Agente   infeccioso; parásito intracelular obligado de pequeño tamaño.  Partícula   vír ica   completa   (vir ión): bloque de material genético  rodeado por una cubierta proteica que le sirve de vehículo para su transmisión.    Tienen ADN o ARN, una cubierta proteica y algunos tienen lípidos   y carbohidratos. No tienen los constituyentes básicos para el crecimiento y   multiplicación  por lo que usan la maquinaria celular. Si pueden tener algunas enzimas especiales (transcriptasas, nucleasas), y esto se usa en la  terapéutica antivírica.   En cuanto al huésped, se subdividen en virus animales, vegetales y bacterianos. Cada tipo de virus es susceptible de infectar un determinado tipo de   células.

ESTRUCTURA Y MORFOLOG ÍA   Tamaño variable, entre 20­25 nm hasta los 300 nm. Para observarlos con microscopios electrónicos.    Estructura. Tienen un ácido nucleico que junto a las proteínas que se le asocian forman el  core  (núcleo del virus). Estos están rodeados por una  cápside. Ambos forman la nucleocápside, compuesta por la repetición de capsómeros (subunidades). Según la disposición que adopte, los virus se  clasifican en:

• • •

Simetría helicoidal (los que tienen ARN). Simetría icosaédrica (poliedro de 20 caras triangulares y 12 verticales).

Simetría compleja (ninguna de las anteriores).   Pueden tener una envoltura, compuesta de glucoproteínas (espículas) asociadas a una capa bilipídica.

CICLO DE VIDA   Los virus necesitan una célula (pro/eucariota, animal o vegetal) para persistir y multiplicarse, ya que carecen de la maquinaria necesaria. El ciclo de   vida:

• • •

Adsorción a la célula diana. Es una uníón específica, mediada por receptores para el virus en la membrana citoplasmática.

•

Expresión   del   genoma   viral. En función del ácido nucleico del virus y del tipo de cadena (simple, de polaridad + o ­, o doble), va a  seguir una estrategia distinta, agrupándose en 6 clases distintas.

• •

Ensamblaje de las nuevas partículas virales.

Penetración. Por 3 mecanismos: endocitosis, fusión y translocación. Liberación   de la  partícula  viral.  Así puede llevarse a cabo la transcipción y replicación de sus proteínas y la replicación de su ácido  nucleico.

Salida   de   la   célula   para   infectar   otras . A veces, no se produce este ciclo, sino que el virus se integra en el genoma de la célula  huésped, permaneciendo así mucho tiempo o de por vida, produciendo una infección persistente.

MÉTODOS DE LA VIROLOGÍA CLÍNICA   El diagnóstico de laboratorio de las infecciones virales se basa en la microscopia, el cultivo (laboratorios especializados) y la serología. Así, se intenta,  detectar un aumento significativo del título de Ac para un determinado virus en el curso de la enfermedad. Normalmente se requiere tomar una muestra   de sangre, sin anticoagulantes ni conservantes, durante la fase aguda y una segunda a los 15­20 días en fase de convalecencia, para su estudio en  paralelo. Se deja coagular la muestra a temperatura ambiente, se separa el suero que se puede conservar a 4ºC durante varias semanas o se congela a   ­20ºC.   Las muestras para el aislamiento de virus se deben recoger lo antes posible, no después de los 3­7 primeros días del inicio de la enfermedad. Se pueden  conservar a 4ºC durante 24 horas o se congela a ­70ºC ya que muchos son lábiles a ­20ºC. También se puede usar medios de transporte.   Para el aislamiento de virus, se puede usar animales de laboratorio o embriones de pollo (laboratorios de investigación). En laboratorios de diagnóstico   se usan cultivos celulares. La moderna Virología se inició cuando se descubrió que las células podían crecer o cultivarse in vitro. Están los cultivos  celulares pr imar ios: proceden directamente de tejidos, y los cultivos celulares secundarios : proceden de repetidos pases de los anteriores. Estos  cultivos tienen una vida limitada, pero a veces se consiguen células alteradas que van a ser capaces de crecer indefinidamente, dando lugar a una línea  celular. Las más conocidas son HeLa, derivadas de carcinomas humanos. La detección del crecimiento del virus se puede hacer por:

• • • • • •

Métodos físico­químicos (bioquímicos). Efecto citopático (ECP) (muchos virus producen daños o alteraciones celulares). Hemadsorción. Hemaglutinación. Inmunofluorescencia. Métodos inmunoenzimáticos.

REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)    Gran sensibilidad al  poder detectar cantidades  ínfimas de ADN. Fundamento: se basa en  la ampliación del ADN buscado al cual ya hemos  desnaturalizado. Para esto, se le añade unos cebadores de la reacción (“primers”) que van a ser complementarios del ADN que buscamos y, por tanto,   específicos. Después se separan las cadenas de la doble hélice de ADN, uniéndose los cebadores en dos puntos específicos. Así se dará una hibridación 

1

formándose ADN de doble cadena en  dos  puntos.  Al añadir la  polimerasa y  los  componentes necesarios  para  la  síntesis  de ADN comenzará  a  sintetizarse este ADN que se ha acotado. Luego se repite de nuevo la reacción:

• • •

Desnaturalización (separación de la doble hélice) del ADN sintetizado.

1. 2. 3.

Que se separe la doble hélice (90­95 ºC).

Unión de los cebadores.

Síntesis del ADN.   En la actualidad, se hace añadiendo los componentes necesarios para que se produzca la síntesis de ADN y variando la temperatura de tres formas  para conseguir: Para conseguir la hibridación del ADN con los cebadores (iniciadores) (50­60ºC).

Para que la polimerasa alcance su temperatura de acción (72ºC).     Repitiendo estos  ciclos  sucesivamente,  se  consigue  la  ampliación  exponencial del  ADN buscado.  Resultado:  a  partir  de  pocas  unidades  de  un  determinado microorganismo va a poder detectarse ampliando su ADN y revelando la reacción por hibridación con una sonda específica, por ELISA o  por electroforesis en gel de agarosa.

TAXONOMÍA

•

Virus ARN



Simetría icosaedr ica

•

Sin envoltura



F. Reoviridae. 

‫٭‬ 

•

F. Picornavir idae.

‫٭‬

Enterovirus.  Habitantes transitorios del tracto digestivo humano (entre ellos virus  de la hepatitis A). Se diseminan por vía fecal­oral. Los más importantes:  Poliovirus.  Los virus de la poliomielitis, son poco frecuentes por la universalización de la vacuna.

‫٭‬

Rhinovirus. Causantes del resfriado común y rara vez produce casos clínicos de mayor  entidad.

Envueltos



F. Togavir idae

‫٭‬

 

Virus   de   la   rub éola.   La   infección   en   niños   y   adultos   suele   ser   benigna   y  autolimitada. Importante es la infección en gestantes, sobre todo en el  primer trimestre,  ya que puede conducir a la aparición de sordera y síntomas encefalíticos. Los métodos  serológicos: para detectar el estado inmunitario (IgG), sobre todo en la gestación, ya que  si   es   +   :   inmunización   frente   al   virus.   También   son   válidos   para   la   detección   de  infección  aguda  (IgM). La  rubéola congénita  es  poco frecuente por las  vacunas en  mujeres en edad fértil (vacuna que se incluye en la triple vírica –paperas, sarampión y  rubéola­)

F. Retroviridae. Aquí pertenece el  de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Simetría helicoidal.

•

En la superf icie de la membrana.

 

F. Orthomyxoviridae.



F. Paramyxovir idae. Causa importante de enf. respiratoria en niños. 



Influenza.  Causa la gripe. Vía transmisión: aérea. Se hacen campañas de vacunación todos los  años.

‫٭‬ ‫٭‬

Parainfluenzae (VPI). Produce bronquitis y neumonía.

‫٭‬

Virus de la parotiditis.  Paperas: enfermedad contagiosa aguda autolimitada, cuyo  rasgo clínico más común es la parotiditis. Hay una vacuna obligatoria a los 15 meses de  edad.

Virus ADN

Virus del sarampión. Han disminuido mucho estos casos  por la vacuna introducida  en la triple vírica.

F. Rhabdovir idae. 

‫٭‬ •

Rotavirus.   Primer   agente   causal   de   gastroenteritis   esporádica   y   epidémica   en  lactantes y niños pequeños. Método diagnóstico: detección directa del virus en heces (ej:  con una técnica de aglutinación con partículas de látex).

Virus   de   la   rabia.   Produce una enfermedad mortal y es transmitido por animales  (perros, gatos, zorros, murciélagos).



Simetría icosaedr ica .

•

Sin envoltura . Se ensamblan en el núcleo.

   •

F. Papovavir idae.  De efecto cancerígeno. Agentes causantes de papilomas y verrugas. F.  A denovir idae. Agentes causantes del tracto respiratorio y ocular. Las infecciones respiratorias  sólo   son   significativas,   normalmente,   en   niños   menores   de   6   años   produciendo   faringitis,  bronquiolitis y neumonía.

Envueltos.

