Validación y concepto de esquizofrenia deficitaria mediante el rendimiento en tareas ejecutivas utilizando el test de Stroop. FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2007;11(1)

García Valls, JM*; Blasco González, P**; Gil Collados, A***; Martínez Jiménez, A*** Laguía Moreno, C**** . * Psiquiatra. Dpto. de Salud 6 de Valencia (España). Área Hosp. Arnau de Vilanova ** Psicóloga. Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos.Facultad de Psicología.Universidad de Valencia (España) *** Psicóloga **** MIR Psiquiatría. Dpto. de Salud 6 de Valencia (España). Área Hosp. Arnau de Vilanova

Resumen INTRODUCCIÓN. El concepto de esquizofrenia deficitaria ha sido puesto a prueba mediante técnicas de neuroimagen, correlato clínico, estudios epidemiológicos, etc. Se pretende estudiar el valor que tendría una prueba neuropsicológica que evalúa el déficit ejecutivo, el test Stroop, para validar dicho constructo. MATERIAL Y MÉTODOS. Para ello se ha seleccionado una muestra aleatoria de 27 pacientes afectos de esquizofrenia, ingresados en un centro específico de enfermos mentales crónicos. Se ha subdividido la muestra en dos submuestras, consistentes en pacientes con características deficitarias o no deficitarias, según la puntuación obtenida mediante la subescala de síntomas negativos de la PANSS. A todos los pacientes se les ha pasado el test Stroop, estudiando el tipo de asociación existente entre ambos. Se han analizado los datos mediante el paquete estadístico SPSS en su versión 12.0. RESULTADOS. Se ha encontrado que la puntuación en el test Stroop discrimina el subgrupo de pacientes clasificado como deficitario, según la escala de síntomas negativos. CONCLUSIONES. El test Stroop puede resultar un marcador óptimo para diferenciar el subtipo deficitario de esquizofrenia, con fines pronósticos.

Introducción El reconocimiento mediante el análisis factorial de la existencia de, por lo menos, tres dominios de la psicopatología en la esquizofrenia (síntomas positivos, negativos, desorganización), ha sentado las bases de la denominada por Carpenter y col., en 1988, esquizofrenia deficitaria (1). Los criterios diagnósticos consisten en un conjunto de síntomas negativos tales como aplanamiento afectivo, disminución del rango emocional, alogia y pérdida de intereses en la esfera social y para planificar objetivos. La duración de los mismos ha de ser, como mínimo, de 12 meses, y no deben ser secundarios a otros factores, como ansiedad, efectos de la medicación, desconfianza, trastornos formales del pensamiento, depresión, etc. Los pacientes que no cumplen estos criterios, son clasificados como no deficitarios. Se han realizado numerosos estudios comparativos entre los dos subgrupos, deficitario y no deficitario, de la esquizofrenia. Se concluye, con cierta consistencia, que el grupo deficitario constituye una entidad nosológica diferenciada del grupo no deficitario. Así, en el área clínica, los pacientes con esquizofrenia deficitaria presentan una mayor anhedonia social y física (2), menor índice de depresión (3), menor ideación suicida (4), y delirios menos severos y con contenidos sociales (5). También se ha descrito que los pacientes con esquizofrenia deficitaria, tienen un peor rendimiento funcional que los no deficitarios, en el período anterior a la aparición de los síntomas positivos (5). En el plano neurológico, la neuroimagen funcional ha demostrado una reducción del metabolismo en el córtex frontal, parietal y tálamo, en pacientes deficitarios (6). También se ha encontrado que los pacientes deficitarios, presentan peores rendimientos neuropsicológicos que los no deficitarios o los controles, en tareas que implican al lóbulo frontal (7). Desde los trabajos pioneros con neuroimagen cerebral de Ingvar y Franzen (8), que asociaban un descenso del flujo regional en el lóbulo frontal, con la presencia de sintomatología negativa en la esquizofrenia, la implicación fisiopatológica de esta zona cerebral, ha sido objeto de discusión científica. Fundamentalmente, se han hallado

correlaciones consistentes entre la sintomatología negativa y cognitiva de la enfermedad y alteraciones en el denominado circuito dorsolateral-prefrontal-ganglios basales-tálamo-cortical (DLPFC). Las mayores asociaciones se han reportado concretamente, a nivel de la corteza prefrontal y parietal (9, 10, 11). No obstante, este paradigma no ha sido siempre replicado (12), inclusive se han implicado otras zonas, como el cerebelo.

