ACTUALIZACIONES Rev Esp Cir Osteoart 1992; 27: 147-151

Utilidad de la reconstrucción tridimensional con tomografía computarizada en Traumatología y Ortopedia D. HERNANDEZ VAQUERO*, J. SOLER CELDRAN**, C. FERNANDEZ MILIA*, C. FERNANDEZ CORONA* y G. MENENDEZ VIÑUELA*

Servicio de Traumatología y Ortopedia*.

Servicio de Radiodiagnóstico**. Hospital del Insalud. Avilés.

Resumen.—La r e c o n s t r u c c i ó n t r i d i m e n s i o n a l e s u n a n u e v a t é c n i c a d i a g n ó s t i c a introducida en cirugía ortopédica y traumatología. Está indicada en algunas fracturas de acetábulo, columna y pelvis porque facilita una visión desde diferentes ángulos y en d e t e r m i n a d a s l e s i o n e s c o n g é n i t a s donde e s imprescindible u n a correcta e v a l u a c i ó n preo p e r a t o r i a . P r e s e n t a m o s d o s p a c i e n t e s c o n fracturas a c e t a b u l a r e s , o t r o c o n l e s i ó n m e t a s t á s i c a en c o l u m n a l u m b a r y otro c o n h i p o p l a s i a del arco n e u r a l de c u a r t a v é r t e b r a lumbar. La r e c o n s t r u c c i ó n t r i d i m e n s i o n a l fue útil p a r a el definitivo d i a g n ó s t i c o en l o s cuatro p a c i e n t e s . Palabras clave: Métodos d i a g n ó s t i c o s . Tomografía Axial Computarizada. R e c o n s t r u c c i ó n tridimensional. U S E F U L N E S S OF THREE DIMENSIONAL COMPUTED TOMOGRAPHY IN ORTHOPAEDIC SURGERY AND TRAUMATOLOGY Summary.—Three d i m e n s i o n a l i m a g e s is a n e w t e c h n i q u e i n t r o d u c e d in o r t h o p a e d i c s u r g e r y a n d traumatology. It's i n d i c a t e d for s o m e fractures of t h e a c e t a b u l u m , s p i n e or pelvic girdle b e c a u s e supply a v i s i o n from differents a n g l e s a n d in d e t e r m i n a t e d congenital d a m a g e s w h o is i n d i s p e n s a b l e an a c c u r a t e e v a l u a t i o n before t h e surgery. We pres e n t e d t w o p a t i e n t s w i t h a c e t a b u l a r fractures, o t h e r w i t h a m e t a s t a s i c t u m o u r i n lumb a r s p i n e a n d a n o t h e r w i t h a h i p o p l a s t i c n e u r a l a r c h in a l u m b a r v e r t e b r a . T h e t h r e e dimensional r e c o n s t r u c t i o n w a s useful for the definitive diagnostic in t h e four patients. Key Words: D i a g n o s t i c s m e t h o d s . Three dimensional c o m p u t e d tomography.

INTRODUCCIÓN La tomografía axial computarizada (TAC) es u n a técnica diagnóstica ya definitivamente incorporada a la práctica de n u e s t r a especialidad. En los últimos 15 años se h a n sucedido las publicaciones que insisten sobre su utilidad tanto en los procesos ortopédicos como en las lesiones musculoesqueléticas (1,2,3). Correspondencia: D. HERNANDEZ VAQUERO Apartado de Correos 341. 33400 Avilés. Asturias. VOLUMEN 27; Nº 159 MAYO-JUNIO, 1992

Nosotros mismos ya publicamos en 1983 (4) u n a revisión d e las i n d i c a c i o n e s q u e h a n ido a u m e n t a n d o con la llegada de n u e v a s g e n e r a ciones de tomógrafos y con la mayor experiencia recogida en su diaria utilización. Hoy la resolución es mayor ofreciendo excelentes imágen e s y es posible c u a n t i f i c a r la d e n s i d a d ósea mediante TAC (5). La posibilidad de conseguir imágenes tridimensionales a partir de la reconstrucción de los cortes axiales (3D-TAC) supone u n a reciente alt e r n a t i v a que a u m e n t a aún más el interés diagnóstico de aquella técnica. Mediante el pro-

