VII SEMINARIO DE SEGURIDAD OPERACIONAL Y DE FACTORES HUMANOS NOVIEMBRE 19 Y 20 DE 2014.

PROCESOS REACTIVOS DEL SMS: INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

• ASPECTOS RELEVANTES:  REFLEXIÓN.  PROCESO INVESTIGATIVO ACTUAL.  OBLIGACIONES Y DEBERES Vs AIG.

Reactivo

“No existe ninguna cosa tal como un accidente, lo que nosotros denominamos con ese nombre no es más que el efecto de alguna causa que no vemos. Si pudiésemos determinar la causa de un accidente, tendríamos mayores posibilidades de prevenirlo.” VOLTAIRE.

• ¿POR QUE ESTÁ EL AIG, DENTRO DE LA AUTORIDAD AERONÁUTICA?

• • • • • •

INDEPENDENCIA? TRASLASDO? ESENCIA TÉCNICA….? PAISES EN LA REGIÓN? EN EL MUNDO? CONCEPCIÓN?

REFERENTES INTERNACIONALES AAIU (IRLANDA): UNIDAD DE INV. DE ACCIDENTES AÉREOS CENIPA (BRASIL): CENTRO DE INV. Y PREVENCIÓN DE ACCIDENTES AERONAUTICOS NTSB (ESTADOS UNIDOS): JUNTA NACIONAL DE SEGURIDAD DEL TRANSPORTE JIAAC (ARGENTINA): JUNTA DE INV. DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN CIVIL CIAIAC (ESPAÑA): COMISIÓN DE INV. DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN CIVIL BFU (ALEMANIA): OFICINA FEDERAL DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN CIVIL

ATSB (AUSTRALIA): JUNTA AUSTRALIANA DE SEGURIDAD EN EL TRANSPORTE

AAIB (SINGAPORE): OFICINA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES AÉREOS

AAIB (REINO UNIDO): RAMA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES AÉREOS BEA (FRANCIA): OFICINA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LA SEGURIDAD DE LA AVIACIÓN CIVIL

REFERENTES INTERNACIONALES La restructuración en otros países se ha dado a raíz de trágicos accidentes o eventos traumáticos para la seguridad: • USA: Accidente de dos aeronaves que colisionaron en vuelo. En 1967 NTSB inició su funcionamiento como ente independiente (Legislativo). • Japón: Accidente de dos aeronaves en 1974 se creó la AAIC. En 2001 se reestructuró como ARAIC. • Argentina: Descertificación del país por parte de FAA y demandas de aerolíneas. Pertenecía a la FAA y actualmente es independiente. • Brasil: Pertenecía a la FAB. En 1982 se independizó orgánicamente. • Australia: Independiente desde el 2003. • Canadá: La TSB es independiente desde 1990 y depende del Poder Legislativo. • Holanda: Independiente desde 2005 debido a injerencias de la industria, el comercio y la Secretaría de Defensa. AERONÁUTICA CIVIL Unidad Administrativa Especial

AERONÁUTICA CIVIL Unidad Administrativa Especial

AERONÁUTICA CIVIL Unidad Administrativa Especial

ORGANIGRAMA PROPUESTO Dirección (1) Asesoría Jurídica y Asuntos Int. (1)

Atención a Familiares (1)

Secretaría de Investigación de Accidentes (1)

Psicología de aviación (1)

Tránsito aéreo (1)

Investigadores Aux. (3)

Estadísticas (1)

Medicina de aviación (1)

Investigadores Accidentes (5)

Divulgación y Prensa (1)

Control Interno (1)

Secretaría General (1)

Telemática (1)

Administrativa y Financiera (1)

Talento Humano (1)

Aseguramiento de la Calidad (1)

Ayudas a la navegación y meteorología (1)

Ingeniería (1)

Registradores (1)

AERONÁUTICA CIVIL Unidad Administrativa Especial

Psicología de Aviación Medicina de Aviación

Tránsito Aéreo

ÁREAS DE TRABAJO Ayudas a la Navegación y Meteorología

Ingeniería (estructuras y materiales)

Registradores de Vuelo

REFLEXIONES 1. La OACI recomienda que el Organismo de Investigación de accidentes debe ser objetivo e imparcial. 2. Auditorías de la OACI a la Aerocivil han encontrado que la Legislación colombiana no prevé la independencia del Organismo Investigador de accidentes. 3. El Grupo de Investigación de Accidentes en Colombia depende orgánica y administrativamente de la Secretaría de Seguridad Aérea de la Aeronáutica Civil. 4. La Investigación de Accidentes debe estar focalizada en los factores que promovieron el accidente para recomendar medidas preventivas sin un propósito punitivo. 5. Una recomendación de seguridad aérea obtenida a partir de una investigación de accidente debe ser tomada como mandatoria. Modificación RAC 8.

