VIII SEMINARIO EDUCACION EN ANESTESIA “Hacia el logro del Registro Calificado” ISBN: 958-33-7010-X Derechos Reservados © 2004 SOCIEDAD COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN SCARE Prohibida la reproducción total o parcial así como su almacenamiento y distribución por medios electrónicos sin permiso escrito del editor. PRIMERA EDICIÓN Impreso por PROLABO Ltda Bogotá, DC, Colombia Febrero de 2005

INTRODUCCIÓN VIII SEMINARIO EDUCACION EN ANESTESIA “Hacia el logro del Registro Calificado” “Pensar la universidad es pensar al hombre y pensarlo a él es pensar la vida, ósea retomarlo desde la inteligencia” Orozco Silva

Los seminarios de educación en anestesia nacieron desde 1.974 en Manizales con la idea de mejorar la calidad académica en la educación universitaria de dicha disciplina, el primero de ellos trato de establecer los mínimos requerimientos de un programa de postgrado para ser norma en todo el país. A partir de allí nacen otros siete seminarios todos con la mira de mejorar la calidad en la enseñanza de la ANESTESIA tanto en los programas de pregrado como de postgrado. En esta ocasión recopilamos las ponencias del VIII Seminario de Educación en Anestesia, el cual se baso en las nuevas legislaciones con respecto a la calidad y específicamente sobre la obtención del registro calificado del postgrado, decreto 1665. Al desarrollar el espíritu de la norma y tratando de interpretar nuestras necesidades como país los anestesiólogos docentes nos reunimos para discutir sobre el nivel de educación ,las estrategias didácticas y los temas que nos hacen pensar y repensar nuestra especialidad y la manera de enseñarla en un país que requiere altos niveles de calidad profesional. Los médicos nos habíamos preocupado por el desarrollo científico y tecnológico de nuestra profesión, los anestesiólogos no hemos estado abstraídos de esta situación, pero llego la hora de analizar entre todos conceptos que los educadores , conocen bien : Construcción de comunidad, objetivos sociales, objetivos culturales de la enseñanza. Por ello, este libro resume las ponencias de los docentes en anestesia sobre como enseñar anestesia , con el fin de analizar no sólo la normatividad que nos rige sino la manera de enseñar en un siglo donde el conocimiento es un factor de producción prioritario, la enseñanza debe garantizar competitividad, desarrollo de competencias , donde el individuo tenga un conocimiento y una aplicación de lo aprendido que le permita ser mejor ciudadano, ser mejor persona , es decir, vivir mejor.

Así el conocimiento esta al servicio de la vida y proporciona mejoramiento y transformación al individuo y la comunidad. Las diferentes ponencias y discusiones sobre estrategias didácticas ,realizadas por personas afines al tema y por supuesto conocedoras de el, nos llevaran a tener apreciaciones que nos ayudaran a poner en práctica viejas estrategias de una forma nueva, usar unas novedosas y de todas formas enseñar mejor. Se proponen alianzas y trabajo interinstitucional para mejorara la calidad de nuestros futuros anestesiólogos , asegurándole a cada colombiano que cuando este bajo el cuidado de un anestesiólogo lo esta protegiendo un individuo integral y competente. Si estamos altamente calificados tendremos la confianza que da el reconocimiento , no sólo cumplimos la norma sino que impactamos directamente en mejorar el país en lo que atañe a nuestra profesión.

Olga Marina Restrepo J., MD Presidente Sociedad Caldense de Anestesia

CAPÍTULO I FORMACIÓN POR COMPETENCIAS EN LOS PROGRAMAS DE POSTGRADO DE ANESTESIA DR. GUSTAVO REYES DUQUE Universidad de Caldas

Introducción La formación por competencias se presenta como una alternativa pedagógica para el diseño de los currículos de los programas de especialización, porque suple las exigencias impuestas por la sociedad del siglo XXI. La sociedad actual ha definido que la innovación y la creatividad son dos de las estrategias fundamentales para mejorar las condiciones de vida de sus integrantes; en este sentido se exige a las universidades que transformen su formación tradicional a un modelo que facilite la formación en la “alta inteligencia” y en la multidimensionalidad del ser humano. Se exige trascender lo tradicional (memorizar conocimientos descontextualizados de las demandas del entorno) hacia un enfoque en donde se privilegie una formación para el análisis y la solución de los problemas con sentido para las personas, con flexibilidad y creatividad para lograr potenciar y transformar el entorno. De ahí que el objetivo de esta propuesta sea el de presentar un conjunto de reflexiones y herramientas para diseñar y orientar la formación basada en competencias en los programas de postgrado de anestesia. Los componentes que abordaré en la propuesta son: concepto de competencias desde la complejidad, tipos de competencias propuestos para programas de anestesia, etapas de desarrollo de las competencias, y diseño de un programa en anestesia basado en competencias, componentes que abordaré desde la sicología cognitiva, la sicología histórico-cultural, las teorías del desarrollo humano propuestas por Piaget y las actuales teorías de aprendizaje humano de la neurociencia y el pensamiento complejo.

Concepto de competencias Así como son múltiples los autores que han abordado el concepto de competencias, su clasificación y los modelos para su implementación en los currículos, son varios los investigadores que desde sus postulados han contribuido a conformar la estructura de un programa de formación por competencias. Entre ellos se destacan los aportes de Chomsky desde la lingüística, Bloom con su taxonomía, Vigotsky desde la sicología histórico-cultural y Gardner con su teoría de las inteligencias múltiples.

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Considero que para superar la simplicidad y homogenización de la formación, el concepto de competencias se debe abordar considerando la estructura compleja del ser humano y la estructura compleja de la realidad, porque estas se dan en un proceso de constante cambio donde interactúan procesos de orden y de incertidumbre. Desde esta perspectiva el concepto de competencias más adecuado es el planteado por S. Tobón en su documento “las competencias en el sistema educativo: de la simplicidad a la complejidad”: “procesos complejos que las personas ponen en acción-actuación-creación, para realizar actividades sistémicas y resolver problemas laborales y de la vida cotidiana, con el fin de avanzar en la autorrealización personal, vivir auténticamente la vida y contribuir al bienestar humano, integrando el saber hacer (aplicar procedimientos y estrategias) con el saber conocer (comprender el contexto) y el saber ser (tener iniciativa y motivación), teniendo los requerimientos específicos del contexto en continuo cambio, con autonomía intelectual, conciencia crítica, creatividad y espíritu de reto1”. Este concepto está planteado desde el pensamiento complejo el cuál define una nueva racionalidad en el abordaje del mundo y del ser humano en la que se entretejen las partes y elementos para comprender los procesos en su interrelación, recursividad, organización, diferencia, oposición y complementación, dentro de los factores de orden y de incertidumbre. El concepto expuesto de competencias tiene varias propiedades fundamentales: Primero, procesos complejos que las personas ponen en acción-actuación-creación, para realizar actividades sistémicas y resolver problemas. Esta propiedad considera que la competencia es un proceso, es decir, un conjunto de actividades interrelacionadas que se realizan para cumplir un fin; por otra parte, estas actividades van más allá de lo procedimental y operacional pues son asumidas como sistemas, y por esto exigen el saber entender, comprender e implicar hechos y proveer y asumir consecuencias. Por esto las competencias deben abordarse desde la actuación y no solo desde el hacer, ya que el hacer se refiere a una relación objetal material, mientras que la actuación es interpersonal e intrapersonal, es un saber hacer razonado para hacer frente a la incertidumbre (Braslavsky, 1993). En síntesis, es realizar procesos complejos a través de la actuación para resolver problemas en forma creativa y reflexiva en un mundo con múltiples sistemas que interactúan. Segundo, integración del saber hacer (aplicar procedimientos y estrategias) con el saber conocer (comprender el contexto) y el saber ser (tener iniciativa y motivación). Este abordaje desde la integralidad evita el reduccionismo y el instruccionismo en los procesos de formación. Estos tres componentes (saber hacer, saber conocer y saber ser) no son observables como comportamientos individuales, sino que se observan como una compleja red de atributos necesarios para el desempeño de situaciones o actividades donde necesariamente se combinan en forma interactiva lo cognitivo, lo psicomotor y lo actitudinal. Por ejemplo, para colocar anestesia raquídea en forma competente a una paciente embarazada se debe visualizar el desempeño desde lo psicomotor (habilidad manual para realizar el procedimiento), lo cognitivo (capacidad 7

de relacionar, elegir el método, proponer la dosis adecuada, predecir los posibles riesgos) y lo actitudinal (consideraciones éticas, relaciones interpersonales) en forma simultánea e interactiva, como una sola unidad, como una propiedad emergente de un sistema. Tercero, tener los requerimientos específicos del contexto en continuo cambio, con autonomía intelectual, conciencia crítica, creatividad y espíritu de reto. Por esto, la competencia debe ser lo suficientemente flexible como para proporcionar soluciones variadas y pertinentes, donde se vislumbre al máximo la capacidad de razonar, resolver, proponer y realizar una actuación lo más valida posible y lo menos lesiva para el otro. Como el contexto es cambiante, las competencias deben transformarlo a través de propuestas creativas basadas en referentes científicos validados por la ciencia. En conclusión, se debe ir del hacer en contexto al actuar en contexto, y del actuar en contexto al crear en contexto en interacción con otros profesionales y otras disciplinas. Las competencias deben diferenciarse del hecho de ser competitivo, ser competidor y ser competente. Ser competente es actuar de una manera idónea, en desarrollo de una tarea concreta en un contexto con sentido; ser competidor es buscar, sobre el supuesto de ser competente, una ventaja sobre otros y ser competitivo es hacer uso de esa posibilidad, sobre el supuesto de ser competidor, para generar un posicionamiento en un medio determinado. La formación por competencias debe ser asumida como un proceso en continuo cambio que se construye momento a momento, dado por procesos de orden-desorden-interacciones en una organización donde intervienen todo un conjunto de subsistemas interrelacionados y no solamente como un proceso de instrucción. Para facilitar el análisis, representar la complejidad y mostrar algunos referentes analizaré los tres componentes expuestos en la integralidad (aprender o saber, hacer y ser) y describiré algunos modelos que facilitan la estructuración y el diseño de estrategias de enseñanza aprendizaje.

