Valoración de la capacidad del paciente para la toma de decisiones médicas. Entrevista con el Aid to Capacity Evaluation (ACE). Autores: S Moraleda Barba a, M.I. Ballesta a, A.L. Delgado b, N. Lietor a, A. Moreno a, M. Delgado Rodríguez c. a. Medicina Familiar y Comunitaria . Atención Primaria. JAEN ( S.A.S.) b. Otorrinolaringología, Complejo Hospitalario de JAEN ( S.A.S.) c. Departamento de Epidemiología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de JAEN

RESUMEN La capacidad que, según la Ley 41/2002 básica de autonomía del paciente, pueden y deben evaluar los médicos en el contexto clínico habitual, es lo que denominamos “capacidad de obrar de hecho o natural”. Es un concepto psicológico y clínico, que define las aptitudes psicológicas necesarias para tomar, aquí y ahora, una determinada decisión. Sólo si el paciente es competente podrá tomar decisiones autónomas sobre su salud. Tras más de 30 años en esta línea, se considera que la mejor herramienta disponible, en la asistencia médica, para la valoración de la capacidad de tomar decisiones médicas es el ACE (Aid to capacity evaluation). Para ello el ACE evalúa la comprensión de la información y la habilidad que tiene el paciente para decir y comunicar una decisión médica concreta. El ACE se diseñó y validó en Toronto (Canadá), por Etchells et al., en 1999 y ha sido adaptado al español y validado por Moraleda et al. en 2015. Palabras Clave Estudios de Validación. Competencia Mental. Toma de decisiones. Bioética. Consentimiento informado. Title Assessment of the ability of the patient to medical decision-making. The questionnaire Aid to Capacity Evaluation (ACE). Summary The ability, according to the law 41/2002 basic of patient autonomy, can and should evaluate physicians in the usual clinical context, is what we call "capacity to act in fact or natural". It is a psychological and clinical, concept that defines the psychological skills needed to take, here and now, a certain decision. Only if the patient is competent you can take autonomous decisions about your health. After more than 30 years in this line, is considered the best tool available, in medical care, the assessment of the ability to make medical decisions for the ACE (Aid to capacity evaluation). So the ACE evaluates an understanding of the information and the skill that the patient has to say and communicate a specific medical decision. The ACE was validated in Toronto (Canada), by Etchells et al., in 1999, and has been adapted to Spanish and validated by Moraleda et al. 2015. KEYWORDS Validation Studies. Mental Competency. Decision making. Bioethics. Informed consent. 1

