Vol. 25 No. 3 (63)

Diciembre - 2003

MEDICINA Órgano Informativo de la Academia Nacional de Medicina de Colombia -Fundada en julio de 1873Vol. 25 Número 3 (63) Diciembre 2003 http://anm.encolombia.com anm.encolombia.com Junta Directiva Presidente

Juan Mendoza-Vega

Vicepresidente

Zoilo Guéllar-Montoya

Secretario Perpetuo

Hernando Groot Liévano

Tesorero

Herman Esguerra Villamizar

Secretario General

Germán Peña Quiñones

Consejo Editorial Efraím Otero-Ruiz Coordinador Mario Gamacho Pinto Coordinador Emérito Alberto Albornoz-Plata

Alfredo Jácome-Roca

Ricardo Rueda González

Diego Andrés Rosselli Gock

Guillermo Sánchez Medina Asesor Editorial Mauricio Pérez Preparación Editorial Academia Nacional de Medicina

Academla Nacional de Medicina http://anm.encolombia.com E-mail:[email protected] Biblioteca: [email protected] Carrera 7a. No. 69-05 Telefax (571) 2491914 - (571) 345 8890 Bogotá - Colombia Diagramación e Impresión: Editorial Kimpres Ltda. Tels. (571) 260 1680 - (571) 413 6884 Bogotá, Diciembre 2003

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MINISTERIO DE EDUCACiÓN

NACIONAL

Las actividades de la Academia Nacional de Medicina son apoyadas por el Ministerio de Educación Nacional Colombia, 2003

íNDICE Editorial Pronunciamiento de Ley 017

de la Academia

en relación con el proyecto 159

Artículos científicos Los métodos psicosomáticos en la educación para la maternidad. Académico Carlos Roberto Silva Comentario: Académico Fernando Sánchez Torres En la encrucijada del ejercicio profesional, la administración "Un testimonio de vida". Académica María Teresa Forero de Saade

162 165

y la politica. 168

Historia de la Medicina Enfermeria: el arte y ciencia del cuidado Académica Sonia Echeverri de Pimiento Algunas ideas en relación al psicoanálisis Académico Carlos Plata Mújica

172 aplicado y del Quijote y Sancho. 186

Museo de Historia VI Exposición Temporal: Medicina Mágico-Religiosa Académico Ricardo Rueda González

194

Reseñas Bibliográficas Libro "Itinerario Histórico de la ALANAM" Académico Zoilo Cuéllar-Montoya

196

Libro "Pato/ogia Quirúrgica Neonatal de Alto Riesgo" del Académico Forero Caballero Comentario: Académico Gilberto Rueda Pérez Libro "Historia de los medicamentos" Académico Alfredo Jácome Roca...... Comentario: Académico Efraím Otero Ruiz Obituarios Academico Roso Alfredo Cala Hederich Por el Académico Roberto Serpa Flórez En memoria de una amistad perdurable Por el Académico Efraim Otero Ruiz Académico Jaime Herrera Pontón Por el Académico Alberto Hernández

Sáenz

Hernando 201

203 206

208 209

211

Academico Fortunato Aljure Por el Académico Gilberto Ángel

213

Homenajes Homenaje al Académico Hernando Groot Liévano. Académico Efraim Otero Ruíz Dr. Jorge Boshell Samper (por invitación) Intervención del Académico Hernando Groot Liévano

214 217 219

Indicaciones

221

Miembros

a los Autores

de la Academia

Nacional de Medicina

222

Capítulos de la Academia

Nacional de Medicina

223

Academias

Regionales

224

Editorial

Planteamiento sobre el Proyecto de Ley 0171 Académico

L

uego de estudiar el Proyecto de Ley 017/2003 en sus Comisiones de Salud y Educación, la Academia Nacional de Medicina presentó las siguientes observaciones al Presidente del Senado de la República, Dr. Germán Vargas Lleras. Antecedentes La Academia Nacional de Medicina se ha referido a la "desprofesionalización de la medicina", un preocupante hecho que ocurre en el contexto del modelo de medicina gerenciada ("managed care") que ha implantado la Ley 100 de 1993. También preocupa a la Academia el dilema que confronta la medicina con el triunfo de la biología celular y la genómica, paradigma científico que se ve interferido por condiciones externas de carácter socio-económico, fundamentalmente por la posición dominante de la intermediación que hoy tiene el control del Sistema General de Seguridad Social (SGSSS). En efecto, el SGSSS es orientado con carácter puramente econométrico y con desatención al desarrollo científico de las ciencias biomédicas. La Academia ha hecho observaciones sobre la comercialización de la atención de la salud que implantó en Colombia la Ley 100, la cual reemplaza el imperativo hipocrático que busca siempre el beneficio del paciente por un esquema económico que somete el acto médico a los objetivos de lucro de la industria y al poder del mercado. En tal esquema el poder de decisión se sustrae del ámbito intelectual y científico de la profesión médica y pasa a manos de la corporación, convirtiendo al médico en un operario en la infraestructura corporativa creada con ánimo de lucro. Es un paso ominoso hacia la desprofesionalización de

la medicina, por cuanto convierte a la medicina, que es una profesión y una ciencia, en un oficio. También ha sido preocupación de la Academia la calidad en el SGSSS como elemento esencial en el SGSSS. La calidad, para la Academia Nacional de Medicina, es un compromiso ético, y la calidad depende fundamentalmente de la idoneidad del personal, o sea del profesionalismo. El profesionalismo es un concepto que abarca cuatro grandes dominios: 1. Capital intelectual, o sea el conocimiento especializado. 2. Autonomía intelectual en la toma de decisiones 3. Compromiso de servicio a la sociedad. 4. Autorregulación. La manera como se ha implementado la reforma de la seguridad social en salud ha erosionado todos y cada uno de los cuatro componentes del profesionalismo. ¿Qué existe actualmente como regulación y normatividad? Actualmente están vigentes la Ley 14 de 1962 y los siguientes decretos que se refieren al ejercicio de profesión médica ya calidad. Ley 14 de 1962 (Presidente Alberto Lleras Camargol, "por la cual se dictan normas relativas al ejercicio de la medicina y cirugía", es una verdadera Ley Marco, muy amplia y general, de sólo 13 artículos, que tuvo propósitos bien definidos en desarrollo del principio fundamental de evitar una excesiva reglamentación de la profesión médica, dejando más bien que ella misma, como debe ser dentro del concepto de profesionalismo, realice la autorregulación. En esencia, la Ley 14 contiene:

Coordinador de la Comisión de Salud. Este texto fue aprobado por la Comisión de Salud y por la Junta Directiva de la Academia Comisión VII del Senado de la República el día 25 de septiembre de 2003.

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José Félix Patiño Restrepo*

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Nacional de Medicina y presentado

2003

ante la

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1. 2.

3.

4.

5.

Una definición de la medicina y la determinación de quienes pueden ejercer la medicina y la cirugía. Para los graduados en el exterior, se deposita en las facultades de medicina, representadas por ASCOFAME, la responsabilidad de emitir concepto sobre la competencia de la facultad o escuela universitaria otorgante del título y se establece la obligatoriedad de presentar un examen de idonei-dad en una de las facultades de medicina de Colombia si el concepto es desfavorable. Los médicos graduados en el exterior que a juicio deASCOFAME no hayan cumplido los requisitos, deberán cumplirlos antes de lograr la refrendación de su título. El estudio de las especialidades médicas será organizado por las facultades de medicina y hará parte de sus programas docentes. Y, lo más importante, para que una universidad, facultad o escuela pueda enseñar la medicina o cualquiera de sus especialidades o ramas, necesita la autorización previa del gobierno Nacional, si llena los requisitos mínimos señalados por ASCOFAME.

La preocupación actual de la Academia reside en el peligro de que un proyecto de ley que se introduce a consideración del Congreso pueda dar lugar a una legislación que debilite aun más la autonomía intelectual de la medicina como profesión y como ciencia. Decreto No. 0190 de enero 25 de 1996 (Ministro de Salud Augusto Galán, Ministra de Educación María Emma Mejía , Presidente E. Samper). Define la relación docente-asistencial y establece en detalle las normas correspondientes. Decreto No. 917 de mayo 22 de 2001 (Ministro de Educación EJ. L1oreda, Presidente A. Pastrana Arango). Establece los estándares de calidad en programas académicos de pregrado en ciencias de la salud. Cubre: a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Justificación del programa. Denominación académica del programa Aspectos curriculares básicos Créditos académicos Formación investigativa Proyección social Sistemas de selección Sistemas de evaluación Personal docente j) Dotación de medios educativos k) Infraestructura física 1) Estructura académico-administrativa m) Auto-evaluación n) Egresados o) Bienestar universitario p) Publicidad del programa

160

Este Decreto fue preparado minuciosamente por el Ministerio de Educación con la colaboración del sector académico, representado por ASCOFAME (Asociación Colombiana de Facultades de Medicina) y las Asociaciones de facultades respectivas (Enfermería, Odontología, Fisioterapia, Nutrición y Dietética, Fonoaudiología, Terapia Ocupacional, Optometría, Bacteriología). Constituye un elemento muy valioso en cuanto a garantía de calidad, y parece no ser del conocimiento de quienes elaboraron el Proyecto de Ley 017. Decreto 1665 de agosto 2 de 2002 (Ministro de Educación F.J. L1oreda, Presidente A. Pastrana Arango). Establece los estándares de calidad de los programas de especializaciones médicas y quirúrgicas en medicina. También fue preparado por el Ministerio de Educación con la colaboración de las Sociedades Científicas y Profesionales. Cubre: Condiciones de existencia del programa Notificación de los programas de especializaciones médicas y quirúrgicas Justificación del programa Denominación académica del programa Fundamentación curricular Actividades académicas Fortalecimiento de la investigación Proyección social Sistema de selección y admisión de estudiantes Evaluación de los estudiantes Recursos docentes Infraestructura, medios y ayudas educativas Escenarios de práctica Estructu ra académ ico-ad min istrativa Auto-evaluación Egresados Bienestar universitario Publicidad de los programas de especialización Requisitos de cada especialización En el Capítulo II se definen los procedimientos y evaluación de la información y en el Capítulo "' lo pertinente a convalidación de títulos. Tampoco parece que este Decreto haya sido del conocimiento de quienes prepararon el Proyecto de Ley 017. Decreto No. 1280 de 19 de junio de 2002 (Ministro de Hacienda y Crédito Público J.M. Santos, Ministro de Salud G. Riveros, Presidente A. Pastrana Arango) por el cual se organiza el Sistema de Vigilancia, Inspección y Control del Sector Salud. Define: El Sistema de Vigilancia, Inspección y Control Los Organismos de Vigilancia, Inspección y Control Los Agentes de Vigilancia, Inspección y Control Los Sujetos de Vigilancia, Inspección y Control Decreto No. 1281 de 19 de junio de 2002 (Ministro de Hacienda y Crédito Público J. M. Santos,

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Ministro de Salud G. Riveros, Presidente A. Pastrana Arango) por el cual se expiden las normas que regulan los flujos de caja y la utilización oportuna y eficiente de los recursos del sector salud y su utilización en la prestación de los servicios de salud a la población del país. Es un decreto de particular importancia, por cuanto dice que "los rendimientos financieros generados por las cotizaciones recaudadas por las EPS y demás entidades obligadas a compensar, EOC, pertenecen al SGSSS, así como la obligatoriedad de reintegrar recursos apropiados o reconocidos sin justa causa"; también establece el Sistema Integral de Información del sector salud, entre otras disposiciones. En este momento se puede asegurar que existe un exceso de normatización, y que muchos de los aspectos que contempla el Proyecto de Ley 017 ya están debidamente definidos en la Ley 14/1962 y los Decretos anteriormente enumerados. En efecto, el Proyecto reza en el ARTIcULO 1°: "Objeto. La presente Ley tiene por objeto definir los criterios generales para el ejercicio, entrenamiento y empleabilidad (sic) del recurso humano para la atención en salud, de acuerdo con los principios de equidad, eficiencia y calidad que orientan el sistema general de seguridad social en salud definidos en la Ley 100 de 1993." El Proyecto de Ley 017 de 2003 propone regular el ejercicio, entrenamiento y "empleabilidad" del recurso humano, o sea de todo el personal de salud. Aparece difícil que una sola ley pueda acometer con éxito una tarea que cubriría a las diferentes profesiones y carreras, cada una con características propias en cuanto a educación, capacitación y ejercicio. El Proyecto de Ley 017 introduce el curioso término "empleabilidad", que no existe en la lengua castellana. Existe empleo, que en el Diccionario de la Real Academia Española significa acción y efecto de emplear. Si el Proyecto de Ley 017 busca convertir a los médicos y profesionales de la salud en empleados de las empresas intermediarias que hoy gobiernan el SGSS, se estaría atentando gravemente contra el profesionalismo. Considera la Academia que el Proyecto de Ley 017 utiliza en forma equivocada el vocablo "entrenamiento", que es la acción de entrenar. Según el Diccionario de la Real Academia, entrenares "preparar, adiestrar personas o animales, especialmente para la práctica de un deporte". Debería rezar educar, que es "dirigir, encaminar, doctrinar. Desarrollar o perfeccionar las facultades intelectuales y morales ..." En cuanto a los roles y las competencias que el recurso humano debe cumplir, se dispone hoy de abundantes y muy concretas definiciones por ASCO-

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FAME en el ámbito nacional, yen el ámbito global por la World Federation of Medical Education (Copenhague) y por ellnstitute for International Medical Education (White Plains N.Y.), que son el producto del trabajo del sector académico universitario internacional. El Artículo 10° Y su Parágrafo están claramente en contra de la autonomía universitaria y, además, dejan por fuera al Consejo Nacional de Acreditación que cumple una importante labor de acreditación de los programas educativos. El Artículo 11° está en desacuerdo con la aceptación universal de la división social del trabajo entre profesiones, carreras técnicas y oficios. No es claro el sentido de la "profesionalización del recurso humano del nivel técnico y auxiliares en el sector salud". Esta sería una decisión de carácter universitario, no del personal de un ministerio. El Artículo 13° mezcla los conceptos de certificación, que compete a las universidades, con el de recertificación, que compete a las organizaciones, sociedades y asociaciones profesionales y científicas. La identificación única del recurso humano, a la cual se refiere el Artículo 15°, es algo deseable y se debe implantar. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que los médicos en repetidas ocasiones han tenido que registrar una tarjeta profesional, y hoy Colombia, cuando quiere conocer el número de médicos que posee, tiene que recurrir a estudios especiales. Parecería más práctico que la tarjeta profesional fuera expedida por una entidad profesional de carácter nacional. Los estímulos e incentivos del recurso humano en salud que contempla el Capítulo IV (Artículos 1r y 18°) son una necesidad sentida, y los recursos que para este propósito se empleen debe ser considerados por el SGSS como una inversión en calidad, y no como un gasto. Pueden ser establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud sin necesidad de una ley. El antiguo Ministerio de Salud siempre tuvo un Consejo de Recursos Humanos, el cual funcionó según la eficiencia de su director, yen ningún caso según su conformación. El que propone el Proyecto de Ley 017 no representa a todos los sectores y disciplinas del "recurso humano en salud", dejando por fuera representantes de entidades como la Academia Nacional de Medicina o ASCOFAME. El Artículo 21 ° propone las funciones del Consejo Nacional de Recursos Humanos, las cuales ya son desempeñadas por las universidades, el ICFES y el Consejo Nacional de Acreditación, entre otras. En conclusión, la Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina considera inconveniente el Proyecto de Ley 017 y comedidamente recomienda al Gobierno Nacional su retiro.

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Artículos Científicos

"Los métodos psicosomáticos en la educación para la maternidad" Académico

"E

s para mí un alto honor el ser recibido en esta Corporación y me siento enormemente emocionado de pertenecer a la Academia a la que han sido integrantes doctores muy famosos entre los cuales están los más ilustres profesores. Considero la decisión de la Academia de haberme recibido como un reconocimiento a todo mi trabajo en el estudio de los métodos psicosomáticos, trabajo que he venido desarrollando a través de 45 años, en los cuales he dado pasos adelante, atrás, he cometido errores, he hecho innovaciones, he abierto nuevos horizontes y aún sigo estudiando y buscando la verdad. Aprovecho esta oportunidad también para darle las gracias al señor Presidente por la amable presentación. Igualmente me siento muy complacido al saber que es el doctor Fernando Sánchez el que hace el comentario a mi trabajo. El doctor Sánchez es uno de los obstetras más eminentes que tiene el país, profesor Emérito, ex Decano de la Facultad de Medicina y ex Rector de la Universidad Nacional de Colombia. Quisiera también aprovechar esta ocasión para dar agradecimientos a algunas personas que han colaborado en mi trabajo, especialmente a las instructoras de psicoprofilaxis tales como Cecilia Silva y Duña Casas, quienes han dirigido los cursos, tanto para la preparación de las madres como para la preparación de instructoras. Quiero hacer un reconocimiento muy importante a mi esposa, quien ha estado siempre al pie mío y colaborando en todos mis trabajos, tanto en la parte de computador como en la elaboración de diagramas". Inicio mi presentación con unas palabras de Maimónides, como guía de mis actuaciones en el desempeño, tanto en la Academia como en mi vida profesional y particular: "Oh Dios, haz que sea moderado en todo pero insaciable en mi amor por la ciencia. Aleja de mí la idea de que todo lo puedo. Dame la fuerza, la voluntad y la oportunidad de ampliar cada vez más

Carlos Roberto Silva Mojica*

mis conocimientos a fin de que pueda procurar mayores beneficios a quienes sufren". A continuación haré un resumen de los principales métodos psicosomáticos y su evolución a través del Equipo Médico de Educación para la Maternidad EMESFAO. La finalidad se muestra a través del logotipo, empleado desde que se fundó el equipo, que representa una idea y una imagen que tiene toda mujer en su corazón y en su mente de un hijo y la finalidad del ejercicio de los obstetras, proteger la salud y la vida de la madre y el hijo.

Resumen histórico El método psicoprofiláctico se originó en Rusia en 1947 Y fue estructurado por los científicos Nicolaiev, Velvosky y Platonov, discípulos de Ivan Pavlov, quien recibió el Premio Nobel de Medicina por sus estudios sobre los reflejos condicionados y sobre la fisiología de la actividad nerviosa superior. Ellos se propusieron aplicar las teorías de su maestro sobre los condicionamientos corticales en el manejo y atención de las embarazadas, con la finalidad principal de prevenir o suprimir el dolor del parto. A este respecto anota Schwarcs que el nombre de parto sin dolor, con el que lo designaban los autores rusos y franceses, es inexacto porque involucra una promesa que no siempre se puede cumplir. De acuerdo con este concepto considero que la finalidad principal del método no consiste en la supresión del dolor, sino en las favorables repercusiones que el aspecto educativo del mismo ejerce sobre la psicología y el comportamiento de la embarazada. A medida que el procedimiento se fue poniendo en práctica en varias partes del mundo civilizado, se fueron recogiendo muchas observaciones serias que ponían en

Sesión solemne del 3 de julio de 2003 con motivo de su posesión como Miembro Honorario.

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duda la efectividad del método en cuanto a la supresión del dolor del parto, de ahí que se le propusieran otras denominaciones tales como preparación psicoprofiláctica de las embarazadas, parto soportable, parto humanizado, parto condicionado o método Lamaze, en sustitución del método parto sin dolor, que aún hoy en día defienden los franceses. EMESFAO, desde hace ya más de una década, ha adoptado esta denominación, propuesta por Aguirre de Cárcer, de la Escuela Española de Sofrología: Educación para la Maternidad, más de acuerdo con la finalidad y los resultados del método. Pero debemos señalar que el verdadero pionero de los métodos psicosomáticos en obstetricia fue el doctor Grantly Dick Read de Londres, quien desde 1929 dio a conocer su original método, que él denominó Parto Natural o Parto sin Temor con base en el Síndrome Temor- Tensión-Dolor y da, como causa primordial del dolor del parto, el temor de la mujer en general a este evento, inducido por la educación, la religión y la ignorancia respecto a los procesos fisiológicos del embarazo y del parto. Los rusos, en cambio, explicaron el dolor del parto como el resultado de un reflejo condicionado producido por la palabra, o sea, por la educación y la cultura, con base en los hallazgos de Pavlov y Platonov, que la palabra en el hombre actuaba como un "segundo sistema de señales", con características físicas y fisiológicas y, por tanto, con capacidad de producir condicionamientos. Los dos métodos, el inglés y el ruso, son muy semejantes por cuanto ambos tienen una finalidad educativa y, en la práctica, también son muy similares: ambos emplean gimnasia y técnicas de relajación y de respiración. La diferencia está en la interpretación de la etiología y la neurofisiología del dolor del parto y en algunas otras sutilezas. Otros métodos psicosomáticos La hipnosis, de la cual se derivó el método psicosomático, y que aún se practica en países como Estados Unidos, Argentina y Brasil, entre otros. El entrenamiento autógeno que emplea la técnica de relajación de Schultz. El método de Bradley basado en los principios de Read, que asigna un importante papel a los esposos al responsabilizarlos de la preparación y del apoyo prestado a la esposa durante el parto. El método de parto sin violencia o método de Leboyer, orientado especialmente a prevenir el estrés en el neonato, pero que es un buen complemento de los otros métodos. La sofrología, estudio de la mente tranquila, que aplica la técnica de la relajación dinámica de Caycedo, basada en Schultz y en el yoga. El parto instintivo o parto en el agua, preconizado por Michel Odent en Francia, en el cual se da una gran importancia a la relación médico-paciente, al

contacto afectivo y al trato humano con la embarazada, prescindiendo de toda acción educativa que Odent la considera innecesaria, puesto que lo más importante es reunir algunas condiciones especiales del medio que le permitan a la parturienta poner en marca sus fuerzas instintivas, que la llevarán a un parto normal, espontáneo, sin medicación y sin intervencionismo en la mayoría de los casos.

Los métodos psicosomáticos Labor de EMESFAO

en Colombia.

EMESFAO introdujo en Colombia la práctica de los métodos psicosomáticos en obstetricia. Fue fundado por el doctor Carlos Roberto Silva Mojica con la colaboración de los doctores Miguel Álvaro Fer-nández Bastidas, Belisario Calderón, Alberto Gómez Tamayo, Guillermo López Escobar, Guillermo Lesmes y Cecilia de Mojica. Este grupo se denominó en un principio "Equipo Médico de Estudios Psicofísicos de Analgesia Obstétrica", pues su finalidad experimental y de investigación consistió en lograr la indolorización del parto por medio de los métodos psicofísicos, especialmente del método psicosomático. Actualmente se denomina, por las razones expuestas anteriormente, "Equipo Médico de Educación para la Maternidad". Los integrantes de este equipo han practicado en forma experimental los otros métodos mencionados antes y algunos colaboradores y discípulos, Carlos Guevara y Mabel Vallejo, tienen experiencia con el parto instin-tivo y con el parto en el agua, según los principios de Odent. La actividad principal del equipo ha sido enfocada hacia la enseñanza y la práctica del método psicosomático, desarrollando los siguientes programas: Cursos de especialización en psicoprofilaxis obstétrica dictados a profesionales de la salud. Cursos para preparación de embarazadas, que se han venido dictando permanentemente, desde la fundación del equipo. Publicación de dos libros sobre métodos psicosomáticos, de los cuales se han hecho varias ediciones. Organización de varios simposios sobre educación para la maternidad. Participación en congresos nacionales e internacionales, para presentar las experiencias de EMESFAO. Publicación de los resultados, especialmente en la Revista de la Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología. LaAcademia Nacional de Medicina, a raíz de un trabajo que presentó el doctor Alberto Cárdenas en 1965, recomendó que todos los hospitales de maternidad en el país adoptaran el método psicoprofiláctico como la mejor medida de proteger la salud de la madre y el niño.

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EL MÉTODO EN LA PRÁCTICA Bases del condicionamiento El condicionamiento se efectúa por medio de estos cuatro elementos básicos, a partir de los 7 meses de gestación: 1.

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Educación sobre los procesos del embarazo y del parto como fenómenos naturales y fisiológicos en la mayoría de los casos. Estas explicaciones aclaran dudas y disipan temores y falsos conceptos de las embarazadas. Relajación neuromuscular como proceso activo de la corteza cerebral, que inhibe la percepción al dolor y tranquiliza a la embarazada. Respiración dirigida y controlada, como activación cortical indolorizante y como factor adecuado de oxigenación materno-fetal. Gimnasia como entrenamiento físico, que logra una mejor adaptación del organismo materno a las demás situaciones fisiológicas del embarazo, parto y puerperio.

Como contraste, lo que realmente se observa en la mujer bien preparada es una actitud tranquila, serena, calmada, segura y equilibrada. Puede presentar episodios de descontrol pasajero, fácilmente superables con buen apoyo psicológico por parte de la instructora o del obstetra. Se observa así un parto disciplinado y desmitificado.

Requisitos para el buen resultado La educación para la maternidad es un trabajo en equipo en el que interviene la embarazada, el esposo, la instructora, el obstetra, el pediatra, el psicólogo y el personal de la clínica u hospital. Se necesitan condiciones ambientales con una buena coordinación en los procedimientos. Hoy en día la dirección de los cursos está a cargo de las instructoras, profesionales con gran expe-riencia. Los autores rusos y franceses consideran que los verdaderos buenos resultados sólo se obtendrán cuando este tipo de educación para la maternidad se extienda a todos los estratos sociales, incluso a partir de los primeros años de educación secundaria. Conclusiones

Educación Teórica El condicionamiento de las embarazadas por medio de la educación se consigue a través de clases teóricas en las cuales se tratan los siguientes temas: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anatomía y fisiología del aparato genital femenino Ovulación. Ciclo menstrual Fecundación y embarazo Mecanismo y tiempos del parto Comportamiento en el parto Procedimientos indolorizantes, analgesia y anestesia obstétricas 7. Lactancia materna natural 8. Puericultura 9. Estimulación sensorial en perinatología (in utero y en el neonato), teniendo en cuenta el concepto del profesor Plata Rueda, quien consideraba que ésta no es una actividad para fabricar niños precoces en las clases sociales altas, sino que forma parte de la atención primaria de la salud para lograr el desarrollo integral de todo niño como ente bio-psico-social 10. Planificación familiar.

¿Qué se obtiene con la preparación? En la mujer que no ha recibido preparación observamos reacciones físicas, emocionales y psíquicas como, actitud de miedo, angustia y temor; expresiones de pánico y de desesperación; emisión de gritos, gemidos y en ocasiones verdaderos alaridos; su aspecto es de dolor y sufrimiento, con dilatación pupilar, agitación motora, aceleración del pulso y temperatura alta con sudoración profusa.

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Actualmente no interesa el dolor, se ha avanzado mucho en la anestesia, especialmente en la peridural la cual da seguridad. Lo que interesa es un parto tranquilo y soportable. Una buena preparación psicoprofiláctica evita la extralimitación y el uso de sedantes y analgésicos. El profesor Caldeyro, lo mismo que algunos europeos, precisaron que la posición de decúbito dorsal es cómoda para el obstetra y no para la mujer. La posición semivertical o vertical hace que el parto sea mucho más rápido. La educación para la maternidad presenta un aspecto muy importante del concepto de humanización de la obstetricia. Facilita la práctica obstétrica puesto que se logra un parto más normal y espontáneo, con menos medi-cación. Se presenta menos complicaciones maternofetales tales como distocia dinámica, shock, retención de placenta, hemorragias y sufrimiento fetal. Efectos favorables para el neonato pues mejora la calidad de vida en varios aspectos: físico, neurológico y emocional. Se obtiene mayor responsabilidad paterna y mayor estabilidad conyugal. Se obtiene una mejor lactancia materna lo que implica repercusiones favorables en la salud física y emocional del niño. La psicoprofilaxis obstétrica no está reñida con todos los avances tecnológicos de la obstetricia moderna, por el contrario, no está de acuerdo con técnicas primitivas que en busca de un mal entendido parto natural descuidan elementales normas de supervigilancia materno-fetal.

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Comentario Académico

E

l proceso de gestación humana es tan antiguo se inició, pero sí podemos presumir cómo transcurría: como algo natural. La mujer gestaba indiferente y paría de manera solitaria. Seguramente esa hembra primitiva a la hora del parto se alejaba de los suyos para aislarse y dar a luz sin nadie aliado, sola, en las orillas de los ríos o de las lagunas o, según las circunstancias, en la soledad del bosque o en la oscuridad de la caverna, padeciendo los dolores sin gritar pues -como dice el historiador Richard A. Leonard- las fieras merodeaban muchas veces a su alrededor. Más avanzada la historia de la humanidad, es probable que cuando el parto se hacía difícil, la parturienta suplicara ayuda. Entonces alguna otra mujer acudiría a prestarla, en la forma más elemental: sirviéndole de acompañante, asistiéndola. Es de suponer también que en un momento dado alguna de esas asistentas abandonara su actitud pasiva y se atreviera a intervenir para ayudar de verdad, transformándose de esa manera en partera, personaje que iría a perdurar durante muchos siglos. En el papiro de Ebers, documento escrito que tiene una antigüedad cercana a los cuatro mil años, se registra que la atención de los partos estaba a cargo de mujeres expertas. Igual ocurría entre los antiguos griegos y romanos, y entre los hebreos, según lo relata la Tóra. Llegada la era cristiana, algunos médicos se muestran versados en dificultades obstétricas. El primer comadrón o partero de verdad fue Pablo de Egina (652-690 d. C.), quien ejerció en Egipto y Asia Menor, llegando a constituirse en un oráculo en cuestiones relacionadas con la reproducción humana. No obstante, fue solo hasta 1650 cuando oficialmente se delegó en el médico la atención del parto. Ésta, si puede llamarse conquista médica, ocurrió en el Hospital Dieu, de París. El partero entonces se transforma en protector u obstetra, aceptando que esta palabra significa "estar delante" (del latín ob delante y stare permanecer), es decir, el que permanece delante para proteger. Sin embargo, hubieron de transcurrir dos siglos más para que los obstetras se preocuparan por

Dr. Fernando Sánchez Torres

aliviar los dolores del parto, de ordinario intensos y prolongados. Seguramente consideraban que el dolor era un designio divino, consagrado en las sagradas escrituras: "Parirás tus hijos con dolor" (Génesis, capítulo tercero, versículo 16). Promediando el siglo XIX, más exactamente, en 1847, un ginecólogo y obstetra de Edimburgo, James Young Simpson, utiliza por primera vez el éter en obstetricia y luego el cloroformo. En mi concepto, este hecho se constituye en algo revolucionario, como que contraría el paradigma bíblico: la ciencia terrenal se opone a los designios metafísicos, teologales. Es entonces cuando la mulier sapiens, en el momento supremo de la reproducción, se distancia de las demás especies animales, con el lunar de que esa humanización del parto se mantuvo con carácter elitista durante muchos años. Dado que el 7 de abril de 1853 la reina Victoria de Inglaterra dio a luz al príncipe Leopoldo bajo los efectos del cloroformo, esa modalidad de parto se llamó "a la reina". Por supuesto que contadas eran las mujeres que en el mundo podían darse el lujo de parir como aquélla. Las demás seguían reproduciéndose a la manera bíblica, con estoicismo, aliviadas a veces a punta de bebidas embriagantes. Sólo se utilizaba el cloroformo cuando en el ambiente hospitalario había que practicar una de las grandes intervenciones obstétricas: versión interna, embriotomía, fórceps o cesárea. Bien avanzado el siglo XX ocurre otro hecho trascendente en el campo obstétrico: en 1933 aparece en Londres el libro Nacimiento sin temor. Principios y práctica del parto natural, escrito por Grantly Dick Read, obra que se publicaría más tarde en español con el título de Parto sin dolor, quizás porque el autor sostenía que "el dolor es el enemigo del parto, pero no su acompañante natural". Con su libro Read pone en circulación una nueva concepción de los fenómenos dolorosos del parto, lo que lleva a poner en práctica una nueva cultura para el nacimiento, que es su verdadero mérito. En alguna ocasión yo cuestioné la afirmación de Read de que el dolor no fuera el acompañante natural del parto; la califiqué como un sofisma,

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por cuanto a la luz de la fisiología y de la realidad práctica el dolor es, sin duda, su acompañante natural y también su mayor enemigo. De ahí que todos los obstetras, cumpliendo uno de los objetivos elementales de la profesión médica, buscáramos la manera de aliviarlo o suprimirlo, utilizando agentes analgésicos (como los derivados de la morfina), amnésicos (como la escopolamina) y relajantes (como la prometazina y las benzo-diacepinas). A partir de 1942, que fue cuando los norteamericanos Hingson y Edwars introdujeron la "analgesia caudal contínua", y más tarde una modalidad suya, la anestesia "en silla de montar", se comenzó a humanizar de verdad el proceso del parto, que tuvo su momento culminante cuando advino la anestesia peridural, o epidural lumbar. En las décadas de los cincuentas y los sesentas la discusión de si el parto dolía o no dividió en dos bandos a los obstetras de todo el mundo. Los corifeos de Read quisieron hacerles creer a las parturientas que el dolor que ellas sentían no era tal, sino que era una fantasía heredada, un lastre venido de la tradición. Se decía que como el parto era un fenómeno natural, fisiológico, tenía que ser indoloro. Por eso no eran necesarios analgésicos ni anestésicos. Para apoyar su innovadora tesis, Read decía: "La superstición, la civilización y la cultura han influido en las mujeres en el sentido de introducir en sus mentes temores y angustias justificables respecto al parto". Y más adelante: "El Temor, la Tensión y el Dolor son tres malestares que se oponen al orden natural, que han sido introducidos en la vida de la civilización por la ignorancia de quienes han tenido en sus manos lo concerniente a los preparativos para el parto, y al parto mismo". Hasta donde he indagado, los primeros ensayos que se hicieron entre nosotros para aminorar las molestias del parto por medios psicofísicos se llevaron a cabo en 1937 en la Clinica de Maternidad Calvo, institución privada de Bogotá, situada en la carrera 13 entre calles 22 y 23. Allí se prodigaba la atención del parto en una sala pequeña, iluminada débilmente con una luz azulada, y tanto el obstetra corno la enfermera procuraban infundir tranquilidad a la parturienta. Era lo que se llamaba "parto fácil con transfusión de confianza", a la manera del tocólogo francés Marcel Metzger. Pero fue el académico Guillermo López Escobar quien desde 1948 se interesó por la verdadera psicoprofilaxis obstétrica, poniendo en práctica en su clientela privada las enseñanzas del inglés Read. Fuerza es aceptar, sin embargo, que el estudio formal de los procedimientos psicosomáticos de analgesia obstétrica se inician en Colombia en 1954 por un grupo de profesores de las universidades Nacional y Javeriana, grupo en el que sobresalió el recipiendario de esta noche, Carlos Roberto Silva Mojica, pues de todos fue el más denodado defensor y divulgador del llamado "parto psicoprofiláctico".

