ORIGINALES

Farm Hosp 1995; 19 (2): 65-73

UTILIZACION DE FARMACOS ANTIULCEROSOS EN LOS HOSPITALES PUBLICOS DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE ANDALUCIA Grupo Andaluz para la realización de Estudios de Utilización de Medicamentos (GAUME)

Palabras clave: Antihistamínicos H 2. Antiulcerosos. Cimetidina. Famotidina. Hospitales. Omeprazol. Ranitidina. Sucralfato. Utilización de medicamentos. Vía parenteral. Resumen: Objetivo. Conocer la distribución y cuantía del consumo de medicamentos antiulcerosos en los 30 hospitales del Servicio Andaluz de Salud. Método. Se estudió el consumo de un año de cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina, omeprazol y sucralfato, mediante el cálculo de las DDDs/100 estancias/día para cada medicamento, para el total de los mismos por áreas clínicas, para el conjunto de Andalucía y por subgrupos según tipo, número de camas y provincia. Se analizó también el porcentaje de uso de la vía parenteral y la presencia de los distintos fármacos en la guía. Resultados. Se consiguieron datos de 30 hospitales y cerca de cinco millones de estancias. El 48 por 100 de los datos de consumo se pudieron imputar a un área clínica definida. El 46,66 por 100 de los hospitales incluye tres antihistamínicos H 2, el 36,66 incluye dos y el 16,66 incluye uno. El omeprazol y sucralfato están en casi todos los hospitales y la nizatidina en ninguno. El consumo de antiulcerosos en Andalucía es de 45,06 DDDs/100 est/día, siendo el 20 por 100 por vía parenteral. El fármaco más consumido es la ranitidina (25,4 DDD/100 est/día), seguido de famotidina y omeprazol. Los consumos de cimetidina y sucralfato son muy bajos. El área clínica con mayor consumo es cuidados intensivos, seguida de medicina interna y cirugía general. Key words: H2-receptor antagonists. Antiulcer. Cimetidine.

Correspondencia: M.a Dolores Guerrero Aznar. Servicio de Farmacia. Hospital SAS La Línea. Avda. Menéndez Pelayo, 103. La Línea (Cádiz). Fecha de recepción: 27-12-1994.

Famotidine. Hospitals. Omeprazole. Ranitidine. Sucralfate. Drug use. Parenteral route. Summary: Objective. The aim of the paper is to know the quantitative use and the geographical distribution of the antiulcer drugs in the SAS hospitals. Design. Cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine, omeprazole and sucralfate were studied in a one year comsumption period survey. The hospitals were clasified into different groups (size, kind and location). DDDs/100 bed-day were studied for all the drugs, each drug, single hospital, groups of hospitals and clinical areas. The percentage of parenteral use and the presence in the formulary was also studied. Results. Data from 30 hospitals and nearly 5 millions bed-days were collected. 48% of the data belonged to defined clinical services. The proportion of drugs in the formulary was 46.66%, 36.66% and 16.66% for 3, 2 and 1 antiH2 drugs, respectively. Omeprazole and sucralfate were present in almost all hospitals and nizatidine in none of them. The Andalusian comsumption for all the drugs was 45.06 DDDs/100 beds-day. The use of parenteral route rised up to the 20%. The most used drug was ranitidine (25.4 DDDs/100 bedsday) followed by famotidine and omeprazole. The use of cimetidine and sucralfate were rare. ICU was the clinical area with the largest comsumption followed by internal medicine and general surgery. Farm Hosp 1995; 19: 65-73

INTRODUCCION Los estudios de utilización de medicamentos (EUM) centran su atención en la utilización de medicamentos como un indicador sociosanitario. Dentro de ellos los estudios descriptivos permiten analizar las tendencias temporales de consumo o bien su distribución topográfica, permitiendo comparaciones. De esta forma son tradicionales los estudios en Atención Primaria que recogen datos de consumo comarcales, provinciales, regionales o nacionales.

66

Farm Hosp 1995; 19 (2)

Sin embargo, en el ámbito hospitalario español los EUM se han circunscrito generalmente al propio hospital porque las motivaciones de los equipos que los realizan abarcan tan sólo el análisis de la terapéutica de su propio centro con una visión más clínica que epidemiológica o social. En Andalucía es bien conocido el consumo de medicamentos que son financiados por el sistema público en el ámbito de Atención Primaria; sin embargo, no existen datos globales del consumo de los mismos en los hospitales de la comunidad. Este es el primero de una serie de estudios encaminados a analizar el consumo de medicamentos en los hospitales del Servicio Andaluz de Salud que serán desarrollados por nuestro equipo de trabajo en el futuro. La intención de los autores es aportar datos a la literatura científica con el fin de que puedan ser útiles a futuros evaluadores, sobre todo con la finalidad de ayudar en la toma de decisiones a las comisiones de farmacia de los hospitales participantes y a los responsables de la política farmacéutica de la comunidad. Los fármacos antiulcerosos han sido estudiados en el ámbito hospitalario español, pero en general se trata de estudios que abarcan un pequeño número de hospitales y estancias, siendo prácticamente imposible encontrar bibliografía que nos permita comparaciones entre regiones, tipos de hospitales o tipos de servicios clínicos (1, 2, 3, 4, 5). En el panorama internacional sí existen algunas publicaciones que han abordado estudios más vastos, en general mediante una metodología de muestreo de los centros que intervienen (6, 7). Desde la comercialización de la cimetidina en 1970, los fármacos antiulcerosos se han convertido en uno de los grupos de medicamentos de mayor utilidad en terapéutica. La aparición de nuevos principios activos en este grupo, de similares perfiles de eficacia y seguridad y distinto coste, ha conducido a gran número de profesionales a realizar evaluaciones clínicas y económicas de los mismos para conseguir una terapia clínicamente apropiada y a establecer recomendaciones de contención de costes (8, 9, 10, 11, 12, 13). En general los problemas detectados abarcan prescripción para situaciones clínicas no justificadas, excesiva duración de la terapia, mantenimiento de la vía parenteral de forma innecesaria y sobredosificación. También son muchos los estudios que evalúan medidas de intervención para corregir estos problemas (14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21). Por todo ello los fármacos antiulcerosos son candidatos del máximo interés para la realización de un estudio de utilización en nuestro medio. Como resumen de todo lo expuesto, el presente trabajo tiene como objetivo conocer la distribución y la cuantía del consumo de medicamentos antiulcerosos en los hospitales del Servicio Andaluz de Salud como aproximación cualitativa básica, usando unos indicadores que permitan su seguimiento en el tiempo. METODOS Metodología de la recogida de datos Se solicitaron datos de consumo del período comprendido entre el 1 de diciembre de 1992 y el 30 de no-