El consentimiento informado es el modelo de relación entre personas en el marco de procesos de toma de decisiones donde participan profesionales1. Se trata de un proceso continuo, dialógico (hablado), comunicativo, deliberativo y prudencial: la explicación a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, de los efectos de la misma y de los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, solicitándole su aprobación a ser sometido a cualquiera de ellos2. El propósito del consentimiento informado es garantizar los derechos del paciente, promover la autonomía, proteger al paciente de un tratamiento no deseado y ayudarlo a tomar las decisiones adecuadas sobre la atención médica, de forma que estén correlacionadas con sus valores personales. Secundariamente, se le reconoce como documento de protección legal del profesional3. La Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte4 defiende que se debe respetar la autonomía de la persona en lo que se refiere a la facultad de adoptar decisiones. Pero, ¿en qué medida una persona enferma está en condiciones de tomar por su cuenta una decisión que afecta a su salud?, ¿está capacitado para tomar esa decisión concreta y en ese momento? Sólo si el paciente es competente podrá tomar decisiones autónomas sobre su salud5, de forma que evaluar la capacidad de hecho o competency del paciente es un requisito fundamental en el proceso del consentimiento informado. La capacidad de hecho es la capacidad de la persona para comprender la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego, los cursos de acciones posibles y las consecuencias previsibles para, a continuación, tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con su propia escala de valores. La competencia es una situación dinámica que debe verse como un proceso, no un acto para la toma de decisiones. Varía en el tiempo, si el estado mental cambia, la competencia también6. Según la Ley 41/2002 básica de autonomía del paciente7, los médicos, en el contexto clínico habitual, pueden y deben evaluar la capacidad de obrar de hecho o natural del paciente8, y esto debe hacerse antes de finalizar el proceso del consentimiento informado. Es un concepto psicológico y clínico, que define las aptitudes psicológicas necesarias para tomar, aquí y ahora, una determinada decisión9. El Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina, del Consejo de Europa, denominado comúnmente Convenio de Oviedo, en vigor en nuestro país, desde el 1 de enero de 200010, en sus artículos 6, 7, 17 y 20, versan sobre el problema de la falta de capacidad para consentir libremente. Así pues, el argumento ético más importante de la obligación de valorar la competencia o capacidad de un paciente es el principio de no-maleficencia, pues deben evitarse aquellas acciones que puedan generar un daño físico o moral a las personas. Y tan maleficente será permitir al paciente con incapacidad natural que tome decisiones sanitarias que pueden producirle daño, como impedir al paciente capaz que ejerza su autonomía para decidir. Existe además la obligación de beneficencia de optimar la participación del paciente incompetente en la toma de decisiones por todos los medios posibles, con el objeto de revertir, si es posible, su incapacidad natural, o de proporcionarle la información que pueda asumir aun teniendo dicha incapacidad natural, a fin de que participe en la decisión en la medida de lo posible5. La evaluación y determinación de la capacidad para tomar una decisión médica, de un paciente, es una tarea que entraña una enorme responsabilidad ética y jurídica. 2

La Ley catalana sobre los derechos de información11 establece, de forma explícita, el deber del profesional de valorar la capacidad del paciente pero no da orientación alguna sobre la manera adecuada de hacer esto, y tan poco sobre el momento y forma en que su obligación excede sus atribuciones, y deben intervenir por ejemplo los jueces. Los códigos de deontología recogen ampliamente la obligación ética de los profesionales de tener en cuenta la competencia del paciente. Históricamente, la capacidad de decisión de los médicos ha gozado de un considerable reconocimiento social. Sin embargo, el uso de herramientas estandarizadas para la evaluación de la competencia es vital, dado que las evaluaciones informales realizadas por los médicos, dependen de la idiosincrasia de cada uno y por ello podrían resultar poco fiables12. Este mismo problema es el que se planteó en Estados Unidos a finales de los años setenta, cuando los médicos norteamericanos comenzaron a aplicar sistemáticamente en su práctica clínica el consentimiento informado. Tras más de 30 años en esta línea, se considera que la mejor herramienta disponible, en la asistencia médica, para la valoración de la capacidad de tomar decisiones medicas es el Aid to capacity evaluation (ACE)13. Su traducción literal sería Ayuda para la evaluación de la capacidad. Entendido el término capacidad, desde la perspectiva de la bioética, como sinónimo de competencia en la toma de decisiones. Para ello, el ACE evalúa la comprensión de la información, y la habilidad que tiene el paciente para decir y comunicar una decisión médica concreta. El ACE está validado en el trabajo inicial de Etchells y colaboradores, en pacientes adultos, que precisaban realizar un consentimiento informado ante tratamientos o procedimientos diagnósticos, como realización de endoscopias, trasfusión, etc. El ACE evalúa el reconocimiento de trastorno de trato y la comprensión del consentimiento informado (Etchells at al., 1999)14. Se desarrolló en Ontario, Canadá, donde estos dos estándares son pertinentes a la legislación vigente. Recientemente, ha sido adaptado al español y validado por Moraleda y colaboradores (Moraleda et al 15), tanto en procesos diagnósticos como de tratamiento para tomar decisiones sobre su enfermedad. El ACE es una entrevista de evaluación semiestructurada que aborda siete facetas de la capacidad para una decisión médica real y concreta, evalúa la capacidad para comprender (1) el problema médico, (2) el tratamiento, (3) las alternativas de tratamiento y (4) la opción de rechazar el tratamiento; la capacidad de percibir las consecuencias de (5) aceptar el tratamiento y (6) negar el tratamiento; y (7) la posibilidad de que el paciente se encuentre en un contexto de alucinaciones, delirios o depresión, que pueda interferir significativamente en su toma de decisiones. Las preguntas en los cuatro primeros ámbitos evalúan la capacidad de entendimiento. Las cuestiones 5 y 6 exploran el razonamiento. Y en el área siete se clarifican situaciones de patología mental que afecten claramente a la capacidad. Ver tabla 1. Esta herramienta se considera de alta fiabilidad y cuenta con una sensibilidad del 81% y una especificidad del 90%, si comparamos el juicio del experto con la entrevista de un médico realizada con el ACE. Algunas de las ventajas del ACE son su realización en un tiempo corto y el hecho de que se adapta al caso clínico y al tratamiento concreto de cada paciente.

