Varón de 77años con dolor neuropático en tratamiento crónico con corticoides Servicio de Medicina Interna III - HCSC

Dr Fabio L. Procaccini Residente Nefrología 1er año – HCSC

03/10/2014

Enfermedad actual Motivo de Ingreso

• Remitido por su Médico de Atención Primaria por dolor agudo de tipo neuropático en costado izquierdo con irradiación dorsal extendida, tras pasar los últimos 20 días con fiebre y exantema pápulo-vesicular en la misma zona. Situación Basal

• Independiente para las actividades básicas de la vida diaria

Antecedentes Médico-Quirúrgicos MEDICOS

QUIRURGICOS

• HTA • Apendicectomía • Hipercolesterolemia • Exéresis de masa en rodilla • Ex fumador (20 paquetes/año) izquierda • Asma • Pólipos nasales recidivantes • Hipertrofia prostática benigna

Tratamiento habitual • Prednisona 5mg • Simvastatina 20mg • Fluticasona/Salmeterol 50/500mcg 2 veces al día • Dutasterida/tamsulosina 0,4/0,5mg • Amilorida/hidroclorotiazida 5/50mg 1/2 al día • Lorazepam 0,5 mg

Exploración física • • • • • • • • •

TA=137/74 mmHg - FC=79 lpm - T=36.5˚C - FR=24 - SatO2=97% Consciente y orientado en las 3 esferas AC: rítmico, sin soplos AP: murmullo vesicular conservado Abdomen: blando, depresible, no doloroso, RHA conservados Ausencia de adenopatías EEII: no edemas, no signos de TVP, pulsos presentes Equimosis en manubrio esternal y pantorrilla derecha Hiperestesia generalizada en espalda con prevalencia izquierda

Herpes

Indicaciones para Tratamiento Antiviral zoster (ACICLOVIR 800mg x3 7-10 días)

Edad ≥50 años Dolor moderado o severo Erupción cutánea extendida Erupción cutánea en cara

Complicaciones de herpes zoster Paciente inmunodeprimido N Engl J Med 2013;369:255-63.

Dosis

Dosis maxima Efecto colateral

Oxicodona

5mg/4hr

120mg

Náusea, vómito, vértigo

Tramadol

50mg x2/día

400mg

Náusea, vómito, vértigo

Gabapentina

300mg

3600mg

Ataxia, edemas, vértigo

Pregabalina

75mg

600mg

Ataxia, edemas, vértigo

Nortriptilina (amitriptilina)

25mg

150mg

Sequedad mucosas, visión borrosa, retención urinaria

Lidocaina

Parche 5%/12h

Cloruro Mórfico 5-30mg

Irritación local

Vómito, estreñimiento, somnolencia N Engl J Med 2013;369:255-63.

Analítica Hemograma • Hb 12,6 g/dL, Leucocitos 14100/uL, Plaquetas 345000/uL

• FORMULA LEUCITARIA ⇒Neutrofilos 60,6% ⇒Linfocitos 14,1% ⇒Monocitos 8,9% ⇒Eosinofilos 16% ⇒Basofilos 0,4% Reactantes de fase aguda • VSG: 53 • PCR 16,9 • Ferritina 501 ng/ml

Analítica Iones • Na 136 mEq/L - K 4,7 mEq/L - Ca 8,7 mEq/L - P 3,3 mEq/L Función renal • Creatinina 1,08 mg/dL - Filtrado Glomerular 65,8 ml/min Función Hepática • AST 45 - ALT 56 - GGT 310 • Bilirrubina tot 0,4 mg/dl Otros • Glucosa 67 mg/dL • Colesterol tot 142 mg/dL

Urianalisis • • • • • • • • • • • • •

COLOR Amarillo claro TURBIDEZ Negativo DENSIDAD = 1.005 Ph = 5.0 PROTEINAS = 0.0 mg/dl GLUCOSA = 0.0 mg/dl CUERPOS CETONICOS = 0.0 mg/dl BILIRRUBINA = 0.0 mg/dl UROBILINOGENO = 0.2 mg/dl HEMATIES = 300.0 mg/dl LEUCOCITOS = 75.0 /ul NITRITOS Negativo SEDIMENTO Presencia de cilindros hialinos, hematíes >50/campo (microhematuria), leucocitos 10-15/campo

CULTIVO = negativo

• Rx Tórax Consolidación pulmonar en base derecha, no presente en placas previas, posible neumonía si compatible con clínica. Elevación de hemidiafragma derecho.

