O.J.D.: 24287 E.G.M.: No hay datos

Fecha: 06/07/2007 Sección: ACTUALIDAD Páginas: 35-39

Uso clínico de la morfinaen enfermoscon dolor A. L Menéndez Fernández a by M. E. Fernández Pérez aMddicode Familia. Centro de Salud Valle lncldn. ~rea ~ Madrid. bMddizode Familic~ Centro de Salud Las ~guilas IL ~rea ~ Madrid. Españ~

Lamorfinaestá incluidaen la lista de los medicamentos esenciales de la OrganiT~ción Mundial de la Salud(OMS) por su importanciaen el tratamientodel doloroncológico. Durantedécadas, fue infrat~úlizada y u~flizadaa baja dosis,conunasobrevaloraciónde sus riesgos y conunapreocupación excesivapor la adicción,aunquela dependencia fisica sólo apareceen pacientes tratadosdurantelargotiempoy la psiquicaes muyrara.

acercaal 100% convaloresadecuados a los 15-30ruin, conun valor plasmáticoligeramente superiorquepor vía intravenosa. Se metabolizapor vía hepática por glucuronoconjugación con2 metabolitosactivos. La eliminaciónde morfinase realiza por via renal, entre un 2 y un3%de formainalterada, y la duraciónde sus efectos es de entre 3 y 5 h. Lasindicaciones y las contraindicaciones de su utilizaciónse detallanen la tablaI.

Farmacodinámica y uso clínico La morfinaes un fármacocon una semividamediacorta, un agonistapurofuerte sobrelos receptoresmu,sin techoanalgésico.Estásituadoen el tercer escalónterapéuticode la escalera analgésicade la OMS: dolor conpuntuaciónsuperiora ? en la escalavisual numérica (EVN) o dolorpersistente,a pesar de usar los fármacosdel segundo escalónterapéuticoa dosis~. Subiodispodibilidad por via oral es variablede un individuo a otro, de un 15 a un 65%.Utilizada por via subcutánease

Presentaciones y vías de administración Lasdistintas formasde presentaciónde la morfinase resumen enla tablaII. 1. Formaoral soluble: soluciónacuosaoral de morfina.Se preparacomofórmulamagistraly se admidistracada4 h. Actualmente,se ha comercializado para el tratamientodel dolor irruptivo en rangosextremosde dosis. 2. Formas oralessólidas:

indicaciones y contraindicaciones de la morfina Indicaciones

Co.balndlcacio~s

Doloroncológico moderado-grave Doloragudo grave Traumatismos, heddas, quemaduras, IAM,analgesia enpacientes posquirúrgicos Doloragudo recurrente (p. ej., pancrea~s) Dolorcróniconomaligno (artmp~tico). Iodicaci5n controvertida Otros,encuidados paliativos: disnea, tosy diarrea

Alorgiaal fármaco EPOC o asma coninsuficiencia respiratoriagraveo hipercapnia Sospecha defleo paodftico

Pi~i~~=L,io~’~e,~dela morfina Presentacl6n

Via deutlll~~6n

Soloci6n acuosa demorfina

v.o.

Pautas

Nombro comercial

4¯ h Formula magistral Util enrangos e~remos dedosis Oramorf® ~r.p~mido~ u¿ii~ra~¿¿ r~pida U¿i0y2¿mo......... ~.¿....................................................... 4 h se puedemachacar, masticar y fraccionarSevrodo~...... Viarectal(si esnecesario) de hberacl~rl:: .................................................................. lollta de5, 10,15,30,60, v.o. 12 h nose pu~~emachacar.................................. ~w, ~w ,.uCorn prF~mldOs ........ ........ Ni m~r MST Coñiiñü~ ...... = ni fraccionar Sobresde ii~raci6n ienia de :30 mg..... v:o. .... 12 h .................. ~ MSTÜ~coñnus ,~. ......... ....y 20mg/mi) topo asal 1 o al 2¿%(10

s.c.

