UNIVERSIDAD VERACRUZANA SERVICIOS DE S A L U D DEL ESTADO DE V E R A C R U Z HOSPITAL REGIONAL DE V E R A C R U Z . J E F A T U R A DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

COMPLICACIONES EN EL PUERPERIO INMEDIATO POSPARTO EN EL HOSPITAL REGIONAL DE VERACRUZ

TESIS QUE PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE:

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA PRESENTA

DR. JESÚS SEBADÚA GARCÍA ASESOR DR. AVELINO GUARDADO SÁNCHEZ ASESOR METODOLÓGICO DR. ROBERTO FCO. LÓPEZ MENESES

H. VERACRUZ, VER.

FEBRERO 2005

S E R V I C I O S DE S A L I D D E L E S T A D O DE V E R A C R U Z . H O S P I T A L R E G I O N A L DE V E R A C R U Z . J E F A T U R A DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

TESIS DE P O S G R A D O TÍTULO C O M P L I C A C I O N E S E N E L P U E R P E R I O INMEDIATO POS P A R T O E N E L H O S P I T A L R E G I O N A L D E V E R A C R U Z

INVESTIGADOR DR. J E S Ú S SEBADÚA G A R C Í A '

2

ASESOR: DR. A V E L 1 N O G U A R D A D O SÁNCHEZ.

1

ASESOR METODOLÓGICO: DR. R O B E R T O E C O . L Ó P E Z M E N E S E S .

SESVER-SSA Veracruz Ver. !

2 3

Febrero del 2005,

Medico Residente de Guano Año de Ginecología y Obstetricia Hospital Regional de Veracruz Medico adscrito al servicio de Gin«obstetricia y profesor adjunto del curso de eipcoínllzfloión Jefe de EnseAanza, Investigación y Capacitación, Hospital Regional de Veracruz

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S E R V I C I O S DE S A L U D D E V E R A C R U Z HOSPITAL G E N E R A L DE V E R A C R U Z DI

J E F A T U R A DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

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A S U N 1 0 A s e s o r í a y Dirección de Tesis

Me permito solicitar a usted la A s e s o r í a y Dirección de la investigación que d e s e o abordar misma que servirá de base para la p r e p a r a c i ó n de mi Tesis R o c o p n o n a l tal como lo marca la N O M - 0 9 0 - S S A 1 - 1 9 9 4 . requisito indispensable p a i a el leimino del Curso de E s p e c i a l i z a c i ó n que realizo en esta Unidad de Salud Titulo del Proyecto

De la Especialidad

de:

Por lo antes expuesto si no tiene inconveniente acepte mi petición t¿on el lin -Ir dai «i.,; :• y presentarla en los tiempos establecidos Agradeciendo de antemano M I .I!» I\> H.H y apoyo para la realización de este Trabajo

CC.P

SUDDIRECCíONOL ENSEÑANZA. INVESTIGACIÓN ' C A P I T A C I Ó N J E F A T U R A ÜE E N S E Ñ A N Z A E INVESTIGACION C O M i r t llfc I N V E S r i G A C I Ó N Y BIOETICA

XAIAPA E O U F Z

VER

AGRADECIMIENTOS

A mis padres Jesús y Eugenia por brindarme su apoyo j orientación a lo largo de mi vida.

A Flor de María por compartir mis sueños y por comprender las ausencias durante estos años. A Jesusito por ser la razón de mi \ ida.

A Carlos y Eugenia por el apoyo brindado y por los sacrificios que lian pasado por mi.

A mis Maestros que sin ellos lo que tiene en sus manos no seria posible, sus e n s e ñ a n / a s son la base de del bienestar de las pacientes.

A mis c o m p a ñ e r o s con ellos disfrute de estos 4 años de aprendizaje.

