UTILIDAD CLINICA DE LOS ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA).

07 Noviembre 2013 Pedro L. Carrillo Alascio. FEA Medicina Interna Consulta Enfermedades Autoinmunes Sistémicas

GENERALIDADES •

ANA positivos si título = 1/160.

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LES con ANA negativos en el 5% de los casos.

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Los ANA son poco útiles en ausencia de signos o síntomas de conectivopatía, ya que indican la existencia de una respuesta inmunológica, pero no necesariamente de una enfermedad.

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Son poco específicos, ya que pueden asociarse al uso de algunos fármacos o enfermedades de otro origen como tumores o infecciones.

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Los ANA se deben solicitar en situaciones en las que el resultado proporcione la información necesaria para la toma de decisiones clínicas.

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Los ANA no tienen un significado específico, aunque los títulos elevados hacen más probable la enfermedad autoinmune, en especial el LES.

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Los títulos de ANA no están directamente relacionados con la actividad de la enfermedad (sólo los niveles de anti-ADN son indicadores de actividad del LES).

GENERALIDADES •

El patrón observado es poco útil para el diagnóstico, algunas asociaciones: – Moteado o granular grueso “en cielo estrellado”: ES limitada. – Nucleolar: Esclerosis sistémica, también en LES y Sjogren. – Homogeneo o anular: LES.

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Sólo son clínicamente relevantes y patogénicos algunos de los muchos ANA identificados, fundamentalmente: – anti-ADN nativo (DNA) y anti-Sm: LES. – anti- Scl-70: Esclerosis sistémica cutánea difusa. – anti-Jo1: Polimiositis. – anti-Ro y anti-La: Sjogren. – Anti-RNP: EMTC. Para el seguimiento del LES únicamente son útiles los autoanticuerpos patogénicos. Una vez confirmada la sospecha clínica los ANA no tiene utilidad en el seguimiento.

Causas de ANA positivos (I).

Causas de ANA positivos (I).

Condiciones asociadas a ANA positivos por IFI.

Situaciones en las que estaría indicada la determinación de ANA (I).

Situaciones en las que estaría indicada la determinación de ANA (II).

ALGUNAS CORRELACIONES RELEVANTES • • • •

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Anti-ADN bicatenario: 70% de LES, aumenta en caso de enfermedad activa. Relacionado con la nefropatía y las manifestaciones del SNC. Anti-histonas: LES por fármacos (y en más del 50% de los LES espontáneos). En AR, ACJ, individuos sanos, enfermedad de Graves. Anti-Scl 70: ES cutánea difusa 76% (15% de las limitadas). Asociada a mayor riesgo de enfermedad intersticial pulmonar. Anti-centrómero: ES cutánea limitada 70% (30% de las difusas). Asociada a mayor riesgo de calcinosis, Raynaud, hipomitilidad esofágica y esclerodactilia. Anti-Sm: Específicos del LES. En el 40% de LES. Mayor riesgo de erupción malar o discoide, percarditis y leucopenia. Anti-RNP: Característicos de la EMTC, especialmente a títulos elevados y ausencia de otros Ac. También en LES (30-50%), esclerodermia, polimiositis. Mayor riesgo de Raynaud y fotosensibilidad.

ALGUNAS CORRELACIONES RELEVANTES •

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Anti-Ro: Sjogren (70%), LES (30%). En el Sjogren se relaciona con manifestaciones extragladulares, citopenias, crioglobulinemia y Raynaud. En el LES con ANA negativos, formas cutáneas subagudas, y déficit congénito del complemento y lupus neonatal. Anti-La: Sjogren (60%), LES (10%). Baja frecuencia de nefropatía. Anti-Jo: Específicos de la Polimiositis. Asociado con enfermedad pulmonar intersticial, artritis y Raynaud. Otros menos relevantes: – – – – –

Anti-PM-Scl: solapamiento polimiositis-esclerodermia. Anti-P ribosomal: manifestaciones neuropsiquiátricas. Anti-ku: LES, esclerodermia o polimiositis. Antilamininas: hepatitis autoinmunes, LES, esclerodermia lineal, vasculitis. Anti-HMG: LES. Sjogren, AR, ACJ.

Protocolo de evaluación de los ANA positivos

ANA EN PERSONAS SANAS • •

Presentes a título bajo, hasta en el 30% de la población. Los ANA positivos en personas sanas aumentan con la edad, describiéndose hasta en el 60% de personas de edad avanzada.

•Los anti-DNAds y los ENA no suelen presentar falsos positivos en función de la edad, por lo que su presencia debe hacer sospechar la existencia de una EAS asociada.

ANA EN PERSONAS SANAS •

Ante el hallazgo casual, por ejemplo en donantes, o en solicitudes sin clara orientación diagnóstica:

– Realizar anamnesis dirigida para los síntomas más frecuentes de enfermedad autoinmune sistémica.

– Confirmar la existencia de otras alteraciones en el laboratorio general. – Especial significado clínico la presencia o ausencia de especificidad anti DNAds y anti ENA.

– Repetir la determinación del anticuerpo en 2-3 meses.

ANA EN PERSONAS SANAS •

La detección de ANA en pacientes sanos tiene un significado incierto, evidenciándose la presencia de ANA en pacientes con LES años antes de que se detecten los primero signos clínicos de enfermedad. – Los autoanticuerpos se desarrollan habitualmente años antes de que aparezcan las manifestaciones clínicas del lupus y del síndrome antifosfolípido. – El 88% de los pacientes tenían al menos un autoanticuerpo y el 55% anticuerpos anti DNAn con una media de 2,7 años antes del diagnóstico clínico de LES. – Presencia de anti SS-A/Ro, anti SS-B/La, anti Sm, anti RNP y antifosfolípido con anterioridad al desarrollo clínico del LES. – En la mayoría de los pacientes con nefropatía los anticuerpos anti DNAn la precedía.

ANA Y ANTI-TNF • • • • • •

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Los anti-TNF pueden inducir ANA y anti-DNAds, independientemente de la enfermedad de base. Los anti-histonas aparecen en un bajo porcentaje. Especialmente relacionado con el Infliximab (20-50%), menos con etenercept y adalimumab. En los pacientes (AR) tratados con Infliximab, los ANA aumentaron del 30% al 53%. La alta incidencia de ANA y DNAds en pacientes tratados con Infliximab podría deberse a una activación no específica de células B por el Infliximab. En pacientes tratados con infliximab se han descrito casos con derrame pericárdico y pleural, empeoramiento de poliartritis y lesiones cutáneas. Los síntomas aparecen entre 3-16 meses del inicio del infliximab, y suelen mejorar entre 1 a 4 meses tras su suspensión (los Ac descienden lentamente o permanecen durante años) A pesar de la alta incidencia de autoanticuerpos, el dasarrollo de manifestaciones clínicas es raro (AR 0.1-0.6%, Crohn 1.6%). La incidencia de Lupus inducido por Fármacos se estima en el 0.19% de los pacientes tratados con Infliximab.

CONCLUSION FINAL •

Para el diagnóstico de una conectivopatía deben correlacionarse las manifestaciones clínicas con la positividad de los anticuerpos.

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No hay que olvidar que hay enfermedades sistémicas autoinmunes que cursan con anticuerpos negativos, por eso la clínica y la exclusión de otros fenómenos (autoinmunes o no) son muy importantes para el diagnóstico.