UNIVERSIDAD V E R A C R U Z f"* FACULTAD “MIGUEL

“LUMBALGIA

DE

MEDICINA

ALEMAN

COMO

CAUSA

VALDES”

DE

INVALIDEZ”

Estudio Retrospective (Centro Medico Nacional “ARC” ) I. M. S. S. Mayo 1990-N ovieinbre 1993.

T E S I S QUE PARA OBTENER EL TITULO DE: M E D I C O

C I R U J A N O

P R E S E N T A :

H. VERACRUZ, VER.

V

O H o

oo Ju _

1994

A mi Madre: Mujer honesta y ejemplar a quien debo todo lo que soy. IGracias Mamci!

A mi Abuelita: Mujer luchadora quien nos ha dado lo mejor de su vida.

A mi pequena Pahola: Luz que vino a iluminar mi vida y por quien d£a a dla intentar£ ser mejor.

Al DR

JUAN LARA SALGADO

Con agradecimiento y admiracidn, Gracias {

A mis Maestros Quienes nos dan lo mejor de sus conocimientos y saben entender nuestras inquietudes.

INDICE

CAPITULO I Justification..................................................... 1 Objetivo............................................................. 1 Material y M etodo........................................... 2 CAPITULO II Antecedentes H is to rie s .............................. 3 Anatomia de la Columna vertebral............ 6 Fisiologia de la Columna vertebral............10 Fisiopatologia de la Lum balgia.................. 11 CAPITULO III Exploration Flsica del paciente con Lum balgia............................................... 14 Metodos D ia g n o s tic s ................................. 20 CAPITULO IV Perfil Laboral del paciente con Lumbalgia y criterios para la elaboration del Dictamen de Invaiidez..........................................................25 Resultados encontrados en la CAEST.............................................................28 Conclusiones.

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1NTR0DUCCI0N

Los problemas economicos que causan en la industria discapacidad lumbar han impulsado a la realization de amplios estudios sobre la prevention y el tratamiento de estas lesiones. Epidemiologicamente se estim a que por ano 1,250,000 estadounidenses sufren lesiones esqueleticas reales. En el Reino Unido mas de una tercera parte de los dias de trabajo perdidos por enfermedad se atribuyen a las lesiones lumbares. Por otra parte, Chafin y Parke concluyeron que la proportion de demandas medicas validas precipitadas por discapacidad lumbar varla desde un 10% en la industria estadounidense, a un 36% en ciertas industrias en Suecia.(18) En el Centro Medico Nacional "ARC" de Veracruz, Ver., se creo la C oordination de A nalisis y E valuation de Salud en el Trabajo (CAEST), con la finalidad de determ inar el destino laboral de los casos problema en los que el trabajador cuenta con mbs de 150 dfas de incapacidad laboral y el tratam iento aun no ha logrado su objetivo. El cual fue implantado en Mayo de 1990 y se enfoca exclusivamente a empresas afiliadas en las que existe convenio en que el IMSS pagara las pensiones por invalidez como son: CFE, FFCC, TELMEX, AEROLINEAS, INGENIOS y la propia INSTITUCION, en los estados de Veracruz, Tabasco, Yucatan y Quintana Roo. La cllnica cuenta con servicio de Traum atologia y Ortopedia, Medicina Interna y Psiquiatria, as! como la jefatura de la cllnica que es donde se da el enfoque laboral a los padecimientos detectados. En caso de necesitarse intervencibn de alguna otra especiallidad se cuenta con el apoyo de cualquier especialista e n el CMN

teniendo esta llamada prioridad para atencion. Se cuenta ademas con ei apoyo de todas la herram ientas para diagnostico tanto de laboratorio como de gabinete las cuales tambiSn responden en calidad prioritaria. Tambien tenemos areas de trabajo social, que se encarga de realizar los estudios sociolaborales de los pacientes que as! los requieren completando as! el estudio Bio-psico-sociolaboral. La meta es tener el diagnostico definitivo, asi como las conclusiones y el pronostico en un maximo de 7 dlas habiles. Evidentemente cuando los pacientes llegan a la cl mica deben ya contar con estudios previos y un historial detallado, por lo que en la clinica solo se haran los com plem entarios para tener el maximo de datos objetivos que esclarescan el futuro laboral del trabajador, los dictamenes pueden ser los siguientes: Invalidez definitiva; incapacidad parcial permanente; no invalidez y alta laboral, reacomodo laboral, pension R.T., tratam iento. Dado que el diagnostico de lum balgia ha ocupado un importante lugar en cuanto a dictam enes de invalidez, nos ha llevado a realizar una m inuciosa busqueda de datos de cada uno de los pacientes registrados en dicho diagnostico desde Mayo de 1990 a Noviembre de 1993 en la CAEST del CMN ’'ARC". Siendo que muchos de los pacientes que llegan a este servicio unicamente lo hacen buscando una ganacia secundaria, nos damos cuenta que otros Hagan con una verdadera patologia lumbar y otros como consecuencias de transtornos psiquiatricos, por los que nos fue posible, diferenciar las causas y catalogar a cada uno de estos pacientes en su patologia verdadera asi como la valoracion de su invalidez, no invalidez, pension, alta o tratamiento.