REFLEXIONES 6. La competencia para la Investigación de Accidentes fue dado a la Autoridad Aeronáutica de acuerdo con las jurisdicciones estipuladas por el Código del Comercio. 7. El análisis científico y técnico de un accidente trae como consecuencia un amplio aprendizaje a todas las personas involucradas en el gremio lo que se traduce a largo plazo en beneficios para aerolíneas, operadores, pilotos, fabricantes, gobiernos, USUARIO. 8. Los “incidentes” que no traen como consecuencia lesiones o daños a una persona o propiedad deben ser investigados con diligencia para tomar medidas tendientes a eliminar la ocurrencia de sucesos mayores.

Todo accidente de aviación deberá ser investigado por la autoridad aeronáutica, con el objeto de determinar sus causas probables y la adopción de las medidas tendientes a evitar su repetición .

Corresponde a la autoridad aeronáutica el establecimiento, por medio de los reglamentos, del procedimiento que debe seguirse en la investigación de los accidentes.

La investigación que de los accidentes de aviación se haga por parte de la autoridad aeronáutica, será sin perjuicio de las investigaciones o diligencias que deban practicar de acuerdo con las leyes y reglamentos las autoridades judiciales o policivas.

Toda persona que tenga conocimiento de la ocurrencia de un accidente de aviación, tendrá la obligación de comunicarlo a la autoridad más próxima y esta, a su vez, deberá comunicarlo a la autoridad aeronáutica.

Doc. 9946 OACI- RAIO

Anexo 13 OACI Enmienda 14

Convenio de Chicago

Articulo 26: …El Estado en donde ocurra el accidente abrirá una investigación sobre las circunstancias del mismo, ajustándose, en la medida que lo permitan sus leyes, a lo procedimientos que pueda recomendar la Organización de Aviación Civil Internacional.

OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN 3.1 El único objetivo de la investigación de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes e incidentes. El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad.

Responsabilidad del Órgano investigador del Estado Colombiano. En desarrollo de lo dispuesto en ésta Parte y en concordancia con lo previsto en el Anexo 13 al Convenio Sobre Aviación Civil Internacional, el Órgano investigador colombiano realizará y dirigirá el proceso investigativo con autoridad absoluta y gozarán de independencia para realizar la referida investigación. El Órgano investigador al igual que el Investigador a cargo, tendrán acceso ilimitado a todo el material probatorio sin demora alguna, para lo cual se solicitará a la autoridad judicial, investigadora o administrativa la máxima colaboración con el propósito de remover todo obstáculo que impida la investigación de accidente o incidente de aviación.

Generalidades 5.4 Las autoridades encargadas de la investigación de accidentes gozarán de independencia para realizar la investigación y de autoridad absoluta al llevarla a cabo, en forma consecuente con lo dispuesto en este Anexo. La investigación normalmente comprenderá lo siguiente: a) b) c) d)

La recopilación, el registro y el análisis de toda la información pertinente sobre el accidente o incidente; Si corresponde, la publicación de recomendaciones sobre seguridad operacional; De ser posible, la determinación de las causas y/o factores contribuyentes; La redacción del informe final.

5.4.1 Toda investigación que se realice de conformidad con las disposiciones del Anexo 13 de OACI, será independiente de todo procedimiento judicial o administrativo para determinar la culpa o la responsabilidad.

Capítulo III – Generalidades 8.3.1. Objetivo de la Investigación • El único objetivo de la investigación de accidentes e incidentes será la prevención de futuros accidentes e incidentes. El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad. • Si durante el curso de la investigación se hace evidente la ocurrencia de alguna infracción o hecho que pudiera originar responsabilidad, esta no se desviará hacia tal aspecto y continuará su curso normal, sin perjuicio de que la autoridad o dependencia competente asuma el conocimiento de tal circunstancia. • Delitos o actos de interferencia ilícita deben ponerse en conocimiento de las autoridades judiciales, militares o de policía.

Todo trámite judicial o administrativo para atribuir culpabilidades o responsabilidades ha de ser independiente de cualquier investigación que se efectúe conforme a las disposiciones del Anexo 13. Por consiguiente, se hace hincapié en que la meta principal de las investigaciones de accidentes o incidentes de aviación son las medidas correctivas.

