VOL. 70 NÚM. 3 MAYO-JUNIO 2016

VOL. 70 MAYO-JUNIO DEL 2016

Revista de SANIDAD MILITAR

3

3 Vol. 70 Mayo-junio, 2016

REVISTA DE SANIDAD MILITAR Fundada el 10 de Junio de 1948 CONSEJO EDITORIAL DIRECTOR General de Brigada M.C. D.E.M. DANIEL GUTIÉRREZ RODRÍGUEZ. Director General de Sanidad Militar General Brigadier M.C. EDUARDO NERI-RUZ. Subdirector Administrativo de Sanidad Militar

General Brigadier M.C. RAMÓN ARTURO VALDÉS ESPINOSA. Subdirector Técnico de Sanidad Militar

EDITOR EN JEFE Coronel M.C. GASPAR ALBERTO MOTTA RAMÍREZ. Unidad Médica de Consulta Externa de la SDN

ASISTENTE EDITORIAL Sargento Primero Auxiliar Oficinista DAYNA GARCÍA CUAUTLE.

EDITORES ANTERIORES Mayor M.C. ALBERTO ROMERO PÉREZ (1948-1949)

Teniente Coronel M.C. ÁNGEL DE LA GARZA BRITO (1951-1954)

Coronel M.C. RICARDO PICO NAVARRO (1949-1950)

General de Brigada M.C. D.E.M. Ret. SALVADOR HERNÁNDEZ VELA (1954-1962)

Teniente Coronel M.C. GABRIEL DÍAZ ORDOÑEZ (1950)

General de Brigada M.C. Ret. JOSÉ ANTONIO RUÍZ MORENO (1972-1983)

Coronel M.C. OSWALDO ARIAS CAPETILLO (1951-1952)

General Brigadier M.C. Ret. SERGIO MENDOZA HERNÁNDEZ (1962-1971; 1983-1997) Editor Emérito a partir de 1998 General de Brigada M.C. Ret. ANTONIO REDÓN TAVERA (1997-2000) Teniente Coronel M.C. JOSÉ DE JESÚS ALMAZA MUÑOZ (2000-2014)

COMITÉ EDITORIAL General Brigadier M.C. MANUEL QUIRARTE MEDINA Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología

Teniente Coronel M.C. Ret. JOSÉ MARÍA RIVERA-CRUZ

Mayor M.C. Ret. M.SC. ANTONIO MORENO GUZMÁN

La Revista de Sanidad Militar (Rev Sanid Milit Mex) (ISSN 0301-696X) es el órgano oficial de comunicación científica de la Dirección General de Sanidad, Secretaría de la Defensa Nacional. Los artículos y fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. Los derechos de autor están reservados conforme a la Ley y a los convenios de los países signatarios de las Convenciones Panamericana e Internacional de Derechos de Autor. La reproducción parcial o total de este número sólo podrá hacerse previa autorización escrita del Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez, Editor de la Revista de Sanidad Militar. Revista de Sanidad Militar. Toda correspondencia en relación con la revista; suscripciones, canje y envío de material deberá ser enviada directamente al Editor: Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez, a la Oficina Editorial ubicada en la Unidad Médica de Consulta externa de la Secretaría de la Defensa Nacional. Dirección: Blvd. Manuel Ávila Camacho S/N, C.P. 11200, México, D.F. Tel/Fax: 5557-3100 ext. 1928. Correo electrónico: [email protected]. Registro Postal PP09-0706. Publicación periódica autorizada por SEPOMEX. Suscripciones: Costo $500.00 M.N. con pago a la cuenta: 035–470631-4. Banco del Ejército Fuerza Aérea y Armada S.N.C., remitiendo copia del depósito indicando nombre y dirección postal para envío al referido correo electrónico. Publicación bimestral, registrada conforme a la ley. Certificado de Reserva de Derecho al uso Exclusivo Número 04-2003-012812405300-102 (Instituto Nacional del Derecho de Autor, Secretaría de Educación Pública), Certificado de Licitud de Título Núm. 3664, Certificado de Licitud de Contenido Núm. 3097 (Secretaría de Gobernación). La Revista de Sanidad Militar está indizada en las siguientes bases de datos en el LILACS (Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud), en SSALVO (base de datos sobre bibliografía biomédica mexicana), en ARTEMISA (Centro Nacional para Decisiones en Salud, Instituto Nacional de Salud Pública), en BIBLIOMEX de la UNAM, en el proyecto ELCANO y en EBSCO (MedicLatina). En la INTERNET se encuentran disponibles en texto completo en www.revistasmedicasmexicanas.com.mx Arte, diseño editorial, composición tipográfica, proceso fotomecánico, impresión y acabado por Edición y Farmacia, SA de CV. Oficinas: José Martí 55, colonia Escandón, CP 11800, México, DF. Tel.: 5678-2811.