4h

Uni~ pastretard ® CiorummódicoBraun ® MorfinaBraun ® MorfinaSerra ® Oglos

v.o.:viaoral

JANO6-12 DEJULIO2007.N2 1.659* v~wv.doyma.es.íano 35

O.J.D.: 24287 E.G.M.: No hay datos

Fecha: 06/07/2007 Sección: ACTUALIDAD Páginas: 35-39

- De liberación rápida: está indicada para el alivio del dolor intenso que lo precise, Es útil para titulación de dosis al inicio del tratamiento y como"rescate" en casos de episodios de dolor aislado, durante el uso de morYma de liberación lenta. De liberación lenta: se pauta cada 24 h y su principal indicación es el tratamiento prolongadodel dolor crónico intenso. - De liberación gradual: se pauta cada 12 h y ofrece la ventaja de poder abrir la cápsula y administrarla por sonda nasogástrica. 3. Fórmulas parenterales: ampollas de cloruro mórfico. Las vías de administración de elección en el domicilio son la oral y la subcutánea. Principalmente, se ui¿fliza la via oral. Por vía sublingual, la morfina presenta una escasa absorción, por su baja liposolubilidad, pero puede resultar de utilidad en pacientes con problemas de degluci6n de forma temporal. La vía parenteral, y entre ellas la subcutánea, aventaja a la intravenosa por su mayor facilidad y comodidad de empleo, y por su menor riesgo de aplicación. Es la forma de elección cuando no es posible la via oral. La vía intramuscular es poco empleada,por el su-

las distintasvías de administración de la morfina v.o./via rectah 1:1 v.o.hJia intravenosa: 1:1/3 v.o~iasubcutánea: 1:1/2 Viaoralviaepidural: 1:1/10

frimiento añadido al paciente. La vía recta], poco utilizada, es una alternativa que considerar cuando la oral no es adecuada y no se desea pasar a la parenteral; es similar a la vía oral en la duración del efecto, aunquesu inicio se retrasa (tabla 11I).

Efectos secundarios e interacciones Las náuseas y los vómitos suelen aparecer al inicio del tratamiento y ceder en 2 o 3 días. En cambio, el estreñimiento, el efecto secundario más frecuente, es típico que no mejore con el tiempo y debe prevenirse de forma sistemática. El efecto secundario más grave es la neuroto:dcidad inducida por opioides (NIO) (tabla IV). Las interacciones más habituales son con depresores del sistema nervioso central, así comoneurolépticos y antidepresivos tricíclicos con acción sedante.

Titulación, inicio de tratamiento El inicio del tercer escalón analgésico supone la supresión de los opioides débiles del segundo escalón. Debido a la gran vafiabilidad en la biodisponibilidad de la morfina, su utilización obliga a un ajuste individual y a la titulación del fármaco, con el fin de conseguir la dosis adecuada para cada paciente. Tenemos 2 casos posibles: - En pacientes que previamente han sido tratados con opioides débiles del segundo escalón, se debe comenzar con 10 mg cada 4 h de comprimidosde liberación rápida (Sevredol®).

v,o.:viaoral

|~1;11~1klEí~’tos secundarios de la morfina

Estreñimiento

Características

Tratamiento

El másfrecuente enusoprolongado Nodesarrolla tolerancia Prevención sistemática

¢) Primer escalón: lactulosa (Duphalac ~) Segundo escalón: lactalosa + senósidos (PuntaaP, X-prep ~) Tercerescalón: senócidos + parafina (Hodemal Emciiquen a Cuarto escalón: solución PED(12mi/8h). Alternativa: b rotación deopioide o naloxona v.o. 0,8a 1,2mg/12-24 h

operidol 15-30gotasdosisúnicanocturna 3-5dias Aliniciodeltratamiento, endosismedias (toxicidad enventana)Ha AJtema’dva: dorprornazina dosisúnicanocturna 15mg(1 mg-t gota) Desarrolla tolerancia ....................................... Disminuir DDTal 30% Desarrolla tcierancia Somnolencia Alternativa: rotaciÓn delopioide Descartar otrascausas Metilfenidato (5-10mg]12 h) o clextroardetamina (5-10mg/12 ............................................................................................... Suspender dosissiguiente Depresión respiratoria Infrecuente Añernativa: naloxona Náuseas y vómitos

