VALORACIÓN SUBJETIVA DE ALGUNOS FACTORES SOCIALES EN EL INICIO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. Ignacio Jaúregui Lobera. Unidad de TCA Hospital Infanta Luisa. Sevilla (España).

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Se pretende valorar el grado de influencia, directa e indirecta, de algunos factores sociales en los trastornos alimentarios. Se evalúan realización de dietas, práctica de ejercicio físico, elección de ropa y vivencia de pertenencia al grupo. La valoración que hacen los pacientes es analizada también por los padres viéndose el grado de concordancia. La consideración de los factores sociales como elementos importantes en la predisposición , desencadenamiento y mantenimiento de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) es clásica y reconocida por todos los autores. Ciertas modas y cambios de costumbres, su difusión, la publicidad centrada en la mujer y en adelgazar, la industria relacionada con el adelgazamiento y la estética, el contagio de ciertas modas favorecido por la difusión a través de los medios...todo ello en intima relación con el hecho de ser mujer y adolescente...han creado un caldo de cultivo que ha llevado a considerar la anorexia y la bulimia nerviosas como una auténtica epidemia de moda (Morandé, 1999) Para valorar la importancia algunos factores sociales en los TCA parece útil seguir la referencia de algún modelo que pueda explicar la influencia de los medios de comunicación sobre el pensamiento y el comportamiento humano. Uno de estos modelos es la teoría social cognitiva de la comunicación de masas. En este modelo se establecen unos determinantes interactivos de influencia recíproca: la conducta, la persona (factores biológicos y cognitivos) y el ambiente (Bandura, 1986). Dada la recíproca acción, el ser humano es producto y productor de su entorno. En cuanto a la persona, su capacidad para procesar, retener y utilizar información conforman lo más distintivo del ser humano con sus límites biológicos. Estas capacidades son: · capacidad de simbolización · capacidad autorreguladora Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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· capacidad de autorreflexión · capacidad vicaria La capacidad de simbolización se refiere al hecho de que las influencias externas afectan a nuestro comportamiento a través de procesos cognitivos. En virtud de ello, damos significado a los eventos del entorno, determinamos qué poder motivador tendrán...es decir simbolizamos para generar esquemas cognitivos que nos servirán de modelo de pensamiento y comportamiento. Podemos crear un modelo de figura corporal en virtud del significado que otorgamos a determinados cánones de belleza, qué poder motivador otorgamos a tener tal o cual aspecto, etc. La aurregulación de afecto, motivación y acción funciona por medio del estándar interno y de las reacciones de evaluación del propio comportamiento (Bandura, 1989). El sentimiento anticipado de autosatisfacción ante la consecución de un objetivo que se valora, funciona como incentivador hacia la consecución de metas personales. Las discrepancias negativas que se observan entre nuestra actuación y el objetivo que deseamos lograr pueden crear un sentimiento de insatisfacción que a su vez sirve de incentivo hacia un mayor esfuerzo. Anticipar éxito social asociado a la pérdida de peso es un incentivo para realizar una dieta. El no lograr la reducción esperada puede llevar a una mayor restricción alimentaria. Las discrepancias entre la actuación percibida por uno mismo y el modelo referente motiva una acción a fin de reducir la incongruencia. Reducir las discrepancias es un mecanismo básico de cualquier sistema de autorregulación. Pero incluso logrados los objetivos, los sujetos perfeccionistas, con un sentido de la eficacia muy acusado, suelen proponerse objetivos más elevados. La adopción de retos sucesivos crea la necesidad de superar nuevas discrepancias. En la capacidad autorreguladora es fundamental el pre-pensamiento: el ser humano anticipa las consecuencias probables de sus acciones prospectivas, se propone objetivos y planifica acciones que apuntan a los resultados deseados. Es este pensamiento anticipado lo que motiva y guía nuestras acciones por adelantado.