C O M P L I C A C I O N E S E N E L P U E R P E R I O INMEDIATO P O S P A R T O E N E L HOSPITAL REGIONAL DE V E R A C R U Z . S e b a d ú a G J , Guardado S A . Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Regional de Veracruz. I N T R O D U C C I Ó N : L a s complicaciones en el puerperio van desde la hemorragia posparto la m á s frecuente, hasta las complicaciones hipertensivas del embarazo, y todas ellas con riesgo fatal para las pacientes, por otro lado condicionan mayor estancia intrahospitalana, d e b e m o s conocerlas para realizar acciones enfocadas a la profilaxis de cada una de ellas, mejorando la calidad de vida de las pacientes De hecho la tasa de mortalidad materna es un indicador de desarrollo para los paises OBJETIVO posparto.

Determinar la c o m p l i c a c i ó n m á s frecuente en el puerperio inmediato

M A T E R I A L Y M É T O D O S : S e realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal. S e revisaron los expedientes de los ingresos al servicio de obstetricia posterior a r e s o l u c i ó n vaginal del 1ro de enero al 31 de diciembre del 2004 R E S U L T A D O S : S e encontraron 90 casos complicados, la edad media de las pacientes fue 24.05 a ñ o s , 41(45.5) c a s o s por hemorragia posparto, 38(42.2%) con enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, 4(4 4%) casos de anemia previa al parto, 3(3.3%) c a s o s c o n ruptura prematura de membranas, finalmente con otras complicaciones 4(4 4-5) casos En 23 (56 09%) pacientes con hemorragia posparto la c a u s a fue l a c e r a c i ó n del tracto genital, 15 de é s t a s con desgarro penneal 49 pacientes con complicación antes del paito I a tasa do morbilidad posparto fué 26 2, y la tasa de mortalidad posparto de 26 8 D I S C U S I Ó N : La c o m p l i c a c i ó n m á s frecuente en la literatura t a m b i é n fuo la hemorragia posparto, la segunda complicación es la enfermedad hipertensiva lo cual no concuerda con la literatura y esto es porque en nuestra revisión incluimos solo puerperio inmediato L a tasa de morbilidad es menor debido a lo ya mencionado y a que se consideraron hemorragia obstétrica solo a las pacientes que se hemotranfundieron y a las que por diagnostico implicaba hemorragia. L a tasa de mortalidad es ú n i c a m e n t e para resolución vaginal. C O N C L U S I O N E S : L a hemorragia posparto es la causa de esta son laceraciones del tracto estrechamente al personal becario que realiza la esta complicación. L a segunda complicación enfermedad hipertensiva del embarazo

complicación m á s frecuente, y la genital S e debe vigilar m á s atención del parto para disminuir m á s frecuente resultó ser la

COMPLICATIONS IN THE IMMEDIATE PUERPERIUM THE R E G I O N A L H O S P I T A L OF V E R A C R U Z .

POSPARTUM

IN

S e b a d ú a G J , G u a r d a d o S A . Departamento de G i n e c o l o g í a y Obstetricia, Hospital Regional de Veracruz. INTRODUCTION: The complications in the puerperium go from tho hemorrhage pospartum the most frequent, up to tho hypertensive complications of the p r e g n a n c y ( e m b a r r a s s m e n t ) A n d all of t h e m vvith fatal risk for patient, on the other hand they determine major(bigqei) stny intrahospitalaria, we must know them to l e a l u e actions l o c u s o d on tho prevention of each one of t h e m , improving the quality oí lito of pationt. In fací the rate of m o t h e r mortality is an indicator of development for tho c o m u n e s . O B J E T I V E . To determine the m o s t frequent complication in the puerperium p o s p a r t u m .

