ORIGINAL

Utilidad del análisis cuantitativo del electroencefalograma en el estudio de las demencias L.J. Flores-Río de la Loza, J. Ramírez-Bermúdez, J. Ramos-Peek THE VALUE OF QUANTITATIVE ELECTROENCEPHALOGRAM ANALYSIS IN THE STUDY OF DEMENTIAS Summary. Introduction. The question as to whether an electroencephalogram (EEG) needs to be carried out as a preliminary study in patients with dementia is currently the subject of some controversy. Aims. Our aim was to determine the value of conventional and quantitative analysis of EEG recordings in the treatment of dementia. Patients and methods. The EEG recordings of patients diagnosed with a syndrome of dementia were analysed both visually and quantitatively (comparing them with patients with major depressive disorder). Results. A total of 45 EEG traces were analysed –25 from patients with dementia and 20 with major depressive disorder–. The most significant finding was the number of abnormal recordings in each group, which was higher in the dementia group, with 19 abnormal recordings (76%) versus five in the depression group (25%). The difference was statistically significant (p = 0.001). The slow base rhythm and low voltage also differed notably between the two groups. The two groups displayed significant differences in both the frontal δ and the temporal θ rhythms (relative power), although the percentage was higher in patients with dementia. The posterior α rhythm was the variable with the greatest difference, and the percentage was higher in patients with depression. In absolute power, only the posterior α rhythm displayed a significant difference between the two groups, and was greater in the patients with depression. Conclusions. Performing an EEG in the initial treatment of patients with dementia is useful to distinguish it from other pathological conditions, and its quantitative analysis helps in the search for the focus. [REV NEUROL 2005; 41: 22-6] Key words. Absolute power. Brain mapping. Dementia. Electroencephalogram. Quantitative analysis. Relative power.

INTRODUCCIÓN Demencia La demencia es un síndrome clínico caracterizado por deterioro de varios dominios cognitivos, lo suficientemente grave como para interferir en el funcionamiento personal y social del sujeto. Para establecer la existencia del síndrome, el deterioro cognitivo global debe afectar la memoria en sus diversas formas y al menos una de las otras áreas cognitivas, como son el pensamiento abstracto, juicio, lenguaje, praxias, gnosias, trastornos construccionales, visuoespaciales y cambios en la personalidad. No deben existir trastornos del nivel del sensorio que impidan evaluar el estado mental del sujeto. La presencia de deterioro intelectual debe evidenciarse en relación con el desempeño cognitivo previo del paciente. Estos son los criterios del NINDCS-ADRDA (National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) [1]. El deterioro de la actividad funcional del sujeto en las actividades básicas de la vida diaria, como asearse, vestirse, comer, transportarse, es otro parámetro fundamental en el diagnóstico de demencia. El diagnóstico de demencia es clínico y se basa en la conducta de un sujeto; no se puede ni se debe determinar sólo a través de estudios complementarios: neurorradiológicos, neurofisiológicos o de laboratorio [2]. De acuerdo con el DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 ed), el diagnóstico de demencia requiere ‘el desarrollo de múltiples déficit cognitivos que son suficientemente graves para causar daño en el funcionamiento ocupacional o social’ [3]. Aceptado: 10.02.05. Departamento de Neurofisiología Clínica. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez. México DF, México. Correspondencia: Dr. Luis Javier Flores Río de la Loza. Artículo Tercero,

79-A, e/calles dos y tres. Fraccionamiento Misión del Sol. CP 83140 Hermosillo, Sonora, México. E-mail: [email protected] © 2005, REVISTA DE NEUROLOGÍA