La alta inteligencia, la meta del saber conocer Si el común denominador de la alta inteligencia es la capacidad de saber conocer, y no la gran cantidad de información especifica acumulada en el cerebro, parece lógico pensar que las universidades deben buscar estrategias para lograr niveles de alta inteligencia en sus egresados; es decir, lograr desplazar la escala intelectual a la derecha, más cerca de los genios, ver figura 1. Pero en la vida real nos encontramos con un hecho: hay heterogeneidad intelectual en las personas, hay unas más brillantes que otras, hay unas que piensan más rápido, que presentan opciones más acertadas para la solución de problemas; es decir, las personas difieren en capacidad intelectual. Ante esto, surgen los siguientes interrogantes: ¿por qué estas diferencias? ¿qué factores las producen? ¿cómo lograr que estas disparidades cognitivas sean atenuadas? ¿cómo hacer a las personas más inteligentes?. 8

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Figura 1. Escala que representa el desarrollo de la inteligencia humana. A la izquierda se ilustra un niño con problemas cerebrales que posiblemente nunca podrá desarrollar todo su potencial intelectual, y a la derecha se representa con el máximo desarrollo que puede alcanzar el ser humano (genios). La educación superior debe establecer mecanismos para desviar la escala bien a la derecha.

Según la sicología cognitiva, estas personas se diferencian porque tienen instrumentos del conocimiento y operaciones intelectuales más desarrolladas. En cierta forma, a mayor número de instrumentos del conocimiento y a mayor capacidad de utilizar las operaciones intelectuales hay mayor probabilidad de tener alta inteligencia. Tales instrumentos son herramientas mentales para comprender la realidad mental y la realidad simbólica; estás herramientas son de propósito general, es aquello que sabe una persona, y que sin ser información particular le sirve para interpretar y comprender situaciones o ideas. Los instrumentos son las nociones, las proposiciones, los conceptos, las precategorias y las categorías. Cómo estos instrumentos existen en la cultura, es decir, no vienen precodificados, son aprendidos. Lo que el ser humano tiene precodificado es la potencialidad de llegar a aprenderlos. Las operaciones intelectuales son destrezas cognitivas que todos tenemos; sin embargo, los más inteligentes y más innovadores se diferencian porque las dominan más, saben elegir en una situación dada la mejor respuesta y aplicarla con gran velocidad. Algunas operaciones intelectuales son inferir, comparar, extraer conclusiones, argumentar, derivar, contra-argumentar, proyectar, nominar, supraordinar, isoordinar, inducir, deducir, introyectar, proposicionar, ejemplificar, entre otras. Estás operaciones también se pueden aprender y perfeccionar, pero en los modelos de educación actual el aprendizaje de los instrumentos y las operaciones se deja al azar.

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Figura 2. Componentes de la inteligencia que se pueden desarrollar en los procesos de enseñanza y aprendizaje.

Según lo anterior, la inteligencia son instrumentos y operaciones intelectuales (ver figura 2), y ambas se pueden aprender y perfeccionar, es decir, pensar bien no es inherente a la naturaleza humana, por esto no se debe abandonar al azar y se deben facilitar los procesos de enseñanza-aprendizaje para los instrumentos y operaciones intelectuales. Ahora, ¿qué modelo utilizar para desarrollarlas en los estudiantes universitarios? Antes de contestar esta pregunta se debe definir la edad mental de los estudiantes. En un sistema educativo ideal, y según el referente propuesto por Piaget, los estudiantes universitarios y en mayor grado los estudiantes de programas de postgrado deben estar ubicados en el pensamiento categorial. De ahí que siendo consecuentes, debemos utilizar un modelo apropiado para la edad mental definida. Basado en estas inferencias, como profesor de un programa de postgrado en anestesiología decidí aplicar en el estudio de la fisiología aplicada a la anestesia el pensamiento sistémico y la enseñanza para la comprensión. Como el ser humano es un sistema, compuesto por varios subsistemas ligados e interrelacionados, es necesario abordarlos desde sus propiedades emergentes, es decir, desde las 10

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propiedades distintas a las partes del sistema que emergen de él cuando todos sus componentes están en acción. El pensamiento sistémico es un marco conceptual, un cuerpo de conocimientos y herramientas que se ha desarrollado para que los patrones totales resulten más claros y para ayudar a comprenderlos, mientras la enseñanza para la comprensión es un método diseñado por Tina Blythe y colaboradores de la Universidad de Harvard en el que se utilizan varias estrategias para lograr de un tópico una variedad de actividades que estimulen el pensamiento, tales como explicar, demostrar, dar ejemplos, generalizar y establecer analogías, que permiten volver a presentar el tópico de una nueva manera. Escogí estos dos modelos porque me facilitaban hacer énfasis en las propiedades emergentes de los sistemas y sus interacciones, porque son más aplicables en la práctica y porque facilitaban el desarrollo del pensamiento. Asumí el papel de mediador para que los estudiantes construyeran las relaciones, realizaran las inferencias y argumentaran las interacciones y las interdependencias con base en los consensos internacionales y en los avances científicos, procurando siempre que se asumieran con pensamiento crítico las referencias consultadas. Pretendía realizar primero un análisis de los componentes de los diferentes sistemas y luego su síntesis, pero en el ejercicio se encontraron niveles bajos de conceptualización y tendencia a la repetición de definiciones puntuales de algunos textos. En cierta forma la edad mental mostraba características de pensamiento formal aparentemente debidas, según algunos alumnos, a deudas que quedaron de la formación del pregrado y de la secundaria o a la mala estructura de los libros en los que accedieron al conocimiento. Así por ejemplo, cuando se preguntaba por el concepto de precarga hubo varias respuestas: es la sangre que llega al corazón, es la presión al final de la diástole, es el volumen al final de la diástole, es la longitud de la fibra al final de la diástole, entre otras. Estas ideas representan más la forma como se mide la precarga o cuales son sus factores influyentes que el concepto en sí. En un estudio publicado en Advances in phisiology education en marzo del 2001 (Vol. 25-1) se compilaron y analizaron todos los conceptos de precarga y poscarga expuestos en los libros de texto utilizados por estudiantes de medicina y en algunas revistas importantes en el mundo de la literatura médica. En ellos se encontró que las definiciones, más que falicitar la compresión de los subsistemas, generaban confusión y frustración en los estudiantes Por lo anterior, recurrí a la pedagogía conceptual. Este modelo facilita el análisis de los instrumentos del conocimiento (nociones, proposiciones, conceptos y categorías) a través de los mentefactos. Los mentefactos son “arte-factos” o herramientas del cerebro; tienen la ventaja de organizar las diferentes herramientas y procesarlas visualmente con la construcción de diagramas que permiten organizar y preservar el conocimiento, en tanto facilitan utilizar la memoria fotográfica permitiendo una doble grabación, en cerebro derecho e izquierdo, en forma interconectada. Los mentefactos facilitan la filtración de las ideas y el proceso de rescribirlas visualmente en forma estructurada. En la figura 3 se ilustra el mentefacto de precarga realizado por un estudiante de postgrado, y en la figura 4 se ilustran los otros conceptos que tuvo que relacionar previamente para definir el concepto de precarga. 11

Figura 3. Mentefacto de precarga realizado por un estudiante de anestesia.

Figura 4. En esta figura se ilustran otros conceptos que tuvo que relacionar previamente el estudiante para definir el concepto de precarga.

Para que el estudiante aprenda a inferir, argumentar, proponer y resolver, es decir, para que aprenda a utilizar adecuadamente las operaciones intelectuales, se deben establecer procesos para la enseñanza-aprendizaje de las normas de la lógica y de modelos de solución de problemas. En síntesis, para desarrollar la alta inteligencia se deben buscar los modelos pedagógicos que faciliten el aprendizaje, el desarrollo y el uso adecuado de los instrumentos y las operaciones intelectuales. Una vez alcanzados estos niveles se deben buscar estrategias para aplicarlos como 12

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juntas de decisiones, conversatorios, revisión de casos clínicos o lectura crítica de artículos científicos entre otros.

La transformación de los patrones de acción fija y el aporte de representaciones internas sensomotoras, la meta del saber hacer La interacción de las neuronas se realiza a través de tres propiedades: la oscilación, la coherencia y la resonancia. La oscilación es una propiedad de las neuronas (cuerpo y dendrita) que se manifiesta por variaciones diminutas de voltaje ligeramente caóticas que pueden recorrer grandes distancias y, en conjunto con los potenciales sinápticos, constituye el lenguaje básico de comunicación entre ellas. La resonancia se da cuando grupos neuronales dispersos funcionan juntos como uno solo; un grupo funciona en fase con un otro distante en forma análoga al ruido en unísono de las cigarras. La coherencia es la propiedad de resonar en fase, de sincronización de unas neuronas con otras. La oscilación, la resonancia y la coherencia son fundamentales para que se establezcan los PAF (Patrones de Acción Fija). Los PAF son módulos cerebrales complejos que generan movimientos complejos –son conjuntos de activaciones motoras automáticas que cuando se activan producen movimientos bien delimitados y coordinados fijos para cada especie. Ejemplos de PAF son la deglución, la respiración y la locomoción. Los seres vivos tienen la capacidad de fusionar varios PAF, de transformarlos y perfeccionarlos para desarrollar nuevas habilidades. Así, por ejemplo, algunos animales en sus procesos evolutivos cambiaron el PAF de nadar por el de reptar, los seres humanos combinaron los PAF de respirar y deglutir para crear el PAF de vocalización, el acróbata modifica los PAF relacionados con el equilibrio y con los reflejos de compensación muscular a través del entrenamiento y la repetición. Los PAF se deben modificar y adaptar a constantes cambios del medio, y es a través de la repetición que se modifica el significado que tal actividad adquiere en el contexto interno; así, por ejemplo, para un animal la percepción de una sombra significa depredador y depredador significa correr; luego por la repetición cambia el significado y en este contexto sombra significa correr. Los anestesiólogos deben adquirir nuevas destrezas psicomotoras para ejercer su práctica profesional como aplicar anestesias conductivas, realizar intubación endobronquial, canalizar líneas arteriales y venas centrales o realizar bloqueos de nervios, procedimientos que exigen modificar PAF por repetición y práctica. Así como en las prácticas deportivas se estructuran, vigilan y evalúan los entrenamientos para maximizar los PAF y obtener de ellos la más alta competitividad, de igual forma el entrenamiento para las destrezas psicomotoras debe ser sistematizado evitando ceñirse a la simple instrucción inicial mientras se abandona al azar el progreso y las etapas de desarrollo de las destrezas psicomotoras. Debe procurarse el ejercicio permanente de las destrezas teniendo en cuenta que no estamos preparados filogenéticamente para realizar procedimientos en anestesia, y por obligación nos corresponde modificar los PAF preexistentes a través del entrenamiento dirigido y las prácticas docente-asistenciales. En la tabla 1 se describen las diferentes etapas 13

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para el desarrollo y el entrenamiento de nuevas habilidades sicomotoras y la forma de facilitar la enseñanza en este sentido. Con base en lo anterior, podríamos plantear la siguiente hipótesis:

Figura 5. El cerebro para predecir debe estructurar una imagen sensomotora y anticipar, en cierta forma simula los movimientos que debe realizar, esta imagen es la que posteriormente desencadena la acción específica utilizando los PAF. En la figura el estudiante recibe la información de cómo colocar una máscara laringea para permeabilizar la vía aérea, en esta se visualiza la imagen previa que estructura su cerebro antes de colocarla.