La capacidad de autorreflexión se refiere al pensamiento propio y a la eficacia personal. Un funcionamiento cognitivo eficaz necesita modos de distinguir entre un pensamiento preciso y uno defectuoso. La autorreflexión hace que supervisemos nuestras ideas, que actuemos sobre ellas, que juzguemos su adecuación a la consecución de los resultados esperados. Hay cuatro caminos para esta verificación: · Comprobación activadora: se apoya en un encaje adecuado entre pensamiento y resultados de la propia acción. La concordancia corrobora los pensamientos, la discordancia tiende a refutarlos. Si pensar que estar más delgado aporta mayor éxito social, se sigue de un adelgazamiento que, en efecto, es reforzado socialmente, se corrobora la idea de " delgadez es igual a éxito social ". Cuando en España, en los años 40 del pasado siglo, estar delgado podía asociarse a estar enfermo no debía ser muy sostenible la idea antes citada. · Verificación vicaria: en este caso la observación de las transacciones ambientales de otros individuos y sus efectos, sirven de comprobación para la corrección del propio pensamiento. Si creemos que el peso no influye tanto en el éxito social pero vemos que quien cree lo contrario, realiza dietas y adelgaza...obtiene mayor éxito social tal vez empecemos a "corregir" nuestra idea de partida. · Persuasión: se basa en la comparación de nuestros pensamientos con los juicios de los demás. En la inseguridad de los adolescentes este mecanismo junto con el anterior son trascendentales en los comportamientos de imitación: ropa, piercings, grupos musicales, realización de dietas, Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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"botellonas"... · Inferencia lógica: el ser humano, en su desarrollo, va adquiriendo un reglamento de inferencia. Razonando lo que ya conoce, es capaz de derivar conocimiento hacia aquello que se extiende o va más allá de su propia experiencia. Así, puede comprobar la validez de sus ideas. Todas estas actividades metacognitivas llevan a un pensamiento verídico pero también generan patrones de pensamiento defectuosos. Un ejemplo: la comprobación del pensamiento, por comparación con versiones televisivas distorsionadas de la realidad social, puede albergar falsedades compartidas sobre los humanos, los lugares o las cosas (Hawkins y Pingree, 1982). Gran parte del aprendizaje social ocurre por observación de conductas ajenas y de sus consecuencias (influencia directa). Pero los modelos simbólicos (influencia indirecta) aportan también gran información con enorme poder multiplicativo. Un único modelo puede transmitir nuevos modos de pensamiento y comportamiento simultáneos a mucha gente en lugares muy dispersos. En este punto, un concepto clave es el de priming. La idea es que la exposición que se da a un cierto tipo de contenido o de mensaje activa un concepto que durante un periodo de tiempo aumenta la probabilidad de que el concepto y los pensamientos y la memoria conectados con aquél, se puedan revivir en la mente (Berkowitz y Rogers, 1987). Recientemente, los efectos priming de los informativos televisivos han llegado a configurar estándares a través de los cuales se juzga la actuación presidencial ante la catástrofe del "Prestige". De modo experimental, un grupo de sujetos puede formar frases con cuatro palabras, algunas de ellas con connotaciones agresivas y otras neutrales. Al cabo de un tiempo se muestra a los sujetos la descripción de una persona destinataria y se les pide su impresión sobre esa persona. En general cuanto mayor es la proporción de frases relacionadas con agresión, menos favorable es la evaluación del destinatario (Wyer y Srull, 1981).

La valoración de "gordo" con calificativos mucho más negativos que "delgado" tiene que ver con este efecto priming. En resumen, cuando el sujeto presencia, lee, oye...un suceso a través de los medios, en su mente se activan una serie de ideas de significado parecido durante un tiempo y, por consiguiente, dichos pensamientos son capaces de activar otras ideas y tendencias semánticamente relacionadas. Así se explica que los medios violentos puedan activar ideas agresivas o que el bombardeo con muñecas de aspecto físico deplorable suscite ideas poco saludables sobre la corporalidad. Los medios no solo informan o divierten. También pueden influir sobre los pensamientos y el comportamiento de quienes reciben la comunicación. No obstante el factor personal es determinante. La información sólo consigue producir cambios duraderos sobre las actitudes y el comportamiento cuando el ser humano está motivado, es capaz de procesar dicha información y solamente si este procesado llega a obtener pensamientos e ideas favorables. Por otro lado, una vez logrado el cambio de actitud, la implementación del cambio en algunas conductas puede precisar del aprendizaje de nuevas habilidades y percepciones de autoeficacia. En cuanto al efecto de los medios sobre la salud, cabe distinguir: · Efectos intencionados: es el caso de los educadores sanitarios, programas televisivos de divulgación médicosanitaria, campañas (anti-tabaco, prevención del SIDA......).