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Evaluación electroencefalográfica de la demencia Existe gran controversia en la literatura neurológica y neurofisiológica con respecto a la utilidad del electroencefalograma (EEG) en la evaluación de la demencia: Los autores que están a favor de la utilidad del EEG en el estudio de la demencia, claman que es tan exacto como el exa­ men clínico en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer (cerca del 90% de acuerdo a Cummings et al [4]); otros autores han comentado que la relevancia diagnóstica del EEG es com­ parable con la de otros estudios más complicados y, por lo tanto, menos accesibles, como la tomografía por emisión de posi­ trones (PET) [5,6]. Estudios más recientes han demostrado que el análisis cuantitativo del EEG es útil para diferenciar a pacien­ tes con demencia de aquellos que cursan con un trastorno de­ presivo mayor (TDM), así como para realizar diagnóstico dife­ rencial entre diferentes tipos de demencia [7,8]. Otros autores han publicado resultados menos favorables; p. ej., Jonkman, en 1997, comunicó que la exactitud del EEG en el diagnóstico de demencia es tan baja como un 54% [9]. El hecho de que en algunos de los pacientes la anormalidad del EEG no es paralela al deterioro clínico en estudios de control clínico, contribuye a esta visión escéptica [10]. Además, algunos exper­ tos opinan que el EEG es de limitada especificidad en la evaluación de pacientes con demencia, debido al traslape con cambios normales relacionados con la edad. Hallazgos tales como lenti­ ficación del ritmo α posterior, brotes de ondas lentas bifronta­ les, actividad lenta focal o difusa, complejos de ondas agudas periódicos, pueden sugerir ciertas enfermedades; sin embargo, de ninguna manera son específicos [11]. El diagnóstico de la demencia es básicamente clínico con ayuda de estudios de neuroimagen y neuropsicológicos; el EEG, SPECT y punción lumbar (PL) son sólo útiles en escenarios clínicos específicos [12]. Algunos investigadores proponen la siguiente guía en el escenario clínico de demencia: realizar pruebas sanguíneas en todos

los pacientes con demencia, pero también realizar otras pruebas,

tales como EEG y tomografía axial computarizada (TAC) [13].

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CARTOGRAFIADO CEREBRAL EN DEMENCIAS

Análisis cuantitativo del electroencefalograma en la demencia A través de los años, se han hecho varios intentos para cuantifi­ car la señal del EGG, haciéndolo disponible para un análisis es­ tadístico. Recientemente, el desarrollo de la tecnología en ordenado­ res hace posible aplicar tales técnicas en la práctica clínica. El cartografiado cerebral topográfico es el análisis cuantitativo del EEG. El método mas comúnmente usado del análisis cuantitati­ vo de frecuencias del EEG se basa en la transformada rápida de Fourier (FFT). Los datos comúnmente extraídos del espectro de frecuencia son: – Poder absoluto: el área bajo la curva entre las dos frecuen­ cias que definen el ancho de la banda, usualmente δ, θ, α y β. – Poder relativo: un valor de energía relativa de una banda específica dividido entre el valor absoluto del espectro com­ pleto. Resultan escasas las evaluaciones críticas de la reproducibilidad del EEG cuantitativo en la demencia. Algunos estudios disponi­ bles, indican que el EEG cuantitativo es anormal en pacientes con demencia, en comparación con controles sanos por las fluctuacio­ nes de la actividad de base [14]. No obstante, hay que tomar con reserva dichos resultados hasta contar con mayor información. OBJETIVOS – Describir el papel del análisis cuantitativo del EEG en el estudio de las demencias. – Analizar si el EEG es un estudio que debe realizarse de manera inicial en un paciente recién diagnosticado con sín­ drome demencial (SD). – Analizar los hallazgos electroencefalográficos en los pacientes con demencia en nuestro instituto (registros nor­ males y anormales, y, en estos últimos, los hallazgos especí­ ficos), en comparación con un grupo constituido por pacien­ tes con el diagnóstico de TDM. – Analizar si el EEG aporta datos localizadores (síndromes lobares). Este estudio surge debido a que actualmente existe controversia acerca de la necesidad de realizar o no como estudio de gabine­ te inicial un EEG en el paciente con SD. A pesar de que el EEG es un estudio no invasivo, fácil de realizar y relativamente de bajo costo, algunos autores no lo consideran un estudio de ruti­ na en el paciente con demencia; pero sí útil en la identificación de trastornos tóxicos o metabólicos, crisis parciales complejas subclínicas o enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en casos de de­ mencia rápidamente progresiva [15].

