UROLOGÍA PRÁCTICA 2011

Trasplante renal Introducción

• Los métodos convencionales de sustitución de la función renal son la diálisis y el trasplante renal (TR). • La diálisis se asocia con morbilidad y mortalidad elevadas, siendo las cardiopatías responsables de un 43% de las muertes de estos pacientes. • El TR es el método de elección de sustitución de la función renal. • El riesgo relativo de mortalidad por insuficiencia renal depende del tratamiento elegido: Riesgo relativo de mortalidad Paciente en diálisis 1,00 Paciente en lista de espera 0,4 Trasplante de donante cadáver 0,32 Trasplante de donante vivo. 0,21

Causas más frecuentes de insuficiencia renal terminal Causas de IRC en adultos Diabetes Hipertensión arterial Glomerulopatías crónicas 1arias y 2arias Nefropatía quística intersticial Uropatía obstructiva

Causas de IRC en niños Uropatía obstructiva Reflujo vésico-ureteral Síndromes vasculíticos Colagenopatías Microangiopatías trombóticas

Contraindicaciones para el trasplante renal

• Edad fisiológica avanzada con corta expectativa de vida y mal estado general por la presencia de comorbilidad. • Neoplasias no curadas (excepto carcinoma basocelular local o escamoso cutáneo extirpado totalmente). Las drogas inmunosupresoras pueden influir negativamente en la historia natural de la neoplasia. El tiempo de espera hasta el trasplante depende del tipo de neoplasia. En las principales neoplasias urológicas el tiempo de espera aproximado hasta el TR es: Tipo de neoplasia Tiempo de espera Renal incidental No precisa Renal grande con lesión infiltrante 2 años Tumor de Wilms 2 años Vesical infiltrante 2 años Testículo 2 años Próstata 2 años Otros (mama, cérvix) 5 años • Signos de infección: las infecciones que deben ser evaluadas antes del trasplante son VHC, VHB, CMV, TBC, Treponema pallidum y HIV. - Infecciones agudas: son una contraindicación absoluta. - Infecciones crónicas: aunque no causan un riesgo inmediato para el trasplante, precisa para su realización del consentimiento del paciente así como de un tratamiento previo específico de la infección o un tratamiento supresor o profiláctico mantenido. - TBC: se recomienda un tiempo de espera de 1 año tras la resolución de la misma. - VHB y VHC: son la causa más frecuente de disfunción hepática post-trasplante. Puede ser necesaria la biopsia pre-trasplante o el tratamiento antiviral previo. - Serología CMV: su determinación es importante dado que una infección post-trasplante puede poner en peligro la vida del receptor. Debe ser prevenida con la adecuada estrategia profiláctica.

464

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011

• • • • •

• •

- HIV activo, pero estudios retrospectivos muestran que el implante puede realizarse en pacientes sin carga viral detectable o con serología positiva sin signos de enfermedad. - Serología de sífilis: sólo necesaria en la población de riesgo (dada su baja frecuencia). - Serología del virus Ebstein-Barr (EB): en niños y adultos jóvenes, por el riesgo posterior de desarrollar una enfermedad linfoproliferativa relacionada con el EB. Cardiopatía isquémica latente o Enf cardiaca avanzada no controlable médicamente. Insuficiencia hepática avanzada. Enfermedad vascular periférica severa, iliaca o cerebro-vascular. Historia previa de intolerancia a la medicación inmunosupresora con alto riesgo de rechazo del trasplante. Pérdida de un injerto previo por alto riesgo de recurrencia de la enfermedad primaria: - Glomérulo-esclerosis segmentaria y focal idiopática. - Hiperoxaluria primaria tipo I: precisa de un trasplante combinado hepato-renal. - Enfermedades autoinmunes caracterizadas por anticuerpos circulantes anti-membrana basal glomerular (Sdr de Goodpasture). - Nefropatía por IgA: alta tasa de recurrencia en riñón trasplantado, pero lentamente progresiva, conduciendo al fallo renal en el 10% de los pacientes. - Diabetes mellitus: puede recurrir pero con bajo riesgo de fracaso del injerto (5%). - Enf poliquística: no recurrirá a menos que el donante también tenga la enfermedad. Sospecha de posterior incumplimiento de la inmunosupresión. Trastorno psiquiátrico severo: - Cualquier condición psiquiátrica que pueda empeorar la capacidad de entender el proceso del trasplante y sus posibles complicaciones. - Adicciones a drogas o alcohol: para su inclusión en lista de espera deben haber cumplido un programa completo de rehabilitación de su adicción.