Cómo los PAF se pueden modificar y adaptar a constantes cambios del medio pues través de la repetición las actividades adquieren un nuevo significado en el contexto interno, los ejercicios de simulación pueden contribuir a mejorar las destrezas para los diferentes procedimientos. Un análisis más detallado de la utilidad de la simulación en los procesos de enseñanza y aprendizaje se presentan en otro capítulo de este libro. Es importante destacar que los PAF no se activan por estímulos externos específicos pues la actividad cerebral, discontinua, no es paralela a la realidad que es continua y “no es posible recibir toda la información sensorial del exterior y a la vez tomar decisiones rápidas y correctas: las neuronas son rápidas pero no tanto.” (Llinás, p. 29); entonces, ¿cómo se activan los PAF, si no es por un estimulo externo directo? En realidad la función del sistema nervioso central es intrínseca, pero puede ser modulada por el entorno. Para que los movimientos no sean peligrosos los animales deben anticipar siempre su resultado con base en los sentidos, lo que implica que el cerebro debe predecir. La predicción se realiza comparando las propiedades del medio 15

externo, transmitidas por los sentidos, con su representación interna sensomotora; estas imágenes sensomotoras son un instrumento para implementar las interaciones predictivas o intencionales entre el cerebro del organismo vivo y el medio ambiente, y adquieren representación sensorial gracias a su impacto sobre una disposición funcional preexistente en el cerebro. El cerebro, para predecir, debe estructurar una imagen sensomotora y anticipar, simulando en cierta forma, los movimientos que deben realizarse y es esta imagen la que posteriormente desencadena la acción específica (PAF). La locomoción, por ejemplo, tiene su imagen sensomotora previa representada como una actividad reciproca que activa un lado mientras inactiva el otro en una función de hemicentros apareados alternándose. En este proceso el medio externo modula y condiciona la marcha pero no la activa. Si la predicción es una función primordial del cerebro y se realiza gracias a las imágenes sensomotoras podemos contribuir entonces a mejorar las destrezas sicomotoras al establecer modelos que le permitan al cerebro estructurar la anticipación o predicción en forma precisa. En la práctica dejamos que el azar y el propio estudiante estructuren a partir de los textos y de sus modelos mentales las imágenes sensomotoras previas a los procedimientos. El mecanismo de predicción cerebral sustenta el recurso a la imagen, a los videos y a las animaciones como instrumentos didácticos que ayudan a mejorar la predicción para la realización de los diferentes procedimientos y en este entorno se puede plantear la siguiente hipótesis: “las animaciones (en multimedia) en cuanto contribuyen a mejorar la representación cerebral –sensomotoras- de los procedimientos mejoran el entrenamiento de las habilidades sicomotoras y pueden ahorrar tiempo y esfuerzo”. En resumen, para un adecuado control del movimiento se requiere una representación interna sensomotora y activación de PAF con adecuada destreza espacial y temporal, situaciones sobre las que se puede intervenir en los procesos de formación.

La imitación forzosa y la plasticidad cerebral contribuyen al saber ser El proceso de formación, como fenómeno sociocultural, se estructura de acuerdo con dos principios: primero, el sujeto que enseña debe ser un veterano, es decir, alguien que tiene un conocimiento más completo porque ha tenido más interacciones sociocognitivas con otros humanos; debe, además, percibir la ignorancia del otro, del que aprende, para que a través de su actuación lo obligue a cambiar o transformar su conocimiento; segundo, la persona que aprende presenta “una plasticidad o disponibilidad juvenil” que le permite transformar su conocimiento y adecuarlo a su matriz social, manifestando también una disponibilidad mimética, una voluntad de imitar a los congéneres, porque somos ante todo seres de imitación. De ahí que haya cierta facilitación para la educación afectiva que debe estructurarse, planearse y evaluarse en los procesos de formación. La educación afectiva se refiere a la educación que logra el desarrollo personal, social, moral, ético, y el fortalecimiento de los sentimientos y las emociones. El desarrollo afectivo como 16

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Figura 6. Principios que regulan los procesos de formación afectiva.

proceso se refiere al crecimiento individual o los cambios internos que se generan al servicio de los “mejores” intereses de los individuos y la sociedad. La formación ética permite al estudiante tomar decisiones autónomas a la luz de los principios y valores y ponerlas en práctica teniendo en cuenta sus consecuencias para asumirlas con responsabilidad. Esta formación se relaciona con la conciencia de los principios o fundamentos que orientan las acciones, el proceder en consecuencia con los principios universales éticos, el uso de la libertad y el ejercicio de la autonomía. Se desarrolla cuando la persona asume reflexivamente los principios y valores que subyacen a las normas que regulan la convivencia en un contexto determinado, cuando la persona lleva a la práctica sus decisiones éticas, cuando se da el proceso de desarrollo y maduración de la conciencia, del juicio y de la acción moral, cuando las acciones de las personas son coherentes con su pensamiento (acciones morales). Basado en los principios expuestos, los programas de formación deben intervenir pedagógicamente la formación afectiva para que el egresado sea capaz de tomar decisiones libres, responsables y autónomas. Esta formación se logra princi17

palmente mediante “el ejemplo” de sus docentes, que se convierten en modelos de imitación, el fomento de los grupos de debate y las conferencias-relato de temas éticos y de convivencia humana y la modificación del ambiente y del clima del grupo. De esta forma podremos contribuir a que los estudiantes se desarrollen en forma plena, participen en la búsqueda del bien colectivo, sean autocríticos de su comportamiento, busquen la justicia en sus actos y en los actos de los demás, respeten y hagan respetar los derechos, tengan conciencia de la ciudadanía global, asuman el respeto a la diferencia, reconozcan su dimensión de trascendencia y participen en la construcción de relaciones de solidaridad, a través de la cooperación con otros seres humanos, más allá de las dinámicas del mercado que enfatizan la rivalidad y el egoísmo.

Competencias para un programa de especialización en anestesia Como la principal característica del aprendizaje de los adultos es que casi nunca parten de la ignorancia, como si sucede con los niños, y como los estudiantes de postgrado en anestesia ya tienen muchas competencias desarrolladas, lo que hacemos es fortalecer las previamente aprendidas y facilitar el desaprendizaje de otras. Dada la tendencia biológica a construir sobre lo ya sabido y a presentar barreras y resistencias frente a los nuevos aprendizajes de tipo intelectual, motor y afectivo pues cuanto más tiempo se ha invertido en aprender cierta información mayor compromiso existe en defenderla frente una nueva, se hace necesario, para que haya nuevo aprendizaje, vivir el proceso de desaprendizaje como eslabón ubicado entre el aprendizaje y el reaprendizaje. En un programa para formar anestesiólogos sugiero hacer énfasis en la formación de las siguientes competencias: valorativas, comunicativas, creativas, argumentativas, propositivas, resolutivas y sicomotoras. Las competencias valorativas son la capacidad instalada y adecuada para el desarrollo, asimilación y expresión de los valores universales. Las competencias valorativas se constituyen a partir de los valores universales, que relacionan el hombre y la sociedad, y los valores particulares, que hacen referencia al individuo y a su entorno inmediato. Sus manifestaciones son: responsabilidad, autonomía, honestidad, pertenencia, disposición, asombro, respeto, compromiso, solidaridad, calidad de vida. Las competencias comunicativas son las capacidades de saber transformar los conocimientos derivados de la realidad indagada, en un sistema de signos y símbolos y, siguiendo las reglas lógicas del pensamiento, asimilar y comunicar convenientemente la información obtenida. Están orientadas al desarrollo adecuado de las habilidades de reflexión, relación y expresión para la comunicación científica, interpersonal y cotidiana del objeto de estudio de la especialización. De igual forma, se requieren otras condiciones como Interacción, intersubjetividad y diálogo para que se pueda constituir una verdadera competencia comunicativa. Las competencias creativas son las capacidades para saber identificar y manejar adecuadamente los instrumentos y procedimientos para la búsqueda de conocimientos y su sistematización. La dimensión creativa facilita al estudiante el conocimiento y la destreza necesarios para diseñar y 18

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aplicar procesos y técnicas que le permitan incorporar a su proyecto formativo la investigación como forma características del quehacer académico y personal. Las competencias argumentativas son aquellas acciones que tienen como fin dar razón de una afirmación y se expresan en el por qué de una proposición, en la articulación de conceptos y teorías, en la demostración matemática, en la conexión de reconstrucciones parciales de un texto que fundamenta la reconstrucción global, en la organización de premisas para sustentar una conclusión y en el establecimiento de relaciones causales, entre otras. Las competencias propositivas son las acciones que implican la generación de hipótesis, la resolución de problemas, la construcción de mundos posibles, el establecimiento de regularidades y generalizaciones, la propuesta de alternativas de solución a conflictos sociales, la elaboración de alternativas de explicación a un evento o a un conjunto de ellos o la confrontación de perspectivas presentadas en un texto, entre otros. Si las competencias argumentativas son necesarias para las interacciones sociocognitivas en la comunidad académica, las competencias propositivas son fundamentales para la resolución de problemas clínicos. Las competencias resolutivas son las acciones que implican la presentación de alternativas viables, seguras y fundamentadas en adecuados racionamientos científicos, para implementar las modalidades de tratamiento más eficientes para la atención de los pacientes. Las competencias psicomotoras se subdividen en destrezas y habilidades. Las habilidades son las capacidades instaladas que permiten la comprensión de las diferentes actividades “psicomotoras” que de manera intencional se desean realizar. Las habilidades son la base de las destrezas. Las habilidades consisten en la asimilación y la acomodación mental de las acciones en términos de rapidez, eficacia y eficiencia. Las destrezas son las capacidades motoras manifiestas demostradas a través de las acciones. Como movimientos o acciones específicos que se derivan de las habilidades, se valoran en términos de efectividad y coherencia con lo mental. Finalmente, cada acto médico, como el anestésico, debe impregnarse con todas las competencias, abordadas desde la dimensionalidad en la actuación conocer, hacer, ser.