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En 1955 durante el Primer Seminario de Educación Médica, y por iniciativa suya, entre las recomendaciones relacionadas con la cátedra de Obstetricia se acogió la siguiente: "Recalcar al estudiante y al personal docente la necesidad de la preparación psicológica, o mejor psicoprofiláctica, en su doble aspecto educativo y afectivo, para lograr la colaboración activa y apacible de la parturienta en los procesos de su parto". En 1956 se crea, con fines de investigación, el "Equipo Médico de Estudios Psico-físicos de Analgesia Obstétrica" (EMESFAO), que mantuvo vigente el interés por el enfoque psicoso-mático de la obstetricia. EMESFAO, liderado por Silva Mojica, fijó desde un comienzo una posición ecléctica ante la diversidad de criterios respecto a estos siste-mas, y puso en práctica un método psicoprofilác-tico integrado con elementos de las principales escuelas: la rusa de Velvosky, la francesa de Lamaze y la inglesa de Read. Vale la pena señalar que Grantly Dick Read fue el verdadero pionero de estos métodos pues sus trabajos sobre "parto sin temor" aparecieron en 1929, mientras que el método ruso fue dado a conocer 20 años más tarde. No sobra anotar que estos dos métodos son muy similares; la diferencia estriba en la interpretación neurofisiológica y psicológica de la indolorización del parto. Puedo dar fe de las bondades que apareja la educación de la embarazada en asuntos atinentes al proceso reproductivo. La induce a tomar conciencia de lo que le ocurre durante la gestación y le permite asumir un papel activo -sin la connotación de heroicoal momento del parto. Lástima grande que hoy su vigencia se haya visto minimizada, devaluada, por el auge de la operación cesárea. En efecto, al tiempo que la teoria y consejos de Read comenzaban a divulgarse -hablo de los finales de la primera mitad del siglo pasado- en los Estados Unidos de Norteamérica un obstetra de apellido D'Esopo daba a conocer sus experiencias con la práctica de la operación cesárea: 1.000 intervenciones consecutivas sin una sola muerte materna. Esta afirmación, con el paso del tiempo, fue abriendo las compuertas para practicar con mayor liberalidad dicha operación. En la actualidad, muchos obstetras y muchas mujeres consideran que la verdadera vía del parto natural es la abdominal, no obstante que, en rigorismo histórico y fisiológico, se, trate de un parto contra natura. En Bogotá, como en las más importantes ciudades de América Latina que no ya en los Estados Unidos, donde se han venido recogiendo velas-, y menos en Europa, donde nunca se desplegaron, existen clínicas de high class donde la operación cesárea se practica con tal prodigalidad que en ellas el parto vaginal es una rareza. Se trata de la nueva obstetricia: "la de la escuela del facilismo y del elitismo", la cual he venido cuestionando desde los puntos de vista científico y ético. Hoy día la embarazada no termina en la sala de partos sino en el quirófano, o, mejor, en el "quiroto-cófano", si se me

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permite el neologismo que encuentro muy pertinente, pues significaría "el parto entregado o mostrado a la cirugía". Siendo así, la mujer es un elemento absolutamente pasivo durante el nacimiento de sus hijos. No es necesario prepararla para el parto natural, pues éste se halla en vía de extinción entre nosotros. Hace un par de meses asisti al lanzamiento del libro Curso Psicoprofiláctico. Embarazo feliz y cuidados del recién nacido, escrito por un grupo de profesionales de la Clínica David Restrepo. Menciono el hecho para significar que aún perviven las enseñanzas de los pioneros de la preparación para el parto, pero no con éste fin, sino con el de propiciar un embarazo feliz. Al tiempo que EMESFAO comenzaba a darse a conocer, comenzaba mi vinculación con el Instituto Materno Infantil, como que allí inicié mi formación de especialista en calidad de "interno" de Clínica Obstétrica. Fue cuando conocí de cerca al doctor Carlos Roberto Silva, quien era profesor de la materia. Me llamó la atención su interés por contribuir a aliviar los males que pueden acompañar a las embarazadas. Hacía poco, en asocio del doctor Jesús Alberto Gómez Palacino, había creado en el Instituto el Servicio de Toxemias, no solo con el propósito de atender mejor a las enfermas afectadas de esa enigmática entidad llamada "preeclampsia- eclampsia", sino también con el de investigar acerca de ella. Dado que la psicoprofilaxis

obstétrica había despertado gran interés en el ámbito obstétrico nacional, pronto se crearon sociedades y equipos de trabajo tanto en Bogotá como en otras ciudades. Bajo la dirección de Silva Mojica, EMESFAO publica en 1959 el libro Educación para el parto y en 1963 La preparación psicoprofiláctica de las embarazadas. Si no estoy equivocado, los compromisos adquiridos en esta nueva actividad y el entusiasmo que a ella entregó, llevaron al doctor Silva a retirarse de la cátedra en 1964. Desde entonces han transcurrido casi cuarenta años, tiempo durante el cual ha seguido dedicado al ejercicio profesional, fiel a la psicoprofilaxis obstétrica, rodeado del aprecio de pacientes, de colegas y de amigos. Si algo ha distinguido al recipiendario han sido sus dotes de caballero y su lealtad con la profesión y sus principios éticos. Por eso, tal como lo manifesté en la Sesión Administrativa donde se sometió a votación su ingreso, su advenimiento en calidad de Miembro Correspondiente de la Academia, debe ser bien recibido. Doctor Carlos Roberto Silva Mojica: su permanencia en el seno de esta Corporación es para todos sus miembros motivo de complacencia, en especial para mí. A nombre de todos ellos le doy una cordial bienvenida.

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En la encrucijada del ejercicio profesional, la administración y la política. "Un testimonio de vida" Académica

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sta noche nos hemos reunido en este recinto, por amable invitación que me formulara su Presidente, el Doctor Juán Mendoza-Vega, en carta fechada el 18 de Octubre de 2002, a quien debo agradecer la oportunidad de compartir con ustedes un testimonio de vida que si bien, me llevó por caminos diferentes a los tradicionales que debemos recorrer los médicos, no me alejó del humanismo que es inherente a la profesión, que sin lugar a dudas imprime carácter. Corresponde hoy al doctor Zoilo Cuéllar, darme la bienvenida y debo igualmente agradecer sus generosas palabras, las mismas que en un pasado ya muy lejano, cuando compartimos las aulas universitarias, expresaba con la caballerosidad que lo caracteriza, con la galantería del profesional conciente de la delicadeza que le merece el trato de colegas del género femenino. Es inevitable, que en la ceremonia que comienza, se deslicen nostalgias y recuerdos, que retornan hasta el instante en que abandonamos el claustro universitario, Usted para hacerse oftalmólogo e investigador, como era su deseo y además obedeciendo el mandato genético que prevalece en su muy ilustre familia y yo por los caminos de la pediatría que sin lugar a dudas ha influenciado todas las actividades que se me han encomendado. Resulta para mí, muy honroso ingresar a la Academia Nacional de Medicina en calidad de Miembro Honorario, no sólo por haber tenido la oportunidad, digamos que circunstancial, de ser Ministra de Salud, sino muy especialmente por el reencuentro con quienes fueron mis Maestros, en tiempos universitarios y de quienes aprendí inmejorables lecciones, dadas con el ejemplo; además de la palabra pronunciada con elegancia idiomática en las aulas del claustro de mi Alma Mater: la Pontificia Universidad Javeriana.

María Teresa Forero de Saade*

Me es imprescindible recordar, que eran otros tiempos en los cuales nuestra formación estaba regida por príncipios éticos, no negociables ante ninguna circunstancia; humanismo era la condición sine qua non para establecer relaciones médico-paciente, compromiso con la comunidad y de ella los grupos vulnerables los prioritarios, cumplimiento de nuestra obligación de servir aún a costa de la seguridad personal o de las conveniencias sociales, económicas o de cualquier otra índole, en fin, entrega total y absoluta a esa bella profesión que escogimos libremente la medicina, para constituirnos en instrumentos de Dios, quien es en últimas el ÚNICO dueño de la vida y de la muerte. No soy yo quien pueda juzgar los hechos, pero me temo que los tiempos han cambiado y también los paradigmas que fueron nuestros faros. Por fortuna con muy honrosas excepciones he visto como al calor de las reformas hemos ido perdiendo el protagonismo que otrora se constituyó en el orgullo del ejercicio profesional cuya meta principal, por no decir que única, eran nuestros pacientes, para quienes fuimos consejeros, amigos, orientadores, además de sanadores de las enfermedades del cuerpo y muy especialmente de las del alma. Pasamos desapercibidos los cambios, que se iniciaron por allá en la la década de160, del siglo pasado, cuando la medicina se socializó y de ser una prestación individual que el Médico ofrecía en la intimidad de su consultorio, pasó a ser la prestación de servicios institucionalizados por las Entidades a cargo de la seguridad social: ISS, Cajanal y las Cajas de Compensación Familiar, amén de las cajas departamentales y municipales de previsión que desde esa época pulularon por todo el territorio nacional. Sumergidos como era la costumbre, en la ciencia, la tecnología, la clínica y en el ejercicio puro de las

Sesión Solemne del 27 de febrero de 2003 con motivo de su posesión como Miembro Honorario.

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especialidades, nos parecía un tanto deleznable el accionar de algunos colegas que impelidos por las circunstancias originadas en los cambios, iniciaron actividades en la administración de servicios de salud y de seguridad social, adelantándose a la propia academia que sólo años más tarde inició la capacitación universitaria en las ciencias relacionadas con la Administración, al descubrir que no bastaba el sentido común y la intuición para lograr a través de instituciones, la masificación de la prestación de servicios de salud. Para entonces, pensábamos que esos colegas habían encontrado un "escape" a su incapacidad de ser buenos clínicos. ¿Qué hubiese pasado si más médicos hubiésemos intervenido en la definición de políticas públicas, en la formación de entidades aseguradoras y prestadoras de servicios, en la escogencia de parlamentarios y concejales que nos representaran en los recintos donde se fabrican las leyes y acuerdos que después nos competen cumplir con carácter obligatorio, aun sin haber expresado nuestra opinión, ni conocer los textos aprobados? Muy seguramente, no se hubiera perdido ese liderazgo que ahora nos inspira lamentos, pero que aún no nos impele a ser más activos en esos menesteres, que si bien nos alejan transitoriamente del ejercicio profesional, también nos permiten asumir responsabilidades para defender el derecho a ser médicos respetados y respetables, capaces de proporcionarnos una vida digna, útiles para la sociedad que conformamos y dueños del acto médico sin interferencias distintas a nuestro leal saber y entender y al de nuestra propia conciencia. Han pasado ya cuatro décadas desde entonces, tiempo en que llegaron profesionales de otras disciplinas y decidieron sin nosotros cuál sería el destino de nuestra profesión, cuál nuestro rol en la sociedad, cómo ejercer y aplicar nuestros conocimientos, qué formular y a quién atender. Vale la pena aquí y ahora reconocer que cometimos el error de no dejarnos convocar, de creer que la política es sólo para politiqueros, en contravía de considerarla una ciencia para servir a la comunidad, no para servirse de ella, tan afín a nuestra vocación de servicio. Así las cosas, fueron llegando cambios y ni los médicos fuimos entrenados en ciencias económicas, ni a los economistas les enseñaron sentido social. Fuimos comprendiendo que perdiamos la connotación de semidioses y aprendiendo que, sólos, no nos era posible mantener el carácter de médicos, tan esenciales a la vida de la comunidad, como lo son los maestros, los jueces y los sacerdotes. Supimos que gustárenos o no, era imprescindible interactuar con otros profesionales de la salud, yaún, con tecnólogos que en otra época considerábamos de menor rango, debiendo entender que todos son importantes, porque todos son n.ecesarios; nos llevó un

tiempo precioso que ahora intentamos recuperar, para lograr objetivos comunes y afianzar el liderazgo, que sin discusión, debe estar en manos de médicos. y también resultó un tanto doloroso, someternos al aprendizaje de otros lenguajes ajenos al técnicocientífico propio de nuestra disciplina, para poder interactuar con otros profesionales como son los abogados, que ahora nos defienden de la mala práctica, o de lo que personas ajenas al medio piensan que son nuestros errores y, que además, son los encargados de redactar leyes, decretos, resoluciones y acuerdos que estamos obligados a acatar, recordando que la ignorancia de la Ley no nos exime de la culpa. y con los economistas, ante los cuales nos vemos obligados a defender presupuestos institucionales y privados, a justificar costos y gastos, a analizar cambios que nos afectan, a elaborar o interpretar estadísticas que entre quintiles y percentiles nos presentan como causa o efecto del accionar propio de la medicina, para justificar reformas y reformadores, sin olvidar que ya no es válida la crítica subjetiva, sino la razón de los argumentos sustentados, para imponer opiniones. Con los ingenieros de sistemas y tecnólogos afines, que ya se posesionaron de nuestro campo, cuando tienen que fabricar software para el manejo de historia clínica, para la ordenación de exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas, para formulación de medicamentos, y también para el cobro y pago de honorarios médicos, ad~más del control de nuestra contratación laboral y cumplimiento de las prestaciones que se derivan de este vínculo. Con los expertos en ventas y en compras de medicamentos, insumas y equipos de alta tecnología, porque en razón de la especialidad de cada quien será necesario dar opiniones, para adquirir elementos adecuados y cada vez mas modernos, propios de nuestro particular ejercicio profesional. y quienes trabajan con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, públicas o privadas, tendrán que poder actuar con arquitectos e ingenieros responsables de la seguridad de su entorno, de la funcionalidad y buen uso de la infraestructura arquitectónica y de los servicios propios de cada hospital y ahora con los ingenieros mecatrónicos de cuya existencia no conocíamos hasta hace poco, encargados del mantenimiento y conservación de los equipos con tecnología de punta, ya tan comunes en centros, puestos de salud y hospitales y clínicas de todos los niveles de complejidad. Me haría interminable si continuara con este ejercicio, pero es una manera de ver y entender que a estas alturas del 2003 la ciencia médica se globalizó, que la medicina basada en la evidencia nos muestra cambios de paradigmas, que la realidad del entorno es otro distinto en el cual nos formaron y que es nuestro deber aceptarlo para poder seguir teniendo claro que servir

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a una persona es muy importante, pero servir a muchos es un privilegio. Estos cambios implican la urgente necesidad de reformar nuestra visión sobre el ejercicio profesional, para adaptarnos a circunstancias ajenas para las cuales fuimos formados. Entramos ahora en el tema de la educación y formación de médicos que ha sido tan esencial para los académicos aquí presentes y para todos los colegas que han tenido la fortuna de enseñar en el aula o en el quirófano, bien sea con el uso de su palabra o con el silencio de su ejemplo y de sus actitudes, para quienes también los cambios han sido arrolladores, desde la aplicación de la tranquila vocación para la enseñanza, hasta llegar a la especialización en pedagogía ahora exigida en las universidades nacionales y extranjeras. Pasando por los convenios docente-asistenciales regidos por las Leyes 30 de 1992, 115 de 1994 y el Decreto 190 de 1996, que establecen las relaciones entre las Facultades de Medicina y de otras ciencias de la salud y los Hospitales y Clínicas particulares y públicas y determinan las responsabilidades laborales, económicas, financieras e inclusive de carácter penal surgidas de la actividad relacionada con la enseñanza en este campo. El hecho de haber pasado de 23 Facultades de Medicina en Colombia, a 49 hasta ahora, si es que en este momento no se está fundando una nueva en algún rincón de la patria, aún sin tener en cuenta si existe infraestructura para la enseñanza de ciencias médicas, profesores idóneos para lograrlo, ni examinar las necesidades de estos profesionales que tiene el país, para no lanzarlos a un extraño mundo que no los necesita o donde no pueden competir con los que están mejor formados, obligándolos a situaciones frustrantes, que oscilan entre convertirse en conductores de taxi, como ya ha pasado en países cercanos, o a enrolarse con grupos ilegales alzados en armas, donde además aprenderán a torturar o a seleccionar arbitrariamente a quién curan y a quién dejan morir o simplemente matan. Debo advertir que hay excepciones muy importantes y honrosas de nuevas facultades de medicina, creadas por universidades serias y con maestros insignes que ya empiezan el cambio en la formación de nuevos profesionales que se adapten al mundo real y no al virtual, que nuestra sociedad requiere. Para ellos el estímulo de las autoridades competentes, de los gremios y los profesionales médicos y el deseo de todos nosotros porque tengan buen viento y buena mar. Al no tener ya nada que ver el Ministerio de Salud en la creación de Facultades de Medicina, se hace necesario que los médicos se apresten a dar su concurso para que las que vengan y las que están en proceso de cambio sean cimentadas en la vocación de servicio, con la intención de especializar a las

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comunidades académicas en bioética y humanismo y en la enseñanza de que el fin último de cada uno de los colegas es el servicio adecuado, eficaz, eficiente, oportuno e individualizado para la PERSONA HUMANA. En este entendido se hace necesario el cambio del contenido curricular, por todas las circunstancias que he mencionado y que obligan desde la época del pregrado y el postgrado a la enseñanza de las técnicas adecuadas para poder interactuar con profesionales de otras disciplinas; sin olvidar la importancia de las ciencias básicas, clínicas, investigación, actualización permanente de conocimientos y nuevos inventos, descubrimientos y tecnolog ías, el compromiso de aprender y enseñar durante toda la vida, que son inherentes a esa bella e imprescindible profesión que es la MEDICINA. De la misma forma se prepararán médicos capaces de ser gerentes, ministros de área diferentes a la propia, de representar intereses profesionales y los de los colegas, puesto que sin proponérselo específicamente, sabrán que el sentido común sumado a conocimientos y aplicado con sentido de justicia, irremediablemente les permitirá ser exitosos en cuanto se propongan. Médicos-abogados, médicos-economistas, médicos-militares, médicos-consejeros de Paz, médicos-pilotos, médicos-ingenieros de sistemas, etc. ya van por ahí buscando abrir caminos para las nuevas generaciones, pero de manera evidente requieren de su apoyo y de su concurso para que no se queden las personas sin atención médica propiamente dicha, ni deje de haber presencia de colegas en campos que inevitablemente los requieren, justamente porque serán los portaestandartes del sentido social y los que ayudarán a tomar decisiones que favorezcan a todos. Concluyo diciéndoles que el destino juega con los sueños de las sociedades y de las personas y de vez en cuando se complace en ocasionar ciclones, como cuando designan Ministros de Salud a economistas o abogados con la consiguiente crítica acerba de los colegas, o cuando nombran a una médica, por más señas pediatra, Ministra de Trabajo y Seguridad Social, o Gerente de Empresa y responsable de construir ciudadelas, entre otras actividades, extrañas a su disciplina, con el inevitable y severo descontento de abogados laboralistas que ponen en duda ese perfil y sus capacidades para ejercer tan delicados cargos. Pasados ya los años, puedo mirar atrás con la serenidad del deber cumplido y esperar tranquila el juicio de la Historia y especialmente el de Dios que define misiones y destinos cuando nos da la vida y confesarles con cierta inmodestia que estoy preparada para trasmitir a quienes quieran oírme las experiencias que no busqué pero me fueron dadas y que hoy agradezco porque tuve ocasiones de servirle a Colombia y devolverle a mi País la oportunidad de pertenecer al

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1% de la población que alcanza niveles de educación superior, constituyéndome en una persona que conforma la élite del conocimiento, que muchos de nuestros compatriotas aspiran a alcanzar, sin que desafortunadamente puedan lograrlo. Espero igualmente no haberlos defraudado con mi accionar como médica, ni esta noche cuando se esperaba que yo presentara una ponencia relacionada con la investigación y el trabajo c1inico que estuve a punto de concluir, pero que deseché en razón de la experticia que en ese campo se presenta con frecuencia en este auditorio por parte de colegas muy ilustres, con quienes no tengo méritos para competir. Sea propicia la oportunidad para agradecer públicamente a mi familia aqui representada por mi madre y en ausencia del padre que nos precedió, por la educación y formación que me dieron ayudándome a realizar el remoto sueño de ser médica desde los albores de mi infancia; a mi esposo y colega, a mis hijos presentes y al que adelantó su regreso a la eternidad por su apoyo y comprensión para que la madreestudiante, la madre-profesional, la madre-gerente, la madre-política, la madre-ministra les robara cantidad, pero no calidad de tiempo y continuaran por siempre considerándome la madre-amiga, la madre en todo el espléndido sentido de esa hermosa palabra. Gracias también, a mis profesores y maestros, muchos de ellos aquí presentes, porque sus enseñanzas no se limitaron a la transmisión de conocimientos, sino muy especialmente contribuyeron con la filosofía de vida de la cual me enorgullezco. A los superiores inmediatos que creyeron en mí para concederme responsabilidades laborales que parecían lejanas a mi experiencia y formación. A los Presidentes de la República que en tres gobiernos diferentes me dieron la opción de acompañarlos para ejecutar tareas dificilísimas que espero hayan contribuido a mejorar la calidad de vida de muchos compatriotas ya todos y todas las personas que de una u otra forma me acompañaron a conformar los equipos que fueron responsables conmigo de la gestión que se me encomendara. Ellos son los que realmente merecen reconocimiento. Con todos, quiero compartir esta noche solemne en que ingreso a la Academia Nacional de Medicina, porque obedece no sólo al mandato de disposiciones estatutarias vigentes, sino a un logro que con todos ustedes labramos desde ya hace muchos años. Como la pediatría sigue siendo protagonista principal en el devenir de mi vida, debo aceptar en la plenitud del desarrollo personal, que es perentorio con-

fesar en voz baja y coloquial que en mis sueños siento nostalgias por los niños que no se deslizaron por mis manos para el examen médico; para la calificación del Apgar; por los que no palpitaron bajo mi estetoscopio atento a encontrar latidos y soplos premonitorios de enfermedades prevenibles; por los que no pude acallar cuando sufrieron maltrato, intimidación, violencia y hambre y sed de afecto y justicia ... ¡aún su llanto desgarrador y triste retumba virtualmente en mis oídos! Por los que murieron sin haber recibido una vacuna que les hubiera salvado la vida, por los que la fuerza del destino lanza a la calle, sin padres para cuidarlos, sin maestros para enseñarlos, sin país que no fue pensado para los niños, los comprenda y proteja, con el fin de que ellos lo trasformen y engrandezcan, como dijera nuestro Nobel García Márquez en su obra "Por un País al alcance de los Niños". Porque a pesar de ilusiones y esfuerzos, no siempre comprendidos, no logré disminuir, en los porcentajes que hubiera deseado, los indicadores de mortalidad infantil, ni los de pobreza absoluta que afectan especialmente a la infancia, ni el número de desplazados que añoran el terruño abandonado, ni mejorar los estilos de vida saludable que les hubiese permitido, a legiones de niños completar sus ciclos de vida, para que no se convirtieran prematuramente en ángeles de todas las razas y colores, para marchar mas allá de las estrellas, en esta Colombia que no comprende que es imposible contemplar el deterioro físico, intelectual y moral de sus nuevas generaciones sin que tengamos que pagar un muy alto precio en subdesarrollo y violencia por tan grave causa. Sea este el momento para pedir perdón a los niños colombianos de todas las razas y rincones de la patria, ante ustedes que son paradigmas de la sociedad que conformamos, por lo que no hice y por lo que quedó sin concluir, advirtiendo eso sí, que en lo que me quede de vida estaré entusiasmando a los que nos relevan para que continúen sin descanso buscando las soluciones para los inmensos problemas que afectan a los niños, recordando que no todo requiere del dinero, sino que también es posible curar con afecto lo que por otros medios no ha logrado la insensibilidad que nos caracteriza. Si intentáramos orar con el Poeta Rogelio Echavarría, ese bello poema que escribiera para su hijo Juán Fernando, quien coincidencialmente muriera, de manera trágica, poco después de que su padre lo publicara; tal vez pensando que cada niño colombiano, podría ser nuestro hijo, seríamos capaces de dar ternura y de mejorar con ella el País que amamos.

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Historia de la Medicina

Enfermería: el arte y la ciencia del cuidado Académica

Sonia Echeverri de Pimiento*

"La enjermerfa es un arte y si se pretende que sea un arte requiere una devoción tan exclusiva, una preparación tan dura, como el trabajo de un pintor o de un escultor, pero ¿cómo puede compararse la tela muerta o el frío mármol con el tener que trabajar con el cuerpo vivo, el templo del espíritu de Dios? Es una de las Bellas Artes; casi diría, la más bella de las Bellas Artes". Florence Nightingale

D

efinir la Enfermería como ciencia y arte, arrastra consigo una tradición que se remonta al origen mismo de los pueblos, de la sociedad. Porque la Enfermería es mucho más que un oficio, es una ciencia en la que se conjugan el conocimiento, el corazón, la fortaleza y el humanitarismo. Como dice M. Patricia Donahue en su maravilloso libro La historia de la enfermería, su verdadera esencia reside en la imaginación creativa, el espíritu sensible y la comprensión inteligente que constituyen el fundamento real de los cuidados de enfermería. Establecer una clara distinción entre la medicina, entendida como el arte de curar, y la enfermería, entendida como el arte de cuidar, en su proceso evolutivo, es difícil puesto que desde sus inicios han estado estrechamente entrelazadas y han caminado en paralelo (Figura 1). Sin embargo, resulta casi imposible definir fronteras entre la evolución de la enfermera y la evolución de la mujer. Por que el cuidado es innato en la mujer, en la madre que amorosamente vela el sueño de su hijo y apacigua su dolor; en la hija que cuida a sus padres y hermanos; en la mujer que consuela y abnegadamente cuida a su hombre ... pero cuándo esta mujer-cuidadora incorporó el conocimien-

to a ese cuidado desinteresado? ¿cuándo se volvió enfermera? La posición que ha ocupado la mujer en la sociedad a través de los tiempos es la que ha marcado el paso del reconocimiento de la enfermera en esa sociedad. Es el conocimiento el que ha hecho visible la Enfermería.

Figura 1. Picasso. Ciencia y caridad

Enf., CNSN Magíster en Bioética.

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Analizar lo que históricamente ocurría a la mujer -cuidadora, enfermera- mientras que los hombres -científicos, sabios, médicos- producían conocimiento, me ha llevado a plantear algunas consideraciones, que si bien no son del todo novedosas, desde esta perspectiva pueden resultar interesantes.

La mujer como preservadora

de la especie

El origen de la vida desde el punto de vista puramente orgánico parece ser el resultado, según la teoría del Big bang, de una gran explosión cósmica producida por la acumulación de materia del universo a una temperatura excepcionalmente elevada; que luego, al alcanzar bajas temperaturas permitió la formación de protones, neutrones y su combinación para formar núcleos atómicos. Otra de las muchas teorías es la del Universo Estacionario o principio cosmológico perfecto de Herman Bondi, Thomas Gold y Fred Hoyle, en la cual se parte de la creación continua de materia cósmica, con un complejo mecanismo autorregulador con capacidad de organizarse hasta el infinito. Mientras que S. A. Kauffman plantea que lo que ha permitido a la vida vivir, entre otras muchas, es la posibilidad que tienen los agentes autónomos moleculares (células), sistemas químicos complejos, de cruzar un umbralo transición de fase, más allá de la cual exhiben una auto reproducción colectiva, evolucionan, presentan la posibilidad de interactuar como parte de una biosfera, de un cosmos, además de su capacidad de auto organizarse. El origen de la vida desde la perspectiva religiosa, especialmente lajudeocristiana, tiene un sentido holístico en el que tanto el universo como el hombre fueron creados por un ser supremo (Dios), dotado de la capacidad para regir todos los elementos del universo material e inmaterial, infunde vida al hombre y lo crea a su imagen y semejanza, por lo que la vida y el universo entero le pertenecen. Pero justamente como Dios es el origen y el fin de cuanto pueda suceder e imaginar no admite discusión ni precisa pruebas. Para Darwin, con su teoría evolucionista, afirma Gould, las especies son objetos naturales, no abstracciones, que mantienen todas las propiedades relevantes como son la individualidad, reproducción y herencia, lo que permite a una entidad biológica actuar como unidad de selección. Como escribe Yunis la vida que conocemos se fundamenta en el ADN, común a todos los organismos vivos, yen las proteínas, cuya construcción es ordenada por códigos genéticos, por la información contenida en el ADN. Cualquiera de las teorias arriba mencionadas puede explicar la presencia del homo sapiens en la tierra, sin embargo, abordaré el tema en mención a partir de esta última. Hablar de la evolución del universo en este caso, obliga a hablar de la separación de la línea de los prí-

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mates antropomorfos actuales y la consiguiente evolución hacia los dos estadios de los homínidos: el prehumano y el propiamente humano (hace entre 7 y 4,4 millones de años). En este prímer grupo de homínidos se encuentra el Ardipithecus ramidus, los Australopithecus y los Paranthropus. El segundo estadio evolutivo lo protagoniza el Hamo (primer hamo - 2,5 millones de años). En este grupo se conocen: el Homo habilis; Homo ergaster; H. erectus; H. antecesor, y el Homo sapiens, entre otros. El siguiente paso evolutivo lo dio el Homo ergaster, poblador del este y sur de África (1,8-1,4 millones de años) cuyo rostro de nariz salida característica de los humanos, presentaba un aspecto moderno, estatura cerca de los 180 centímetros y una capacidad craneal promedio de 829 cc y 805 g de encéfalo. Se asume que el Hamo para adquirir la postura erecta, modificó la estructura ósea de la pelvis lo que produjo la posición adelantada de la vagina con el subsecuente estrechamiento del canal del parto. Esta situación más la evolución del tamaño del encéfalo, posiblemente, tuvo como consecuencia la inmadurez en el desarrollo de la prole. Se cree que las crías del Homo ergaster nacían en un estado de indefensión, crecimiento lento y una dependencia para sobrevivir muy parecida a la de nuestros bebés, lo que hizo que las hembras debieran limitar sus desplazamientos y por lo tanto, la posibilidad de auto alimentarse. Todo esto motivó especialmente la pérdida de autonomía, la conformación de estructuras sociales cada vez más complejas que giraron alrededor de la colaboración entre grupos de machos y hembras, con una definición sexual de tareas, como única posibilidad para sobrevivir como especie (Figura 2).

Figura 2. Evolución del hombre

Al parecer esta necesidad de asignación de tareas, de toma de decisiones en comunidad favoreció el fortalecimiento de los mecanismos de comunicación y de análisis, lo que necesariamente llevó a una organización cerebral superior, secundaria a la mejora estructural del lóbulo frontal cerebral. Con el Homo ergastery el Homo habilis es que la humanidad propiamente dicha inició su despegue. El aparato fonador,

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muy parecido al nuestro, con un lenguaje que debió ser muy rudimentario, permitió la formación de grupos sociales fuertemente unidos capaces de compartir recursos, alimentos, crianza de los hijos y protección de los débiles o enfermos, cuyo resultado fue sobrevivir y llevar una vida nómada. (Figura 3)

Figura 3. Cazadores

Parece que el Hamo sapíens primitivo fundamentaba sus conceptualizaciones en analogías por lo que sin duda las cualidades de generación, fertilidad y protección nutricia, siempre identificando a la mujer con la tierra, en una simbiosis madre-tierra, sólo pudo endosárselas al ente femenino; ¿quién sino una hembra, no importa la especie, está capacitada para crear, para dar vida, mediante al fecundación y el parto? ¿Quién sino la mujer, cuida su prole y se encarga de satisfacer sus necesidades básicas? Ésta puede ser la razón por lo que la humanidad prosperó bajo la protección de la deidad femenina, diosa, durante un periodo de cerca de 30.000 a.C. a 3.000 a.C., como puede verse en las diferentes figuras en piedra que se han descubierto en los últimos tiempos, una de ellas muy famosa hallada en Willendorf en 1908 (la Venus de Willendorf (25.000-20.000 a.C.); otra encontrada en una cueva en Laussel (Dordogne, Francia) en 1908, conocida como la Venus de Laussel o Dama de la cuerna (23.000-20.000 a.C.), la diosa Parturienta (6.000 a.C.), la diosa Pájaro (5.000 a.C.) perteneciente a la cultura Vinca; entre muchas otras que se han encontrado y que seguramente faltan por descubrir (Figuras 4 y 5). Como plantea Rodríguez en su interesante libro Días nació mujer, entender la aniquilación de la Diosa por el Dios, el golpe de estado del Dios contra la Diosa, nos permite comprender la dinámica histórica que llevó a la mujer a ser subyugada en todos sus aspectos por el macho. Tanto la mujer como la diosa fueron perdiendo su autonomía, importancia y poder casi al mismo tiempo. Víctimas de un entorno en el que los hombres se hicieron con el control de los medios de producción, de guerra y de cultura, convirtiéndose, por tanto, en

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Figura 4. la diosa Parturienta (6.000 a.C.). Tomada de Rodriguez P. Dios Nació Mujer. Barcelona: Ediciones B, 1999.

Figura 5. La diosa Pájaro, (5.000 a.C.). Tomada de Rodriguez P. Dios Nació Mujer. Barcelona: Ediciones B, 1999.

detentadores únicos y guardianes de la propiedad privada, la paternidad y en últimas del derecho a la vida; terminando de esta manera con las sociedades matrilineales que rindieron culto a la diosa desde el Paleolítico superior y dando paso a la cultura patriarcal, con mitos y dioses diseñados no sólo a su conve-

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niencia. sino también imagen y semejanza. Es así, como el dios masculino termina apropiándose de las cualidades generadoras y protectoras de la diosa, relegándola al papel de madre, esposa, hermana o amante de\ d\os \/arém, s\\uac\ém C\ue perdura hasta nuestros días. Al igual que en los pueblos primitivos, en la antigüedad se creía que una fuerza superior, ordenadora del mundo, era la responsable de todo lo que le ocurría a ese "su mundo". Así, escribe Prieto de Romano, los espíritus malignos eran los causantes de todas las desgracias y enfermedades posiblemente como castigo al desacato del mandato divino, lo que se cree que pudo llevar a la construcción de templos con el fin de pedir la curación de sus enfermos y espantar así las fuerzas malignas.

