Uretrografía dinámica: Lo que todo radiólogo debe saber Poster no.:

S-0690

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

S. Moreno Manzano, L. E. Rojo Carmona, J. A. Andrades Delgado, M. Atencia Ballesteros, L. Peñuela Ruiz; Málaga/ES

Palabras clave:

Cistografía / Uretrografía, Fluoroscopia, Tracto urinario / Vejiga, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2014/S-0690

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Objetivo docente Dar a conocer los aspectos básicos de la uretrografía retrógrada y miccional en el varón adulto, describiendo la técnica, la anatomía normal, mostrando algunos ejemplos de casos vistos en nuestro hospital.

Revisión del tema INTRODUCCIÓN: La uretrografía dinámica consta de dos partes: la primera es la uretrografía retrógrada, más apropiada para evaluar la uretra anterior; la segunda es la uretrografía miccional (más apropiada para evaluar la uretra posterior). La uretrografía dinámica es un examen directo, con gran disponibilidad y con una buena relación coste efectividad.

CONCEPTOS ANATÓMICOS: La uretra masculina es una estructura tubular, que originándose en la vejiga, atraviesa en la próstata y cruza el suelo de la pelvis, recorriendo el pene a la largo de toda su longitud y acabando en el meato uretral. En hombres adultos la longitud es de unos 17.5-20 cm. La uretra masculina se divide en uretra anterior y uretra posterior. La uretra posterior se extiende desde el cuello vesical al esfínter uretral externo, y está subdividida en uretras prostática y membranosa. La uretra anterior se extiende desde la porción distal del esfínter uretral externo hasta el meato urinario y se subdivide en uretras bulbar y peneana. Uretra prostática: en el interior de la próstata, se extiende desde el cuello de la vejiga al verumontanum. En adultos es de unos 3 cm. Uretra membranosa: Se encuentra dentro del diafragma urogenital, y está en relación con el esfínter urinario externo. Mide 1.5 cm aproximadamente.

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Uretra bulbar: Localizada en el interior del periné y rodeada de cuerpo esponjoso, se extiende desde el esfínter urinario externo a la unión peno-escrotal, y está rodeada de cuerpo esponjoso. Contiene la apertura de los conductos de las glándulas bulbouretrales de Cowper. La porción proximal de la uretra bulbar tiene forma de cono con la parte estrecha en la unión bulbo-membranosa Uretra peneana: desde la unión penoescrotal a la base del glande. En su extremo distal se sitúa la fosa navicular. Glándulas periuretrales de Littré: más numerosas en la cara dorsal de la uretra peneana y bulbar. Secretan una secreción mucosa que protege al epitelio. Glándulas bulbouretrales de Cowper: son dos glándulas del tamaño de un guisante que yacen a ambos lados del diafragma urogenital. Los conductos tienen dos 2 cm de largo y evacuan a ambos lados de la uretra bulbar. Secretan un líquido alcalino cuya misión es lubricar y neutralizar la acidez de la uretra antes del paso del semen en la eyaculación. Verumontanum: Montículo de 1 cm que yace en el muro posterior de la uretra prostática. En su centro se ubica el utrículo prostático. El verumontanum se ve como un defecto de repleción ovoideo en la parte posterior de la uretra prostática. Ubicado en el centro del verumontanum, se sitúa el utrículo prostático, depresión pequeña y sacular, remanente del conducto de Müller. El utrículo, al que se le conoce como "vagina masculina" parece no tener ninguna función. Conductos eyaculadores (pares): Desembocan en la uretra inmediatamente distal y lateral al utrículo. Próstata: Drena en múltiples orificios que rodean al verumontanum. Esfínter uretral interno (proximal): Se extiende desde el cuello vesical a través de la uretra prostática hasta el verumontanum. Esfínter uretral externo (distal): Se ubica en el extremo final del verumontanum. Tiene un componente intrínseco (involuntario) y otro extrínseco (voluntario). TÉCNICA:

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Uretrografía retrógrada: 1.- Se prepara el meato uretral externo con asepsia local. 2.- Se coloca una sonda de Foley 16 o 18 F convencional. No se recomienda lubricación, pues puede impedir que el balón ocluya de forma óptima. También puede usarse una sonda de histerosalpingografía, que es más fina. 3.- Se conecta la sonda a la jeringa de contraste, purgándola. Se conecta la jeringa de inflado. 4.- Se procede al inflado del balón, calculando para que el balón del catéter se ubique en la fosa navicular. Se procede a inflado del balón con 1-1.5 ml de solución salina. Preguntar al paciente si tiene molestias durante el inflado del balón. 5.- El paciente se coloca en supino con una oblicuidad de 45º. El pene coloca sobre el muslo proximal con una tracción moderada. Si el paciente no se posiciona suficientemente oblicuo, la uretra bulbar puede aparecer corta y no será bien evaluada. 6.- Se inyectan 20-30 mL de contraste iodado al 60%, controlando fluoroscópicamente el llenado de la uretra anterior. 7.- La uretra peneana y bulbar se van llenando. Normalmente se apreciará un espasmo del esfínter uretral externo, lo que impide el llenado de las uretras bulbar profunda, membranosa y prostática. Para vencer su resistencia, se inyecta contraste de una manera lenta, suave y progresiva. En este momento debe comenzarse la adquisición de imágenes. Uretrografía miccional: 1.- Tras llenado de la vejiga con material de contraste, se retira el sondaje. 2.- El paciente orina en una botella manteniendo la posición oblicua. Deben obtenerse imágenes durante el máximo flujo de orina en la uretra. HALLAZGOS NORMALES: - Indentación posterior o circunferencial de la uretra bulbar proximal en uretrografía retrógrada. Es un hallazgo normal, debido a la contracción o espasmo del músculo constrictor nudae. - Uretra membranosa: Es muy estrecha y no debe confundirse con estenosis. Durante la micción activa se dilata hasta 6-7 mm, pero sigue siendo el segmento más estrecho.

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- Llenado de los conductos de las glándulas de Cowper. No debe ser confundido con extravasación. Pueden ser un hallazgo normal. - Hay normalmente una leve angulación de la uretra donde los segmentos bulbar y peneano se unen en la unión penoescrotal. - La identificación de la unión bulbomembranosa en la uretrografía retrógrada es muy importante para evaluar a los pacientes con enfermedad uretral y para planear procedimientos urológicos. Así, si la uretra posterior está óptimamente opacificada, y el verumontanum es visible, la unión bulbomembranosa puede identificarse 1-1.5 cm distal al margen inferior del mismo; si la uretra posterior no está óptimamente opacificada, puede ser localizada arbitrariamente en la intersección de la uretra con una línea imaginaria que conecte los márgenes inferiores de los agujeros obturadores. HALLAZGOS PATOLÓGICOS: - Opacificación de las glándulas de los conductos prostáticos, conductos de Cowper y glándulas periuretrales de Littré: Asociado, aunque no necesariamente, con enfermedad uretral inflamatoria y estenosante. - Estenosis. En la uretra anterior, las causas pueden ser inflamatorias, (uretritis infecciosa), traumática (caída a horcajadas, iatrogenia), o congénita. En la uretra posterior, normalmente la estenosis es resultado de traumatismo o cirugía, esta última suele ser tras resección transuretral o prostatectomía abierta, dando la llamada "contractura del cuello vesical". - Uretritis gonocócica / no gonocócica: El hallazgo típico es una estenosis irregular de varios cm. Son comunes las cicatrices fibrosas en la uretra bulbar distal. Puede asociarse a dilatación de las glándulas de Littré, las cuales en casos más extremos pueden obstruirse dar lugar a la formación de abscesos. - Condiloma acuminado. Si se sospecha, no debe practicarse la uretrografía retrógrada, ya que esto puede provocar diseminación retrógrada. Los hallazgos típicos son múltiples defectos de repleción pequeños en la uretra anterior. - Tuberculosis. Típicamente en casos avanzados pueden aparecer estenosis de uretra anterior y múltiples fístulas enterocutáneas y prostatocutáneas. - Cálculos uretrales. Ocasionalmente pueden alojarse en localizaciones donde la uretra es más estrecha (uretra membranosa). Puede visualizarse en la radiografía simple