.........................................................................................................................Haloperidol (5m~8 hi ........................................................ Descartar otras causas ........................................................................................................................................................................... Agitación o delirio Hidratación adecuada .............. Ñeürotaxicidad inciücida ............ ¿imdsgráve Factores deriesgo: altasdosis,tratamiento prolongado, deterioro Endolorcontolado, disminuir la DDT un25%.Si persiste, poropioides (NIO) adyuvanta o retarel opioide cogcitivo previo, deshidratación, insuficiencia renal,ancianos, asociar tratamiento concomitante conbenzodiacepinas, antidopresivos triciclicos, estrés Sintamas: confusión, alteración cognitiva (disminución dela atención y capacidad doretención, memoria...), alucinaciones, miodonías, hiperal9esia y alodinia ........................................................................................ Adicción ~os

No se suele desarrollar ..................................... Endocfinos (galactorrea, amenolrea, ciclosirregulares) Prurito Retención urinaria

aPED: 400 mi de Duphalac~ + 230 mi de Emufiquen ® ~. + 60 mi de Puntual bActualmenteen situaciones rebe des se prueba con naloxona por vi¿ oral que por su baja dispon bilidad es improbable su absorción y antagonismode analgesia por op~oides. DDT:dosis diaria total.

36

,JANO 6-12 DE JULIO 2007. N.g 1,659 ¯ ,,~w¿~.es¡tano

O.J.D.: 24287 E.G.M.: No hay datos

- Si no se ha recibido tratamiento previo, en ancianos, pacientes caquécticos o con insuficiencia renal, se recomienda comenzarcon 5 mg/4h de comprimidosde liberación rápida.

Fecha: 06/07/2007 Sección: ACTUALIDAD Páginas: 35-39

Indicaciones dela administración demorfina vía subcutánea Dolor o disneano controladacon fármacospor via oral

En la práctica, se recomiendaen amboscasos doblar la do~ sis al acostarse para omitir la dosis de madrugada (no, si la dosis a doblar es de 90 mgo más). Es importante dejar pautada la dosis de rescate para el dolor irruptivo, que será de igual dosis a la de inicio 10 o 5 mg,segúncasos. La dosis de rescate puededarse hasta una vez cada hora. Se anota la dosis total y, si son necesarios másde 3 rescates al día, se aumentala dosis diaria total (DDT)de un 30 a un 50%.

Dosis de mantenimiento El dolor se considera controlado cuandoel basal, medidocon una escala visual analógica (EVA),es menoro igual a 3 durante másde 48-72h, o si bien existen menosde 3 episodiosde dolor diario, másde 2 días seguidosy con EVA en crisis mayorde 7. Se calculala dosis total de las tíltimas 24h, se divideentre2 y se suministracada 12 h en formulaciónretardada. La nuevadosis de rescate será un sexto del total (o bien un 10-15%de DDT) siemprede liberación rápida. La primeradosis de form~aci6nretardadase admiras"tra junto conla últimade liberaciónrápida.