unmediato

MATERIAL AND METHODS: A retrospectivo study was roah.'od, observacional, descriptively and transversely. Tho procossos ot tho n u o m e were checked to the service of obstetncs Inter i p o s t e i i o i ) lo vaqmal l o s o k i l i o n from the l s t of January to D e c e m b e r 3 1 , 200-1. R E S U L T : They found 90 c o m p l i c a t o d rasos, tho muidlo aqos ol patienl vvoio 24.05 years, 41 (45.5 %) cases for h e m o r r h a g e p o s p a r t u m , 38 (42.2 % ) with hypertensive disease induced by the p r e g n a n c y ( e m b a r r a s s i n e n t ) , A (4.4 %) cases of a n e m i a before the childbirth, 3 (3.3 %) casos with prematuro hio.ik ol m e m b r a n e s , Finally with other complications 4 ( 4 , 4 % ) cases, In 23 ( 5 6 . 0 9 %) patients with h e m o r r h a g e p o s p a r t u m tho roason was ,i I . H O I , i l i o n ol tho genital tract, 15 of these with tear perineal. 49 pationts w i l h complicntion before the childbirth. The rate of maternal morbidily p o s p a i l o was .'ti .', and the rate of m a t e r n a l mortality p o s p a r t u m of 2 6 . 8 . D I S C U S S I O N : Tho most frequent c o m p l i c a r o n In tho literatura BlSO w a s 111>• h e m o r r h a g e p o s p a r t u m , the s e c o n d complication is tho hypertensive disenso which does n o l agree with the literatura and llus is bocauso in oui I O V I O W wo include only p u e r p e r i u m i m m e d i a t e l y . The rale of morbidity is minoi d ú o lo il already mentioned and to that patients were considered obstetric h e m o r r h a g e alone to that h e m o t r a n f u n d i e r o n a n d to that for diagnosis it was i m p l y i n g h e m o r r h a g e . The rate of mortality is only for vaginal resolution. CONCLUSIONS: The hemorrhage postpartum is the most lioquont c o m p l i c a r o n , and the reason of this they are lacerations of the genital l i a d . The personal scholarship holder is due to watch more closely who m a k e s the attention of the childbirth to d i m i n i s h this c o m p l i c a r o n . The s e c o n d m o r e frequent c o m p l i c a r o n turned out to be the hyportensive disenso "I l.he pregnancy.

INDICE

Páginas INTRODUCCION

1

A N T E C E D E N T E S CIENTÍFICOS

JUSTIFICACION

7

OBJETIVOS

S

D I S E Ñ O D E L A INVESTIGACIÓN

9

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS



RESULTADOS

III

DISCUSION

12

CONCLUSIONES

1 3

SUGERENCIAS

BIBLIOHEMEROGRAFIA

1 5

A N E X O S (GRÁFICAS)

1 7

INTRODUCCIÓN

E! puerperio es el periodo de tiempo posterior a la resolución del embarazo donde el tracto reproductivo retorna anatómicamente a un estado normal de no gestación.

Las complicaciones que se presentan en este periodo pueden ser de aparición antes del parlo, durante el mismo v las de aparición en el puerperio, sin embargo todas tienen en común que prolongan la estancia hospitalaria de las pacientes generando un mayor cosió de atención, pero en ocasiones y de acuerdo a la gravedad de la complicación pueden repercutir en la calidad de \ ida posterior o incluso provocar la muene a estas pacientes,

La tasa de muerte materna se ha considerado como un indicador de salud para los países y así tenemos que en los países desarrollados la lasa de muerte materna es mu\ inferior que las de los países en vías de desarrollo, por eso es importante definir la magnitud del problema.

Con respecto a la morbilidad en el puerperio, esta conformada en su m.ivoría por la hemorragia posparto hasta un 75°o', el cual es originado por atonta uicnn.i. laceraciones del tracto genital, retención de fragmentos placeniarios. v hematomas de la cpisiorr.ili.i. S0I1 causa frecuente de morbilidad materna, lo que presupone el uso de grandes volúmenes de infusiones parenterales o de hemotranslusión. asi como la asistencia intensiva por parle de lodo el equipo de salud, con el objetivo primordial de prevenir \ ii.ii.u los fenómenos hemodinámicos resultantes.

Además son causa de morbilidad puerperal las infecciones, las enfermedades que complican el embarazo, muchas de estas complicaciones se diagnostican precozmente durante la estadía hospitalaria, lo que conlleva un terapéutica mas electiva con resultados menos fatales, pero es la profilaxis de todas estas entidades el arma principal que podemos utilizar para disminuirlas.