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antes de inyectar el contraste. En la uretrografía retrógrada se observará un defecto de repleción redondeado bien definido intrauretral. - Tumores benignos y malignos: los benignos suelen tratarse de una lesión polipoidea que se traduce en un suave defecto de repleción a nivel de la parte media de la uretra bulbar; los malignos suelen manifestarse como un estrechamiento uretral focal e irregular, típicamente en la unión bulbomembranosa. Puede complicarse con fístulas uretrales. No obstante hay que tener en cuenta que los hallazgos sugestivos de tumores malignos y benignos son orientativos y suelen superponerse.

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Fig. 1: Esquema de la anatomía de la uretra masculina

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Fig. 2: Uretrografía en fase retrógrada. Podemos ver el globo de sonda ubicado en fosa navicular. Calibre de la uretra peneana ligeramente disminuído, con paso de contraste a las glándulas de Littré, lo que podría traducir uretritis crónica. Estenosis segmentaria e irregular de la uretra bulbar.

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Fig. 3: Esclerosis del cuello vesical. Uretrografía retrógrada. Disminución de la apertura del cuello vesical, con paso filiforme de contraste. El defecto de replección dentro de la región proximal de la uretra peneana corresponde a burbuja de aire.

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Fig. 4: Esclerosis del cuello vesical (mismo paciente que en la figura anterior). Fase miccional. El cuello vesical tampoco se abre en esta fase.

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Fig. 5: Esclerosis del cuello vesical (mismo paciente que en las figuras anteriores). Celda prostática que impronta y eleva el suelo vesical. Cambios postresección transuretral. Nivel líquido-contraste iodado intravesical, lo que indica que había contenido de orina retenido en la vejiga antes de realizar la prueba.

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Fig. 6: Contraste localizado adyacente a uretra bulbar, en relación con fuga del mismo.

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Fig. 7: Paciente con dificultad a la micción. Uretrografía retrógrada. Por dificultad al paso de la sonda de Foley se introdujo una sonda de histerosalpingografía. Disminución de calibre de forma arrosariada y difusa de las uretras peneana y bulbar. Relleno de algunas glándulas de Littré en probable relación con uretritis crónica.

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Fig. 8: Uretrografía retrógrada. Hubo dificultad de llenado de la vejiga debido a estenosis en uretra membranosa. Divertículos vesicales.

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Fig. 9: Uretrografía en fase miccional. Estenosis a en uretra membranosa con moderada dilatación preestenótica de la uretra prostática. Vejiga con paredes discretamente trabeculadas y divertículo lateral izquierdo en relación con vejiga de lucha. Excrecencias óseas adyacentes a sínfisis del pubis y rama isquiopubiana derecha en relación con fracturas óseas antiguas.

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Fig. 10: Uretrografía retrógrada. Estenosis arrosariada de la uretra anterior, que no se distiende en la fase miccional, compatible con estenosis fibrótica (pos-infecciosa o inflamatoria).

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Fig. 11: Uretrografía retrógrada. Uretra peneana con calibre ligeramente disminuido de manera uniforme, con paso de contraste a las glándulas de Littre, lo que puede traducir uretritis crónica. Estenosis segmentaria e irregular de la uretra bulbar.

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Fig. 12: Glándulas bulbouretrales de Cowper. No deben malinterpretarse como extravasación.

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Conclusiones La uretrografía dinámica (retrógrada y miccional) constituye un elemento esencial para la valoración de la enfermedad uretral. Es de especial in

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