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CAPITULO I JUSTIFICACION Siendo que la lum balgia ha sido un padecim iento tan frecuente desde siempre en la hunanidad y que por diversas causas nos llegan dos proyectos de invalidez a la CAEST (Coordination de A nalisis y Evaluacibn de Salud en el Trabajo) CMN "ARC", y provocando en su gran m ayorla causas de invalidez, lo cual nos lleva a un franco deterioro economico para la empresa, ya que es perdida de HORAS-TRABAJO-HOMBRE, por lo que nos llamo la atencion hacer este estudio para diferenciar y valorar las verdaderas causas que se asocian a estos pacientes ya que no todos llegan con un verdadero proceso patologico, sino tam bien psicologicos y otros, unicamente lo hacen buscando una ganancia secundaria.

OBJETIVO Conocer la frecuencia de invalidez en los pacientes atendidos por la CAEST del CMN "ARC", de Mayo de 1990 a Noviembre de 1993, asi como las causas condicionantes y diferenciar a los que con el diagnostic*) de lum balgia unicamente buscan una ganancia secundaria.

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MATERIAL Y METODOS

1.- Los pacientes trabajadores del IMSS, CFE, FFCC, TELMEX, Ingenios y Aerolineas en los estados de Veracruz, Yucatan, Quintana Roo, Campeche, Tabasco que llevan mas de 150 dias de incapacidad o bien por alguna lesidn en la columna calificada como invalidante, fueron enviados a la CAEST ubicada en el CMN "ARC", entre los meses de Mayo de 1990 a Noviembre de 1993, haciendo un total de 271 pacientes.

2 - Las variables est£n determ inadas por el dictamen emitido a cada paciente en estudio (Invalidez, No invalidez, Pension, Alta, Edad, Sexo, Ocupacion, empresa, diagnostico de egreso, dias de estudio, etc..) 3. - La CAEST cuenta con un archivo com pleto de todos estos pacientes con las notas medicas, la form a MT4, asi como el dictamen de cada paciente; todos aquellos pacientes en que la lumbalgia formara parte dei cuadro clinico fueron incluidos en este estudio y por mediop de una hoja de vaciado se obtienen los datos reelevantes de cada paciente. 4. - Se obtendran los datos dem ograficos y se van a form ar grupos de pacientes de acuerdo al dictam en em itido, edad, sexo, ocupacion, empresa, diagnostico de egreso, dias de estudio, dias de incapacidad, etc., y se realizar£n com paraciones en cada afio de los resultados obtenidos. 5. - Todos los resultados ser£n presentados en tablas graficas de barras y pasteles.

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CAPITULO It ANTECEDENTES HISTORICOS El dolor lumbar o lumbago ha afectado al ser humano durante muchos miles de afios. En la Biblia y en los escritos de Hipocrates existen descripciones del lumbago y ciatica. Las culturas primitlvas lo atribuian al trabajo de los demonios . Los griegos en la antiguedad, reconocieron los sfntomas como una enfermedad. Prescribieron reposo y masajes. En el siglo XVIII Cotunnius atribuyo el dolor al nervio ciatico. Gradualmente, a medida que la medicina avanzb como ciencia, aumentd en forma notable el numero de d ia g n o s tic s especificos en relacion al dolor lumbar. Se ide6 una cantidad de m aniobras fisicas para determ inar el verdadero problema en cada paciente. La mas notable de ellas es el signo de Lasegue , o prueba de elevacion extendida de la extremidad, descrito por Forst en 1881pero atribuido a Lesague, su maestro. Esta prueba fue concebida para distinguir la enfermedad de la cadera de la cidtica. Si bien la ciatica era un padecimiento comun era poco lo que se conocia acerca de ella, pues solo raras veces se asociaba con la muerte del paciente y, por lo tanto era limitado el numero de autopsias hechas en estos casos. Virchow (1857), Kocher (1896) y M iddleton y Teacher (1911) describieron casos de ruptura traum atica aguda de un disco intervertebral asociado con la muerte del paciente. Estos terapeutas no apreciaron la correlatio n entre la ruptura discal y la ciatica. Goldwaitt en 1911, atribuyo el dolor lumbar al desplazamiento posterir del disco, Dandy en 1929 y Alajonanine en el mismo aho , informaron la e xtirpatio n de un "tum or discal"