Valoración del paciente candidato a trasplante

• El objetivo es detectar y corregir alteraciones funcionales u orgánicas del tracto urinario. • Valoración de nefrectomía previa de riñones nativos: - Indicaciones:  HTA no controlada. El TR permite reducir las drogas anti-HTA con un mejor control.  Infección renal persistente, reflujo severo con infecciones, cálculos infectivos, obstrucción, proteinuria severa o ac antiglomerulares de membrana basal persistentes.  Riñones poliquísticos (por problema de espacio).  Quistes con signos de infección o hemorragia, o bien sospecha de neoplasia renal en la enfermedad renal quística adquirida. - Momento de la nefrectomía: 6 semanas, como mínimo, antes del implante. No se describen diferencias en la tasa de complicaciones en función del momento de la intervención. - Vía: lumbotomía posterior vertical si el riñón es pequeño; lumbotomía en el flanco si es grande o en pacientes muy obesos; abordaje anterior si la nefrectomía es bilateral en pacientes corpulentos, o si se realizan procedimientos simultáneos como ureterectomía, cistoplastia o conducto ileal. • Evaluación urológica: en todo paciente candidato a trasplante renal debe evaluarse el tracto urinario inferior y el lecho vascular del receptor. - Paciente ideal: paciente con orina estéril, continente y sin anomalías funcionales. Los pacientes con vejigas desfuncionalizadas pueden desarrollar una capacidad y adaptación normal, siempre y cuando no hayan alteraciones orgánicas (fibrosis). - Vejigas con escasa capacidad: pueden ser manejadas con fármacos anticolinérgicos o cateterismos intermitentes. Si esta terapia fracasa está indicada la ampliación vesical. En pacientes con vejiga ausente o insuficiencia esfinteriana, está indicada una derivación supravesical con conducto o reservorio cateterizable. - Cistouretrografía miccional: indicada en pacientes en los que se sospeche una anomalía orgánica del tracto urinario inferior o ésta no pueda descartarse clínicamente (p.e. por ausencia de orina residual).

465

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 - Estudio urodinámico: indicado en aquellos pacientes con disfunción de vaciado que puedan suponer un riesgo para la viabilidad del injerto (vejiga neurógena). - LUTS secundario a HBP: la obstrucción del tracto urinario inferior secundaria a HBP puede resolverse en pacientes con diuresis residual mediante cirugía. No recomendada en pacientes sin orina residual al aumentar el riesgo de estenosis y esclerosis de celda. - Evaluación del árbol vascular aorto-iliaco: mediante la realización de una angio-TC con reconstrucción tridimensional aorto-ilíaca para valoración del lecho vascular receptor.