Etapas del desarrollo de las competencias Anteriormente se describieron las diferentes etapas de desarrollo de las competencias sicomotoras, pero cualquier competencia tiene diferentes etapas de desarrollo. Estas etapas deben ser reconocidas y deben desarrollarse criterios para determinar el grado alcanzado en la formación para intervenir, en ese sentido, con medicaciones pedagógicas. Las etapas del desarrollo de las competencias son: rutinización, significabilidad, actualización y experticia. En la etapa o nivel de rutinización la acción se da desde una rutina, con autocorrección, anticipación y aplicación flexible. No es la repetición mecánica de datos, sino un saber hacer, haciendo. La etapa o nivel de significabilidad se identifica por la realización de tareas o resolución de problemas con base en la construcción de significado, vinculando los saberes representacionales con los saberes procedimentales, tomando como base procesos psicosociales e histórico-culturales. La etapa o nivel de actualización consiste en el dominio progresivo de 19

problemáticas particulares, donde los procesos se expanden a otros dominios que inicialmente no estaban en el entorno de la competencia. La etapa o nivel de experticia consiste en la comprensión, valoración y abordaje de los problemas y de los contextos particulares con base en una infinidad de casos y presuposiciones, sin necesidad de basarse exclusivamente en reglas preestablecidas. Es muy probable que en el tiempo requerido actualmente para los programas de postgrados en anestesia (3-4 años), sólo se alcance completamente los niveles de actualización y solo en la práctica y con los años se logre la experticia, situación que refleja la necesidad de vincular en forma permanente los egresados con el programa.

Diseño de un programa de anestesia basado en competencias Para diseñar un programa por competencias se deben estructurar 3 ejes: eje de gestión, eje pedagógico y eje didáctico. En el eje de gestión curricular se diseñan las estrategias mediante las cuales se va a construir el currículo por competencias. Para ello se tiene en cuenta el proyecto educativo institucional y los requerimientos del entorno (requerimientos sociales, requerimientos laborales y requerimientos científicos); luego debe elaborarse el plan de capacitación de los docentes para formar las competencias requeridas, el proceso estratégico de diseño del programa, los mecanismos de evaluación, los escenarios de aprendizaje, los recursos económicos y las estrategias de competitividad en el mercado. El eje pedagógico consiste en diseñar el proceso curricular determinando las competencias que se van a formar en el programa educativo. El producto consiste en establecer un perfil de competencias y elementos de competencias con los que debe finalizar el egresado en el programa, de acuerdo con los requerimientos sociales, empresariales y profesionales. El eje didáctico busca establecer las condiciones esenciales para garantizar la efectiva formación de las competencias y elementos de competencias identificadas y acordadas en el eje pedagógico. Para ello se tiene como base la elaboración de módulos, en los cuales se integran las estrategias didácticas, las estrategias de valoración, las estrategias de aprendizaje, los saberes, las guías de aprendizaje y los diferentes tipos de recursos necesarios. Con base en los módulos, cada docente lleva a cabo el proceso de facilitación, al poner para ello en escena sus propias competencias. El análisis más profundo de los diferentes ejes y los medios para alcanzarlos están implícitos en los demás capítulos del libro.

Lecturas recomendadas • Miguel de Zubiría Samper: Pedagogías del Siglo XXI. Mentefactos I. El arte de pensar para enseñar y de enseñar para pensar. Fondo de Publicaciones Bernardo Herrera Merino, Fundación • Alberto Merani Bogotá-Colombia. Reimpresión abril 2002. • Rodolfo R. Llinás: El cerebro y el mito del yo. El papel de las Neuronas en el pensamiento y el 20

CAPÍTULO II USO DE LOS CASOS CLÍNICOS COMO ESTRATEGIA DIDÁCTICA(1) EN LA ENSEÑANZA DE ANESTESIA DR. LUIS ENRIQUE CHAPARRO Universidad de Antioquia

La esencia del aprendizaje basado en problemas radica en proporcionarle al alumno una situación real o hipotética que sirva de estímulo para el aprendizaje y sea similar a otras que seguramente tendrá que afrontar en su vida profesional. Con apoyo tutorial se analizan los diferentes aspectos del problema: físicos, sociales, ambientales; y se desarrollan mecanismos para acercarse a la solución de problemas. De esta manera se facilita la capacidad de análisis, síntesis y establecimiento de juicios de una manera más eficiente que los tradicionales métodos memorísticos. Usualmente, los estudiantes que desarrollan más juicios y prácticas de esta naturaleza son mejores en su vida profesional. La formulación de problemas implica analizar sus causas y sus múltiples componentes y proponer alternativas de solución por medio de una toma de decisiones. Todo proceso de toma de decisiones encara un cierto grado de incertidumbre, pero la información confiable bien utilizada lo reduce. Las investigaciones y los estudios especiales que generan información de confiabilidad (alta evidencia) contribuyen de esta manera, a mejorar la calidad del proceso de decisiones. Una estrategia se define como un sistema de planificación aplicado a un conjunto articulado de acciones que permite conseguir un objetivo y sirve para obtener determinados resultados. En general, las estrategias son guías de acción porque orientan la obtención de ciertos resultados; estas dan sentido y coordinación a todo lo que se hace para llegar a la meta. De ahí que, no se pueda hablar de estrategias cuando no hay acciones que orienten hacia una meta. A diferencia del método, la estrategia es flexible y puede tomar forma en la medida en que se definan las metas a donde se quiere llegar. Una estrategia resulta siempre de la correlación y de la conjunción de tres componentes: el primero, y más importante, es proporcionado por las finalidades que caracterizan al tipo de persona, de sociedad y de cultura, que una institución educativa se esfuerza por cumplir y alcanzar con respecto a la misión institucional. El segundo componente procede de la manera en que percibimos la estructura lógica de las diversas materias y de sus contenidos. Se considera que los conocimientos que se deben adquirir de cada (1) Según Cecilia Bixio (Enseñar a aprende-.1998) la estrategia didáctica es el conjunto de acciones que realiza el docente con clara y explícita intencionalidad pedagógica. La estrategia didáctica del docente se compone de: estilo de enseñanza, tipo de estructura comunicativa, y modo de presentar los contenidos de aprendizaje en el contexto de la disciplina o de la profesión, los objetivos y la intencionalidad educativa, la relación que establece entre los materiales y las actividades, y los criterios con los cuales se realiza la evaluación.

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una presentan dificultades variables. Los cursos, contenidos y conocimientos que conforman el proceso educativo tienen influencia en la definición de la estrategia. El tercer componente es la concepción que se tiene del alumno y de su actitud con respecto al trabajo escolar. En la definición de una estrategia es fundamental tener clara la disposición de los alumnos al aprendizaje, su edad y por tanto, sus posibilidades de orden cognitivo.

Casos clínicos y medicina basada en la evidencia Lo anterior, establece la necesidad de hablar en este momento de estrategias didácticas y no de métodos didácticos, que no tienen flexibilidad. Aunque los reportes y las series de casos tienen el más bajo y débil nivel de evidencia, aún permanecen como fuente primaria porque es a partir de ellos que todo comienza, es partir de ellos donde se pueden encontrar las preguntas problema para el diseño de las futuras investigaciones. Los casos, e incluso la serie de casos, tienen muchos cuestionamientos; de ahí que se hayan considerado como información que hace más mal que bien. La medicina basada en la evidencia considera las series de casos como evidencia apenas por encima de las opiniones de los expertos, descartándolas como información complementaria para los ensayos clínicos.

¿ Por qué usar los casos clínicos en la enseñanza de la anestesia? Por múltiples razones, entre otras porque están ahí y existe la probabilidad real de ser los actores de casos similares; en consecuencia, necesitamos asimilarlos positivamente y “aprender la lección”. Los casos clínicos tienen las siguientes ventajas: siempre resultan ser el primer paso de investigaciones al comportarse como generadores de hipótesis; promueven la discusión de 23

diversos temas; sirven como herramienta que verifica los avances de los residentes en términos de aprendizajes logrados; identifican nuevas y poco frecuentes reacciones adversas de las drogas y asociaciones que facilitan la presentación de nuevos conocimientos. Existen múltiples ejemplos en la literatura que apoyan lo expuesto: hipocampo y memoria, lóbulo frontal y conducta, talidomida y anomalías congénitas, efectos “colaterales” del antihipertensivo sildenafil, rapacuronio y broncoespasmo en pacientes pediátricos.

Reporte de casos en las publicaciones en anestesia Las revistas médicas siempre han incluido en sus publicaciones reportes de casos relevantes y de probable importancia para los lectores pues, a pesar de la pobre evidencia, sirven de soporte para la práctica médica. En la tabla 3 se listan los porcentajes de reportes de casos incluidos en algunas revistas en el año 2003.

Papel del docente que presenta el caso clínico Antes de la presentación de casos el docente debe planear y diseñar las actividades necesarias para la adquisición de los aprendizajes previstos, así como definir los espacios y recursos adecuados para su logro. Se debe entregar un resumen del caso y del registro de anestesia y, en forma opcional, el enfoque temático que se desea acompañado de una pregunta clínica (lo mejor formulada posible). 24

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En un segundo momento (durante la presentación), el docente, quien tiene que dominar las estrategias y técnicas para la puesta en común del caso, debe facilitar, guiar, motivar y ayudar a los alumnos durante su proceso de aprendizaje, y conducir permanentemente el caso hacia los objetivos propuestos. En este sentido, los procesos de enseñanza aprendizaje deben procurar descentralizar la información que tiene el docente hacia información y participación centrada en el alumno para promover el razonamiento, el autoaprendizaje, el aprendizaje colaborativo, el uso y análisis de información y la contextualización con la realidad local.