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o de un condroma en pacientes que sufrian ciatica. La mielografia con contraste oleoso se introdujo de un modo casual en 1922 cuando despues de inyectar aceite yodado de semilla de amapola para el tratam iento de la ciatica en forma inadvertida en el espacio intradural, se comprobd que se desplazaba libremente . Por ultim o en 1932 Barr atribuyo la causa de la ciatica a un disco lumbar herniado. M ixter y Barr, en su clasico trabajo publicado en 1934, atribuyeron a la ciatica tambien a esa causa. Surgieron tratam ientos quirurgicos. Hubo resistencia ai uso de la m ielografia como metodo de diagndstico de enfermedad discal debido a la toxicidad de los agentes empleados en ese momento. AI aumentar el numero de las operaciones de discos lumbares herniados, se com probo que la cirugia no daba universalmente resultados satisfactorios. En un intento por identificar otras causas del dolor lumbar, Mooney popularizo la inyeccion facetaria, resucitando de este modo una idea propuesta originalm ente en 1911 por G oldw aitt , Lymon, S m ith' en 1963, abordo el problema sugiriendo una desviacion radical en el tratamiento, la disolucion enzim £tica del disco.(18) Los procesos patologicos que causan lum balgia pueden ser identificados en solo 15 o 20% de los pacientes hechos por metodos radiologicos (Nachemson 1985). La inyeccion de solucion salina entre las articulaciones de la columna lumbar en pacientes voluntaries juntaron causas locales y que irradiaron el dolor a las nalgas y parte posterior de los muslos ( Hirsch, Inglem ark y M iller 1963, McCall, Park y O'Brien 1979). Por consiguiente la inyeccion terapeutica de los filetes nerviosos deberian incluir a la a rticu la tio n (Lynch y Taylor 1986).(15) La fisiopatologia de la lum balgia esta determ inada por su etiologia, sin embargo, independientem ente de la causa

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Yamahita y col. en 1990 realizaron un estudio para determ inar el papel que juegan las unidades som atosensitivas en el mecanismo del dolor lumbar y encontram os que las uniones articulaciones existen unidades som atosensitivas de los grupos II y IV con umbrales de dolor variados que responden a los movimientos. La enfermedad humana adquiere im portancia como causa de muerte o de incapacidad. La enfermedad degenerativa de la columna vertebral es tan antiguo y frecuente como la humanidad se ha observado en la osamenta del hombre de Neanderthal, que data del afio 40,000 A.C. El dolor de espalda no deberia ser la disculpa del trabajador industrial lesionado, sin embargo tam bien se encuentra en el ama de casa frustrada, el em pleado atormentado o el medico frustrado.(1,16)

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ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral o raquis esta form ada por la superposition de treinta y tres o treinta y cuatro huesos cortos llamados vertebras, que forman un estuche a la medula espinal. Situada en la parte posterior y media del tronco, se distinguen en ella cinco partes o regiones: cervical, dorsal, lumbar, sacra y coccigea. Del total de las vertebras , siete son cervicales, doce dorsales, cinco lumbares, cinco sacras y cuatro o cinco coccigeas. Las cervicales, dorsales y lum bares permanecen independientes unas de las otras; las sacras y las coccigeas se unen para formar respectivamente el sacro y el coccix. Cada vertebra esta constituida por una masa osea o cuerpo, mas o menos cilindrico, que ocupa su parte anterior, de esa masa se desprenden en las partes laterales de su cara posterior dos columnas anteroposteriores llam adas pediculos,. los que comunican el cuerpo con una serie de salientes llamadas apofisis transversas, apofisis articulares, apofisis espinosas y laminas vertebrales. Entre estos ultim os y el cuerpo vertebral. Dentro de este espacie de tubo se aloja la medula espinal. La columna vertebral tiene una altura de 75cm en el hombre y de 60 a 65 cm en la mujer. Curvas de la columna vertebral. La columna vertebral describe sinuosidades en sentido anteroposterior que pueden descom ponerce en cuatro curvas superpuestas: una curvatura cervical de convexidad posterior, una curva lumbar de convexidad anterior, finalm ente una curva sacrococcigea de convexidad posterior. Estas curvas se continuan insensiblem ente una con la otra.