Correo electrónico: [email protected]

REVISTA DE SANIDAD MILITAR Fundada el 10 de Junio de 1948

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio, 2016

CONTENIDO

CONTENTS

EDITORIAL

EDITORIAL

235

235

HDL-C :¿Entre más alto mejor? Mario Castañeda-Morales

The “Good Cholesterol” Misconception Mario Castañeda-Morales

ARTÍCULOS ORIGINALES

ORIGINAL ARTICLES

240

240

244 254 260 265 273 280 286

Escuela Militar de Enfermeras. Cuna de mujeres leales comprometidas con la salud y un alto sentido del deber Elia Sánchez-Hernández, María Antonieta ViverosGómez Resultados del proceso de atención en enfermería. El camino hacia la efectividad de los cuidados Barrios-Gómez EM, Sánchez-Hernández E, RochaLópez L, Viveros-Gómez MA Cuidado del paciente con diabetes mellitus tipo 2: un análisis cualitativo de tesis elaboradas en la Escuela Militar de Enfermeras Sandra Yazmín Cortés-Ascencio, Elia SánchezHernández, Lucía Rocha-López, María Antonieta Viveros-Gómez Ensayo clínico gasto energético de Alumnas de la Escuela Militar de Enfermeras: una comparación de métodos Armando Dávalos-Ibáñez, Edna Marcela Barrios-Gómez, Elia Sánchez-Hernández, Lucía Rocha-López, María Antonieta Viveros-Gómez Diferencias clínicas en los recién nacidos obtenidos vía cesárea con separador Alexis® Regina Díaz Caneja-Arenas, José Iglesias-Leboreiro, Isabel Bernárdez-Zapata y Mario Enrique Rendón-Macías Procalcitonina como marcador diagnóstico en infecciones bacterianas por Gram negativos en pacientes pediátricos María Luisa Gutiérrez-Palomares,José IglesiasLeboreiro, Isabel Bernárdez-Zapata, Andrés BlancoMontero, Mario Enrique Rendón-Macías Utilidad de la tomografía computada simple de abdomen en la decisión del estudio contrastado ante pacientes con cólico renal Mariana Acevedo-Jiménez, Reginaldo Antonio Alcántara-Peraza, Iván Romero-Solís, Rendón Macías Mario Enrique Satisfacción con insumos para lavado de manos intrahospitalario en dos Hospitales de Alta Especialidad en Tabasco Humberto Azuara-Forcelledo, Leslie Itzel Elvia Alaniz-Flores, Numidia Campechano- Ramos, Diego Alberto Azamar-Camacho, Rosalba Cristina Cambero-Ruiz, Nigel Cortazar Cabrera Martínez, Armando Navarro-Diego, Ignacio Córdova-Lorenzo, Iztacihuatl Felipe-Martínez, Jessica Correa-Acosta,

www.nietoeditores.com.mx

244 254 260 265 273 280 286

Escuela Militar de Enfermeras. Cradle of loyal women committed to health and a high sense of duty Elia Sánchez-Hernández, María Antonieta ViverosGómez Results of the nursing process. The path to the effectiveness of nursing care Barrios-Gómez EM, Sánchez-Hernández E, RochaLópez L, Viveros-Gómez MA Patient care with DM-II: A qualitative analysis of thesis developed at the Escuela Militar de Enfermeras Sandra Yazmín Cortés-Ascencio, Elia SánchezHernández, Lucía Rocha-López, María Antonieta Viveros-Gómez Clinical essay energy expenditure in students of the Escuela Militar de Enfermeras: a comparison of methods Armando Dávalos-Ibáñez, Edna Marcela Barrios-Gómez, Elia Sánchez-Hernández, Lucía Rocha-López, María Antonieta Viveros-Gómez Clinical differences in newborns obtained by caesarean with Alexis® separator Regina Díaz Caneja-Arenas, José Iglesias-Leboreiro, Isabel Bernárdez-Zapata y Mario Enrique RendónMacías Procalcitonin as a diagnostic marker in Gramnegative bacterial infections in children María Luisa Gutiérrez-Palomares,José IglesiasLeboreiro, Isabel Bernárdez-Zapata, Andrés BlancoMontero, Mario Enrique Rendón-Macías Utility of simple computed tomography of the abdomen in the decision of contrasted study in patients with renal colic Mariana Acevedo-Jiménez, Reginaldo Antonio Alcántara-Peraza, Iván Romero-Solís, Rendón Macías Mario Enrique Satisfaction with inpatient inputs for washing hands two High Specialty Hospitals in Tabasco Humberto Azuara-Forcelledo, Leslie Itzel Elvia Alaniz-Flores, Numidia Campechano- Ramos, Diego Alberto Azamar-Camacho, Rosalba Cristina Cambero-Ruiz, Nigel Cortazar Cabrera Martínez, Armando Navarro-Diego, Ignacio Córdova-Lorenzo, Iztacihuatl Felipe-Martínez, Jessica CorreaAcosta, Karen Gil-Narváez, Kaleb Díaz-Mendoza,