I

A N T E C E D E N T E S CIENTÍFICOS. Las complicaciones posparto son parte inherente a la humanidad, se han presentado desde siempre, es más se considera que la hemodilución que presenta la gestante es un proceso natural preventivo que prepara a la paciente para las pérdidas sanguíneas durante la 1

resolución del embarazo , como pane del proceso e\ olutivo. En 1822 John Stearns, fue el primero en describir el uso de derh ados del cornezuelo de centeno para acelerar el alumbramiento > disminuir la hemorragia posparto , en 1935 en tres centro independientes se aisló un extracto de centeno soluble al agua, en Estados Unidos lo llamaron ergonovina, en Suiza ergobasina > en el Reino Unido ergomeirina. > en 1953 Du Vigneaud sintetizó la óxitocina. El término de infección puerperal fue utilizado por primera vez por StTOther en 1716. pero la referencia más antigua es de Hipócrates en el siglo V antes de cristo, sin embargo no fue sino hasta el siglo X V I en que se sospechó que la causa déla liebre puerperal podían ser la putrefacción de los loquios 0 la inflamación uterina, relacionados con el trabajo de parto difícil. fueron los griegos los que identificaron el trastorno de edema notable durante el embarazo, complicado en algunos casos con convulsiones, en referencia a lo que hoy conocemos como enfermedad hiperlensiva del embarazo.* Antes de 1856 no se encuentran comunicaciones sobre la asociación de diabetes mellitus \ embarazo, a partir de 1SS2 \ hasta antes del descubrimiento de la Insulina aparecieron algunas comunicaciones, para ose entonces,

la mortalidad

inatenta oía

alrededor de 30%, un 75% de abortos, óbitos \ muertes neonatales s otro 25% de muertes maternas en los dos años siguientes a la terminación del embarazo. 1.1 puerperio es el tiempo que sigue al parto, en el cual los cambios .in.iiómicos \ fisiológicos que suceden en ei embarazo se revienen quedando ia mujer en etapa no gestante. Este periodo dura 6 semanas o 42 días, El puerperio se divide en puerperio inmediato el cual incline las primeras 24 horas después del parto, el puerperio mediato va del segundo al séptimo día y finalmente puerperio tardío desde el octavo al día 4 2 . ' '

5

l a s complicaciones que ocurren a la paciente puérpera son, hemorragia, (en el embarazo, inlra parto y posparto), infecciones pospailo, y complicaciones del embarazo que

2

no terminan con la resolución del embarazo como son los trastornos hipertensivos del embarazo > la diabetes, las cuales generalmente complican el embarazo la resolución del mismo > el puerperio. Las causas de muerte materna son de acuerdo a la incidencia hemorragia obstétrica, preeclampsia-eclampsia > las inlecciones."

1

La mortalidad materna es reportada correcta \ sistemáticamente solo por "S de los 1°0 países miembros de la O M S . En los países subdesarrollados la tasa de muerte inatenta es de 450 contra 30 por 10

100.1)00 nacidos \ i \ o s en los países desarrollados.''' ; aunque en Cuba se han reportado lasas de muerte materna para adolescentes de 20 \ de 33 para pacientes adultas por 100,000 • i

•

11,12,13, 14

nacidos \ i \ os. En cuanto a la hemorragia posparto es consecuencia del sangrado excesivo desde el sitio de implantación placentaria. de un traumatismo del tracto genital \ las estructuras adyacentes o de ambas cosas. 1 os traumatismos del tracto genital pueden ser episioioinía amplia, incluidos extensiones, desgarros del periné, la vagina o el cuello uterino o incluso ruptura uterina ' 15

l a atonía uterina, los grados de placenta retenida \ los desgarros del tracto genital explican la mayor parte de hemorragia posparto. I n los últimos arios la plácenla acérela ha alcanzado a la atonía uterina como causa de hislerecloniia obstétrica.'

