Vacunacion contra Influenza 2013-2014

Dr John Rosenberg Noviembre de 2013

1

Formulación 2013-2014 HN Influenza WHO ● ●

●

A7H1N1 A/California/7/2009 (H1N1)–like virus, H3N2 virus antigenically like the cell-propagated prototype virus A/Victoria/361/2011, ( A/Texas/50/2012 ) B/Massachusetts/2/2012–like virus

Trivalente

Cuadrivalente

●

influenza B virus strain, a B/Brisbane/60/2008–like virus

2

Cambios 2013 en abreviaturas de vacunas de influenza ●

● ● ●

La abreviatura VIT (Vacuna influenza trivalente inactivada) sustituida por VII (vacuna inactivada contra la Influenza). ● Para la temporada 2013-14, los VII incluirá: - cultivo en huevo y de cultivo celular • Vacunas Influenza trivalente inactivadas (VII3), y • Vacunas de influenza inactivada tetravalente a base de huevo vacuna (IIV4).

VIR: Vacuna contra la Influenza recombinante (hemaglutinina) ● vacuna, disponible como una formulación trivalente (VIR3) para la temporada 2013-14.

LAIV: vacuna contra influenza viva atenuada, ● disponible como una formulación tetravalente (LAIV4) para la temporada 201314.

LAIV, VII y VIR denotan categorías de vacunas; sufijo numérico especifica el número de antígenos en el vacuna. • Cuando sea necesario hacer una referencia específica a las vacunas basadas en cultivo celular , se utiliza el prefijo "cc" (por ejemplo, "ccVII3").

3

Vacunas licenciadas en EEUU 2013-2014 ● ● ● ● ●

●

Flumist tetravalente (MedImmune )la formulación trivalente ( LAIV3 ) será reemplazada con la formulación tetravalente (LAIV4) ●

indicada para personas sanas , no embarazadas 2 años a 49 años .

Fluarix tetravalente [ GlaxoSmithKline) IIV4 además de la formulación trivalente anterior . ●

indicada para personas ≥ 3 años.

Fluzone tetravalente (Sanofi Pasteur) IIV4 , además de la formulación trivalente anterior ●

indicada para personas ≥ 6 meses.

FluLaval tetravalente (ID Biomedical Corporation / GlaxoSmithKline)IIV4 ; [] ) estará disponible , además de la formulación trivalente anterior. Cuadrivalente ●

indicado para personas ≥ 3 años.

Flucelvax ( Novartis Vaccines) Una vacuna trivalente inactivada basada cultivo celular de influenza ( ccIIV3 ) ●

Indicada para las personas de edad ≥ 18 años.

FluBlok [ Protein science, Meriden ] A ( HA) vacuna recombinante hemaglutinina ( RIV3 ;) está indicada para personas mayores de 18 años a 49 años . ●

RIV3 , una vacuna sin huevo , es ahora una opción para la vacunación de las personas mayores de 18 años a 49 años con alergia al huevo.

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CRONOGRAMA DE LANZAMIENTO PROYECTADO DE LA QIV • Estados Unidos: temporada 2013/2014. o MedImmune o GSK o Sanofi Pasteur

• Unión Europea: a partir de la temporada 2014. o MedImmune: 2013/2014 o GSK: 2014 o SP: 2014

• Internacional: 2015 (a partir de 2014 en algunos países, p. ej., Peru ).

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Casi la ½ de la población está en el grupo de de alto Riesgo

References: 1. Ryan, J. et al. Vaccine 2006. 24(47-48):6812–6822. 2. WHO. WER 2012;87(47):461–476.

Porque

Importa: Inpredecible + Frequente

References: 1. Ambrose C. & Levin M. Hum Vacc & Immunotherapeutics 2012;8(1):81–88. 2. Barr I.G. & Jelley L.L. Drugs 2012;72(17):2177–2185. 3. WHO Flunet 2013: http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/en/.

Prestar atencion en Niños mayores y adultos jovenes:

References: 1. Antonova E. et al. BMC Public Health 2012;12:968. 2.Ambrose C. & Levin M. Hum Vacc & Immunotherapeutics 2012;8(1):81–88. 3. Barr I.G. & Jelley L.L. Drugs 2012;72(17):2177–2185. 4. CDC MMWR 2013;62(7):124–130.