viembre de 1993 a todos los hospitales del Servicio Andaluz de Salud (SAS). Se contactó con los jefes de servicio de farmacia de cada uno de los hospitales para informarles del proyecto, solicitando que un facultativo del servicio entrara a formar parte del grupo GAUME y se responsabilizara de la recogida de datos de éste y de los próximos estudios. A cada servicio de farmacia se enviaron unos impresos de recogida de datos con instrucciones precisas sobre su cumplimentación. Estos impresos fueron: 1. Hoja de identificación del farmacéutico responsable y del hospital, así como de las estancias totales en el período de estudio. 2. Lista de centros de consumo del hospital con especificación de los servicios clínicos que incluían. 3. Un impreso por cada centro de consumo que recogía la denominación del centro de consumo, el consumo de cada uno de los principios activos estudiados en unidades por cada una de las presentaciones y las estancias totales de ese centro de consumo en el período de estudio. Fueron seleccionados todos los antihistamínicos H 2 comercializados en España en el momento del estudio (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina), omeprazol y sucralfato. Cada servicio de farmacia obtuvo los datos de su sistema de gestión de compras y distribución de la forma que se estimó conveniente, siempre en contacto con un grupo coordinador. Se solicitaron los datos considerando como unidades básicas los centros de consumo, es decir, aquellas unidades físicas a las que se asignan consumos de medicamentos con fines contables. No fue posible obtener estos datos en algunos hospitales que se vieron obligados a enviar datos globales. En los grandes complejos hospitalarios se obtuvieron los datos de cada uno de los hospitales que los integraban (generales, infantiles, maternales, etc.). Tratamiento de los datos Para cada uno de los medicamentos evaluados se obtuvieron las DDDs por 100 estancias/día (DDDs/ 100 est/d.), utilizadas por cada centro de consumo (unidad clínica) —en los hospitales que enviaron datos por unidades clínicas—. Estas unidades coincidían unas veces con servicios clínicos y otras unían a varios; dependiendo del tipo de estos servicios se agruparon estas unidades de consumo en ocho áreas clínicas (medicina interna, UCI, cirugía general, pediatría, tocoginecología, otras especialidades médicas, otras especialidades quirúrgicas y otras). En otras médicas se incluían unidades de consumo que abarcaban especialidades médicas —en algunos casos medicina interna cuando no se le podían imputar consumos directamente—; en otras quirúrgicas, unidades de consumo con especialidades quirúrgicas —a veces incluía cirugía general por el mismo motivo—, y en otras, unidades de consumo con especialidades médicas y quirúrgicas.

Farm Hosp 1995; 19 (2)

En grandes complejos hospitalarios (algunos regionales), los datos de los hospitales componentes fueron tratados como un todo, para hacerlos equiparables al resto de regionales. Asimismo se calcularon las DDDs/100 est/d. para el total del hospital referidas a cada medicamento y al conjunto de ellos. Para este último cálculo se tuvieron en cuenta las estancias de las unidades que no consumieron antiulcerosos, así como el consumo de estos medicamentos en las unidades que no generan estancias. Se estudiaron también los hospitales que enviaron datos globales. Los valores de DDDs/100 est/d. fueron calculados utilizando la siguiente fórmula: DDD/100 est/día =

Peso del fármaco × 100 DDD × total estancias anuales

Peso de fármaco: Cantidad del fármaco (expresado en las mismas unidades de peso que la DDD) consumido en el total del período y en el ámbito para el que esté calculado (servicio clínico, hospital, Andalucía...). Total de estancias: La suma de las estancias anuales producidas en el período de estudio en dicho ámbito (servicio clínico, área clínica, hospital, Andalucía...). Se utilizaron las DDDs recogidas en el Nordic Council of Medicine (22) (cimetidina, 0,8 g; ranitidina, 0,3 g; famotidina, 40 mg; nizatidina, 0,3 g; omeprazol, 20 mg, y sucralfato, 4 g). A cada hospital se le enviaron sus resultados globales, los datos correspondientes a sus servicios clínicos y los datos globales del resto de los hospitales participantes con una doble finalidad: informar y proceder a la comprobación de los mismos. Tomando como base los datos globales de cada hospital, se estudió el consumo de antiulcerosos en diversos estratos homogéneos de hospitales, que se ordenaron según los siguientes criterios: 1. Número de camas: De 0 a 150, de 151 a 400 y de 401 a 1.000. 2. Clasificación oficial: Comarcal, de especialidades y regional. 3. Provincia en la que se hallaban. A todos los datos se les aplicó la prueba de Shaphiro Wils de ajuste a la distribución normal para elegir como resultado bien la media y desviación estándar, bien la mediana y el rango intercuartílico. Los valores medios de las DDDs/100 est/d. para cada uno de los estratos que componían las variables (tipo de hospital, número de camas y provincias) fueron comparados entre sí para determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativas. Dado que el número de elementos por estrato era pequeño, y en la mayoría de ellos las DDDs/100 est/d. medias no se distribuían normalmente, la comparación de medias se realizó mediante la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. Se detectan diferencias significativas entre los grupos estudiados cuando p < 0,05. Para el tratamiento de los datos diseñamos un programa informático que obtenía directamente DDD/ 100 est/d. para cada medicamento y para el conjunto,

67

Tabla 1. Características de los hospitales participantes N.° de hospitales (%)

N.° de estancias (%)

Tipo — Comarcal ................. — De especialidades ... — Regional ..................