Técnicasde administración Via subcutánea (tabla I) La biodisponibilidad de la morfina por vía subcutáneaes del 100%y se alcanzanvalores adecuadosen 15 a 30 ruin. El valor plasmático es ligeramentemayorque con la vía intravenosa, y la vida mediaes de 150ruin. Se utiliza, ya sea con periodicidadpautadao a demanda,para el control de un síntomairruptivo. Se usa una palomillatipo mariposade pequeñocalibre (16, 22, 23 o 25 G) y una jeringa de lO rol, administrandola medicacióna través de una alargadera y recubriéndolacon un apósito transparente. Entre sus ventajas destacan su sencillez de uso, el mayor efecto en momento de crisis, y entre sus inconvenientes: el efecto "bolo" reguiar y discontinuo, las inyeccionesrepetidas, el riesgo de sobreinfeccióny el dolor asociadoal volumende infusión. Se recomiendausar menosde 1 mi y no másde 2 ro]. Si se precisa una mayorcantidad hay que colocar 2 palomillas. Se debe tener en cuenta el volumenmuerto del tubo de extensión, de unos0,6 mi. En caso de uso de morfina, se calcula la DDT(incluida la dosis de rescate) y se divide entre 2, ya que la dosis equivalente de paso vía oral a subcutáneaes de la mitad. Se procede a la inyeccióncon palomillade una dosis cada 4 h, esto es, la DDTcalculada en 6 veces. Infusión continua con bombasde infusión Sistema de perfusión programableconectado a una palomilla o aguja de alas. La duraciónes variable: 24 h, 18 h o incluso 5 días. Se suelen usar los sistemas de infusión tipo mecánicos. Entre sus indicaciones destaca la necesidad de varias inyecciones al día o la administraciónde distintos fármacos. Entre las ventajas de su uso destaca un menornúmerode pinchazos y se obtienen valores más constantes de fármacos en plasma, y entre los inconvenientes, un mayorcoste, el hecho de precisar entrenamientoy un menorefecto en crisis.

Pérdida dela viaoral{náuseas ovómitos, disfagia, oclusi¿~n inteslJnal no quln~rgica, agonla, estado confusional) Necesidad deasociaci6n davados fdrmacos para actuar sobre distintos sintomas

Administración mixta Administraciónbasal continua junto con dosis extra de fármaco, si es preciso. La administraciónde dosis de rescate con infusor es de alrededor del 10%de la DDTo bien de un sexto para la morfina. Se puedehacer de varias formas: - Desconectarel infusor de la palomilla y a través de ésta administrar la dosis de rescate volviendoluego a conectar el infusor. - Colocarla llave de 3 pasos. - Contar con otra via subcutánea para dosis de rescate o fármacos incompatibles. En la tabla VI se resumenlos fármacos utilizados con más frecuencia por vía subcutánea, sus indicaciones y sus pautas de administración.

Otros usos de la morfina - Tratamientode la disnea (disminuyela frecuencia respiratoria y la sensibilidad a la hipercapniadel centro respiratorio) y ataque de pánico respiratorio (disnea terminal). usa morfina soluble (inicio 5 mg/4h) o bien morfina retardada (10 mg/24h). Si previamente ya se trataba con morfina, se aumentarála dosis en un 50%,y en caso contrario comenzar con 5 g/4 h e ir subiendo un 50%hasta obtener la respuesta deseada. En caso de la vía subcutánea se deben usar 2 palomillas. - Tratamientode la tos seca grave de paciente terminal: 5 a 20 mg/4h de formulaci6nrápida o bien 10 mg/12h de la retardada.

Utilización de otros opioides Fentanilo Paso de morfina a fentanilo. Existen parches de liberación transdérmica, por lo que los valores analgésicos se consiguen a las 12 h (60 mgde morfinaoral diaria equivalena un parche de 25)~Nose usa ni al principio de tratamiento ni cuandoel dolor no está controlado. Está indicado cuandohay problemas de deglución o de tránsito gastrointestinal, pues producemenos estreñimientoque la morfina.Se puedeutilizar la fórmnia: Dosistotal de morfinaoral en un día x 10/24h = ].!g/24. Administrar el parche de dosis más próxima teniendo en cuenta que tarda 12 h en hacer efecto, por lo que se debe JANO 8-12 DEJUUO 2007. N,=1 .~59 ¯ www.doyma,es~jano 37

O.J.D.: 24287 E.G.M.: No hay datos

Fecha: 06/07/2007 Sección: ACTUALIDAD Páginas: 35-39

s~,"mk-~vJm Fármacosutilizados en la vía subcutánea Equivalencia pre~entaclones oral/subcutánea Ampollasal 1%, 1 mi = 10 mgy al 2%, 1 mi = 20 mg

Cloruro módico 2:1

Indicaciones

Dosis

Otras

Dolor moderade~jrave

Si no haytratamientoprevio conopioides:2,5-5 mg/4h en bolo o 15-30mg/24h en infusión continua

