Vitamina D nutricional, una realidad o una moda? “La virtud está en el equilibrio” “La sabiduría es hija de la experiencia y nieta de la curiosidad” Dra. Isabel Martínez Hospital Galdakao

Contenidos 1.-La vitamina D nutricional en población general 2.-Vitamina D en pacientes con ERC 3.- Nuestra Experiencia

Historia •

La vitamina D ha existido sobre la faz de la Tierra durante los últimos 500 millones de años.

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Se produjo en el fitoplancton del océano durante su exposición a la luz solar

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La vitamina D y sus precursores actuaron como un filtro solar natural absorbiendo la radiación ultravioleta

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Durante su evolución, de forma no aclarada, los vertebrados terrestres dependieron de la vitamina D para el desarrollo y mantenimiento de sus esqueletos osificados.

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En el año 1919, Mellanby descubrió que el aceite de hígado de bacalao curaba el raquitismo. Tres años más tarde, McCollum, demuestra la existencia de una nueva vitamina a la que llamó vitamina D.

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En 1924-25, varios investigadores pusieron de manifiesto la existencia de otra vitamina D, producida a nivel de la piel por acción de los rayos ultravioletas

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De 1931 a 1936, las dos vitaminas fueron aisladas y su estructura esteroídica definida,

Metabolismo de la Vitamina D Ergocalciferol

20%

Colecalciferol

80%

D2 y D3

25(OH) 1-25(OH)2

c o l e

D3 25-D

LE GRUSSE, J.; WATIER, B. Vitamine D. En: Le Grusse, J.; Watier, B. Les vitamines. Neuilly-Sur-Seine Cedex: Centre d’étude et d´information sur les vitamines (CEIV), 1993. p. 57-79.

Almacenamiento, transporte, difusión y eliminación 1.-La vitamina D se almacena en el tejido adiposo (colecalciferol y ergocalciferol) y muscular (calcidiol) 2.-La vitamina D y sus metabolitos son transportadas unidos a 2 proteínas plasmáticas: una globulina (DBP) y la albúmina Calcidiol DBP (85%) albúmina (15%) Calcitriol DBP (87%) albúmina (12,6%) 0.4% libre La vitamina D libre + unida a albúmina = biodisponible 3.- La principal forma circulante de la vitamina D es la 25-(OH)D ligada a proteínas. Su concentración es indicador del estatus de vitamina D Mal biomarcador: .-No es activa .- Mínima afinidad por el VDR .- Gran afinidad por la DBP .- Su concentración varia con las estaciones, el tipo de dieta y diversas patologías GI y hepáticas, SN, alcohol y fármacos El calcitriol : .-Es activa .- Gran afinidad por el VDR .- Menor afinidad por la DBP de la que se libera mas fácilmente. .- Estrecha y fina regulación (Ca, P, PTH, FGF 23 y él mismo) 4.-Eliminación fecal a través de la bilis y por la orina con 1-24-25D o ácido calcitroíco

Mecanismo de acción de vitamina D Proteína transportadora DPB

calcitriol

megalina

Unión al receptor

VDR

Traslocación al núcleo

Receptor de vitamina D VDR

Unión al receptor del retinoide

Núcleo RNA polimerasa VDRE

RXR

CITOPLASMA

Receptor del retinoide

DNA

Ribosoma

Unión a secuencia específicas del DNA

EXPRESIÓN DE GENES RNA polimerasa

VDRE

ARN-m Proteínas transportadoras de calcio

REPRESIÓN DE GENES

PTH

Acciones de Vitamina D • Acciones clásicas: Intestino Glándula paratiroides Hueso Riñón • Acciones no clásicas: Sistema inmune Miocitos Miocardiocitos Neuronas Células beta pancreáticas Células del endotelio vascular

Holick MF NEJM 2007; 357:266357:266-81

Efectos por déficit de Vitamina D “Desinhibición” del gen de la renina

•Predispone a la HTA •HVI •Insuficiencia cardiaca congestiva •Inflamación vascular • DM •Síndrome metabólico • Enfermedades autoinmunes •Cáncer

Potenciales mecanismos de acción de la deficiencia de vitamina D

Zittermann A. Prog BiophysMol Biol 2006; 92:39-4 Li YC. J Cell Biochem 2003; 88:32788:327-31 Holick MF. NEJM 2007; 357:266-81 Sugden JA Diabetes Med ;2008;25:320;2008;25:320-52008

Acción de 1-25 D3 versus 25 D3 Ratón 1

VDR-/Valores normales de 25 y de 1-25 D3

Ratón 2

Deleción de 1-hidroxilasa

No puede generar 1-25 D3 Ninguna de las dos puede Los valores de 25 D3 son normales actuar al no haber receptor Las acciones de vitamina D observadas en el ratón 2 son exclusivamente debidas a la acción de 25 D3 Hueso Metabolismo mineral HTA HVI Disfunción cardiaca

El ratón 2 no desarrolló alopecia

Zhou C. KI 2008: 74(2)170-9

Valores de vitamina D Estatus de vitamina 25 (OH) D en ng/ml

30 >150

Severa deficiencia Deficiencia Insuficiencia Suficiencia Toxicidad McKenna Osteop Int.1998;8 Suppl 2:S3-6.

