Valoración mediante TCMC de las fracturas del radio Poster no.:

S-0369

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

R. M. Landeras Alvaro, E. Gallardo Agromayor, B. González Humara, F. Peñas Díaz, S. Tapia Concha, G. López Rasines; Santander/ES

Palabras clave:

TC, Músculo esquelético hueso, Huesos

DOI:

10.1594/seram2012/S-0369

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Objetivo docente Repasar las indicaciones de TCMC en el diagnóstico de las fracturas del radio, ilustrar distintos tipos de fractura y hacer hincapié en los parámetros que hemos de valorar y reflejar en el informe radiológico con el fin de aportar al clínico la información que necesita.

Revisión del tema Las fracturas del radio representan más de un sexto de todas las fracturas vistas y tratadas en el Servicio de Urgencias. Son más frecuentes en mujeres mayores a partir de la 6º década de la vida, por caídas desde la propia altura con la mano en hiperextensión. En los pacientes jóvenes suelen producirse por mecanismos de alta energía. El objetivo en el tratamiento de las fracturas del radio es la reducción anatómica y restablecer la función óptima de la muñeca, es decir, conseguir el suficiente movimiento libre de dolor que permita volver a las actividades de la vida diaria con mínimo riesgo de cambios degenerativos futuros o discapacidad. Fig. 1 on page 8 Fig. 2 on page 9 ANATOMÍA: El radio distal tiene tres superficies articulares cóncavas: fosa escafoidea, fosa semilunar y fosa sigmoidea, que se articulan con el escafoides, semilunar y cabeza cubital respectivamente. La fosa sigmoidea es cóncava con un margen proximal mal definido y márgenes dorsal, palmar y distal bien definidos. Fig. 3 on page 10 La superficie articular del radio tiene una inclinación radial de 22º y una inclinación palmar de unos 11º. Fig. 4 on page 11 La inclinación radial se mide con el ángulo formado por una línea tangencial a la superficie articular distal del radio en proyección PA y una perpendicular a la diáfisis del radio.

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La inclinación palmar es el ángulo formado entre la superficie articular distal en plano sagital y la perpendicular al eje longitudinal del radio. La altura radial es de 10-13 mm, se mide en plano coronal y es la distancia entre una línea perpendicular al eje largo del radio, que pasa a través de la punta distal de la estiloides y una segunda línea que corta la superficie articular distal del cúbito. La fosa sigmoidea se angula distalmente y medialmente una media de 22º para servir de alojamiento a la cabeza cubital. La articulación radiocarpiana permite múltiples ejes de movimiento, incluyendo flexión, extensión, desviación radial y desviación cubital. CLASIFICACIÓN: Para que sea efectivo, un sistema de clasificación debe categorizar el tipo de fractura y la severidad del daño y servir como guía para el tratamiento y el pronóstico. Debido a que en las fracturas del radio hay un gran número de variables a tener en cuenta y un amplio espectro de características, hay múltiples clasificaciones y ninguna es adecuada del todo. Entre las características a tener en cuenta en las distintas clasificaciones están: - Línea de fractura - Dirección de desplazamiento del fragmento distal - El grado de desplazamiento de la fractura - La extensión de la afectación articular - Cualquier afectación de la articulación radiocubital distal - Dirección del desplazamiento - Afectación del cúbito. - Acortamiento radial o del fragmento distal Fig. 5 on page 12 Los sistemas de clasificación recientes se centran en la identificación segura de los fragmentos intraarticulares.