Aspectos importantes para la presentación de casos Un buen caso debe tener las siguientes características: Ser verosímil: sus argumentos deben ser posibles, de forma que quede la impresión de que lo ha vivido alguien. Ser provocador: la historia que cuenta debe estimular la curiosidad e invitar al análisis de todo el caso. Debe ser también concreto y sin adornos ni exceso de tecnicismos que degeneran en pesadez. Evitar los siguientes aspectos: ?Decir más de lo que es preciso y suficiente, omitir datos importantes bajo el pretexto de enriquecer la discusión, interpretar subjetivamente los datos que se exponen, redactar recargando el tono en lo literario y estilístico, dejar datos en la penumbra 25

para que los invente el que analice posteriormente la historia (un caso no es un test proyectivo), tomar partido subjetivamente en la redacción. Por otra parte, cuando se presente la historia para el análisis se debe hacer relevancia en lo siguiente: Aspectos positivos implicados directamente en el caso, aspectos negativos que sean relevantes, registro anestésico, cronología de la toma de decisiones. Cuando se llegue al momento de toma de decisiones se debe estimular el empleo de lenguaje médico que sea lo más objetivo posible por medio de herramientas ya bien conocidas como son: Número necesario a tratar (NNT), número necesario para daño (NNH), riesgo relativo (RR), riesgo relativo indirecto (OR), riesgo atribuible.

Actividades necesarias para la presentación de casos. Para que los casos sean bien elaborados y expuestos y puedan generar las reflexiones grupales en torno a los aprendizajes logrados y los participantes tengan definidas claramente sus tareas, deben realizarse las siguientes actividades: 1. Estudiar el caso planteado situándolo dentro del contexto específico en el que tiene lugar. 2. Analizar el caso desde distintas perspectivas tratando de señalar las principales variables que describen la situación planteada. 3. Identificar la información adicional que se requiere para conocer el caso en profundidad e indicar los principales datos que será necesario recabar. 4. Detectar los puntos fuertes y débiles de la situación, las interacciones que se producen entre ellos, los roles más significativos, así como los planteamientos teóricos e ideológicos desde los que se plantean las intervenciones que entran en juego en el caso. Finalmente, partiendo de estas consideraciones, enumerar los problemas planteados estableciendo una jerarquía en razón de su importancia o urgencia. 5. Estudiar separadamente cada uno de los problemas, describiendo los principales cambios que es preciso llevar a cabo en cada situación para solucionar los que hayan sido seleccionados. 6. Generar diversas alternativas de acción para abordar cada uno de los cambios. 7. Estudiar los pros y los contras de cada decisión y establecer un proceso de selección hasta llegar a un par de decisiones alternativas, eligiendo la que presente mayor coherencia con los fines establecidos, sea factible y conlleve el menor número de dificultades y efectos negativos. 8. Implementar la decisión tomada señalando las estrategias y recursos necesarios para llevarla a cabo. 9. Determinar el procedimiento con el que se llevará a cabo la evaluación de la decisión adoptada y sus efectos. 10. Reflexionar sobre los temas teóricos que plantea el caso presentado. 26

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Queda a gusto del coordinador decidir sobre aspectos importantes como: • Grado de conocimiento previo del caso: si se conoce a profundidad el caso se pueden explorar conocimientos del tema e incluso llegar a generar hipótesis en casos inusitados; cuando se quiere evaluar la toma de decisiones, es mejor cubrir lo más que se pueda del caso. • Tipo de caso a presentar: no siempre es posible tener un caso interesante por semana, por lo cual no es necesario que siempre sean de la institución. A discreción del coordinador se presentarán casos hipotéticos o casos muy interesantes que hayan sido publicados.

Cuando un caso se convierte en “publicable” Existen varias posibilidades, como podrían ser las presentaciones atípicas de una complicación, las evoluciones inesperadas, los casos rarísimos que tengan un mensaje implícito, las asociaciones no derivadas de enfermedad conocida y los casos que sirvan como generadores de preguntas que conduzcan, como ya se dijo, a generar hipótesis.

Lecturas Sugeridas: • 1. http://www.sistema.itesm.mx/va/dide/inf-doc/estrategias/ • 2. Roselli Cock DA: La presentación de un caso: las series de casos. En Investigación clínica: Epidemiología clínica aplicada de Álvaro Ruiz Morales y col. Centro Editorial Javeriano CEJA, Facultad de Medicina Año de edición 2001. pp 237 – 243. • 3. Vandenbroucke JP. In defense of case reports and case series. Ann Intern Med. 2001 Feb 20;134(4):330-4. • 4. Rajchert DM, Pasquariello CA, Watcha MF, Schreiner MS. Rapacuronium and the risk of bronchospasm in pediatric patients. Anesth Analg. 2002 Mar;94(3):488-93

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CAPÍTULO III CÓMO ORGANIZAR UN CLUB DE REVISTAS EXITOSO ALEXANDRA CHÁVEZ VEGA Anestesióloga Fundación Santa Fe de Bogotá

¿Le produce alguna sensación de aburrimiento…asistir al próximo club de revistas de su departamento? Un club de revistas adecuadamente organizado y estructurado es una reunión académica que va a ser gratamente esperada por todos.

¿Que es un club de revistas? Es una oportunidad educativa para reunir regularmente un grupo de personas con el fin de discutir críticamente la aplicabilidad clínica de artículos publicados en revistas científicas.

¿Cuales son los objetivos del club de revistas? 1. Revisar un tema específico. 2. Mantenerse actualizado. 3. Aprender herramientas de educación critica de la literatura. 4. Obtener conclusiones claras con respecto al tema. 5. Conformar una base de temas revisados críticamente.

Historia del club de revistas La primera mención la hace Stephen Paget, al referirse a las memorias de su padre Sir James Paget, quien relataba sus experiencias como médico en el hospital San Bartolomé de Londres entre los años 1835 a 1854. Allí, un grupo de estudiantes selectos se sentaban en una cafetería al lado del hospital “como en un club” a leer y discutir los contenidos de las revistas científicas. Posteriormente, en Norteamérica, William Osler lo introdujo al hospital Johns Hopkins, primero al Departamento de Medicina Interna para después generalizarse a todos los departamentos. Con una historia de 150 años, la utilidad del club de revistas como instrumento efectivo de educación médica ya no se cuestiona.

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Organización básica de un club de revistas 1. Seleccione un líder: es importante para la continuidad del club tener una persona encargada que organice la estructura básica de la reunión. Este líder debe ser un profesor del programa o el jefe de residentes, debe tener claros los objetivos de aprendizaje en el club de revistas, encargarse de programar las reuniones, entregar el material pertinente y moderar la discusión. 2. Organice a sus participantes: no existe un número ideal; un grupo de 12 o menos personas es manejable ya que todos podrán tomar parte en la discusión. El compromiso que se adquiere al ser un participante del club de revistas trae consigo obligaciones y responsabilidades.

Reuniones: Deben tener una periodicidad y horario específicos con el fin de tener una mayor asistencia. No existe un consenso con respecto a la frecuencia de las reuniones; sin embargo, se recomienda realizarlas desde una vez por semana hasta máximo una vez al mes. La duración es otra variable a decidir: una hora es la más aconsejable. El club de revistas es una herramienta educativa que se diferencia de otras en su formato y contenido; debido a esto, se acostumbra realizarlo alrededor de una actividad social como un almuerzo, refrigerio o cena.

Aspectos educativos importantes derivados del club de revistas 1. Es la oportunidad de relacionar lo aprendido con la práctica clínica diaria. 2. Para esto se presentan los objetivos de aprendizaje en forma de casos o problemas por resolver. 3. Se pueden utilizar múltiples formatos educativos, desde el club de revistas clásico en el cual se presenta y discute un articulo de acuerdo con el punto de vista de la medicina basada en la evidencia, hasta el planteamiento de pros y contras de un tema especifico basado en dos artículos diferentes; el cambio de formatos permite a los participantes un mayor interés y evita la rutina. 4. Al finalizar el periodo académico, según el particular enfoque del club, debemos hacer una retroalimentación con los residentes acerca de lo aprendido en el año, con respecto a conclusiones claras sobre temas específicos de anestesia, desarrollo de habilidades en análisis crítico de la literatura o comprensión de la estadística básica.

Diseño y estilo de un club de revistas Existen tres estilos principales de donde se puede escoger: 29

1. Estilo basado en revistas: Cada participante lleva uno o varios artículos de una lista de revistas para ser revisados. Desventajas: A. No existe en la reunión un tema definido. B. No se logran cubrir todos los artículos. C. Resulta en una discusión con poca profundidad. D. Este estilo, utilizado hace varios años, no tiene actualmente muchos seguidores.

2. Estilo basado en temas: Se escoge un tema o problema en particular y se revisan los artículos más importantes en los últimos cinco años. Ventajas: A. Se logra una actualización del tema. B. Se obtienen conclusiones importantes. Desventajas: A. Por la gran cantidad de artículos no se logra una revisión profunda de ninguno.

3. Estilo de medicina basada en la evidencia: El organizador describe un problema clínico sobre el cual se presentan uno o dos artículos de excelente calidad metodológica, se evalúa su evidencia y se produce al final un resumen del articulo evaluado críticamente. (CAT por sus siglas en ingles critically appraissed topic.

Selección de la literatura A pesar del deseo noble de muchos organizadores, de revisar una gran cantidad de artículos durante el club de revistas esto limita la discusión y disminuye el aprendizaje. En la actualidad 21% de las intervenciones en salud están basadas en evidencia científica sólida. La solidez metodológica se deriva de los principios de la medicina basada en la evidencia (MBE) que clasifica en un orden jerárquico los diferentes diseños metodológicos (tabla 1). Sin embargo no debe asumirse que un articulo carece de validez solo porque no es un experimento clínico aleatorizado; de hecho muchas preguntas clínicas de investigación solo pueden ser contestadas utilizando diseños diferentes como se aprecia al examinar los diferentes temas que abordan los artículos científicos en la actualidad entre los que se incluyen tratamientos, diagnósticos, tamizaje, pronostico y causalidad. 30

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Algunos diseños son mejores que otros para contestar una pregunta específica en particular y esto hará que el organizador del club deba escoger los artículos con mayor validez para la discusión. Tabla 2.