1. Anormalidad focal 2. Anormalidad difusa. Las anormalidades focales o difusas se dividieron, a su vez, en: 1. Lentificación o atenuación del ritmo de base. 2. Presencia de grafoelementos anormales (ondas agudas, ondas len­ tas, complejos). 3. Anormalidades mixtas. Criterios de inclusión – Pacientes con diagnóstico de SD, con cualquier sospecha etiológica y de acuerdo a los criterios clínicos del DSM-IV [3]. – Pacientes con diagnóstico de TDM de acuerdo a los criterios clínicos del DSM-IV [3], pareados por edad y sexo. Criterios de exclusión – Pacientes con delirio. – Pacientes que no cooperaron con la toma completa del registro electroen­ cefalográfico, o con abundantes artefactos en el registro que no permitie­ ron la evaluación adecuada del mismo. Registro electroencefalográfico Se realizó registro electroencefalográfico digital convencional (vigilia, ojos cerrados), con colocación de los electrodos según el sistema internacional 10-20 [16], con la utilización de 18 canales, con una duración de 20-30 minutos y con la aplicación de las maniobras de activación convencionales: apertura y cierre palpebral, hiperventilación durante 3 minutos –siempre y cuando no hubiese contraindicación para esta maniobra– y estimulación luminosa intermitente (ELI). El registro se analizará en tres montajes: uno referencial y dos bipolares (longitudinal y transverso). Los siguientes son parámetros estándar que se utilizaron en el registro electroencefalográfico: – Filtros: baja frecuencia-1 Hz; alta frecuencia-70 Hz. – Sensibilidad: 7 μV/mm. – Velocidad: 30 mm/s. – Calibraciones: horizontal = 1 s; vertical = 100 μV. – Electroencefalógrafo utilizado: Ceegraph, Biologic. EEG digital de 18 ca­ nales. Análisis de datos y tipo de estudio Se realizó un estudio comparativo entre dos grupos de pacientes, cuyo dise­ ño se basa en la toma de registros electroencefalográficos a pacientes con demencia y pacientes con diagnóstico de TDM, de acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM-IV [3]. A partir de los resultados obtenidos del análi­ sis visual y cuantitativo del EEG (poder relativo, absoluto y trazos espectra­ les), se aplicaron las siguientes pruebas estadísticas: – Estadística descriptiva. – Estadística inferencial: chi al cuadrado de Pearson y prueba exacta de Fisher para variables nominales, y pruebas t de Student y Mann-Whitney para variables numéricas. RESULTADOS Se realizaron en total 45 registros electroencefalográficos, 25 de ellos a pa­ cientes con diagnóstico de SD y 20 con diagnóstico de TDM; en ambos casos, se tomaron en cuenta los criterios diagnósticos del DSM-IV [3]. Variables demográficas

PACIENTES Y MÉTODOS Selección de pacientes Se seleccionaron pacientes enviados al Laboratorio de Neurofisiología Clí­ nica para realización de EEG, con los diagnósticos de SD y TDM prove­ nientes de urgencias, consulta externa y hospitalización. El registro electroencefalográfico se realizó por un técnico en Neurofisio­ logía clínica y con la supervisión del neurofisiólogo en turno. Posteriormen­ te, dichos registros se recopilaron y analizaron en forma ciega (análisis visual y análisis cuantitativo) por el investigador principal, para clasificarse de la siguiente manera: – Registro normal. – Registro anormal:

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– Edad. En los pacientes con demencia encontramos una media de edad de 55,9 años (DE ± 16,4), mientras que en los pacientes con depresión, la media fue de 46,9 (DE ± 14,4), sin hallar diferencia estadísticamente sig­ nificativa (IC 95%, p = 0,071) (Tabla I). – Sexo. En los casos de demencia se encontraron 14 mujeres (56%) y 11 hombres (44%), en tanto que en los casos de depresión existen 14 muje­ res (70%) y seis hombres (30%); no se encontraron diferencias estadísti­ camente significativas (IC 95%, p = 0,336) (Tabla I). Variables electroencefalográficas Los hallazgos más relevantes a este respecto son, en primer lugar, el núme­ ro de registros anormales en cada grupo; son francamente superior en el

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Figura 1. Cartografiado cerebral en un paciente con síndrome demencial, que muestra escaso porcentaje de la actividad α en las regiones poste­ riores del cerebro. De acuerdo con la escala de colores, se puede eviden­ ciar que el porcentaje de la actividad α es escaso y se distribuye de ma­ nera uniforme en todas las regiones cerebrales.