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Confiquraci6n exterior de la columna vertebral. Se describen en la columna vertebral cuatro caras. Cara anterior: Est£ constituida'por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales que los unen. Cara posterior: Est6 form ada en la linea media por la aponeurosis espinosa lateralm ente, por las lam inas y la cara posterior de las apofisis articulares y transversas. Estas formaciones oseas constituyen a cada lado de la linea media (cresta de las apofisis espinosas) canales longitudinales, canales vertebrales. Caras laterales: Presentan las apofisis transversas y los agujeros de conjuncion. Las piezas oseas que form an la columna vertebral se articulan: 1.- Entre si, 2.- Con el occipital por arriba, los huesos lliacos por abajo, con las costillas en la region toracica. A rticulation de las vertebras entre si. Las vertebras se articulan entre si por medio de sus cuerpos y apofisis articulares. Ademas, las laminas, las apofisis transversas y las apofisis espinosas se unen entre si, a distancia por ligamentos. Los medios de union estan presentados por ligam entos de los cuales, unos son los discos intervertebrales, unen los cuerpos de las vertebras contiguas, m ientras que otros los ligamentos intervertebrales comunes, se extienden a toda la columna vertebral. En el adulto el disco intervertebral est£ com puesto por un anillo fibroso, a su vez, esta com puesto por numerosos anillos concentricos de tejido fibrocartilaginoso. Las fibras en cada anillo cruzan radialmente y los anillos estan unidos entre si por

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fibras diagonales originales adicionales. Los anillos son mas gruesos en la parte anterior (ventral) que en la parte posterior (dorsal). El nucleo pulposo, un material gelatinoso , forma el centra del disco, debido al desequilibrio estructural del anillo, el nucleo esta ubicado en una position ligeramente posterior (dorsal) en re la tio n al disco como un todo. Los discos varian de tamano y forma, de acuerdo con su posicibn en la columna vertebral. El nucleo pulposo esta com puesto por un armazon laxo de fibrillas de colageno, sin o rie nta tion, que soporta una red de celulas semejantes a fibrocitos y condrocitos. Toda esta estructura esta inmersa en una m atriz gelatinosa. Este material habitualmente se encuentra bajo considerable presion y esta restringido por el anillo. El disco intervertebral en un adulto es avascular. Las celulas que posee reciben nutrientes por difusibn a traves de la concavidad porosa de la placa term inal vertebral. Musculos de los canales vertebrales. Estos musculos se llaman tam bien musculos espinales, Llenan los canales vertebrales situados uno a cada lado de la hilera de apofjsis espinosas de la columna vertebral, donde forman una masa m uscular que se extiende desde el sacra hasta las vertebras cervicales. Dichas masas m usculares se hayan constituidas por cuatro musculos a saber: el sacro-lum bar o ilio ­ costal, el dorsal largo, el transverso espinoso y el epiespinoso.(19) Elementos nerviosos. En la columna lumbar cada ra iz nerviosa sale justo por debajo del pediculo y por arriba del disco. Esta raiz recibe el numero del cuerpo vertebral a nivel del que sale.

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Cada raiz cruza al disco por arriba (cefalicam ente) al cuerpo vertebral por debajo (caudalm ente) de esa estructura. A nivel del agujero intervertebral, se encuentra el ganglio de la raiz dorsal. El ganglio se encuentra dentro de los lim ites oseos del canal, pero cerca de los lim ites externos del agujero. Distalm ente al ganglio se originan tres ramas diferentes: la mas prominente importante es el ramo ventral que inerva todas las estructuras situadas ventralmente al canal neural. La segunda rama, el nervio del seno ventral, es un pequeno nervio filam entoso que se origina del ramo ventral y avanza en dire ctio n medial sobre la parte posterior del disco y de los cuerpos vertebrales , inervando a estas estructuras y al ligam ento longitudinal posterior. La tercera rama es un ramo dorsal. Esta rama cursa dorsalmente atravesando el ligam ento intertransverso, cerca de los pares interarticulares. Tres ramas del nervio dorsal inervan las estructuras dorsales al canal neural. Las ramas laterales e intermedias proporcionan inervacion a la m usculatura y a la piel posteriores. La rama medial se divide en tres ramas que inervan la articulation intervertebral apofisiaria en ese nivel y en los niveles adyacentes cefalicos y caudal. (3,18)