QUADRIVALENT

FUNDAMENTOS DE LA VACUNA antiinfluenza TETRAVALENTE (QIV)

***

¿Por qué es importante que las vacunas antiinfluenza pasen de ser trivalentes a ser tetravalentes?

****

9

TRANSICIÓN DE LA TIV A LA QIV: UN PASO LÓGICO EN LA EVOLUCIÓN DE LAS VACUNAS ANTIINFLUENZA Una característica distintiva de los virus de la influenza A y B es la diversidad antigénica, producto de su constante y rápida evolución. Para afrontar este desafío, las vacunas antiinfluenza también deben evolucionar a la par y conservar el mayor nivel de protección contra la enfermedad.

● ●

●

●

Hasta 1978, las vacunas contra la influenza estacional incluían solo dos cepas (una cepa influenza subtipo A y otra subtipo B). El resurgimiento del virus H1N1 en 1977 obligó a los fabricantes de vacunas a cambiar todas las vacunas antiinfluenza por fórmulas trivalentes (Trivalent Influenza Vaccine, TIV), a fin de brindar protección contra el tipo A H3 y los subtipos H1, así como contra la cepa tipo B. Desde mediados de la década de 1980, los virus de la influenza B evolucionaron en dos linajes (Victoria y Yamagata) con características antigénicas distintas, de reciente cocirculación prolongada entre la población humana1. Como consecuencia, la elaboración de vacunas antiinfluenza tetravalentes (Quadrivalent Influenza Vaccine, QIV) que incluyan cepas de cada linaje tipo B resultó necesaria para brindar protección eficaz contra la influenza B y sus complicaciones, que a menudo provocan hospitalizaciones y muertes evitables.

1) Barr I.G. et ál. Drugs 2012; 72 (17): 1-9

10

CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS DE LA influenza B

¿En qué se diferencia la influenza B de la influenza A? ¿Por qué ahora necesitamos dos cepas tipo B en la vacuna?

11

DIFERENCIAS ENTRE LOS VIRUS DE LA influenza TIPOS A Y B influenza A Reservorio de huéspedes

Reservorio aviar Adaptación a cerdos, seres humanos, caballos y otros mamíferos

HA/NA

Subtipos 17 HA y 10 NA

Variaciones antigénicas menores

Mutación Reordenamiento genético

Variaciones antigénicas mayores Circulación en seres humanos

Mutación Reordenamiento genético con virus de la influenza aviar o porcina: Potencial pandémico Predominio de un subtipo A (H1N1) o A (H3N2) durante la temporada de epidemia

influenza B Humano Casos en lobos marinos, pero sin adaptación a huésped animal 1 HA y NA, pero con características antigénicas distintas (Victoria y Yamagata) Mutación Reordenamiento genético Los tipos HA y NA evolucionan con menos rapidez que los de los virus de la influenza A.

Los virus de la influenza B no ocasionan pandemias de influenza* Cocirculación de linajes Yam. y Vic. durante la temporada de epidemia: posible reagrupamiento.

*debido a la ausencia de reservorios no humanos y a las variaciones antigénicas mayores asociadas que producen la pandemia del virus de la influenza A.

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EVOLUCIÓN DE LOS VIRUS DE LA influenza B •

Los virus de la influenza B se han dividido en dos linajes: o B/Victoria/87 o B/Yamagata/88

• • •

Antes de los años 1980: una sola cepa prevalecía en el mundo. Mediados de los años 1980 a comienzos de los años 1990: predominan cepas B/Victoria/87; cepa B/Yamagata presente. Comienzos de los años 1990 a 2000: circulan ambos linajes en todo el mundo; varía el dominio. o En 6 de los últimos 11 años, se produjeron incompatibilidades entre las vacunas. o Diferentes linajes pueden predominar en distintos países de una región durante la misma temporada.

1) Cifra de Chen & Holmes 2008. J. Mol. Evol. 66:655-663

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFLUENZA B

¿Qué cantidad de influenza B circula en el mundo y cuántos casos produce? ¿A qué grupos etarios afecta?