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¿Cómo Leer Críticamente un Artículo? El Club de Revistas comienza generalmente con la presentación ordenada de un resumen del artículo; como siguiente paso, debemos evaluar críticamente este artículo y para esto tenemos disponibles las siguientes opciones: 1. Antes de la formalización de la MBE el Dr. Sackett y sus colegas idearon una estrategia para que los clínicos pudieran evaluar el creciente número de literatura. Esto llevó a la publicación en 1981 de una serie de publicaciones en el Canadian Medical Association Journal titulada “como leer revistas científicas”. 2. Más recientemente, en 1993, apareció publicada en JAMA una serie de artículos más detallados titulada “Guía para usuarios de la literatura medica”, probablemente aún sean los más utilizados en la conducción de los clubes de revistas. 3. Trisha Greenhalgn publicó en el 2001 un libro titulado “How to read a paper” en el cual plantea una estrategia para evaluar la calidad de un artículo científico. Puede parecer, a primera vista que todo lo dicho es difícil y consume mucho tiempo. Sin embargo, estas estrategias son necesarias si deseamos determinar adecuadamente la validez científica de un artículo. La repetición consistente y sistemática de estas estrategias hace que el proceso sea más fácil y nos lleva a discernir entre la información buena y la mediocre.

La presentación El organizador debe repartir el artículo con suficiente anticipación para que todos lo lean. Si se van a utilizar métodos audiovisuales se recomienda utilizar Power Point por su facilidad de manejo y la opción de agregar o quitar cosas de la presentación a último momento. Si se dispone de una hora, se recomienda realizar la presentación en 15 minutos y dejar el resto para la discusión. Se recomienda programar un receso en la actividad académica durante el año, bien sea a la mitad o al finalizar el año para dar un descanso a los participantes y planear el nuevo cronograma y nuevas estrategias educativas.

Evaluación del club de revistas Es recomendable evaluar una vez al año la efectividad del aprendizaje, teniendo en cuenta el enfoque del club hacia el análisis crítico de la literatura, la teoría estadística básica o, tan solo, la mejoría de los hábitos de lectura. Los estudios muestran que al finalizar el año un 92% de los asistentes son capaces de formular adecuadamente una pregunta de investigación, un 84% evalúa correctamente la validez de un artículo y un 95% obtiene una conclusión final; sin embargo el 22% es incapaz de encontrar los artículos más relevantes acerca de un tema. 32

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El club de revistas, al permitir la actualización en la literatura e integrar la medicina basada en la evidencia, es una actividad académica integradora de lo educativo y lo social que cubre muchos aspectos educativos necesarios en la actualidad.

Bibliografia • MOBBS RJ: The Importance of the Journal Club for Neurosurgical Trainees Neurosurgical Training. 1: 57 – 58, 2004. • FORSEN J, HARTMAN J, NEELY JG: Tutorials in Clinical Research. Creating a Journal Club 8: 475 – 483, 2003. • MASURYK M, DAENINCK P, NEUMANN CM: An Education Tool in Palliative Care. Daily Journal Club. 16: 57 – 61, 2002. • COOMARASAMY A: Critical Appraisal in Clinical Practice: Sometimes Irrelevant, Ocasionally Invalid. Journal of the Royal Society of Medicine. 11: 573 – 577, 2001. • KELLUM JA, RIEKER JP, POWER M, POWNER DJ: Teaching Critical Appraisal During Critical Care Fellowship Trainig. A Foundation for Evidence – Based Critical Care Medicine. 28: 3067 – 3070, 2000. • KHALID SK, GEEN H: A New Approach to Teaching and Learning in Journal Club. Medical Teacher. 21: 289 - 293, 1999.

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CAPÍTULO IV CONVERSATORIOS TEMATICOS EN ANESTESIA DR FRITZ GEMPELER Médico Anestesiólogo, Director Departamento de Anestesiología Pontificia Universidad Javeriana

Los conversatorios temáticos se pueden definir como “reuniones de personas concertadas para tratar un tema”. Las estrategias didácticas en anestesiología son múltiples y dependen de varios factores, como el tema a tratar, el nivel de entrenamiento del estudiante, el docente etc. En general las estrategias didácticas mas utilizadas son los conversatorios temáticos o la revisión de temas específicos o contenidos académicos, la revisión de casos clínicos, el club de revistas, las reuniones tutoriales y las de evaluaciones. Es importante tener en cuenta que las evaluaciones se deben considerar y manejar como estrategias didácticas y el estudiante debe sacar provecho de ellas. En esta sesión revisaremos la didáctica de los conversatorios temáticos, en los cuales el docente debe explorar “cómo enseñar” para la comprensión del tema, con el objetivo final de ayudar a los estudiantes a que aprendan a utilizar el conocimiento para resolver problemas inesperados, en cambio de simplemente recitar hechos pasados. Es importante tener en cuenta que la metodología de enseñanza basada fundamentalmente en la transmisión de conocimientos “no” prepara al alumno para el día de mañana, por lo cual se debe cultivar la mente del estudiante para la creatividad a través del trabajo de investigación, no solo de investigaciones clínicas o experimentos clínicos sino de investigación y creación del conocimiento, para que dicho proceder se convierta en un procedimiento básico de la vida académica. Los docentes debemos tratar de diseñar estrategias para crear una cultura de pensamiento que anime a los estudiantes a pensar crítica y creativamente durante el proceso de aprendizaje. Dentro de esta línea de pensamiento debemos recordar el antiguo proverbio que dice “oigo y olvido, veo y recuerdo, hago y entiendo”, lo cual nos hace insistir en el hecho de que si el estudiante construye su propio conocimiento lo tomará como propio y lo podrá utilizar como base para solucionar problemas futuros. El “entender” es mas un “hacer” que un “contemplar” y el conocimiento, para que sea efectivo, debe consistir en ideas entendidas y unidas unas con otras y no un cúmulo de ideas a medio entender y aisladas una de otras. Para lograr esto, el estudiante debe crear su propio conocimiento como hemos dicho anteriormente, y esta creación del conocimiento ocurre solamente a través del pensamiento activo y original del estudiante.

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Para que el estudiante logre crear su propio pensamiento debe experimentar y resolver problemas, teniendo en cuenta que los errores no son la antitesis del aprendizaje, sino mas bien la base del mismo, como se proclama en la teoría de la educación constructivista. Debemos tener en cuenta que los estudiantes comprenden mejor cuando están envueltos en tareas y temas que cautivan su atención, por lo cual los docentes debemos investigar lo que interesa a nuestros alumnos y diseñar un currículo que los implique en el proceso educativo y relacione la instrucción en el salón de clase con tareas y experiencias que encontrará fuera del aula y, particularmente, en la practica diaria. Dentro del desarrollo de la pedagogía debemos basarnos en que los compañeros, el intercambio de apuntes y puntos de vista, el repaso en equipo, el contacto con los profesores, en fin la comunicación interpersonal son los mejores detonantes de la motivación. El desarrollo de los conversatorios temáticos se realiza generalmente bajo el acompañamiento de un docente quien estimula al estudiante a buscar por sí mismo el conocimiento aplicando el método investigativo, dentro de un ambiente de comunidad con sus compañeros que favorece la observación y la utilización de su propia experiencia mediante el recurso a sus sentidos y a la reflexión como sus mejores apoyos, con lo cual se garantiza la participación activa en los espacios de intercambio de ideas y de conocimientos. En el Departamento de Anestesiología de la Universidad Javeriana utilizamos la siguiente pedagogía, basándonos en lo dicho anteriormente: Inicialmente se crea un programa académico que incluye las temáticas mas importantes en la formación de una especialista en Anestesiología, el cual se inicia con temas básicos y generales y, a medida que va progresando, se van desarrollando temáticas mas complejas. Dicho programa se desarrolla en tres grupos independientes según el nivel de formación de los estudiantes (residentes de primero, segundo y tercer año) en los que se revisan los temas correspondientes. Los grupos son pequeños y oscilan entre 4 a 10 personas Los estudiantes son notificados con anterioridad de la metodología seleccionada y del tópico a tratar, para que lo preparen; así están listos para aportar ideas y discutir sobre el tema durante los conversatorios La función del docente es muy importante y requiere de una profunda revisión del tema para seleccionar la bibliografía básica y guiar a los estudiantes en la creación del conocimiento. Ya en el desarrollo del conversatorio se explica a los asistentes que se espera que todos participen y todos deben sentirse libres de expresar sus ideas y opiniones. Durante el transcurso de la sesión, el docente modera la discusión y orienta hacia los tópicos mas importantes, dejando que ellos mismos encuentren las respuestas a los interrogantes, teniendo en cuenta que en ocasiones debe “callar” a los que mas hablan y estimular a los que tienden a quedarse callados En ocasiones es importante iniciar la sesión con preguntas específicas para que los estudiantes discutan las respuestas; así se estimula desde el inicio la discusión y la creación de conocimiento. Si un estudiante no sabe la respuesta no se le debe reprender sino incitarlo a buscar la respuesta correcta 35