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· Efectos no intencionados: es el caso de espectadores que adoptan conductas poco saludables representadas en programas televisivos (muchos de ellos calificados, con acierto, como "basura"). La distinción entre efectos intencionados y no intencionados es importante pues explica muchos conflictos existentes entre los profesionales sanitarios y los informadores. El objetivo del informador es, ante todo, el beneficio para su medio. Si hay efectos positivos de salud, mejor. Si hay efectos negativos....¡mala suerte!. Veamos algunos ejemplos: · Efecto intencional positivo: en un reportaje, a la salida de una discoteca los actores deciden montar en el coche de los conductores que no tomaron alcohol. Esto puede aumentar el número de personas que, realmente, elijan esa opción. · Efecto no intencional positivo: en unas imágenes de televisión un presidente de una Comunidad Autónoma aparece donando sangre. Esto puede dar lugar a un incremento en el número de donantes. · Efecto no intencional negativo: chicas adolescentes se "obsesionan" con los cereales para desayunar tras exponerse a repetida publicidad sobre los cereales (quede claro que el matiz negativo está en el término "obsesionan"). En relación con los alimentos hay datos muy interesantes. Se estima que los niños ven más de 200.000 anuncios comerciales como promedio al año y más de la mitad se refieren a comida, principalmente golosinas y cereales (Barcus, 1975). Está demostrado que esta publicidad afecta a las preferencias de los niños a medio y largo plazo (Goldberg, Gorn y Gibson, 1978). A raíz de una campaña de Kellog sobre un determinado tipo de cereal rico en fibra que "puede reducir el riesgo de algunos tipos de cáncer", se ha ido disparando el consumo de dicho tipo de alimento (Levy y Stokes, 1987). Por último, hay una evidencia general de que el impacto que efectúa el ver la televisión sobre la alimentación no es positivo (Dietz, 1990; Dietz y Gortmaker, 1985).

Objetivo Analizar la valoración personal que los pacientes realizan sobre en qué medida se sintieron afectados por la influencia de diversos aspectos sociales en el inicio de su TCA. Asimismo estudiar la valoración que hacen los padres de los pacientes sobre los mismos factores y el grado de concordancia en la opinión de unos y otros, pacientes y padres.

Material y método Preguntas relacionadas con la influencia directa (padres, amigos...) e indirecta (medios) en aspectos como dieta, ejercicio y elección de ropa. También valoración del grado de ansiedad que produciría la posible separación del grupo de iguales en caso de no seguir las "modas" del grupo. Todas las cuestiones se plantearon por separado a los pacientes y a los padres para posteriormente valorar la concordancia. Los pacientes estudiados fueron: Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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N=24 Todas mujeres, con diagnóstico de Anorexia Nerviosa Restrictiva, actualmente en tratamiento ambulatorio. Peso y función menstrual normales. Edad media: 16,2.

Resultados ¿HUBO AL INICIO O DURANTE LA ENFERMEDAD ALGUNA CONDUCTA ALIMENTARIA IMITADA, POR EJEMPLO DIETA DE UN FAMILIAR, AMIGO, COMPAÑERO..)? SI 2 (8.33%) 12 (50%) NO 22 (91.66%) 12 (50%) PORCENTAJE CONCORDANCIA: 58.33% ¿LA DECISIÓN VOLUNTARIA DE RESTRINGIR ALIMENTOS PUDO ESTAR DETERMINADA POR ANUNCIOS, REVISTAS...? SI 12 (50%) 14 (58.33%) NO 12 (50%) 10 (41.66%) PORCENTAJE CONCORDANCIA: 58.33% ¿HUBO AL INICIO O DURANTE LA ENFERMEDAD ALGUNA PRACTICA DE EJERCICIO FÍSICO IMITADA (UN FAMILIAR, AMIGO,COMPAÑERO..)? SI 14 (58.33%) 4 (16.66%) NO 10 (41.66%) 20 (83.33%) PORCENTAJE CONCORDANCIA: 41.66% ¿LA DECISIÓN VOLUNTARIA DE REALIZAR EJERCICIO FÍSICO PUDO ESTAR DETERMINADA POR ANUNCIOS, REVISTAS...? SI 8 (33.33%) 12 (50%) NO 16 (66.66%) 12 (50%) PORCENTAJE CONCORDANCIA: 58.33% ¿EN LA ELECCIÓN DE TALLA, TIPO DE ROPA, MARCA, TIENDA...HAS SEGUIDO ALGÚN MODELO, MENSAJE, CONSEJO...?