1

La incidencia de hemorragia posparto en México es tic ? a V». pero puede csi.u poi encima debido a subestimación en la cantidad de sangre perdida s poi aumento en el número de cesáreas \ el uso de oxitocina en la illduClO conducción del trabajo de parto

1

La definición actual de hemorragia posparto es la disminución de un |o"„ del hematócrito o la necesidad de hemotransfusión de eritrocitos. Se ha demostrado también que el manejo activo del tercer estadio de trabajo de parto disminuye el sangrado comparado con el manejo expectante El diagnóstico clínicamente cuando hay sangrado genital profuso, por laboratorio descenso de hemoglobina y hematócrito \ pruebas de coagulación normales.

La conducta en caso de hemorragia profusa es: exploración aséptica del útero y canal del parto, extracción

manual e instrumental de restos plaeentarios.

suturar

laceraciones cen. ¡cales, vaginales o perineales. en caso subinvolución uterina aplicar: -

Ergonovina 0.2 M g . 1M cada S por 24 a 48 horas, óxitocina en infusión IV.

-

Legrado uterino instrumental en caso de persistir la hemorragia o en caso de recurreneia después del tratamiento médico. Histerectomia total abdominal en caso de persistir o aumentar la hemorragia posterior al legrado.'" La embolización uterina de emergencia en caso de contar con radiología inter\ensionista. para preservar la fertilidad.' La hemotransfusión sanguínea en caso necesario."

1

l.a hemorragia posparto tiene entidades especificas como son la atonía uterina, inversión uterina, retención de restos plaeentarios, aeretismo plaeentario y las laceraciones del tracto genital', todas estas se diagnostican y tratan de acuerdo a la conducta mencionada anteriormente. Enfermedades que complican el embarazo, parto y puerperio: Diabetes mellítus: La posibilidad de manejar una paciente con diabetes inclinas no es baja debido a que esta ocupa el dio lugar entre las enfermedades

crónico degenerativas, con una

frecuencia del ó al ó ",, de la población. Cada ve/ es m.ís Frecuente que las mujeres se embaracen después de los 30 años. La frecuencia de obesidad es alta de aproximadamente 40°o en mujeres mayores de 30 años, la frecuencia de l ) M tipo I en nuestro país es ni'UOllO menor en relación a la 1)M tipo 2, la frecuencia de diabetes gestacional es de l o a t 0%, aunque se considera muy probable que la frecuencia este subestimada, ya ni las pinchas de escrutinio, ni las comprobatorias se efectúan en todas la embaí.i/adas. ni se repiten a lo largo de la gestación. Incluso se ha sugerido que la Ireeuencia puede ser del 12 % en nuestra población. La diabetes se clasifica de acuerdo a su etiología en: Diabetes mellilus tipo I. Diabetes mellitus tipo 2, -

Otros

tipos

específicos

(defectos

genéticos,

enfermedades

del

páncreas,

endoerinopalias. infecciones, formas poco frecuentes de diabetes)

4

Diabetes mellitus gestacional. El diagnóstico de estas es generalmente antes del puerperio, cuando las pacientes ocurren al control prenatal sin embargo en nuestro hospital algunas pacientes no llevan control prenatal y acuden únicamente a la atención del parto, las cuales pueden ser diagnosticadas en ese momento o el puerperio esto para el caso de la diabetes gestacional. En el caso de la paciente con diabetes sea tipo 1 ó 2. el diagnóstico es efectuado antes del embarazo, salvo algunos casos, v su estancia hospitalaria se alarga para establecer el tratamiento en el puerperio. En el caso de la diabetes gestacional de igual manera la estancia hospitalaria se alarga para determinar el tratamiento posparto. Es muy probable que

las

pacientes

con diabetes

gestacional

no

requieran

nuevamente de insulina una vez resuelto el embarazo en caso necesario pudiera recurrirse al uso de hipoglucemiantes orales al suspender la lactancia, l a s pacientes que hayan desarrollado diabetes gestacional deberán acudir entre la sexta > octava semana del puerperio para que se les efectúe una curva de tolerancia de 2 horas con 75 gi,irnos de glucosa, de acuerdo con el resultado quedarán clasificadas como: diabetes