Fotosensible

Disneaterminal Sedación

Si haytratamientoprevio conopioides: 10mg/4h o 60 mg/24h

Dosisderescatemorfinas.c. 1/6 de DDTmorfina en 24 h. Repetir si no cedecada15-30miny despuóscada 4 h Sepuedepautar dosis doble por la nocheparapermitir descanso nocturno Ajustede dosis: aumentos de50°/= dedosis previa hastaanalgesia adecuada(cada 48 h comominimo)

.................................................................... Ampoflade 10 Ketorolaos y 30 mg(1 mi)

Dolornociceptivo somático por metástasis~seas Fiebre

Tmrnadol .........

Asimiladei()0 mg(2 rñl) Doior deinteñsidad moderada

1:1 ..........

Ampo"as deSmg

.................................................. Ralopeddol

Antiemótico central Sedante

10-30mg/8h (máx.120mg/24h)

Combinaciones posibles a de la morfina ESeiAiNEde éi;~ciónpòr s.c.

"

90mg/24h si perfusión continua 50-100mg/8h (m~Lx.400mg/24h)

Equianaigesiacoñ monínai 1 mgtramadel= 4 mgde morfinav,o.

2,5-5 mg/24h (máx. 15 mg/24h o 5 mg/5h)

Muyútil en vómitosinducidos por morfina

Si hayinsomnio:5-15/24h

Antipsicótico

Si hayconfusión:5-30mg/24h ..................................... Arñpo as de 25 mg1mi 10-25mg/12h: Estadode confusiÓn conagitación (máx.300mg/dia) Hipo

L~promaziña................

Producemdssedack~nque el haloporidel Efectoanalgósico, ansiolitico y antiemófico

...................... Metoclopramide

Am~iia

cie i0 mg i2 mi) N~u~as ....... Vómitosde pagen periférico

IÒ-20mg/~8h ............ Favoreceei vaciadogástacó (máx120 mg/dia) 30-60mg/24h enperfiJsion continua

.................................... Mipezolam

Ampollasde 15 (3 mi) y 5 mg(5

.......... Estado de conlusi0n con ansiedad

Dosisde inicio: 2-10mg

Dosisde mantenimiento: Sedación(disnea terminal, 5-10 mg/4 (máx.200-300mg/24h) sangradomasivo)

Nose obtieneconreceta de la Seguridad Social Reducirdosis en pacientes caquécticos,ancianos y hepatopat(as

Anticonvulsio

Nbuitl-bromuro dehioscina (buscapina)

Agtac ón en aseagónica h ..................................................... Ampollasde 20 mgii mi Estert¿res ...................... 20mg/8it o iSOm~24 vesica}: 10-20mg/6h (secrecionespremortam) Si espasmo Dolorcólico por oclusión intestinal noquirúrgica Anitemético ...................................................

Dexametasoña .........

Ampoflasde4 mg(1 mi) Dctor oncctÓgico: 8 mg(2 mi) 4 mg(5 mi) 2-4 mg/24

...................... . .......................... ) L Segun indicaciÓn

;

~.

FáotmO~eac~osl, blp~~(Pi~a~~oltrav~an()ct.r°s independiente

Anorexiacaquexia, fiebre: 2-4 mg/24 h Disneaporinfiltración tumoral;2-4 mg/6-8h Hipertensiónintracraneah inicio de16 mg/24h y mantenimiento 2.4 mg/24h . aLamodina se puede combinar conhaispeitdol,midazolam, escopolamina y metoclopramida, dehioscinay ¯octebtrida.Seevitar~, enla medida de, is posible, ¯ N-buril-bromuro ¯ mezclarmasde3 fármacos. Lasdosisdemorfinaoqulanalgeslcas dovia oraJa SUbCUtaNea es del 50%.E] restodelos tarmacos, engeneralse usandoss habituales(se dota&isn entabla). Nomezclar, o bienutilizar unasois palomi~la, parata dexametasona, el didofenaco, el ketorolaco y is levopromacina. AINE:antiinflamatorio noesteroideo; DDT: dosisdiaria total; s.c.: via subcutánea; v.o.: via oral