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En 1990, McMurtry y Jupiter definieron la fractura intraarticular como cualquier fractura que se extienda a la articulación radio-carpiana o a la radiocubital y se desplaza más de 1 ó 2 mm (un escalón articular de más de 1mm puede derivar en una artrosis radiocarpiana). Actualmente las clasificaciones más utilizadas son la clasificación de la Asociación Suiza para el estudio de la Fijación Interna (AO/ ASIF) y la de Fernández y Jupiter. La clasificación AO/ASIF se organiza en tres grupos : A, B y C, en función de la severidad de la fractura: A- Extraarticular B- Articular Simple o Articular parcial: afecta a una porción de la superficie articular, pero la continuidad de la metáfisis y de la epífisis está intacta. C- Articular completa: afecta a la superficie articular y al área metafisaria. Fig. 6 on page 13 Fig. 7 on page 14 Estos tres tipos básicos se subdividen en grupos y subgrupos numerados en base a la afectación de cada hueso y segmento óseo. La clasificación completa incluye 27 subgrupos y 144 combinaciones potenciales de fracturas de radio distal y el acuerdo interobservador es pobre. El acuerdo mejora cuando sólo se utilizan los grupos A, B y C. La clasificación de Fernández y Jupiter se basa en el mecanismo de lesión y está orientada al tratamiento. Los principales grupos incluyen: - Tipo 1: bending o doblamiento: fracaso del córtex metafisario a causa del esfuerzo tensor y la cortical opuesta sufre cierto grado de fraccionamiento (fractura de Colles). - Tipo 2: cizallamiento o fractura de corte de la superficie articular (fractura de Barton y Barton invertido): resulta en fractura del labio volar de la superficie articular radial, produciendo un fragmento articular junto con la subluxación volar del carpo. - Tipo 3: Compresión de la superficie articular: colapso de hueso subcondral y metafisario con extensión intraarticular. - Tipo 4: Avulsión,asociadas a lesión de las adhesiones ligamentosas (fracturas de la estiloides radial o cubital). Son un componente constante de las dislocaciones radiocarpianas, ocasionadas por una lesión torsional de la muñeca - Tipo 5 : Combinada: mecanismo de alta energía con combinaciones de las anteriores. Fig. 8 on page 15 Fig. 9 on page 16

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Hay que considerar también la afectación de la articulación radio cubital distal (ARCD)y se han establecido tres tipos básicos de lesión en función de la estabilidad residual de la ARCD después de que la fractura de radio distal ha sido reducida y estabilizada de forma adecuada. Tipo I: lesiones estables. La ARCD es clínicamente estable y la articulación radiocubital es congruente. Incluyen la avulsión de la punta de la estiloides cubital y la fractura estable del cuello del cúbito. Tipo II: Lesiones inestables. La ARCD está subluxada. Incluye la fractura avulsión de la base de la estiloides cubital. Tipo III: Lesiones inestables en potencia. Reflejan la ruptura de las superficies articulares de radio y cúbito distales en la escotadura sigmoide o en la cabeza cubital. Fig. 10 on page 17 Fig. 11 on page 18 UTILIDAD DEL TC: Proporciona un diagnóstico más seguro del patrón de desplazamiento, número de fragmentos y grado de afectación articular tanto de la articulación radio-carpiana como de la radio-cubital. Su utilidad es fundamental en las fracturas intraarticulares, conminutas o desplazadas. Las imágenes en el plano axial son útiles para demostrar la configuración de la lesión articular y revelar la extensión y localización del desplazamiento de los fragmentos radioescafoideo y de la fosa radiolunar. Permite una buena valoración del fraccionamiento metafisario. Los reformateos en el plano sagital y coronal nos muestran el fraccionamiento metafisario y la impactación de la superficie articular. La fractura de la articulación radio-cubital distal, la lesión de la escotadura sigmoide o de la cabeza cubital se definen con mayor claridad mediante TC. Las reconstrucciones 3 D son de ayuda y muestran con gran resolución el patrón de fractura. Las fracturas del radio se consideran inestables si hay una conminución sustancial, desplazamiento, inestabilidad aguda o que colapsan o se desplazan durante el curso del tratamiento cerrado. Fig. 12 on page 19 Fig. 13 on page 20 Fig. 14 on page 21

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TRATAMIENTO: Hay que considerar: - Factores del paciente: estilo de vida, estado mental, condiciones médicas, acuerdo en el tratamiento.. - Patrón de fractura - Estabilidad de la fractura - Daños asociados Fig. 15 on page 22 PATRÓN DE FRACTURA: La pérdida de la inclinación radial o el acortamiento radial causa un significativo aumento en el stress a lo largo de la faceta semilunar y disrupción de la mecánica radiocubital distal y distorsión del complejo del fibrocartílago triangular. Las maluniones con angulaciones mayor de 20º dorsalmente o volarmente causa cambios en la posición del carpo y mayor concentración de carga. Se produce una inestabilidad del segmento intercalado dorsal compensatoria con angulación dorsal y puede conducir a alteraciones importantes en la mecánica del carpo. La malunión dorsal a menudo resulta en deformidades rotacionales lo que puede resultar en déficits de pronación y supinación. La malposición de una fractura acelera los cambios degenerativos con el tiempo. La presencia de artrosis radiocarpiana postraumática sola no necesariamente se correlaciona con pobre pronóstico funcional. Los parámetros para una reducción cerrada son: - Inclinación radial: mayor de o igual a 15º en PA - Longitud radial: menor o igual a 5 mm de acortamiento en PA. - Inclinación radial: menor de 15º dorsal o 20º volar en Lateral. - Incongruencia articular: menos de 2mm de escalón. Fig. 16 on page 23 ESTABILIDAD DE LA FRACTURA:

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Los signos de sospecha de inestabilidad son: - Conminución dorsal mayor del 50% de la anchura lateralmente - Conminución metafisaria palmar, - Inclinación dorsal mayor de 20º - Desplazamiento inicial (traslación de fragmento) > 1 cm - Acortamiento inicial del radio de más de 5mm, - Disrupción intraarticular - Fractura asociada del cúbito - Osteoporosis severa - Edad mayor de 60 años Fig. 17 on page 24 Fig. 18 on page 25 COMPLICACIONES: Las complicaciones de las fracturas del radio distal son deformidad, acortamiento con varianza ulnar positiva, depresión o no congruencia de la superficie articular, inestabilidad carpal, artrosis radio-carpiana, subluxación -luxación de la ARCD , lesiones tendinosas, del FCT, del nmediano, sdr. Del dolor regional complejo… Fig. 19 on page 26 Fig. 20 on page 27 MALUNIÓN La unión con deformidad es la complicación más común tras una fractura del extremo distal del radio, con una incidencia estimada del 23% pero la malunión sintomática es menos frecuente. Las exploraciones TC son útiles cuando se planea la corrección intrarticular y extraarticular Algunos autores hablan de malunión en fracturas con angulación dorsal de 5º o mayor, inclinación radial de 10º o menos y pérdida de 5 mm o más de altura radial. El TC ofrece mejor detalle sobre las características de la fractura. La malaunión puede ser:

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- Extraarticular, que se caracteriza por angulación metafisaria y pérdida de longitud radial. - Intraarticular que conlleva la distorsión de las articulaciones radiocarpianas y radiocubitales. - Combinación de las anteriores Una inclinación dorsal de más de 20º, inclinación radial de menos de 10º y pérdida de la altura radial se asocian con pérdida de función. Muchos cirujanos consideran necesaria la cirugía en presencia de 10º de angulación dorsal. Por tanto, el radiólogo debe reconocer la cantidad de angulación volar o dorsal del radio distal. Para otros autores el acortamiento radial es el factor más importante en el desarrollo de malunión sintomática. Normalmente, un 80 % de las fuerzas se transmiten a través del radio y un 20 % a través del cúbito. Acortamientos tan mínimos como 2,5 mm pueden complicar esta dinámica y aumentar la carga cubital. El acortamiento de 6 mm puede llevar a manifestaciones clínicas. El acortamiento afecta a la mecánica de la articulación radio-cubital distal y se asocia con osteoartritis de dicha articulación. Puede producirse lesión del FCT, pérdida de la rotación del antebrazo e impingement cúbito-carpiano. La incongruencia articular es el factor más importante en el desarrollo de osteoartritis postraumática de la muñeca. Fig. 21 on page 28 Fig. 22 on page 29 COMPLICACIONES DEL MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS El TC multidetector permite una marcada reducción en el grado de artefactos que condiciona el material de osteosíntesis permitiéndonos evaluar con mayor capacidad las alteraciones relacionadas con el tratamiento en estructuras anatómicas complejas. Fig. 23 on page 30 Fig. 24 on page 31 Fig. 25 on page 32 Fig. 26 on page 33 Images for this section:

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Conclusiones La TCMC es imprescindible en el estudio de las fracturas complejas del radio para decidir el tratamiento correcto y minimizar las complicaciones. Igualmente resulta útil en el diagnóstico de estas últimas cuando se producen. Es importante que conozcamos la anatomía radiológica del radio y los parámetros a valorar así como los criterios de estabilidad para informar al clínico de forma correcta y precisa.

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