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Circulación del Linaje B: Es un blanco móvil variable and irregular1-3

co-circulation4

unpredictable1,2

References: 1. Ambrose C. & Levin M. Hum Vacc & Immunotherapeutics 2012;8(1):81–88. 2. Barr I.G. & Jelley L.L. Drugs 2012;72(17):2177–2185. 3. WHO Flunet 2013: http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/en/. 4. WHO. Recommendations 2012; http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2012_13_north/en/.

Linaje de Influenza B: Importancia de coincidencia de cepas

References: 1. Ambrose C. & Levin M. Hum Vacc & Immunotherapeutics 2012;8(1):81–88. 2. Barr I.G. & Jelley L.L. Drugs 2012;72(17):2177–2185. 3. CDC MMWR 2008;57(15):393–398. 4. Skowronski D.M. et al. J Infect Dis 2009;199(2):68–79. 5. Belongia E.A. et al. Vaccine 2011;29(38):. 6558–6563. 6. Janjua N.Z. et al. J Infect Dis 2012;205(12):1858–1868. 7. WHO WER 2002;77(28):229–240. 8. Osterholm M.T. et al. Lancet Infect Dis 2012;12(1):36–44.

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Influenza B en TIV comparado con circulantes Linaje B EUA y Mexico 2003-2011 SEASON

VACCINE RECOMMENDATION

USA

MEXICO

2001-2002

YAMAGATA

VICTORIA (77%)

2002-2003

VICTORIA

VICTORIA (99%)

2003-2004

VICTORIA

YAMAGATA (93%)

YAMAGATA (75%)

2004-2005

YAMAGATA

YAMAGATA (74%)

YAMAGATA (97%)

2005-2006

YAMAGATA

VICTORIA (81%)

VICTORIA (100%)

2006-2007

VICTORIA

VICTORIA (77%)

VICTORIA (96%)

2007-2008

VICTORIA

YAMAGATA (98%)

YAMAGATA (100%)

2008-2009

YAMAGATA

VICTORIA (89%)

VICTORIA (66%)

2009-2010

VICTORIA

VICTORIA (84%)

VICTORIA (100%)

2010-2011

VICTORIA

VICTORIA (94%)

VICTORIA (100%)

Source: USA http://www.cdc.gov/flu/weekly/fluactivity.htm Mexico InDRE database

HETEROGENEIDAD GEOGRÁFICA Y ESTACIONAL DE LA CIRCULACIÓN DEL VIRUS DE LA INFLUENZA B Prevalencia de influenza B / todas las cepas de influenza en circulación: Temporada

EUROPA

AMÉRICA DEL NORTE

< 10 % HEMISFERIO SUR

10-25 %

25-50 %

≥ 50 %

ASIA

Europa Occidental Rumania y Rusia

Datos extraídos del sistema FluNet de información sobre la influenza de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/en/)

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CIRCULACIÓN DE LA INFLUENZA B: EE. UU. 46,6

influenza B: % de todas las cepas influenza en circulación

% de cepas influenza B por linaje 33,5 29 25,7

24,6

Linaje de influenza B opuesto Linaje de influenza B recomendado

20,3 20,8

12,5

Principal linaje en circulación:

1

0,4

Coincidencia con el linaje dominante Vacuna en circulación

1) Cifra adaptada de Ambrose C. and Levin M. 2012 Hum. Vacc. & Immunother. 8(1): 81-88

19

CIRCULACIÓN DE LA INFLUENZA B: EUROPA 59,8

influenza B: % de todas las cepas influenza en circulación

% de cepas influenza B por linaje 38,6

36,4 28,8 25,1

16,9

16,5

Principal linaje en circulación:

1

2,1 1,3

Linaje de influenza B opuesto Linaje de influenza B recomendado

Coincidencia con el linaje dominante Vacuna en circulación

1) Cifra adaptada de Ambrose C. and Levin M. 2012 Hum. Vacc. & Immunother. 8(1): 81-88

20

CIRCULACIÓN HETEROGÉNEA E IMPREDECIBLE DEL VIRUS DE LA INFLUENZA B: AUSTRALIA 33,1 14,5 22,8 0,8

25

21,5 34,4 5,3

63,3 1,2 12,7 31,2

influenza B: % de todas las cepas influenza en circulación Porcentaje de linaje B por temporada en Australia (2000 a 2011) Las cepas B representan, en promedio, el 22,2 % de las cepas en circulación.