Del hombre-filósofo a la medicina-ciencia y de la mujer-cuidadora a la enfermería-arte y ciencia Desde Egipto y Fenicia a través de la isla de Creta, llegó la civilización a los griegos, o al pueblo helénico, como se llamaban a sí mismos. En palabras de Donahue, los griegos eran observadores perspicaces más no experimentadores; eran filósofos, no científicos. Gracias a su sentido de la belleza y de la proporción florecieron edificaciones y templos de calidad artística dedicados a los dioses. Los griegos eran politeístas, es así como veneraban a Apolo, el dios del sol, también dios de la salud y de la medicina. Uno de los más interesantes es Esculapio, hijo de Apolo y de madre humana, era el principal sanador de la mitología griega. Esculapio (Asklepios en griego) es representado sosteniendo la vara de Mercurio, su bastón de caminante entrelazado con las serpientes sagradas de la sabiduría. En el trabajo de preservar la salud le ayudaba Epígona, su mujer, por lo que era venerada como "la que reconforta". Entre sus seis hijas estaba Higea, "la diosa de la salud"; Panacea, "la restauradora de la salud" y de las hierbas milagrosas que lo curan todo; Aegle, la "luz del sol"; Meditrina, la "conservadora de la salud" (se cree que es la precursora de la enfermera de salud pública), e laso, que personificaba la "recuperación de la enfermedad". Esculapio y su familia tienen gran significado simbólico para las artes médicas y de enfermería, puesto que de alguna manera podrían haber inspirado las especialidades modernas, de suerte que mucho antes de lo que se conoció como la era hipocrática, el pueblo helénico era tratado y curado por los sacerdotes del dios Asklepios. Pero, según Shyrock, citado por Donahue, mientras los altares de Esculapio ofrecían la curación por medio de ofrendas, sacrificios y voluntad divina, los médicos laicos, conocidos como artesanos, acumulaban conocimientos objetivos sobre las enfermedades

del pueblo griego junto al lecho del enfermo. Practicaban tanto la cirugía como la medicina. La experiencia de ellos se recopiló en una colección de escritos que posteriormente se atribuyó a Hipócrates. En\re \os s\g\os \J\ 'J \\J a.C.~en\ra GrecIa en \0 C\ue se ha llamado "el nacimiento o la edad de la razón, conocida también como la edad de Oro de Grecia. A los primeros filósofos griegos -Tales, Anaximandro y Anaxímenes-, se les llamó "filósofos de la naturaleza", porque su principal interés fue entender y explicar la naturaleza y sus procesos. De la misma época: Parménides (razón), Heráclito (sentidos) y Empédocles (cuatro raíces: tierra, aire, fuego yagua). Sócrates y Platón establecieron los fundamentos para la filosofía y el gobierno. Sin embargo, fue Aristóteles quien tuvo mayor influencia sobre la medicina al establecer los fundamentos de la biología, vegetal y animal, y de la anatomía comparada que favorecieron en forma importante el pensamiento médico. Inventó la ciencia de la lógica, abordó los temas éticos de una forma científica. Es así como la Ética nicomaquea aún rige el comportamiento médico. Aristóteles compartió con Platón como Platón compartió con Sócrates una preocupación infinita por el hombre con alma racional, por la moralidad y la política; por el hombre real que vivía con felicidad o miseria dependiendo de lo bueno o malo que fuese. Mientras que para Sócrates y Platón el término "hombre" incluía a todos los humanos, mujeres, esclavos y extranjeros, para Aristóteles "hombre" excluía a las mujeres, esclavos y extranjeros a quienes consideraba inferiores. La inferioridad de las mujeres y esclavos era innata por lo que no podría ser curada. Esta condición era dada, en el caso de los esclavos, por la incapacidad de estos de dejar de ser esclavos; yen caso de la mujer porque estaba limitada a permanecer en el hogar, oikos, mientras que el hombre atendía y comprendía la ciudad-estado, polis. Consideraba inferiores a los extranjeros por la imposibilidad de hablar griego y entender la filosofía. En esos términos, la mujer-cuidadora, limitó su papel a cuidar a los enfermos del oikos, familia y aún a sus esclavos; a menos que fuera sacerdotisa, esclava o prostituta no podía ser iniciada en los "misterios" de ningún arte. Sin embargo, existe discrepancia respecto a quién realizaba las funciones de enfermería, posiblemente fueron esclavos-enfermeros. La práctica de la higiene era más que una especialidad médica, era una forma de vida, en que las recomendaciones acerca de la alimentación, la vida sexual y el ejercicio se adoptaron como parte integral de su comportamiento. La isla de Cos fue el centro del aprendizaje médico y allí Hipócrates fue el rey supremo. Hipócrates, considerado el padre de la medicina, aportó a la ciencia médica, entre otros, el método hipocrático el cual se basa en cuatro principios: observarlo todo, estudiar al paciente más que a la enfermedad, hacer una evaluación imparcial y ayudar a la naturaleza, los cuales

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debían combinarse con el espíritu profesional o la conducta ética. Según Donahue "El verdadero médico debía dedicarse a su profesión y a sus pacientes y abstenerse de todo aquello que pudiera deshonrar a la una o perjudicar a los otros". También se le atribuye "lo que no puede ser curado por los medicamentos es curado por el cuchillo, lo que no puede ser curado por el cuchillo es curado por el hierro caliente, algo que no pueda ser curado debe ser considerado incurable". Herófilo y Erasístrato sobresalen al comienzo del periodo alejandrino, que se extiende desde 336 a.C. año de la conquista de la ciudad de Tebas, hasta el 30 a.C., año en el que Egipto pasa a ser provincia romana, con la aparición de la anatomía humana, diferente a la doctrina humoral. Herófilo es reconocido como el primer anatomista, le dio el nombre al duodeno y reconoció la naturaleza de los nervios. Erasístrato descubrió que había nervios sensitivos y nervios motores. Habló de tres tipos de conductos: las arterias, venas y nervios. Creía que las arterias transportaban aire y que la sangre que fluía de algunas heridas se producía por un hecho patológico en el que la sangre penetraba en las arterias y desplazaba el aire. Estos trabajos fueron criticados duramente por Galeno, médico romano. Se cree que en Alejandría se inició la separación entre la medicina y la cirugía. Después de la conquista de Grecia por el imperio romano (200 a.C.), los médicos griegos hechos esclavos, asumieron y propagaron la práctica médica por toda Roma presionados, posiblemente, por la peste que asolaba la ciudad (293 a.C). Cornelius Celsus (53 a.C. - 7 d.C), patricio romano, quien al parecer no era médico de profesión, llegó a ser un operador muy hábil. Uno de sus innumerables aportes es la descripción del cuadro clínico de la apendicitis. Celsus afirmaba que la inflamación tenía cuatro signos: tumor y rubor con calor y dolor, reconocidos hoy como signos cardinales. A Galeno, quien nació en Pérgamo en el año 129 d. C y empezó su carrera a muy temprana edad siendo el cirujano de los gladiadores, se lo considera como el gran fisiólogo experimental, se le acredita el invento de la ligadura, sin la cual muchas de las cirugías hubieran sido imposibles. Creía que la sangre no circulaba, sino que estaba sometida a un vaivén. Las venas tenían sangre con substancias nutritivas, mientras que las arterias, contenían sangre con espíritu vital, sangre y aire. La teoría de Galeno de la circulación fue plenamente aceptada en los próximos 1400 años y su voluminoso trabajo llegó a ser la "biblia médica" que dominó el mundo occidental por los siguientes 1500 años, aun cuando sólo una tercera parte de ellos se salvó de la destrucción después de la caída del imperio romano. Los romanos estaban muy adelantados en el cuidado de sus soldados, desarrollaron una medicina militar organizada, con primeros auxilios en el campo de batalla y creando ambulancias de campaña. Poste-

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riormente edificaron hospitales militares conocidos como valetudinaria, con capacidad para más de 200 enfermos o soldados heridos. Según Donahue una clase de ordenanzas, los nosocomi, y los esclavos hacían de enfermeros en las valetudinaria. Los parabolini, vocablo que significa: el que arriesga la vida al entrar en contacto con los enfermos, fueron una hermandad masculina romana, originada durante el siglo 111, cuando la peste negra asoló toda la Italia mediterránea y cuando estaba en pleno auge en Alejandría, organizaron un hospital y recorrieron la ciudad atendiendo los enfermos. A pesar de que las mujeres romanas eran muy independientes y realizaban actividades fuera del hogar, se cree que el principal papel de mujerenfermera correspondía exclusivamente al cuidado de los niños y la atención de partos. Los hermanos Cosme y Damián, junto con otros médicos cristianos lograron algún reconocimiento. La mayoría provenían de Siria. Cosme y Damián eran gemelos, árabes educados en Siria, llamados "los sin dinero" fueron famosos además por no cobrar por los servicios médicos. Se conocen como los patronos de la profesión médica, los trasplantes y los farmacéuticos. Sin embargo, se considera que durante el Imperio Romano y el surgimiento del cristianismo, la medicina perdió progresivamente el esplendor de los griegos. Asumir que todo trabajo manual era degradante repercutió negativamente en la evolución de la medicina. En los albores del cristianismo y hacia el siglo IV d.C., el imperio romano se extendió por la mayor parte de Europa, Gran Bretaña, zonas deAsia Menor, y norte de África, el cual se prolongó cerca de cinco siglos después de la abolición de la República. El imperio romano gozaba de una importante organización política, legal y administrativa, amén de un gran poderío milítar. Lograron grandes avances en higiene y saneamiento ambiental. Sin embargo, sólo una minoría era dueña de extensos terrenos y gozaba de grandes riquezas, mientras la mayoría del pueblo se encontraba sumida en la más absoluta pobreza o eran esclavos. No existía clase media, por lo que la brecha entre ricos y pobres era muy profunda. Todo esto, unido a la corrupción al parecer llevó al debilitamiento progresivo del imperio romano; situación que, a pesar de que inicialmente estuvo prohibido por la ley, favoreció la extensión y consolidación del cristianismo, que se propagó por el mundo europeo, prevaleciendo por encima de las demás religiones y filosofías del mundo, puesto que reunió las costumbres, rituales, ideales e ideas más arraigadas en el corazón de la gente sencilla. Es así como a medida que la cultura clásica (helenístico-romana) entra en una fase de degradación y el imperio romano decae, la doctrina cristiana se va asentando en el corazón de un pueblo oprimido y miserable, generando nuevas expectativas de felicidad, santidad, justicia y amor. Los pobres, enfermos y desvalidos encuentran en la Iglesia, en los

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seguidores de la doctrina de Cristo un oasis, un alivio a su sufrimiento. El cuidado de los enfermos y afligidos llegó a tener un significado espiritual, que permitía acumular méritos para ganar el cielo. La doctrina de Cristo y la fraternidad lograron la transformación de la sociedad y el desarrollo de la "enfermeria organizada", toda vez que la posición de la mujer se elevó con el cristianismo (primera era cristiana 1-500 d.C.). El altruismo puro, predicado por los primeros cristianos comulgaba a la perfección con el pensamiento y motivación de la enfermera cuidadora, que se traducía en cuidado caritativo, amoroso y desinteresado. Es así como el cuidado de los enfermos y desvalidos surge como una obra de misericordia, las cuales abarcaban las necesidades básicas humanas: dar de comer al hambriento, dar de beber al sediento, vestir al desnudo, visitar a los presos, albergar a los que carecen de hogar, cuidar a los enfermos y enterrar a los muertos. La regla de oro de la práctica de la nueva fe "no era ser cuidado, sino cuidar", por lo que el cuidado de los enfermos y afligidos se elevó a un plano superior, convirtiéndose en una vocación sagrada, en un deber declarado de todos los hombres y mujeres cristianos. Se cree que factores como una mejor posición social de la mujer romana, la igualdad de hombres y mujeres ante Dios -y por tanto en la tarea de Dios- yelllamado de Dios a realizar su labor con todos aquellos afligidos, favorecieron la incorporación de la mujer a la enfermería. Según Gómez-Heras la tabla de virtudes heredada de la ética aristotélica-estoica, es modificada en su esencia y amarrada en torno a la fe, la esperanza y la caridad. El mundo procede de la bondad y libertad de Dios y por ello se encuentra impregnado de sustancia moral. Posteriormente, ese cristianismo sencillo, fácil y poco ceremonial, fue evolucionando hacia una religión compleja, con sacramentos, rituales, jerarquías y dueño de gran poderío y riqueza. Las primeras órdenes de mujeres trabajadoras (grupos de enfermería) crecieron rápidamente y se convirtieron en expresión de los deseos filantrópicos y vocacionales, formando parte de ellas las diaconisas y las viudas y más tarde se incorporaron las vírgenes, las presbíteras, las canónigas y las monjas, aunque sólo las diaconisas y las monjas se dedicaban a la enfermería. La diaconisa primitiva podía estar casada, ser viuda o virgen. Febe (60 d.C) es reconocida como la primera diaconisa y la primera enfermera visitadora siendo la única diaconisa a quien menciona San Pablo en el Nuevo Testamento. Las diaconisas trabajaban sobre una base de igualdad con el diácono, tenían múltiples funciones entre ellas colaborar en el sacramento del bautimo, cuidar y visitar a los enfermos, llevarles comida, dinero, vestido, atención física y espiritual, entre otras. Una de las matronas romanas más conocida es Fabiola, divorciada la primera vez y viuda en la segun-

da oportunidad, se convirtió al cristianismo renunciando a los placeres terrenales, reconoció sus errores y se unió a los penitentes. Con su inmensa fortuna fundó, en su propio palacio, el primer hospital gratuito de Roma, el cual fue descrito por San Jerónimo como nosocomium, o lugar donde se cuidaba enfermos, diferenciando entre enfermos y pobres (Figura 6). Se le ha considerado la matrona de la enfermería primitiva; aunque también se conocen Paula y Marcela, mujeres de gran inteligencia, dedicadas al estudio de las Escrituras. Para asumir el papel de la enfermera era necesario poseer una profunda motivación religiosa, con una alta dosis de autosacrificio, obediencia, humildad y desprendimiento de las cosas materiales.

Figura 6. Fabiola. Tomado de Historia de la Enfermería. Donahue 1985.

El término "Edad Media" lo utilizan los historiadores para referirse al periodo que va desde mediados del siglo V (caída de Roma) hasta mediados del siglo XV (caída de Constantinopla). Un intervalo de mil años que siguió al colapso del imperio romano y que también se conoce como el periodo medieval de la historia, división entre los tiempos antiguo y moderno. Según Edward Gibbon en The Decline and Fa" ofthe Roman Empire citado por Charles van Doren las causas para la caída del imperio Romano fueron el barbarismo y la religión. Con el barbarismo no se refería únicamente a la invasión bárbara como tal sino a las modificaciones que éstas fueron produciendo en la vida del romano. Por religión quería decir Cristianismo. En la alta edad media (500-1000 d. C.) conocida como la época oscura representa con claridad el deterioro y destrucción social del imperio. Es en esta

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etapa cuando el cristianismo y la Iglesia poseen un poder indiscutible sobre la sociedad. La iglesia aparece como una estructura organizada, fuerte y el imperio se perpetuó a través de ésta; los obispos se vuelven líderes naturales de los pueblos. Cuando el emperador se traslada a Constantinopla el Papa se convierte en el más poderoso entre los poderosos de Occidente. La sociedad estaba conformada por tres clases bien definidas: el clero, secular y monástico, ocupaba la posición más elevada; los siervos y granjeros que ocupaban el estrato inferior y en el medio se encontraban los señores, los aristócratas y los guerreros. La mujer, que se encontraba en una posición de subordinación, alcanzaba cierta dignidad ingresando a alguna de las órdenes religiosas existentes. Este primer periodo de la edad media, y posiblemente como consecuencia de las clases sociales y culturales, dio cabida a grandes movimientos: el feudalismo, el monasticismo y el islamismo. El feudalismo, especie de gobierno patriarcal, proporcionaba a los hombres hogar para su familia, alimento y protección física, pero a cambio exigía lealtad, existía una gran discriminación social entre el señor y el siervo, desembocando la mayoría de las veces en abuso y descontento entre el pueblo. En la mujer, obligada a casarse muy joven y generalmente contra su voluntad, recaía todo el trabajo relacionado con la administración del feudo; tenía, además a cargo el cuidado de los enfermos, desarrollaba actividades propias de los médicos -el número de médicos era mínimo- y de enfermería, prestaba primeros auxilios gracias a que tenía un gran conocimiento de remedios caseros. Según Walsh citado por Donahue, existía un precepto al respecto: "si uno de tus sirvientes cae enfermo, tu misma dejarás de lado todos los quehaceres y con gran amor y caridad lo cuidarás". Los monasterios, que eran pobres, débiles y desorganizados alcanzaron su esplendor en esta época. Se atribuye su organización a San Benito de Nursia, quien en el siglo VI fundó la orden de los Benedictinos. Los monjes además de ser copiadores oficiales de los manuscritos también fueron cronistas de la historia de su tiempo. Allí confluían la caridad, el ascetismo, la santidad y la sabiduría -a través de la literatura, artes, ciencia y bibliotecas-. Esta vida monástica la describe bellamente Humberto Eco en su muy famosa obra El nombre de la rosa. Estos monasterios que inicialmente eran asilo y refugio para pobres se fueron convirtiendo en hospitales monásticos y la labor de enfermería administrada por hermandades monásticas o sociedades religiosas. Se cree que eran las diaconisas o monjas las que atendían a las mujeres y los monjes a los hombres. Al pretender Albucasis elevar el estándar de la cirugía deploraba el hecho de que "la cirugía ha pasado de manos vulgares y mentes incultas a caer en el desprecio". Los árabes construyeron grandes hospita-

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les y utilizaron métodos nuevos para el manejo de los enfermos, el sistema organizacional incluía médicos jefes, quienes eran los encargados de enseñar a los estudiantes, enfermeras y enfermeros. La estructura física incluía, salas de convalecencia, cuartos de lectura, asilo para huérfanos, capilla, cocinas, biblioteca y consulta externa. Los hospitales medievales más antiguos y reconocidos, y que existen todavía, son según el orden de fundación el Hótel Dieu de Lyon (542 d.C.); Hotel Dieu de París (650 d.C.) y el Hospital del Santo Spirito de Roma (717 d.C.). El Hotel Dieu de París fue construido como casa de caridad, pequeño, pero se convirtió en un gran centro de atención a todos los que sufrían. Era atendido por la orden de las Hermanas Agustinas, considerada la más antigua de las órdenes de las hermanas-enfermeras, aunque también incluían hombres, dependía del clero y para todos los efectos éstas eran reconocidas como monjas de clausura. La documentación que conserva este hospital ha permitido entender la organización interna del mismo y el papel que tuvo el servicio de enfermería en el enfrentamiento entre la administración, laica, del hospital y el clero por el control del personal de enfermería. En lo que se considera la Baja Edad Media (10001500 d.C.), se creó un gran movimiento tendiente a la comercialización y secularización de la atención de los enfermos, finalizó la época oscura, hubo movilización de poblaciones y asentamiento de tribus bárbaras que se cristianizaron y civilizaron posteriormente, pero que en este proceso dejaron huella en la tierra que los acogió. Se hicieron avances médicos, en las artes, especialmente la escritura, con la invención de la imprenta por Gutenberg (la Biblia de Gutenberg (1594) fue el primer libro completo que se imprimió de esta forma) y la arquitectura con el desarrollo de ciudades amuralladas, con castillos, fosos, portones, puentes levadizos, pero sin provisión de agua pura y alimentos, que al parecer, favorecieron las enfermedades contagiosas, delincuencia, violencia, hambre y muerte; aunque también la necesidad de enfermeras que atendieran a domicilio. Mujeres y hombres de los estratos sociales elevados e intelectuales se siguieron interesando por la enfermería. La partera y el ama de cría y no el médico eran las encargadas de atender a la mujer embarazada, el alumbramiento y el recién nacido; sólo en casos especiales se requería la participación del barbero/cirujano. Hildegard de Bingen, conocida como "la profetisa del Rhin" fue una destacada autoridad en medicina durante esa época (siglo XII). Abadesa del convento benedictino de clausura de Disibodenberg fue mística, poeta, profetisa y médico (Figura 7). Sus conocimientos abarcaban la ciencia médica, la enfermería, las ciencias naturales, la botánica de plantas medicinales y la filosofía espiritual y religiosa. Aunque combinaba las artes de ambas disciplinas -la medicina y la enfermería-

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Figura 7. Hildegard de Bingen (1098-1179)

en su trabajo, fue más ilustre como médico que como enfermera. Escribió dos volúmenes de medicina: el Liber Simplícis Medicínae y el Liber Compositae Medicinae. Otra obra importante fue el Liber Operum Simplícis Hominis que trataba temas de anatomía y filosofía. También predijo la autoinfección y reconoció que el cerebro era el regulador de todos los procesos vitales, todo esto le dio una supremacía natural, por lo que en algún momento se llegó a creer que estos conocimientos eran el resultado de su posesión por un espíritu maligno. La clase media -mercaderes, banqueros, tenderos, artesanos- se fue fortaleciendo económicamente y adquiriendo un nivel cultural y universitario alto, independencia y sofisticación, pero también un sentimiento de inconformidad y desacuerdo con una Iglesia más interesada en los bienes materiales más que espirituales, en la riqueza, poder, laxitud y avaricia. Santo Tomás deAquino (1225-1274), con su Summa Teológica, motivó, en parte, el fervor religioso, el cual quedó reflejado en las reformas que se dieron en el seno de la Iglesia católica, los monasterios, el sacerdocio, pero que dieron lugar también a las tristemente famosas Cruzadas contra los infieles, las peregrinaciones a Tierra Santa y que de alguna manera influenciaron la enfermería al adoptar el ideal militar y de orden -rango, deferencia hacia los superiores y el voto incuestionable de obediencia- teniendo como consecuencia la formación de órdenes militares de enfermería, órdenes mendicantes, Los terciarios y las órdenes seglares de enfermería, entre otras. Los Caballeros hospitalarios de San Juan de Jerusalén, fue una orden muy adinerada por lo que pudo equipar los hospitales mejor que otras órdenes. Se distinguieron por su labor en el campo de la enfermería

hasta la expulsión de los cristianos de Palestina. Los Caballeros Teutónicos, adquirieron gran poder en Alemania y les cedieron la administración de muchos de sus hospitales. Para los miembros de los Caballeros de San Lázaro, quienes además de ser guerreros habían padecido el azote de la lepra (sífilis yenfermedades crónicas de la piel), ésta se convirtió en su objetivo puesto que los leprosos habían sido excluidos de la sociedad en instituciones conocidas como lazarettos o leprosarios (en Colombia fueron famosos hasta hace poco tiempo, Agua de Dios y Contratación). Son muchos factores los que hicieron perder el interés de estas órdenes por la enfermería, pero parece que uno muy importante fue la desaparición de las Cruzadas. Una de estas organizaciones, que se ha mantenido hasta nuestros días, es la orden de las Hermanas de la Caridad fundada por San Vicente de Paul en Francia donde la miseria y la enfermedad producto de las guerras habían creado el caos. La importancia de esta comunidad radica en el trabajo en las provincias, en la atención en casa brindando no sólo cuidado de enfermería sino apoyo espiritual. Se reclutó a jóvenes solteras, a las que se exigía inteligencia, refinamiento y un interés sincero por los enfermos pobres. San Vicente mismo se encargaba de la preparación espiritual de las jóvenes enfermeras a través de charlas semanales. En 1809 las hermanas de la Caridad llegaron a América, donde además del trabajo comunitario se dedicaron al cuidado de los niños abandonados. El propósito de las órdenes mendicantes estaba orientado a promulgar la religión y la enfermería a la gente con enfermedades graves, se consagraron a vivir en la pobreza y de la caridad de la sociedad como lo hizo San Francisco de Asís y Santa Clara de Asís dando origen a la Orden de los Franciscanos o la Orden de los Frailes Menores, autorizados por el Papa Inocencia 111,y a la segunda orden de San Francisco más conocida como la Orden de las Claras Pobres o Clarisas, con Clara como abadesa, se dedicaron especialmente al cuidado de los leprosos, caracterizados por el ascetismo, el desprendimiento de las riquezas y de lo superficial. Las órdenes seglares de enfermería, quienes no hacían vida religiosa y gozaban de gran popularidad y aceptación dentro de la comunidad, tenían una organización muy simple: formaban grupos de dos a cuatro miembros, vivían alrededor de iglesias y hospitales desde donde cuidaban a los enfermos. Aunque su objetivo era la comunidad en algunos casos atendían a nivel hospitalario. A pesar de que había médicos bien instruidos, la mayoría de la población era atendida por boticarios, alquimistas y médicos que además de consultar los libros de medicina consultaban también el horóscopo. La combinación de la astrología y la alquimia permitía administrar los remedios y practicar la sangría de común acuerdo con lo que dictaminaban los astros puesto que se creía que los humores estaban controlados por los planetas.

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El uso del cuerno de unicornio, la inhalación de narcóticos para la anestesia; el uso de especias como fármacos y de sanguijuelas para las sangrías y el examen de la orina fueron prácticas comunes en esa época. En los siglos anteriores al renacimiento hubo muy pocos avan· ces en la cirugía; muchos de los registros fueron destruidos poco a poco por las hordas bárbaras que azotaban en forma inclemente a Europa. Y es durante el siglo XIV cuando aparece la Muerte Negra, enfermedad terrible que asoló el continente Europeo después de haber arra-sado Asia y África. Este brote de peste bubónica se considera una de las crisis más devastadoras de la humanidad puesto que destruyó una cuarta parte de la población de la tierra. Se cree que las reformas que se presentaron posteriormente fueron el resultado de un sinnúmero de factores incubados especialmente al final de la baja edad media. Podría decirse, por consiguiente que se originaron en el deterioro del sistema feudal, en el enriquecimiento y abuso de la Iglesia, el desarrollo de ciudades y de la clase media, en la simultaneidad del lujo extremo y la miseria absoluta, el conocimiento y la ignorancia, y las necesidades cambiantes de esa sociedad con brechas socioeconómicas y culturales muy importantes y en su momento insalvables. Estos movimientos -que marcaron de alguna manera la atención y curación del enfermo, la administración de hospitales y la posición de Enfermería- fueron el Renacimiento, la Reforma Protestante, el nacionalismo, el descubrimiento y conquista del nuevo mundo (el mundo de Colón) y el consiguiente comercio transoceánico, la divulgación del conocimiento mediante la palabra impresa que aceleró principalmente la revolución intelectual, cultural, política y religiosa. La revolución religiosa se produjo por la conjunción de situaciones críticas como una corriente (popular) que protestaba contra una Iglesia dominante y opresiva; otra (la intelectual) que abominaba la doctrina y el fanatismo religioso; una tercera (la clase traba-jadora) resentida contra el servilismo y la opresión, mientras que los religiosos propugnaban por el retorno a una fe sencilla. Pero, se cree que uno de los factores más importantes que produjo la escisión de la Iglesia y la división del cristianismo causado por el enfrentamiento entre sí de las sectas cristianas fue el movimiento intelectual conocido como el Renacimiento. Se hizo evidente el conocimiento del nuevo y viejo mundo, del Próximo y Extremo Oriente, de las nuevas leyes de Newton, del saber de la época grecorromana (retorno a las culturas de la Roma y Grecia clásicas). Se inició el método científico de investigación (Descartes). La secularización se consolidó como el espíritu moderno, surgieron nuevas instituciones y se modificaron las antiguas, impactando especialmente las relacionadas con el cuidado de los enfermos. Los movimientos sociales que caracterizaron a Europa durante varios siglos se replicaron en América.

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Diferentes grupos europeos, católicos y protestantes, emigraron al nuevo continente llevando sus costumbres y el cuidado de los enfermos a un territorio donde los nativos tenían una forma particular de cuidar a sus enfermos a través de los "curanderos" quienes usaban una medicina popular y mágica y de las mujeres que utilizaban hierbas y ejercían la función de enfermeras. El establecimiento de las colonias en el Nuevo Mundo estuvo marcado por un fuerte lazo entre éstas y los países madre (España, Francia, Portugal e Inglaterra). Los manejos de los problemas del cuidado médico y de enfermería estuvieron marcados por las costumbres del país de origen de los colonizadores. Es así como los españoles, cuya Iglesia no se vio debilitada por el protestantismo, trajo sus órdenes religiosas que se encargaron no sólo del cuidado de los enfermos sino que incluyó la salvación de las almas, por lo que se dieron a la tarea de convertir los paganos al cristianismo. Con el tiempo, en las colonias de origen protestante, la enfermería la ejercieron personas contratadas a sueldos bajos o los internos de las correccionales. El crecimiento de los hospitales en la América colonial fue lento, eran más bien casas de caridad con enfermerías incorporadas, en las que los pacientes pobres eran atendidos por los otros internos. En Colombia los Hijos de San Juan de Dios en encargaban de los enfermos hospitalizados, mientras que las hermanas de la Caridad Dominicanas atendían a los enfermos en sus casas. El espíritu dominante del Renacimiento fue la preocupación por las cosas del mundo sin hacer referencia a Dios. Comienza en Italia alrededor del año 1400 y se expande hacia el oeste de Europa durante el siglo siguiente. Leonardo da Vinci, Miguel Angel, Rafael y Ticiano, entre otros, fueron estudiantes de la escuela de arte florentino. De las escuelas pictóricas del norte surgieron Rubens, Antonio van Dyck y Rembrandt, todos ellos interesados en la disección humana, especialmente Rembrandt con su clásico Lección de anatomía. Para Nietzsche, quien hace una bellísima definición del Renacimiento en su libro Humano, demasiado humano, "el Renacimiento italiano escondía en su seno todas las fuerzas positivas a las que debemos la cultura moderna: la emancipación del pensamiento, el menosprecio de la autoridad, el triunfo de la formación cultural sobre el orgullo del abolengo, el entusiasmo por la ciencia y por el pasado científico de la humanidad, la liberación del individuo, la pasión de la veracidad, la aversión hacia la mera apariencia y hacia la búsqueda del efecto (pasión que estalló en una multitud de caracteres artísticos que se exigieron a sí mismos, con una extraordinaria pureza moral, hacer obras perfectas y nada más que perfectas). Más aún el Renacimiento tenía fuerzas positivas que, hasta ahora no han vuelto a tener el mismo poder en nuestra civilización moderna. Fue la edad de oro de este milenio, a pesar de todas sus manchas y todos sus vicios. En contraste con todo esto, la Reforma alemana fue una enérgica

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protesta de espíritus atrasados, que todavía no se habían hartado de la visión medieval del mundo, y que sentían un hondo despecho en lugar de la lógica alegría, al ver los signos de descomposición que presentaba la vida religiosa, con su extraordinario aplanamiento y su creciente enajenación". Citando nuevamente a Nietzsche, "la gran tarea del Renacimiento no pudo culminar, al haber sido impedida por la protesta del genio alemán que se había quedado atrasado. Hízo falta el azar de una constelación política extraordinaría para que Lutero lograra mantenerse y pudiera tomar fuerza esa protesta: el emperador lo protegió para servirse de su innovación como medio de presión contra el papa, y el papa lo favoreció también en secreto para utilizar a los príncipes protestantes del Imperio como contrapeso al emperador. Sin esta singular connivencia, Lutero hubiera sido quemado como Huss". Al fracasar los esfuerzos por conciliar el catolicismo con el protestantismo, Europa se deslizó hacia una serie de contiendas civiles donde imperó el odio y el individualismo. Mucha gente había comenzado a migrar hacia el nuevo mundo en busca de riqueza, pero sobre todo de libertad religiosa. A pesar de que la Reforma no afectó directamente a los hospitales en los países católicos y algunos sobrevivieron en los países protestantes, la mayoría de los hospitales dirigidos por órdenes religiosas fueron cerrados o entregados a los protestantes y los monjes y monjas expulsados de los hospitales produciendo un déficit de gente e instituciones donde se atendiese a los enfermos. Los hospitales que quedaron se convirtieron en lugares de horror, sin personal cualificado que pudiera reemplazar a las órdenes religiosas de enfermería. Enrique VIII, en Inglaterra, suprimió las órdenes religiosas de enfermería y confiscó las propiedades de cerca de 600 fundaciones caritativas. Para cubrir la necesidad urgente de enfermeras se reclutó a mujeres de todos los orígenes, se negociaron penas de cárcel a cambio de realizar la tarea de cuidar enfermos. Todo esto, más la ambivalencia del protestante hacia sus enfermos y pobres produjo resultados funestos para la Enfermería, arrastrándola a sobrevivir en medio de las peores vejaciones y condiciones jamás enfrentadas .. ,."En general, los asistentes o enfermeros laicos eran ignorantes, rudos y desconsiderados, por no decir inmorales y alcohólicos. Cuando una mujer ya no podía ganarse la vida con el juego o el vicio, le quedaba la alternativa de convertirse en enfermera. Las enfermeras eran reclutadas entre antiguas pacientes, presas y de los estratos más bajos de la sociedad ... Este estado deplorable de las enfermeras y de la enfermería se prolongó durante todo este período. La enfermería apenas estaba organizada y; por supuesto, carecía de posición social. Nadie se dedicaba a la enfermería si tenía la posibilidad de ganarse la vida de cualquier otra forma. Como enfermeras,

incluso las hermanas de las órdenes religiosas llegaron a estancarse por completo a nivel profesional como consecuencia de una ininterrumpida secuencia de restricciones desde mitades del siglo XV/". A esta etapa se ha denominado la Etapa o Periodo Oscuro de la Enfermería (1550-1860). Los tiempos o épocas son llamadas oscuras o bien, porque son largamente desconocidas por nosotros, en tal caso pensamos de ellas como oscuras o bien porque sufrieron problemas, miseria y penalidades con una perspectiva de vida sombría durante prolongados periodos de tiempo. Devane citado por Donahue resume así al hombre del Renacimiento: "Durante el siglo XVI los hombres renunciaron a la Iglesia pero siguieron aferrados a su creencia en Cristo. En el siglo XVII los intelectuales rechazaron la divinidad de Cristo pero mantuvieron la creencia en la deidad ... En el siglo XVIII, la Era de la Ilustración, los "filósofos" negaron abiertamente al propio Dios y los sustituyeron por la Razón. En el siglo XIX la indiferencia religiosa, el materialismo, la incredulidad generalizada y el ateísmo se extendieron entre las masas". Mientras la Enfermería atravesaba por ese periodo oscuro, en gran parte debido a Enrique VIII, es igualmente gracias a la autorización que les concede el mismo Enrique VIII que los cirujanos barberos logran fundar en Inglaterra el Colegio Real de Cirujanos, el campo de las ciencias biológicas llegó a convertirse en elemento básico de la ciencia médica, destacándose la labor de Ambrosio Paré (1509-1590) como el creador de la cirugía moderna, a quien se le debe la técnica de la hemostasia por ligadura, en reemplazo del cauterio con hierro candente o con aceite hirviente; de Andrés Vesalio (1514-1564), fundador de la anatomía moderna, de William Harvey (1578-1657) quien describió la circulación de la sangre y el papel del corazón como bomba central, y resumió las pruebas de esta teoría en su Disertación anatómica sobre el movimiento del corazón. A pesar de que René Descartes en su Discurso del Método, finalmente reconoce el mérito de Harvey al haber abierto la brecha en ese punto y de ser el primero en "enseñar que hay en las extremidades de las arterias varios pequeños corredores por donde la sangre que llega al corazón pasa a las ramillas extremas de las venas y de aquí vuelve luego al corazón, de suerte que el curso de la sangre es una circulación perpetua", le tomó 20 años luchar contra la amplia y largamente aceptada teoría humoral de Galeno (1400 años), punto de vista que le costó a Harvey severas críticas de parte de Bacon y del mismo Descartes. Pese al aporte de estas brillantes figuras a la ciencia, esa época fue una de las más turbulentas en la historia. Fue el siglo de los padres peregrinos, la guerra civil en Inglaterra, del protectorado de Cromwell, la gran plaga, el gran fuego, la restauración de la monarquía y más dramáticamente la ejecución del rey Carlos 1.

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La Revolución Francesa (siglo XVIII) además de todas las consecuencias reconocidas, movió el centro de la excelencia médica de París a Londres donde John Hunter (1728-1793), uno de los cirujanos más reconocidos, contribuyó en forma importante a la cirugía a través de trabajos sobre tromboflebitis y embolia pulmonar. Los trabajos de otro cirujano francés (Pierre Dionis) sobre este campo fueron quemados durante la Revolución Francesa como símbolo de la decadencia de la aristocracia. El siglo XIX trae consigo un sinnúmero de aportes importantes a la ciencia, se desarrolla la medicina experimental y científica en Francia, Alemania, Suiza, Inglaterra. Teodoro Billroth, cirujano alemán, incorporó conocimientos de patología al estudio de la cirugía, mientras en Francia, surgía el conocimiento de la microbiología y en Inglaterra se introducía la antisepsia. Sin embargo, en palabras de Patiño "el verdadero fundador de la cirugía moderna, tal como se ha practicado en el siglo XX, fue William S. Halsted, de Johns Hopkins, quien a finales del siglo XIX sentó las bases de la cirugía como arte de refinada ejecución y como ciencia de gran exactitud, incorporando los conceptos de patología, microbiología y asepsia de los europeos como fundamento de la cirugía ...". ... "Halsted edificó una teoría quirúrgica y creó un verdadero paradigma, la escuela halstediana, que reinó en forma indiscutida a lo largo del siglo XX". A todas luces se reconoce que la profundización de los males sociales iniciada en el siglo XVIII, y que obviamente comprometió la enfermería por ser el reflejo de lo que pasaba a la mujer en la sociedad, llevó a que con urgencia y, motivada por un interés público se replanteara la situación de enfermería, se iniciara un movimiento liderado por los médicos, el clero y los ciudadanos filántropos quienes abogaron por el establecimiento de verdaderos sistemas de enfermería bien fuera bajo el auspicio religioso o a través de un esquema seglar con enfermeras remuneradas. Es así como una sociedad preocupada por la absoluta decadencia de una enfermería -el arte de cuidar- cada vez más desprestigiada, mientras que la medicina -el arte de curar- que avanzaba en forma esplendorosa, no encontraba eco en la enfermería, produce una serie de cambios significativos que llevarían a la reforma estable de la enfermería. Es a partir de esta situación que la enfermería renace, que se introduce el conocimiento, la ciencia, al arte de cuidar. En este renacer jugó un papel bien importante el Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth, Alemania, creado en 1836 por el pastor protestante Theodor Fliedner, dio lugar a la reactivación de las órdenes de diaconisas de la época de Cristo, de suerte que al Instituto Kaiserswerth, de origen protestante, se le reconoce como el creador de la primera orden moderna de diaconisas que influyó en la enfermería actual a través de Florence Nightingale quien permaneció allí por un

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breve periodo de tiempo, pero al que se refería como su "casa espiritual". La formación de las diaconisas estaba orientado a la preparación tanto para la enseñanza como para el cuidado de los enfermos, por lo que se incluía una rotación por los servicios clínicos, hospitalarios, enfermería domiciliaria, conocimientos de ética y doctrina religiosa y nivel suficiente de farmacia para superar los exámenes estatales para farmacéuticos. Según Donahue este estudio duraba tres años. Se hacía énfasis en que las enfermeras debían cumplir exactamente las órdenes del médico y que éste era el único responsable del resultado. Pero sin lugar a dudas es a Florence Nightingale a quien se la reconoce como la verdadera fundadora de la enfermería moderna, la más grande enfermera de guerra de la historia, la que introdujo las ciencias de la salud en los hospitales militares, reduciendo la tasa de mortalidad del ejército británico de 42% a 2%; protestó contra el sistema de pasillos de los hospitales y luchó por la creación de pabellones; puso de manifiesto la relación entre la ciencia sanitaria y las instituciones médicas: escribió un texto de crucial importancia sobre la enfermería moderna; creó la Army Medical School en Fort Pítt, Chatham, y fundó la primera escuela de formación de enfermeras (St. Thomas's Hospital, en 1860). En palabras de Stewart, "Florence fue un genio extraordinariamente versátil que se destacó en muchos papeles y los representó todos con distinción". y es que Miss Nightingale tenía todas las herramientas para hacer renacer, para recuperar de las tinieblas a la enfermería. Nació en Florencia, Italia, el 12 de mayo de 1820, en uno de los viajes de sus padres al continente. Escribe Donahue: "Florence se crió en Inglaterra con su hermana mayor y recibió una esmerada educación. A la edad de 17 años ya domi-naba varios idiomas antiguos y modernos, tenía una gran formación en literatura, filosofía, religión, historia, economía política y ciencias, y era maestra en matemáticas superiores. Es de suponer que tenía una educacíón más sólida que la mayoría de los hombres de su época. Desde muy temprana edad expresó su deseo de dedicarse a la enfermería; sus padres se opusieron debido a las condiciones hospitalarias del momento." Le costó 16 años vencer los obstáculos familiares para dedicarse a la enfermería; mientras tanto ocurrieron eventos de gran trascendencia en su empeño por convertirse en enfermera. En Roma, 1874, conoce a Sir Sydney Herbert, con quien iría posteriormente a Crimea y formaría con él la "pequeña oficina de guerra". La guerra de Crimea le brindó a Miss Nightingale una oportunidad inesperada -las tropas británicas y francesas invaden Crimea en apoyo de Turquía en su contienda con Rusia-, ya que el público reacciona con sorpresa e indignación al saber que no están preparados para el cuidado adecuado de los heridos, no sólo faltan los cirujanos, los asistentes y enfermeros, también faltan vendas, instrumentos, etc ... los franceses no sólo

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tienen más cirujanos, vendas, instrumentos, equipos, sino que también cuentan con la ayuda, en número increíble, de las Hermanas de la Caridad, mujeres devotas y excelentes enfermeras ... Como consecuencia de la presión del país Sir Herbert, secretario de guerra, decidió desafiar la tradición y por primera vez en la historia británica, enviar un contingente de mujeres enfermeras a los hospitales militares liderado por la única persona que él creía capaz de poner orden en aquel caos; y es así como Florence Nightingale fue nombrada superintendente del Female Nursing Establishment of the English General Hospitals de Turquía. Allí Miss Nightingale demostró sus dotes como administradora, transformó un lugar de horror en un refugio donde los pacientes podían recuperarse realmente. Podía verse, muy tarde en la noche, hacer sus rondas con la famosa lámpara, en solitario, y observar el estado de los pacientes más enfermos. De este hospital base pasa a Crimea donde contrajo la "fiebre de Crimea" que la llevó al borde de la muerte y la dejó semi inválida para el resto de su vida. Gracias a Florence, de esta guerra surgieron la enfermera y el soldado como símbolos de coraje, lealtad, orgullo y perseverancia. Nunca más la imagen de la enfermera sería motivo de vergüenza ... había sellado la profesión de enfermería con su propia imagen, había traído la revolución. En 1860 Florence Nightingale desarrolló el primer programa de formación para enfermería: La Nightingale training School for Nurses, institución educativa independiente. El objetivo de esta escuela era preparar enfermeras de hospitales, enfermeras de distrito para los enfermos pobres y enfermeras capacitadas para formar a otras. Las graduadas de este programa estaban destinadas a convertirse en líderes de la enfermería a escala internacional. Con mucha frecuencia era consultada para la planificación de nuevos hospitales no sólo en Inglaterra y Australia, sino Estados Unidos y Canadá. Se dice que los planos del Johns Hopkins Hospital de Baltimore fueron llevados hasta Inglaterra para que los sometiera a estudio. La influencia que tuvo esta escuela en muchos otros países se puede confirmar a través de la creación en ese periodo de tiempo (1860-1910) de cerca de 30 escuelas de enfermería, alrededor del mundo, con el modelo establecido por Florence Nightingale. Sirvió de modelo para otras escuelas y elevó la enfermería de la degradación y la deshonra al rango de profesión respetable para las mujeres, supuso la inauguración de un nuevo estilo de vida para la mujeres. Al respecto Robinson citado por Donahue dice: "La línea divisoria entre la vieja y la nueva enfermería es la demarcación entre la enfermería pre-Nightingale y la enfermería Nightingale. De la misma forrna que Hipócrates (460-370 a.C.) fue el padre de la medicina, Florence Nightingale (1820-1910) fue la fundadora de la enfermería; así, la medicina sistematizada es un arte

antiguo, mientras que la enfermería organizada es un arte reciente. Miss Nightingale modeló una nueva profesión extraída de siglos de ignorancia y superstición. La grandeza y la bondad de Florence Nightingale se combinaron para emancipar a la mujer de la maldición de no poder encontrar su trabajo; Florence Nightingale dio a la mujer la bendita tarea de la enfermera formada para la humanidad" (Figura 8).