 



F. Parvoviridae. Muy pequeños y los únicos que presentan ADN de una sola hebra. 

F. Hepadnaviridae. El más importante es el de la hepatitis B. F.   Herpesviridae.  Se puede dar el fenómeno de reactivación (tras la infección dan paso a una  infección latente).

‫٭‬ ‫٭‬

Virus herper simple (VHS ). Producen infecciones latentes, capaces de reactivarse.

‫٭‬ ‫٭‬

Virus de Epstein­Bar r (VEB).  Síndrome clínico: mononucleosis infecciosa.

‫٭‬

Virus   varicela­zoster   (VVZ).   La   varicela   y   el   herpes   zóster   dan   diferentes  manifestaciones clínicas del mismo virus. Varicela: más frecuente en niños, constituye la  infección primaria. La reactivación produce el herpes zóster, que aparece en adultos y  sin distribución estacional, consiste en una erupción dolorosa de lesiones   vesiculares.  Muchas veces aparece con una disminución de la inmunidad.

Citomegalovirus   (CMV).  Tienen   especial   importancia   las   infecciones,   tanto  primarias   como   reactivaciones,   en   huéspedes   con   déficit   de   inmunidad   celular,  particularmente en trasplantados y en pacientes con leucemias o linfomas. Herpesvirus   humano   6   (HHV­6 ). De reciente aparición vinculado al exantema  súbito, que consiste en una elevación brusca de la temperatura, hasta 40ºC, de 2­4 días,  seguida de un descenso rápido que coincide con la aparición de un exantema (manchas  rojas).

Compleja.



F. Poxviridae. (el más grande). El más importante: viruela, ya erradicada.

Se pueden clasificar por la principal vía de transmisión y la tendencia a la cronicidad en 2 grupos:

  

• •

Transmisión fecal­oral y no cronifican: VHA y VHE. Transmisión parenteral y pueden cronificar: VHB, VHC y VHD.

VIRUS DE LA HEPATITIS A   Virus ARN de la familia Picornaviridae, género enterovirus. De distribución mundial e infecta al hombre y  primates.

•

Transmisión.  Fecal­oral. Es característico la implicación de agua y alimentos, que puede causar brotes epidémicos.   Problema: mayor  excreción  del virus en heces se da en las semanas previas a la aparición de la ictericia. Incidencia estacional con picos en los meses de otoño.

•

Sintomatología. Indistinguible clínicamente. El período de incubación oscila entre 20 y 45 días.

3

•

Diagnóstico.  Serología basada en la respuesta inmunitaria. Método: ELISA. Detectando Ac IgM frente al virus, diagnosticamos la   enfermedad en su fase aguda. También se puede detectar Ag virales o el virus en heces. La presencia de Ac IgG frente al virus confiere  inmunidad y diversos estudios en nuestro país han demostrado que la mayor parte de nuestra población de más de 40 años de edad tiene Ac.

•

Prevención. Evitar su transmisión. Medidas a tomar: higiene personal. También son válidas para reducir la segunda vía de transmisión:  alimentos y agua. En cuanto a la inmunización pasiva, se dispone de una inmunoglobulina. 

VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)   Virus ADN de la familia Hepadnaviridae. Complicaciones más importantes: cirrosis hepática o carcinoma hepatocelular. Hay muchos casos por agujas   o jeringas contaminadas, transfusiones, vacunas con plasma humano…

•

Estructura. El Ag de superficie del virus, HbsAg o Ag Australia, que es un marcador de infecciosidad y está codificado por el gen S. Su   correspondiente Ac, el HbsAc o anti­Hbs confiere inmunidad. A continuación, está el Ag del core o nucleocápside, HbcAg, codificado por el   gen C y que no se detecta libremente en sangre, pero si su correspondiente Ac –} HbcAc y que es un buen marcador más fiable de hepatitis B   aguda. Por último, está un Ag soluble, el HbeAg, y su correspondiente Ac, HbeAc, que se van a usar como marcadores de pronóstico de la  enfermedad pues se correlacionan con el nivel de replicación del virus.

•

Infección  por  VHB. La mayoría de las infecciones son subclínicas y únicamente se detectan en controles serológicos. La mayoría de las  infecciones asintomáticas son autolimitadas y se resuelven en menos de 6 meses. En cuanto a la lesión hepática puede ser nula o leve o llevar  a casos de hepatitis fulminante. Mayor período de incubación (60­100 días). Entre el 5 y el 10 % de las infecciones se hacen persistentes y   pueden mantenerse de por vida. En la mayoría de las ocasiones, la función hepática y la histología se mantienen normales, pero otras veces   dan lugar a síndromes de hepatitis crónica persistente (HCP) y hepatitis crónica activa (HCA). La HCA puede desembocar en cirrosis.