Contenido

295

Karen Gil-Narváez, Kaleb Díaz-Mendoza, Geovanny Arlet González De Dios, Ernesto Gama-Ramírez, Ricardo Hernández-Álvarez-Sabin, Dillay Isidro García-Campos Yantzy, Itzel García-Yaritza, Esmeralda Garza-Santiago, Karla Lizbeth Luis-Bartolo, Damaris Aurora González-Alejandro, Edgar García-Rojas Cirugía colorrectal asistida por laparoscopía vs cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano: Experiencia de un grupo de expertos Jaime Alejandro Rivera-Ramírez, Martín Vega de Jesús, Jesús Ocádiz-Carrasco, Alfonso Arias-Gutiérrez, César Óscar Decanini-Terán, Jorge Gerardo Obregón-Méndez

295

Geovanny Arlet González De Dios, Ernesto GamaRamírez, Ricardo Hernández-Álvarez-Sabin, Dillay Isidro García-Campos Yantzy, Itzel García-Yaritza, Esmeralda Garza-Santiago, Karla Lizbeth LuisBartolo, Damaris Aurora González-Alejandro, Edgar García-Rojas Comparison between laparoscopic-assisted and laparoscopic hand-assisted colorectal surgery: experience from a single institution expert group Jaime Alejandro Rivera-Ramírez, Martín Vega de Jesús, Jesús Ocádiz-Carrasco, Alfonso Arias-Gutiérrez, César Óscar Decanini-Terán, Jorge Gerardo Obregón-Méndez

CASOS CLÍNICOS

CLINICAL CASES

302

302

308 313 319

Extracción laparoscopica de balón intragástrico en una paciente con obstrucción intestinal mecánica baja Pereyra-Talamantes, V. Cruz-Gómez, H. CuéllarGómez, Gaspar Alberto Motta-Ramírez Mucormicosis. Reporte de un caso y revisión de la bibliografía Javier Salgado-Camarillo, Irving Morales-Pogoda, Alejandra Rugerio-Trujillo Mucormicosis cutánea. Presentación de un caso clínico y revisión bibliográfica Tomás Estrada-García, Francisco de Jesús GonzalesMacías, Daniel de Jesús Mariano-López, Eduardo Rosales-Montes, Esteban Juárez-Altamirano El manuscrito sobre el caso clínico: Herramienta didáctica, perenne, de discusión actual y de integración multidisciplinaria Gaspar Alberto Motta-Ramírez, Mabel Estibaliz Mondragón-Villanueva

308 313 319

Laparoscopic removal of intragastric ball in a patient with low mechanical intestinal obstruction Pereyra-Talamantes, V. Cruz-Gómez, H. CuéllarGómez, Gaspar Alberto Motta-Ramírez Mucormycosis. Case report and literature review Javier Salgado-Camarillo, Irving Morales-Pogoda, Alejandra Rugerio-Trujillo Cutaneous mucormycosis. Case report and literature review Tomás Estrada-García, Francisco de Jesús GonzalesMacías, Daniel de Jesús Mariano-López, Eduardo Rosales-Montes, Esteban Juárez-Altamirano The manuscript on the clinical case: Didactic, perennial, current discussion and multidisciplinary integration tool Gaspar Alberto Motta-Ramírez, Mabel Estibaliz Mondragón-Villanueva

www.nietoeditores.com.mx

Editorial Rev Sanid Milit Mex 2016;70:235-239.

HDL-C :¿Entre más alto mejor?

Mario Castañeda Morales

RESUMEN Datos observacionales de tipo epidemiológico y clínico han colocado al HDL-C como una fracción protectora de riesgo cardíaco, el llamado “buen colesterol”, que con toda diligencia toma el colesterol de las células periféricas en general y en particular de macrófagos transformados en “células espuma” por ingestión del mismo en las paredes vasculares y, lo transfiere a las lipoproteínas de baja densidad quienes lo llevan, finalmente, hacia el hígado por medio del receptor de LDL-C (identificado en los 1980s por Joseph L. Goldstein y Michael S. Brown). La industria farmacéutica, ante un extenso mercado, rápidamente intentó llevar a la clínica varios inhibidores de CETP, la enzima que transfiere el colesterol de HDL-C hacia lipoproteínas de baja densidad y así, aumentar HDL-C. Mas, rápidamente también los retiró; los inhibidores funcionaron muy bien y HDL-C aumentó, pero no hubo protección alguna. La sorpresa fue grande. Datos genéticos se han estado obteniendo con la finalidad de separar correlación de causación. Todos ellos indican que la concentración de HDL-C está en relación directa, no inversa, con riesgo coronario y que HDL-C descarga directamente a hígado por medio del SR-BI (cuya función se empezó a conocer desde 1996). Palabras Clave. HDL-C, riesgo coronario, transporte reverso, randomización Mendeliana, correlación, causación.