148

REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

g r a m a informático instalado en el tomógrafo, se eliminan las estructuras extraóseas y se elabora la imagen el t r e s dimensiones que puede visualizarse desde infinitos puntos de observación. Presentamos algunas indicaciones de este nuevo método que ofrece u n a visión de las est r u c t u r a s a n a t ó m i c a s imposibles de conseguir con o t r a s exploraciones. Hemos utilizado p a r a n u e s t r o e s t u d i o el tomógrafo E l s c i n t , modelo Exel-2000 con m a t r i z de a l t a resolución (512 x 512), filtro específico p a r a e s t r u c t u r a ósea y programa informático p a r a reconstrucción tridimensional C2. Los cortes se realizaron cada 2.5 mm centrados en la región anatómica determin a d a previamente. CASOS CLÍNICOS C a s o l: P a c i e n t e que i n g r e s a en el hospital por haber sufrido accidente de carretera. La TAC convencional mostraba una fractura intraarticular de la pa-

red posterior del acetábulo derecho, con separación de fragmento (Fig. 1A). Se obtiene u n a reconstrucción tridimensional de la zona comprobándose el tamaño y situación de la porción ósea desprendida, seleccionándose la i m a g e n con visión posterior (Fig. 1B), visión postero-craneal (Fig. 1C) y postero-caudal (Fig. 1D). El fragmento fue cuantificado en grosor y longitud y se obtuvo la separación en milímetros entre aquel y la pared posterior acetabular. La cabeza femoral estaba indemne y no se apreciaban fragmentos intraarticulares. Caso 2: Acude al servicio de urgencias del hospital por sufrir accidente de circulación. La TAC mostraba una fractura de la pared posterior del acetábulo izquierdo con fragmento d i a s t a s a d o (Fig. 2A). Se obtuvo una reconstrucción tridimensional seleccionando las imágenes postero-caudal (Fig. 2B, 2C) y postero-craneal (Fig. 2D). La 3D-TAC permitió la medición del fragmento óseo, conocer su exacta posición y saber la distancia entre éste y el acetábulo. Caso 3: Un enfermo de 21 años consulta por dolor e n r e g i ó n l u m b a r r e l a c i o n a d o con e s f u e r z o s .

Figura 1. A) Fractura de acetábulo derecho. Diagnóstico con TAC. B) Reconstrucción con 3D-TAC. Visión posterior (Señalada con flecha la cabeza femoral). C) Visión postero-craneal. (Señalada con flecha la cabeza femoral). D) Visión postero-caudal. (Obsérvese la separación de los fragmentos).

VOLUMEN 27; Nº 159 MAYO-JUNIO, 1992

. HERNANDEZ VAQUERO Y OTROS.- RECONSTRUCCIÓN TRIDIMENSIONAL CON TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA...

Después de estudio radiológico e s t á n d a r se realiza TAC de región l u m b o s a c r a donde a nivel de L4 se aprecia una hipoplasia del arco neural izquierdo (Fig. 3A). Se obtiene una reconstrucción con 3D-TAC confirmándose la alteración. Se aprecia de esta manera u n a mejor definición de la h i p o p l a s i a que s u p o n e también u n a anomalía en la articulación intervertebral por afectación de la carilla (Fig. 3B,3C). C a s o 4: Se t r a t a de una enferma de 61 años diagnosticada de metástasis vertebral por neoplasia de pulmón. P a r a conocer el verdadero alcance de la destrucción del cuerpo v e r t e b r a l se realiza u n a rec o n s t r u c c i ó n con 3D-TAC de la p r i m e r a v é r t e b r a lumbar. Se observa una severa lesión permeativa que afecta a la m i t a d derecha del cuerpo v e r t e b r a l con extrusión de fragmentos óseos anteriores, sin compromiso del canal y que ha destruido sobre todo la zona craneal de la vértebra (Fig. 4).