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FISIOLOGIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna es en escencia, una serie de "unidades funcionales" colocadas una encima de la otra, que equilibradas sobre el sacra conservan erecta a la columna y en equilibrio con la gravedad. La porcion lumbar de la columna, consta de cinco vertebras y en position erecta forman una curva normal llam ada lordosis. Con frecuencia, tambien se denom ina curvatura lum bar vista por detras muestra cinco vertebras lum bares en equilibrio sobre el sacra, que se encuentra entre dos huesos anchos de la pelvis llamados iliacos; cada uno se denomina ilion y esta unido por la articulacion sacroiliaca. Ambos iliacos tienen una cavidad para la articulacion de la cadera, constituida por una cavidad y una esfera que permite los movimientos de los iliacos y por tanto, de la pelvis y la columna lumbar. La columna lumbar, con sus vertebras y discos, esta en equilibrio con el sacro. Las vertebras que forman la columna toracica, estan colocadas sobre la prim era vertebra lumbar. La unidad funcional es el armazon basico de la columna, se encuentra compuesto por dos cuerpos vertebrates , separados por el disco intervertebral. Esta ultim a porcion de la unidad, es la parte de la columna que soporta el peso, sostiene el cuerpo y permite la flexion y cierta ro tation , para flexionarse, extenderse, girar, sentarse e inclinarse para levantar objetos o empujar. Cada unidad funcional realiza su trabajo en forma independiente y colectiva en la columna vertebral. El disco intervertebral es un sistem a hidraulico que conserva separadas las vertebras, am ortigua las cargas de las columnas y permite a las unidades funcionales moverse en flexion hacia adelante, extension hacia atras y a los lados (flexion latera!).(16)

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FISIOPATOLOGIA DE LA LUMBALGIA Lumbalgia por postura incorrecta. Los defectos posturales al sentarse, usar tacones, arquear el dorso y el embarazo pueden producir lum balgia; ya que existe un aumento de la lordosis. Cuando la lordosis es excesiva, el disco es comprimido entre la porcion posterior de los cuerpos vertebrales. El ligamento vertebral comun anterior se distiende en form a aumenta la lordosis. El nucleo se deforma hasta donde es posible. El ligamento vertebral comun posterior se relaja y permite la protusion del disco hacia atras, en el conducto raquideo y el agujero. Ya que estos tejidos son muy sensibles, se produce dolor por compresion sobre el ligam ento vertebral comun posterior y las raices cuando emergen por el agujero. La lordosis lumbar desaparece con la flexion hacia adelante. En esta position se distienden los tejidos de la porcion posterior de la unidad funcional, incluso las fibras posteriores del anillo del disco. Si hay esfuerzos por torsion (giros o rotaciones) que excedan la flexibilidad de estos tejidos, las fibras del disco pueden desgarrarse. Si se desgarra el anillo el disco se debilita y se convierte en una fuente potencial de mayores desgarros. Lumbalgia por flexion v extension incorrectas. En vista de que la flexion normal de la columna solo es de 45° el resto de la flexion ocurre en la pelvis. Para que la pelvis pueda girar , los musculos gluteos y los del muslo posterior, tambien tienen que ser elasticos. Los musculos largos posteriores del muslo, llamados musculos iquitibiales, tiene que