•

Epidemiología.  El único reservorio  importante:  el hombre y la  transmisión  requiere  contacto  íntimo.  Pero  sólo  se ha  demostrado   experimentalmente la transmisión con sangre, saliva y semen. Vías importantes de transmisión del virus: percutánea, por contacto de sangre  con mucosas y por contacto sexual. La llamada transmisión vertical del VHB tiene una gran importancia, no sólo por la posibilidad de que   se infecte el neonato, sino también por la gran frecuencia de evolución hacia el estado de portador crónico.

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Diagnóstico. Serológico. El VHB requiere un control serológico posterior ya que la persistencia de HbsAg durante 6 meses implica el  estado de portador crónico. En función de los Ag y Ac que se detecten, se puede especular sobre el estadio de la infección.

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Prevención.  Inmunización pasiva con una gammaglobulina hiperinmune eficaz en situaciones de pre y postexposición. Inmunización  activa con vacuna, en principio obtenida por concentrados de plasma y actualmente con ingeniería genética. La vacuna produce respuesta  inmunitaria en un 90­95% de la población normal y en la actualidad se llevan a cabo programas de vacunación en grupos de riesgo

VIRUS DE LA HEPATITIS D o delta (VHD)   Virus ARN incompleto que requiere HbsAg para su replicación (sólo se producirá infección por el agente delta en personas que tengan HbsAg en su  sangre –hepatitis aguda o portadores crónicos­). Si no hay infección por VHB no la hay por VHD. La infección aparecer en personas con múltiples  exposiciones parenterales, estando a la cabeza en nuestro país los ADVP. Administración por drogas por vía parenteral.

•

•

Tipos de infección. Dependen del tipo del VHB.

‫٭‬

Coinfección.  Simultáneamente   por   ambos   virus.   El   curso   natural   de   la   infección   por   VHB   no   se   modifica   (tasa   de  portadores crónicos obtenidos: similar a la que se da cuando infecta él sólo).

‫٭‬

Sobreinfección.  Sobreinfecta al agente delta a portadores crónicos del VHB. Al Sí se modifica el curso natural de la  infección por virus B, ya que la mayoría de las sobreinfecciones desembocan en hepatitis crónica.

Diagnóstico.  Por métodos serológicos detectando Ac frente al virus (totales y del tipo IgM). Se debe sospechar en portadores crónicos de  HbsAg con hepatitis aguda o crónica.

VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC)    Responsable del 80­90% de los casos de hepatitis postransfusional y de cerca del 50% de los de hepatitis esporádica. El VHC es un virus ARN de   tamaño medio, relacionado con los Flavivirus. En ella distinguimos regiones para la envoltura (E), para el core (C) y otras no estructurales (NS).

•

Infección. Es una forma de hepatitis “sérica”, es decir,   por vía parental. Causa más frecuente de hepatitis postransfusional y está  ampliamente distribuido entre ADVP, pacientes en diálisis y hemofílicos. Tendencia a la cronicidad (50­70%). Entre un 20­25% acaban  desarrollando cirrosis.

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Diagnóstico. Métodos serológicos. El primer método desarrollado fue el ELISA. Se está introduciendo la técnica de la PCR para la  detección  del ARN viral (por lo tanto, detección del virus y no de Ac).

•

Prevención. Unida a medidas de precaución. Todo suero o líquido corporal es potencialmente infeccioso. Aún no existen vacunas.

VIRUS DE LA HEPATITIS E (VHE)   De transmisión oral­fecal descritas en la India, Paquistán y África del Norte, que causan epidemias. Se parece más al calcivirus.  El virus se manifiesta   en países que tienen un sistema sanitario deficiente, siendo lo más habitual la transmisión a través del agua de bebida.

TIPO TRAMSMISIÓN CRONICIDAD CURACIÓN

A Enterovirus  (ARN) Oral­fecal no 100%

B Hepadna virus  (ADN) Parenteral,ETS Si (5­10%) 90%

C ARN

D ARN (defectivo)

E Calicivirus (ARN)

parenteral Si (50%) 50%

parenteral Si (10%) 90%

Oral­fecal no

EL VIRUS   Virus ARN de la familia Retroviridae, subfamilia Lentiviridae. Esta familia de virus se caracteriza por sintetizar ADN a partir de ARN viral, con   una retrotranscriptasa. Consta de nucleocápside y envoltura.  Tiene genes estructurales y reguladores.