16 (53,3) 7 (23,3) 7 (23,3)

825.087 (17,5) 1.358.991 (28,8) 2.528.677 (53,7)

Tamaño por n.° de camas — 0-150 ....................... — 151-400 ................... — 401-1.000 ................

4 (13,3) 12 (40,0) 14 (46,7)

127.831 (2,7) 697.256 (14,8) 3.887.668 (82,5)

Según provincias — Almería ................... — Cádiz ....................... — Córdoba .................. — Granada ................... — Huelva ..................... — Jaén ......................... — Málaga .................... — Sevilla .....................

2 (6,7) 5 (16,7) 3 (10,0) 4 (13,3) 3 (10,0) 4 (13,3) 5 (16,7) 4 (13,3)

282.709 (6,0) 602.877 (12,8) 561.597 (11,9) 605.327 (12,8) 273.583 (5,8) 463.501 (9,8) 686.287 (14,5) 1.236.874 (26,2)

Total ..............................

30 (100)

4.712.755 (100)

Categoría

por hospitales o agrupados en las clasificaciones anteriormente descritas (23). Para el tratamiento estadístico se contactó con CIBEST (Centro de Investigación Bioestadística) y se empleó el paquete estadístico SAS 6.08.

RESULTADOS Características de la población Distribución de número de hospitales y estancias La distribución de los hospitales participantes y de las estancias analizadas en cada uno de ellos, agrupados para el estudio según la clasificación estructural del Servicio Andaluz de Salud, se muestra en la Tabla 1. Se dispone de datos globales del 52 por 100 de las estancias estudiadas y de datos por unidades clínicas (centros de consumo) del 48 por 100 de estancias restante (Tabla 2). El porcentaje de estancias con datos por centros de consumo oscila entre el 82 por 100 en hospitales comarcales y el 28 por 100 en los de especialidades y si se hace este análisis por provincias, oscila entre un 79 por 100 en Jaén y un 7 en Granada, superando la mitad de provincias el 50 por 100. Distribución de los datos por áreas clínicas La población a la que se refieren los datos de consumo por áreas clínicas difiere ostensiblemente de la población total del estudio, pues sólo un 48 por 100 de las estancias totales analizadas fueron imputadas a un determinado centro de consumo. En la Tabla 3 se mues-

68

Farm Hosp 1995; 19 (2)

Tabla 2. Características de los hospitales cuyos servicios de farmacia pudieron enviar datos desglosados por unidades clínicas Hospitales

Camas

Tabla 4. Grado de implantación de los distintos fármacos en la guía farmacoterapéutica de los hospitales Fármaco antiulceroso

Estancias

Frecuencia

%

Frecuencia

%

Frecuencia

%

Comarcal ......... Especialidades . Regional ..........

14 (16) 2 (7) 3 (7)

88 29 43

2.910 1.549 3.928

84 30 47

709.105 428.207 1.114.424

82 28 47

.......................... Almería ............ Cádiz ................ Córdoba ........... Granada ........... Huelva ............. Jaén .................. Málaga ............. Sevilla ..............

19 (30) 1 (2) 3 (5) 2 (3) 1 (4) 2 (3) 3 (4) 3 (5) 3 (4)

63 50 60 67 25 67 75 60 75

8.387 258 1.322 1.446 190 461 1.442 546 2.722

49 29 57 76 8 46 77 23 63

2.251.736 79.222 340.546 427.061 43.894 107.832 366.585 134.209 752.387

48 28 56 76 7 39 79 20 61

( ): Total de hospitales del subgrupo.

N.° de hospitales (%)

Antihistamínicos H2 — Cimetidina, ranitidina y famotidina .. — Cimetidina y ranitidina ..................... — Ranitidina y famotidina .................... — Ranitidina ..........................................

14 (46,66) 8 (26,66) 3 (10) 5 (16,66)

..................................................................... Omeprazol .................................................. Sucralfato ....................................................

30 (100) 30 (100) 28 (93,33)

El número de DDDs/100 est/d. que corresponde a uso por vía parenteral es de 9,07 para el conjunto de fármacos, un 20 por 100 del consumo total. La figura 2 muestra el consumo global de cada uno de los antiulcerosos por vía oral y parenteral. Ranitidina supone un 56 por 100 del consumo de antiulcerosos,

tran las estancias que fueron analizadas para cada área clínica definida. Antiulcerosos en la guía farmacoterapéutica Ranitidina está incluida en la guía farmacoterapéutica del 100 por 100 de hospitales, cimetidina en el 73 por 100 y famotidina en el 57 por 100. Nizatidina no está presente en ningún hospital de Andalucía, por lo que es excluida del análisis de datos. El 46,66 por 100 de los hospitales incluye tres antihistamínicos H2, el 36,66 incluye dos y el 16,66 incluye sólo uno. Omeprazol está en todos y sucralfato en un 93,3 por 100 (Tabla 4). Resultados referidos al conjunto de Andalucía El consumo del conjunto de fármacos antiulcerosos en el total de Andalucía (figura 1) alcanza la cifra de 45,06 DDDs/100 est/d.