Criterios de selección del donante

• Criterios de inclusión: la causa del fallecimiento debe ser muerte cerebral con soporte de ventilación asistida. Las dos fuentes principales son los traumatismos cráneo-encefálicos y las hemorragias intracraneales. Actualmente no existe un límite de edad claro para la donación, dado que la viabilidad de un trasplante depende de las condiciones del órgano más que de la propia edad del donante. Los riñones añosos trasplantados muestran resultados a corto plazo similares a los de menor edad, aunque tienen una vida media inferior. En estos riñones el tiempo de isquemia fría es un factor directamente relacionado con la viabilidad del injerto. • Criterios de exclusión: - Infección activa por HIV1, HIV2, VHC, VHB, CMV, sífilis, infección viral, sepsis o infección de origen desconocida e historia familiar de Sdr de Creutzfeldt-Jacob. Existen excepciones a algunas de estas infecciones, aunque siempre con un consentimiento informado previo de los riesgos de transmisión:  Donantes VHC positivos: sólo en receptores VHC positivos o en receptores VHC negativo, en situaciones de emergencia (asumiendo el alto riesgo de infección).  Donante VHB (HBs Ag positivo): sólo en receptores con HBs Ag positivo o en receptores con el HBs Ag negativo y altos títulos de Ac anti-HBsAg y anti-HBc. También en receptores con títulos intermedios o altos de Ac anti-HBsAg, pero con Ac negativos anti-HBc y, en situaciones de alto riesgo, en receptores con Ac anti-Hbs negativos.  Donante con Ac anti-HBc positivos: en receptores con HBsAg positivos o si es negativo con Ac HBc positivos. También, en situaciones de alto riesgo en receptores con serología negativa. - Tumores malignos: activos o metastásicos (excepto el de testículo), y cánceres avanzados con altas tasa de recurrencia (mama, linfoma, leucemia y melanoma). En otras estirpes se aceptan remisiones completas de 5 años tras tratamiento. El riesgo de transmisión es bajo y evaluable respecto al riesgo de mortalidad del paciente en lista de espera. - Condiciones cardio-vasculares: importantes factores predictivos de fallo del órgano son la historia prolongada de diabetes mellitus o HTA severa con daño vascular de la retina. Otros factores excluyentes son: infarto de miocardio previo, enfermedad coronaria, enfermedad vascular sistémica severa, episodios de hipotensión severa mantenida, oliguria o estancias largas en cuidados intensivos. - Evaluación de la función renal: el aclaramiento de creatinina debe evaluarse en función de la edad, peso corporal y sexo. Se analizará la proteinuria en orina de 24 h y debe realizarse una ecografía renal, principalmente en donantes mayores. Los criterios utilizados varían según los centros. Un aclaramiento de creatinina >50 mL/min es aceptable para trasplante en algunos centros y otros utilizan criterios exclusivos de la biopsia como la esclerosis glomerular o arteriolar. • Selección del donante cadáver marginal: - Edad >70 años sin otros factores de riesgo. - Edad entre 60-70 años con historia de diabetes, HTA, proteinuria >1g en 24 h o daño vascular retiniano. - Aclaramiento de creatinina 20% (decisión individualizada en función del aclaramiento de creatinina). El límite son un 5-20% de glomeruloesclerosis de, al menos, 25 glomérulos analizados entre la biopsia de los dos riñones.

466

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 • Selección de donante vivo con relación de parentesco: permite programar el trasplante, limitando el tiempo de espera en diálisis. El injerto tiene una mayor supervivencia (89% frente a 79% a 5 años y 76% frente a 56% a 10 años) y menor índice de morbilidad en el receptor. Las complicaciones postquirúrgicas del donante no superan el 4%. Las principales contraindicaciones para la donación son: - Edad 65 años. - HTA (>140/90) o tratamiento con antihipertensivos. - Diabetes mellitus o intolerancia al test de la glucosa. - Proteinuria >250 mg/día. - TGF 30 años. - Hematuria o litiasis recurrentes. - Historial médico significativo: enfermedad pulmonar, insuficiencia hepática. - Historia previa de trombosis o tromboembolismo. - Evaluación psicológica anormal, riesgo quirúrgico alto, HTA, diabetes, insuficiencia renal, proteinuria, nefrolitiasis, neoplasias malignas e infecciones activas.

Compatibilidad receptor-donante

El análisis de compatibilidad se realiza evaluando los siguientes grados de compatibilidad: • Grado de histocompatibilidad (HLA A, B, DR): responsables del rechazo celular y humoral. Debe comprobarse en todo implante. Es menos importante en los implantes de donante vivo. • Cross-matching test: detecta alo-anticuerpos-HLA preformados en el suero del receptor dirigidos contra linfocitos del donante potencial. Es responsable del rechazo hiperagudo del riñón trasplantado. Puede dar falsos positivos en enfermedades autoinmunes. • Detección de Ac específicos anti-HLA preexistentes: son expresados en porcentaje, así los pacientes hipersensibilizados (tasa >80%), deben ser cuidadosamente seleccionados. Altas tasas pueden ser debidas a trasfusiones, embarazos o trasplantes previos. • Compatibilidad de grupos sanguíneos ABO: es necesaria su realización, dado que se comportan como antígenos fuertes en el trasplante (se expresan en alto porcentaje en el endotelio vascular). Actualmente se puede desensibilizar al donante con la utilización de métodos de eliminación de anticuerpos y agentes anti-células B, sin necesidad de realizar una esplenectomía.