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Figura 8. Florence Nightingale. Historia de la Enfermería. Donahue 1985

El nacimiento de la Cruz Roja Internacional fue otro punto clave para la reforma de le enfermería. J. Henri Dunant, suizo, hizo un llamado a varios gobiernos europeos para crear un organismo internacional que brindara ayuda voluntaria de enfermería en los campos de batalla. No solamente logró esto, sino que se acordó honrar a las enfermeras de la Cruz Roja como no combatientes y respetar sus hospitales y demás instalaciones. De igual forma que la Guerra de Crimea, en el caso de Inglaterra, atrajo la atención sobre la desesperada situación de la enfermería, la Guerra de Secesión en los Estados Unidos planteó a los organismos gubernamentales la necesidad de contar con enfermeras capacitadas, lo que trajo como resultado las primeras reformas en la enfermería de ese país; de tal suerte que mientras Miss Nightingale hacía sus reformas en el viejo continente, enfermeras como Dorotea Lybde Dix, Clara Barton, Louisa May Alcott, Mary Ann "Madre" Bickerdyke y Walt Whitman hacían lo propio en los Estados Unidos. Sin embargo, la experiencia de la guerra demostró sin lugar a dudas la superioridad

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de la enfermera preparada sobre la voluntaria sin formación e impulsó la constitución de un cuerpo permanente de enfermeras institucionalizado dentro del departamento médico del Ejército (1900). Pero fue entre 1890 y 1900 que se produjo una serie de acontecimientos muy importantes que impactaron positivamente el desarrollo de la enfermería Norteamericana, surgieron líderes carismáticos, proliferaron las escuelas de enfermería y se inició la organización de la enfermería como profesión. La llegada del siglo XX, los avances en la cirugía y la ciencias de la salud, permitió que la enfermería fuera la encargada de aplicar los nuevos descubrimientos. Las estudiantes de enfermería no sólo mejoraban el servicio a los pacientes sino que reducían los gastos de este servicio mejorado para los hospitales, por lo que la mayoría de los hospitales abría sus propias escuelas de enfermería o se hacía cargo de las escuelas que se habían iniciado en forma independiente. La diferencia que había entre las diversas escuelas y la explotación de las enfermeras estudiantes llevó a que las líderes de enfermería comenzaran a organizarse -de hecho se formaron numerosas asociaciones de enfermeras, entre ellos el Consejo Internacional de Enfermeras (1899), laANA, la NACGN, la National League of Nursing Education, la National Organization for Public Health Nursing, la Sigma Theta Tau, la Association of Collegiate Schools of Nursing, entre otras-, para controlar sus propios niveles de formación y mejorar la práctica de la enfermería. Participaron también en las luchas tanto por los derechos de la mujer como por los derechos humanos. Marcharon apoyando las sufragistas y en 1920, la Constitución de los Estados Unidos fue enmendada para permitir el sufragio de las mujeres. Y es que la desigualdad de la que era objeto la mujer se reflejaba en la enfermería resultado de la mezcla entre un dominio masculino y una discriminación sexual que se traducía en el desconocimiento de las enfermeras como profesionales iguales que los médicos y con el derecho a una práctica independiente. Desigualdad que se sigue presentando en la actualidad y que impide el desarrollo del máximo potencial de la enfermería. La necesidad de un control profesional que mantuviera los estándares de enfermería llevó a las Asociaciones arriba mencionadas a buscar la certificación y reconocimiento de las enfermeras tituladas, a que se distinguiera entre personal titulado y no titulado. Mientras todo esto ocurría en otros países, la enfermería en el nuestro se desarrolló bajo dos parámetros, por un lado el de la escuela europea de corte conservador y por otro, de la escuela estadounidense de corte liberal; pero es innegable la gran influencia de las comunidades religiosas. En 1902 el doctor R. Calvo, fundó en el país la primera escuela de enfermería en el Hospital Santa Clara de Cartagena; el doctor J.!. Barberi la primera en el Hospital de la Misericordia en la ciudad de Bogotá (1912), y es hasta

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1924 cuando el doctor R. Franco creó la Escuela de Comadronas y Enfermeras de la Universidad Nacional. Entre 1931 y 1960 se fundaron seis escuelas de enfermería. En 1948 se estableció la clasificación de enfermera general, hospitalaria y especializada, pero es en 1952 cuando se recibe la primera enfermera con estudios de posgrado. De ahí en adelante las escuelas de enfermería han proliferado en nuestro país de suerte que hasta el momento con-tamos con 35 facultades, todas ellas orientadas en mayor o menor grado a la asistencia, la administración, la docencia y la investigación, dando lugar a que el desempeño de la enfermería se dirija especialmente a la asistencia, la administración y en algunos casos a la docencia. Dentro de la orientación asistencial el desarrollo de las especializaciones clínicas tienen gran importancia y una participación significativa en los equipos interdisciplinarios de salud. La enfermera moderna aplica el conocimiento científico para la resolución de problemas, se especializa en trauma, infecciones, metabolismo y nutrición, oncología, medicina crítica e intensiva, perinatología, neurología, cardiopulmonar, imágenes diagnósticas, salud ocupacional, y gerencia y auditoría, entre muchas otras; aunque la tendencia actual es profundizar estudios transdisciplinarios como son mercadeo, estadística, epidemiología, bioética, administración pública, etc.

Teorías de cuidado de enfermería El posicionamiento de la enfermera en el sistema de salud la ha llevado a trabajar bajo estándares de calidad, a la aplicación de las teorías de cuidado en la atención de los enfermos en un afán de encontrar y reorientar la identidad misma de la enfermería; a encontrar un punto de equilibrio a partir de la legalización de la profesión a través de la Ley 266 de 1996. Sin embargo, queda mucho por hacer y es una realidad que al comenzar un nuevo milenio la responsabilidad que tenemos las enfermeras es servir de pilar y de estandarte para ser cada vez mejores con un único propósito: cuidar a los pacientes con humanitarismo pero con una dosis grande de conocimientos. Es perfectamente válido considerar a Florence Nightingale como la primera gran teorista del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), puesto que incorporó la observación delentorno a la atención de enfermería, estableciendo una primera etapa de valoración, una segunda etapa de intervención y una tercera de evaluación. Virginia Henderson agregó al entorno, la salud, persona y cuidados, incorporó en su teoría principios fisiológicos y psicológicos e identificó 14 necesidades básicas del paciente. Necesidades que al ser identificadas deben tratar de ser satisfechas. Para Faye Glenn Abdellah, la falta de conocimiento científico específico era uno de los grandes obstácu-

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los para que la Enfermería alcanzara su estatus profesional, por lo que propuso la tipología de los 21 problemas, basada en las 14 necesidades planteadas por Virginia Henderson, que serviría de guía para que las enfermeras identificaran y resolvieran los problemas del paciente. Los 21 problemas están divididos en tres áreas: 1. las necesidades físicas, sociológicas yemocionales del paciente, 2. los tipos de solución personal entre la enfermera y el paciente y 3. los elementos comunes al cuidado del paciente. Dorotea E. Orem, apoyada en otras teoristas, considera su teoria sobre el déficit de autocuidado como una teoría general, constituida por tres teorías relacionadas: 1. la teoría del autocuidado, 2. la teoría del déficit del autocuidado y 3. la teoría de los sistemas de enfermería, con distintos tipos de sistemas. En 1994, Mayore Gordon utilizó el término de Patrón Funcional y clasifica 11 patrones funcionales. El juicio de si un patrón es funcional o disfuncional se realiza comparando los datos de valoración dado a situaciones basales del individuo, normas establecidas para cada edad y normas culturales, sociales y otras. Las enfermeras dedicadas a la academia se han involucrado cada vez con más entusiasmo y profundidad a proponer nuevas y mejores herramientas encaminadas a elevar la calidad del conocimiento y su fundamentación, a la búsqueda participativa y coherente para que el proceso docenteeducativo-asistencial vaya más allá de la simple respuesta a la necesidades del mundo actual.

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Algunas ideas en relación al psicoanálisis aplicado y del Quijote y Sancho Académico

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ste es para mi un día de honor, de aquellos honores que se originan por una parte en el afecto de uno de ustedes, doctor Guillermo Sánchez Medina, quien tuvo a bien presentar ante la Academia mi nombre, que encontró en todos ustedes, los directivos, apoyo y comprensión para su empeño, que cuando me lo comunicó, le agradecí profundamente. Mi agradecimiento se extiende a todos los miembros de la Academia que tuvieron a bien aceptar que yo entre a formar parte de esta antigua institución, que como ha destacado Guillermo, contó en su fundación con un pariente mío, por el lado tanto de mi padre como de mi madre. Espero cumplir con la exigencia de honor que ustedes me han hecho con esta designación que hoy formalizo. Entraré a desarrollar el tema ofrecido. Las soluciones que el desarrollo cultural halló para conceptual izar el funcionamiento mental o psíquico del ser humano partieron ya sea de principios filosóficos o de otros teológicos, o de diversas mezclas de ambos criterios, que llenaron esta noción de un lenguaje que con el tiempo llegó a ser muy popular pero que a través de esta divulgación escondía significaciones confusas que hicieron muy difícil superar y enfrentar el sistema constituido portales expresiones. Me refiero a términos que fueron considerados, por ejemplo, dentro de la filosofía tomista, de raíz griega, como potencias del alma, tales como la voluntad, memoria, etc. Sigmund Freud al postular el aparato mental como modelo para representar el funcionamiento psíquico partió de sus conocimientos como neurofisiólogo, y también de su propia orientación filosófica, pero su ulterior dedicación a la clínica, y el desarrollo conceptual derivado de ésta, le permitió llegar a conceptos cada vez más centrados en la experiencia tenida dentro de un campo específico de observación técnica, que

paulatinamente fue constituyendo el psicoanálisis, con los tres aspectos que abarca este concepto. Por una parte una experiencia clínica específica, por otra una técnica dentro de una relación dual delimitada y una teoría, que mejor se llama metapsicología, concepto este que tiende a destacar que es una teoría psicológica de lo inconsciente y, si me permiten definirla por lo negativo, una psicología que si bien tiene en cuenta lo consciente no se centra ni se agota en su exclusiva consideración, tal como sí lo hace la psicología clásica, que se inició también dentro de la segunda mitad del siglo XIX. El desarrollo de la teoría psicoanalítica le permitió señalar que el principal campo de aplicación del psicoanálisis es el clínico, sin que por esto sea el exclusivo, sino que se puede usar esta teoría, o metapsicología, en una gran variedad de disciplinas humanísticas que constituyen lo que se denomina el "análisis aplicado". El mismo lo inició por el estudio de los contenidos mentales inconscientes de diversas obras de arte, ya sea poesía o novelas, y también por su aplicación a estudios biográficos de artistas y de investigaciones antropológicas. Recordaré acá sus ensayos sobre Moisés, Leonardo da Vinci y Dostoievski. A través del análisis aplicado se pueden considerar diversas variantes de la búsqueda de comprensión. Este fue empleado en el caso de Moisés como una hipótesis histórica tendiente a ubicar la génesis del monoteísmo para el culto judío de su ética y de algunas costumbres. En Leonardo da Vinci conectó la dificultad para terminar sus obras con las complicadas vicisitudes infantiles de su vida, también buscó enlazar una de sus obras famosas con su drama de las dos madres infantiles. En Dostoievski buscó esclarecer el origen tanto de su histeroepilepsia, como de su llegada a un

Sesión Solemne del 5 de junio de 2003 con motivo de su posesión como Miembro Honorario.

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Carlos Plata Mújica*

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conservatismo extraño con sus traumas, así como también de su adicción al juego. En todos estos estudios advirtió que buscaba aspectos de los autores sin entrar a considerar cual es la motivación de sus grandes capacidades, especialmente las artísticas, campo en el cual señaló que no podría opinar con fundamento. Desde el principio del desarrollo de las investigaciones psicoanalíticas fue muy importante la contribución del psicoanálisis aplicado. Freud, por ejemplo, para estudiar el fenómeno de las psicosis tomó como tema una autobiografía de un abogado y juez alemán psicótico que había publicado sus memorias, en las cuales también se refiere a sus tratamientos psiquiátricos y la evolución de sus delirios. Coloquialmente lo conocemos como el Caso Schreber y se publicó como "Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia autobiográficamente descrito" (1911). Estudió "El poeta y los sueños diurnos" (1908) También publicó diversos libros y ensayos sobre la estructura social y la relación de lo social con lo individual, por ejemplo, "Totem y Tabú" (1913), "La psicología del grupo y el análisis del yo"(1921), "El malestar en la cultura" (1930). A través de toda su vida mantuvo su interés en estos temas referentes a la aplicación del psicoanálisis Siguiendo a Freud en su interés del drama de Sófocles sobre Edipo, un autor que investigó temas relacionados con la mitología y abrió un campo que ha sido muy fructífero fue Otto Rank. Este campo ha llevado a múltiples estudios. En Latinoamérica se han publicado diversos estudios sobre culturas aborígenes tanto por psicoanalistas mejicanos como peruanos. En el tema del arte, Ernst Kris en su libro "Psicoanális y arte" (1955) desarrolló, desde el punto de vista norteamericano, una contribución central a la comprensión y a la sistematización recomendada para esos estudios. Melanie Klein empleó el psicoanálisis aplicado para ilustrar su comprensión del mecanismo que ella denominó identificación proyectiva a través del estudio de una novela llamada "Si yo fuera usted" escrita por Julian Green. Centralmente habría dos técnicas para el estudio psicoanalítico de las producciones literarias. La una, empleada tanto por Freud como por Klein, el primero en la Gradiva, novela escrita por Wilhelm Jensen y la segunda por la ya citada de Julien Green. Estos tienen en común que se ocupan de la obra en sí misma sin tener en cuenta la posible relación de la obra literaria con la biografía y los conflictos mentales del autor; técnica que K. R. Eisler ha denominado endopoiética. La otra técnica, llamada exopoiética, se toman los personajes novelescos, o también el tema, como si fuesen escenificaciones de la estructura mental del autor y en general se emplea para mostrar aspectos de la biografía conflictual inconsciente de quien escribió la obra.

Como contribuciones colombianas a estos temas podría citar a Guillermo Sánchez Medina en el "El arte de enseñar y aprender" (1986) y en "Psicoanálisis y la teoría de la complejidad" (2002); a Roberto de Zubiría en "Muerte y Psicoanálisis" (1996); a Simón Brainky en "Psicoanálisis y Cine: Pantalla de ilusiones" (2000); a Guillermo Carvajal en "Adolecer: La aventura de una metamorfosis" (1993) y en "Cartas a Andrés: Cómo formar un demócrata sin corromperlo" (2002); ya Adolfo De Francisco Zea en "El mundo psicológico de Kafka" (2002). En 1960 publiqué un breve estudio sobre la novela Frankestein de M. Sheley. En el ejemplo que me propongo traer en este momento a través de Don Quijote y Sancho sólo tomaré en cuenta a esos dos personajes y no me ocuparé para nada de Don Miguel de Cervantes, porque he considerado que los datos que sobre él tenemos han variado en tal forma en los últimos cincuenta años, que las especulaciones que al respecto se puedan hacer aún tendrían bases históricas no muy sólidas, que seguramente se transformarán en aspectos importantes en la medida que prosigan los estudios biográficos documentales sobre este autor. Esta novela, central de nuestro idioma, su acción transcurre en el verano de algún año del siglo XVII. La base para el desarrollo que les voy a explicar ha sido un estudio que presenté en un Simposium Anual de la Asociación PsicoanalíticaArgentina (1955), en cuya revista publiqué un resumen en ese entonces en la Revista Argentina del Psicoanálisis Vol. XII p.449, Y el texto, tal cual lo había presentado ese año, en la Revista Colombiana de Psicoanálisis el año de 1983, (Vol VIII p.97-106) sobre "Algunos aspectos psicoanalíticos de Sancho y don Quijote". En parte he seguido mi comprensión lograda en ese entonces, enriquecida ahora con algunos nuevos conceptos y desarrollos. Debo advertir que principalmente para este ensayo he tratado de seguir la orientación de un estudio que en buena parte es un excelente ejemplo de análisis aplicado, me refiero a Ronald Britton en su libro "Belief and Imagination" (1998) -Creencia e lmaginación- que a mi entender conjuga a S. Freud, M. Klein, WR. Bion, J Steiner en general al grupo que puede deno-minarse postkleiniano de Londres. Para las citas he empleado la edición del "INGENIOSO HIDALGO DON QUIJOTE DE LA MANCHA" compuesto por Miguel de Cervantes Saavedra, Segunda Edición, según el texto de Francisco Rodríguez Marín, de la Real Academia Española, en dos tomos, impreso en Barcelona, Montaner y Simón, S. A., Editores - MCMLlV.

Don Quijote Don Quijote de la Mancha es descrito inicialmente como un hidalgo de cincuenta años de edad, llamado

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Alonso Quijano el Bueno (11p. 629), persona bien considerada en su lugar, de complexión recia, seco de carnes, que a honra tenía haber sido siempre persona honesta, o como él también dice: "de los enamorados platónicos continentes". Vivía acompañado de su sobrina, Antonia Quijana (11p. 629)1, de veinte años, hija de una hermana, de un ama de servicio que pasaba de los cuarenta (1 p. 24) a cincuenta años(ll p.623) y de un mozo para todo oficio.(1 p 24) Era gran madrugador, amigo de la caza y "en sus ratos de ocio que eran los más se dedicó a leer libros de caballería por el gusto de los cuales y para conseguirlos malbarató parte de sus medianos haberes y descuidó el administrarlos"; y "vendíó muchas hanegas de tierra de sembradura" (1p. 24).

fantaseado agresivo e impotente. Su armamento, oxidado de un antepasado, mostraría un padre frágil y muerto, y ahora encargado de mal cubrirlo y protegerlo. Siguiendo esta misma transformación se puso nuevo nombre a sí mismo, Don Quijote y también a su escuálido caballo, Rocinante, y además a una "moza labradora de muy buen parecer, de quien él en un tiempo anduvo enamorado, aunque según se entiende, ella jamás lo supo ni se dio cata dello. Llamábase Aldonza Lorenzo, ya ésta le pareció bien darle el título de señora de sus pensamientos" (lp.29/30) Vino a llamarla Dulcinea del Toboso porque era natural del Toboso (1p. 30) Y de quien dice: "Dulcinea no sabe escribir ni leer y en toda su vida ha visto letra mía ni carta mía, porque mis amores y los suyos han sido siempre platónicos, sin exPrimeramente deseó tenderse a más de un honacabar de escribir algunos esto mirar y aún esto tan de de esos libros inconclusos y cuando en cuando que osaré sobrevalorándolos y disjurar con verdad que, en cutiendo con sus amigos fue doce años que ha que la penetrando tanto en las quiero mas que la lumbre aventuras y enfrascándose destos ojos que han de tanto en su lectura que comer la tierra no la he visto finalmente vivió a los percuatro veces, y aún podrá ser sonajes allí expuestos y sus que de estas cuatro veces no situaciones. "L1enósele la hubiese ella echa-do de ver fantasía de todo aquello que la una que la mira-ba; tal es leía en los libros, así de el recato y ence- rramiento encantamentos como de en que su padre Lorenzo pendencias, batallas, desaCorchuelo y su madre fíos, heridas, requiebros, Aldonza Nogales en que la amores, tormentas y dispahan criado" (1p260). rates imposibles" (1p. 26). De su relación con Dulcinea dice además: "y para Luego pasó a actuar Tomado del libro Don Quijote de la Mancha. Ed. Castilla y Madrid, 1947. estas fantasías dentro de su concluír con todo yo imagicuarto de lectura y posteno que todo lo que digo es riormente resolvió que era necesario para él, y para el así sin que sobre ni falte nada y píntola en mi imaginación como la deseo, así en la belleza como en mundo, resucitar la orden de la caballería andante y salió a actuaria. En esta sucesión muestra diversos la principalidad" (lp.262) y "(para) lo que yo (la) quiero pasos de una identificación proyectiva y luego de nuevo tanto me vale como la más afta princesa" y "ella pelea en mí y vence en mí y yo vivo y respiro en ella y tengo introyectada como principio del Quijote. Actualmente vida y ser" (1p.319), "iOh Dulcinea del Toboso, dia de mejor podríamos expresarlo a través del concepto de mi noche, gloria de mi, ..., norte de mis caminos, estrella imaginación, que es un espacio o escenario psicológico de mi ventura! (lp.256) virtual donde acontecen sucesos de diversa índole, En estas diversas transcripciones se puede aprepor ejemplo, donde los caballeros andantes cobran ciar la forma en que mágicamente logró construir su existencia y también los encantadores que persiguen, mundo interno poblado de sus figuras ideales. como lo seguiremos viendo es el espacio para las En estas circunstancias resolvió realizar su primera fantasías. Se preparó para salir limpiando las armas de sus salida a ejercer la caballería andante, estando en ello "le vino a la memoria que no era armado caballero ...(se) bisabuelos y haciendo una celada que no resistió propuso de hacerse armar ... del primero (caballero) prueba de dureza y la reconstruyó sin atreverse otra que topase""(1 p.32) Llegado a una venta inició escenivez a probarla(1 p.28). Todas estas situaciones, incluso ficar su fantasía transformándola en fortaleza, con el la descripción del núcleo familiar actual hacen pensar ventero como castellano alcaide de ella y a las mozas en un intento de identificación regresiva con un padre

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las convirtió en señoras principales y logró que se hiciese una especie de ceremonia de velación de las armas, que terminó en problemas por un arriero que tocó sus armas; pero el mesonero aligeró la ceremonia para que se fuera. Así intentaba acá iniciar el realizar sus proyectos fantaseados: "Dichosa edad y siglo dichoso donde saldrán a luz las famosas hazañas mías, dignas de entallarse en bronce, esculpirse en mármoles y pintarse en tablas, para memoria en lo futuro" (1p. 32-33). Caminando, al azar de su caballo, defendió un adolescente maltratado por su patrón. Siguió y él iba diciendo a media voz: "'Bien te puedes llamar dichosa sobre cuantas hoy viven en la tierra iOh sobre las bellas bella Dulcinea del Toboso! que te cupo en suerte tener sujeto y rendido a toda tu voluntad y talante a un tan valiente y nombrado caballero como lo es y será don Quijote de la Mancha ... (quien) hoy quitó el látigo de la mano a aquel despiadado enemigo que tan sin ocasión vapulaba a aquel delicado infante" (1 p.SO) Estas transcripciones de sus fantasías sobre Dulcinea, la figura femenina ideal, nos permiten pensar que obedecen a la propia figura de la madre, posiblemente deseada defensora de vapuleos a él como infante. Luego solicitó a unos viajeros que confesaran "que no hay en el mundo todo doncella mas hermosa que la Emperatriz de la Mancha, la sin par Dulcinea del Toboso" exigencia ésta que terminó luego de un corto y gracioso diálogo en caída y apaleamiento de don Quijote, quien posteriormente fue llevado a su casa, atravesado sobre un asno y las armas en Rocinante, por alguien que lo conocia y a quien incluyó en las fantasías que estaba viviendo en ese momento. Durante su estadía en cama, recuperándose, el ama, la sobrina, el Licenciado Cura Pedro Pérez y el Barbero Nicolás hicieron el estudio, selección y quema de sus libros y "muraron y tapiaron" su biblioteca, diciéndole que llegaron los diablos y se la llevaron y, según la sobrina dijo, fue un encantador. En esta sucesión podemos apreciar que sus fantasías son tratadas como creencias con la calidad de omniciencia. Su creencia a través del conocimiento de la literatura caballeresca para él había adquirido la categoría de certeza, condición esta que fue afirmándose y ampliándose en las armas, el nombre del caballo y la transformación de Aldonza en Dulcinea. Esto permite su primer ensayo en que ya encontramos su transformación fantaseosa del mundo, de las personas y de las cosas u objetos de la realidad. Su identificación proyectiva que le dio casi vida a Amadis de Gaula, pasó a atributiva en su caballería andante y la percepción de la realidad no desiderativa fue reprimida, o en términos de entonces "murada y tapiada". Sancho "En este tiempo solicitó don Quijote a un labrador vecino suyo, hombre de bien (si este título se puede

dar al que es pobre) pero de muy poca sal en la mollera. En resolución, tanto le dijo, tanto lo persuadió y prometió, que el pobre villano se determinó a salirse con él y servirle de escudero. Decíale, entre otras cosas, don Quijote que se dispusiese a ir con él de buena gana, porque tal vez le podía suceder aventura, que ganase, en quítame allá esas pajas, alguna ínsula y le dejase a él por gobernador della. Con estas promesas y otras tales Sancho Panza, que así se llamaba el labrador, dejó su mujer e hijos y asentó por escudero de su vecino" (1 p.76). Se describe a Sancho Panza, como una persona adulta, "... Sancho Panza me llaman a secas, y Sancho se llamó mi padre y Sancho mi agüelo, y todos fueron Panzas sin añadidura de donas ni dones ... ", de barriga grande, talle corto, y zancas largas (lp. 90) Además analfabeta (lp.95), "Bien sé firmar mi nombre ... que cuando fui prioste en mi lugar aprendí a hacer unas letras como de marca de fardo, que decían que decía mi nombre ..." (11 p.376) casado con Tereza Panza (Ip, 78) Y con dos hijos: "... advertid que Sanchico tiene ya quince años cabales, yes razón que vaya a la escuela ...... Mirad también que Mari Sancha vuestra hija no se morirá sí la casamos, me va dando barruntos que desea tener marido como vos deseais veros con gobierno, y; en fin, mejor parece la hija mal casada que bien abarraganada" (11p.SO). De su trabajo sabemos que en su infancia fue cuidador de cerdos, posteriormente de gansos (1/ p. 369), y luego de cabras. Este oficio de cuidador de animales y su posterior desempeño con el Quijote, que adelante veremos, muestra una sublimación de componentes matemales en una identificación con una madre fecunda. Está satisfecho de su matrimonio con una mujer de su mismo tipo físico e intelectual, por cuyo futuro y de sus hijos demuestra preocupación y como defecto que le desagrade solamente anota que era celosa; sin embargo, en el transcurso de sus aventuras, ya pesar de estar siempre lejos de ella, no demuestra deseos genitales hacia mujer alguna. Su ideal de vida se centra en comer bien y libremente. Su conducta social está matizada continuamente de satisfacciones orales y anales. En un aparte que se puede considerar típico dice: "como yo tuviese bien de comer y mejor me lo comería en pie y a mis solas como sentado a par de un emperador. .. mucho mejor sabe lo que como en mi rincón sin melindres ni respetos, aunque sea pan y cebolla, que los gallipavos de otras mesas donde me sea forzoso mascar despacio, beber poco, limpiarme a menudo, no estornudar ni toser si se me viene la gana, ni hacer otras cosas que la soledad y libertad trae consigo ... esas honras las renuncio" (1p. 102). En esta renuncia expresa su rechazo a todo lo que pueda significar aceptación de la madre en un nivel anal secundario, o sea, de la socialización de la función excretoria prefiriendo permanecer en una situación oral de comer y

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defecar expresada simbólicamente. El comer de Sancho es un tema que corre profusamente por el libro y se halla en relación con toda clase de situaciones, es el centro de sus episodios placenteros y la recuperación luego de dolorosas aventuras. Su actuación ante el mundo está limitada por el temor de chocar con alguien y solamente en extremos defiende lo propio o a aquellos que le suministran lo necesario. Alguna vez se define así: "Yo de mí me soy pacífico y enemigo de meterme en ruidos ni pendencías, bien en verdad que en lo que tocare a defender mi persona ... las leyes ... dívinas humanas permíten que cada uno se defienda de quien quisiere agraviarle (Ip. 82), (luego), señor, yo soy pacífico, manso, sosegado y se disimular cualquier injuria porque tengo mujer e hijos que sustentar y criar. Así que séale a vuestra merced ... aviso... que en ninguna manera pondré mano a la espada, ni contra villano, ni contra caballero, y que de aquí para delante de Dios perdono cuantos agravios me han hecho y han de hacer, ora me los haya hecho, o haga, o haya de hacer persona alta o baja, rico o pobre, hidalgo o perchero sin aceptar estado, ni condición alguna" (Ip. 139) Y "pienso guardarme en mis cinco sentidos de ser herido ni de herir a nadie". (Ip. 203) Resalta su renuncia total, y también su aceptación masoquista de todas las agresiones con su racionalización y proyección en la esposa e hijos. A través de sus actuaciones, yen algunas ocasiones explícitamente, reconoce que siempre escoge aquello que pueda producirle satisfacción inmediata y tiene poca aptitud para la espera. También se sabe que era miedoso de la noche y de la soledad. Una noche dice: "porque en apartándome de vuestra merced es conmigo el miedo que me asalta con mí! género de sobresaltos y visiones. Sírvale esto de aviso para que de aquí en adelante no me aparte un dedo de su presencia". "Así será y yo estoy muy contento de que te quieras valer de mi ánimo ... " (1 p.234). En esta respuesta don Quijote plantea un aspecto de su función frente a Sancho. Llama la atención la falta de referencia, a su respecto, de actividades que no sean orales o anales a no ser su condición civil, en un libro donde los temas genitales se plantean frecuentemente. El se ve así: "Jamás tal creí de Rocinante (que había ido tras una yegüa) que le tenía por persona casta y tan pacífica como yo". (1p.139) Sancho en esta y otras posibles citas emplea el concepto de pacífico para referirse conjuntamente a su falta de actividad genital y sádico-muscular. Sancho es un gran hablador: "querer vuestra merced que vaya por estas soledades de día y de noche y que no le hable cuando me diere gusto es enterrarme en vida" (lp.249). En sus conversaciones intercala y en ocasiones une seguidamente tal cantidad de refranes que se hace difícil seguir su pensamiento. Es una forma de agredir sin verbalizar las agresiones con

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palabras propias, sino mediante refranes con el fin de, amparán-dose en hechos aceptados por todos, ocultarse al interlocutor y evitar el abstraer responsablemente en las palabras. Por ejemplo; "Ni lo digo ni lo pienso -respondió Sancho- allá se lo hayan; con su pan se lo coman; si fueron amancebados o no, a Dios habían dado la cuenta; de mis viñas vengo: no sé nada; no soy amigo de saber vidas ajenas; que el que compra y miente, en su bolsa lo siente. Cuanto más, que desnudo nací, desnudo me hallo: ni pierdo ni gano; mas que lo fuesen, ¿ que me va a mi? Y muchos piensan que hay tocinos, y que no hay estacas. Mas ¿ quien pude poner puertas al campo? Cuanto más, que de Dios dijeron" (1p.251). El concepto que tiene don Quijote de la caballería aún cuando aparentemente de lucha y combate es una concepción masoquista de privaciones en todos los planos y de sufrimientos, perseguido por las figuras terroríficas de los hechiceros o encantadores enemigos, recubierto como protección por una anacrónica armadura que realmente lo inmoviliza. La aceptación de Sancho de esta situación nos muestra a don Quijote como pantalla en que proyecta su propio masoquismo. "¿ Que es posible que en cuanto ha que andas conmigo no has echado de ver que todas las cosas de los caballeros andantes parecen quimeras, necedades y desatinos, y que son todas hechas al revés ¿y no porque ello sea ansí, sino porque andan entre nosotros siempre una caterva de encantadores que todas nuestras cosas mudan y truncan, y las vuelven según su gusto, y según tienen la gana de favorecernos o destruirnos; y así, eso que a ti te parece bacia de barbero me parece a mi el yelmo de Mambrino, o a otro le parecerá otra cosa. Y fue rara providencia del sabio que es de mi parte hacer que parezca bacía a todos lo que es real y verdaderamente yelmo de Mambrino, a causa que siendo él de tanta estima, todo el mundo me perseguiría por quitármele; pero como ven que no es mas que un bacín de barbero, no se curan de procurarlles, como se mostró bien en el que quiso rompelle y le dejó en el suelo sin llevarle; que a fe que si le conociera, que nunca él la dejase" (1p.255-256). Sancho, aún cuando aparentemente logra una mayor integración genital, ésta es de muy poco valor y el centro de sus apetencias y conflictos está en diversas actividades orales y anales y principalmente parasitarias de recibir pasivamente dentro de una situación masoquista con un manejo proyectivo de sus objetos internalizados. Es un carácter oral en una posición esquizoparanoide y con defensas maníacas.

