VALORACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO C. Martínez Costa

Anamnesis

199

Exploración clínica

200

Exploración antropométrica

200

Exploraciones complementarias

202

Identificación de pacientes en riesgo nutricional

204

Bibliografía

204

La valoración del crecimiento y del estado de nutrición es imprescindible en Pediatría para poder discriminar aquellos niños con nutrición adecuada, de variantes de la normalidad, y de desviaciones patológicas de la misma. En los siguientes epígrafes se expone la sistemática de la anamnesis, exploraciones clínica y antropométrica y la selección de algunas pruebas complementarias.

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CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA

ANAMNESIS Al rellenar los documentos de la historia clínica se deberán incluir los siguientes datos (Tabla 6.1-1): Antecedentes personales incluyendo aspectos referentes a la gestación, parto y enfermedades padecidas agudas, crónicas o de repetición, y en la sintomatología acompañante, sobre todo a nivel gastrointestinal. En enfermos diagnosticados valorar el cumplimiento terapéutico. Es fundamental aproximarse al conocimiento del perfil de desarrollo del niño empleando percentiles gráficos (peso, talla/longitud) y perímetro craneal porque aporta una información principal para interpretar su situación actual y detectar el momento a partir del cual el paciente ha ido desviándose de sus percentiles habituales (obtener los datos de la cartilla de salud y de hospitalizaciones previas). Encuesta dietética. Orienta hacia el origen primario o secundario del trastorno nutricional. Una encuesta detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario de frecuencia, registro de ingesta con pesada de alimentos durante varios días), no puede realizarse al ingreso pero sí durante el mismo en servicios donde se dispone de dietistas ya que de otra manera es inviable debido al consumo de tiempo y necesidad de informatización. Sin embargo, siempre se puede hacer una aproximación con la historia dietética preguntando qué consume habitualmente en las principales comidas del día, cantidad aproximada y tipo del alimento, completándolo con la frecuencia diaria o semanal de los principales grupos de alimentos. Se incluirán los productos de nutrición enteral así como los suplementos vitamínicos y minerales.

Anamnesis en la valoración nutricional del niño Antecedentes familiares

Antecedentes personales

· Enfermedades crónicas, hereditarias En niños con sobrepeso y obesidad detallar antecedentes de obesidad, dislipemia, hipertensión arterial, accidentes vasculares, etc.

Gestación, parto y periodo neonatal

· Muertes precoces, inexplicadas

Encuesta dietética (Historia dietética): 1. Ingesta habitual en: · Desayuno · Almuerzo · Comida · Merienda · Cena · Otros (hora) 2. Consumo de principales por grupos de alimentos · Leche y derivados (diario) · Pescados, carnes, huevos (semanal) · Frutas, y frutos secos (diario) · Cereales, verduras y legumbres (diario/semanal) 3. Hábitos dietéticos poco saludables (frecuencia) · Refrescos / zumos industriales · Bollería · Snacks

· Dedicación de los padres · Hermanos ( nº y enfermedades reseñables) · Situación social · Circunstancias especiales: Divorcio de los padres, cambio de domicilio, de país…, En trastornos del crecimiento y en niños con obesidad valorar: · Peso y talla de los padres y de los hermanos

Enfermedades padecidas: agudas, crónicas. Comportamiento digestivo Cronología de la alimentación: Tipo de lactancia, introducción de la alimentación complementaria y de la alimentación familiar. Intolerancias

Datos sugestivos de trastornos de la conducta alimentaria: · En adolescentes, deseo de perder peso. · En pequeños, quienes y como le dan la comida En pacientes con enfermedades diagnosticadas valorar cumplimentación del tratamiento Solicitar la cartilla de salud y obtener: Curvas de desarrollo (peso, talla y perímetro craneal) Actividad física diaria/semanal Tabla 6.1-1 2

EXPLORACIÓN CLÍNICA Se debe realizar con el niño desnudo. Su inspección global es lo que más informa sobre la constitución (reflejo de la diversidad) y sobre la presencia de signos de organicidad. Podremos distinguir niños constitucionalmente delgados, de aquellos que están perdiendo masa corporal con adelgazamiento de extremidades y glúteos, con piel laxa, señal de fusión del panículo adiposo y masa muscular. Otro aspecto importante es valorar la presencia de distensión abdominal hallazgo muy sugestivo de enfermedad digestiva como la celiaquía. La exploración sistematizada permitirá detectar signos carenciales específicos y los sospechosos de enfermedad. También conviene tener en cuenta que si el paciente ha sufrido reanimación su aspecto edematoso va a enmascarar los signos derivados de la desnutrición (Tabla 6.1-2).