Técnica quirúrgica

• Extracción de riñones: en extracciones multiorgánicas son los últimos órganos abdominales en obtenerse. Es fundamental la canalización de la aorta por debajo del ostium de las arterias renales, para una correcta perfusión. Debe realizarse una disección cuidadosa de los riñones, previa sección de los uréteres lo más distal posible. La extracción en el donante vivo se realiza, preferentemente, mediante laparoscopia en centros con experiencia. • Preparación del injerto: se disecan las estructuras renales en baño de SF helado. - Riñón: se diseca la grasa perirrenal conservándola a nivel del hilio y uréter. Se revisa para confirmar la ausencia de tumores o traumatismos. - Vena renal: ligadura de colaterales. En el lado derecho la vena renal se alarga con un parche de vena cava. - Arteria: se debe preservar un parche de aorta. En caso de placa ateromatosa en el ostium, se cortará el parche. En el caso de múltiples arterias sin parche, se implantarán por separado o se unen en cañón de escopeta para ampliar la zona de injerto. - Uréter: hay que descartar duplicidad. Hay que conservar la grasa peripiélica y periureteral para preservar la irrigación. Cuanto más corto es el uréter mayor vascularización. • Técnica en adultos (implante renal): - Disección del espacio: abordaje extraperitoneal en fosa iliaca. El implante en la fosa contralateral es preferible para la dejar pelvis y uréter superficiales, evitando compresiones. La ligadura de los linfáticos es obligada para evitar linfoceles postoperatorios.

467

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 - Anastomosis vascular: la vena es implantada en la vena iliaca externa. La arteria se implanta en la arteria iliaca común o externa. Ambas anastomosis se realizan con 2 suturas continuas (1 para cada cara) con monofilamento no absorbible de 5/0 o 6/0 (también puede hacerse con una sola sutura). La arteria iliaca interna debe ser respetada siempre que sea posible (se liga si hay sospecha de robo vascular post-implante). - Anastomosis ureteral: el implante ureteral se realiza en la cara anterior de la vejiga, siendo la técnica de elección la de Lich-Gregoir. Puede colocarse un catéter doble J (20 cm, 6 F-7 F) para facilitar y proteger la anastomosis (especialmente recomendado en trasplante pediátrico y en implantes dificultosos). Se debe retirar 4-6 semanas después. La uretero-anastomosis a uréter primitivo se usará en situaciones especiales. - Casos especiales (trasplante pediátrico): los riñones grandes se colocan en posiciones altas hacia la fosa lumbar, anastomosando la vena renal a la cava inferior del receptor y la arteria renal a la aorta. Sin embargo las fosas iliacas también pueden ser utilizadas.

Complicaciones quirúrgicas precoces

• Abscesos de pared (5%): más frecuente en obesos y receptores añosos. Son factores de riesgo la diabetes, obesidad, hematoma y rechazo. Se previene con tratamiento profiláctico antibiótico, drenajes aspirativos subcutáneos y el cierre cuidadoso del plano subcutáneo. • Hemorragia: son factores de riesgo la anticoagulación o antiagregación, deficiente preparación del hilio renal, múltiples arterias renales, biopsias renales y rechazo agudo. Si es profusa o activa, requiere revisión quirúrgica y drenaje. Debe prestarse especial atención al implante ureteral en la manipulación quirúrgica por el riesgo de desinserción. • Hematuria: tras una biopsia la primera causa a descartar es una fístula arterio-venosa. El tratamiento es la embolización selectiva. La obstrucción por coágulos debe resolverse mediante derivación urinaria. • Hernia incisional (3-5%): son factores de riesgo la obesidad, diabetes, hematoma postquirúrgico, rechazo agudo y los inmunosupresores de la familia de los inhibidores del m-TOR. • Fístula urinaria: es la complicación temprana más frecuente (3-5% de casos sin catéter doble J). Puede ocurrir en pelvis, uréter o cáliz renal. - Causas más frecuentes: necrosis del uréter por isquemia, infección viral (CMV), rechazo o dehiscencia de sutura. En vejiga, es secundaria a una sutura no estanca y en cáliz suele ser secundaria a necrosis por ligadura de una arteria polar. - Tratamiento: quirúrgico (anastomosis a uréter primitivo con catéter doble J o reimplante ureteral en lesiones distales) o percutáneo (nefrostomía o catéter doble J y sonda vesical) en casos de fístula vesical o calicial. - Recomendaciones: uso de un uréter corto, preservando la grasa perihiliar y ureteral. Se evitará ligar las arterias polares inferiores y se colocará un catéter doble J profiláctico. • Trombosis arterial: riesgo del 0,5% en la primera semana postoperatoria. - Factores de riesgo: ruptura de la íntima no identificada o deficiente técnica, resistencia vascular demasiado alta por arteriosclerosis, plicatura de la arteria renal o trasplantes pediátricos. - Diagnóstico: ausencia de función renal o repentina anuria. Se diagnóstica por ecoDoppler y se confirma por TC. - Tratamiento: re-intervención quirúrgica. Una trombectomía por intervencionismo radiológico puede realizarse en las primeras 12 h. La tolerancia del injerto a la isquemia caliente es baja. - Recomendaciones: preservación del parche aórtico, revisión de la integridad de la íntima antes de realizar la anastomosis, evitando la plicatura de la arteria. • Trombosis venosa: es una complicación rara en adultos (0,5%) y más frecuente en niños (2,5%). Su tratamiento es la trasplantectomía. - Recomendaciones: preservación de la cava inferior en el lado derecho para aumentar la longitud de la vena y evitar una sutura a tensión. Si la vena renal está tirante hay que rehacer la sutura. Debe evitarse la hipotensión post-operatoria y descartar estados de hipercoagubilidad (mutación del factor V).