Don Quijote y Sancho En la relación que une en su vida literaria a ambos personajes, -" juntos salimos, juntos fuimos y juntos peregrinamos "- (11p.28), primero quiero llamar

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la atención sobre la opinión que en forma reiterada expresa Sancho sobre su amo: "...no eran sino molinos de viento y no lo podia ignorar sino quien llevara otros tales en la cabeza ... " (/1 p. 80). "... el vulgo tiene a vuestra merced por grandisimo loco, y a mi por no menos mentecato" (/1 p. 29) -sin embargo, es de destacar su característica de gran ambivalencia: "Eso (bellaco) no es el mío -respondió Sancho-: digo, que no tiene nada de bellaco, antes tiene un alma como un cántaro: no sabe hacer mal a nadie, sino bien a todos, ni tiene malicia alguna: un niño le hará entender que es de noche en la mitad del dia, y por esta sencillez le quiero como a la telas de mi corazón, y no me amaño a dejarlo, por más disparates que haga" (11p. 115). Además lo considera como un rematado loco y mentecato. De las aventuras no cree sino que los llevarán a toda clase de desventuras, en contraposición todas estas ideas pesimistas, con su confianza de obtener el gobierno de la ínsula, o de ser conde, por medio de estas mismas aventuras que tanto desprecia y a pesar de las dudas que expresa sobre eficiencia y capacidad de don Quijote. Parece ser que Sancho ve en el Quijote y en su relación con él su propio fracaso de alcanzar niveles superiores de adaptación y que en vez de vivir la depresión por el fracaso del logro de sus propios ideales vive un conflicto personal con él dudando no de sí mismo sino de su amo y por otra parte cuida lo que ha proyectado en él para no perderlo. Este cuidar de Sancho de sus propias proyecciones se expresa en su aparente situación maternal respecto al Quijote, cosa que ha sido destacada por muchos de los comentarístas del libro y expresada por Helen Deustch como que le parece una tierna y humorística caricatura de la madre. Es decir que cumple una de las conocidas actitudes de los caracteres orales de identificación con el objeto nutricio. Y de desempeñar un papel maternal con sus objetos. Por otra parte para continuar el estudio de esta relación también debemos tener en cuenta la opinión de Sancho de su propia situación en las aventuras la cual expresa sintéticamente en el siguiente párrafo: "es linda cosa esperar los sucesos atravesando montes, escudriñando selvas, pisando peñas, visitando castíllos alojado en ventas a toda discreción sin pagar, ofrecido sea al diablo el maravedí" (Ip.558). Acá se puede ver y también en muchas otras ocasiones que goza de un gran placer llevando una actividad vagabunda y juguetona aliado y bajo la protección de un personaje que no solamente lo alimenta y da para sus necesidades y se encarga de las situaciones agresivas y de peligro sino que también le ofrece, en medio de fracasos y sufrimientos, una situación futura más integrada y placentera en pago a su situación parasitaria, lo cual podemos comprender como la relación de un hijo con la madre que le permite satisfacciones en un plano, el oral, se encarga proyectivamente de las labores sádico-musculares y se ofrece como

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objeto para una futura identificación mágica. Este es el aspecto maníaco de la estructura de Sancho. Es decir, que para Sancho representaría el Quijote la proyección de su superyo. Veamos un intento de lograr una identificación con esta figura superyoica que se lleva a cabo al cumplirse el ofrecimiento de la gobernación de la ínsula. Para llegar a ser gobernador Sancho en parte acepta las severas indicaciones que al respecto le fueron dadas por el caballero y va allí en espera de cumplir sus deseos: comer opíparamente, exhibirse con la mayor visibilidad, apoderarse de grandes montos de dinero, y encontrar un ambiente sumiso que no le oponga resistencia. Allí encuentra un fracaso absoluto en sus campos de acción más preciados: el comer, con el doctor que le enseña los manjares y se los prohibe; la pasividad, con la responsabilidad y ajetreos de su gobierno y principalmente con el fraguado combate donde él debía llevar la iniciativa, la dirección y la responsabilidad. En este momento renuncia a querer ser jefe como su amo, fracasa su seudo-identificación con él y tiene que regresar a buscar su antigua situación y a él, por un camino semejante al que en otra ocasión de fracaso había pasado don Quijote, a través del descendimiento a una cueva. El fracaso de esta seudo-identificación, con todo su valor como intento de superación e integración en un plano más evolucionado y su vuelta a la situación básica para él más integrada la hace a través de su caída a una cueva que simbólicamente puede ser comprendida como una fantasía de regresión intrauterina. Cuando don Quijote fue a la cueva de Montesinos lo hace en búsqueda de resucitar mágicamente sus objetos inmovilizados y muertos. Para Sancho fue una de las situaciónes más angustiosas a que se ve abocado y solamente tiene fin al ser rescatado por su amo. La comparación de estas dos situaciones semejantes muestran una mayor integración en Sancho, dentro de su plano y que por lo tanto, acepta y necesita menos este tipo de regresión. Y que fracasa en sus intentos de evolución. Para terminar me referiré a la compleja relación de don Quijote y Sancho con el personaje Dulcinea del Toboso. La primera vez que se plantea una relación directa es en la Sierra Morena donde don Quijote (1 Cap. XXV p.249/266) lo envía a llevar una carta a Dulcinea y para convencerlo le escribe un vale por tres pollinos en cambio del que le habían robado y que entre tanto el estaría allí haciendo manifestaciones de duelo y locura tal como alguno de sus héroes caballerescos. Cuando dijo a quien se refería con el nombre de Dulcinea: "¡Ta, tal -dijo Sancho- ¿Que la hija de Lorenzo Corchuelo es la señora Dulcinea del Toboso, llamada por otro nombre Aldonza Lorenzo?

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-Eso es -dijo don Quijote-, y es la que merece ser señora de todo el universo. Bien la conozco -dijo Sancho-, y se decir que tira tan bien una barra como el mas forzudo zagal de todo el pueblo. i Vive el Dador, que es moza de chapa, hecha y derecha y de pelo en pecho, y que puede sacar la barba del lodo a cualquier cabal/ero andante, o por andar, que la tuviese por señora! iOh hideputa, que rejo que tiene, y que voz! Sé decir que se puso un día encima del campanario del aldea a llamar a unos zagales suyos que andaban en un barbecho de su padre, y aunque estaban de allí a mas de media legua, así la oyeron como si estuvieran al pie de la torre .... ". Sancho partió en Rocinante a entregar la carta que dejó olvidada y a los pocos días regresó a la Sierra Morena acompañado de los amigos del lugar que buscaban disfrazados a don Quijote para regresarlo a su casa. En el Capítulo XXXI y siguientes está la referencia del reencuentro cuando Don Quijote le pidió a Sancho describirle su entrevista con Dulcinea en la entrega de su carta, éste le respondió, fabricando mentiras, que la había encontrado en el corral de su casa ahechando trigo, don Quijote fue paulatinamente transformando sus respuestas de nivel "real" en elementos de su propia fantasía, yen su recuerdo posteriormente convirtió el trigo en perlas. Sancho por su parte basado en el conocimiento de Aldonza fue describiendo fantasías, a nivel de mentiras, en la supuesta casa y analfabetismo de Dulcinea, de entrega de una carta no leída sino rota, etc. Estos diálogos y los que le siguen tienen la pauta de un contrapunto entre la simple mentira y la fantasía quijotesca. Posteriormente cuando ambos, en la tercera salida, pasaron por el Toboso, buscando por la noche el palacio que no hallaron y esperaron al amanecer en un bosque en las afueras de la aldea y por orden de don Quijote aparentemente Sancho simuló regresar a la aldea a buscar el palacio y a Dulcinea, y en un soliloquio expresó: "Siendo, pues, loco, como lo es, y de locura que las mas veces toma unas cosas por otras y juzga lo blanco por negro y lo negro por blanco, como se pareció cuando dijo que los molinos de viento eran gigantes, y las mulas de los religiosos dromedarios, y las manadas de carneros ejércitos enemigos, y otras muchas cosas a este tono, no será muy difícil hacerle creer que una labradora, la primera que me topare por aquí, es la señora Dulcinea; y cuando él no lo crea, juraré yo; y si él jurare, tornaré yo a jurar; y si porfiare, porfiaré yo mas, y de manera, que tengo que tener la mía sobre el hito, venga lo que viniere. Quizá con esta porfía acabaré con él que no me envíe otra vez a semejantes mensajerías, viendo cuán mal recado le traigo dellas, o quizá pensará, como yo imagino, que algún mal encantador de estos que el dice que le quieren malla habrá mudado la figura por hacerle mal y daño" (11 p.90/ 91 ).

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En el camino viendo que "venían tres labradoras sobre tres pollinos" regresó a contar que la había visto y ella venía a entrevistarse con el caballero andante, quien arrodillado, al ver aparecer la labradora estuvo profundamente perturbado por no poder ver la princesa fantaseada., y que esta huyó con sus compañeras al intentar conversarles. En estas circunstancias don Quijote reforzó su creencia en los enemigos, encantadores, que lo perseguían y le cambiaban la apariencia a Dulcinea, en cambio Sancho se reafirmaba en su certeza que estaba loco su amo, hasta cuando posteriormente en sus conversaciones con la Duquesa esta le sugirió la posibilidad que la apariencia real que veía Sancho también fuese un producto de los encantadores enemigos. Las tres salidas de don Quijote tienen distintas características. -La primera, está dedicada a la cimentación de su mundo ilusorio; la segunda, ya con Sancho, presenta una especie de síntesis dramática del funcionamiento mental ilusorio de don Quijote y de la relación ambivalente de Sancho; la tercera, tiene la característica de predominio de los elementos maníacos, que se destaca especialmente en la intervención de los Duques y por la burlona Altisidora, dama aparentemente enamorada de don Quijote, que culmina en la fantasía de cambiarse ambos, don Quijote y Sancho, a "pastores" en compañía de sus amigos, luego del fracaso por la pérdida del combate con el Caballero de la Blanca Luna (disfraz para rescatarlo de sus fantasías del amigo Bachiller Sansón Carrasco). Lo mismo sucede en las características diferentes de cada uno de sus regresos; el primero apaleado y atravesado en el asno con las armas cargadas en Rocinante y durante el transcurso de su recuperación de la gol piza sucede el "muraron y tapiaron" su biblioteca, que ocultaba la quema real de sus libros, muro y tapia que mostraría una especie de congelación y perpetuación de sus fantasías caballerescas. El segundo regreso, enjaulado por haberlo sorprendido sus amigos disfrazados mientras confiadamente dormía y lo encerraron en una jaula de maderos para llevarle así de regreso a su hogar, cosa que lograron con cierta facilidad por la palabras que dijo uno de los "encantadores" el Barbero Nicolás: "iOhi Caballero de la Triste Figura iNo te de afincamiento la prisión en que vas, porque así conviene para acabar mas presto la aventura en que tu gran esfuerzo te puso. La cual se acabará cuando el furibundo león manchego con la blanca paloma tobosina yoguieran en uno ya después de humilladas las altas cervices al blando yugo matrimonial; de cuyo inaudito consorcio saldrán a la luz del orbe los bravos cachorros que imitarán las rampantes garras del valeroso padre .... " (1 p.S01). "Quedó don Quijote consolado .... dijo: iOh tu, quien quiera que seas, que tanto bien me has pronosticado! Ruégote que pidas de mi parte al sabio encan-

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tador que mis cosas tiene a cargo que no me deje perecer en esta prisión donde agora me llevan, hasta que cumplidas tan alegres e incomparables promesas que son las que aquí me han hecho; que como esto sea, tendré por gloria las penas de mi cárcel ... " (1 p.5ü2). Esta conversación constituye una invitación a las características maníacas de la tercera salida mas allá de su fin inmediato de calmar y apaciguar a don Quijote. El tercer regreso, luego de ser derrotado por el Caballero de la Blanca Luna en la playa de Barcelona y habiendo sido excusada la denigración de Dulcinea del Toboso: u •••• y allí le encontró con poderosa fuerza, sin tocarle con la lanza (que la levantó, al parecer, de propósíto) que dio con Rocinante y don Quijote por el suelo una peligrosa caída. Fue luego sobre él y, poniéndole la lanza sobre la visera, le dijo: -Vencido sois, caballero, y aun muerto, si no confesáis las condiciones de nuestro desafío". uDon Quijote, molido y aturdido, sin alzarse la visera, como si hablara dentro de una tumba, con vos debilitada y enferma, dijo: u-Dulcinea del Toboso es la mas hermosa mujer del mundo, y yo el mas desdichado caballero de la tierra, y no es bien que mi flaqueza defraude esta verdad. iAprieta, caballero, la lanza, y quítame la vida, pues me has quitado la honra!" u-Eso no haré yo, por cierto -dijo el de la Blanca Luna-; viva, viva en su entereza la fama de la hermosura de la señora Dulcinea del Toboso; que sólo me contento con que el gran don Quijote se retire a su lugar un año, o hasta el tiempo que por mi le fuere mandado, como concertamos antes de entrar en esta batalla" (11p.562). Las características maníacas de la tercera salida, acá, en sus capítulos finales adquieren un desarrollo de una tremenda fuerza maníaca en una especie de

intensa parodia con los episodios de la fuerte culpa y depresión de don Quijote y la extremada comedia en la vuelta al castillo de los Duques y la burlona Altisidora y más aun en la nueva fantasía de constituir todos los amigos una especie de cofradía pastoral. Manía esta sólo destinada a fracasar en una intensa y mortal melancolía: "-¡Ay! -respondió Sancho 1I0rando- No se muera vuestra merced, señor mío, sino tome mi consejo, y viva muchos años; porque la mayor locura que puede hacer un hombre en esta vida es dejarse morir, sin más ni más, sin que nadie le mate, ni otras manos le acaben que las de la melancolía ..." (11p.628). Al terminar ésta, vuelta de nuevo a considerar don Quijote y Sancho, me ha quedado mucho más en claro que el libro que cimentó nuestra identidad idiomática es profundamente triste, tristeza que ha producido risa en muchos medios, con una risa que creo oculta el dolor inconsciente de las fantasías perdidas y fracasadas. Dolor que a nuestra América llegó con los conquistadores y colonizadores que tuvieron a bien abandonar sus raices en la vieja Europa empobrecida y sufriente y que además se aliaron con la tristeza de las culturas conquistadas y maltratadas. Y que hoy en nuestro mestizaje es un mensaje que intenta reparaciones para todo el mundo. Para esta opinión mía optimista me baso en la teoría de la capacidad reparadora de la depresión que nos han enseñado nuestros maestros psicoanalistas. Para terminar quiero expresar a la pareja de Guillermo y Lía nuestros agradecimientos por la amistad que nos ha unido. También a mi esposa Beatriz por el amor, unión y el apoyo que siempre ha tenido conmigo, ya mis hijos Carlos Andrés e Ivette, de quienes siempre me he sentido orgulloso por sus grandes logros intelectuales, personales y profesionales y por el cariño que sin cesar nos han dado, que además demuestran con su presencia hoy aquí.

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Museo de Historia de la Medicina

"Una Historia de la Medicina Mágico Religiosa y del Curanderismo en Colombia" VI Exposición Temporal

Académico

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a Comisión Permanente de Museo escogió el tema "Una Historia de la Medicina Mágico Religiosa y del Curanderismo en Colombia", como la Sexta Exposición Temporal del Museo de Historia de la Medicina de la Academia Nacional de Medicina por las siguientes razones: 1) 2)

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Porque el chamanismo fue durante miles de años nuestro único sistema médico. Porque en nuestra historia reciente han coexistido con la medicina moderna, el chamanismo, las prácticas mágicas vinculadas al cristianismo católico y el curanderismo. Porque el viejo chamanismo indígena busca cada vez más un espacio propio en la grandes ciudades colombianas. Porque la asistencia a cultos y misas de sanación y a la ceremonias de limpieza y curación chamánica son un práctica cada vez más frecuentes en la actualidad. Porque dentro de nuestra Constitución de 1991 el Estado reconoce y protege la diversidad étnica y cultural de la nación colombiana. Porque entendemos que el fenómeno de la mundialización no sólo se da hacia el exterior sino también hacia el interior de cada uno de los pueblos del mundo actual. Porque la globalización cada vez demuestra más que las medicinas no "occidentales", las que no participan del paradigma biomédico, son de gran aceptación.

Coordinador

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Ricardo Rueda González*

Porque hoy las neurociencias explican mejor la unidad material "cuerpo alma". Porque sabemos que la medicina al tener como objeto de su acción a las personas y no sólo a sus moléculas, células, órganos, aparatos y sistemas, ella logra mejor sus objetivos de consuelo, alivio y curación, si tiene en cuenta los valores y creencias de las personas al tiempo que utiliza los mejores recursos científico-tecnológicos del momento.

Los paradigmas son representaciones visión social determinada. El paradigma médico de las sociedades tribales prehispánicas colombianas estuvo basado en el chamanismo; el impuesto por los españoles con la evangelización y el dominio colonial, fue el propio de las sociedades teocéntricas en que Dios era principio y fin de toda explicación y en el que concebían la enfermedad y explicaban lo patológico como producto del designio divino.

de la Comisión de Museo.

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de una

Sin embargo con la llegada de los españoles no sólo se entronizó este paradigma sino que también y como corolario de los grandes cambios que estaba generando la revolución científica de los siglos XVI, XVII Y XVIII en otros países europeos, llegó la visión mecánica del mundo: la medicina se orientó a las concepciones mecanicistas del cuerpo humano.

A partir de principios del siglo XIX el propósito de los clínicos fue transformar la medicina en un tipo de ciencia objetiva. Se estructuraron en forma sucesiva las mentalidades anatomoclínica, la fisiopatológica y la etiopatológica. Entrado el siglo XX, apareció la visión antropopatológica de la enfermedad humana (que intenta objetivar lo subjetivo, al construir una medicina humanística que centre su interés en una patología formalmente personal). El subparadigma antropopatológico apela a las diferentes causas que inciden sobre la personalidad y la determinan. El periodo actual, que comienza a partir de la segunda mitad del siglo XX, centra su visión en el individualismo, el arte, la ciencia y la tecnología. En la actualidad predominan las teorías biomédicas (que dirige su estudio a la patología molecular). La sociedad de la información yel aprendizaje, debido al reconocimiento de los múltiples factores que inciden sobre la salud, advierte la complejidad del fenómeno de la salud yestablece una multicausalidad en condiciones ecológicas. En los albores del siglo XXI contamos con dos corrientes importantes en la medicina: el mecanicismo y la biología molecular. El primero es el antecedente de todas las concepciones mecánicas, que culminan con la robótica en medicina; el segundo es la base científica del modelo biomédico y la genética. En Colombia de hoy, los modelos mágico religiosos coexisten al lado de los científico-técnicos. Al tiempo que se ven grandes multitudes asistiendo a templos cristianos, en ciudades como Bogotá se notan cada vez muy importantes reuniones espirituales de curación alrededor del yajé dirigidas por taitas indígenas y mestizos. Todas las sociedades humanas tienen sistemas médicos, entendidos como organizaciones coherentes de conocimientos y prácticas conducentes a la preser-

vación y conservación de la salud. Poreso, la medicina es un universal de la cultura, tal como la economía, la educación, el parentesco, la religión, etc. Así mismo, los sistemas médicos tienen la posibilidad de ser flexibles, unos más, otros menos, dada su condición de cambiar, sobre todo en el mundo contemporáneo. Unos entran en contacto con otros, o surgen nuevos sistemas que son híbridos o síntesis parciales de cada una de sus fuentes, las cuales han sido transformadas ya sea en las formas o en los significados. Los sistemas médicos además, son muy complejos: no solamente se dedican a curar, sino que integran nociones sobre el cuerpo humano, su funcionamiento, relaciones con el medio físico y el entorno social, prácticas preventivas y de diagnóstico de las enfermedades, aunque a primera vista, un observador de la sociedad industrial piense que esa amplia gama de conocimientos y actitudes solo es propia de la medicina científica o alopatía. Esa complejidad también se expresa en orientaciones diversas. Nuestro sistema médico, por ejemplo, ha desarrollado conceptos y aplicaciones de mucha sofisticación y adelanto respecto al conocimiento genético, o en cuanto al avance en las tecnologías de diagnóstico y tratamientos. Así mismo muestra un alto grado de especialización de los saberes y de sus portadores o agentes. Otros sistemas, como el chamanismo, han dirigido su complejidad más bien en torno al simbolismo del cuerpo y de la enfermedad, yen la relación entre ambos con el mundo natural y la organización social, mientras nuestra medicina insiste en el individuo como objeto primordial de atención. Esta diferencia en el énfasis, personal o integral, es producto de condiciones históricas, sociales y ecológicas diversas que le otorgan sentido, validez y explicación a cada orientación haciéndola válida para las poblaciones que la practican.

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Reseñas Bibliográficas

Presentación del Libro

"Itinerario Histórico de la ALANAM" Académico Zoilo Cuéllar-Montoya*

S

eñor Presidente, inmensamente agradecido por el irreemplazable respaldo de esta Academia, de su Comisión Permanente de Publicaciones y de su Junta Directiva, a la maratónica labor que significó la edición de "Asociación Latinoamericana de Academias Nacionales de Medicina -ALANAM- Itinerario Histórico 1967-2002", obra que hoy tengo la satisfacción de presentar a Ustedes. Al anochecer del día 11 de marzo de 1965, el Académico Gonzalo Esguerra Gómez iniciaba su primer

período en la Presidencia de la Academia Nacional de Medicina de Colombia y, dentro de su inquieta y visionaria mente, maduraba ya la idea de una asociación hispanoamericana de Academias Nacionales de Medicina. Esta presentación constituye entonces -y lo considero un acto de justicia-, un verdadero homenaje a la memoria del ilustre profesor de clínica radiológica, brillante Académico y caballero formal, heredero y fiel practicante de las más caras virtudes de sus mayores. Ya para el año de 1966, el segundo de su Presi-dencia, el doctor Esguerra Gómez iniciaba sus primeros contactos Académicos y diplomáticos, a nivel latinoamericano y gubernamental, con miras a la creación de la Asociación que hoy, bajo la sigla de ALANAM, acoge en su seno a doce Academias latinoamericanas, a la Real Academia Española de Medicina ya la Academia Portuguesa de Medicina, órganos consultivos todos -se debe destacar este hecho- de sus respectivos gobiernos en el área de la salud pública, de la medicina preventiva, del ejercicio profesional y de la educación médica. A Esguerra Gómez lo secundaron, en la Secretaría Permanente de la Asociación, el Académico bogotano Alberto Cárdenas Escovar y, en las otras seis Academias fundadoras de la Asociación, los también Presidentes cada uno de su respectiva Corporación, los Académicos Luis Estévez Balado, de la Argentina; Carlos Cruz Lima, del Brasil; Armando Larraguivel Moreno, de Chile; Rafael Carral y de Teresa, de México; Oswaldo Hercelles García, del Perú y Marcel Granier Doyeux, de Venezuela. Los esfuerzos de Esguerra Gómez cristalizaron en Bogotá, Buenos Aires, Rio de Janeiro, Santiago, México, Lima y Caracas, el 29 de noviembre de 1967, en las horas del medio día, con la instalación official de la Asociación Latinoamericana de Academias Nacionales de Medicina (ALANAM).

Secretario Ejecutivo de ALANAM.

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"La esperanza del autor de estas líneas -anotó en la introducción del libro- es la concientización, ojalá, de la totalidad de los Académicos de los diferentes países iberoamericanos, de los trabajos realizados por la ALANAM durante todos estos años" y, agrego hoy: concientización que debe alcanzar también los objetivos, las esperanzas y las inconmensurables posibilidades de la Asociación, en este continente tan golpeado por toda suerte de problemas sociales, uno de los principales el de la seguridad social y, dentro de ella, el del ejercicio profesional de los médicos y sus colaboradores así como, inseparablemente ligado a éste, el de la salud de nuestros pueblos. La Asociación, desde sus primeras reuniones, tuvo muy en claro su misión en el estudio de dichos problemas, en el aporte de sugerencias y, en cuanto pudo, de soluciones a muchos de ellos. Así, ya en sus primeras reuniones (Lima y Bogotá, 1968) encaró la problemática del Crecimiento acelerado de la población en América Latina y, como Segundo tema, el del Cáncer en nuestro continente. En cuanto al problema demográfico, la Asociación consideró que radicaba en el acelerado crecimiento, con duplicación de su población cada 23 años. Como posible solución al problema la Asociación vio como necesario el estudio y la aplicación de métodos científicos para la regulación familiar, al tiempo que consideraba imperativo incrementar la productividad nacional. En cuanto al cáncer, lo clasificó la Asociación como un verdadero problema de salud pública, al encontrarlo entre las principales causas de incapacidad y muerte de nuestra población. Los siguientes temas tratados por la Asociación (Lima, 1969, Bogotá, 1970 y Buenos Aires, 1971) fueron los de la Seguridad Social, en lo que hace referencia a la Asistencia Hospitalaria, por un lado, y a la Educación Médica, por el otro. Del primero concluyó la Asociación que en América Latina existía una relación directamente proporcional entre el establecimiento de los programas de seguridad social y el mejoramiento de la atención médica nacional integral, por lo cual la ALANAM enfatizó sobre la necesidad de extender las coberturas y llevarlas hasta el area rural, lo que para ésta hacía indispensable el establecimiento de políticas nacionales de seguridad social en cada país, con pIanes que debían atenerse a una alta calidad en los servicios. En tal sentido, la Asociación recalcó que era indispensable, para dichos objetivos, reconocer a la profesión médica una participación efectiva en la dirección de la seguridad social y garantizarle condiciones y remuneraciones proporcionales a su elevada categoría intelectual y humana. Aconsejaba la Asociación implementar un sistema dinámico de supervisión y evaluación para conocer oportuna y adecuadamente el rendimiento, y asegurar así una calidad óptima en la prestación de los servicios. En cuanto a la Enseñanza Médica, concluyó la Asociación que la seguridad social debe contribuir a la formación de los profesionales y consideró imprescindible contar con la docencia dentro de la

organización de ésta, tanto en etapas de pre como de postgrado. Recalcó, ya desde esa época (octubre de 1971), la importancia de la educación contínua, a la búsqueda de la calidad y la excelencia. Recomendó entonces una contribución técnica y económica por parte de los entes gubernamentales y enfatizó la importancia del papel de las Academias como cuerpos consultivos en el desarrollo de dichos programas. Han transcurrido más de treinta años desde entonces: ¿hasta cuando esperaremos para poner en práctica dicha recomendación, que veo como absolutamente inaplazable? En sus reuniones de 1972 (Bogotá) y 1973 (Rio de Janeiro) abordó la problemática de Adolescencia y Drogas, dentro de la cual enfatizó la condición de enfermo de todo fármaco dependiente, cuyos elementos de patología psíquica subyacente constituye uno de los factores que más favorece a la adicción y dificulta la rehabilitación, a la cual se suman como causas desencadenantes la desintegración de la familia, el hacinamiento, la miseria, la paternidad irresponsable, el desequilibrio en las relaciones de autoridad y varias más, entre las cuales se encuentra la influencia nociva de los medios de comunicación. La Asociación recomendó entonces la participación activa de las autoridades gubernamentales y la creación de una Organización Latinoamericana para el Estudio y Prevención de la Farmacodependencia y la revisión y cuidadosa actualización de las legislaciones sobre farmacodependencia en los diferentes países. En Caracas, en 1974 y, posteriormente, en México D.F., en 1975, la Asociación enfocó dos problemas, siempre de actualidad: Costos crecientes de los servicios de asistencia médica y desarrollo de las profesiones paramédicas. Sobre el primer tema, la Asociación demostró una desproporción entre el incremento de los costos asistenciales, el de las construcciones, insumos, medicamentos y equipos médicos, frente al de los honorarios de los profesionales de la salud, debido todo a fallas en la planificación y administración de dichos servicios; ausencia o déficit en la coordinación de los diferentes actores del sector; incremento en la demanda y el progreso tecnológico y la extensión de los servicios con miras a una máxima cobertura. Se consideró fundamental, entonces, priorizar la inversion de recursos nacionales e institucionales destinados a la salud, con metas fijas dentro de cada plan nacional; reducir la subutilización, el paralelismo institucional y el desperdicio de recursos humanos, físicos y financieros. Como indispensable entonces consideró la Asociación, contar con una buena administración y coordinación y un intenso trabajo de educación de la población. En cuanto a las profesiones paramédicas, la Asociación aconsejó la creación de verdaderos equipos multidisciplinarios de atención en salud, con programas, directivas y objetivos específicos, en los cuales el médico debe asumir el liderazgo y mantener la mística del grupo, con adecuada y oportuna delegación de funciones. En los años 1976 y 1977, en Santiago de Chile y Lima, respectivamente, la Asociación enfocó la proble-

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mática de la Medicina Rural, en relación a la cual consideró que la atención rural era factible y debía encararse de inmediato, como parte de programas sanitarios de alcance nacional, tanto en el campo de la atención médica como en el de la medicina preventiva. Fundamental entonces -afirmó la Asociación- el mejoramiento del medio, la educación de los adultos, el saneamiento y el cuidado infantil, campos estos para cuyo trabajo se consideró vital un entrenamiento adecuado, especialmente de miembros de la misma comunidad, dentro del cual se recomendó una adecuada capacitación de las comadronas empíricas y la creación y refuerzo de los mencionados equipos multidisciplinarios. Se insistió en el respeto de las culturas autóctonas, en sus legítimos valores históricos y antropológicos. Con occasión de la reunión de Lima, la Organización Mundial de la Salud recalcó que "los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de su población". La Asociación agregó que la OMS se refiere a toda la población. En Buenos Aires, en 1978, y luego en Caracas, en 1979, la Asociación estudió la problemática de La Investigación científica en el área de la salud, dentro de la cual mostró su preocupación por la pobreza de dicha investigación biomédica en nuestro medio ocasionada, fundamentalmente, por la inestabilidad laboral y económica de los investigadores, la deficiencia en las políticas gubernamentales en ese campo, el bajísimo presupuesto estatal para ésta y la insuficiente información al respecto. La ALANAM recomendó entonces el establecimiento de Consejos de Ciencia y Tecnología en cada país; la consulta a organismos internacionales, la cooperación y el intercambio de especialistas y la sistematización del aprovechamiento del recurso humano e instrumental,de acuerdo a prioridades y a la no duplicación de esfuerzos. Se aconsejó también el establecimiente de una carrera específica de investigadores científicos y se reafirmó la gran responsabilidad de la Universidad en el crecimiento y desarrollo de la investigación biomédica en nuestro medio. En las reuniones de la ALANAM de 1981, en Bogotá yen Santiago de Chile, en el mismo año, se trabajó sobre los Efectos de los medios masivos de comunicación y sobre la Función moderna de las Academias Nacionales de Medicina. Sobre el primer tema se concluyó que la televisión se debe transformar en una forma sana de recreación, en un medio objetivo y veraz de información y en un instrumento idóneo de educación y culturización, por medio de políticas nacionales claras y operantes. En forma simultánea, se debe educar al magisterio, a los padres de familia y a los diferentes grupos juveniles, respecto a dichas posibilidades de la TV y a los riesgos existentes. En cuanto a las Academias, la Asociación las ve como centros de estudios, de difusión del conocimiento, de análisis de la problemática nacional en salud y de asesoras gubernamentales, intelectualmente creadoras, moralmente ejemplares, científicamente consistentes y económicamente solventes para contribuir, de manera sustantiva, al progreso de la Nación.

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En Bogotá, en 1983, y en Quito, en 1984, la Asociación estudió la Atención Primaria en Salud y la Medicina General y Ética en Medicina. En cuanto al primer tema, después de definir los términos Atención Primaria, Atención Médica Primaria, Nivel Primario de Atención, Medicina General y Medicina Familiar, laAsociación consideró indispensable el trabajo en equipo, integrado por médico familiar, enfermera calificada, promotora de salud y auxiliar de enfermería. Como objetivos básicos consideró el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades simples y los primeros auxilios; la educación en salud y nutrición; la prevención de las enfermedades transmisibles y las inmunizaciones; las atenciones prenatal, obstétrica y postnatal y la detección y remisión del embarazo con riesgo; la atención pediátrica y la vigilancia del desarrollo; la educación en planificación familiar y la promoción del saneamiento ambiental. La Asociación insistió en la orientación y educación médicas hacia el médico general o familiar, no solo en el pregrado sino, fundamentalmente, en el postgrado. Responsabilidad fundamental de las Academias se consideró el apoyo incondicional a la Atención Primaria en Salud ya la educación continua correspondiente. En cuanto a la Ética en Medicina, la Asociación considera que las Academias de Medicina tienen el deber de intervenir en la adopción de formulaciones para preservar una ética irreprochable en el ejercicio de la medicina. En la ciudad de Buenos Aires, en 1985, yen la de Lima, en 1987, la Asociación trabajó específicamente sobre la Educación Médica Continuada en la Sociedad Contemporánea y en los Efectos Biológicos de la Radiación Masiva. En cuanto al primer tema, la Asociación definió dicha educación como la que el médico sigue después de finalizar la etapa de pregrado o las de estudios adicionales, generales o de especialización, con el propósito de mejorar su competencia profesional y corresponder a la confianza comunitaria en su formación científica y en su ética. Resumió todas las características de dicha educación y resaltó la presencia de las Academias Nacionales como coordinadoras y rectoras de la institución que se encarge de dicho tema. Se insistió en el aporte muy importante de recursos del estado para el desarrollo y puesta en marcha de los programas correspondientes. En cuanto al segundo tema, recalcó la Asociación los paradigmas del ejercicio hipocrático de la medicina y, por lo tanto, del respeto absoluto a la dignidad del ser humano. En cuanto a los Efectos Biológicos de la Radiación Masiva, la Asociación presentó un valiosísimo documento, que deberían conocer todas las instancias gubernamentales y profesionales en todos los paises, para luchar en forma conjunta contra cualquier posibilidad de guerra nuclear. En Montevideo, en 1989, yen Rio de Janeiro, en 1990, se trataron los temas de las Repercusiones de la Biotecnología sobre la Salud y la Calidad de Vida y

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el de Medicina y Ecologia. En cuanto al primero de ellos, la Asociación consideró que el desarrollo contemporáneo de la biotecnología representa un aumento exponencial en la generación de conocimientos, un carácter integrador interdisciplinario y una modalidad progresiva de síntesis y creatividad, de tremendo impacto en el sector salud y en la calidad de vida de los pueblos de nuestra región. La ALANAM considera de gran importancia la toma de conciencia, por parte de las autoridades gubernamentales y de la empresa privada, de la necesidad del desarrollo tecnológico para mejorar la calidad de la vida humana, por lo cual las Academias deben participar, por medio de sus propios Comités de Biotecnología, en la formación de una política científica, educacional e industrial, encaminada a establecer un sistema de biotecnología en los diferentes países de la region y estimular la creación de Comités Nacionales, cuyos objetivos serían concientizar a los gobiernos y a los poderes legislativos sobre la necesidad de instrumentos legales que faciliten el desarrollo de la biotecnología; promover la creación de sistemas de control de calidad de fármacos y alimentos; obtener fondos para proyectos específicos de importancia nacional; promover y reglamentar la transferencia de tecnologías; crear laboratorios pilotos en diversos países para la interacción y el mutuo estímulo. En cuanto al tema de Medicina y Ecología, la ALANAM recomendó concientizar a las autoridades, a la comunidad científica ya la población general, sobre la gravedad de los problemas ecológicos; difundir las enseñanzas ecológicas a todo nivel pero, primordialmente, en la formación postuniversitaria de especialistas en salud ambiental; estimular al cuerpo medico y a otros estamentos afines para que se incorporen a programas de fines ecológicos; proponer a los gobiernos de los países latinoamericanos, a través de sus Academias Nacionales de Medicina, el desarrollo de acciones tendientes a proteger el medio ambiente, evitar las migraciones internas y la formación de megápolis, con miras más que nacionales, regionales. En 1991, en Asunción, Paraguay y, en 1992, en Santiago de Chile, año en el cual la ALANAM completó sus primeros 25 años de historia, la Asociación trabajó el tema de la Formación Integral del Médico desde los puntos de vista Ético, Científico, Humanístico y Social. La práctica de la medicina -afirmó la Asociación- está en discordancia con la enseñanza universitaria y entre los problemas de la educación universitaria se encuentran: la masificación del ingreso estudiantil a las Facultades; el aumento excesivo de Facultades de Medicina y la ausencia de criterios eficientes en la selección de candidatos. El desbordamiento de médicos jóvenes conduce al desempleo profesional y a conductas antiéticas. Se llamó la atención sobre las deficiencias educacionales a niveles de primaria y secundaria y se recomendó crear en las Facultades de Medicina Centros de Estudios Humanísticos que incluyan la Ética Médica como asig-

natura obligatoria y, como facultativas, la Historia de la Medicina, la Filosofía de la Medicina y la Etología. En las reuniones de Buenos Aires, 1993 y Montevideo, 1995, la Asociación discutió los Problemas Médicos y Sociales en Gerontología y el Suministro de Agua Potable, en los cuales se definió que los términos viejo, anciano, senescente o geronte corresponde a personas que llegan a los 65 años de edad, pero recomendó el término de adulto mayor, se aprecia, en América Latina, un progresivo incremento en el porcentaje de ancianos mayores de dicha edad; se deben reconocer los derechos de los ancianos; se recomendó la creación de Institutos Nacionales de Gerontología, con funciones docentes y de investigación; se requieren leyes para la protección de los ancianos, quienes deben disponer de vivienda, individual o colectiva, digna y confortable, mejor en familia; deben tener acceso a cuidados médicos; tienen los ancianos derecho al desempeño de tareas compatibles con sus capacidades; el monto de su jubilación debe permitirles una vida digna; se deben difundir los denominados Centros Diurnos para ancianos y tienen derecho a que se les dé oportunidades de desempeñar actividades útiles y estimulantes. En Madrid, España, en noviembre de 1997, la Asociación abordó el tema de la Deshumanización de la Medicina y la Bioética yen Rio de Janeiro, al finalizar el año de 1999, trató el tema de los Sistemas de Salud en Latinoamérica, sobre el cual concluyó la Asociacion: se debe considerar al ser humano como un todo, sobre el cual se enfocarán las Políticas de Salud; eje de tales políticas deben ser la Ética y la Bioética; se reconocieron los beneficios, tanto financieros como de búsqueda de la cobertura total, a los actuales Sistemas de Salud; se rechazó la transformación del cuidado de la salud en industria y comercio, en un modelo de oferta y demanda; se recomendó introducir nuevas orientaciones y perspectives en la legislación de las Políticas de Salud, para recuperar el componente auténticamente humano; es indispensable defender la condición profesional de la medicina para garantizar la calidad en la atención en salud; la Asociación repudió la corrupción, de efectos tan perversos como el desvío de fondos; hizo énfasis sobre la importancia de los programas de prevención y promoción de la salud, que deben estar en manos de las autoridades sanitarias y no en las de intermediarios y solicitó a los Gobiernos que reconozcan a las Academias Nacionales de Medicina su carácter de asesoras permanentes en asuntos de salud. Finalmente, en enero del presente año, en la ciudad de San Francisco de Quito, la Asociación estudió La Situación Socio-económica del Médico en Iberoamérica, en cuyas conclusiones se reconoció la involución de los profesionales en medicina hacia niveles socio-económicos cada vez más bajos, por la dramática reducción de sus ingresos, la pérdida de la independencia y la ausencia de estabilidad laboral, seguridad

