.
Con relación a la pregunta se ha realizado alguna vez la prueba de inhibidores de Factor VIII, el porcentaje más elevado es del 85,7% (30 pacientes) quienes dicen si haberse realizado la prueba alguna vez, esto es debido a la ayuda de la Fundhec o porque se lo han realizo por cuenta propia.
4.10 PRUEBA DE INHIBIDORES DE FACTOR VIII
TABLA N°12: RESULTADOS DE PRUEBA DE INHIBIDORES DE FACTOR VIII Frecuencia
Baja respuesta 5 UB Total
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Fundhec Núcleo centro
60
GRÁFICO N°13: RESULTADOS DE PRUEBA DE INHIBIDORES DE FACTOR VIII
Autor: Guerrero, Carmen; 2015 Fuente: Fundhec Núcleo Centro
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN.-
De los 26 pacientes que se realizaron la prueba de inhibidores de Factor VIII, un 96,2%(25 pacientes) presenta una baja respuesta y un 3,8% (1 paciente) alta respuesta.
De las 26 personas que se realizaron la prueba de inhibidores existe un alto porcentaje, el 96,2% que dieron una baja respuesta lo cual nos indica que no han desarrollado inhibidores o tienen en muy pequeñas cantidades, como nos representa en los resultados en un rango de 0 a 0,8 UB los cuales representan una baja respuesta, pero también se dio un 3,8% el cual representa a un solo pacientes el cual ya ha desarrollado inhibidores que en este caso es mayor a 5 UB.
61
4.11 COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LOS INHIBIDORES DE FACTOR VIII Y EL TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN DEL FACTOR VIII
TABLA N°13: PRUEBA DE MUESTRAS RELACIONADAS
Diferencias relacionadas Media
t
Desviación
Error típ. de
95% Intervalo de confianza
típ.
la media
para la diferencia Inferior
¿Qué tiempo recibe
0,8077
0,4915
0,0964
Sig. (bilateral)
Superior
0,6092
factor VIII como forma Par 1 de tratamiento para la hemofilia? Prueba_inhibidores
Autor: Guerrero, Carmen, 2015 Fuente: Fundhec Núcleo Centro e investigación propia
62
gl
1,0062
8,380
25
0,000
4.12 VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS
Paso I.- Hipótesis estadística
Ha: Existe un bajo título de inhibidores de Factor VIII en pacientes Hemofílicos. Ho: Existe un alto título de inhibidores de Factor VIII en pacientes Hemofílicos. Paso II.- Estadístico de prueba
𝑡=
d 𝑠/√n
t: t de Student d: promedio de la diferencia s: desviación estándar del promedio de la diferencia √𝑛: raíz cuadrado de n total de la población
Paso III.- Niveles de significancia.
Se acepta la hipótesis nula si el valor a calcularse de t Student es menor al valor de t critico basada en el margen de error = 0,05.
Paso IV.- Toma de decisión.
Según lo observado se rechaza la hipótesis nula por que el valor de t es mayor que el nivel de significancia para 0.05 lo que permite concluir que existe un bajo nivel de inhibidores de Factor VIII de coagulación.
63
4.13 DISCUCIÓN
Las personas con Hemofilia A durante toda su vida deben luchar contra las complicaciones de la enfermedad y también del tratamiento, la principal complicación es el desarrollo de inhibidores el cual conlleva a un grave problema ya que este va a depender mucho del grado de severidad que presente, como tenemos los pacientes con Hemofilia A severa el cual tiene una frecuencia de aparición de inhibidores de un 25 al 30%, seguida de un 3 al 13% en pacientes con Hemofilia A moderada y leve.