Exploración clínica en la valoración nutricional Orientación para la exploración clínica Realizar con el niño desnudo o en ropa interior (niños mayores) Valorar: 1- Constitución y semejanza con sus familiares 2- Anomalías fenotípicas 3- Signos de desnutrición: Aspecto adelgazado, laxitud de la piel con fusión adiposa subcutánea y de la masa muscular Signos carenciales específicos (craneotabes, rosario costal, dermatitis, etc.). 4- Signos de organicidad Palidez, tristeza y decaimiento; distensión abdominal (muy sugestivo de malabsorción); cicatrices; hepatoesplenomegalia; retraso psicomotor; edema, etc. 5- Signos de obesidad Distribución: generalizada, troncular (central) o ginoide (periférica). Obtener tensión arterial (percentil para su edad) 6- Desarrollo puberal Telarquia y pubarquia en las chicas y genitalia y pubarquia en los chicos. Tabla 6.1-2

EXPLORACIÓN ANTROPOMÉTRICA Medidas básicas: peso, talla (longitud, en decúbito horizontal, hasta 2-3 años; y estatura, en bipedestación, a partir de 2-3 años) perímetro craneal (medir hasta 2-3 años); perímetro braquial (brazo izquierdo) y pliegue tricipital izquierdo. Lo idóneo es recoger estas medidas cada 2 ó 3 meses en niños de riesgo. En los niños sanos, se deben obtener en los exámenes de salud, con la siguiente periodicidad: nacimiento, 2º - 4º día, al mes, a los 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 meses y posteriormente cada año. Principales causas de error: Personal no adiestrado; falta de calibración y control periódico de las básculas; brazo inadecuado (debe ser el izquierdo); punto medio braquial incorrecto (el brazo debe estar en ángulo recto); brazo no relajado durante la medición del pliegue cutáneo; no mantener el pellizco al aplicar el calibrador en pliegues; lectura demasiado precoz o tardía del pliegue cutáneo (debe ser aprox. 2-3 seg). 3

CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA

Confrontación con patrones de referencia: Mediante: · Percentiles o escala ordinal. Generalmente usados en versión gráfica, permiten ordenar al individuo dentro de un grupo de referencia. Generalmente se representan: P3 (P5), P10, P25, P50, P75, P90, (P95), P97. En dimensiones que no siguen una distribución totalmente normal (todas las magnitudes excepto la talla), el P50 corresponderá a la mediana. Aplicación: Seguimiento longitudinal de niños sanos y de pacientes concretos. · Puntuación z (z-score): Expresa las “unidades” de desviación estándar (DE) de la mediana. Se obtiene un valor absoluto que permite seguimiento más preciso, y hacer comparaciones entre individuos de diferente edad y sexo (cálculo en tabla 6.1-3). Patrones de referencia: WHO, 2006 son patrones de crecimiento de 0-5 años (peso, longitud/estatura, perímetro craneal, perímetro del brazo y pliegues tricipital y subescapular. Los datos se han transformado percentiles y en puntuaciones z y se presentan en tablas o en gráficos. También se dispone de los patrones de 5-19 años que incluyen peso, talla e IMC. Ambos están accesibles en http://www.who.int/childgrowth/en/ y disponen de software para su cálculo automático lo que los hace muy fáciles de aplicar. Valoración seriada: La mejor interpretación del crecimiento se basa en la observación seriada de las medidas, ya que informan sobre: · Perfil de desarrollo o canal de crecimiento: Se obtiene a partir de mediciones seriadas y unión de sus puntos en los gráficos de referencia. Permite: a) Valorar el crecimiento y el momento en que se inician desviaciones del mismo; b) detectar variantes de la normalidad (retraso constitucional del crecimiento) y distinguirlos del fallo del crecimiento. · Velocidad de crecimiento: Consiste en calcular el incremento de un parámetro por unidad de tiempo. Generalmente evalúa la talla (cm/año). Muy sensible para detectar fallos de crecimiento en niños de riesgo. Se dispone de percentiles gráficos (patrón de referencia). Cálculos de índices derivados del peso y de la talla Índice de masa corporal (IMC): Permite clasificar el estado de nutrición por exceso o defecto. Al variar con la edad su valoración se realizará mediante: Curva percentilada o z-score. Clasificación en Tabla 6.1-3.