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social y reservas pensionales, originadas en la recesión económica mundial, en la transformación de los sistemas de Seguridad Social con planteamientos fundamentalmente teóricos, cuya base es la competencia y una eficiencia a ultranza, con sacrificio de las metas sociales y humanitarias, donde prima la estabilidad financiera, independientemente de la calidad y de los niveles científico y académico; el silencio y automarginación de los médicos frente a los nuevos proyectos de ley; la sobrepoblación de médicos, gran parte de ellos mal preparados y el desmedido aumento en el número de Facultades de Medicina; la sobreoferta médica; la falta de solidaridad entre los mismos facultativos y su responsabilidad en el deterioro del sistema por la desmedida formulación y la frecuente remisión a exámenes innecesarios; la notoria reducción de los recursos del sector, una de cuyas causas es la medicina de alto costo. Es innegable el impacto negativo que sobre la calidad de la atención tienen estos hechos. La Asociación señaló la importancia de mejorar y perfeccionar la solidaridad del gremio médico: buscar acuerdos con los médicos administradores de las empresas empleadoras para que, sin faltar a sus deberes para con la empresa, respeten los de los colegas; con los auditores médicos para que se reduzcan a buscar la calidad y el beneficio del paciente y lograr la capacitación de los médicos generales, que les permita discernir entre los casos que pueden tratar y aquellos que deben remitir a la mayor brevedad. La Asociación recomendó la promoción del "recurso humano" en salud; frenar la sobreproducción de médicos; promover la modificación de las leyes que regulan la seguridad social para corregir las equivo-caciones legislativas existentes, por medio de la asesoría professional de lasAcademias en salud, ejercicio profesional y educación médica; aportar nuevas estrategias para ayudar a rescatar el sistema hospitalario nacional y evitar que se demerite este sistema hospitalario en los países donde aún funciona adecuadamente; velar por el respeto y la salvaguarda de la ética médica; estimular campañas masivas de educación a la población en los cambios y evoluciones de los sistemas de salud y salvaguardar la dignidad de los profesionales de la medicina y su misión de servidores de la salud. Para su próxima reunión en Lima, en noviembre de 2003, la Asociación trabajará sobre el tema de Pobreza y Salud en Iberoamérica. Esta es, en resumen, la importantísima labor desarrollada por la Asociación Latinoamericana de Academias Nacionales de Medicina en todos estos lustros, cuya difusión es precisamente el objeto del presente libro, a la búsqueda de un cubrimiento universal en salud, pero no a la manera de una inundación con un centímetro de profundidad, sino como un verdadero mar enriquecido por la mayor calidad en la atención en salud de los seres humanos, de los habitantes de cada uno de los países iberoamericanos,

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con miras a la organización de una sociedad cuya vida, cuya convivencia sea mucho más amable para todos, en la cual el futuro de nuestros pueblos sea más promisorio. El cumplimiento de este objetivo engrandecerá la hisotria de las Academias y justificará su existencia y los esfuerzos de quienes luchan por su evolución y crecimiento. En la misma forma, los legisladores y los gobernantes que sigan estas rutas podrán responder, con la frente en alto y la conciencia tranquila y satisfecha frente al deber cumplido ante el llamado de la historia, justa e implacable en sus juicios. Antes de concluir, quiero resaltar la brillante labor editorial de don Leonardo Canal Mora, de doña Claudette Nieto Bermúdez y de sus colaboradores: es el libro una hermosísima expresión del arte gráfico, digno de quienes portan en su sangre y en su espíritu toda una tradición en la impresión de textos y de figuras, tanto en el aspecto monocromático como en las policromías. Mil gracias, queridos amigos, por su paciencia y por su comprensión, por su soporte estilístico y por sus oportunos y adecuados consejos. Apenas natural que resalte y agradezca la oportuna colaboración de doña Paulina Esguerra de Iriarte, tanto por la gentileza de facilitarme los álbumes de fotografías y de recortes de prensa de su padre, el Profesor Gonzalo Esguerra Gómez, de los cuales obtuve algunas de las históricas fotografías que ilustran el libro, como por la sugerencia de que recurriese a su hija, doña Paula Iriarte Esguerra para el diseño y diagramación de la cubierta del libro, trabajo que Paula realizó con verdadero esmero y en el cual expresó toda su capacidad artística: un verdadero homenaje a la memoria de su abuelo, por lo cual le agradezco de todo corazón. A todos y cada uno de los empleados de esta Academia, sin cuyo entusiasta concurso me hubiera sido muy difícil concluir la labor de correspondencia y de distribución del libro que yo aspiraba a que estuviese en las manos de ustedes antes de iniciarse esta sesión, quiero darles un agradecimiento muy especial. Al Señor Presidente, no solo por su excelente prólogo, sino por las multiples lecturas y correcciones del texto y, nuevamente, portado su apoyo en el desarrollo y la puesta a punto de la obra, inmensamente agradecido. Mi adorada Alicia, han sido muchísimas las horas que la redacción, la preparación y la diagramación de este libro te robaron de mi: el tiempo se va y no se puede rescatar, pero mi amor hacia ti y mi perenne agradecimiento perdurarán y se agigantarán hasta el fin de nuestros días. Esta gratitud, este amor y esta entrega la extiendo a ustedes cuatro, mis adorados hijos, a ustedes mis queridísimas nueras y a todos mis nietos. Quiero hacer homenaje en este recinto a quienes me precedieron y tanto hicieron por mi, en el afecto, en la entrega diaria del deber paterno o en la herencia en el curso de la historia que vibra para mi desde cada rincón de esta Academia.

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Presentación del Libro "Patología quirúrgica neonatal de alto riesgo" del Académico Hernando Forero Caballero Académico

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a supervivencia del hombre sobre la tierra se ha visto permanentemente amenazada por múltiples circunstancias: A través de los siglos la mayor causa de mortalidad en nuestro mundo ha sido la perinatal debida a causas obstetricas, a partos distócicos, a procesos infecciosos de la madre o el niño, o a procesos sistémicos; sin embargo la mortalidad infantil perinatal, a partir de la implantación de la limpieza de las manos de Semmelweis, disminuyó en forma considerable, asi como con la aparición de las vacunas que controlaron las enfermedades

Gilberto Rueda Pérez

prevenibles y los antibióticos que se encargaron de curar las infecciones mas severas, para lograr el milagro de que hoy en dia la mayoria de los embarazos lleguen a feliz termino y tengan un parto normal. Los hombres agrupados en comunidades a través de las épocas. experimentaban lo que generalmente era una vida de miseria. La presencia constante de la muerte asechaba a los grandes hombres lo mismo que a la gente común y es asombroso observar como dicho estado de cosas se mantuvo invariable hasta el siglo XX. En primer lugar los casi permanentes estados de guerra feudales unas, familiares otras, internacionales algunas, que diezmaban la población y producían inmensos estragos demográficos, sin olvidar que las dos más cruentas guerras del orden mundial tuvieron lugar en el siglo XX asi como, cual secuela de la última, el holocausto judío producido por una pequeña, terrible organización de personas autoelegidas como seres superiores. En el siglo XXI que apenas nace, se suceden múltiples guerras internas en los diferentes paises; Colombia es ejemplo mundial del más cruel e inhumano enfrentamiento fratricida, que parece no tener fin y por el contrario se agrava día por día, dejando vislumbrar lo que puede ser la tragedia y el holocausto mayor en la historia de Colombia, si no se logra poner fin en el mas corto plazo al panorama de intolerable sufrimiento social de nuestro pueblo. En segundo lugar, después de las guerras, eran responsables de esa condición angustiosa y aparentemente insuperable, los estragos producidos por las enfermedades infecciosas. Los hombres han convivido con la pestilencia desde los albores de la historia escrita; tanto la enfermedad como las condiciones que favorecian su propagación constituían inevitable realidad. En medio de la absoluta carencia de higiene en la que las ratas y los parásitos, tanto de los animales como de los humanos pululaban sin control, las enfermedades infecciosas florecían tanto en forma endémica como epidémica, ya que sus agentes etiológicos

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se desconocían hasta bien entrado el siglo XIX, aceptándose como causas las miasmas y los malos aires provenientes de tamaña suciedad, asi como se tejian toda clase de mitos incluyendo el castigo de Dios por el mal comportamiento humano, para basar su etiología en creencias originadas desde tiempos bíblicos. Pero aparecieron Jenner y Pasteur y Koch y Flemingy Waksman y dominaron en principio los procesos infecciosos. Pero aparte de estos dos inmensos flagelos persisten otros aún mas injustos, más inesperados y terribles, como son los ocasionados por fallas en la naturaleza misma de la organización genética, que actúan sobre la reproducción: los procesos patológicos neonatales o malformaciones congénitas que conservan su alta frecuencia, agravados y multiplicados por la desnutrición, por los métodos anticonceptivos mal utilizados, por la iatrogenia y por otras causas no bien conocidas que contribuyen a la conformación de estas anomalías. Al principio del siglo XXI se vislumbran nuevos horizontes, pero asi mismo nuevos problemas. Los humanos viven más pero la longevidad implica más tiempo para enfermar y por consiguiente mayor esfuerzo y recursos para conservarse bien y para preservar su bienestar a lo largo de esa prolongada ruta. La conquista mas grande de la medicina ha sido el control casi total de la mortalidad materna e infantil durante el embarazo y el parto, pero esto no ha hecho que las malformaciones fetales y neonatales hayan disminuido, aunque se tiene hoy en día la esperanza fundada en la genética que pueda conducir a la prevención de tan doloroso cuadro. La humanidad, en su extrema dureza, se ha ensañado siempre con la niñez, ejemplo de ello son las actitudes brutales y condenables de pueblos enteros que arrojan a la muerte a los recién nacidos del sexo femenino, o a los que presentan sindrome de Down, o malformaciones congénitas, u obligan a los que sobreviven a los trabajos mas rudos o, mas tarde a la prostitución, al analfabetismo y a la delincuencia, como pasa para nuestra vergüenza en la actualidad en nuestra tierra. Pero en medio de este angustioso estado de cosas y como contrapeso a tanto dolor, surgen personas como el doctor Hernando Forero Caballero que, como el mismo lo dice "en su soledad de Profesor emérito retirado", crean obras como las que hoy oficialmente ha presentado ante esta benemérita Academia. El libro del Académico Forero tiende, en el campo científico, a compendiar en un volumen de naturaleza netamente didáctica, el enfoque con el que el cirujano pediatra neonatólogo debe atender el producto intrauterino, o al recién nacido que presente esas terribles deficiencias, que tanto dolor y angustia producen en sus progenitores y familiares, o para recuperar para la sociedad a los miles de niños condenados antes a la muerte, o al sufrimiento y a la burla durante su triste existencia.

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El suscinto análisis de la brillante hoja de vida del doctor Forero Caballero, nos lo muestra como un estudioso permanente de las enfermedades de la niñez y en este importantisimo campo el de las enfermedades de tratamiento quirúrgico y dentro de ellas, del más reciente desarrollo de la cirugia infantil, la cirugía intrauterina y neonatólogica, precioso campo en el cual ha sido pionero de su desarrollo en Colombia. Desde su tesis de grado sobre la persistencia del conducto arterioso, pasando por la Jefatura de Clinica de Cirugia Pediátrica, hasta alcanzar el grado de Profesor emérito y Maestro universitario de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional y Fundador del Servicio de Cirugia Neonatal del Instituto Materno Infantil, hasta miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina, en la cual ha desempeñado altos cargos directivos, ha sido además autor de varios libros relativos a la especialidad. Cuenta en su haber intelectual la dedicación a la historia de la medicina, cuyo producto son los libros: "Evolución histórica de la Medicina en Santafé de Bogotá" "Indígenas de la Nueva Granada" "Fundamentos sociológicos de la medicina primitiva" "Desarrollo histórico de Cundinamarca", y prepara el libro sobre "Evolución Histórica de la Medicina Colombiana". El doctor Forero Caballero nos entrega en este bien editado volumen, un compendio inigualable del tratamiento de los cuadros patológicos del neonato, que podría ser catalogado como la expresión universitaria mejor lograda de las Guías de manejo de las principales entidades que componen estas fallas de la naturaleza. En cada uno de los procesos analizados expone la raices embriológicas, la fisiopatología, el cuadro clínico y el diagnóstico, la radiología, los estudios paraclínicos; establece el diagnóstico diferencial, se detiene en el manejo inicial del proceso, para pasar cuando es el caso, al procedimiento quirúrgico necesario, con su indicaciones, con su técnica, con el cuidado postoperatorio, con las complicaciones que pueden presentarse en su tratamiento, asi como el manejo del niño una vez dado de alta del hospital. Es mi deber y mi orgullo felicitar efusivamente a Hernando Forero Caballero por esta magnífica obra, que debe constituir, a no dudarlo, una preciosa Guía de manejo para los cirujanos que hayan de dedicarse a esta benemérita y nueva subespecialidad de la cirugía y para los médicos en general, pues en ella encontrarán las bases para el tratamiento ético y altamente técnico de la cirugía neonatólogica. A atender científicamente este injusto flagelo, ha dedicado su vida Hernando Forero; su hoja de servicios asi lo acredita, y ahora con este libro va a guiar a sus lectores por el difícil y admirable arte de su corrección quirúrgica.

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Presentación del Libro "Historia de los medicamentos" Académico Alfredo Jácome Roca

Cómo evolucionaron

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los medicamentos

a historia de los medicamentos hace parte del devenir del hombre y de la historia de la medicina. Desde siempre, el ser humano buscó una explicación a los fenómenos y una solución a sus males. El pensamiento mágico, más acentuado en las tribus y en las más antiguas civilizaciones, hizo importante el poder de los conjuros y la influencia de los dioses sobre las pócimas.

Con algunas excepciones, hasta que Paracelso introdujo en terapéutica las sustancias inorgánicas, los medicamentos eran hierbas. Gobernantes estudiosos del tema (el Emperador Rojo -padre de la herbología china- y Mitrldates VI -inventor y consumidor consuetudinario de la famosa teriaca- vivieron obsesionados con el temor al envenenamiento. Tanto que el último, septuagenario y derrotado por sus antiguos aliados romanos, trató de envenenarse para acabar con su vida, mas no fue posible pues estaba inmunizado contra los tóxicos; tuvo que rogarle a un esclavo que atravesara su pecho con la espada. Dioscórides y Plinio el Viejo eran eruditos conocedores de la botánica; el primero escribió la "Materia Médica", el segundo, la "Historia Natural". La aparición de la medicina como oficio, en casos como los de Hipócrates y Galeno, estuvo rodeada de prestigio; pero en los más fue tarea de esclavos, labor de sirvientes. Estos colegas de la antigüedad aprendieron a manejar sus propios medicamentos, preparados en algunas trastiendas o "boticas". Los farmacéuticos se iniciaron como simples dispensadores y tuvieron auge entre los árabes, civilización donde aparecieron también los primeros recetarios, listados de medicinas o primitivas farmacopeas. Pero siempre las mismas hierbas con los mismos hierbateros, para llamar de alguna manera a los empíricos que ejercían artesanalmente la medicina. Refiriéndose a las curas de su médico tratante, Adriano -considerado por aquel entonces el hombre más poderoso de la tierra- dice las siguientes palabras que fueron consignadas en sus "Memorias", libro de Marguerite Yourcenar: "Es difícil seguir siendo emperador ante un médico, y también es difícil guardar la calidad de hombre. El ojo de Hermógenes sólo ve en mi un saco de humores, una triste amalgama de linfa y de sangre ... pero ya no cuento, como Hermógenes finge contar, con las virtudes maravillosas de las plantas y el dosaje exacto de las sales minerales que ha

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ido a buscar a Oriente". "Perdono a este buen servidor su esfuerzo por disimularme la muerte ... tendré suerte de ser el mejor atendido de los enfermos pero nada puede exceder de los límites prescritos mis piernas hinchadas ya no me sostienen ...". La hidropesía llevó a la muerte a este emperador romano, en quien se conjugaron las más excelsas virtudes y los peores vicios, yen pos de una cura imposible, ofrecida por la medicina mágica, no dudó en sacrificar a Antinoor, el mancebo amado, para evitar la llegada de la parca. A pesar de su poder y de su dinero, su fallecimiento ocurrió a la edad de 62 años. Los árabes aportan mucho a la farmacia. La alquimia, aún con sus errores, es un paso adelante. Aparecen pioneros listados de hierbas medicinales y las primeras boticas. Se respeta y mejora en algo el conocimiento de la antigüedad clásica, se introducen los jarabes, el alcohol, y muchas drogas nuevas, incluso la misma palabra "droga" que designa a los medicamentos. De los territorios del Islam pasa el "Ars Medica" a la Escuela de Salerno. La medicina y los medicamentos se conservan en la Edad Media a través de los monjes copistas y cultivadores de sus jardines botánicos. En el "Regimen Sanitatis Salernitanum"se lee el siguiente verso sobre la "Salvia salva trix ", cuyo original está por supuesto, en latín: "¿Por qué ha de morir el hombre que en su huerto tiene salvia? Para el venir de la muerte No hay medicina en el huerto. La salvia alivia los nervios y los temblores de manos, y también quita la fiebre. Salvia salvadora, Conciliadora de la naturaleza". En el siglo XII (alto medioevo), aparecen dos textos fundamentales de farmacologia: el Antidotarium de los salernitanos (redactado por Nicolás Prepósito) y el Ma-cer Floridus, poema de 2.200 versos sobre las virtudes de las hierbas. Llega el Renacimiento y surge la espe-ranza. De América viene la quina, pero también la coca y el tabaco. La corteza de este árbol originario del Perú fue por siglos el mejor febrífugo yantimalárico. Se convirtió también en excelente negocio, yen fuente de poder y de estrategia política. De la quina se extrajo la quinina, y se desarrolló el antiarrítmico quinidina. Las vacunas se descubrieron cuando un médico rural inglés, Edward Jenner, observó que a las mujeres que ordeñaban no les daba la viruela, pues la "pústula de las vacas" les confería protección. Otro médico inglés provinciano, William Withering, observó que la decocción de las hojas del digital, mejoraba ciertas formas de hidropesía. En un libro que se tornó clásico, describió una serie de pacientes cardíacos que mejoraron

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con este cardiotónico, te-niendo cuidado, eso sí, de no intoxicarlos con el preparado. Un salto adelante gigantesco fue el descubrimiento de los ácidos orgánicos de las plantas, aislados por Scheele, y el primer alcaloide fue la morfina, descubierta por Sertürner. De allí en adelante se aislaron numerosos alcaloides que eran en realidad los verdaderos principios activos de las plantas medicinales. A finales del siglo XIX ya se usaban en terapéutica más de doscientos de estos compuestos. Claude Bernard -compañero de Pasteur en la Academia de Medicina de París-, fue quien sentó las bases de la investigación en modelos animales y desarrolló modernos conceptos en fisiología, particularmente la digestiva. Pasteur sin embargo fue el que revolucionó el concepto de los tratamientos anti-infecciosos pues descubrió el mundo de los microorganismos. Él mismo y Jenner desde luego, ideó las vacunas. Varios médicos intentaron introducir medicamentos anestésicos que facilitaran las intervenciones quirúrgicas, pero fue Morton el que se llevó el principal crédito, al lograr anestesiar exitosamente con éter a un paciente en Bastan. El cirujano británico Lister logró, al igual que Semmelweis que recomendaba agua c10rada para lavarse las manos antes de atender partos, reducir la mortalidad en el quirófano mediante el uso de soluciones fenicadas para desinfectar instrumentos y espolvorearlas en el cuarto de opera-ciones. Lister se basó en postulados de Pasteur sobre la putrefacción, causada por organismos vivos presentes en el aire. Al finalizar el siglo de las luces, Hoffmann, un químico al servicio de la casa Bayer, movido por el amor filial y no por intereses científicos o comerciales, logró desarrollar un preparado basándose en ácido salicílico -la aspirina- que mejoró la artritis de su padre sin causarle gastritis. Millones de tabletas de aspirina se ingieren diariamente en el mundo actual. La revolución del medicamento pertenece indudablemente al siglo XX. El historiador Laín Entralgo propone la comparación entre "La terapéutica en veinte medicamentos" (libro escrito por Huchard en 1910) Y cualquier texto de farmacología moderno. Todo es nuevo allí: los antiinfecciosos, los psicofármacos, las vitaminas, las hormonas, los agonistas y antagonistas del sistema neurovegetativo, los bloqueadores e inductores enzimáticos, los antimitóticos, los antiinflamatorios, los antihistamínicos ... En 1921, un ortopedista (Banting) y un estudiante de medicina (Best) lograron aislar la insulina en un laboratorio de Toronto que les prestó el conocido fisiólogo escocés McLeod. Esta insistencia investigativa de dos personas que no eran expertas en la materia dio lugar a una de las drogas que más ha ayudado a los diabéticos, que hoy día se cuentan por millones. Por años se pensó que muchas enfermedades se debían a carencias en la alimentación. El paulatino

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descubrimiento de los factores nutricionales dio lugar a la comercialización de las vitaminas, elementos esenciales para el crecimiento y desarrollo de los seres vivos. La investigación en colorantes permitió la aparición de las sulfas, sustancias con capacidad antibacteriana, que por varios lustros fueron el espin~-zo de la lucha contra las infecciones. Poco antes Ehrlich había introducido el Salvarsán para el tratamiento de la Sífilis, basándose en su concepto de "Balas Mágicas", precursor de los anticuerpos monoclonales y de los receptores mismos. Años más tarde aparecerían las drogas, total o parcialmente, agonistas y antagonistas de dichos receptores. Fleming, un cirujano inglés por formación y bacteriólogo de ocasión, descubrió por serendipia la penicilina, sustancia producida por el hongo Penicillum. Chain y Florey desempolvaron e hicieron realidad el hallazgo que permaneció olvidado por varios años. La carrera de los ingleses y de los americanos por lograr la producción masiva de este maravilloso antibiótico que resultaba estratégico para ganar la guerra, fue una verdadera y exitosa epopeya, para muchos el comienzo de la gran industria farmacéutica. La opoterapia fue muy popular a comienzos del siglo XX, particularmente para mejorar una serie de deficiencias sexuales secundarias. El descubrimiento de péptidos como la insulina, esteroides como la cortisona o aminas como la tiroxina, las drogas adrenérgicas, los nuevos estro-progestágenos y los anticonceptivos orales, enriquecieron la terapéutica endocrina. Apareció luego la tecnología de ADN recombinante para la síntesis peptídica. Los primeros descubrimientos de la pre-guerra y particularmente de la post-guerra, animaron a los gobiernos y especialmente a los empresarios, quienes comprendieron la utilidad de la investigación, de la industrialización y de la tecnología, además de la creación de las redes de distribución. Ya empezaron a tenerse en cuenta los procesos contables, el manejo de los inventarios, la importancia de la economía de escala, las necesidades de los consumidores y de los médicos, y el requisito de calidad en la producción. Los remedios secretos dieron paso a la producción en la posguerra de cantidades industriales de penicilinas,

aspirinas, corticoides, antiácidos y demás, para luego entrar en la sofisticación ya mencionada de las nuevas drogas. De la fabricación artesanal de las antiguas píldoras, "la mano de Dios en un frasquito", se llegó a las modernas bibliotecas de moléculas almacenadas en ordenadores, a la manipulación de sus estructuras para acercarse a los medicamentos ideales, y por último a los estudios clínicos, a la bioética y a los entes reguladores. La industria farmacéutica es uno de los sectores más importantes de la economía actual y sus descubrimientos han representado grandes avances sanitarios. Los principios éticos y la protección del consumidor, en este caso de los enfermos, hicieron necesaria la aparición de la ley que creó la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos, que otorga los registros sanitarios en ese país. Contrapartes en cada uno de las naciones han surgido, para garantizar la eficacia y seguridad de los medicamentos. Cuando se creía que las infecciones y pandemias se controlarían eficazmente por medio de las vacunas y los antibióticos, apareció el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida, que amenaza con destruir una parte de la humanidad. Febrilmente se investiga en drogas que controlen o prevengan esta nueva peste del Sida, al igual que se trata de hacer con la neumonía viral atípica o Sars. Nuestro libro cita nombres, tendencias, plantas, anécdotas, ciencia y negocios, enfermedad y salud, alegrías y frustraciones. De la separación entre medicina y farmacia, y entre ésta, la potente industria y los volátiles mercados, aterrizamos en la lucha entre drogas de patente y genéricos; entre investigación animal y clínica; entre la oportunidad de negocios y el derecho humano a la salud. Hace muchos años que ésta dejó de ser un problema exclusivo de los médicos, así como el desdibujamiento de los linderos nacionales sumergió a los gobiernos en la batahola sin reversa de la globalización, reduciéndoles, para bien o para mal, sus márgenes de maniobra. El libro "Historia de los Medicamentos" es una narración de la epopeya sanitaria y una elegía a los pioneros que en ella han participado; el medicamento es inherente a la medicina como el libro lo es a la literatura.

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A manera de prólogo sobre el Libro "Historia de los Medicamentos" por el Académico Alfredo Jácome Roca Académico

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esde que la medicina se tornó curativa con los bacteriostáticos y antibióticos, hace 70 años, la humanidad doliente entró en una nueva fase que aún vivimos y que pudiera denominarse la edad del medicamento. Hasta entonces los medicamentos no pasaban de ser sintomáticos aunque algunos, como los analgésicos, anestésicos, sedantes y otros, como los digitálicos y los derivados naturales o sintéticos de la quina, habían sentado ya sus reales en una terapéutica que, siglo y medio atrás, era tan primitiva que había hecho exclamar a Voltaire cuando se enteró que un sobrino suyo pensaba estudiar medicina: "Desgraciado, icómo te atreves a estudiar un arte que consiste en administrar venenos que no conoces a organismos que todavía conoces menos!". El siglo XX, como nos lo recuerda Alfredo Jácome Roca en este ameno libro, introdujo de lleno la farmacología como una ciencia que, a su vez tomó sus raíces en la fisiopatología, la química, la bacteriología y la inmunología que habían abierto la era de la "medicina etiopatológica", al decir de Laín Entralgo, medicina que aún se perpetúa en nuestros días. Toda esa evolución del pensamiento médico, desde una terapia empírica, animista y mágica en el primitivo hombre de antaño hasta la terapéutica molecular y casi atómica de hogaño, está amena mente descrita en este libro, dívidído en una introducción general y seis secciones o capítulos rematados por un séptimo o addendum que sirve a su vez de resumen o colofón de los anteriores. En todos ellos logra el autor darnos una visión panorámica de la historia de la terapéutica que es, a su vez, la historia de la medicina, pues ésta se estableció, desde las culturas más primitivas, como un arte para curar la enfermedad. La cual ha estado presente, según ha sido demostrado, desde el Neanderthal hasta nuestras calendas. Al fin y al cabo, como lo dijera Juan Montalvo, el notable polígrafo ecuatoriano, "el dolor es el complemento necesario de nuestra naturaleza". Por más que se avance en conocimientos y en métodos la dolencia, derivada del mismo término, seguirá persitiendo, causada por noxas o agentes cada vez más nuevos, más agresivos o más desconocidos (la pandemia de la misteriosa "neumonía atípica" de comíenzos del 2003 es uno de los más recientes y agobiantes ejemplos). El libro está escrito en lenguaje sencillo, quizás más dirigido a médicos o estudiantes de carreras de la salud que al público en general, ya que el autor da por sobrentendidos muchos términos o expresiones que pertenecen, indudablemente, al "argot" de los galenos.

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Efraím Otero Ruiz

Pocos autores en español se han ocupado del apasionante tema de la historia de los medicamentos, mencionada sólo "en passant" en los tratados clásicos de farmacologia, como el Hazard de los franceses o el Goodman y Gilman de los norteamericanos y a veces en los extensos "archivos" o tratados de farmacología o terapéutica alemanes, franceses, ingleses o españoles. De estos últimos, que yo recuerde, el primero en tratar en el texto y con abundantes notas de pie de página la historia de los medicamentos fue B. Lorenzo Velásquez, Profesor de la materia en Madrid y en Zaragoza, en su monumental tratado de "Terapéutica con sus Fundamentos de Farmacología Experimental" (dos volúmenes) publicado en España en 1954 y que, desafortunadamente, tuvo escasa difusión entre nosotros. Por otra parte, fueron las grandes empresas farmacéuticas mundiales como la Giba en Suiza, la Rhone-Poulenc-Specia en Francia o la misma Abbott, en los Estados Unidos, las que se encargaron, desde poco después de la lIa. Guerra Mundial, de divulgar la historia de la medicina y de los medicamentos en folletos, libros o revistas, algunos de ellos traducidos al español y que eran repartídos por los visitadores médicos aliado de sus productos farmacéuticos. Son de grata recordación, en las décadas de los 50s o los 60s, las Actas seguidas luego del Symposium Giba, este último ilustrado a colores; la inolvidable revista "Medecine de France" de Specia (hoy atesorada en escasas bibliotecas médicas) o el "Abottempo" para mencionar tan sólo unos cuantos. Más recientemente la misma industria, en publicaciones periódicas como DN&P o SGRIP, se encarga de mantener al día a sus afiliados sobre la evolución de nuevos medicamentos o nuevos productos, o las fusiones de las otroragrandes compañías individuales, fenómeno que ha caracterizado particularmente los últimos dos o tres lustros. Lo que hace más interesante la narrativa de Jácome es que no se limita a mencionar la aparición cronológica de los agentes terapéuticos sino que la salpica de anécdotas, algunas de ellas ya conocidas, otras novedosas para el lector. Así lo hacía B. Lorenzo Velásquez en sus notas salpicadas de humor, como cuando nos narraba sobre Basilius Valentinus que redescubrió el antiguo "stibium" de los romanos el cual, como se empleara popularmente como aditivo para el engorde de cerdos, decidió administrárselo a algunos de su grupo de monjes prerenacentistas, al sur de Francia, que no engordaron sino murieron por la toxicidad de estas sales; de ahí que lo llamaran en francés "anti-moine" (anti-

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monje) y así pasó como antimonio a otros idiomas. O cuando refiriéndose a Courtois, el descubridor del yodo en las algas marinas, dice que era tan mediocre "que no descubrió el yodo, sino que el yodo lo descubrió a él". Realmente es tan extensa y divertida esa "petit histoire" que, con la misma, podría escribirse otro volumen si se recogieran todas las anécdotas pasadas y recientes en torno a los medicamentos y sus aplicaciones. Las dos últimas secciones y el addendum están dedicadas al siglo XX que el autor, en el título de la sección quinta, denomina "el siglo de la industria". Evidentemente el surgimiento de una poderosa industria química -azuzada por las dos guerras mundiales- hizo que en torno a ella, o aprovechando la gente allí formada, se fueran constituyendo los grandes complejos industriales que constituirían las casas farmacéuticas de renombre, en Europa y en los Estados Unidos. John Ziman, en su libro "La Fuerza del Conocimiento" nos narra cómo Fritz Haber, uno de los grandes químicos de comienzos de ese siglo, no sólo descubrió la fijación del nitrógeno del aire (permitiendo a Alemania liberarse de las importaciones de nitro y haciéndola autosuficiente en la producción de fertilizantes y explosivos) sino trabajó junto con Nernst, el notable físicoquímico, en el desarrollo y utilización de los terribles gases de guerra, el más conocido de los cuales fue la yperita o gasmostaza. A pesar de ser premio Nobel y gloria nacional, por ser judío fue expulsado recién inaugurado el gobierno nazi y murió pobre y exiliado en Suiza en 1934, como también casi le sucede a atto Warburg, mencionado en este libro. Esos complejos, que el autor menciona en la sección sexta al hablar de la IG Farben y los laboratorios alemanes, cumplieron en las dos guerras funciones bélicas destructivas al tiempo que, paradójicamente, producían medicamentos para salvar vidas. Al hablar de las casas farmacéuticas norteamericanas el autor se extiende por muchas páginas como consecuencia, creo yo, de haberse especializado brillantemente como endocrinólogo en los Estados Unidos y haber trabajado gran parte de su vida con un laboratorio de esa nación cuyos principales productos fueron, en un comienzo, los hormonales. De suerte que sus descripciones sobre la terapia con hormonas -la opoterapia- son extensas y detalladas y demuestran el profundo conocimiento del autor sobre los principales medicamentos, hormonales o nó, especialmente los originados en la segunda mitad del siglo XX, que han llegado hasta nuestros días. Al tiempo nos muestra cómo esas casas farmacéuticas son fortalezas de la investigación bioquímica y farmacológica, que se refleja en productos de calidad indiscutible. Es una lástima que no pueda dedicar más espacio a la discusión, tan vigente hoy día, sobre las ventajas y desventajas de los productos de marca sobre los genéricos ni sobre el peligroso aumento en la auto-medicación a que han

llevado, no sólo la propaganda y la venta libre en el mostrador de productos OTC, como los denomina siguiendo la nomenclatura inglesa, sino en países como el nuestro a la falta de controles para el expendio de fármacos como los antibióticos, causa de la proliferación mundial de cepas microbianas resistentes. También es lástima que, por no extenderse demasiado, después de su excelente descripción del desarrollo de las casas farmacéuticas o sus filiales en nuestro país no haya dedicado más tiempo a analizar cómo, en los últimos 50 años, ellas incorporaron de directores médicos o científicos a notables personalidades de la medicina (tal el caso del autor) que desde esas posiciones han contribuído al desarrollo de diver-sas especialidades, propias o ajenas, o se han distinguido como internistas, cirujanos o historiadores, o como artistas, publicistas, profesores universitarios o ilustradores médicos, para citar tan sólo algunos ejemplos. Habría que hacer una lista de esos nombres, algunos ya jubilados o desaparecidos, que constituyen una nómina honrosa para agregar a la historia de los medicamentos. Podría agregarse también que, aliado del surgimiento y desarrollo de laboratorios farmacéuticos transnacionales o nacionales, fue evolucionando la docencia, desde la clásica terapéutica o materia médica a una moderna farmacología cuya cátedra ha tenido gloriosos exponentes como Núñez Olarte y Montes en la Nacional o como Mezey y Sarmiento en la Javeriana, para citar tan sólo el caso de Bogotá. Y que la revolución didáctica introducida a partir de los 60s por la Universidad del Valle, entre otras, integró su enseñanza con la de diversas materias básicas como la fisiología, la bioquímica y la genética e hizo que profesores y estudiantes abandonaran los viejos textos estáticos y los cambiaran por otros que se actualizan cada año, como la "Conn's Current Therapy" de los norteamericanos o los excelentes volúmenes que publica periódicamente la Asociación Colombiana de Medicina Interna, hoy día suplementados por la abrumadora información obtenible en Internet. Con todo ello da pesar que la educación continuada en estas materias siga siendo dada principalmente por los vademécums o la información aportada por los representantes comerciales o visitadores de las casas farmacéuticas. Hace ya 20 años, al comentar la aparición de su libro "Pruebas Funcionales Tiroideas-Fundamentos e Interpretación" (el tercero de los suyos publicados) decía yo que "en Alfredo Jácome se conjugaron, desde muy temprano, una insaciable curiosidad intelectual y un encumbrado talento proveniente quizás de los genes de ilustres apellidos de Santander y de la costa; pero, ante todo, una espléndida capacidad para asimilar las ideas y saber transmitirlas con la magia de la palabra hablada o escrita ante sus colegas o ante sus estudiantes". Que esa aseveración se sigue cumpliendo podrán asegurarlo los afortunados lectores de este libro.