PATOGENIA   Cuando se da la infección aguda sus células diana  son los linfocitos T4. Suele manifestarse como un cuadro pseudogripal. Es importante saber que la  respuesta inmunitaria es forma de Ac frente al virus se puede demorar (normalmente de 6 a 8 semanas), llamándose a esto el período ventana. Después,  el ARN se copia a ADN por la acción de la transcriptasa inversa, se pone en circulación y se integra en el ADN de la célula: latencia o crecimiento, clave  de la patogenia de la enfermedad. Normalmente, la fase de latencia se prolonga durante períodos largos de tiempo (2­8 años), pero en un momento dado  se activa y hay un progresivo deterioro de la inmunidad hasta desarrollar el SIDA. Ciclo biológico del virus:

• • •

Entrada a la célula. Transcripción inversa. Integración.

        EPIDEMIOLOGÍA   Vías de transmisión del virus:

• • •

Por sangre. Sexual.

Vertical­perinatal.   En nuestro país tiene importancia la transmisión por sangre, ya que el principal grupo de afectados son los UDVP.

SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA   Son múltiples las infecciones oportunistas que les pueden afectar y abarcan:

• • • •

Hongos: Candida albicans, Cryptotoccus e Histoplasma. Bacterias: Mycobacterium, Salmonella, Neumococo y Legionella. Protozoos: Pneumocystis, Toxoplasma, Cryptosporidium y Amebas. Virus: Herpesviridae, Hepatitis B y C y Papillomavirus.

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DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Serológico.   Con   técnicas   de   ELISA,   aplicando   a   los   positivos   métodos   de   confirmación:   Western   Blot   (WB),   inmunofluorescencia   (IFI)   o  radioinmunoprecipitación (RIPA).   Interpretación de WB:

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Positivos. Hay bandas de envoltura y además bandas del core o de la polimerasa, o de ambos. Indeterminados. Se detecta la presencia de alguna banda frente a alguna proteína del virus.

Negativo. Ausencia de banda o que no se corresponde a ninguna del virus.   El ELISA tiene la capacidad de detectar IgG e IgM. También hay métodos rápidos, aplicables en situaciones de urgencia, como son la aglutinación con   partículas de látex o los que usan Ag fijados a soportes sólidos.    Están las técnicas de centros especializados: cultivo y PCR. Cultivo: ventaja­­} poder aplicar estudios de resistencia a antivirales. Una importante   aplicación de estas técnicas es el diagnóstico de hijos de madres portadoras del VIH, ya que en este caso la serología al nacer y en los primeros meses de  vida siempre es positiva por transferencia pasiva de Ac.

DIAGNÓSTICO DE SIDA   Cuando se conoce una serología positiva frente al virus, el diagnóstico de SIDA se hace con criterios clínicos (aunque  también se incluye el recuento de  linfocitos T4), existiendo una serie de enfermedades o infecciones que son definitorias de SIDA; por ejemplo: Sarcoma de Kaposi.

TRATAMIENTO Y VACUNA El tratamiento comprende:

  

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Infecciones oportunistas y su profilaxis. Neoplasias asociadas. Deterioro inmunológico. Alteraciones hematológicas. Terapia específica antiviral. Esta el AZT prolonga y mejora las condiciones de vida.

PRUEBAS DE LA HEPATITIS V ÍRICA   Diagnóstico definitivo de hepatitis vírica con el empleo de pruebas víricas específicas de la hepatitis.

MAR CADORES SEROL ÓGICOS   La serología pertenece al ámbito de las reacciones Ag/Ac in vitro. Los ensayos de hepatitis vírica detectan la presencia en el suero de Ag y/o Ac víricos   específicos. El médico usa estos resultados para identificar, diferenciar y monitorizar una infección por hepatitis.

PANELES DE PRUEBAS DE LA HEPATITIS V ÍRICA   Los médicos se sirven de protocolos o paneles de prueba, que detectan los marcadores serológicos de las hepatitis víricas con el fin de diagnosticar para:

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Diferenciar entre VHA, VHB y VHC.

Diagnosticar la hepatitis A aguda (IgM anti­VHA) o hepatitis B (IgM anti­HBc).   El panel de la hepatitis Vírica Aguda es el primer instrumento de laboratorio en la identificación del virus específico responsable de la hepatitis de un   paciente. Examina 4 marcadores serológicos: IgM anti­VHA (Ac IgM dirigido contra el VHA), HBsAg (Ag de superficie de la hepatitis B), IgM anti­ HBc (Ac IgM contra el Ag del núcleo o “core” de la hepatitis B) y        anti­VHC (Ac frente al VHC).