Es importante recordar que el docente debe cambiar su actitud y tener la mente abierta al pensamiento crítico del estudiante teniendo en cuenta que en esta didáctica no caben la arrogancia, el dogmatismo, ni la intransigencia por cuanto es posible que conociendo nuestras deficiencias ayudemos a los estudiantes a evitarlas. El docente deberá dejar de exigir sumisión y fomentar en cambio la libertad responsable. En ocasiones utilizamos otras didácticas dependiendo del tema a tratar, como las conferencias magistrales del docente o del estudiante o los foros o tutorías según el nivel de formación, pero teniendo en cuenta siempre que el estudiante debe ser el propio autor de su aprendizaje. Más tarde se revisará el tema de las evaluaciones, pero debemos recordar que deben ser parte del proceso educativo y permitir la creación del conocimiento, por ejemplo con evaluaciones para resolver en casa o con problemas para ejercitar el pensamiento y la investigación más que la memoria, intentando que la evaluación sea continua y forme parte integral del currículo, para que refuerce la institución y oriente a los estudiantes en un proceso de reflexión sobre su trabajo Ya para terminar recordemos una frase de Platón que dice “La ignorancia absoluta no es el mayor de los males, ni el mas temible. Una vasta extensión de conocimientos mal digeridos es cosa mucho peor.” Para resumir, me gustaría compartir con ustedes la siguiente lectura del profesor Alexander Calandra, de la Universidad de Washington en Saint Louis, quien cuenta una anécdota que enseña más sobre el pensamiento crítico que muchas páginas de explicaciones abstractas. Esta es la anécdota: “Hace algún tiempo me llamó un colega para preguntar si yo estaría dispuesto a servir como árbitro en la calificación de un examen. Parecía que él estaba dispuesto a ponerle cero al estudiante por su respuesta a una pregunta de física, mientras el alumno reclamaba que debía tener la máxima calificación, y que de hecho la tendría si el sistema no estuviese cargado en contra de los estudiantes. El profesor y el alumno se pusieron de acuerdo en someter la cuestión al juicio de un árbitro imparcial, y yo fui el escogido. “Fui a la oficina del colega y leí la pregunta que decía así: “Explique cómo determinar la altura de un edificio con la ayuda de un barómetro”. La respuesta del estudiante fue: “lleve el barómetro hasta lo más alto del edificio, amárrele una cuerda larga, haga bajar el barómetro hasta la calle, súbalo de nuevo y mida el largo de la cuerda. El largo de la cuerda corresponde a la altura del edificio”. “Ahora, esta es una respuesta muy interesante, pero: ¿debería el estudiante obtener crédito por ella? Yo señalé que el alumno de veras tenía un buen argumento para reclamar la máxima calificación, puesto que había respondido de forma correcta y completa. Sin embargo, si le hubiese dado el crédito total esto implicaría que el estudiante obtuviese muy alta calificación en el curso de física. Una alta calificación supuestamente certifica que el estudiante sabe bastante física, pero la respuesta a la pregunta no confirma que así fuera. 36

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Con este dilema en mente, sugerí que el estudiante tuviese una segunda oportunidad para responder la pregunta. No me sorprendió que mi colega estuviera de acuerdo, pero sí me sorprendió que el alumno aceptara de inmediato. “Así pues le di seis minutos al estudiante para responder la pregunta, con la advertencia de que su respuesta debía mostrar algún conocimiento de la física. Al término de cuatro minutos no había escrito nada. Le pregunté si deseaba rendirse, dado que yo tenía otra clase que atender, pero el dijo que no, que no se rendiría, que tenía muchas posibles respuestas a la pregunta, y que solo estaba pensando cuál de ellas sería más acertada. Me excusé por haberlo interrumpido y le pedí que siguiera adelante. En el minuto siguiente él rápidamente escribió su respuesta. Era esta: “Lleve el barómetro a lo más alto del edificio. Deje caer el barómetro. Midiendo el tiempo de caída con cronómetro. Después, utilizando la fórmula d=1/2 at2 ( la distancia en caída equivale a la mitad de la aceleración por el cuadrado del tiempo transcurrido), calcule la altura del edificio”. “En este punto le pregunté a mi colega si él estaba dispuesto a rendirse. El hizo la concesión, y yo le dí al estudiante la máxima calificación. Cuando salía de la oficina de mi colega, recordé que el estudiante había dicho que tenía varias respuestas al problema. “Ah sí, dijo el estudiante. “Hay muchas formas de saber la altura de un edificio con la altura de un barómetro. Por ejemplo, uno podría sacar el barómetro en un día soleado y medir la altura del barómetro, el ancho de su sombra, y el largo de la sombra del edificio; y utilizando simple proporción, determinar la altura del edificio”. “Bueno, dije, ¿y las otras? “Sí, dijo el estudiante. “Hay una forma de medición básica que a usted le gustará. En este método, usted toma el barómetro y empieza a subir las escaleras. A medida que sube, coloca el barómetro sobre la base de cada escala, marca con un lápiz la altura alcanzada, y vuelve a colocar el barómetro sobre la marca, hasta llegar al piso siguiente. La suma de los pisos le dará la altura del edificio en unidades barométricas. Es un método muy directo”. “Claro que si usted desea un método más sofisticado, puede amarrar el barómetro a una cuerda, hacerlo oscilar como un péndulo, y determinar el valor de la aceleración de la gravedad, a nivel de la calle y a nivel del punto más alto del edificio”. “Finalmente, concluyó, si ustedes no me limitan a soluciones físicas al problema, existen muchas otras respuestas, tales como llevar el barómetro al primer piso y golpear en la puerta al conserje. Cuando él abra la puerta, usted le dice: Querido señor conserje, aquí tengo un fino barómetro, si usted me dice la altura del edificio, yo le doy este barómetro...” (Adaptado de Current Science, Teacher´s Edition, Vol. 49 No. 14, enero 6-101994) Tomado de: PNUD. Educación la agenda del siglo XXI. Hacia un desarrollo humano. PNUD - Tercer Mundo Editores, 1998.

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CAPÍTULO V ENTRENAMIENTO BASADO EN LA SIMULACIÓN UNA HERRAMIENTA DE ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE DRA. LUZ MARIA GÓMEZ B Coordinadora Programas de Anestesiología Universidad de caldas

Los seres humanos pasamos por el más largo periodo de aprendizaje entre todas las criaturas, porque venimos al mundo con la capacidad y necesidad de moldear nuestra mente y nuestros hábitos para adaptarnos al contorno del mundo en que nos encontramos. La forma en que lo hacemos se llama aprendizaje. Guy Claxton

Introducción Desde las cavernas el hombre ha utilizado la simulación con fines de supervivencia: diseñó con la simulación estrategias de caza para lograr un mejor objetivo; guerras y batallas artificiales con mejores resultados en el frente de acción, y desde principios del siglo pasado, sistemas novedosos de simulación de vuelos con el fin de lograr entrenamiento de pilotos. Desde 1922, Edward Link presentó su simulador de vuelo en los Estados Unidos; sin embargo, pasaron varias décadas antes de considerar su utilización en medicina, aunque existen reportes de uso de maniquís desde el siglo XVI en París, para el entrenamiento de parteras. A mediados del siglo XX, el auge y utilización de los procesadores abre una nueva oportunidad para la simulación, mejoran notablemente los simuladores de vuelo y se inicia un infinito recorrido de posibilidades hacia la simulación aplicada a las ciencias de la salud. Reconstrucciones tridimensionales que junto con los conocimientos en cibernética, han permitido ofrecer una amplia gama de posibilidades en este campo. En la presente revisión, se busca hacer un recorrido por los aspectos teóricos de la simulación como herramienta pedagógica para el estudio de las ciencias de la salud y especialmente de la anestesiología. Se mostraran sus ventajas, limitaciones y opciones, y se expondrá su validez dentro del proceso de aprendizaje.Por último, se plantean las características y recomendaciones que debe tener un centro de simulación para cumplir lo mejor posible con estas recomendaciones.

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hipertermia maligna. El ejercicio simulado de atender un caso, reforzado con la estrategia cognitiva pertinente, puede facilitar su aprehendizaje de manera más efectiva. Pueden repetirse intensivamente los procedimientos, hasta lograr el objetivo académico planteado. Permite entrenamiento uniforme en determinadas experiencias para grupos definidos: es de anotar que con fines evaluativos, es importante contar con la misma opción de entrenamiento para todos los estudiantes; la simulación posibilita esto, al tener casos y objetivos de aprendizaje puntualmente pre-establecidos. Útil cuando se utiliza dentro del aprendizaje basado en problemas; se basa en el trabajo de aprendizaje con grupos pequeños, que combina la adquisición de conocimientos con el desarrollo de algunas habilidades y actitudes. Puede emplearse a través de pacientes simulados, o por medio de programas de computador en donde se plantea el escenario problema. Se pueden permitir errores y realizar seguimiento de los mismos: en el escenario simulado, puede permitirse continuar en la conducta errada con el fin de mostrar al estudiante el resultado del mismo, mientras que en el escenario clínico real, una vez el instructor detecta un error debe intervenirlo. Además de esto, pueden utilizarse los errores cometidos y las grabaciones de los mismos, como pretexto de discusión de sesiones académicas posteriores. La simulación puede ser “congelada” con el fin de discutir la situación y su manejo, y entonces retomarla para mostrar otras alternativas. Los participantes pueden ver los resultados de sus decisiones y acciones, y permite hacer grabación y reproducción del desempeño con el fin de realizar evaluación del proceso. Permite autoaprendizaje: a través de la simulación se pueden estimular y fortalecer las características necesarias para practicar el autoaprendizaje como son la habilidad para ser metódico y disciplinado; lógico y analítico, colaborativo e interdependiente; curioso, abierto, creativo y motivado; persistente y responsable; reflexivo y auto consciente. Con la simulación basada en maniquís, se pueden usar equipos médicos de diversos grados de complejidad con el fin de lograr entrenamiento previo al uso con humanos. La realización de procedimientos especiales como el uso adecuado de fibra óptica, se favorecería de instrucciones simuladas de manejo del equipo, y de previa visualización de imágenes y su interpretación. Motiva al estudiante a incorporar en los procesos de aprendizaje tecnología de punta: entre otras ventajas, esto puede darle herramientas necesarias para el uso de aparatos y equipos médicos. Puede ser utilizado para orientar y evaluar desempeño grupal o individual, e igualmente permite evaluación de ganancia en destrezas y competencias. Puede utilizarse para entrenar al grupo de la salud para el manejo de la información y de