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Obituarios

Roso Alfredo Cala Hederich Académico y Maestro (1931 - 2003) Académico

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l 26 de octubre murió en Bogotá el doctor Roso Alfredo Cala Hederich después de una penosa enfermedad que dominó y quebrantó su cuerpo pero no su espíritu, ni su férrea voluntad, ni su coraje ante la adversidad. Roso Alfredo Cala fue uno de los más eminentes médicos de Santander en el Siglo XX, médico de la Universidad Nacional, especialista en Medicina Interna y Nefrología, Fundador y Decano de la Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander, Jefe del Departamento de Medicina Interna de la UIS, Fundador y Jefe de la Unidad de Nefrología del Hospital Universitario Ramón González Valencia, Profesor Titular de Medicina Interna, Profesor Emérito de la Universidad Industrial de Santander, Orden al

Miembro de Número de la Academia

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Roberto Serpa Flórez*

Mérito UIS, Miembro de Número y Honorario de la Academia Nacional de Medicina, Miembro de Número de la Academia de Historia de Santander. Fue uno de los precursores de los trasplantes renales en Bucaramanga y en Colombia. En la Revista Colombiana de Cirugía se publicó trabajo suyo, ya clásico, donde narra la historia de las investigaciones y labores del grupo de trasplante renal que él dirigió en Bucaramanga. El doctor Cala-Hederich fue el editor y el autor de varios de los capítulos del volumen de Nefrología, (3a edición, Medellín CIB, 1993) de los Fundamentos de Medicina, la obra más importante escrita por médicos colombianos. Roso Alfredo Cala fue un humanista, un historiador, un artista. Testimonio de ello son su biografía de Ramón González Valencia, "El hombre de Iscalá" (monografía para ingreso a la Academia), y los bellos documentos que preparó en videocinta y medios magnéticos como fruto de sus investigaciones sobre la música culta de la época clásica y la época del barroco, la ópera y la música instrumental. En el homenaje que ante su lecho de enfermo en el mes de agosto la Universidad y la Academia le hicimos al maestro, al amigo y al hombre extraordinario que fue Roso Alfredo Cala, me atreví a decir, parodiando al poeta: "Nada nos llega tarde." Y hoy completaré la cita: "hasta la gloria". (Nada nos llega tarde: hasta la gloria). En la muerte de Roso Alfredo este amigo suyo y compañero de muchos años, envía sus condolencias a su esposa Marina, a sus hijos, nietos, hermanos y a sus amigos, que los tuvo muy fieles y sinceros. y presenta su vida y su obra como paradigma y modelo a los médicos de ayer y de hoy y a nuestros alumnos que continuarán nuestra tarea.

Nacional de Medicina y de la Academia

de Historia de Santander.

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Profesor Emérito UIS.

En memoria de una amistad perdurable Académico

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l autor de estas líneas ha escrito ya tantos obituarios sobre sus contemporáneos y sobre personas que ha admirado y ha querido, que en cada uno de ellos parece que la muerte le pasara rozando, como si se tratara del juego de "sacarle el quite" al toro en las suertes de los toreros. Pero en ninguno la ha sentido tan cercana y desgarradoramente cercenante como en la muerte del Académico Roso Alfredo Cala Hederich, su amigo desde la infancia, fallecido el 26 de octubre pasado. Porque la frase "amigo de infancia" es muchas veces apenas un formalismo, aplicado a quienes compartieron fugazmente nuestras bancas en el colegio o nuestros equipos de juegos, cuando no las fiestas infantiles de grupos familiares más o menos afines. No en el caso de Cala. Separados por sólo tres días en nuestra edad cronológica y casi siempre por sólo tres o cuatro cuadras en nuestras residencias bumanguesas, acercadas por la amistad íntima de nuestras familias, puede decirse que entre nosotros existió una afinidad que ni en la edad madura ni en la senectud pudo desligarse, por más que mediaran las distancias físicas, o las ocupaciones diversas o a veces las maneras de pensar algo divergentes en torno a los aciagos problemas de la educación y la práctica médica de nuestros días. Por encima de ello, cada uno nos enorgullecíamos en repetirlo, estaba la fuerza de una amistad a toda prueba, tan inexpugnable como las siete décadas que la precedían. Descendiente por ambas ramas de rancios troncos familiares santandereanos, vinculados raizalmente con esos espléndidos inmigrantes alemanes que llegaron a Santander a mediados del siglo XIX, Roso Alfredo se enorgullecía casi teutónica mente de sus genes y de su raza. Pero aceptaba que los valores y el talento había que ganárselos a través de una lucha auténtica, como auténtica debía ser en el individuo la demostración de sus actitudes y sus creencias. Por eso, poco después de regresado a Bucaramanga a comienzos de los sesentas, después de graduado en la Universidad Nacional y especializado en medicina interna en Gainesville y en Atlanta, congregó periódicamente a un grupo de sus mejores compañeros y contemporáneos en esa ciudad, que reunían en grupo informal diversas disciplinas, pero cuya norma debía ser la autenticidad en el creer y en el obrar. Trabajando desde muy temprano con hipertensos y convencido de la necesidad de establecer en su ciudad natal un

Efraim Otero Ruiz

centro nefrológico de primera categoría, no vaciló en abandonar una práctica docente y profesional exitosa para irse a realizar estudios avanzados en nefrología en la Universidad de Rochester, estado de Nueva York, entre 1969 y 1971. Ya para entonces había participado activamente en el grupo que se empeñó en crear una Facultad de Medicina en la Universidad Industrial de Santander y había sido su Decano fundador. En los años setentas se dedicó activamente no sólo a mejorar y hacer crecer su cátedra y su centro nefrológico sino a iniciar el programa de transplantes renales, segundo sólo en éxito y en volumen al que había surgido en Medellín en la década precedente. De allí no sólo surgieron alumnos epónimos, que han sido después profesores, decanos y académicos, sino una serie de libros (como su texto de "Nefrología"), publicaciones y estadísticas sobre los trabajos allí realizados, hechos con la seriedad de investigador e internista que siempre lo caracterizaron y que lo llevaron a ocupar por dos años la Presidencia de la Asociación Colombiana de Medicina Interna, lo mismo que la de la Sociedad Colombiana de Nefrología en etapa subsiguiente. Desde muy temprano fue miembro prominente del American College of Physicians, cuyos simposios ayudó a organizar en múltiples ocasiones. Elegante y pulido escritor, su mayor preocupación literaria fue la de investigar y sacar a la luz las vidas ilustres de los prohombres de su tierra. Así lo que escribiera sobre el doctor Martín Carvajal Bautista o sobre el oncólogo y Académico Francisco Espinel Salive. No sin razón dijo de él Alvaro Gómez Hurtado, en el prólogo que escribiera para su libro "El Hombre de Iscalá-Ramón González Valencia": "El doctor Cala Hederich, ilustre paisano del estadista, respalda su investigación con el prestigio que decora su vida y el ejercicio de una gran vocación humanística que lo ha llevado a ocupar sitios de honor en centros académicos y a prestar su concurso en el servicio público". A él pudieron aplicarse, sin excepción, todos los versos del soneto alejandrino que Jorge Robledo Ortiz, el poeta antioqueño, dedicara al abuelo, especialmente aquellos dos que dicen: Nunca conoció el dolo, ni recorrió el atajo que crucifica el alma sobre la cobardía ... Ello no obstó, sin embargo, para que, en la cima de su prestigio, fuera también víctima de injustas

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acusaciones de las que salió indemne, pero con la amargura que dejan el desdén y la ingratitud, especialmente cuando provienen de aquellos a quienes alguien no ha hecho toda su vida sino beneficiar. Ya jubilado y profesor emérito de la UIS, un día de 1991 decidió trasladarse a Bogotá, ciudad que lo acogió con el mismo cariño con que lo había acogido en sus épocas de estudiante de medicina de la Universidad Nacional pues aquí, más que en la capital santandereana -a la que nunca dejó de visitar con frecuenciaquedaba gran parte de su numerosa familia y de sus amigos más cercanos. Por un tiempo trabajó como Jefe de Medicina Interna de la Escuela de Medicina Juan N. Carpas y por otro en la cátedra de nefrología de su alma mater; pero su dedicación, la esencia de su vida, siguió siendo su consultorio de nefrólogo e internista, que continuó atendiendo hasta casi dos meses antes de su deceso, lo mismo que participando de manera incansable en las reuniones y comisiones de nuestra Academia. Fueron años pacíficos, rodeado de su esposa (notable historiadora e intelectual) y de sus hijas y nietos, dedicado como nunca a sus dos

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placeres más preciados, la lectura y la música. Pero nó la música a secas, sino aquella que, con la más moderna tecnología, le permitía ver a diario sus óperas predilectas y sus conciertos sinfónicos, de cámara o de música barroca, en el pequeño teatro que para el efecto había dispuesto en su casa de habitación. Por eso nos deleitó también en la Academia con dos videoaudiciones formidables, la una sobre Verdi y la otra sobre Juan Sebastián Bach, de quienes él mismo documentó con cuidado sus biografías y sus libretos e inclusive los repartió por escrito antes de las sesiones, acompañándolos durante las mismas de sesudos comentarios. Ellos mismos y Bach en especial, como solía decirlo, sirvieron para aliviar los momentos más agobiantes de su dolorosa enfermedad, que sobrellevó con la entereza propia de su espíritu de valiente caballero y de auténtico cristiano. Su rectitud en el obrar, su autenticidad, su lógica, su conocimiento médico, su humanismo, su música, quedarán por mucho tiempo flotando en el ambiente de esta Academia, a la que tanto quiso y a la que dedicó los mejores años de su madurez y de su vida.

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Jaime Herrera Pontón (Junio 15 de 1931 - Noviembre 5 de 2003) Académico Alberto Hernández Sáenz

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ra el lunes dos de febrero de 1948, el primer día de clase del curso cuarto de bachillerato del Colegio de San Bartolomé La Merced. La distribución de puestos en los pupitres era de acuerdo con la letra inicial del apellido, es decir, la letra H. Mi vecino entonces, fue Herrera Pontón Jaime, desde ese primer día, iniciamos una enriquecedora y sincera amistad, que abarcaría el discurrir de nuestras vidas. Fue un estudiante brillante, sobresaliente en literatura, historia y biología. Luego de tres años, otro lunes, el cuatro de diciembre de 1950, nos graduamos de bachilleres en ceremonia solemne en el entonces Teatro Colombia, hoy Jorge Eliécer Gaitán. Al año siguiente, el 5 de febrero de 1951, por coincidencia otro lunes, ingresamos a estudiar medicina, en la Pontificia Universidad Javeriana, siendo el Decano de la Facultad de Medicina el Jesuita Alberto Duque. Seguíamos cultivando nuestra amistad y los intereses comunes de aprender ávidamente, las

enseñanzas de nuestros profesores: Juan Di Doménico Di Rugiero, Hernando Groot Liévano, Guillermo Fisher Cárdenas, Juan Pablo Llinas Olarte, Ramón Atalaya Varela y una miriada de docentes doctos y sabios, del saber médico con una vida pulcra y honesta, denominador común de nuestros docentes. Luego de seis años de estudio, un día del mes de octubre de 1956, enrumbamos nuestras inquietudes hacia los estudios de pregrado. En 1958, Jaime se graduó como médico de la Universidad Javeriana, con una Tesis comentada muy favorablemente, denominada "Nódulos solitarios del Pulmón". Hizo su especialización de Anestesiología en el Hospital Universitario de Cali (Valle). Practicó su especialización en el Hospital de La Samaritana, en la Clínica del Country y en la Fundación Santa Fe de Bogotá, donde creó la Clínica del dolor, trabajó además en Cirulaser y la Asociación Medica de los Andes. Creador en 1973 de la Revista Colombiana de Anestesia y Director de la misma durante doce años. Posteriormente en 1984, ingresó como miembro correspondiente de la Academia Nacional de Medicina, con un trabajo titulado: "Riesgo profesional del anestesiólogo y del personal que trabaja en el área quirúrgica". En 1996, ascendió como Miembro de Número de la Academia, con el trabajo denominado "Manejo del paciente terminal por cáncer". Dio ejemplo como católico, ferviente practicante. Fue miembro de los equipos de Nuestra Señora y Caballero de la Orden del Santo Sepulcro. Su inquietud por los estudios históricos y su amor a la tradición, lo llevaron a formar parte del Grupo de Genealogías de Santafé de Bogotá. Ocupó un sillón en la Academia Colombiana de Historia. Escritor prolífico, dejó varios trabajos científicos, publicados en Revistas Nacionales y Extranjeras. Presidente de la Academia Colombiana de Anestesiología de 1977 a 1979. Fue secretario general de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de

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Anestesia, de 1977 a 1981; Miembro de Comité Científico de la Federación Mundial de Anestesia y del Comité del dolor de la misma Federación, y Directivo de la Fundación Pro Derecho a Morir Dignamente. Prestó valiosos servicios a la Academia Nacional de Medicina, como Miembro muy distinguido de las Comisiones de Publicaciones y de Museo de la Historia de la Medicina, para el cual hizo donación del Diploma de Médico, de su ilustre antepasado Juan David Herrera Pinzón, lo que constituye un valioso legado. Escribió la "Historia de la Anestesia en Colombia", que constituye la memoria bien guardada de su especialidad. Contrajo matrimonio con Beatriz Rodríguez Gaviria. Fueron el orgullo de su vida, sus hijos María Merce-

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des, Jaime, María Lucia y Roberto. Admirable esposo, solícito padre, cultor de la amistad, con aquilatada devoción. Jaime fue el prototipo del profesional honesto y docto, que ejercía la corrección fraterna con tino y suma inteligencia. Constituye un paradigma para la sociedad, la familia y sus pares. Mi última conversación con Jaime, fue pocas horas antes de morir. Me relató los incómodos procedimientos que le habían practicado en la sala de cuidados intensivos; a lo cual le comenté, para darle ánimo, que ya había superado tan delicada situación de salud, él me respondió: "no creas, ésta es mi despedida ... ". El alma de un justo varón como Jaime, brilla como las estrellas en el firmamento eterno.

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Fortunato Aljure (1929 - 2003) Académico

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ortunato Aljure nació en Cali, Colombia el 3 de octubre de 1929 en el hogar de Don Emilio Aljure y Rosa Nasser y allí falleció el pasado 24 de octubre de 2003. En noviembre de 1953 finalizó sus estudios universitarios en la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional en Bogotá e hizo su internado quirúrgico y oncológico en el Instituto Nacional de Cancerología. Su deseo de responsabilidad social lo regresó a trabajar durante tres años en su ciudad natal, en el sector de Salud Pública. Su buen desempeño lo lleva a obtener una beca para seguir estudiando en la Universidad de Tulane, en la que destacó como un excelente alumno y obtuvo en junio de 1957 su Máster en Salud Pública. Retornó a Cali y desde 1958 se vinculó a la Escuela de Medicina de la Universidad del Valle en Cali como profesor y se hizo miembro de la Academia

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Presidente, Academia

Gilberto Ángel

de Medicina del Valle del Cauca, de la cual fue su presidente de 1986 a 1988. Durante este periodo fue Secretario de Salud del Valle en donde implementó varios programas de salud; entre ellos, el programa de alimentación infantil con la CARE. Su amor por la medicina lo llevó desde 1960 y hasta finales de 1963 a vincularse tiempo completo como Residente en el Programa de Cirugía Oncológica del "Memorial S/oan Kattering Cancer Center' en Nueva York. En este centro se destacó como cirujano y ocupó el cargo de Jefe Residente de Cirugía. Durante este periodo se vinculó con la American College of Surgeons y perteneció a varias sociedades de médicos como la Society of Surgical Oncologist, The Head and Neck Society y la GYN Oncology Memorial Hospital Society. En Colombia trabajo durante más de treinta años en la Escuela de Medicina de la Universidad del Valle como profesor y oncólogo y fundó la Unidad de Cáncer en el Hospital Universitario. En este centro educativo fue pionero en el implemento de técnicas para llevar un control estadístico sobre cáncer. Desde los inicios de la Clínica Fundación Valle del Lili, participó en la creación de este centro hospitalario y fundó igualmente la Unidad de Cáncer. Se destacó fundamentalmente como docente y practicante de la Oncología. Fue Jefe de Servicio de Oncología del Hospital Universitario y de la Fundación Valle del Lili, instituciones a las que aún estaba vinculado en el momento de su muerte. Fortunato se casó con Julia Sefair y juntos conformaron un hogar con cinco hijos: Emilio Antonio, Juliana, Juan Carlos, Sandra y Patricia. Fue un excelente padre, esposo, familiar y amigo, compasivo con sus pacientes, dedicado por entero a su familia y a la medicina. Tuvo también una gran inspiración para escribir poemas de riqueza literaria donde quedaron plasmados su amor por el mundo y por sus seres queridos.

de Medicina del Valle del Cauca.

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Homenaje

Hernando Groot Liévano Académico y Maestro Académico

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uan Mendoza Vega, Presidente de la Academia, me ha pedido que haga una remembranza de Hernando Groot en sus años como profesor universitario. Le digo Hernando pues nos une una amistad de más de 30 años, cuando luchábamos, él como investigador y profesor ya reconocido nacional e internacionalmente y yo como investigador principiante, para que el Gobierno creara a COLCIENCIAS. Inaugurada la entidad, en 1969, un año después de haber ingresado yo a la Academia Nacional de Medicina, fuimos nombrados miembros del primer Consejo Asesor de Investigaciones y allí me pidió que lo tratara, nó como "profesor" o "doctor Groot" sino que nos llamáramos simplemente por nuestro primer nombre; así, procedí a llamarlo Hernando, pese al respeto y la admiración que le profesaba desde que fuí su alumno. De ahí

siguió una colaboración estrecha que se pro-longó después durante los 11 años en que yo dirigí dicha entidad y desde donde pude seguir su trayectoria fulgurante, primero como investigador de la OPS-OMS y luego como Rector de la Universidad de los Andes, como Presidente cuatrienal de esta Academia y Secretario Perpetuo de la misma. Pero de esas luminosas partes de su carrera ya se ocuparán otros en sus notas biográficas. Hernando Groot se incorporó a la naciente Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana hacia mediados de la década de los cuarentas siguiendo ese llamado que el Padre Félix Restrepo y su Consejo de fundadores hiciera a lo más granado de la juventud médica colombiana para ocupar allí diversas cátedras. Indudablemente, fuera de sus relaciones personales o institucionales con muchos de los profesores ya vinculados o en vía de vincularse, creo que mediaría también la curiosidad por participar en el experimento de una nueva educación médica, de carácter privado, que desafiaba, por así decirlo, la todopoderosa y predominante Universidad Nacional, establecida setenta años atrás. A sus 30 de edad, no sólo era Hernando ya un parasitólogo y especialista en endemias tropicales ampliamente reconocido, sino que había sido alumno, amigo y colaborador de dos de las figuras más importantes de nuestra medicina tropical en la primera mitad del siglo XX: Luis Patiño Camargo y César Uribe Piedrahita. A aquéllo había acompañado a detectar e identificar el germen de la verruga peruana en las hondonadas del Guáitara, en Nariño; ya éste lo había acompañado y seguido por los Llanos orientales y por gran parte del territorio colombiano en búsqueda de los elusivos brotes de fiebre amarilla, de malaria o de tripanosomiasis, con un grupo que ya para esa época había sentado sus

Sesión solemne del 22 de mayo de 2003.

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Efraím Otero-Ruiz*

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reales en el antiguo Laboratorio Carrión del viejo Hospital de la Hortúa y en la estación experimental de Villavicencio, que con los años pasaría a llamarse el Laboratorio Roberto Franco. En esas labores lo acompañarían sus amigos Santiago Rengifo, Carlos Sanmartín, Ernesto Osorno Mesa y Augusto Gast Galvis, para mencionar apenas los más cercanos. Varios de ellos habían creído describir una nueva cepa de Tripanosoma llanero, el llamado por ellos T.Ariari, en esos momentos motivo de fuerte discusión en los círculos pasasitológicos; y con Sanmartín acababan de estudiar la encefalitis equina en el Tolima y la fiebre amarilla en las vecindades de San Vicente de Cuchurí, en Santander. Uribe Piedrahita había también, desde finales de los años treintas, acercado a ese grupo de jóvenes a la creación y puesta en marcha de su laboratorio CUP, encaminado a producir medicamentos de fácil acceso a las clases más necesitadas, dirigidos preferentemente a tratar las dolencias de nuestros trópicos, pero que era ante todo un gran centro de investigación, un tanque de pensamientos o "think-tank", como se dice hoy día, en torno a esas "grandes olvidadas del mundo", como llamaría la Fundación Rockefeller a las enfermedades tropicales. Gracias a ellos se iniciaba también, anexo al Laboratorio Samper Martínez, el Instituto Carlos Finlay de investigación en esas materias, principalmente fiebre amarilla e infecciones virales. La Facultad de Medicina de la Javeriana apenas se estaba medio organizando en el vetusto claustro de San Ignacio, después de una diáspora inicial que había incluído clases dictadas en garages y casas de alquiler de la vecindad. Y se estaban dando pasos acelerados en la construcción del anfiteatro de anatomía de la calle 24-Sur (hoy Barrio Restrepo), desde donde se visualizaban los amplios terrenos vacíos que circundaban la ya iniciada obra del Hospital Antituberculoso de San Carlos. Para 1948, año en que yo inicié mis estudios de medicina, ya se había concluído la formidable estructura en concreto del futuro Hospital San Ignacio de la calle 40, que continuaría así por más de una década. En cuanto al claustro de San Ignacio, oigamos la descripción que hice del mismo en la nota necrológica que escribí sobre mi amigo Jorge Guzmán Toledo ("Boliche") y que fue publicada en 1997 en la revista "Estetoscopio": "La Facultad de Medicina de la Javeriana tenia como sede el viejo caserón anexo a la iglesia de San Ignacio y el Colegio de San Bartolomé, en la esquina sur-oriental de la plaza de Bolívar, frente al Capitolio Nacional. Ese caserón ya fue demolido hace muchos años y dió lugar a una elegante plazoleta que complementa la muy linda de palmeras centenarias, situada frente a la iglesia y enmarcada por la casa donde imprimió Nariño los Derechos del Hombre. Justamente por ese 'apiñuscamiento' de los alumnos de los tres primeros años en el viejo edificio -los de los tres últimos ya se diseminaban por varios hospitales de Bogotá- la

estratificación entre un curso y otro no era muy estricta y todos compartíamos el espacio en un primitivo 'café' del primer piso, junto al patio colonial, o en la pequeña tienda donde Candelaria, una antigua y venerable servidora, nos vendía sus golosinas. En el patio se jugaba, en los intermedios entre clases, la famosa 'cascarita', que las nuevas generaciones ya no recuerdan y que consistía en patear, con la parte lateral e interna del pie y sin dejarla caer al piso, un cuarto de cáscara de naranja doblada por la mitad y que pronto adquiría una especie de consistencia de cuero elástico. Las naranjas en esa época eran mucho más comunes no sólo por el consumo popular sino porque los emboladores las usaban como fase imprescindible del proceso de limpiar y lustrar zapatos y, ya usadas, arrojaban sus cáscaras por todo el entorno del centro de la ciudad, Era perdedor, por supuesto, el individuo o el bando que la dejara tocar el suelo! Y hablamos en género masculino porque en esos primitivos años la educación médica en la Javeriana era totalmente misógina. Las mujeres sólo llegarían a los claustros finalizando la década de los años cincuenta." En ese ambiente, pues, fuí alumno yo de Hernando Groot en 1950. La clase de Parasitología se dictaba a las 8 amo en un estrecho y alargado salón del segundo piso en el ala sur, con un amplio ventanal que daba al patio antes mencionado y al que se accedía, después de la escalera, por un corredor de unos cinco metros. Allí también se tomaban los exámenes orales o escritos sobre la materia. Hernando llegaba, muy parsimonioso y elegantemente vestido, después de haber estacionado su flamante cupé Oldsmobile de 1949, de color verde, en la misma calle, frente a la iglesia. Desde que ingresaba al corredor comenzaba a esculcarse sus bolsillos y al entrar, con gran ceremonia, al salón de clase y ocupar la mesa profesoral los iba desocupando lentamente: anteojos, lapiceros, cigarrillos, encendedor, llaves, depositando todo sobre la mesa. Era como una llamada de atención para todos ponerse firmes y en silencio. En seguida, sin llamar a lista ni nada, iniciaba su clase con esa voz firme y bien modulada, con esa cuidadosa y pulida dicción que lo ha acompañado toda su vida. Nosotros lo seguíamos con fascinada atención, pues aunque afable tenía fama de estricto, recorriendo con él los más accidentados parajes de la geografía nacional e internacional de donde describía las enfermedades, los parásitos, los vectores locales comparados frente a los de otras latitudes (la Leishmania donovani frente a la L. brasiliensis, el Rhodnius prolixus frente al Triatoma mejistii, el Anopheles pseudopunctipennis frente al A. albimanus o el Stegomyia fasciata frente al Aedes aegypti) pronunciando o escribiendo los nombres en latín con inmaculada perfección. Nos contaba cómo en las matas de monte del llano, después de destruír las larvas en los charcos del suelo y ver cómo persistían los mosquitos, él y otros se habían encaramado a las

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copas de los árboles para ver cómo cerca de ellas, en las copas formadas por plantas parásitas y llenas de agua por las lluvias, o en los pecíolos de las palmas, se habían formado nuevos criaderos. Era una clase al tiempo científica y humana, clínica y ecológica, dictada con una gran sensibilidad social y al tiempo como gran estímulo a la curiosidad investigativa sobre esa nosología que, en los albores de la era antibiótica y antiparasitaria, se planteaba como la nueva frontera del conocimiento médico mundial. De él se decía que, dos o tres cursos anteriores al mío, siendo él quizás el profesor más joven, casi de la edad de sus propios alumnos (algunos de los cuales, en esa época, iniciaban sus estudios ya bastante mayores) había sucedido una anécdota que se relataba con gran hilaridad. Por esos primeros años el Decano de Disciplina era unjesuíta, el Padre García Barriga, descendiente de ilustres apellidos de la capital y hermano de quien era el profesor de Botánica Médica en el primer año, el profesor Hernando. Era un jesuíta musculoso pero delgado, con un cuello largo y protuberante que hacía que los alumnos le tuvieran, en secreto, el apodo de "Vertebrita". Fiel a su papel como Decano disciplinario, era bastante psicorrígido en cuanto a las horas de entrada a los exámenes, parciales o finales, y pasados diez minutos de la hora señalada les impedía la entrada a los retrasados pero en forma más o menos cordial, haciéndoles notar su incumplimiento. Pues bien, parece que él no conocía bien al nuevo profesor de Parasitología y al llegar éste a presidir el examen, como lo vió tan joven, se le avalanzó, lo agarró por los hombros y lo detuvo diciéndole, como solía: "mi querido viejo, ya no es hora de llegar, entraste tarde". Hernando entre sorprendido y disgustado por tan repentina detención, vuelve a calarse los anteojos, se quita las manos de los hombros y le responde mirándolo fijamente: "pero sucede reverendo padre que yo soy el profesor titular de la materia". La carcajada de los alumnos no se hizo esperar y el padre entre mohíno y apenado hubo de disculparse públicamente. Pero si las clases teóricas las dictaba en un ambiente cordial y distendido, estimulando las preguntas y la discusión de ciertos temas, en cambio en el "sancta sanctorum" del laboratorio de ParasitologíaEntomología reinaba como absoluto monarca del silencio. Como escaseaban, tanto los microscopios como el tiempo para que todos los alumnos los aprovecháramos, exigía que cada uno se concentrara en su tarea de identificar parásitos (en sangre, en heces, en tejidos) en absoluto silencio, que sólo se podía interrumpir para consultarle en voz baja a él o a su jefe de trabajos (el futuro Académico Carlos Sanmartin, quien tendría después una carrera nacional e internacional tan brillante en el campo de los virus patógenos) sobre posibles problemas de interpretación de las láminas, cuidadosamente preparadas por ellos. Eso sí, permitía que uno llevara el texto o textos que juzgara conve-

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nientes para ilustrarlo (yo llevaba siempre conmigo el texto en francés de la Parasitología de Brumpt, editado por Masson et Cie., que había adquirido con enormes sacrificios). Fuera de ello el silencio debía ser tal que se podría oír volar una mosca. Pues bien, en ese ambiente oscuro y sacramental (era un salón con pocas ventanas cubiertas de pesadas cortinas oscuras en el segundo piso de la parte norte del antiguo claustro, bordeando la calle 10a.) estábamos una mañana revisando nuestras láminas cuando uno de mis compañeros, un vallenato no por cierto brillante, excepto para imitar los bongoes y las guacharacas con las tapas de los pupitres cuando cantaba sones de su tierra natal, le grita de golpe con voz aguda al profesor Groot: -"Doctooor. ... no veo!". Hernando se acerca pacientemente a la mesa de trabajo y al microscopio del "invidente", revisa las cosas y de golpe, con su voz estentórea pero calmada le replica, como para que todos pudiéramos oír: -"La trilogía de su fracaso estriba: en que el microscopio no tiene luz, la placa está al revés y está mirando con el lente de inmersión!". Nueva carcajada general que hizo que todos miráramos al autor de la imprudente pregunta como más ignorante de lo que en realidad era. Pues al final del curso llegó a convertirse ya en trabajador serio y dedicado, y aprobó la materia satisfactoriamente. Al final de ese año de 1950 nos comenzaron a trasladar, casi que apresuradamente, a unas aulas que se habían improvisado en el primero y segundo piso del futuro hospital de la Calle 40. El espacio era algo mejor que en la Calle 10 pero el salón no podía oscurecerse tan bien como el viejo laboratorio. Hernando, como novedad tecnológica impresionante, insistía en proyectarnos láminas parasitológicas empleando el mismo sistema que yo después he descrito en mi libro sobre la historia del Instituto Nacional de Radium, y que consistía en una lámpara de arco voltaico localizada en el sitio que correspondería a la fuente de luz del microscopio. Con prismas especiales, a través del ocular del mismo, podía proyectarse la imagen sobre una pantalla para que todos los alumnos la vieran. El artefacto producía calor y un olor a chispa eléctrica que a veces se hacían insoportables, pero la resolución obtenida en la pantalla-si esta era reflectora y adecuada- era bastante buena. Hernando insistía en proyectar en el nuevo salón de la calle 40, donde la luz -que se entraba por los amplios ventanales orientados al nor-oeste- apenas podía bloquearse con unas sábanas viejas aportadas de la residencia de los padres jesuítas. No había pantalla y la imagen proyectada en la pared del salón era desastrosa. Ya para entonces teníamos como nuevo Decano de Disciplina a un médico y jesuíta antioqueño, el Padre Alberto Duque. Este, ante la insistencia de Groot, hizo traer de San Ignacio, a mane-

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ra de pantalla, un viejo lienzo encalado que seguramente provenía de los intentos pictóricos de los padres de comienzos del siglo. El profesor se vió forzado a realizar su proyección ante la mirada inquisidora del Padre Duque y, por supuesto, la resolución de las imágenes era pésima. Al fin, desesperado ante una situación que parecía irremediable, nos espetó a todos, con su inevitable voz lenta, profunda y bien modulada: -"Espero que todos con algo de buena voluntad, incluyendo al señor Decano, puedan ver la forma del trofozoito; aunque a través de el puede apreciarse la naturaleza, sumamente burda, de ese lienzo que nos han traido a modo de pantalla!". Nueva carcajada, esta vez de solidaridad con nuestro diligente y apreciado profesor. Hernando Groot fue arquetipo de profesores y académicos, la persona que casi naturalmente, sin es-

fuerzo, hacía que el alumno le tomase cariño a la materia enseñada y comprendiera la importancia de la misma. Todos pasaríamos al año siguiente a cursar la clínica semiológica en el Hospital San José y todos, al ver los cuadros de amibiasis, de paludismo, de la entonces llamada "anemia tropical" causada por parásitos intestinales, recordaríamos con cariño y con nostalgia las enseñanzas del maestro Groot, que había dejado tan honda impresión en nosotros, los jóvenes universitarios. Ella persistiría a través de la medicina rural y hasta en regiones y ciudades alejadas de nuestra patria. En mi caso esa impresión, adobada con una pátina de admiración y respeto, persiste casi cincuenta años después de haber abandonado los claustros nutricios y ha inspirado el cariño con que he urdido estas deshilvanadas notas que me ha solicitado el autor de esta biografía.

Intervencián del Dr. Jorge Boshell Samper*

Q

uiero comenzar estas palabras con una nota que fue publicada en El Tiempo, sábado 29 de septiembre de 1939, -el tiempo confirmó lo que allí se dice-: "Entre la nueva generación liberal descuella el nombre del doctor Hernando Groot Liévano, quien recibió anoche en brillante examen de grado su titulo de médico y cirujano. El tema escogido como motivo de Tesis titulado 'Estudio sobre fosfatasas sanguineas' constituye un trabajo de verdadero valor científico justamente apreciado por el Consejo de Examinadores que le otorgó Mención Honorífica. De una admirable inteligencia y de un espíritu de investigación poco común en nuestro medio, Hemando Groot disfrutó entre sus profesores y condicípulos de gran prestigio y aprecio por cuanto sus dotes de honorabilidad y gran señorío lo hacían acreedor a ello. Corona su carrera con el mayor de los éxitos e inicia las arduas labores del ejercicio profesional con una sólida preparación que lo hará ocupar de manera firme un puesto de avanzada en la medicina nacional. Queremos en este día compartir con los suyos la alegría de tan merecido triunfo". Quiero despejar el campo que rodea a su persona social como al hombre de ciencia, Investigador Emérito y Asesor del Instituto Nacional de Salud. El ente social que existe en Hernando es el de un intelectual serio que ha utilizado todo su impulso

benefector en consentir a esa envidiable familia que tuvo en buen momento de construir con Helenita y cómo no, en servir su sociedad que es la sociedad del mundo, con varias características. En primer lugar es el primero en la línea de fuego, siempre desde su posición ferozmente independiente, sin asomo de egoísmo y viviendo su vida de todos los dias con humor y con sentido común. Estas características hicieron posible que el Dr. Groot siga siendo una especie de embajador perpetuo de Colombia en el exterior porque sus trabajos e intervenciones son bien reconocidas en los medios científicos y académicos del mundo y sus actividades siguen dando el mejor crédito a Colombia. Sin embargo, esas características, particularmente su independencia complementada con el sentido de dignidad y el decoro que deben presidir las actuaciones de todo ser inteligente y desde luego del servidor público, se pusieron de presente cuando Hernando prefirió retirarse de su cargo como Director del Instituto Nacional de Salud haciendo honor a su transparente concepto de la justicia antes que someterse a la soberbia del Ministro de Salud de ese momento, soberbia que le ordenaba cometer un acto ajeno a la equidad; esto no pasó de ser un incidente pasajero, muy desagradable desde luego, que se corrigió poco tiempo después gracias a la intervención del doctor Hernando Vidales Neira quien siendo Director del Instituto en el

Director del Instituto Nacional de Salud (por invitación).