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Tabla 1: Esquema de la entrevista semiestructurada ACE Guión para la entrevista semiestruturada con el ACE 1. El problema médico

Si

No

dudoso

2. El tratamiento

Si

No

dudoso

3. Las alternativas al tratamiento

Si

No

dudoso

4. La opción de rechazar el tratamiento

Si

No

dudoso

5. Las consecuencias de aceptar el tratamiento

Si

No

dudoso

6. Las consecuencias de rechazar el tratamiento

Si

No

dudoso

7. Contexto de depresión, delirios, alucinaciones

Si

No

dudoso

Evalúan la capacidad de entendimiento

Exploran el razonamiento

Exploran el razonamiento

El profesional sanitario proporciona la máxima información posible al paciente, y valora su capacidad haciendo preguntas abiertas sobre la decisión a tomar, las alternativas, las posibles consecuencias, y las posibilidades de rechazar la opción ofrecida. Las puntuaciones no se suman entre sí, sino que al entrevistar al paciente sobre su decisión, se evalúan aspectos de comprensión de la información y la habilidad que tiene el paciente para decidir y comunicar una decisión médica concreta. Este tipo de entrevista semiestructurada requiere un entrenamiento básico por parte del profesional y ayuda a clasificar al paciente en una de las 4 categorías siguientes: capaces, probablemente capaces, probablemente incapaces o incapaces. Y a su vez, estos cuatro resultados se dividirían en dos, los incapaces de tomar esa decisión que serían los definitivamente incapaces y los capaces, que serían los pacientes clasificados en los otros tres grupos: probablemente incapaz, probablemente capaz y definitivamente capaz. El punto de corte se realiza según los criterios de autonomía del paciente. El principio de respeto a la persona, de origen kantiano, se basa en que la dignidad de la persona, reside en su autonomía moral, y por tanto en su libertad. Obliga a que todo ser humano sea considerado como autónomo y libre, imponiendo el respeto a su dignidad y autodeterminación. Por tanto, deben ser respetadas sus decisiones si se trata de una persona capaz, competente y adecuadamente informada. Y del mismo modo, este principio obliga al desarrollo de los mecanismos legales encaminados a la protección de los individuos en los que estos atributos estuvieran limitados, como en el caso de los pacientes clasificados como definitivamente incapaces. Tradicionalmente, para que el principio de autonomía se exprese en todo su valor, se ha de considerado que una acción autónoma debe cumplir tres condiciones: intencionalidad, conocimiento y ausencia de control externo. Diego Gracia16 añade una cuarta condición: la autenticidad. Si un acto es intencionado, se ha realizado con completa comprensión y sin control o influencia indebida externa, pero no es coherente con el sistema de valores y la actitud ante la vida, propios del que lo realiza, no es un acto auténtico, y por tanto, no es verdaderamente autónomo. 4