Figura 2. Cartografiado cerebral de un paciente con síndrome demencial, que muestra el mayor poder absoluto (energía) en la región frontotempo­ ral derecha, así como escasa cantidad de actividad α en regiones poste­ riores.

Tabla I. Variables demográficas en pacientes con demencia y depresión. Demencia (n = 25)

Depresión (n = 20)

p

Edad en años (DE)

55,9 (±16,4)

46,9 (±14,4)

0,071 a

Sexo femenino (%)

14 (56)

14 (70)

0,336 b

DE: desviación estándar. a Prueba de Mann-Whitney; b Chi al cuadrado de Pearson.

Tabla II. Análisis comparativo de variables electroencefalográficas en pa­ cientes con demencia y depresión.

Figura 3. Cartografiado cerebral en posición sagital en un paciente con trastorno depresivo mayor, que muestra el mayor poder absoluto (ener­ gía) de la actividad α en las regiones posteriores del cerebro.

grupo de demencia, con 19 registros anormales (76%), contra cinco en el grupo de depresión (25%); se alcanzó una diferencia estadísticamente signi­ ficativa (IC 95%, p = 0,001). Por otro lado, el ritmo de base lento constitu­ yó también una diferencia significativa entre ambos grupos, y se encontró en 18 registros de pacientes con demencia (72%) y en seis de pacientes con depresión (30%) (IC 95%, p = 0,005). El bajo voltaje (< 10 mV) representa una diferencia significativa a señalar entre los dos grupos; se observó en 15 estudios de pacientes con demencia (60%) y seis de pacientes con depresión (30%) (IC 95%, p = 0,045). Por último, se destaca que la evaluación apre­ ciativa del cartografiado cerebral muestra un resultado muy similar al análi­ sis visual convencional del EEG, ya que en 18 pacientes con demencia se obtuvo un cartografiado anormal (72%), en comparación con cuatro pacien­ tes con depresión (20%), estableciendo una significativa diferencia entre ambos grupos (IC 95%, p = 0,001) (Tabla II).

Demencia

Depresión

p

EEG anormal (%)

19 (76)

5 (25)

0,001a

Ritmo de base lento (%)

18 (72)

6 (30)

0,005 a

Bajo voltaje (%) < 10 µV

15 (60)

6 (30)

0,045 a

Ondas agudas (%)

5 (20)

1 (5)

0,205 b

Actividad periódica (%)

3 (8)

1 (5)

0,617 b

FIRDA (%)

0 (0)

1 (5)

0,444 b

18 (72)

4 (20)

0,001 a

Cartografiado cerebral anormal (%)

EEG: electroencefalograma; FIRDA: actividad delta rítmica intermitente fron­ tal. a Chi al cuadrado de Pearson; b Prueba exacta de Fisher.

existiendo en mayor porcentaje en los pacientes con demencia. No obstante, el ritmo α en regiones posteriores (electrodos P3, Pz, P4, O1, Oz y O2) resultó la variable con mayor diferencia significativa, y fue mucho mayor el porcentaje en pacientes con depresión en comparación con los pacientes con demencia (Fig. 1). Por último, el ritmo δ en regiones temporales no resultó con una diferencia significativa; sin embargo, muestra una clara ten­ dencia a ser de mayor porcentaje en los pacientes con demencia (Tabla III).

Variables del análisis cuantitativo del electroencefalograma (cartografiado cerebral topográfico) Poder relativo

Poder absoluto

Tanto el ritmo δ en regiones frontales (electrodos Fp1, Fpz, Fp2, F3, F4, F7 y F8), como el ritmo θ en regiones temporales (electrodos T3, T4, T5 y T6), mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos,

En este aspecto, sólo el ritmo α en regiones posteriores mostró una diferen­ cia significativa entre los dos grupos, teniendo mayor poder en los pacientes con depresión (Tabla III) (Figs. 2 y 3).