DISCUSIÓN La TAC tiene una amplias indicaciones en la patología musculoesquelética y es u n a exploración obligada tanto en los tumores óseos (6) como en las alteraciones congénitas vertebrales,

149

entre otros procesos. Igualmente en las fracturas de acetábulo, y sobre todo cuando afectan a la columna o p a r e d posterior, es u n a exploración habitual en nuestro medio y recomendada generalmente en la literatura (7,8). Tillie (9) al revisar 88 casos de fracturas cotiloideas encuentra concordancia entre las imágenes de la TAC y radiografías simples sólo en 17 pacientes, considerando que con la TAC se descubren lesiones asociadas, fragmentos intraarticulares, fracturas de la cabeza femoral o incongruencias cefalo-acetabulares no sospechadas en los estudios radiográficos habituales, modificando casi siempre la actitud terapéutica. Con la 3D-TAC es posible reconstruir la imagen tridimensionalmente y observar la fractura desde múltiples ángulos de visión a elección del explorador, obteniendo un perfecto conocimiento de la situación del fragmento, t a m a ñ o , estado de la cabeza femoral y h a s t a puede cuantificarse la distancia interfragmentaria.

F i g u r a 2. A) Fractura de acetábulo izquierdo. Imagen de la TAC. B) Reconstrucción con 3D-TAC. Imagen de la visión postero-caudal. C) Visión postero-caudal. Reconstrucción con imagen densificada. D) Visión postero-craneal.

VOLUMEN 27; Nº 159 MAYO-JUNIO, 1992

150

REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

F i g u r a 4. Metástasis en Ll de neoplasia de pulmón. Reconstrucción con 3D-TAC mostrando lesión destructiva en mitad derecha del cuerpo vertebral.

ventajas u n a perfecta visualización de la línea de fractura aportando u n a seguridad diagnóstica, u n a correcta tipificación y u n a mejor planificación quirúrgica. Butler-Manuel (11) y Vigliani (12) u t i l i z a n e s t a técnica en la evaluación de las d i s p l a s i a s d e c a d e r a t a n t o p r e o p e r a t o r i a mente como después de realizar u n a osteotomía del ilíaco. Ambos a u t o r e s r e c o m i e n d a n la 3DTAC por la definitiva comprobación de las alteraciones a n a t ó m i c a s previas a la intervención facilitando la técnica quirúrgica. U n a reconstrucción después de la osteotomía de cubrimiento permite conocer las nuevas relaciones anatómicas y la congruencia entre cabeza femoral y cavidad acetabular.

F i g u r a 3. A) Hipoplasia congénita de cuerpo vertebra L4. Imagen de la TAC. B) Reconstrucción con 3D-TAC. Visión caudal. (Señalada con flecha la alteración en hemivértebra izquierda). C) Imagen latero-caudal. (Señalado con flecha blanca el cuerpo vertebral L3, con flecha n e g r a el cuerpo de L4).

Son escasos a ú n los trabajos que conocemos sobre la aplicación de la 3D-TAC en nuestra especialidad y todos ellos aparecidos muy recientemente. White (10) presenta su experiencia en las f r a c t u r a s de a c e t á b u l o y e n c u e n t r a como

La 3D-TAC ofrece al cirujano ortopédico u n a visión, h a s t a ahora imposible, de muchos procesos que quedaban deficientemente diagnosticados. E s t a técnica puede modificar así conceptos e incluso actitudes terapéuticas. La posibilidad de comprobar la lesión ósea desde variables ángulos de visión, de conocer un t r a t a m i e n t o realizado, amplía e x t r a o r d i n a r i a m e n t e sus indicaciones. A ello se a ñ a d e la ventaja de observar sólo la anatomía ósea eliminando otras estruct u r a s de la zona consiguiendo así u n a verdadera y seleccionada r e p r e s e n t a c i ó n de la lesión que debemos estudiar. En la Tabla I aparecen algunos de los procesos cuyo diagnóstico puede mejorarse con la 3D-TAC; la relación a u m e n t a rá probablemente con el paso del tiempo al incorporarse el programa de m a n e r a sistemática en los tomógrafos de última generación. El futuro, no o b s t a n t e , colocará en su adecuado l u g a r la 3D-TAC dentro de las técnicas diagnósticas. A nosotros nos parece un espectacular avance en el conocimiento de determinaVOLUMEN 27; Nº 159 MAYO-JUNIO, 1992

D. HERNANDEZ VAQUERO Y OTROS.- RECONSTRUCCIÓN TRIDIMENSIONAL CON TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA...