Figura 1.—Consumo global de antiulcerosos.

Tabla 3. Descripción de la población a estudio según áreas clínicas Area clínica Medicina interna ..................................... Cuidados intensivos ................................ Cirugía general ....................................... Pediatría .................................................. Tocoginecología ..................................... Otras médicas ......................................... Otras quirúrgicas .................................... Otras .......................................................

N.° de estancias (%) 410.967 (18) 56.319 (3) 207.380 (9) 221.157 (10) 297.482 (13) 411.669 (18) 494.401 (22) 152.361 (7)

Total ................................................... 2.251.736 (100) Figura 2.—Consumo global de antiulcerosos en los hospitales del SAS.

Farm Hosp 1995; 19 (2)

69

Tabla 5. Consumo de antiulcerosos por tipo de hospital en DDD/100 est/día Tipo de hospital

Cimetidina

Comarcal ............... Especialidades ....... Regional ................ Global .................... ................................

0,05 (1,11) 0,61 (1,45) 0,31 (0,64) 0,25 (1,30) 0,82 ± 1,25*

Ranitidina

Famotidina

26,76 (12,39) 0,00 (12,41) 22,34 (9,32) 7,39 (26,73) 21,72 (15,87) 0,95 (19,04) 24,62 (12,80) 1,17 (15,57) 24,76 ± 11,68* 10,15 ± 15,73*

Antihistamínico H2 Sucralfato 33,67 (15,36) 28,16 (26,26) 39,92 (23,28) 34,51 (16,98) 35,73 ± 12,73*

1,86 (2,09) 0,42 (2,06) 0,93 (2,05) 1,31 (2,09) 1,71 ± 1,49*

Omeprazol

Todos

7,89 (6,92) 6,51 (7,61) 9,31 (6,24) 7,21 (6,37) 7,90 ± 4,20*

44,12 (21,17) 36,55 (27,99) 47,91 (28,72) 44,42 (23,11) 45,30 ± 13,98*

Mediana (rango intercuartílico). *.Media ± desviación estándar.

con un 15 por 100 de utilización por vía parenteral. Siendo la mediana y rango intercuartílico para el consumo de antiulcerosos en el total de hospitales de 44,42 y 23,11, respectivamente. Análisis de los subgrupos de datos En las Tablas 5, 6, 7 y 8 se muestran los datos de consumo de los distintos fármacos según los subgrupos de hospitales previamente definidos. Debido a que no existe una distribución normal para la mayor parte de datos de estas tablas, se expresan los consumos como mediana y su dispersión mediante el rango intercuartílico. La figura 3 nos muestra como ejemplo un diagrama de frecuencias para famotidina con una moda de 0. Para los datos globales del conjunto de Andalucía se ha calculado además la media y desviación estándar, de forma que pueda apreciarse la variabilidad de los mismos respecto de la media. Si se estudian de forma aislada los tres hospitales generales pertenecientes a grandes complejos hospitalarios (Virgen de las Nieves, Reina Sofía y Virgen del Rocío), se obtienen para ellos elevados valores de consumo de antiulcerosos (94,56, 92,77 y 81,20 DDD/ 100 est/d., respectivamente). Los test de significación estadística para detectar diferencia entre las medias de los hospitales de los diferentes estratos resultaron en general negativos, tan sólo se detectaron diferencias (p < 0,05) en el consumo del conjunto de antiulcerosos entre los hospitales clasificados por número de camas y en el global de antihistamínicos H2 entre los hospitales clasificados por número de camas y provincias. En la Tabla 8 se expresan las medianas y rangos intercuartílicos del porcentaje de DDDs/100 est/d. que

corresponden a la vía parenteral según la estratificación realizada. La mediana y rango intercuartílico del porcentaje de uso de la vía parenteral fue de 17,21 (7,51) para antihistamínicos H2 y de 42,29 (33,91) para omeprazol (Tabla 8). Se encuentran diferencias significativas (p < 0,05) para el porcentaje de uso de la vía parenteral en los antihistamínicos H2 si se clasifican los hospitales por tipo o por número de camas. Resultados por áreas clínicas En general no existe distribución normal en el consumo de antiulcerosos por áreas clínicas. Existen diferencias de consumo entre las mismas, destacando UCI, medicina interna y cirugía general, así como otras especialidades médicas y quirúrgicas (Tabla 9). Sucralfato es especialmente utilizado en UCI. Es de destacar el elevado rango intercuartílico que nos muestra una gran dispersión en los valores de consumo. Es significativa (p < 0,05) la diferencia en consumo de famotidina, omeprazol y total de antiulcerosos entre UCI y las áreas de medicina interna y cirugía general, no diferenciándose estas dos últimas áreas entre sí. El porcentaje de utilización parenteral es mayor para UCI, seguido de cirugía y medicina interna (figura 4). DISCUSION Un estudio de estas características, que abarque la totalidad de los hospitales de una comunidad autónoma y recoja datos de cerca de cinco millones de estancias sin utilizar una técnica de muestreo, es inédito en nuestro

Tabla 6. Consumo de antiulcerosos por tamaño de hospital en DDD/100 est/día Tamaño de hospital

Cimetidina

Ranitidina

Famotidina

0-150 camas .......... 151-400 camas ...... 401-1.000 camas ... Global .................... ................................

0,03 (1,42) 0,11 (1,11) 0,50 (1,13) 0,25 (1,30) 0,82 ± 1,25*

38,42 (23,33) 26,32 (10,10) 22,03 (12,80) 24,62 (12,80) 24,76 ± 11,68*

0,69 (28,17) 0,00 (12,41) 5,20 (18,73) 1,17 (15,57) 10,15 ± 15,73*

Mediana (rango intercuartílico). *.Media ± desviación estándar.