• Articulo 26. • Objetiva y totalmente imparcial. • Causas del accidente y recomendaciones sobre seguridad. • Universal Safety Oversigth Audit Programme (USOAP).

ALERTA DE SUCESO COORDINACIÓN EMPRESA

1. PRIMER COMITE

LISTA DE CHEQUEO

2. COMITÉ TÉCNICO

CAMINATA INICIAL

CONSEJO SEGURIDAD

TÉC. INVESTIGACIÓN

FRACTOGRAFIA MOTOR CRIMINALISTICA

COTEJAR PRUEBAS

NOTIFICACIÓN OACI

APLICAR TÉCNICAS

ENTREVISTAS

DOCUMENTACIÓN

• Realizar las investigaciones de accidentes dentro y fuera del país. • Establecer las causas y realizar los dictámenes necesarios. • Desarrollar las normas para investigación de accidentes.

• Asistir a la Investigación.

Comisión

de

• Mantener la correspondencia con OACI en lo respectivo a accidentes de aviación. • Promover la difusión de normas e informes de accidentes de aviación. • Inspeccionar aeropuertos y notificar a las dependencias para las correcciones. • Velar por la capacitación de los investigadores de campo de las diferentes regionales

http://www.hroarr.com/the-ooda-loop-hema/

GRUPO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES AEREOS ESTADO DE LAS INVESTIGACIONES - ACCIDENTES

34 34

27 27

ACCIDENTES

21 21

22 22

SUCESOS FALLADOS 14 13

15

12 12

13 13

15 15

20

17 17

22 22

25

24 24

26 26

32 32

31 31

29 29

30 23 23

N° SUCESOS

35

31 31

35 35

36 36

40

40 40

45

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

5

1

10

0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

AÑOS

AÑOS

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

TOTAL

N° Accidentes

36

23

35

22

22

40

29

31

32

34

26

31

27

21

24

15

17

13

12

14

504

N° Sucesos Fallados

36

23

35

22

22

40

29

31

32

34

26

31

27

21

24

15

17

13

12

1

491

En etapa de Investigación

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

13

13

ACCIDENTALIDAD EN COLOMBIA 45 40 35 30

ACCIDENTES

25

INCIDENTES GRAVES INCIDENTES

20 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 AÑOS

N° Accidentes N° Incidentes Graves N° incidentes

1995

36

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 TOTAL

23

35

22

22

40

29

31

32

34

26

31

27

23

15

20

11

22

16

15

22

21 1 9

24 6 16

15 5 17

17 22 26

13 17 17

12 12 23

14 10 10

504 73 262

Numeración de recomendaciones.

Formato de Informes finales.

Identidad y pertenencia del grupo.

Facebook: GRIAA Grupo de Investigación de Accidentes Aéreos Twitter: @GRIAA_COL

Teorías y Metodologías Para la Investigación

Suspensiones normatividad RAC parte 7. 7.2.1.1.2. Investigación de accidentes. La investigación de accidentes de aviación no tiene por finalidad la determinación de responsabilidades, ni la averiguación sobre posibles infracciones asociadas al suceso investigado o la imposición de sanciones. Por consiguiente, cuando en el curso de una investigación de accidente, se detecten circunstancias que eventualmente podrían ser constitutivas de una infracción, el investigador a cargo formulará la correspondiente queja o denuncia dirigida a la dependencia competente, para que adelante la actuación sancionatoria a que hubiere lugar, sin perjuicio de la investigación del accidente y se remitirán las pruebas de que se disponga, siempre que ello no la afecte.

RAC parte 8.5 8.5.31.14. Responsabilidad del propietario y/o explotador El propietario y/o el explotador de la aeronave accidentada o incidentada, deberá en todo caso y por todos los medios disponibles, preservar los restos según requerimientos del Investigador a cargo, en un lugar donde estén protegidos del medio ambiente y sean de fácil acceso por parte de los investigadores y otras autoridades.

RAC parte 8.5 8.5.32. Costos de la Investigación Todos los gastos derivados de la investigación de un accidente, incidente grave e incidente de aviación, serán costeados por el propietario y/o explotador de la aeronave.

RAC parte 8.5 8.5.32. Costos de la Investigación Los costos deben cubrir entre otros: La inspección de las plantas motrices, La realización de análisis de calidad del combustible, fluido hidráulico y aceite en laboratorios especializados, La decodificación de los registradores de vuelo (cuando sea aplicable), Los análisis en laboratorios metalográficos de las partes comprometidas en fallas de material, el envío de dichas partes al exterior o a las entidades descritas. Los gastos derivados del viaje, traslados y la permanencia en lugar de los investigadores.