De los 26 pacientes con Hemofilia A en estudio que se realizaron la prueba de inhibidores, se presentó un caso de inhibidores de alta respuesta (>5UB) y 25 casos de inhibidor de baja repuesta ( Complicaciones > HoG Handbook > Hemophilia of Georgia [Internet]. [citado el
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70
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EBRARY. Lee, C., Rodriguez-Merchan, E.C. (2008). Inhibitors in patients with Haemophilia. Recuperado el 25 de noviembre de 2015, a partir de http://site.ebrary.com/lib/uta/reader.action?docID=10232599
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EBRARY. Rodriguez-Merchan, E.C. (2008). Haemophilia Joints. Recuperado el 25
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71
ANEXOS
72
ANEXO N° 1.- ENCUESTA
UNIVERSIDAD TÉCNIA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO
Tema: Valoración de inhibidores de factor VIII de coagulación en pacientes hemofílicos
1. ¿Qué grado de severidad de Hemofilia A presenta?
a) Leve b) Moderada c) Severa
2. ¿Ha recibido crioprecipitado como forma de tratamiento para el déficit de Factor VIII?
a) Si b) No
3. ¿Qué tiempo recibió crioprecipitado como forma de tratamiento para el déficit de Factor VIII?
a) 1 a 10 años
73
b) 11 a 20 años c) 21 a 30 años d) Más de 31 años
4. ¿Qué tiempo recibe factor VIII como forma de tratamiento para la hemofilia?
a) 1 a 3 años b) 4 a 7 años c) Más de 8 años
5. ¿En qué situación recibe Factor VIII?
a) Profilaxis b) Hemorragias c) Otros:……………………….
6. ¿Con que frecuencia recibe factor VIII?
a) Rara vez b) 1 a 3 veces por semana c) Cada 15 dias d) 1 a 3 veces al mes e) 1 a 4 veces al año
7. ¿Se ha realizado alguna vez la prueba de inhibidores de factor VIII?
a) Si b) No
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
74
ANEXO N° 2.- AUTORIZACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS RESUTADOS
DE
LA
PRUEBA
75
DE
INHIBIDORES.
ANEXO N° 3. RESULTADOS DE LA PRUEBA DE INHIBIDORES DE LOS PACIENTES DE LA FUNDHEC NÚCLEO CENTRO
ESTUDIO DE INHIBIDORES DE FACTOR VIII Y IX
TIPO DE HEMOFILIA
PRUEBA
PACIENTE
EDAD
1
55 años
Hemofilia A
0,75 UB
2
11 años
Hemofilia A
0 UB
3
9 años
Hemofilia A
0,2 UB
4
55 años
Hemofilia A
0 UB
5
40 años
Hemofilia A
0 UB
6
8 años
Hemofilia A
0,1 UB
7
14 años
Hemofilia A
0 UB
8
3 años
Hemofilia A
78 UB
9
14 años
Von Willebrand
0 UB
10
33 años
Von Willebrand
0 UB
11
10 años
Hemofilia A
0 UB
12
10 años
Hemofilia A
0,70 UB
13
59 años
Hemofilia A
0,70 UB
14
5 años
Hemofilia A
0 UB
15
21 años
Hemofilia A
0,8 UB
16
28 años
Hemofilia B
0 UB
17
41 años
Von Willebrand
0,3 UB
18
10 años
Hemofilia B
0 UB
19
27 años
Hemofilia A
0,5 UB
20
19 años
Hemofilia A
0,7 UB
21
17 años
Hemofilia A
0,3 UB
22