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CARTOGRAFIADO CEREBRAL EN DEMENCIAS

Tabla III. Análisis comparativo de variables en el cartografiado cerebral de pacientes con demencia y depresión. Demencia (n = 25)

Depresión (n = 20)

p

δ frontal % (DE)

45,5 (± 17,9)

34,3 (± 17,8)

0,044 a

θ frontal % (DE)

27,9 (± 12,4)

22,9 (± 10,4)

0,161 a

δ temporal % (DE)

41,8 (± 19,3)

30,8 (± 17,4)

0,053 a

θ temporal % (DE)

26,4 (± 11,1)

20,18 (± 7,8)

0,040 a

α Posterior %

19,8 (6,2-77,8)

44,9 (8,1-88,7)

0,003 b

δ frontal c µV2

292,3 (10,2-828,2)

68,8 (15,5-702,2)

0,095 b

θ frontal c µV2

258,1 (6,7-612,2)

26,9 (8,05-255,6)

0,150 b

δ temporal c µV2

236,3 (5,5-782,9)

20,4 (9-666,3)

0,268 b

θ temporal c µV2

233,4 (5,6-519,8)

18,1 (3,9-283,2)

0,201 b

α posterior c µV2

232,3 (9,3-177,5)

86,3 (8,6-415,4)

0,047 b

DE: desviación estándar. a Prueba t de Student; c µV2: poder absoluto, microvoltios al cuadrado.

b

Prueba de Mann-Whitney;

Tabla IV. Etiologías halladas en pacientes con demencia. Frecuencia

%

Enfermedad de Alzheimer

7

28

Demencia frontotemporal

4

16

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

5

20

Demencia postraumática

2

8

Neurocisticercosis

1

4

Demencia no especificada

6

24

25

100

Total

Principales etiologías de demencia En la tabla IV se muestran las principales etiologías encontradas en los pa­ cientes con SD incluidos en este estudio.

DISCUSIÓN Sin lugar a dudas, los principales datos que aporta este estudio, es la clara muestra de la utilidad del análisis visual convencio­

nal del EEG en los pacientes con demencia, que lo hace capaz de distinguir entre uno de sus principales diagnósticos diferen­ ciales, como es el TDM. El hecho de encontrar un mayor núme­ ro de registros electroencefalográficos anormales en pacientes con demencia, siendo las principales alteraciones encontradas el ritmo de base lento y el bajo voltaje, es indicativo de una fre­ cuencia mucho mayor de disfunción corticosubcortical difusa, así como de hipofunción cortical en esta entidad patológica. Por otro lado, observamos que el análisis cuantitativo ofrece sólo escasas ventajas sobre al análisis visual convencional, sobre todo de orden localizador, lo cual nos ayuda a establecer diagnósticos topográficos (síndromes lobares). A este respecto, nuestro estudio indica que el poder relativo de la actividad δ frontal y la actividad θ temporal de forma bilateral, son buenos indicadores de disfunción corticosubcortical focal en los pacientes con demencia. La principal aportación de este estudio es la demostración de que el análisis cuantitativo del EEG en los pacientes con demencia, revela una significativa disminución –tanto del poder relativo como del absoluto– de la actividad α en las regiones posteriores del cerebro; ello traduce disfunción e hipofunción cortical, así como falta de integración de un ade­ cuado gradiente anteroposterior. Todos estos hallazgos son equiparables y hasta cierto punto similares a lo observado en otros estudios de la literatura mundial [7,8]. En cuanto a las principales etiologías observadas en nues­ tros pacientes con demencia, encontramos que la más frecuente fue la enfermedad de Alzheimer, seguida del SD de causa no especificada o indeterminada, lo cual es reflejo de la prevalente dificultad diagnóstica aún en centros especializados. Llama la atención la alta frecuencia de casos de encefalopatía espongi­ forme, que si bien todos ellos contaron con una clínica muy sugestiva, sólo uno de ellos mostró el típico patrón periódico de ondas agudas trifásicas con ritmo de base lento y desorganiza­ do. Por otro lado, llama la atención la ausencia de pacientes con diagnóstico de demencia vascular, a pesar de buscar intenciona­ damente en sus estudios de neuroimagen lesiones vasculares. Lo anterior podría deberse al tamaño de la muestra. En conclusión, la realización de un EEG en el abordaje inicial de los pacientes con demencia resulta de utilidad diagnóstica y discriminativa frente a otras patologías, y el análisis cuantitativo del mismo puede ser de ayuda en la búsqueda de focalización. No obstante, hacen falta estudios ulteriores con una mayor can­ tidad de pacientes que pongan a prueba esta técnica diagnóstica para conocer con precisión su sensibilidad, su especificidad y su exactitud.