mellilus,

alteración en la glucemia de ayuno, intolerancia a la glucosa o normofluccmia ' Enfermedad hipertensiv a v embarazo: l a enfermedad hipertensiv a inducida por el embarazo es el padecimiento que complica el embarazo mayor de 20 semanas o el puerperio no más de 14 días, > que se caracteriza por hipertensión arterial, edema, proteinuria. v cu casos severos, alteraciones hematológicas, hepáticas y del sistema nervioso central; en caso de embarazos múltiple o enfermedad trofoblásüca puede presentarse antes tic las 20 semanas Hipertensión arterial sistc'mica crónica asociada al embarazo es el padecimiento asociado al embarazo cuyo diagnóstico se establece antes de las 20 semanas de gestación, con presencia indefinida de la misma después del nacimiento o historia de hipertensión i

.

1.19.20

previa a la gestación. Clasificación: -

Hipertensión inducida por el embarazo: o

Hipertensión sin proteinuria o edema patológico,

o

Preeclampsia

5

o

•

Leve

•

Severa

Eclampsia

Hipertensión coincidente Hipertensión agra\ ada por el embarazo: o

Preeclampsia sobreagregada

o

Eclampsia sobreagregada.

Hipertensión transitoria La resolución del embarazo es por la \ ia obstétrica más adecuada, por lo que existen paciente con resolución vfa vaginal con esta complicación, motivo por el cual su estancia 11

M

hospitalaria se prolonga para el tratamiento antihipertensivo .subsecuente al parto. " La infección puerperal:

En base a su localización se puede dividir en infecciones de vías genitales bajas y altas, confinadas al útero y fuera de él. El diagnóstico la infección localizada en las vías genitales bajas generalmente se acompaña de dolor en el sitio afectado, hipcisensihilidad, eritema, rubor, y en ocasiones de abscesos localizados. En caso de existir liebre, ésta no es muy

elevada, puede

presentarse

leucocitosis, l a sintomatologia se earacteri/a

por

subinvolución, dolor a la palpación y movilización uterina. 1 n ocasiones el útero puede encontrarse blando y lijo, loquios purulentos o fétidos, taquicardia, liebre de IS ¡nados centígrados o mayor. l a conducta en infecciones locales de periné o vagina, herida quirúrgica el tratamiento consiste en reposo, drenaje de abscesos, analgésicos, antibióticos v lavado mecánico con agua y jabón hasta la cicatrización total o bien hasta que sea posible eleeluar la reconstrucción de las estructuras afectadas. En infecciones uterinas las medidas geneiales son penicilina G sódica cristalina 3 millones IV cada A horas por 7 a 10 días mas gentamicina 80 M g . IV cada 8 horas por 7 a 10 días. Valorar reposición de líquidos, electrolitos y sangre. En casos graves, que no ceden fácilmente al esquema anlimicrobiano, conviene considerar la histereclomía como otro recurso terapéutico, antes de que se 2

1

presente choque bacterémico. ' '

25

ó

JUSTIFICACIÓN: Las complicaciones del puerperio inmediato posparto son varias > van desde la hemorragia en el tercer periodo del parto a las enfermedades que complican el embarazo como son la diabetes mellitus tipo 1. 2 \ gestacional > la enfermedad hipertensiv a del embarazo. Para la hemorragia posparto en México la incidencia es de 2 a 4% sin embargo esta cifra pudiera ser mayor debido a subregistro de hasta 50°o. I'n el caso de enfermedades hipertensiv as del embarazo su incidencia es de 6 a 8°ó \ sobre todo en pacientes primigestas. En el caso de la diabetes previamente establecida v embarazo su incidencia es del 0 . 2 V aunque probablemente sea mayor debido la tendencia de posponer la maternidad a edades mayores, y para diabetes gestacional su incidencia es de 2 a 12%, La endometritis posparto es la más frecuente de las infecciones obstétricas ) va de 1-3% en las mujeres que dan a luz por v ¡a vaginal v de 10 al Ut% de las sometidas a cesárea. El servicio de ginecología y obstetricia del Hospital General de Ycracruz, no contamos con un estudio de las complicaciones del puerperio inmediato posparto. que nos permita establecer