Objetivos Se ha comprobado experimentalmente que el test Stroop Colores y Palabras, en concreto la llamada Puntuación de Interferencia (PI), puede medir la capacidad del sujeto para clasificar la información de su entorno y reaccionar selectivamente a esa información. Constituye por tanto, una medida pura de flexibilidad cognitiva, con base neuroanatómica en los lóbulos frontales. El presente estudio ha pretendido analizar la puntuación del factor de interferencia del test Stroop y su asociación con el síndrome deficitario de la esquizofrenia, en una muestra de pacientes esquizofrénicos crónicos. Idealmente, se quiere comprobar si esta variable, la Puntuación de Interferencia del test Stroop, podría servir para identificar el grupo de pacientes con característica deficitarias y diferenciarlo de los esquizofrénicos sin dichas características.

Material y métodos Pacientes Se seleccionó una muestra de 31 pacientes en total, con diagnóstico de esquizofrenia, según los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), en su décima revisión. Los diagnósticos se establecieron sobre la base de los informes psiquiátricos de ingreso preliminares, la revisión de la historia clínica y las entrevistas transversales. Las edades de los pacientes estaban comprendidas entre los 28 y los 57 años. La distribución por sexos fue de 21 hombres y 10 mujeres. La muestra se obtuvo de una población de pacientes ingresados en dos centros específicos de enfermos mentales (CEEM), para largas estancias, ambos ubicados en la provincia de Valencia (España). Los centros CEEM son centros socio-sanitarios de carácter residencial, no hospitalarios, abiertos por tanto a la comunidad. Los usuarios de estos servicios, son pacientes afectos de trastornos mentales de índole grave (psicosis esquizofrénicas, afectivas, trastornos graves de la personalidad), con algún grado de discapacidad clínica o social. Su filosofía de trabajo, se basa en la rehabilitación psico-social, que culmine en una reinserción del usuario en la comunidad. Se aleatorizó la selección de pacientes a incluir en el estudio, del total de población residente en dichos centros, mediante una selección “ciega”. Una parte de los sujetos fueron reclutados directamente por los investigadores, mediante un muestreo al azar y el resto de pacientes, por personas ajenas al proyecto. Se minimizó de este modo, el sesgo derivado de pretender seleccionar específicamente algunos sujetos conocidos por los investigadores, por ser también sus terapeutas. Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico distinto a esquizofrenia, los que asociaban retraso mental moderado o grave y aquellos pacientes con sintomatología productiva de suficiente entidad clínica, como para artefactar los resultados de las pruebas neuropsicológicas. Con el fin de delimitar este estado clínico, de inestabilidad en el proceso esquizofrénico, se utilizó la escala de Impresión Clínica Global (ICG), para la esquizofrenia. Se excluyeron de este modo, todos aquellos enfermos con una puntuación en la misma > 3 en los diversos ítems. Todos los pacientes se encontraban en tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos, bien convencionales o atípicos. En asociación, llevaban también pautadas benzodiacepinas, eutimizantes o antidepresivos. Todos los pacientes se encontraban también recibiendo tratamiento rehabilitador psico-social, con rehabilitación cognitiva, Terapia Psicológica Integrada, psicoeducación y entrenamiento en habilidades sociales, entre otras actividades. Se procuró que el tratamiento rehabilitador fuera lo más homogéneo posible. Así, se excluyó también de la selección, a aquellos usuarios que hubieran ingresado en el recurso, en los 6 meses anteriores al inicio de la recogida de los datos. El período de recogida de datos comprendió los meses de mayo a julio de 2006, y fue realizado por personal debidamente formado en psiquiatría clínica y psicometría (psiquiatras, psicólogos). Todos los pacientes otorgaron su autorización verbalmente, para la inclusión de sus datos en el estudio. Se procedió a dividir la muestra en dos subgrupos, uno de ellos constituido por aquellos pacientes que cumplían los criterios clínicos de Carpenter para la esquizofrenia deficitaria (n=16), y el otro, los no deficitarios (n=15). Se pasó a todos los pacientes de la muestra (deficitarios y no deficitarios), el test Stroop Colores y Palabras, adaptado al idioma español por el Departamento I+D de TEA Editores S.A. Se registraron las Puntuaciones de Interferencia de cada caso, corregidas en función de la edad y tipificadas.

Métodos estadísticos Se ha procedido, en primer lugar, a explorar la distribución de la variable Puntuación de Interferencia (PI) del test Stroop, de modo diferenciado en los dos subgrupos, esquizofrénicos defectuales y no defectuales. Se han efectuado medidas de la tendencia central, dispersión y la forma de la distribución, de dicha variable. A continuación, se ha establecido una comparación intergrupos de la variable, para el contraste de hipótesis sobre medias. Para ello, se ha utilizando la prueba T para muestras independientes. Se ha utilizado el software informático del paquete estadístico SPSS 12.0.