468

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011

Complicaciones quirúrgicas tardías

• Estenosis ureteral: ocurre en un 5%, entre el año y los diez años post-trasplante. Se manifiesta por ureterohidronefrosis y elevación de las cifras de creatinina. - Causas: estenosis uretero-vesical (80%), reflujo vésico-renal no obstructivo o dilatación ureteral secundaria a altas presiones vesicales o retención urinaria. - Factores de riesgo: múltiples arterias, edad elevada del donante, retraso de función del injerto e infección por CMV. - Tratamiento: endoscópico percutáneo o transuretral (mejor en estenosis precoces, cortas y distales). Permite evaluar el nivel de la estenosis, grado y longitud así como la recuperación de la función renal. El tratamiento quirúrgico (anastomosis a uréter primitivo o vésico-pielostomía) puede ser el tratamiento definitivo dependiendo de las características de la estenosis. - Recomendaciones: las mismas que en la fístula urinaria. • Reflujo y pielonefritis aguda: la pielonefritis aguda es una rara complicación, siendo el reflujo su causa más frecuente. - Causas: el reflujo ocurre en el 30-80% si el túnel submucoso es corto y en el 10% si es largo. Las ITU de vías bajas suponen un riesgo de pielonefritis aguda del 10% en uréteres sin reflujo y del 80% con reflujo. - Tratamiento: reimplante ureteral con túnel submucoso largo o anastomosis a uréter primitivo (si no hay reflujo). - Recomendaciones: el túnel submucoso de la ureteroneocistostomía debe ser de 3-4 cm y se deben prevenir las infecciones urinarias de vías bajas. • Litiasis renal: en menos del 1%. Puede ser adquirida o trasplantada con el injerto. - Tratamiento: el primer paso previo al tratamiento es la colocación de una derivación urinaria. Las litiasis pequeñas y caliciales pueden ser tratadas con litotricia extracorpórea. Las ureterales se tratan con litotricia o ureteroscopia. Las litiasis grandes caliciales o piélicas deberían tratarse mediante nefrolitotomia percutánea o abierta. - Recomendaciones: tratamiento de las obstrucciones urinarias e infecciones, uso de suturas reabsorbibles en la ureteroneocistostomía y corrección del hiperparatiroidismo. • Estenosis de la arteria renal: ocurre en el 10%. El diagnóstico se realiza por eco-Doppler (velocidad >2 m/s) o arteriografía, manifestándose como hipertensión refractaria al tratamiento médico o empeoramiento de la función renal. - Tratamiento: muchos pacientes responden al tratamiento médico, pudiendo resolverse algunas estenosis. La intervención está indicada si la estenosis es >70%. La dilatación transluminal es la primera línea de tratamiento, sobre todo en estenosis distales y alineadas, aunque con peores resultados. La cirugía abierta se reserva para plicaturas o estenosis de la anastomosis (resección e implante directo). - Recomendaciones: preservación del parche arterial en la extracción, examen cuidadoso de la íntima arterial y realización de suturas arteriales sin tensión. • Fístula arterio-venosa o arterio-calicial tras biopsia renal: su frecuencia es del 10% y se manifiestan con hematurias recidivantes y suelen remitir espontáneamente. Se diagnostican mediante eco Doppler y se confirma con angio-RNM o angiografía. Si persiste o su diámetro es mayor de 15 mm, el tratamiento de elección es la embolización. Las biopsias renales deben evitar alcanzar el hilio renal. • Linfocele (1-20%): es secundario a una insuficiente ligadura o coagulación de los linfáticos del receptor así como del propio injerto. La obesidad y el uso de inmunosupresores del tipo de los inhibidores m-TOR se han asociado con elevado riesgo de linfocele. Habitualmente es asintomático y se trata cuando produce compresión de vasos iliacos o uréter o tiene un gran tamaño. El tratamiento de elección es la marsupialización (abierta o laparoscópica), aunque la punción y esclerosis con Povidona yodada o Etanol es una buena alternativa.