38

JANO6-12 DE JULIO 2007. N,A 1,659 ¯ www,doyma.e~ano

O.J.D.: 24287 E.G.M.: No hay datos

mantenerla morfina rápida cada 4 h durante 12 h y si, se usa la retardada, dar el ffltimo comprimido a la vez que se coloca el parche. Prever dosis de rescate en torno a 5-15%de DDT de morfina. Pasode ferttanilo a morfina. Se retira el parche, se anota la hora y se calcula la dosis segull la fórmulaanterior (reducir un 25-30%de la dosis por tolerancia cruzada incompleta) y comenzarcon morSnaoral a las 12 h del cambio.Prever rescates del 5-10%DDT y ajuste a las 36 h. Metadona Es un agotfista opioide de potencia similar a la morfina, pero con menosincidencia de neurotoxicidad. Puede admiulstrase en caso de insuficiencia renal y hepática, y tiene un perfil mejor en dolores neuropáticos. Es poco útil en el domicilio por di~cil manejo. Buprenorfina Es un potente agonista parcial de techo terapéutico a 3,2 mg al día. Se usa en dolor crónico benignoy no requiere receta de estupefacientes. Nose puedetitular con morfinani fentanilo pues se comportacomoun antagonista. Existe formulaciónen ampolla, parches y comprimidos sublingnales (s.1.). El parche se cambiacada 72 h (incluso 2 veces por semanaen caso de dolor cróulco benigno). El paso de buprenorfuma morfina por vía oral se hace mediantela fórmula:

Fecha: 06/07/2007 Sección: ACTUALIDAD Páginas: 35-39

A tener en cuenta ¯ La morfinaestáincluidaen la lista de medicamentos esencialesde la OMS. ¯ Esmuyfrecuente el retrasoenel inicio dela terapia con mórficos,por sobrevaloreción de riesgos injustificadamente. ¯ La morfinaes el fármaco de elecciónen el dolor oncoJógicomoderado a grave. ¯ La via oral es de elección.El manejo exigeajuste individual,titulacióndedosisy cálculodedosisde rescate,si se precisan. ¯ El estreñimiento es el efectoindeseable mas frecuenteconel usoprolongado de morfinay debe prevenirse. ¯ La neurotoxicidad pormórficos es el efecto indeseable másgrave. ¯ La vía subcutánea es unaopciónterapéutica cuandonoes posiblela vía oral. Permitela combinación de fármacos paracontrolde distintos síntomas.

Dosisde buprenorñna/24 s.1. x 50 = mori~ma / dia v.o.. Si se precisa rescate, se utiliza bupreno~la0,2 s.1. o tramadol de liberación rápida. Oxicodona Agonistaopioidepuro de potenciasinfilar a la morfina,pero que producemenosnáuseas. Está indicada en dolores neuropáticos. Notiene techo terapéutico. Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal y hepática(un tercio de habitual) o reducir la frecuencia de dosificación (10 mgde oxicadona= 20 mgde morfina). El rescate se hace con morfinade liberación rápida.

Bibliografía recomendada FlórezBeledo J, Honorato PérezJ. Tratamiento farmacológico con analgésicos antipiréticos, antiinflamaorios noeatereideos y opioides.En:PlanMaestro deAbordaje IntegraldeDolor.ClinicaUniversitaria de Universidad deNavarra. Pamplona: EditorialYou&Us; 2006.p. 179-252. Manrasa A. Vía subcutánea parael tratamiento del dolor.En:Manualdeabordaje del dolorenatencion primaria. Societat Catalana deMedicina Familiary Comunitaria. Barcelona: Ediciones Edile; 2006.p. 92-112. MartínR, GarolaD. Escalera Analgésica dela OMS. En:Manual de abordaje deldolorenaten6on primaña. SocietatCatalana deMedicinaFamiliar y Comunitaria. Barcelona: Ediciones Edile;2006.p. 3766.

JANO 6-t2 DEJULIO2007.N21.659 ¯ www.doyma.esfjano 39