nuestra

incidencia en cuanto a las complicaciones que

hemos

mencionado. Por otro lado contamos con un área de puerperio de bajo nesgo donde las pacientes de acuerdo a sus condiciones clínicas son dadas de alta en aproximadamente o horas después del parto, las pacientes que presentan complicaciones son ingresadas al servicio de obstetricia generando estancia prolongada en el servicio, motivo poi el cual debemos establecer cuales son nuestras complicaciones mas frecuentes > ieali/,ii medidas profilácticas en cada paciente encaminada a disminuir el índice de complicaciones cu el posparto inmediato. La clave para tratar con éxito los problemas del posparto es la identificación de la paciente con riesgo, que es aquí donde considero tiene impacto este estudio, además tic la adopción de las debidas precauciones para evitar que se produzca el problema.

V

OBJETIVOS: GENERAL: Determinar

las complicaciones más frecuentes en el puerperio

inmediato

posparto ESPECÍFICOS: Detectar las complicaciones que se presenten en el puerperio inmediato Jerarquizar las complicaciones de acuerdo a su frecuencia Identificar las causas de las complicaciones.

8

DISEÑO DE L A INVESTIGACIÓN Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo > transversal.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

Se realizó la revisión de expedientes de las pacientes que cumplieron con los criterios de selección de el lero de enero al 31 de diciembre del 200-1. analizando las complicaciones y los factores asociados a cada complicación. De cada expediente se recabaron los siguientes datos: Tipo de complicación. Realización de episiotomia. Tipo de episiotomia. Presencia de hipotonía uterina. 1 lemoglobina al ingreso \ al 2do día. 1 lemalóerito al ingreso \ al 2do día. -

Presencia de R P M . Presencia de liebre. Antecedentes ginecoobsiétrieos Antecedentes heredo familiares. Peso del produelo. tensión arterial. Días de estancia.

-

Presencia de proieinuria.

RESULTADOS

Se tuvieron 98 ingresos al sen icio de obstetricia posterior a a-solución vaginal en el periodo de estudio, de estos se excluyeron S. 2 por ingreso de causa no obstétrica > en o casos no se encontraron los expedientes completos.

De los 90 expedientes revisados, se encontró que las pacientes tenían un rango de edad de 14 a 39 años con una media 23.04 años.

Las complicaciones reportadas, en orden decreciente, se detallan a continuación: 1. Hemorragia obstétrica en 41 (45.5%) pacientes. 2.

Enfermedad hipertensiv a inducida por el embarazo, 38 (42.2%) casos.

3. Anemia pre\ ia, 4 (4.4%) pacientes. -I. Ruptura prematura de las membranas. 3 (3.3%), indicándose tratamiento antibiótico durante el puerperio, no se presentó liebre. 5.

Proteinuria en 2 pacientes.

6. Púrpura tromboeitopénica ¡diopática del embarazo, un caso 7.

Ruptura de aneurisma cerebral, durante el periodo expulsivo, probablemente secundaria a malformación arterio-v enosa, causando muerte materna indirecto

La tasa anual de mortalidad materna posparto fue de 2(>8.

I )c las 4 1 pacientes complicadas con hemorragia obsten |( ,i -

15 se debieron a desgarro perineal. 12 con desgarro de 3er grado y .i con desgarro de 4to grado, de estas a 13 se les realizó episiotomía media lateral derecha, 2 con episiotomía media que presentaron desgarro de 3er grado.

~

Ocho pacientes presentaron hipotonla uterina.

~

Seis con desgarro cervical.

-

En 4 pacientes con causa no especificada de hemorragia, pero ameritaron hemotransfusión en el puerperio.

Ki

-

Dos con desgarro \ agí nal.

-

Doscon retención de restos plaeentarios.

-

Dos más con in\ ersión uterina.

-

Un caso con hematoma en fosa isquiorrectal derecha, ameritó laparotomía.