Antihistamínico H2 Sucralfato 50,44 (24,31) 28,23 (11,34) 34,51 (21,57) 34,51 (16,98) 35,73 ± 12,73*

Omeprazol

Todos

1,42 (1,12) 12,56 (9,02) 63,88 (20,24) 2,11 (2,88) 7,11 (5,39) 37,91 (15,34) 0,79 (1,75) 6,63 (6,24) 44,72 (26,59) 1,31 (2,09) 7,21 (6,37) 44,42 (23,11) 1,71 ± 1,49* 7,90 ± 4,2* 45,30 ± 13,98*

70

Farm Hosp 1995; 19 (2)

Tabla 7. Consumo de antiulcerosos por provincias en DDD/100 est/día Provincia

Cimetidina

Almería .................. Cádiz ..................... Córdoba ................. Granada ................. Huelva ................... Jaén ........................ Málaga ................... Sevilla .................... Global .................... ................................

2,56 (0,43) 1,74 (1,62) 0,03 (0,06) 0,39 (0,37) 0,41 (0,61) 0,19 (1,16) 0,00 (0,03) 0,34 (1,14) 0,25 (1,30) 0,82 ± 1,25*

Ranitidina

Famotidina

Antihistamínico H2 Sucralfato

27,61 (20,62) 3,70 (7,39) 33,87 (13,65) 21,72 (5,49) 3,00 (10,01) 28,16 (3,27) 46,94 (32,45) 0,00 (0,95) 47,92 (32,51) 29,23 (14,18) 3,92 (24,32) 35,96 (14,89) 23,14 (13,30) 28,86 (39,39) 52,61 (25,68) 20,94 (6,77) 0,00 (0,00) 21,04 (5,61) 18,32 (15,83) 1,38 (40,01) 40,30 (16,98) 28,10 (8,46) 5,69 (12,92) 35,25 (6,47) 24,62 (12,80) 1,17 (15,57) 34,51 (16,98) 24,76 ± 11,68* 10,15 ± 15,73* 35,73 ± 12,73*

1,94 (0,46) 2,55 (0,63) 0,84 (0,89) 1,76 (3,05) 1,12 (2,11) 0,26 (2,79) 1,49 (1,79) 1,25 (2,60) 1,31 (2,09) 1,71 ± 1,49*

Omeprazol

Todos

9,86 (7,07) 6,56 (1,83) 11,01 (13,20) 7,42 (5,13) 10,12 (9,73) 9,87 (7,47) 6,51 (2,89) 7,98 (7,19) 7,21 (6,37) 7,90 ± 4,20*

45,66 (20,27) 35,70 (10,07) 59,82 (46,55) 47,32 (21,40) 63,85 (15,88) 29,36 (7,49) 47,74 (18,81) 47,30 (7,10) 44,42 (23,11) 45,30 ± 13,98*

Mediana (rango intercuartílico). *.Media ± desviación estándar.

país y probablemente tenga un valor mayor si se repiten estudios similares en otras comunidades autónomas o a nivel nacional, de forma que se puedan contrastar los datos. Los valores de las estancias se obtuvieron directamente a través de los servicios de farmacia debido a que los datos oficiales se publican con mucho retraso y a que el período del estudio, aunque fue de un año, no coincidía exactamente con un año natural. Posteriormente se comparó el número de estancias obtenido con el del sistema de información interhospitalaria INIHOS 1993, resultando muy similar. Observando las características de los hospitales participantes podemos comprobar cómo en nuestra comunidad autónoma el mayor número de hospitales corresTabla 8. Porcentaje de DDD/100 est/día de antihistamínicos H2 y omeprazol parenterales por tipo y tamaño de hospital y provincia Categoría Tipo — Comarcal ............. — De especialidades . — Regional ..............

% vía parenteral % vía parenteral Omeprazol Antihistamínicos H2

22,04 (8,90) 16,35 (4,17) 11,47 (5,72)

59,27 (50,98) 42,12 (13,14) 29,20 (15,32)

Tamaño por n.° de camas — 0-150 ................... 24,54 (10,26) — 151-400 ............... 21,35 (8,32) — 401-1.000 ............ 15,28 (5,90)

59,27 (37,66) 59,62 (51,14) 35,21 (17,33)

Según provincias — Almería ............... — Cádiz ................... — Córdoba .............. — Granada ............... — Huelva ................. — Jaén ..................... — Málaga ................ — Sevilla .................

59,42 (24,70) 46,22 (19,13) 42,45 (57,50) 55,58 (15,46) 26,68 (33,12) 71,80 (19,88) 36,56 (31,84) 18,59 (26,17)

20,49 (2,76) 15,28 (5,12) 18,08 (11,05) 14,75 (5,41) 14,69 (22,38) 19,62 (7,79) 23,47 (9,83) 15,99 (5,91)

Global ........................... 17,21 (7,51) ....................................... 18,61 ± 6,82*

ponde a comarcales (53 por 100); sin embargo, el mayor número de estancias aportadas al estudio corresponde a los hospitales regionales y a la provincia de Sevilla. Lamentablemente no todos los servicios de farmacia pudieron enviar los datos desglosados por centros de consumo. Desconocemos las razones que no lo hicieron posible, puesto que no se incluyó en la hoja de recogida de datos ningún apartado que explicara el motivo. A este respecto hay que destacar que existe mayor proporción de servicios de farmacia que pueden aportar datos por centros de consumo entre los hospitales comarcales (88 por 100). Por provincias se observa cómo en todas ellas más del 50 por 100 de hospitales envían datos desglosados, excepto Granada, donde sólo uno de ellos así lo hace. Sin embargo, el hecho de que la mayoría de estos hospitales sean comarcales reduce mucho los porcentajes de estancias de las que se tiene constancia de a qué servicio clínico pertenecen los consumos. La asignación de áreas clínicas a los datos enviados por servicios ha servido para simplificar los resultados. Se decidió separar los datos de medicina interna, cuidados intensivos, cirugía general, pediatría y tocoginecología por ser las grandes áreas troncales en las que se dividen los cuidados médicos en nuestros hospitales. En el área de otras especialidades quirúrgicas se englobaron los datos de aquellos servicios quirúrgicos como

42,29 (33,91) 41,13 ± 24,47*

Mediana (rango intercuartílico). *.Media ± desviación estándar.