Índice de masa corporal. Cálculo y clasificación ÍNDICE DE MASA CORPORAL

CLASIFICACIÓN Normal: IMC en P15– P85 (z ≥ -1 y ≤ +1).

Peso (kg)

Subnutrición: IMC P85 (puntuación z >+1), equivalente a un IMC de 25 kg/m2 a los 19 años

Curva percentilada / z-score

Obesidad: IMC >P98 (puntuación z >+2), equivalente a un IMC de 30 kg/m2 a los 19 años Sobrepeso y obesidad deben valorarse junto al perímetro braquial y pliegue tricipital (para distinguir exceso de grasa o masa muscular)

Cálculo de la puntuación Z:

Valor antropométrico real – Mediana (P50) Desviación estándar

Desviación estándar (DE): Calcular a partir de las tablas originales o a partir de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88; y para los inferiores a P50, dividiendo la distancia P50-P3 por 1,88). Equivalencias: P97 = +1,88; P95 = +1,65; P50 = 0; P5 = -1,65; P3 = -1,88.

Tabla 6.1-3 4

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS En muchas ocasiones cuando se evalúa a un niño con desnutrición se desconoce la causa que lo ha producido. La anamnesis con la encuesta dietética y la exploración orientan su etiología primaria o secundaria. Por ello, muchas veces, además de la exploración bioquímica nutricional es preciso plantear simultáneamente exploraciones específicas: Siempre que se asocie diarrea crónica se debe investigar la presencia de parásitos en las heces (Giardia lamblia, Cryptosporidium sp.); en niños con enfermedades respiratorias de repetición, desnutrición precoz y heces malolientes se realizará test del sudor para el despistaje de la fibrosis quística; en aquellos con detención de la curva pondoestatural y distensión abdominal se realizará scrrening de la enfermedad celiaca; en escolares y adolescentes con desnutrición y retraso del crecimiento y/o puberal, habrá que pensar además en la enfermedad inflamatoria y solicitar entre otros calprotectina fecal y reactantes de fase aguda (PCR y VSG). En los niños obesos con factores de riesgo puede es conveniente realizar alguna de las siguientes determinaciones: perfil lipídico (colesterol y fracciones, triglicéridos), glucemia basal, insulina, hormonas tiroideas y función hepática. Refiriéndonos al estado de nutrición exclusivamente, es conveniente realizar las siguientes determinaciones: Estudio hematológico, ya que en la desnutrición suele haber anemia carencial. Se deben valorar el número de hematíes, la hemoglobina, el hematocrito, los índices eritrocitarios, el ancho de distribución de los hematíes y el recuento de reticulocitos. Desde el punto de vista bioquímico, en niños con desnutrición interesa conocer: La síntesis proteica (albúmina y prealbúmina), el cinc, metabolismo del hierro, metabolismo calcio/fósforo, colesterol, y niveles de vitaminas..., seleccionadas en función de las condiciones específicas del paciente. La cinquemia y el estado de los depósitos de hierro se determinan con mucha frecuencia en el niño desnutrido por ser las carencias asociadas más frecuentes, cuya corrección terapéutica va a favorecer considerablemente la recuperación nutricional. La densitometría permite cuantificar el contenido mineral óseo, por lo que es de gran interés en niños con carencias dietéticas intensas (anorexia psicógena) o con enfermedades crónicas (fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal). La radiografía de carpo es una exploración esencial en aquellos niños que manifiestan un retraso de crecimiento, porque ayuda a interpretar su etiología. Su finalidad es valorar la maduración esquelética y relacionarla con la edad cronológica del niño. El método más utilizado para su lectura es la comparación con el atlas de Greulich y Pyle. Es particularmente útil en: a) En el estudio de niños que consultan por tamaño corporal pequeño y que no representan mas que variantes de la normalidad; así por ejemplo, en el retraso constitucional del crecimiento, la maduración ósea está retrasada y corresponde a la edad-talla (edad a la que la talla del niño estaría en el percentil 50), sin embargo, en la talla baja familiar, van acordes la edad cronológica y la maduración esquelética; b) en niños con desnutrición crónica asociada o no a enfermedades sistémicas tendrán, casi siempre, retraso de la maduración ósea; c) En los niños con obesidad exógena que habitualmente tienen una aceleración del crecimiento con una talla alta, encontraremos acelerada la maduración esquelética (Tabla 6.1-4).