1. REALIDAD FÍSICA ACTUAL: la simulación es representada por un paciente sano o por un actor. Los pacientes estandarizados, de gran uso en ciencias médicas, especialmente en semiología, pueden utilizarse en actividades específicas dentro de la formación de anestesiólogos como en la valoración pre-anestésica, y en el entrenamiento y evaluación de habilidades en comunicación. 2. MODELO HUMANO SIMPLE: maniquí que permite realizar maniobras físicas simples o procedimientos. Ampliamente popularizados para el entrenamiento en RCCP, en los que se puede realizar el ABC e inclusive en algunos, la utilización del desfibrilador. De este grupo fueron los primeros maniquís diseñados con fines académicos cuando el Dr. Peter Safar y otros colaboradores de la Universidad de Pittsburg, pioneros de la reanimación, tuvieron oportunidad de plantear ante un grupo de anestesiólogos e industriales noruegos (Corporación Laerdal) sus maniobras en RCCP y orientar el diseño del maniquí ANNE, que se comercializó para el mundo para la enseñanza de el ABC. 3. SIMULADOR HUMANO COMPUTARIZADO: maniquís computarizados de cuerpo entero, que permiten la administración de medicamentos o la realización de procedimientos de diferentes grados de complejidad, muestran el comportamiento clínico de una patología o intervención. Permiten la intervención de grupos de trabajo (entrenamiento basado en computador). Existen sofisticados diseños para el manejo de eventos críticos intra-operatorios, por ejemplo “isquemia”, en donde se evalúan conocimientos, intervenciones, liderazgo, trabajo en grupo y actitudes éticas. Se trata de una verdadera actuación, en donde cada uno de los actores representa un papel escénico definido. 4. SOBRE UNA PANTALLA DE COMPUTADOR: simulación clínica basada en computadores. Programas diseñados para evaluar conocimientos y toma de decisiones. Usada en la simulación médica desde hace 25 años. Existen diversos programas en el mercado de este tipo como simuladores de arritmias, atlas de anatomía y programas de entrenamiento en imágenes diagnósticas, entre otros. 5. REALIDAD VIRTUAL: tele presencia, el sistema funciona por medio de una computadora y sus accesorios como visores, audífonos, y guantes con sensores. Estos recursos generan una experiencia artificial en el usuario en la que la información brindada al cerebro por el entorno simulado por la computadora, busca crear en la percepción del usuario una sensación de realidad. Con estas herramientas se facilita la interacción con el suceso, se activa la impresión de inmersión del usuario dentro del escenario y se facilita el “engañar al cerebro”. De amplio desarrollo en la actualidad, es un pilar importante en el futuro de la simulación. 42

La simulación clínica puede ser una herramienta más que permita procurar el logro de este objetivo en un escenario ficticio. • Otra situación problema en la que se incorpora la simulación en busca de una solución, es la falta de escenarios clínicos suficientes y que permitan la estancia de anestesiólogos en formación con recursos apropiados. Una adecuada ubicación y planeación de las habilidades necesarias para la formación del especialista en anestesia, permitiría hacer parte de este entrenamiento en centros de simulación con posteriores intervenciones en escenarios clínicos con pacientes. • El gran riesgo que se asume con algunos procedimientos clínicos, especialmente invasivos, amerita la adquisición de destrezas previas que puedan ser trabajadas en modelos de simulación para permitir su uso con pacientes. • Por otro lado, vale la pena considerar la simulación como una opción que se suma a las otras utilizadas para evaluaciones tendientes a la certificación y re-certificación de especialistas. A pesar de las posibles soluciones a los problemas en la formación de especialistas en anestesia que la simulación aporta, vale la pena considerar estudios apropiados de investigación con metodologías utilizadas en las ciencias de la educación, con el fin de tratar de validar el grado en que la simulación en verdad da respuesta a la pregunta planteada.

¿Se logra, con los simuladores actuales, semejar en alto grado un escenario clínico? Aunque el desarrollo del software y del hardware continuarán mejorando la fidelidad de las simulaciones, existe en la actualidad una amplia gama de equipos que permiten, junto con una adecuada planeación, recrear diversos escenarios con muy buena aplicación en el entrenamiento de anestesiólogos. Diferentes estudios realizados en centros de simulación donde se cuenta con maniquís computarizados, han tratado de evaluar el grado de simulación de la realidad cuando se plantean escenarios perioperatorios de complicaciones críticas. Todos han dado un alto grado de aceptación a la imitación de la realidad con puntajes entre el 80 y 90 %. De otro lado, los equipos con diseño de realidad virtual permiten mayor aproximación a éste objetivo, no sólo en la simulación de crisis, sino también en la realización de procedimientos como punción lumbar, cateterizaciones centrales y otros.

¿Cómo pueden los programas de anestesia obtener los recursos suficientes para adquirir los equipos y elementos necesarios para un adecuado centro de simulación? La anestesiología y las ciencias de la salud en general se han quedado atrás en el uso de los simuladores, cuando se las compara con otras profesiones de alta tecnología y alto riesgo 44

nivel de entrenamiento de un grupo de anestesiólogos y definir el grado de similitud con la realidad (realismo). Como escenario se analizaron 7 eventos intra-operatorios diferentes. Se tomaron 5 grupos (n =142) así: 1. grupo de anestesiólogos docentes universitarios, 2. grupo de anestesiólogos en práctica privada no universitaria, 3. grupo de residentes de último año, 4. grupo de anestesiólogos enviados por instituciones para mejorar y validar conocimientos y competencias, y 5. grupo de estudiantes de medicina de último año. El puntaje obtenido en el grupo 1 fue significativamente mayor que el del 2 y el 5. El grupo 2 tuvo puntaje significativamente mayor que el 5. El grupo de residentes tuvo puntaje significativamente más alto que el 2 y el 5. Por otro lado, se calificó por parte de cada uno de los participantes el grado de realismo que pudo percibir en el ejercicio de simulación y el puntaje promedio fue de 7.8 en una escala de 0 a 10. Los autores concluyen que el simulador permitió la diferenciación entre categorías prácticas, y demostró con esto validez en el sistema y en el método de evaluación del desempeño. Por otro lado, se puede generar escenarios con alto grado de realismo (8). • En los últimos años, el currículo de formación de postgrado en anestesia en Dinamarca ha incluido el entrenamiento basado en la simulación como estrategia formalmente integrada. Durante sus cuatro años de formación, los futuros anestesiólogos tienen oportunidad de realizar diversos cursos en laboratorios de simulación. Antes de su graduación, los estudiantes deben tomar el national compulsory course, que desde 1998 cambió de ser un curso teórico a uno que integra la simulación en escenarios críticos durante la administración de anestesia. La experiencia de Dinamarca, evaluada como positiva, busca favorecer con la simulación el cumplimiento de su currículo orientado en competencias y ofrecer capacitación a diferentes profesionales de la salud. Se sugiere en la presentación de sus experiencias publicada en Critical Care 2004 volumen 32, continuar evaluando los resultados académicos de este nuevo cambio en el currículo (12). • La Universidad de Pittsburgh tiene un centro de simulación para entrenamiento de profesionales de la salud en diferentes áreas. Con el uso de planes estandarizados de atención del trauma en 5 escenarios, en relación con el necesario trabajo en equipo, quisieron demostrar con varios ejercicios de simulación cómo se mejoraba el desempeño de los grupos y se lograba una menor mortalidad (simulada) del maniquí. En la figura 1 se resume el comportamiento general del grupo estudiado (200 personas). La diferencia en cuanto a los diferentes niveles de simulación fue estadísticamente significativa. El grupo concluye que es válido y adecuado utilizar la simulación como parte de un programa de entrenamiento de habilidades de grupos; sin embargo se requiere una planeación detallada del escenario con estandarización del equipo e intervenciones (13). • 99 residentes (7 de primer año, 52 de segundo año, 25 de tercer año, y 15 de cuarto año), de 10 instituciones universitarias, participaron en un estudio en donde todo el grupo tenía entrenamiento previo con simuladores; se plantearon dos escenarios relacionados con 4 46

Educación en Anestesia

eventos intra-operatorios (intubación esofágica, anafilaxia, bronco espasmo, depresión del ST). Cada simulación fue filmada por dos cámaras y evaluada independientemente por dos anestesiólogos de la institución y un tercero de otra institución diferente. Cada uno de ellos realizó dos grados de evaluación, una corta con un puntaje máximo de 40 y una larga con 108 puntos como máximo. Se estandarizó un sistema de evaluación de las respuestas

Figura 1. En la figura se grafica en línea discontinua el porcentaje en completar las tareas correspondientes al escenario, en línea continua se representa el porcentaje simulado de sobrevida.

e intervenciones que se debieron aplicar en cada caso. Luego de la simulación, se pidió a los participantes que valoraran de 1 a 4 el grado de realidad que habían percibido en el escenario. Los resultados del estudio muestran múltiples errores, aun en niveles avanzados de residencia. Sin embargo, es evidente el menor número de errores en los niveles mayores de formación. La calificación del realismo fue dada como 3.47 en promedio. La correlación con los puntajes obtenidos en la facultad fue moderada. Los autores concluyen que se evidenciaron errores importantes, durante las simulaciones, que deben ser corregidos ya que siguen presentándose en niveles avanzados. La evaluación basada en maniquís muestra una nueva dimensión que se le puede agregar a los métodos tradicionales de evaluación, sin embargo son necesarios nuevos estudios en escenarios simulados (14). • En un estudio realizado en California, con el fin de evaluar la validez de pacientes estandarizados para medir la calidad de la práctica médica de internistas formados y de residentes, 47

se analizaron 144 consultas médicas con 8 casos estandarizados para los cuales fueron entrenados 45 actores profesionales. Cada actor al terminar una consulta llenaba un formato con las acciones e intervenciones que el médico debió haber hecho según estándares establecidos. Cada consulta fue grabada y posteriormente se corroboró el cumplimiento de la lista de acciones previamente enunciada. La rata de acuerdo con la lista recopilada por el actor simulado y la grabación, fue de 91%. La sensibilidad de la evaluación por el paciente estandarizado fue de 95% y la especificidad de 85%. Los autores concluyen que el uso de actores que representan pacientes estandarizados puede ser de gran utilidad en la evaluación de situaciones como la consulta médica (17). • Con el fin de analizar los instrumentos de evaluación usados durante simulaciones anestésicas se revisaron 13 artículos publicados entre 1980 y el 2000; solamente 4 de estos artículos utilizaron estrategias para estudiar la validez y confiabilidad del instrumento usado para evaluar. Concluyen entonces los revisores que se debe tener precaución en el uso de la simulación con fines evaluativos como por ejemplo en las estrategias de certificación y re-certificación (19). • Gaba and DeAnda estudiaron 19 residentes de primero y segundo año con el fin de determinar el tiempo de respuesta a incidentes críticos durante simulación. Como parte del estudio, quisieron mirar si había diferencias entre entrenamiento individual y niveles de experiencia en la rapidez de diagnóstico e intervención del problema. Las acciones fueron catalogadas como compensatoria o correctiva. Los resultados muestran que los residentes de segundo año corrigen los problemas significativamente mas rápido (p