Figura 3.—Consumo de famotidina en hospitales del SAS. Diagrama de frecuencias.

Farm Hosp 1995; 19 (2)

71

Tabla 9. Consumo de antiulcerosos por áreas clínicas en DDD/100 est/día Area clínica

Cimetidina

Ranitidina

Famotidina

Sucralfato

Omeprazol

Todos

Medicina interna ........ Cuidados intensivos ... Cirugía general ........... Pediatría ..................... Tocoginecología ......... Otras médicas ............. Otras quirúrgicas ........ Otras ...........................

0,03 (0,50) 0,00 (0,71) 0,00 (0,37) 0,00 (0,75) 0,00 (0,11) 0,02 (0,75) 0,00 (0,25) 0,22 (0,80)

33,06 (17,06) 28,36 (50,59) 30,15 (19,39) 1,66 (4,96) 2,16 (4,84) 27,61 (28,65) 21,71 (23,70) 5,05 (16,48)

0,29 (4,07) 1,16 (70,08) 0,06 (7,63) 0,00 (0,00) 0,00 (0,50) 0,00 (1,82) 0,15 (8,97) 0,43 (2,96)

0,73 (4,03) 12,19 (24,03) 0,43 (2,00) 0,04 (0,38) 0,00 (0,2) 0,86 (2,28) 0,39 (1,00) 0,10 (0,32)

11,33 (12,54) 13,97 (19,68) 5,91 (14,06) 0,00 (0,05) 0,22 (0,53) 3,89 (11,91) 2,28 (6,69) 2,50 (7,74)

52,11 (19,85) 96,90 (58,16) 41,91 (34,72) 2,58 (6,50) 3,52 (6,84) 46,10 (45,78) 37,5 (42,08) 13,34 (21,94)

Mediana (rango intercuartílico).

oftalmología, otorrinolaringología, urología, cirugía cardiovascular y otros, así como servicios de cirugía general a los que no se logró asignar consumos independientemente de los anteriores. En el área de otras especialidades médicas se englobaron servicios como endocrinología, nefrología, cardiología e infecciosos, entre otros, así como servicios de medicina interna unidos a éstos en asignación de consumos. El número de estancias que se evaluaron por áreas clínicas fue muy numeroso, por ejemplo, se obtuvieron datos de más de 400.000 estancias de medicina interna y 56.000 de UCI. No se puede afirmar que los datos de consumo obtenidos por áreas clínicas sean representativos del total de Andalucía porque se desconoce el total de estancias que aportó cada área clínica, pero si se tiene en cuenta que los datos aportados por centros de consumo representan el 48 por 100 de las estancias totales asumimos que porcentajes similares se darán para las áreas definidas. En la bibliografía las recomendaciones de utilización de antihistamínicos H2 son variadas. Normalmente se basan en estudios coste-efectividad o análisis de decisión. Se ha de tener en cuenta que cada modelo tiene asunciones. ¿Qué aplicación podría tener un modelo desarrollado para un hospital español en hospitales

Figura 4.—Porcentaje de uso de la vía parenteral, cuidados intensivos, medicina interna y cirugía.

americanos?, ¿cómo cambiaría con tres años más de experiencia clínica la clasificación de famotidina?, ¿cómo cambian los precios? (8). Muchos de los trabajos publicados en Estados Unidos en los últimos cinco años están de acuerdo en recomendar a cimetidina como más coste-efectiva (11, 12, 14, 15, 18, 24). Sin embargo, uno de los pocos estudios multicéntricos que se ha localizado sobre uso de la cimetidina, ranitidina y famotidina en 40 hospitales (7), publicado en octubre de 1993, muestra que de 1.200 pacientes que recibían estos antihistamínicos H2 parenterales, un 72 por 100 recibía ranitidina, un 13 por 100 cimetidin y un 15 por 100 famotidina. Si se revisan trabajos españoles de los últimos años se ha pasado de utilizar cimetidina (3, 4, 10) a considerar a ranitidina como la alternativa más coste-efectiva (1, 2, 5, 20). Prácticamente un 47 por 100 de los hospitales estudiados mantienen tres antihistamínicos H 2 en la guía farmacoterapéutica, aunque es manifiesta la tendencia a seleccionar uno a la hora de la utilización en la mayoría de ellos como claramente se refleja en los consumos, que demuestran que ranitidina es el antihistamínico H2 más utilizado. Segal et al. (7) en un estudio sobre antiulcerosos parenterales en 40 hospitales americanos encuentran un 38 por 100 de hospitales con tres antihistamínicos H2 en la guía farmacoterapéutica, un 28 por 100 con cimetidina y ranitidina, un 8 por 100 con ranitidina y famotidina, un 1 por 100 con cimetidina y famotidina y el 25 por 100 restante con al menos dos antihistamínicos H2 en la guía farmacoterapéutica y restricciones al respecto. Estos porcentajes no son muy distintos a los nuestros (Tabla 4). De nuestros datos se deduce que en los hospitales andaluces como norma general se dispone del mismo antiulceroso en presentación oral y parenteral (si ésta existe). Es de destacar la ausencia de nizatidina en todos los hospitales, un fármaco que no aporta ninguna ventaja y que llegó más tarde al mercado. En cuanto al consumo global de antiulcerosos no se dispone de estudios multicéntricos recientes de referencia que estudien DDD/100 est/d. En Estados Unidos Kowalski, en 1991 (6), en un estudio sobre 30 hospitales refleja una media del 8 por 100 de pacientes ingresados en tratamiento con antihistamínicos H2 con límites entre 0,5 y 30 por 100. La utilización de antihistamínicos H2 en los hospitales andaluces (1993) es bastante