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CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA

Características clínicas y maduración ósea para la orientación diagnóstica de situaciones clínicas frecuentes Situación clínica

Edad de comienzo más frecuente

Velocidad de crecimiento

Relación peso/talla

Velocidad de crecimiento

Retraso constitucional del crecimiento1

A partir de 6 meses

Normal

Normal

Retrasada a la edad/talla

Talla baja familiar2

A partir de 6 meses

Normal (límite inferior)

Normal

Acorde a EC4

Desnutrición por Enfermedad celiaca (clásica)

A partir de 15-18 meses

b

bb en agudo

Retrasada

Desnutrición por Fibrosis quística

Desde el nacimiento

b

bb en agudo

Retrasada

Déficit de GH, H. tiroideas

A partir de 18-24 meses

bb

a

Retrasada pero no tanto como la talla

Sdr. Dismórfico o anormalidad cromosómica

Desde el nacimiento

b Variable

Normal

Variable

Obesidad exógena

A partir de 4-6 años

Acelerada

a

Acelerada

3

3

1 y 2: Variantes de la normalidad 3 Desnutrición por enfermedad crónica: Primero desaceleración del peso (relación peso/tallab) y con el tiempo desaceleración del crecimiento (relación peso/talla conservada) 4 EC: Edad cronológica Tabla 6.1-4

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IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES DE RIESGO NUTRICIONAL La detección precoz y tratamiento de la desnutrición en el medio hospitalario constituye un problema sin resolver, en parte por la falta de reconocimiento por los propios profesionales sanitarios. Entre los métodos de screening empleados en niños Reilly y cols. desarrollaron una puntuación (“Score de Riesgo Nutricional”) basada en los siguientes parámetros: pérdida de peso (tiempo y duración); índice de masa corporal para adultos y percentil para niños; ingesta de alimentos (habilidad y apetito) y factor de estrés. Este método se ha mostrado fácil de usar, reproducible y aplicable a todas las edades habiéndose incorporado también por otros autores en hospitales infantiles. Sermet-Gaudelus y cols. han validado un “Score Pediátrico de Riesgo Nutricional” que aplicado al ingreso permite identificar pacientes con riesgo de malnutrición. La puntuación valora 3 factores: el grado de estrés, el dolor y la ingesta. Recientemente se han propuesto 2 scores pediátricos: STAMP (Screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics) basado en 3 pasos iniciales que incluyen el diagnóstico, la valoración de la ingesta y la pérdida de percentiles de peso y/o talla; con ello se calcula el paso 4 que es la puntuación de riesgo nutricional con la que se plantea en el paso 5, la intervención a seguir. Además, se ha publicado un nuevo score de riesgo nutricional infantil denominado STRONGkids que incluye cuatro factores: 1) valoración clínica subjetiva, 2) el tipo de enfermedad y su riesgo de malnutrición, 3) la ingesta y pérdidas digestivas y 4) la pérdida de peso durante el ingreso.

BIBLIOGRAFÍA Martínez Costa C. Valoración nutricional. En: Arguelles F, García Novo MD, Pavón P, Román E, Silva G, Sojo A, eds. Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), ed. Tratado de Gastroenterología, hepatología u nutrición aplicada de la SEGHNP. Madrid: Ergon 2011; 631-50. Martínez Costa C, Martínez Rodríguez L. Valoración del estado nutricional. En: Comité de Nutrición de la AEP, ed. Manual Práctico de Nutrición en Pediatría. 1ª ed. Madrid: Ergón; 2007; 31-9. WHO Multicentre Growth: http://www.who.int/childgrowth/en/

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