Linaje Yamagata

Coincidencia con el linaje dominante en circulación Vacuna

Linaje Victoria

1) Barr I.G. et ál. Drugs 2012; 72 (17): 1-9

21

Percentage of influenza viruses by subtypes (From 2 September 2012 – 2 February 2013)

A(H5), 6 human viruses Data source: FluNet, (www.who.int/flunet), Global Influenza Surveillance and Response System (15 February 2013)

23

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25

26

27

28

CARGA DE LA ENFERMEDAD DEL VIRUS DE LA INFLUENZA B • • • • •

• • •

La influenza B representa alrededor del 25 % de las cepas influenza en circulación1. El linaje tipo B en circulación puede variar según el país en el mismo año y en la misma región. La influenza B causa epidemias con una frecuencia de dos a cuatro años. Los síntomas de las infecciones por influenza A y B son similares. El riesgo individual de hospitalización o muerte es similar en las influenzas A y B.

A nivel mundial, los índices de hospitalización y mortalidad relacionados con la influenza B son inferiores a los de la influenza A/H3N2, pero superiores a los de la A/H1N12, 4. La hospitalización puede resultar más común en niños con influenza tipo B que en niños con influenza tipo A2a. Además de en niños y adolescentes, la influenza B es predominante en adultos mayores, lo que genera brotes epidémicos en residencias para ancianos3 y también provoca exceso de mortalidad en todos los grupos etarios4.

1) Ambrose, C. y Levin, M. 2012 Hum. Vacc. & Immunother. 8(1): 81-88 2) Thompson, et ál., 2003 JAMA 289:179-186 2a) Hite et ál., 2007. Int. J. Infect. Dis. 11:4047. 3) Camilloni, B et ál., 2010. Vaccine 28:7536-7541 4) Simonsen L. et ál., 2000 JID 831-837

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EXCESO DE HOSPITALIZACIONES POR NEUMONÍA E INFLUENZA B: 1969 a 1995 Tipo estacional según la prevalencia vírica

Número de brotes epidémicos

Rango de exceso de hospitalizaciones por N y G*

*N y G = neumonía e influenza

La influenza B presenta un índice de exceso de hospitalizaciones por N y G inferior comparado con las temporadas de A (H3N2), pero el doble de alto comparado con las temporadas de A (H1N1).

Simonsen, et ál., JID 2000 181:831-837

30

CÁLCULOS DE MORTALIDAD POR INFLUENZA EN LOS EE. UU. ENTRE 1990 Y 1999 Número promedio de muertes por año Virus

NyG

Resp. y circ.

Todas las causas

N y G = neumonía e influenza Resp. y circ. = respiratorio y circulatorio

La influenza B produce, en promedio, menos número de muertes que la influenza A (H3N2), pero más que la A (H1N1).

Thompson, et ál., JAMA 2003 289:179-186

31

DISTRIBUCIÓN ETARIA DE AISLAMIENTOS DE INFLUENZA A Y B EN PACIENTES QUE SOLICITAN ATENCIÓN MÉDICA EN EPIDEMIAS SUCESIVAS: HOUSTON, 1976 A 1977

Grupo etario

{ { { 1Número

} } }

La enfermedad es más predominante entre niños mayores y adultos jóvenes.

de especímenes positivos durante el período epidémico.

Robert Couch, VRBPAC Presentation, 28 feb 2007 http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/slides/2007-4282S2_11_files/frame.htm (slide 10)

32

LA INFLUENZA B PARECE HABER SIDO LA CAUSA DE UN NÚMERO DESPROPORCIONADO DE MUERTES PEDIÁTRICAS EN LOS EE. UU. ENTRE 2004 Y 2011.

• A excepción de la pandemia de 2009 a 2010, la influenza B fue responsable del 22 % al 44 % de las muertes por influenza en niños de 0 a 18 años que se informaron en cada temporada.

• En general, la influenza B

Tipo desconocido ByA A (subtipo desconocido) A/H1N1 A/H3N2 B

Número de muertes

provocó el 34 % de las muertes pediátricas por influenza informadas.