72

Farm Hosp 1995; 19 (2)

Grupo Andaluz para la realización de Estudios de Utilización de Medicamentos (GAUME) Hospital

Persona responsable

H. Infanta Elena H. Minas de Riotinto

Almería H. Torrecárdenas — H. Torrecárdenas — H. San José y Sta. Adela H. Huércal-Overa

María José Tarín Remohí. Esther Fernández Iglesias. María Angeles Rosado Souvirón.

Cádiz H. Puerta del Mar H. de Jerez H. de Puerto Real H. Punta Europa H. de La Línea

María Dolores Sánchez Cabeza. Manuel Lobato Ballesteros. José Cabeza Barrera. Pablo Villanueva Jiménez. Dolores Guerrero Aznar. Manuel Cameán Fernández.

Córdoba H. Reina Sofía — H. Maternal — H. Infantil — H. General y Traumatología — H. Provincial — H. Los Morales H. Valle de los Pedroches H. Infanta Margarita

Carmen Arquelladas Ruiz Mariola Caraballo Camacho. José Antonio Ortiz Rueda. María Dolores Pérez Ferrieu. María Cruces Garzas Martín. Luisa Valverde Toresano. José Ramón del Prado Llergo. Eduardo García Padial.

Granada H. San Cecilio H. Virgen de las Nieves — H. General — H. Materno-Infantil — H. Traumatología H. de Baza H. de Motril Huelva H. Juan Ramón Jiménez

Hospital

Miguel Damas Fernández-Fígares. Antonio Aguila Barranco.

María del Carmen Marín Guzmán. Benito Dorantes Calderón. Julia Estaire Gutiérrez.

más alta, con media ± desviación estándar de 35,73 ± 12,73 y rango de 16,84 a 69,43. En el espacio de tiempo transcurrido entre estos dos trabajos no hemos encontrado ningún estudio multicéntrico de referencia. Ranitidina es casi tres veces más utilizada que el siguiente antihistamínicos H2 (famotidina). Asimismo es escasa la utilización de cimetidina. El porcentaje parenteral es similar para ranitidina y famotidina (15 y 18 por 100) y bastante más alto para omeprazol (40 por 100), aunque no estaba en ese momento comercializada en España su forma parenteral (registro aprobado en diciembre de 1993). El consumo de estos fármacos por vía parenteral globalmente asciende al 20 por 100. La incidencia real de uso de las vías parenterales en los hospitales andaluces y la utilización justificada o no de las mismas forma parte de un estudio de prescripción-indicación que nuestro grupo publicará próximamente. Cuando se analizó la distribución de los consumos para los distintos subgrupos elegidos se comprobó có-

Jaén H. Ciudad de Jaén — H. Ciudad de Jaén — H. Materno-Infantil — H. Doctor Sagaz H. Princesa de España H. San Agustín de Linares H. San Juan de la Cruz. Ubeda Málaga H. Carlos Haya — Pabellones A y B — Pabellón C — H. Materno-Infantil H. Virgen de la Victoria H. Serranía de Ronda H. de Antequera H. La Axarquía Sevilla H. Virgen del Rocío — H. General y H. Infantil — H. Traumatología — H. Maternal — H. Duques del Infantado H. Virgen Macarena — H. Virgen Macarena — H. San Lázaro y — H. Miraflores H. Valme — H. de Valme — H. El Tomillar H. Nuestra Señora de la Merced Estadística

Persona responsable María Antonia Bolívar Raya. Esperanza Quintero Pichardo.

Inmaculada Palomares Fernández.

Isabel Caba Porras. María Trinidad Cantal Sánchez. Teresa Ruiz Rico Ruiz Morón.

Esteban Valverde Molina. Isabel Muros Fuentes. Mariana Zaragoza Rascón. Victoriano Padilla Martín. Antonio Eloy Guzmán Guzmán.

J. Pablo Quintero García. Carmen Alamo Manosalbas. Catalina Buenestado Romero. Bernardo Santos Ramos. M.a José Martínez Bautista. José Manuel Carretero.

Dolores Bejarano Rojas. Guillermo Buzo Sánchez. Javier Bautista Paloma. Elena Bartolomé Benito.

mo tan sólo en un muy reducido número de ellos se producía una distribución normal. La variabilidad de los datos dentro de un mismo estrato es en general muy alta. Así en el caso de la famotidina (figura 3), donde el hecho de que numerosos hospitales no tengan incluido en su guía dicho medicamento, hace que se acumule gran cantidad de casos en el valor cero. Por tipo de hospital no existen grandes diferencias, pero si consideramos independientemente los hospitales generales existentes dentro de los regionales, es fácil deducir que son estos hospitales los máximos consumidores de antiulcerosos. Es de destacar el alto consumo del conjunto de los fármacos en hospitales de menos de 150 camas (p < 0,05) y el alto consumo de omeprazol en el conjunto de comarcales, no habiendo diferencia con los hospitales de especialidades y regionales. Asimismo es significativa la diferencia (p < 0,05) en el conjunto de antihistamínicos H2 por provincias, destacando Huelva con mediana y rango intercuartílico de DDDs/

Farm Hosp 1995; 19 (2)