5 años
hemofilia A
0,25 UB
23
25 años
hemofilia A
0,7 UB
24
7 años
Hemofilia A
0 UB
76
BETHESDA
25
5 años
Hemofilia A
0 UB
26
41 años
Hemofila A
0,65 UB
27
47 años
Hemofilia A
0,75 UB
28
10 años
Hemofilia A
0 UB
29
3 años
Hemofilia A
0,5 UB
30
7 años
Hemofilia A
0,4 UB
31
4 años
Hemofilia A
0 UB
Fuente: Fundhec Núcleo centro
ANEXO N° 4.- CENSO DE PACIENTES DE LA FUNDHEC NÚCLEO CENTRO AÑO 2014
CENSO FUNDHEC NÚCLEO CENTRO 2014
PACIENTES PROCEDENCIA TIPO DE HEMOFILIA 1
Tungurahua
Hemofilia A
2
Tungurahua
Hemofilia A
3
Tungurahua
Hemofilia A
4
Pastaza
Hemofilia A
5
Tungurahua
Von Willebrand
6
Tungurahua
Hemofilia A
7
Tungurahua
Hemofilia A
8
Tungurahua
Von Willebrand
9
Tungurahua
Hemofilia B
10
Tungurahua
Hemofilia A
11
Tungurahua
Hemofilia A
12
Tungurahua
Hemofilia B
77
13
Tungurahua
Hemofilia A
14
Tungurahua
Hemofilia A
15
Tungurahua
Hemofilia A
16
Chimborazo
Hemofilia B
17
Cotopaxi
Hemofilia A
18
Tungurahua
Hemofilia A
19
Cotopaxi
Hemofilia A
20
Tungurahua
Hemofilia B
21
Tungurahua
Hemofilia A
22
Pastaza
Hemofilia A
23
Tungurahua
Hemofilia A
24
Tungurahua
Hemofilia A
25
Tungurahua
Hemofilia B
26
Cotopaxi
Hemofilia A
27
Cotopaxi
Hemofilia A
28
Cotopaxi
Hemofilia A
29
Cotopaxi
Hemofilia A
30
Cotopaxi
Hemofilia A
31
Cotopaxi
Hemofilia A
32
Cotopaxi
Hemofilia A
33
Cotopaxi
Hemofilia A
34
Cotopaxi
Hemofilia A
35
Chimborazo
Hemofilia A
36
Chimborazo
Hemofilia A
37
Chimborazo
Hemofilia A
38
Chimborazo
Hemofilia A
39
Chimborazo
Von Willebrand
40
Chimborazo
Von Willebrand
41
Chimborazo
Hemofilia A
42
Chimborazo
Hemofilia A
78
43
Chimborazo
Hemofilia A
44
Chimborazo
Hemofilia A
45
Chimborazo
Von Willebrand
46
Chimborazo
Hemofilia A
47
Chimborazo
Hemofilia A
48
Bolívar
Hemofilia A
49
Bolívar
Hemofilia A
50
Bolívar
Hemofilia A
51
Bolívar
Hemofilia A
52
Bolívar
Hemofilia A
53
Bolívar
Hemofilia A
54
Bolívar
Hemofilia A
55
Bolívar
Hemofilia A
56
Bolívar
Hemofilia A
57
Bolívar
Hemofilia A
58
Bolívar
Hemofilia A
59
Bolívar
Hemofilia A
60
Bolívar
Hemofilia A
61
Bolívar
Hemofilia A
62
Bolívar
Von Willebrand
63
Bolívar
Hemofilia B
64
Bolívar
Hemofilia A
65
Bolívar
Hemofilia A
66
Bolívar
Hemofilia A
67
Bolívar
Hemofilia A
68
Bolívar
Hemofilia A
69
Tungurahua
Hemofilia A
70
Cotopaxi
Hemofilia A
71
Cotopaxi
Hemofilia A
72
Bolívar
Hemofilia A
79
73
Cotopaxi
Von Willebrand
74
Chimborazo
Von Willebrand
75
Chimborazo
Von Willebrand
76
Chimborazo
Hemofilia A
Fuente: Fundhec Núcleo centro
80
ANEXO N° 5.- FOTOGRAFÍAS
FOTOGRAFÍAS N° 1-2.- TOMA DE MUESTRAS
81
FOTOGRAFÍAS N° 3-4-5-6-7.- SOCIALIZACIÓN CON LOS PERSONAS QUE ACUDEN A LA FUNDHEC 82
FOTOGRAFÍAS N° 8-9-10.- ASISTENCIA A LA CONFERENCIA SOBRE HEMOFILIA REALIZADO EN LA CIUDAD DE QUITO, EN EL MES DE AGOSTO 2015, ORGANIZADO POR LA FUNDHEC
83