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alargarse para perm itir a la pelvis. Si los m usculos estan muy tirantes, limitan la rotacion a la pelvis. Si los musculos estan muy tirantes, limitan la rotacion de la pelvis antes que haya conseguido el movimiento completo. El resto de la flexion recae ahora en la regidn lumbar de la columna. Dado que cada unidad funcional se flexiona solo de 8 a 10°, si la pelvis queda detenida a la mitad de su rotacion hacia adelante, cada unidad funcional debe flexionarse en mayor grado. Los tejidos de la region lumbar deben, en este caso, exceder los 8 a 10° de flexion normal. El estiramiento excesivo produce lumbalgia. Cuando una perona esta en flexidn com pleta, con flexion de la region lumbar, rotacion de la pelvis e inversion de la lordosis lumbar, tiene bastante inclinacion para que sus dedos toquen el suelo. Ahora debera recobrar la posicion erecta. Para ello, primero la pelvis se desrrota, en tanto que la colum na permanece en flexion. Esto continua hasta que el cuerpo esta en 45° por delante del centra de gravedad. Despues y solo hasta entonces, la columna lumbar inicia la extensidn gradual, hasta recuperar la ’ posicion erecta y la lordosis normal. Los m usculos del dorso, entonces, empiezan gradual y lentamente a acortarse. Lo hacen de una manera suave y controlada, hasta alcanzar la posicion erecta completa de la columna, sobre la pelvis ya sin rotacion. Esta secuencia de movimientos puede alterarse, cuando una persona recobra la curvatura lordotica lum bar antes de que la pelvis se haya desrrotado por complet, de tal modo que la region lumbar adquiere su lordosis en posicion de flexion. La portion superior del cuerpo, continua hacia adelante del centra de gravedad y hace que los musculos en desventaja mecanica, trabajen en exceso. En este caso, se presentan las situaciones que sabemos que producen lumbalgia.

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Dolor por torcim iento de la colum na al extenderla. Una persona que se flexiona y recobra la posicibn erecta en forma incorrecta y ademas gira hacia su izquierda o derecha cuando aun esta en flexion, com plica mas aun el problema. En una situation, la columna puede o no recuperar la lordosis demasiado pronto al volver a la posicibn erecta, pero no regrasa desde la posicion rotada en forma correcta. El sujeto no se desrrota en forma adecuada. La columna no se mueve de manera correcta, por lo que los tejidos se lesionan y aparece el dolor. Lumbalaia con dolor en el miembro inferior: rotura del disco. Cuando existe protrusion, rotura, deslizam iento o hernia del disco, cualquiera que sea el term ino que se utilice, el nucleo se sale del anillo o empuja las fibras anulares integras remanentes hacia el canal raquideo o al agujero intervertebral. Si las fibras se desgarran, la presion en el interior del nucleo genera una fuerza que tiende a expulsarlo. En vista de que no puede salir a traves de las placas cartilaginosas, lo hace por la periferia. Si el nucleo alcanza el contenido del canal raquideo o del orificio intervertebral, habra com presion y dafio a los tejidos de esta zona, lo que da lugar al dolor e incapacidad. Dado que el ligam ento comun posterior lim ita la portion ventral del canal raquideo, constituye la capa mas externa del anillo y como es muy sensible puede producir dolor. En el agujero intervertebral se encuentran las raices nerviosas que tienen dos ramos, una que va a la region lumbar y otra mas grande que se distribuye en el miembro inferior, en el muslo, pierna, tobillo y pie. Si hay com presion de la raiz , aparece el dolor que se percibe en la zona de distribucibn de la raiz irritada.(16,17)

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CAPITULO III EXPLORACION FISICA DEL PACIENTE CON LUMBALGIA

Interroaatorio. Es el t§rmino empleado en medicina para designar una serie de preguntas que el medico hace al paciente, sobre los acontecimientos relacionados con el problema. Durante el interrogatorio el sujeto comenta en forma voluntaria los acontecimientos en una secuencia I6gica.

Sitio. El sitio del dolor indica la zona de la columna que se encuentra afectada. Puede presentarse en toda la region lumbar o mSs arriba, en la region toracica. Inicio. Este indica las circunstancias que dieron origen al dolor y puede senalar la position o movimiento que lo produjeron, sus causas y las condiciones que lo exsarcerban. Description del dolor. Cada sensacion posee una cualidad, naturaleza o caracteristicas especificas. El dolor es una sensacion subjetiva que puede senalar al medico el sitio del dolor en que probablemente se origina. Puede ser muscular o ligamentoso. En la sensacion de quemadura pueden participar aponeurosis o nervios. El adoloramiento a menudo es muscular. La sensacion de piquetes puede ser ligamentosa. El hormigueo es una sensacion de los nervios al igual que el dolor como toque electrico.

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Intensidad. Esta es una medida cualitativa que solo el paciente puede determinar. ^Es leve o intenso?, i e s soportable, m olesto o muy intenso?,