• Ecografía abdominal Colelitiasis. Quistes renales corticales bilaterales, el mayor de 13mm en riñón izquierdo y quistes sinusales renales derechos.

• Neurálgia post-herpética • Herpes Zoster en paciente en tratamiento crónico con prednisona

• Neumonía • Broncoaspiración tras vómitos por opiodides?

• RAO • Amitriptilina?

EOSINOFILIA (E 16%, 2200/uL) ??? • Eosinofilia >500/uL • Hipereosinofilia >1500/uL

PREDNISONA (5mg) ??? • Asma refractario sin reagudizaciones nocturnas, sin espirometria reciente, que no afecta las actividades diarias del paciente

Placa de senos paranasales en 2004

• Veladura completa de ambos senos maxilares en relación con sinusitis maxilar bilateral

Placa de Torax AP y LAT en 2006

• Engrosamiento pleural apical derecho con elevación del hilio pulmonar derecho y tractos lineales apicales derechos, hallazgos sugerentes de proceso inflamatorio o infeccioso crónico previo a dicho nivel

TC sin contraste en 2004 •Imagen nodular en apices pulmonares asociada a lesión cicatricial. •Múltiples nódulos subpleurales en ambos lóbulos superiores. •Areas de de vidrio deslustrado parcheado afectando a bases pulmonares.

Diagnóstico diferencial • Enfermedad respiratoria por hipersensibilidad a Aspirina • Neumonía eosinofílica crónica (tos sin asma) • Síndrome hiperesinofílico Aspergilosis broncopulmonar alérgica (Aspergillus Fumigatus)

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Vasculitis Parasitosis (strongyloides, toxocara, echinococcus, trichinella, schistosoma) Virus (HIV, HTLV1) (serología negativa) Enfermedades hematológicas (no adenopatías, larga evolución)

Auto-anticuerpos • Anti-mieloperoxidasa pANCA - POSITIVOS (>8.0 con sistema Bioplex, normal hasta 1.0)

• Anti-proteinasa 3 cANCA - NEGATIVOS • Anti-membrana basal glomerular - NEGATIVOS

Granulomatosis eosinofilica con poliangeitis

• Dr. Jacob Churg

• Dra. Lotte Strauss

CRITERIOS DIAGNOSTICOS GEP American Rheumatism Asociation (necesarios 4 sobre 6)

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Asma bronquial Eosinofilia >10% Mononeuropatía o polineuropatía Infiltrados pulmonares migrantes o transitorios Alteración a nivel de los senos paranasales Eosinofilia extravascular

Afectación pulmonar en GEP • Opacidades transitorias y parcheadas, sin distribución lobar o segmentaria

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Opacidades simétricas con distribución axillar y periférica Opacidades peri-hilares con adenopatías Opacidad intersticial difusa o miliar Hemorragia pulmonar con amplia veladura Nódulos bilaterales sin cavitación Efusiones pleurales en el 30% de los pacientes de natura exudativa y eosinofilica

Consideraciones • Muchos pacientes con GEP necesitan largos ciclos de tratamiento con corticoides para el control del asma bronquial

• Un tratamiento prolongado del asma con corticoides puede ocultar parcialmente o totalmente los signos clínicos específicos de GEP. Por eso muchas manifestaciones clínicas surgen a la evidencia al bajar o cesar las dosis de corticoides

• Dudosa afectación renal con síndrome nefrítico (HTA + micro hematuria + oliguria progresiva) • Orina de 12h negativa por proteinuria • ANCA+ = más riesgo de GMN rápidamente progresiva tipo III (pauci inmune)

• Criterios ARA de 1990

Tratamiento final • • • •

Prednisona 30mg con pauta descendente Seguimiento por medicina interna y reumatología TC control Considerarar Azatioprina

“…listen to the patient ” William Osler

Grazie per l’attenzione