151

TABLA I. INDICACIONES DE LA RECONSTRUCCIÓN TRIDIMENSIONAL

Fracturas de acetábulo Fracturas de columna Fracturas de pelvis Fracturas de cabeza femoral y humeral Lesiones líticas o blásticas en zonas de difícil acceso radiográfico Anomalías congénitas en columna Valoración pre y postoperatoria de displasias de cadera Procesos con incongruencia articular Estudio de seudoartrosis Planificación preoperatoria en cirugía de secuelas ortopédicas y traumatológicas

dos procesos t r a u m á t i c o s y ortopédicos; nunca h a s t a a h o r a el cirujano ortopédico ha podido examinar los procesos osteoarticulares desde di-

ferentes ángulos de observación y sin estructuras blandas que deterioren la figura representada, como es factible ya con la 3D-TAC.

Bibliografía 1. H e r n a n d e z V a q u e r o D, R u b i o Gonzalez A. La tomografía axial computerizada como método diagnóstico en cirugía ortopédica. Rev Esp Cir Osteoart 1988; 23: 365-72. 2. L a s d a NA, L e v i n s o h n EM, Yuan HA, B u n n e l WP. Computerized tomography in disorders of the hip. J Bone Joint Surg 1978; 60A: 1099-102. 3. O'Connoer J F , C o h e n J. Computerized Tomography (CAT Scan, CT Scan) in Orthopaedic Surgery. J Bone Joint Surg 1978; 60A: 1096-8. 4. H e r n a n d e z Vaquero D, Paz J i m e n e z J, R o m o Contreras I. Indicaciones de la tomografía axial computerizada en la patología musculoesquelética. Rev Ort Traum 1983; 27-1B: 503-26. 5. Cann CE. Quantitative bone mineral analysis using dual energy computed tomography. Radiology 1987; 152: 257-61. 6. H e r n a n d e z V a q u e r o D, P a z J i m e n e z J, S o n e y r a P a t i ñ o JM. La tomografía axial computerizada en la valoración pronostica de los tumores óseos. Rev Quir Esp 1986; 13: 255-9. 7. P a z J i m é n e z J, H e r n á n d e z V a q u e r o D, A m i g o F e r n á n d e z A. La tomografía axial computerizada en ortopedia y traumatología. Utilidad en la patología de la cadera. Rev Ort Traum 1987; 31-1B: 121-43. 8. Lemerle R, Zucman J, D a u n o i s O, D e s s a g u e F. Fractures mixtes de la paroi posterieure du cotyle. Interet de la tomodensitometrie. Rev Chir Orthop 1986; 72: 211-4. 9. Tillie B, F o n t e i n e CH, Stahl PH, Caillieret J, D u q u e n n o y A. Apport de la tomodensitometrie au diagnostic et au traitement des fractures du cotyle. A propos de 88 cas. Rev Chir Orthop 1987; 73: 15-24. 10. White MSI. Three dimensional computed tomography in the assesment of fractures of the acetabulum. Injury 1991; 22: 13-9. 11. Butler-Manuel PA, G u y RL, R e y n o l d s DA. Three dimensional CT imaging in hip dysplasia. J Bone Joint Surg 1991; 73B: 686-7. 12. Vigliani F, B o n a g a S, Moran G. Preoperative and postoperative evaluations by means of three-dimensional computed tomography in cases of Chiari osteotomy. Clin Orthop 1991; 266: 104-10.

VOLUMEN 27; Nº 159 MAYO-JUNIO, 1992