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UTILIDAD DEL ANÁLISIS CUANTITATIVO DEL ELECTROENCEFALOGRAMA EN EL ESTUDIO DE LAS DEMENCIAS Resumen. Introducción. Actualmente existe controversia acerca de la necesidad de realizar o no, como estudio inicial, un electroencefa­ lograma (EEG) en el paciente con demencia. Objetivo. Establecer la utilidad del análisis convencional y cuantitativo del EEG en el abor­ daje de la demencia. Pacientes y métodos. Se realizó el análisis visual y cuantitativo de los EEG de pacientes con diagnóstico de sín­ drome demencial (en comparación con pacientes con trastorno de­ presivo mayor). Resultados. Se analizaron en total 45 EEG, 25 a pa­ cientes con demencia y 20 con trastorno depresivo mayor. Los ha­ llazgos más relevantes fueron el número de registros anormales en cada grupo, y fue superior en el grupo de demencia, con 19 registros anormales (76%), contra cinco en el grupo de depresión (25%), con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,001). El ritmo de base lento y el bajo voltaje también constituyeron diferencias sig­ nificativas entre ambos grupos. Tanto el ritmo δ frontal, como el θ temporal (poder relativo) mostraron diferencias significativas entre ambos grupos, y existió en mayor porcentaje en los pacientes con demencia. El ritmo α posterior fue la variable con mayor diferencia, y fue mayor el porcentaje en pacientes con depresión. En el poder absoluto, sólo el ritmo α posterior mostró una diferencia significati­ va entre los dos grupos, y fue mayor en los pacientes con depresión. Conclusiones. La realización de un EEG en el abordaje inicial de los pacientes con demencia resulta de utilidad discriminativa frente a otras patologías, y el análisis cuantitativo del mismo ayuda en la búsqueda de focalización. [REV NEUROL 2005; 41: 22-6] Palabras clave. Análisis cuantitativo. Cartografiado cerebral. De­ mencia. Electroencefalograma. Poder absoluto. Poder relativo.

UTILIDADE DA ANÁLISE QUANTITATIVA DO ELECTROENCEFALOGRAMA NO ESTUDO DAS DEMÊNCIAS Resumo. Introdução. Actualmente existe controvérsia acerca da necessidade de realizar ou não, como estudo inicial, um electroen­ cefalograma (EEG) no doente com demência. Objectivo. Estabele­ cer a utilidade da análise convencional e quantitativa dos EEG no abordagem de demência. Doentes e métodos. Realizou-se análise visual e quantitativa dos EEG de doentes com diagnóstico de sín­ droma demencial (em comparação com doentes com perturbação depressiva major). Resultados. Analisaram-se no total 45 EEG, 25 de doentes com demência e 20 com perturbação depressiva major. Os achados mais relevantes foram o número de registos anormais em cada grupo, e foi superior no grupo de demência, com 19 regis­ tos anormais (76%), contra cinco no grupo de depressão (25%), com uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,001). O rit­ mo de base lento e a baixa voltagem também constituíram diferen­ ças significativas entre ambos os grupos. Tanto o ritmo δ frontal, como o θ temporal (poder relativo) revelaram diferenças significa­ tivas entre ambos os grupos, e verificou-se em maior percentagem em doentes com demência. O ritmo α posterior foi a variável com maior diferença, e foi maior nos doentes com depressão. No poder absoluto, só o ritmo α posterior mostrou uma diferença significati­ va entre os dois grupos, e foi maior nos doentes com depressão. Conclusões. A realização de um EEG na abordagem inicial dos doentes com demência é de utilidade discriminativa face a outras patologias, e a análise quantitativa do mesmo ajuda na busca de focalização. [REV NEUROL 2005; 41: 22-6] Palavras chave. Análise quantitativa. Cartografia cerebral. De­ mência. Electroencefalograma. Poder absoluto. Poder relativo.

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