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SI 4 (16.66%) 16 (66.66%) NO 20 (83.33%) 8 (33.33%) PORCENTAJE CONCORDANCIA: 41.66% ¿HAS MANIFESTADO "PANICO" ANTE LA POSIBILIDAD DE PERDER AMIGOS POR NO ADECUARTE A LAS "NORMAS" DE ÉSTOS? SI 14 (58.33%) 10 (41.66%) NO 10 (41.66%) 14 (58.33%) PORCENTAJE CONCORDANCIA: 83.33%

Conclusiones ALIMENTACIÓN: Influencia personal directa (amigo, familiar, compañero..): las pacientes la niegan mayoritariamente (> 90%. Los padres afirman su existencia en el 50% de los casos. Influencia de los medios (anuncios, revistas...): en este caso el 50% de las pacientes afirma su existencia, algo similar a los padres (58%). En cuanto a la influencia directa no hay un solo caso en que el paciente responda SI y la familia NO. Sí se da el caso inverso. PARA LAS PACIENTES MAYOR INFLUENCIA DE LOS MEDIOS. NIEGAN MAYORITARIAMENTE INFLUENCIA DIRECTA. IMPORTANCIA SIMILAR PARA LOS PADRES. EJERCICIO FÍSICO: Influencia personal directa (amigo, familiar, compañero..): las pacientes la reconocen en más del 50%, mientras que la mayoría de los padres niegan dicha existencia (83%). Influencia de los medios (anuncios, revistas...): en este caso sólo 1/3 de las pacientes lo reconoce llegando al 50% los padres que afirman su existencia. SEGÚN LAS PACIENTES MAYOR INFLUENCIA DIRECTA. PADRES AL 50%. ROPA: LAS PACIENTES NIEGAN MAYORITARIAMENTE (83%) INFLUENCIA DIRECTA (CONSEJO...) O DE LOS MEDIOS (MODELOS, MENSAJES...). 2/3 DE LOS PADRES ADMITEN LA INFLUENCIA. LA CONCORDANCIA PACIENTES/PADRES NO LLEGA AL 42%. VIVENCIA DE GRUPO: LAS PACIENTES RECONOCEN EN MAYOR PORCENTAJE QUE LOS PADRES LA EXISTENCIA DE MIEDO A LA SEPARACIÓN DEL GRUPO POR LA NO ADECUACIÓN AL MISMO (ENDOGRUPO/EXOGRUPO). Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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SE DA LA CONCORDANCIA MÁS ALTA (83%) EN NINGÚN CASO EL PACIENTE RESPONDE SI Y ES NEGADO POR LOS PADRES.

Discusión No cabe duda que al igual que constatan la mayoría de los autores queda patente, en la valoración subjetiva de los pacientes y su familia, la influencia tanto directa como indirecta de algunos aspectos socioculturales. En nuestra experiencia diaria observamos que muchos familiares de nuestros pacientes (especialmente las madres) realizan algún tipo de dieta de modo habitual y, desde luego, en muchas épocas del año. Sería fácil pensar en un efecto de modelado que mayoritariamente es negado por los pacientes. Los propios padres, en mayor proporción, consideran ésta influencia como algo importante. ¿Es real la inexistencia de ese modelado?. ¿Es una negación de los pacientes, en términos dinámicos?. En el caso de influencias que hemos llamado indirectas (a través de anuncios, revistas...) los pacientes reconocen un mayor impacto en el inicio o mantenimiento de su trastorno. De ser así las cosas quedaría debilitada la idea de que la "protección" familiar frente a la influencia mediática es un factor decisivo. Es casi un resultado inverso el que acontece con el ejercicio físico. Para los pacientes la influencia de personas próximas que realizan ejercicio físico ha sido un factor importante que los padres no parecen reconocer. En cuanto a influencia de los medios en este sentido los pacientes lo consideran menos decisivo que los propios padres. De nuevo, podría tratarse de una realidad (que pondría en entredicho la idea de que ciertos anuncios que fomentan la realización de ejercicio....sean tan "nocivos") o bien de la simple negación defensiva de dicha influencia. Pero la mayor discrepancia pacientes/familia se establece en realación con la elección de ropa (tallas, tiendas...). Parece haber una idea generalizada sobre la nefasta influencia de determinados sectores del mundo de la moda, confección...en los trastornos alimentarios, más en concreto en el hecho de fomentar prácticas de riesgo. Los padres, sin ser una excepción, reconocen mayoritariamente esta influencia que los pacientes niegan, también, en su mayoría. En relación con la angustia de separación del grupo por no adecuarse a las normas del "endogrupo" (sentido de pertenencia), los pacientes sí lo reconocen como algo más importante que los padres. En este estudio meramente aproximativo a la opinión "en directo" de los afectados por TCA pretendíamos conocer cuánto hay de "verdad" en la influencia de lo social en aspectos relevantes como dieta, ejercicio...para tratar de ir perfilando en su justa medida algo que cada vez es más patente, la vulnerabilidad individual frente a la presión social, cómo algo tal vez de mucho más peso específico que la propia presión social.

Referencias Bandura, A. (1986), Social foundations of thought and actino: A social cognitive theory, Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall.

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