469

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011

Complicaciones inmunológicas

El rechazo inmunológico es la causa más común de disfunción del implante. Los principales tipos de rechazo son: • Rechazo hiperagudo: aunque infrecuente, es el más agresivo. - Causa: ocurre en injertos incompatibles ABO (iso-Ac IgM) o por Ac anti-HLA IgG antidonante. Se produce una destrucción del endotelio vascular, ocasionando en minutos u horas un infarto generalizado. - Tratamiento: trasplantectomía. • Rechazo agudo: es más frecuente (40-70%), y ocurre entre los 5 días-3 meses postrasplante (aunque puede ocurrir más tarde). - Causa: puede estar mediado por mecanismo celular o humoral. Produce dolor, fiebre y elevación de la creatinina. Su diagnóstico es por biopsia, aunque la eco-Doppler muestra un aumento del índice de resistencia y una disminución del flujo diastólico. El rechazo humoral tiene peor pronóstico. - Clasificación (Banff 97):  Grado I: rechazo celular (inflamación intersticial >25% del parénquima) y tubular (>4 linfocitos/sección tubular transversal).  Grado II: rechazo vascular (arteritis de la íntima).  Grado III: necrosis, arteritis transmural y necrosis arterial fibrinoide. - Tratamiento (mecanismo celular): Metilprednisolona (URBASON®) en bolos de 500 mg o 1 g/día durante 3 días. Si fracasa se puede repetir la pauta y si falla se utilizan agentes biológicos como la Globulina antilinfocítica (ALG) o el Ac monoclonal OKT3. En el mecanismo humoral el tratamiento no está claramente definido. • Rechazo crónico: el 25% de los pacientes pierden su injerto por un rechazo crónico. Tarda meses o años en manifestarse, habitualmente más de 10 años. - Causa: incierta, con destrucción progresiva del injerto por fibrosis y arteriosclerosis. - Diagnóstico: por biopsia. Se manifiesta por proteinuria e hipertensión, con deterioro progresivo de la función renal. Es más frecuente en pacientes con antecedente de un rechazo agudo. - Tratamiento: programación para nuevo trasplante. El tratamiento médico con Bicarbonato y Lisinopril pueden retrasar el proceso.

Fármacos inmuno-supresores

Constituyen la piedra angular del tratamiento para garantizar la supervivencia del injerto y prevenir el rechazo. Los protocolos utilizados combinan distintos fármacos con mecanismo de acción en diferentes locus de la respuesta inmunitaria, reduciendo la tasa de rechazos agudos al 10% e incrementando al 90% la supervivencia a 1 año. Entre ellos destacan: • Anticuerpos: - Anticuerpo monoclonal OKT3 (Muromonab): agente anti-linfocítico que se une al complejo linfocito CD3 para inhibir la función de las células T. Indicado en la prevención y tratamiento del rechazo agudo. Sus efectos adversos son reacciones anafilácticas, Sdr relacionado con citokinas (fiebre, tos, hipotensión), viriasis y neoplasias linfoproliferativas. - Anticuerpos anti-receptores IL-2: Daclizumab (ZENAPAX®) y Basiliximab (SIMULECT®). Es un anticuerpo monoclonal que se une a la parte del receptor IL-2 de superficie del T cell, previniendo su acción. Se utiliza durante el trasplante y posteriormente de forma adicional (1- 5 dosis). Tiene mínimos efectos secundarios. - Timoglobulina: anticuerpo policlonal obtenido de inmunizar conejos con timocitos humanos. Van dirigidos contra antígenos de superficie de varias células, causando una importante depleción de células T afectando al funcionamiento normal del sistema inmune. Se recomienda la premedicación con Corticosteroides, Acetaminofen y Antihistamínicos para reducir los efectos secundarios (mielosupresión, Sdr relacionado con las citokinas, infección y neoplasias linfoproliferativas).