Resultados Distribución de la variable PI del test Stroop en el subgrupo de esquizofrenia deficitaria Para el subgrupo de esquizofrénicos deficitarios, encontramos un Índice de Asimetría de 1,15, indicativo de distribución asimétrica de los datos. La positividad del índice refleja, además, que los valores más extremos, superan la media aritmética. Otro indicador de la forma de la distribución, el Índice de curtosis, con un resultado de 2,21, es indicativo de un marcado apuntamiento de la curva, con acumulación de casos en colas. Estos datos son sugestivos de que las puntuaciones de la PI del test Stroop en la muestra deficitaria, se comportan de manera no normal. Entre las medidas de tendencia central, la Media aritmética de la puntuación del factor de interferencia en esta muestra, ofrece un resultado de 52,37. Dada la apreciable asimetría de la distribución, se ha implementado un estimador robusto central, escogiendo el Estimador M de Huber, con un resultado de 51,52 (cte. de ponderación=1,339). También la Mediana muestral ofrece un resultado de 51. En cuanto a las medidas de dispersión de los datos, se ha encontrado una Desviación típica con un valor de 8,24 y una Varianza de 67,85. Distribución de la variable PI del test Stroop en el subgrupo de esquizofrenia no deficitaria Para el subgrupo de esquizofrénicos no deficitarios, se ha encontrado un Índice de Asimetría de 0,44 indicativo de leve asimetría, inferior en cualquier caso al grupo deficitario. El Índice de Curtosis ofrece un resultado de –0, 54, más cercano a la curva normal que la muestra deficitaria. La Media aritmética en la muestra no deficitaria, de 57,33, resulta superior al grupo deficitario. La Mediana ofrece un resultado de 54 y el Estimador M de Huber, de 55,70. Las medidas de dispersión de los datos en este grupo, son Desviación típica de 11,60 y Varianza de 134,67.

Figura 1. Diagramas de caja comparativos de la distribución de la variable PIStroop en los grupos deficitario y no deficitario

Contraste de hipótesis sobre medias en los subgrupos de esquizofrenia Se establece una comparación de los dos subgrupos muestrales, esquizofrénicos defectuales y no defectuales, en la variable PI del test Stroop, con el fin de contrastar la hipótesis sobre medias. Se utiliza el procedimiento Prueba T para muestras independientes. Dado que la probabilidad asociada al estadístico de Levene es grande (Sig. > 0,05), ello obliga a asumir la igualdad de las varianzas poblacionales. En la prueba T, el estadístico t toma el valor de 1,379 y tiene asociado un nivel crítico bilateral de 0,178 (Sig. > 0,05). Este nivel crítico resulta compatible con la hipótesis de igualdad de medias poblacionales. Se concluye, por tanto, que el valor medio de la Puntuación de Interferencia del test Stroop, en las distintas poblaciones de esquizofrénicos deficitarios y no deficitarios, no difiere. La figura 2. muestra la posición de la puntuación del factor de interferencia del Stroop de cada subgrupo muestral (esquizofrénicos defectuales y no defectuales) junto con los límites del intérvalo de confianza (95%), correspondientes a esos promedios. Aunque estos intervalos, considerados a nivel muestral, no ofrecen la misma información que para la diferencia entre dos medias, puede observarse la distancia entre los dos promedios comparados.

Figura 2. Barras de error de Puntuación del Factor de Interferencia en esquizofrénicos defectuales y no defectuales

Conclusiones La dicotomización clínica de la enfermedad que conocemos como esquizofrenia, así planteada por Carpenter y cols., se ha pasado por el tamiz de las neurociencias. Desde la neuropsicología a las modernas técnicas de neuroimagen, se ha intentado validar la esquizofrenia deficitaria, sin haber llegado todavía a un nivel de evidencia suficiente, de su existencia. El estudio diferenciado del síndrome negativo de la esquizofrenia, constituye una dirección a seguir en el descubrimiento de la patofisiología de la enfermedad. Este camino nos lleva al concepto del endofenotipo, en el caso que nos ocupa, como un deterioro neropsicológico de localización frontal. El estudio realizado encuentra una diferencia en las puntuaciones del test Stroop, entre dos muestras distintas de esquizofrénicos, con peores rendimientos en el grupo deficitario. Sin embargo, la diferencia no resulta significativa cuando se pretende extrapolar esta conclusión a la población general de esquizofrénicos.

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