1) Cifra adaptada de Ambrose, C. y Levine, M 2012; Human Vaccines & Immunotherapeutics 8(1): 81-88

33

INFLUENZA B EN ADULTOS MAYORES: BROTE EPIDÉMICO EN RESIDENCIA PARA ANCIANOS EN 1979

• Índice, por grupo etario, de brotes de enfermedad influenza entre adultos mayores de una residencia para ancianos ubicada en un área rural de Minnesota. Grupo etario (años)

Nro. de enfermos/ nro. de individuos

Índice de brote de influenza

Total Cinco hospitalizaciones, una muerte El 93 % estaba vacunado, pero cambió el antígeno.

Aumento de susceptibilidad a la influenza B con la edad en adultos mayores Hall, et ál., JID 1981 144:297

34

BROTES EPIDÉMICOS DE INFLUENZA B EN LUGARES CERRADOS: TEMPORADA 2007/2008 EN EL REINO UNIDO

• Brotes epidémicos informados al Centro de Infecciones del Reino Unido durante la temporada de influenza 2007/2008

Lugares del brote epidémico

influenza A

influenza B

Centro de asistencia para adultos mayores

Escuelas Guardias de hospitales Cárcel Total Número más alto de brotes epidémicos de influenza B observado en residencias para ancianos Mook et ál., 2008 Eurosurveillance 13(38):1-2.

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IMPACTO DE LA INCOMPATIBILIDAD ENTRE LINAJES B EN LA EFECTIVIDAD DE LA VACUNA

¿Cómo afecta la incompatibilidad del linaje B entre la cepa de la vacuna y la cepa dominante en circulación al rendimiento de la vacuna? ¿Se produce una reacción cruzada entre los anticuerpos contra un linaje de la influenza B y el otro linaje?

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QIV Trae mejoras a la capacidad de produccion frente a una epidemia

● ● ● ●

Capacidad existente se dividirá entre 4 cepas en vez de tes. 1,2 El objetivo del Plan de Acción Mundial de 2006 es reducir la escasez resultante en la capacidad de producción ampliada. 3 Improbable que resulte en la disminución del suministro de vacunas y por lo tanto la cobertura. 1 Vacuna estacional puede ser re-dirigida a la producción de una vacuna monovalente 3

References: 1. Reed C. et al. Vaccine 2012;30(11):1993–1998. 2. Lee B.Y. Vaccine 2012;30:7443–7446. 3. WHO GAP Objectives 2006 http://www.who.int/influenza_vaccines_plan/objectives/en/.

¿Por qué es necesario vacunarse anualmente contra la influenza?

Existen 2 razones fundamentales La primera, es porque los virus mutan anualmente. La segunda, es porque la inmunidad conferida por la vacuna disminuye en el tiempo.

Duración inmunidad

Influenza - Protección al año H1N1

% de Seroproteccion de acuerdo al tiempo - H1N1

100 90 80 70 60

>65 50-64 comorbilidad

50 40 30 20 10 0

50-64 18-49

1 Mes

6 Meses

12 Meses

Construido con datos de: “Song, J. Y., H. J. Cheong, et al. (2010). "Long-term immunogenicity of influenza vaccine among the elderly: Risk factors for poor immune response and persistence." Vaccine 28(23): 3929-3935.”

Influenza - Protección al año H3N2

% de Seroproteccion de acuerdo al tiempo - H3N2

100 90 80 70 60

>65 50-64 comorbilidad

50 40 30 20 10 0

50-64 18-49

1 Mes

6 Meses

12 Meses

Construido con datos de: “Song, J. Y., H. J. Cheong, et al. (2010). "Long-term immunogenicity of influenza vaccine among the elderly: Risk factors for poor immune response and persistence." Vaccine 28(23): 3929-3935.”

Influenza - Protección al año B

% de Seroproteccion de acuerdo al tiempo - B

100 90 80 70 60

>65 50-64 comorbilidad

50 40 30 20 10 0

50-64 18-49

1 Mes

6 Meses

12 Meses

Construido con datos de: “Song, J. Y., H. J. Cheong, et al. (2010). "Long-term immunogenicity of influenza vaccine among the elderly: Risk factors for poor immune response and persistence." Vaccine 28(23): 3929-3935.”

Títulos de anticuerpos protectores contra Influenza ( Un año)1 NCT 00258934 ID

IM A (H1N1)

1000

A (H3N2) B

HI GMT

100

10

1 D0

1.

D21

Leroux-Roels I, et al, Vaccine 2008 [Epub ahead of print]. [33]

M3

M6

M12

Time

Gracias