Valor o valores de vitamina D? •

Valores > 30 ng/ml son suficientes para la prevención de osteoporosis

•

Valores >30 ng/ml promueven una buena densidad ósea

•

Valores 100

15) Contaminación Tabaco Obesidad Enfermedad renal Enfermedad hepática Medicaciones

Déficit de vitamina D

éficit de D3 ia/dé Prevalencia de insuficiencia/d

NHANES III 18 825 adultos de >20 años de edad No tomando vitamina D salvo en compuestos poli vitamínicos

Edad

Hombres

Mujeres

Blancos

Afroamericanos

Hispanos

Martins D.Arch Intern Med 2007; 167:1159-65

Déficit de vitamina D Med Clin (Barc). 2007;129(8):287-91

Las personas con deficiencia tenían un menor índice de Barthel, edad media superior, vivían en pisos, tenían una ingesta menor de calcio, menor exposición solar y menor hábito de pasear al sol.

Valores de vitamina D en ERC

Craver L. Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 1171–1176

Déficit de vitamina D en diálisis 825 pacientes incidentes en HD. Valoración de la mortalidad en los primeros 90 días Comparación entre los 175 que fallecen y 750 vivos

Valores de 25 hidroxivitamina D 78% vitamina D deficiencia 18% severamente deficientes

Valores de 1-25 dihidroxivitamina D

Wolf M Kidney International 2007; 72:1004-1013

Déficit de vitamina D y Mortalidad en diálisis Riesgo de fallecer en los primeros 90 días del comienzo en diálisis de acuerdo a los valores de 25-vitamina D

Mortalidad de cualquier causa ajustada por FRCV clásicos Mortalidad cardiovascular ajustada por FRCV clásicos

Wolf M Kidney International 2007; 72:1004-1013

Acción de vitamina D en ERC

Clin J Am Soc Nephrol 4: 1529-1539, 2009.

Acción de vitamina D en ERC No existen ensayos bien diseñados para observar las ventajas de la vitamina D en la ERC Un Metaanalisis con 22 estudios (17 observacionales y 3 ensayos controlados y aleatorizados) Se encuentra: 1.-Descensos de PTH en 4 estudios 2.-Elevación de 25(OH)D3 3.-Aumento no significativo de 1-25(OH)D3 4.-Hipercalcemia e hiperfosfatemia en 6 estudios y 2 ensayos 5.-No hay diferencias en calciuria, GFR, albúmina, o requerimientos de EPO 6.-Efectos a nivel cardiovascular o esquelético no se estudian

Clin J Am Soc Nephrol 6: 50–62, 2011.

Tratamiento con vitamina D activa y Mortalidad en Diálisis

Estudio prospectivo 825 pacientes incidentes en HD EEUU. 569 centros de HD. 37 estados 78% Deficientes en vitamina D 18% severamente deficientes En los primeros 90 días 175 fallecieron 750 sobrevivieron La comparación entre grupos en un estudio casocontrol mostró que el Tº con vitamina D activa se asoció con menor mortalidad Wolf M Kidney International 2007; 72:1004-1013

Disminución de mortalidad y vitamina D activa 51,037 sobreviven los 90 1º días. Enero 1996 diciembre 1999 37,173

29,021 13,864

38,378

Teng M. N Engl J Med 2003; 349; 446–456

Teng M. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1115–1125.

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Valores bioquímicos recomendados

2,7-4, 6 mg/dl

Actualización 2010 GUIAS SEN AMOM-ERC

Vitamina D3 nutricional Objetivo : investigar la prevalencia de déficit de vitamina D nutricional entre nuestros pacientes con ERC Se realizó un estudio retrospectivo en nuestra base de datos. Se seleccionaron los que habían presentado un valor de 25(OH) D3 t 100 ng/ml Se investigaron todos ellos y se seleccionaron los que presentaban todos los datos necesarios para continuar el estudio de posible intoxicación por vitamina D3 nutricional Todos estaban en tratamiento con calcifediol (Hidroferol) en sus diferentes presentaciones Previamente los pacientes estaban en tratamiento con vitamina D activa: calcitriol o paricalcitol, que fue sustituido por Calcifediol

Pacientes y Métodos I Pacientes tratados

469

Pacientes con calcifediol >100

53

Pacientes con información completa

28

Edad media

74 años

Sexo hombre/mujeres

1/17

GFR medido por Cl de creatinina para 1,73 m2 rango 20-74 ml/min mediana 43 ml/min

Tratamiento indicado Los pacientes con intoxicación por HIDROFEROL® habían tomado .-El 50% ampollas de 3 mg .-El 39% ampollas de 0,266 mg .-El 11% gotas de 0,1 mg/ml. El periodo entre las tomas fue .-De 1-2 semanas para las ampollas y diario para las gotas .-Se combinaron ampollas de 3 y 0,266 mg.

Resultados Pre

Post

PTH pg/ml *

130

71

Calcio total, mg/dl *

9,37

10,01

Calcio iónico, mg/dl *

4,69

4,92

Calciuria, mg/24h *

43

76

Fosfatemia, mg/dl *

3,54

3,73

Fosfaturia, mg/24h *

536

556

MDRD ml/min/1,73m2 *

41,5

36,3 * p