100 est/d. de 52,61 (25,68) y Córdoba 47,92 (32,51) y con menor consumo Jaén, 21,04 (5,61) (Tabla 7). En cuanto a la vía parenteral, el mayor porcentaje se da en los hospitales comarcales (p < 0,05). Es de destacar el alto porcentaje de omeprazol parenteral en hospitales comarcales. Es muy interesante el análisis de consumo (Tabla 9), así como el de los datos de uso de la vía parenteral (figura 4) por áreas clínicas, que en general se ajustan a lo que cabría esperar. En las áreas de pediatría y tocoginecología el uso de estos medicamentos es casi nulo, teniendo en cuenta que las UCIs pediátricas se incluyeron en el área clínica de cuidados intensivos, que es la de mayor consumo, probablemente por el uso de estos medicamentos en la profilaxis de úlcera de estrés en numerosas situaciones clínicas. En conclusión, se han aportado unos datos de consumo básicos para la comparación con otros hospitales y se ha conseguido una estructura que permitirá el seguimiento en el tiempo de la política de antiulcerosos de los hospitales andaluces, colaborando a la racionalización de la utilización de los mismos.

BIBLIOGRAFIA 1. Espinosa M I, Badía M B, Butiña T et al.: Farmacoepidemiología de antiulcerosos. Estudio multicéntrico. Farmacia Hospitalaria XXXVI. Madrid, 1991; 813-5. 2. Núñez E, García-Mina M, Tordera M, Fuentes M D, Guevara J y Mir P: Utilización de antiácidos y antiulcerosos en un hospital universitario durante un período de cinco años. Farmacia Hospitalaria XXXIII. Madrid, 1988; 837-41. 3. Escudero I, Moreno T, Millán R, Jiménez R y Hernández J: Utilización de antiulcerosos. Farmacia Hospitalaria XXXI. Madrid, 1987; 755-60. 4. Amat M, Plasencia M, Flores J, Pérez C y Viejo P: Estudio comparativo de utilización de cimetidina y ranitidina en el hospital. Farmacia Hospitalaria XXXII. Madrid, 1987; 579-84. 5. Balet A, Altimiras J, Cao C et al.: Ranitidine prescription in a 1,000 bed hospital: Identifying problems. En: Delporte J P, Moes A y Shafford A (eds.). «Topics in clinical pharmacy». ESCP, 1989. 6. Kowalsky S F, Hamilton R A y Figge H L: Drug use evaluation: H2-receptor antagonist use in 30 hospitals. Hosp Formul 1991; 26: 725-38. 7. Segal R, Russell W L, Oh T y Ben-Joseph R: Use of i.v. cimetidine, ranitidine and famotidine in 40 hospitals. Am J Hosp Pharm 1993; 50: 2077-81. 8. Calvo M V, Fruns I y Domínguez Gil A: Decision analysis applied to selection of histamine H2-receptor antagonists for the formulary. Am J Hosp Pharm 1990; 47: 2002-6.

73

9. Drea E J: Criteria based DUE aids in selection of preferred agent. Hosp Formul 1991; 26 (suppl. D): 25-7. 10. Gimeno C y Escolano M: Antagonistas H. Eficacia y costes. Farmacia Hospitalaria XXXII. Madrid, 1987; 585-9. 11. Falbe W J, Bess D T, Capers C C, Haymond J D y Stahl A A: Effect of a criteria-based cost-containment program on the selection of oral H2-receptor antagonists. Am J Hosp Pharm 1992; 49: 632-3. 12. Algozzine G J, Sprenger R L, Caselnova III D A y Proper P: Pharmacy intern intervention to reduce costs associated with histamine H2-antagonist therapy. Am J Hosp Pharm 1989; 46: 1183-4. 13. Coppola P: Reducing costs with formulary limitation of H2-receptor antagonists in a community hospital. Hosp Pharm 1991; 26: 126-9. 14. Rich D S: Experience with a two-tired therapeutic interchange policy. Am J Hosp Pharm 1989; 46: 1792-8. 15. Oh T y Franko T G: Implementing therapeutic interchange of intravenous famotidine for cimetidine and ranitidine. Am J Hosp Pharm 1990; 47: 1547-51. 16. Berkowitz H S: Formulary designation of cimetidine as the primary intravenous histamine H2-receptor antagonist. Am J Hosp Pharm 1992; 49: 134-5. 17. Baciowicz A M: Conversion of intravenous ranitidine to oral therapy. DICP Ann Pharmacother 1991; 25: 251-3. 18. Fudge K A, Moore K A, Schneider D N, Sherrin T P y Wellman G S: Change in prescribing patterns of intravenous histamine2-receptor antagonists results in significant cost savings without adversely affecting patient care. Ann Pharmacother 1993; 27: 232-7. 19. Mead M A y McGhan W F: Use of histamine-2 receptor blocking agents and sucralfate in a health maintenance organization following continued clinical pharmacist intervention. Drug Intell Clin Pharm 1988; 22: 466-99. 20. Altimiras J, Duque A, Pastor E et al.: A pharmacoepidemiological approach to improving drug therapy: Use of ranitidine in the prophilaxis of gastroduodenal damage. Pharmacoepidemiology. Proceedings of the first European Meeting. SIFO. Verona, 1991. 21. Raisch D W, Bootman J L, Larson L N y McGhan W F: Improving antiulcer agent prescribing in a health maintenance organization. Am J Hosp Pharm 1990; 47: 1766-73. 22. Nordic Council on Medicines: Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification index. NCM. Oslo, 1993. 23. Programa informático para la realización de estudios de utilización de medicamentos multicéntricos. Grupo Andaluz para Estudios de Utilización de Medicamentos (GAUME). Farmacia Hospitalaria XXXIX. Madrid, 1994; 912-8. 24. Keith M R, Cason D M y Helling D K: Antiulcer prescribing program in a state correctional system. Ann Pharmacother 1994; 28: 792-6.