470

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 • Inhibidores de la Calcineurina: Ciclosporina (NEORAL®) y Tacrolimus (PROGRAF®). - Constituyen la moderna inmunosupresión. - Mecanismo de acción: interfieren la transcripción genética de IL-2 evitando la activación del factor nuclear de células T (NFAT). Tacrolimus se asocia con una supervivencia mayor del injerto en pacientes de alto riesgo. - Efectos secundarios: ambos son nefrotóxicos. Pueden causar HTA y alteraciones metabólicas y neurotoxicas reversibles. También se asocia a hirsutismo, hiperplasia gingival y alteraciones de la piel facial (más frecuentes con Ciclosporina). Tacrolimus se asocia también a una incidencia más alta de diabetes. - Interacciones: se produce por su alta metabolización hepática: Inhibidores del canal del calcio (Diltiazem, Verapamilo), Antifúngicos Azoles (Fluconazol, Itraconazol, Ketoconazol), Macrólidos, Alopurinol, Metoclopramida, Anticonvulsivantes, Rifampicina, Rifabutina. • Micofenolato mofetil (CELLCEPT®) - Mecanismo de acción: potente inhibidor de las deshidrogenasas de la inosina monofosfato. Bloquea la proliferación de células T y B tras la activación celular al interferir la síntesis de nucleótidos requeridos para la replicación de DNA. - Ha reemplazado a la Azatioprina como agente de elección. Es usado de forma habitual en combinación para prevenir el rechazo agudo. - Efectos secundarios: leucopenia, anemia y diarrea. • Rapamicina (SIROLIMUS®) - Es de los inmunosupresores más recientes. - Mecanismo de acción: interfiere con una kinasa reguladora del ciclo celular (m-TOR). - Efectos secundarios: anemia, leucopenia, hipercolesterolemia y cicatrización anómala. • Corticosteroides (Prednisona) - Mecanismo de acción: es complejo y no del todo conocido. Parece que interfiere en el bloqueo de múltiples citokinas inflamatorias en diferentes etapas de la activación del sistema inmune. Las dosis bajas bloquean la IL-1 y las dosis altas bloquean la IL-2. - Efectos secundarios: acné, supresión adrenal, cataratas, atrofia dérmica, necrosis aséptica de la cabeza del fémur, glaucoma, intolerancia a la glucosa, hirsutismo, hiperlipidemia, HTA, osteoporosis, retención hídrica y úlcera péptica.

Protocolo de seguimiento

• En el postoperatorio inmediato se realizan controles analíticos diarios y una Eco-Doppler antes del alta. Tras el alta hospitalaria (evolución postoperatoria satisfactoria) se controlan en consultas externas con el siguiente esquema: - 1er mes: 2 visitas/semana. - 2º mes: 1 visita/semana. - 3º mes: cada 10-15 días. - 4º-5º-6º mes: cada 15-30 días. - 6º-12º mes: 1 vez/mes. - >12 meses: control cada 3-4 meses. Si están muy estables cada 6 meses. • Los datos a valorar en cada visita son: - Función del injerto. - Infecciones (en primeros 6 meses): control analítico y marcadores de infección por CMV. - Factores de riesgo vascular: HTA y lípidos. - Reducción progresiva de la inmunosupresión, en función de la evolución. 1. Shoskes DA, et al. Renal transplantation. In: Morey AF et al, editors. The American Urological Association Educational Review Manual in Urology. 1 ed. Nueva York: CCGMP 2007; 171-186. 2. Kälble T, et al. EAU guidelines on renal transplantation. EAU 2009. 3. Díaz R. Implante renal. En Jiménez Cruz JF, et al editores. Tratado de Urología. 2ª ed. Barcelona: Prous Science Ed; 2006. p 831-856.

471

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011

Disfunción del injerto

Precoz

Tardía

Necrosis tubular aguda Rechazo agudo Toxicidad por fármacos Compromiso vascular Fallo pre-renal (hemorragia) Fallo post-renal (obstrucción) Nefrotoxicidad

Nefropatía crónica inmune Diabetes mellitus HTA Cardiopatía Infecciones (CMV, BK)

Tratamiento específico Control de la permeabilidad del catéter vesical Administración de fluidoterapia ® Administración de Furosemida iv (SEGURIL ) Revisión de niveles sanguíneos de inmunosupresores Eco-Doppler renal o técnicas gammagráficas Biopsia para descartar rechazo Toxicidad por fármacos Compromiso vascular Fallo pre-renal (hemorragia) Fallo post-renal (obstrucción) Nefrotoxicidad

472