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siguiente Gobierno tuvo el Duen tino de conquistarse a Hernando Groot para que apoyara una vez más al laboratorio de virus del Instituto que pasaba entonces por un mal momento. Cuando examinamos su actividad científica encontramos tres aspectos que la hacen singular: la precocidad de su producción científica; su estilo muy propio de escribir utilizando el idioma con original precisión; y la continuidad que han tenido sus aportes científicos, que siguen contribuyendo significativamente a mejorar la salud y por consiguiente el desarrollo de los pobladores del trópico. Sus primeros trabajos fueron publicados hacia 1937 a la edad de 20 años. Desde entonces lleva 65 años de trabajo ininterrumpido. A propósito, debo recordarle a Hernando en este momento el compromiso que tiene con nosotros de terminar su manuscrito sobre las "Bodas de Plata de la Encefalitis Equina Venezolana en el Magdalena Medio". En 1995 la Asociación de Solidaridad Médica de Nariño publicó un libro que habla de la Medicina del Siglo XX en Nariño y en un capítulo escrito por el Dr. Luis Carlos Moncayo hace alusión al problema que estaba generando la Bartonellosis y menciona que el problema generado es tan importante que los enfermos los han tenido que hospitalizar, habían intervenido al Dr. Luis Patiño Camargo y obligó la creación de un laboratorio clínico que para la época contaba con los medios más modernos y allí trabajaban el Dr. Hernando Groot y el Dr. Mayoral, patólogo español. Una de las empresas que acometió el Dr. Groot entonces fue generar la recopilación de trabajos hechos en Nariño. La medicina tropical constituye la columna vertebral de su actividad científica. Entre sus más sonadas publicaciones del inicio de su producción están las recopiladas en las publicaciones del Laboratorio de Higiene de Nariño, de las cuales quiero señalar en esta ocasión tres relacionadas con la Bartonellosis humana: el descubrimiento que hizo con sus amigos Santiago Rengifo y César Uribe Piedrahíta del Trypanosoma ariarii en el artrópodo transmisor que se conoce hoy como Trypanosoma rangeliy la comprobación que hizo además de la inocuidad de este flagelo en el hombre mediante la autoinoculación suya y de algunos de sus compañeros de trabajo, marcó realmente un hito en esa época. Algo similar ocurrió con el aislamiento del virus Guaroa a partir de individuos asintomáticos que vivían en el pueblo de San Carlos de Guaroa en el meta, en su momento aislamiento nuevo para la ciencia y que tiene la importancia de haber enseñado que en el mundo pueden existir también infecciones en el ser humano por arbovirus que son inocuos. Con anterioridad a sus bien conocidos aportes en el campo de la virología se distinguió en el terreno de la bacteriología de las diarreas con los primeros estudios sistemáticos sobre salmonellas y Shigellas

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realizados en el país. Sus contribuciones al conocimiento de los virus transmitidos por artrópodos, especialmente el dengue, la fiebre amarilla y la encefalitis equina venezolana, con más de 90 publicaciones, son obligadas referencias nacionales e internacionales. En las publicaciones el Dr. Groot vaticinó lo que podía pasar si no se erradicaba el Aedes egyipti y la importancia que tenía retomar nuevamente ese programa. Vaticinó que aparecería la enfermedad hemorrágica que ya había aparecido en las Filipinas que mataba niños, la incidencia del dengue sigue subiendo y nuestro papel, como bien decía el Dr. Groot en esa época, consiste en este momento en enseñarle a los trabajadores de la salud cómo deben reconocer el dengue, hacer el tratamiento oportuno para evitar la mortalidad pero no la morbilidad. Por otra parte la labor académica del Dr. Groot brilla también en el mundo universitario y lo convierte en Maestro, particularmente al desarrollar el curso premédico y al fundar la primera Facultad de Ciencias en la Universidad de los Andes que más tarde se convertiría en Facultad de Artes y Ciencias. Esta Facultad ha formado biólogos, microbiólogos, matemáticos y físicos que en la actualidad juegan papel destacado en la promoción de la ciencia colombiana, así lo atestiguan los premios otorgados por la Asociación Colombiana para el Avance de la Ciencia a varios de sus discípulos. La seriedad de este hombre austero e inteligente que generosamente ha transmitido su comprensión madura de la ciencia a varias generaciones de colombianos han hecho de Hernando Groot un gran forjador de los cimientos de la ciencia colombiana. Con el propósito de rendir homenaje institucional a este científico, académico, servidor público y benefactor de la comunidad, en la próxima sesión de la Junta Directiva del Instituto Nacional de Salud se presentará a consideración un Proyecto de Acuerdo para crear, en el nombre de Hernando Groot Liévano, una condecoración en honor a sus méritos y cualidades que son paradigma de su consagración al servicio de la sociedad, condecoración que se otorgará a personas que por su vida y obra se hayan destacado nacional o internacionalmente en los campos de investigación y la docencia de las ciencias de la salud o que se hayan distinguido en el servicio de ésta. Para terminar, el desprendimiento y el espíritu altruista de Hernando se hacen patentes en las circunstancias que ilustran dos cartas que hacen patente la personalidad del Dr. Groot. Carta que envía el Dr. Ramón De Zubiría, Rector de la Universidad de los Andes, 1967 en la que le informa que el Consejo Directivo, en su sesión del 21 de junio, aprobó el presupuesto para la próxima vigencia 1967-1968 Y de acuerdo con este presupuesto y a partir de la misma fecha se han fijado sus honorarios en la suma de $14.000 y le manifiesta su complacencia y de las Directivas por el interés y eficiencia con que desempeña sus funciones

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y el agrado por contar con su colaboración. Le ruego aceptar el aumento registrado en sus honorarios como una muestra, no por simbólica menos sincera de nuestro reconocimiento por sus invaluables servicios. En ese momento estaba comenzando la Universidad de los Andes con grandes dificultades económicas, y a esa carta replicó en esta forma el Dr. Groot: "Muy estimado señor Rector, del modo más profundo deseo testimoniar y al Consejo Directivo mis agradecimientos por el reconocimiento expreso que se hace de los servicios que presto en la institución, así como por los nuevos honorarios que se me han fijado. Acepto esas amables palabras de reconocimiento pues se que corresponden a sentimientos muy sinceros aunque un

tanto desproporcionados

con la efectividad

de mi

introducción a la Universidad. En cuanto a los honorarios, deseo reiterarle mi inconformidad con los mismos por las razones que tuve ocasión de expresar amplíamente al señor Rector en algunas de las recientes reuniones del Comité de Rectoría y que demostraron la inconveniencia de que se haga aumento alguno de mi salario en vista de la situación actual de la Universidad. Por consiguiente, en la forma más comedida, ruego al señor Rector tome las medidas necesarias para que el salario que actualmente devengo no se modifique. Le ruego aceptar mis sentimientos de aprecio y de la más viva amistad". Muchas gracias.

Intervención

del Profesor Hernando Groot Liévano

G

racias al Sr. Presidente Juan Mendoza, a los Académicos Efraím Otero y Fernando Sánchez y al Dr. Jorge Boshell por sus palabras que sin duda exageran los aspectos de mi labor y que la elogian movidos por sentimientos de amistad a los cuales correspondo con sinceridad pues, en casos como estos los conceptos valen exclusivamente por la alta calidad de quienes los emiten. La distinción que hoy recibo es principalmente una distinción para las entidades que me han acogido en uno u otro momento de mi vida y para todos los compañeros de trabajo que he tenido a lo largo de mi carrera. Unas y otros son muy importantes y todos deberían nombrarse en primer término, lo cual es imposible: en cuanto a las entidades sólo mencionaré cuatro en orden cronológico. No nombro otras igualmente importantes porque no alcanzaría el tiempo. La primera fue la Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana donde tuve el mejor apoyo para desarrollar métodos novedosos de enseñanza, aquellos en que los estudiantes tuvieran la participación más activa posible, el empleo de técnicas nuevas de evaluación como los cuestionarios de escogencia múltiple y los exámenes fundamentalmente prácticos. Por las cátedras de parasitología y de medicina tropical entre 1944 y 1957 pasaron cientos de estudiantes muchos de los cuales aún recuerdan esos cursos y lo que es realmente importante, han llegado a ocupar posiciones muy destacadas en la medicina nacional, ya en la enseñanza, ya dirigiendo el Ministerio de Salud, ya sirviendo los intereses médicos con sabiduría y prudencia como lo hacen desde esta misma Academia. Siendo consciente de que uno de los métodos más eficaces para atender las necesidades nacionales -yo diría el mejor- es el desarrollo adecuado de todos los

procesos educativos; tuve el privilegio de que en la Universidad de los Andes desarrollara un enfoque moderno de la enseñanza de la biología y estableciera allí la primera Escuela de Ciencias a la par que puse en práctica el primer curso premédico en el país, que fue fundamental para el progreso de la enseñanza de la medicina al reforzar en los estudiantes su preparación en ciencias básicas. Allí, en la misma Universidad de los Andes, por medio de la Facultad de Artes y Ciencias, hube de reforzar uno de sus programas más importantes: el de la educación general básica para todos los estudiantes, encamínado a procurar la formación cultural y humanística de quienes estaban recibiendo a un mismo tiempo una educación profesional técnica. Paralelamente a estas actividades docentes, en el Instituto Nacional de Salud encontré siempre el mejor ambiente para estudiar algunas enfermedades parasitarias e infecciosas, en particular aquellas poco conocidas en los ambientes citadinos por ser de ocurrencia rural y afectar en especial las personas más desprotegidas. Por eso me ocupé de las tripanosomiasis una de las cuales causa la enfermedad de Chagas que mata por daño al corazón; otra la terrible fiebre amarilla; otra la encefalitis de los caballos que causa serias infecciones humanas; otra el dengue que ha afectado millones de colombianos durante los últimos treinta años. No quiero hacer un inventario de todas estas patologías que he estudiado pero sí señalar la razón de por qué lo hice: afectaban las gentes más pobres y olvidadas del país. Desafortunadamente las enfermedades infecciosas que las afligían no nos abandonan, por el contrario, a medida que pasa el tiempo nos afectan más y otras nuevas aparecen: el sida, las fiebres hemorrágicas y el grave síndrome respiratorio agudo de la China.

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Por último, es necesario mencionar esta misma Academia donde, entre las diversas tareas a mi cargo participé activamente, en colaboración con la Federación Médica en los largos estudios que culminaron en la adopción de la Ley 23 de 1981 sobre Ética Médica y consiguientemente, en el establecimiento de los Tribunales de Ética Médica que sin duda le han venido prestando un servicio de singular importancia tanto a la sociedad en general como a la profesión médica. Citar a todas aquellas personas que a lo largo de 63 años de vida profesional me han ayudado, de una u otra forma, ya como maestros, ya como compañeros de trabajo, es tarea imposible. Sólo tengo que decir que sin esas ayudas, poco hubiera podido hacer yo. En verdad mi admiración por la Academia nació tempranamente. Hace ya muchos años, en 1933, cuando cursaba mi primer año de Medicina, al terminar la tarde de los jueves me impresionaba el aspecto solemne de algunos caballeros enfundados en sobretodos Kriegck y cubiertos con finos sombreros Gelot que lentamente se dirigían, por entre los torreones dise-ñados por Gastan Lelarge, a la biblioteca de la facultad, donde sesionaba laAcademia. Son los profesores académicos y son los que más saben de medicina en el país -comentó alguno de mis compañeros-; deben saber mucho, pensé para mis adentros, pero jamás pasó por mi imaginación idea alguna de que yo pudiera llegar allí. Me imaginaba, eso sí, que sería muy arduo el camino que se debería recorrer para alcanzar tan alta posición. Tres años más tarde, en 1936, cuando cursaba cuarto año y por concurso había ganado el puesto de Preparador del Laboratorio Santiago Samper, pues así se llamaba el que servía al Hospital; encontré que el Profesor Federico Lleras Acosta, a la sazón trabajaba allí en el desarrollo de su reacción para diagnosticar la lepra. Con especial cuidado, en asocio de Guillermo Aparicio, nieto del ilustre fundador de esta Academia, don Abraham Aparicio, hube de ayudarle en la preparación de alguno de sus antígenos, lo cual satisfizo al profesor, quien al ser elegido Presidente de la Academia de Medicina decidió que para su posesión en ceremonia solemne a las 8 de la noche, del 3 de septiembre, en la cual todos los académicos vestirían riguroso frac, debería haber dos personas a manera de ujieres para recibir a los concurrentes. Para tal tarea fuimos comisionados Aparicio y yo quienes debíamos presentarnos de smoking. Como yo dudara de la conveniencia de ponerme tal atuendo, el profesor Lleras me replicó: "Sepa Usted que a la Presidencia de la Academia se llega de etiqueta y esta debe mos-trarse desde la misma puerta". Tal fue pues la primera sesión de la Academia que presencié, obviamente de pie y a la entrada del recinto. Entonces tuve ya un un concepto claro de la importancia de la Corporación. Y mi sentimiento de respeto por lo magno que ese grupo significaba se acentuó, doblado también por algo así como una vaga envidia por tanta sabiduría.

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Mi tercer contacto con la Academia fue trece años más tarde, en 1949, cuando mi maestro, el profesor Roberto Franco, que había sido también mi presidente de tesis, conocedor de los estudios que habíamos hecho en los Llanos con Santiago Rengifo y con mi otro maestro César Uribe Piedrahíta, nos invitó a que presentáramos nuestros trabajos en la Academia, lo cual hicimos el6 de octubre de ese año, habiéndome correspondido a mí el tratar de los tripanosomas humanos de los habitantes del Valle del Rio Ariari. Nuestros trabajos fueron favorablemente comentados y, cual no sería mi sorpresa, cuando el Presidente, el Dr. Manuel Antonio Cuéllar Durán, me sugirió que iniciara el trámite para entrar a la Academia. Así se hizo en la forma como tan elegante lo ha contado el Académico Fernando Sánchez Torres. Un día como hoy y una reunión como esta ciertamente producen sentimientos de muy distinta índole, a veces encontrados. Los hay de inmensa gratitud para con la Academia que hoy me honra otorgándome su máxima distinción pero hay aquellos que nacen del sentir que se ha exagerado un poco al calificar una tarea común y corriente, cumplida eso sí con entusiasmo y dedicación. Los hay de inmensa gratitud para con las personas que me ayudaron a formar; mis padres en primer lugar y luego mis maestros y los hay de tristeza porque precisamente ellos no pueden ver el fruto de sus esfuerzos. Los hay de inmensa gratitud para con mis compañeros de trabajo que sin duda fueron factor definitivo para los resultados obtenidos y los hay de alegría al recordarlos pero los hay también de tristeza porque muchos de ellos ya no nos acompañan. Los hay de inmensa gratitud para con mi familia dedicada permanentemente a estimular mis investigaciones a pesar de los sacrificios que ello le significaba, y los hay de tristeza por la aflicción que nos deparan ora la ausencia sin retorno de los seres queridos ora las enfermedades crueles. Los hay de satisfacción por el reconocimiento a la tarea cumplida pero los hay de frustración por no haber podido realizar otras obras de eventual servicio para el país. Los hay de inmensa gratitud, afortunadamente estos sin contraste alguno, por la lealtad de mis compañeros de la Academia que han disculpado mis errores y han sido mis maestros con su dignidad y con la altura de sus procederes. ¿Cómo no darles las gracias pues son ellos el alma de esta Corporación que de manera tan eficaz le sirve al país al fomentar la buena medicina y al luchar denodadamente por la corrección de los factores negativos que la afectan? En verdad tengo que agradecer primero a Dios que me ha dado una larga vida para poder gozar de muchos favores y de muchas amistades como esta que hoy se ha mostrado con la amable presencia de todos Ustedes aquí.

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La revista Medicina, órgano oficial de la Academia Nacional de Medicina de Colombia, publica artículos de interés para los médicos, originados en diversas disciplinas, previa aprobacíón del Comité Editorial. 2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original. 3. Los trabajos deben ser entregados a la revista, sede de la Academia, Bogotá, Colombia, en un original en papel blanco tamaño carta empleando una sola cara del papel, con tinta negra y a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4 cm, y en medio magnético en programa word 4.0 o posterior. 4. Cada componente del trabajo debe iniciarse en una nueva página de acuerdo con la siguiente secuencia: Página del título, resumen y palabras claves; texto; resumen en inglés (summary) si es el caso, agradecimientos, bibliografía, tablas (cada tabla en página separada con su título y notas) y leyendas para las figuras. 5. En la primera página se incluye el título, corto y que refleje el contenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen. 6. El resumen, de no más de 150 palabras, debe enunciar los propósitos del estudio o la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones. 7. A continuación del resumen deben suministrarse entre 3 y 10 palabras claves o frases cortas que servirán para elaborar el índice anual de materias. 8. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados y discusión: las abreviaturas deben explicarse y su uso, limitarse. 9. El resumen en inglés (summary), debe contener los mismos puntos del resumen original. 10. La bibliografía se numera de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto y se escribe a doble espacio. a. En caso de revistas: Apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son más de cinco puede escribirse, después de los tres primeros, et al. o «y col.»); título completo del artículo; nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus; año de publicación; volumen; páginas inicial y final. b. En caso de libros: Apellidos e iniciales de todos los autores; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año, páginas inicial y final. c. En caso de capitulas de libros: Apellidos e iniciales de los autores del capítulo; título del capítulo; autores o editores del libro; título del libro; edición; ciudad; casa editoré!; año; páginas inicial y final. d. En todo caso debe procurarse que la bibliografía incluya el mayor número posible de citas de autores colombianos, tanto si sus publicaciones han aparecido en el extranjero como si están en las páginas de revistas nacionales. La omisión de este requisito puede causar el rechazo del artículo.

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Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. a. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. b. Las fotografías, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se debe indicar la coloración y el aumento utilizados. c. Si son fotografías deben tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción. Las fotografías en color se envían en transparencias de 35 mm. En el marco se escribe el número de orden y la fecha en borde superior derecho que indique la posición correcta. d. Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en cartulina blanca o papel vegetal con tinta china, identificados con su número de orden en la parte inferior. e. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para utilizarlas. f. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas. El Comité Editorial seleccionará como principal de cada número aquel trabajo que merezca destacarse por su calidad y su importancia. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen una completa revisión de los adelantos recientes ocurridos en un campo específico de la medicina. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno o más casos que el autor considere de interés especial; debe constar de resumen, descripción detallada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor de 12 páginas a doble espacio y se acepta un máximo de 5 ilustraciones. El resumen en inglés debe colocarse al final. Las cartas al editor son comentarios sobre algún material previamente publicado por la revista, u opiniones personales que se consideren de interés inmediato para la especialidad; en este caso la comunicación debe llevar un título. Su extensión no puede ser mayor de 4 páginas a doble espacio y no se acepta más de una ilustración. La revista publica también trabajos sobre Historia de la Medicina, otros temas culturales y piezas literarias, a juicio de la Comisión Editorial. Deben presentarse con las mismas características de presentación impresa, en disquete y de ilustraciones que se dan para los trabajos científicos. La revista no asume responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. Para citas bibliográficas la abreviatura de la revista será: Medic (Ac. Col).

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Miembros de la Academia Nacional de Medicina de Colombia Lista de Académicos por orden de Antigüedad Miembros Honorarios residentes en Bogotá Juan Di Doménico Manuel Elkin Patarroyo Pablo Gómez Martínez Mario Camacho Pinto Alfonso Vargas Rubiano Egon Lichtenberger Jorge García Gómez Fernando Tamayo Ogliastri Humberto Rosselli Quijano Andrés Rosselli Quijano Alberto Albornoz-Plata J. Hernando Ordóñez Hernando Groot Liévano Carlos Plata Mújica Miembros Honorarios por Ley 02 de 1979 Ex Ministros Alejandro Jiménez Arango Alfonso Ocampo Londoño Antonio Ordóñez Plaja José María Salazar Buchelli Alfonso Jaramillo Salazar María 1. Forero de Saade Gabriel Riveros Dueñas Miembros Honorarios residentes fuera de Bogotá Gabriel Velásquez Palau Charles M. Poser Jacques Ruffie Charles Merieux David Baltimore Walter Gilbert Roger Guillermin Gobind Khorana Bruce Merrifield Eduardo Arciniegas Rodolfo L1inás Riascos Bernard Lown Yuri Belenkov Evgueni Chazov Edmond José Yunis Antonio Fernández de M. James C. Stanley Enrique Moreno González Luis N. Ferreira Carlos A. León Saltos Francisco Kerdel Vegas Pelayo Correa Eduardo Gaitán Marulanda Donato Alarcón Segovia Robert H. Gifford Alvaro Morales Gómez Juan Ramón De La Fuente Enrique Wolpert Víctor A. Politano

Nubia Muñoz Sherwin B. Nuland Saulo Klahr Miembros de Número residentes en Bogotá Jorge Cavelier Gaviria Valentín Malagón Castro Alfonso Tribín Piedrahíta Adolfo De Francisco lea Gilberto Rueda Pérez Alberto Vejarano Laverde José Félix Patiño Restrepo* Alvaro Rodríguez González Jorge Segura Vargas Ernesto Bustamante luleta Sigfrido Demner Tepper Alberto Escallón Azcuénaga Hernando Forero Caballero Juan Mendoza-Vega José Mora Rubio Enrique Núñez Olarte Efraím Otero-Ruiz* Jaime Quintero Esguerra Ricardo Rueda González Mario Sánchez Medina Gabriel Toro González Roberto Vergara Támara Rafael De lubiría Gómez* Fernando Sánchez Torres Tito Tulio Roa Roa Galo L1inás Celedón Gustavo Malagón Londoño Alvaro Caro Mendoza Carlos De Vivero Amador Alfredo Jácome-Roca Alberto Hernández Sáenz Jaime Escobar Triana Carlos Rey León Roberto De lubiría C. Roberto Jaramillo Uricoechea Gonzalo López Escobar loilo Cuéllar-Montoya Guillermo Sánchez Medina Jorge E. Maldonado A. Germán Peña Quiñones Hugo A. Sotomayor Tribín Gustavo Cristo Saldivia Alberto Amarís Mora Alfonso Latiff Conde Herman Esguerra Villamizar Francisco J. Henao Pérez Antonio Ucrós Cuéllar Ernesto Andrade Pérez Álvaro Rodríguez Gama Gabriel Carrasquilla G. Álvaro Moncayo Medina

Miembros de Número residentes fuera de Bogotá Fernando Torres Restrepo Jaime Gómez González Roberto Serpa Flórez Alberto Duarte Contreras Guillermo López Escobar Isaías Arenas Buenahora Gustavo Pradilla Ardila Germán Gamarra Hernández Humberto Aristizábal Giraldo Luis Rafael Cara bailo Gracía Jaime Eraso López Luis Eduardo Vargas Rocha Jaime Fandiño Franky Miembros Correspondientes residentes en Bogotá Fernando Gómez Rivas Carlos F. Corredor P. Roberto Liévano Perdomo José María Silva Gómez Arturo Morillo Quiñones Eusebio José Cadena Puyana Luis Miguel Camacho Samper Salomón Hakim Dow Vicente González Francisco Javier Leal Q. Bernardo Tirado-Plata Enrique Constanlín Jiménez Jorge Ernesto Cantini Ardila Germán Durán Avendaño Jaime Alvarado Bestene Eduardo De lubiría C. Hernando Matiz Ca macho Hernando Abaúnza Orjuela Jaime Campos Garrido Eduardo Alvarez Peñalosa Jaime Emilio Wiesner Durán Ricardo Salazar López José D. Cardona Arias Marta Lucía Tamayo F. Jaime Eduardo Bernal V. Diego Andrés Rosselli Cock César Alberto Jáuregui R. Antonio Iglesias Gamarra Antonio Carlos Jaramillo 1. Ricardo Rueda Sáenz Ramón Abel Castaño Yepes Miguel Orticochea Eduardo Londoño Schimmer Eduardo Arenas Archila Eduardo Jaramillo Carling Francisco Núñez León Augusto Peñaranda Sanjuán Carlos Roberto Silva M. Gustavo Restrepo Uribe Mario Bernal Ramírez

* Tienen por Ley 02/79 derecho al título de Miembro Honorario.

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Revista MEDICINA - Vol. 25 No. 3 (63) - Diciembre 2003

Miembros Correspondientes residentes fuera de Bogotá Hugo Calderón Villar David Bersh Escobar Antonio D'Alessandro Gustavo Román Campos Gilberto Ángel Mejía Andrés De Francisco Serpa Jorge Pardo Ruiz Alvaro Dueñas Lehmann Magdalena Serpa de Cavelier Roberto Franco Sáenz Miembros

Correspondientes Extranjeros Rafael Camerini Dávalos George M. Halpern Juan José Gagliardino José María Paganini Jorge Yunis Santiago Pavlosky Daniel Jácome-Roca Alejandro Villalobos F. Francisco José Mardones José Botella L1usiá Hipólito Durán Sacristán Adolfo Firpo Betancourt Joaquín Salcedo Aldrete Julio Ceitlin Rolando Calderón Velasco Norman 1. Maldonado Jorge Cervantes Pablo A. Pulido M. Marvin José López Roger Guerra-García Cueva Patricio López Jaramillo Mario Paredes Suárez Enrique M. Beveraggi Eduardo Barboza Miembros Asociados Eugenia Guzmán Cervantes Felipe Guhl Alvaro Muñoz Margaret Ordóñez de Danies Inés Durana Samper Ana Cecilia Arboleda Angulo Carlos Eduardo Jurado M. María Mercedes Durán de V. Beatriz Suárez de Sarmiento Alberto Gómez Gutiérrez Sonia Echeverri de Pimiento Edmond Chediak Atia Asesores Patricia Carriazo José Gregorio Pachón José Fernando Cardona Mauricío Pérez

Capítulos de la Academia Nacional de Medicina Capítulo del Atlántico

Capítulo del Tolima

Presidente: Acad. Jaime Castro Blanco

Presidente: Luis Eduardo Vargas Rocha

Eduardo Acosta Bendek Gabriel Acosta Bendek Guillermo Acosta Ossio Carlos A. Barrera Guarín Rafael Bermúdez Bolaños José Ignacio Casas S. Luis José Escaf Jaraba Humberto Espinosa Taboada Hugo Flórez Moreno Carlos Hernández Cassis Carlos A. López Pinto José María Gari Fuad Muvdi Chahin Nayib Narváez Utria Ramiro Parías Burgos Fuad José Rumié Fakini Daniel Valiente Cabeza Fernando Vásquez Ojeda Mario Zurek Mesa Julio Posada Moreno Teobaldo Coronado Hurtado Juan Pablo Liinás

Jorge Arbeláez Jiménez Yesid Arciniegas Arango Teófilo Bajaire Villa Roberto Bonnet Salazar Carlos Eduardo Cepeda G. Eduardo De León Caicedo Fernando Espinosa Tovar Josué Gómez Arbeláez Angela González de Rivera Hernando González Murcia Eduardo Kairuz Kairuz Jesús María Lozano Rondón Jorge Enrique Lozano B. Julio Alfredo Lozano G. Ramiro Lozano Neira José Gregorio Mesa Azuero Gustavo Montealegre Lynet Alvaro Niño Espinosa Hernando Olaya Avila Anastasio Pinilla Carvajal José Vicente Rengifo M. Jairo Sánchez Torres

Capítulo del Huila Capítulo de Santander Presidente: Jorge L. Peña Martínez Roberto Serpa Flórez Carlos Cortés Caballero Germán Duarte Hernández Jaime Forero Gómez Germán Gamarra H. Hernando García Gómez Gerardo González Vesga Gustavo Pradilla Ardila Elio Orduz Cubillos Edmond Saabi S. Luis Ernesto Téllez Mosquera Myriam Serrano Arenas Arnulfo Rodriguez Cornejo

Presidente: Jaime Humberto Trujillo B. Antonio Acevedo Angel Héctor Alonso Suárez Julio César Alvarez Q. Luis Alberto Amaya Vargas Edgar Arboleda Correa Jaime F. Azuero Borrero Nelson Alberto Castro T. Antonio María Cortés Segura Ricardo Cortés Gómez Oscar Luis Fernández Dorian Gutiérrez Liftch Germán Liévano Rodríguez Hernando Liévano P. Ricardo Liévano Perdomo Camilo Perdomo Perdomo Hernando Piedrahíta Luis Augusto Puentes M. Miguel Javier Rivera Raúl Darío Rodríguez A. Fravio Vargas Tovar

Revista

MEDICINA

Capítulo de Norte de Santander Presidente: Ciro Jurado Guerrero Joaquín Abello Peñaranda Germán Alvarez Entrena José Antonio Assaf Elcure Musa Brahim Sus Carlos Castro Lobo José Eustorgio Colmenares Alvaro Contreras Ochoa Gregorio Coronel Becerra Julio Coronel Becerra Alberto Duarte Contreras Germán Durán Avendaño Rafael Fandiño Prada IIse Hartman de Yáñez Mario Izquierdo Sandoval Luis Fernando Luzardo M. Mario Mejía Díaz Manuel José Palau Castaño Oscar Antonio Parada P. Carlos 1.Peñaranda Gómez Pedro León Peñaranda L. José Manuel Pinzón Rojas Juan Agustín Ramírez C. Pablo Emilio Ramírez C. Fidoly Rangel Rozo Rafael Darío Rolón Duarte Edgar Salgar Villamizar Fernando Silva Carradine Jorge Uribe Calderón Hernando Villamizar Flórez

Capítulo de Risaralda Presidente: Fabio Salazar Jorge Luis Aldana Armando Arciniegas R. Alvaro Ardila Otero Héctor Arteaga Pacheco Edgar Beltrán Salazar Jaime Botero Mejía Juliana Buitrago Jaramillo María Cristina Cardona de M. Humberto Dunoyer E.

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Alberto Franco Vélez Alvaro Gómez Iza Carlos Alberto Isaza Alfonso Jaramillo Luis Alberto Marín Gómez José Antonio Márquez Ricardo Mejía Isaza Juan Carlos Mesa E. Alberto Orduz Suárez Carlos A. Orrego Gómez Alvaro Ossa Henao Rodrigo Posada Trujillo Eduardo Ramírez Vallejo Luis Fernando Restrepo A. Fabio Salazar Jaramillo Julio E. Sánchez Arbeláez Ehumir Téllez Martínez Emmanuel Tirado-Plata Alberto Villarreal Arjona Abel Vi llegas Botero

Capítulo de Nariño Presidente: Ricardo Armando Zarama Wladimiro Alvarez H. Gustavo Camargo Vega Andrés Díaz del Castillo G. Jaime Eraso López Luis Adalberto Eraso Muñoz Gonzalo Ricardo Guzmán M. Jorge Eduardo Hidalgo A. Ulpiano de Jesús Hinestrosa Luis Eduardo Martínez S. Jesús Alfonso Rebolledo M. Gerardo Luna Salazar Luis Carlos Moncayo N. Néstor Eduardo Moncayo Alvaro Fernando Sanzón G. Eduardo Trujillo Eraso Fabio David Urbano Buchelli Rafael Vi Ilota Vi Ilota César G. Arroyo Eraso Hernán Eraso Rojas Miguel Santacruz Guerrero Leonardo Matla Rodríguez Bernardo Ocampo Martinez José María Corella Hurtado Luis Carlos Moncayo S.

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Academias Regionales ACADEMIA DE MEDICINA DE MEDELLlN Presidente: Darío Córdoba Palacio Miembros Honorarios Juan C. Aguilar A. Rodrigo Angel Mejía Oriol Arango Mejía Luis Germán Arbeláez M. Gustavo Calle Uribe Luis Alberto Correa Cadavid Jorge Delgado Giraldo Oscar Duque Hernández Gustavo Isaza Mejía Guillermo Latorre Restrepo Antonio Lopera Montaña José Hernán López Toro Lucia Márquez de Gómez Alberto Mesa Vallejo Darío Mesa Upegui Iván Molina Vélez Samuel Muñoz Duque Alfredo Naranjo Villegas Gonzalo Pérez Montoya Hernán Pérez Restrepo Arturo Pineda Giraldo Hernando Posada González Tomás Quevedo Gómez Antonio Ramírez González Angela Restrepo Moreno Iván Restrepo Gómez Alberto Robledo Clavijo Mario Robledo Villegar Pedro Turo Celis Ignacio Vélez Escobar Jaime Botero Uribe Gonzalo Pérez Montoya EfraímUpeguiAcevedo Miembros de Número Santiago E. Acebedo A. Carlos Arturo Aguirre M. Tiberio Alvarez Echeverri Humberto Aristizábal G. Víctor Bedoya Muñoz Alberto Betancourt Arango Germán Campuzano Amaya Alvaro Cardona S. J. Mario Castrillón Montoya Ramón Córdoba Palacio Giovanni Garcia Martínez Fernando Gartner Posada César A Giraldo Giraldo Francisco Javier Jaramillo O.

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Iván Jiménez Guzmán Carlos Lerma Agudelo Humberto Martínez Urre Mario Melguizo Bermúdez Darío Monroy Acosta Alejandro Morales Vélez Luis Carlos Ochoa Ochoa Vilma Piedrahíta de Mejía Marco A. Ramírez Zuleta Gonzalo Restrepo Arango Marcos Restrepo Isaza Luis C. Rodríguez Alvarez Hugo Trujillo Soto Carlos Santiago Uribe Uribe J. Iván Vargas Gómez Jorge Vasco Posada Juan Pedro Velásquez P. Ramiro Vélez Ochoa Hernando Vélez Rojas Pablo Robles Vergara Alejandro Vélez Hoyos Carlos Alberto Uribe Uribe

Apolinar Hoyos Fortich Emilio Juan Bechara Alfredo Macia Santoya Uriel Mathieu Fortich Mario Mendoza Orozco Alvaro Monterrosa Castro Daría Morón Díaz Adolfo Pareja Jiménez Pedro Pérez Rosales Claudio Pérez Santana Aníbal Perna Maceo Alvaro Ramos Olier Ramiro Tenorio Tuirán Raúl Vargas Moreno Alberto Zabaleta Lombana Miembros Correspondientes Jaime Ambrad Bechara Edwin Maza Anaya Ricardo Segovia Brid Antonio Soto Yances Hernando Taboada Támara Juan Zapata Olivella

ACADEMIA DE MEDICINA DE CARTAGENA Presidente: Guillermo Valencia Abdala Miembros Honorarios Elías R. Macia Santoya Roberto Ambrad Domínguez Carlos Barrios Angula Hernando Castellón García Francisco Haydar Ordage Luis Yarzagaray Miembros de Número Antonio Ambrad Domínguez Roberto Ambrad Domínguez Jaime Barrios Amaya Manuela Berrocal Revueltas Benjamín Blanco Martínez Juan Burgos Arteaga Boris Calvo Del Río Luis Caraballo Gracia Carlos Cruz Echavarría Edilberto De la Espriella F. Miguel Faciolince Jaime Fandiño Franki Miguel Ghisays Ganem Aquiles González Di Filipo Roberto Guerrero Figueroa Heli Hernández Ayazo Francisco Herrera Sáenz

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MEDICINA

ACADEMIA DE MEDICINA DE CALDAS Presidente: Norman Ramírez Yusti Miembros Fundadores de Número Aquilea Asmar Orozco Ernesto Gutiérrez Arango Jesús Montes Sáenz Gonzalo Ríos Naranjo Gerardo Saffon Buitrago Jaime Villegas Velásquez Miembros de Número Oscar Acebedo Ferrer Hernando Alzate López Cecilia Correa de Ramírez Antonio Duque Quintero Jaime Raúl Duque Quintero Gerardo Echeverry Garcia Enrique Giraldo Botero Jahir Giralda González Iván Giraldo Londoño Heriberto Gómez Sierra Evelio Gómez Mejía Javier Guzmán Mejía Zamarino Jaramillo Gallego Oscar Jaramillo Robledo

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Aurelio López Burbano Guillermo López Guarnizo Hernán López Ramírez Jaime Márquez Arango Rafael Marulanda Villegas Darío Mejía Gutiérrez Orlando Mejía Rivera Gabriel Ocampo Londoño Mario Orozco Hoyos Jorge Raad Aljure Jorge Vargas Gonima Samuel Villegas Estrada Horacio Villegas Villegas Miembros Correspondientes Gabriel Arce Londoño Angela María Botero Botero Eduardo Buitrago Garcia José Miguel Cárdenas Muñoz Gilberto Echeverry Mejía Octavio García Isaza Darío Gómez Gómez Aldemar Gómez Aguirre Francisco González López Octavio Henao Castaño Gustavo Isaza Mejía Armando Llano Sierra Felipe Marulanda Mejía Eduardo Mejía Rojas Gastón Méndez T. Dora Inés Malina de S. Bernardo Ocampo Trujillo Colombia Quintero de P. Oswaldo Restrepo Garcia Heinrich Seidel Villegas Ramiro Sierra Pérez Manuel Vanegas Gallo Jairo Villegas Mejía

ACADEMIA DE MEDICINA DEL VALLE DEL CAUCA Presidente: Gilberto Angel Carlos Alberto Acevedo Servio Tulio Erazo Oscar Gutiérrez Ney Guzmán Antonio Montoya Saulo Muñoz Marco A. Reyes Vladimir Zaninovic