La entrevista con el ACE es una herramienta muy útil, pero ante casos dudosos o decisiones más complejas se recomienda completar la entrevista con otras medidas de evaluación que nos ayuden a disminuir la incertidumbre de determinar la capacidad de un paciente ante una decisión médica. La ley de autonomía del paciente7 otorga el consentimiento por representación en tres supuestos: el incapaz, el incapacitado y el menor. Se considera que un individuo es incapaz cuando no sea capaz de tomar una determinada decisión, en un momento concreto, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. Se considera que un paciente está incapacitado cuando un juez lo ha determinado así, tal y como se recoge en el artículo 199 del Código Civil. Y en el caso del menor, el consentimiento por representación será necesario cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. Con el menor se debe demostrar su madurez y con el adulto el clínico la capacidad mental se presupone, y lo que debe demostrarse es su incapacidad, en su caso. Diego Gracia17 recomienda que la evaluación de la capacidad mental debe ser prudencial y razonada, valorando las circunstancias del caso, la historia clínica anterior, la evaluación psicopatológica actual, el apoyo familiar y social, los valores del paciente, y las consecuencias previsibles de la decisión a tomar. En determinados casos puede ser útil el empleo de una entrevista semi-estructurada que revise las habilidades para tomar decisiones. El empleo del método deliberativo puede ser de gran ayuda para valorar cada caso concreto. La determinación de la capacidad de hecho, ante la toma de una decisión, es un hábito que todo médico asistencial debería incluir en su quehacer diario, supone una mejora en la organización y gestión de recursos, pues significa mejorar los postulados de bioética con nuestros pacientes más frágiles.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Simón P, Concheiro L. El consentimiento informado: teoría y práctica (I). Med Clin (Barc). 1993; 100: 659-663. 2. American College of Physicians. Ethics Manual. 4ª. ed. Annals of Internal Medicine. 1998; 128:576-94. 3. Altisent R. Consentimiento informado en Atención Primaria. FMC. 2000; 7(3):135-7. 4. Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte; BOE nº 127 (25 de mayo de 2010); 45646-62. 5. Simón Lorda P, Rodriguez Salvador JJ. La capacidad de los pacientes para tomar decisiones. Med Clin (Barc) 2001; 117; 419-426. 6. Ramos Montes J. Evaluación de la competencia para tomar decisiones sobre su propia salud en adultos. FMC. 2009; 16(10):597-604. 7. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE nº 274 (15 de noviembre de 2002); 40126-32. 8. Simón Lorda P, Barrio Cantalejo M. Cómo evaluar la capacidad de los pacientes para decidir: algunas claves prácticas. Jano 2008; 1711: 104-107. 9. Simón Lorda P. La capacidad de los pacientes para tomar decisiones: una tarea todavía pendiente. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2008; 102(13):325-348. 10. Instrumento de ratificación del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina), firmado en Oviedo el 4 de abril de 1997. BOE nº 251 de 20 de octubre de 1999. 11. Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre derechos de información concerniente a la salud y la autonomía del paciente, y a la documentación clínica. DOGC 3303 (11 de enero de 2001); 464-467. 12. Altisent R. Bioética y atención primaria: una relación de mutuas aportaciones. Archivos en Medicina Familiar. 2006; 8:63-73. 13. Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL. Does this patient have medical decision- making capacity? JAMA 2011; 306(4):420-427. 14. Etchells E, Darzins P, Silberfeld M et al. Assessment of patient capacity to consent to trestment. J Gen Intern Med. 1999; 14(1):27-34. 15. Moraleda Barba S, Ballesta Rodríguez MI, Delgado Quero AL, Lietor Villajos N, Moreno Corredor A, Delgado Rodríguez M. Adaptación y validación al español del cuestionario Aid to Capacity Evaluation (ACE) , para la valoración de la capacidad del paciente en la toma de decisiones médicas. Atención Primaria 2015; 47(3):149-157. 16. Gracia D, Júdez J. Ética en la práctica clínica. Madrid. Triacastela. 2004. 17. Gracia D, Sánchez M. Bioética: el estado de la cuestión Madrid. Triacastela. 2011.

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