-

I n caso de atonía uterina, requirió histereetomía obstétrica.

t"l peso del producto en las pacientes con laceración del tracto genital fue: en I casos de menos de 3.000 g: en 10 de 3000 a 3500 g: > en ó de 3500 a 4000 g.

De las 38 pacientes complicadas con enfermedad hipertensiva del embara/o 12 correspondieron

a hipertensión

gestaeional,

de

las cuales

7 eran

primigestas, 2

seeundigestas y 3 multigestas: 12 pacientes con preeelampsia leve de las cuales 7 eran primigestas. .> seeundigestas v 2 multigestas: 14 pacientes con preeelampsia severa, de las cuales 7 eran primigestas. 2 seeundigestas \ 5 multigestas.

De las 90 pacientes 49 presentaron complicación previa al parlo, estas son 38 de enfermedad hiperlensiva. 4 de anemia previa, 3 de ruptura prematura de membranas, 2 de proleinuria,

I de púrpura

trombocitopénica

del embara/o

v una mas COII IBCIOI

predisponente no conocido hasta el parto representado por mal formación ai leí IO \ enosa

l a estancia intrahospitalaria media fue de V ib. con un rango de ? a 7 días

DISCUSIÓN

En este estudio, la principal complicación en el puerperio inmediato posparto es la hemorragia obstétrica, la cual ha sido reportada de la misma forma por Moretón-'", que indica, como complicación más frecuente en el puerperio, a la hemorragia posparto con un 57.5%, seguido de la complicación séptica con un 29.9°o > otras con 13.3%, lo que concuerda con estos resultados con respecto a la primera complicación en el puerperio, sin embargo, para la segunda complicación en esta revisión resulto ser la enfermedad hipertensiv a del embarazo, a diferencia de lo va mencionado, debido a que sólo se incluyeron pacientes en puerperio inmediato, de esta manera la sepsis, que generalmente se presenta a las 72 horas posparto, quedó excluida: sólo se manejaron 3 pacientes con ruptura prematura de membranas como factor predisponente para sepsis.

1.a segunda complicación fue la enfermedad hipertensiv a del embarazo debido a que el criterio de inclusión fue mayor estancia en el servicio de obstetricia después de resolución vaginal, de esta manera se incluyeron todas las pacientes que presentaran complicación ante parto que ameritaría ingreso al serv icio de obstetricia de esta unidad

Con respecto a la lasa de morbilidad posparto en el serv icio es de 26.2, con respecto a 341.6 que reporta Morejón" , la diferencia estriba básicamente en que ellos contemplan todo el puerperio y esta revisión se enfoca al puerperio inmediato, quedando lucia las causas sépticas. Aunque coincidimos en que la principal complicación es la hemorragia posparto. las tasas de morbilidad por ésta son muy diferentes para Morejón. que las reporta en 202.7 y para esta unidad fue de 10.9. La diferencia puede estar dada debido a que paia este trabajo sólo se incluyeron a las pacientes que requirieron hemotranlusión y a las que por el diagnóstico per se, implicó hemorragia. Si se hubiera establecido como criterio la disminución del hematócrito del 10%, seguramente la tasa de morbilidad se hubiera incrementado varios laníos más.

12

CONCUSIONES

La principal complicación on el puerperio inmediato posparto en el Hospital Regional de Veracruz es la hemorragia posparto, en segundo lugar la enfermedad hipertensiva del embarazo.

L a tasa de m o r b i l i d a d es m u \ baja c o m p a r a d a c o n lo encontrado on la literatura, pero esto

puede

estar

c o n d i c i o n a d o porque s o l o so

incluyeron

pacientes en el p u e r p e r i o i n m e d i a t o .

La primera causa de hemorragia posparto son los desgarros del tracto genital.

El control prenatal adecuado permitirá establecer medidas que e\ iten el deterioro de pacientes con complicaciones establecidas antes del trabajo de parto.

13

SUGERENCIAS

La vigilancia estrecha del personal becario, que realiza la atención del parto, pude reducir en forma importante las complicaciones hemorrágieas.

II

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ANEXOS

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