The “Good Cholesterol” Misconception ABSTRACT Observational data have given, for years, an inverse association between amount of HDL-C and CHD risk. However, clinical trials with inhibitors of CETP have produced negative results in spite of considerable increases in HDL-C concentration. Human genetic variants associated with HDL-C levels do not support the observational data, and their studies have disentangled the confusion between correlation and causation. Furthermore, they have strongly put SR-BI as the direct and main cholesterol accept or from HDL-C. Key Words. HDL-C, coronary risk, reverse transport, Mendelian randomization, correlation, causation

www.nietoeditores.com.mx

Recibido: 14 de abril 2016. Aceptado: 20 de mayo 2016.

Correspondencia

Mario Castañeda Morales, Cor. M. C., Doctor en Bioquímica Veracruz, Ver 91910 [email protected]

235

Revista de Sanidad Militar

Uno de los dogmas mejor establecido en Medicina actual expresa la relación inversa entre la concentración plasmática de HDL-C y de apolipoproteína A-I con el riesgo de enfermedad arterial coronaria (CAD). Esto se apoya en numerosos datos, principalmente epidemiológicos de observación (que tuvieron su orígen en el Framingham Heart Study en la década de los 1960) y clínicos; encontrándosele además, actividades pleitrópicas (antioxidante, antiinflamatoria y antitrombótica). Todos ellos sugiriendo efectos importantes en el proceso formativo del ateroma, la causa principal de CAD. Más aún, esta relación se vio reforzada por intervenciones directas usando la primera e interesante variante natural de apo A-I, la apo A-I Milano que fue identificada en una familia originaria de LimonesulGarde, Italia1, conteniendo una sustitución de Arg por Cys en el residuo 173 y dando a las personas heterozigotas protección contra CAD (indicando una variante con ganancia de función). La infusión de apoA-I Milano además, reduce las lesiones ateroescleróticas en modelos experimentales y disminución de ateromas en humanos con CAD2. Independientemente de las más de 80 diferentes proteínas, lípidos y microRNAs que contiene HDL y responsables de las propiedades pleiotrópicas (muchas perdidas en patologías inflamatorias como DM tipo2, CAD, artritis reumatoide y, recientemente, endometriosis), la función antiaterogénica de HDL se realiza por el transporte reverso del colesterol(RCT) a partir de las células periféricas hacia el hígado y excretadas por suconversión en ácidos biliares; o hacia órganos esteroidogénicos para producción de hormonas. De importancia aquí es el proceso multienzimático del camino célula periférica-hígado. El concepto del RCT se empezó a expresar desde hace unos 50 años3, consolidándose de la siguiente manera: a) Apo A-I sintetizada en hígado e intestino es liberada a plasma, se une a la célula periférica por medio

236

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

del SR-BI (scavenger receptor BI), el colesterol intracelular es pasado a la pobre en lípidos apo A-I (prebeta 1-HDL) fundamentalmente por ABCA 1 (ATP-bindingcassettetransporter 1) por la enzima, pensada inicialmente limitante, LCAT (lecithincholesterolacyltransferase). b) Maduración de HDL-C hacia partículas grandes, tanto por LCAT como por PLTP (phospholipid transfer protein). Y, c) Descarga de los lípidos de HDL-C a VLDL y resto de lipoproteínas con Apo B, por la enzima CETP (cholesterylester transfer protein), para finalmente, estas últimas, descargar sus lípidos al hígado por medio del receptor LDL. A pesar de esto, no fue sino hasta recientemente que este transporte reverso fue totalmente aceptado con el uso de colesterol marcado con carbono 13 en voluntarios sanos4 y cuyos datos cimentaron los pasos de eflujo, esterificación y excreción. Con los datos anteriores, uno puede pensar que el cuadro del manejo de lipoproteínas es claro y suficientemente sencillo para descansar en eltratamiento primario de ateroesclerosis con un perfil de lípidos y el cálculo de los índices LDL-C/ HDL-C. Mas el problema aparece ante la pregunta: ¿Son los datos de asociación (obtenidos en estudios epidemiológicos yclínicos) iguales o semejantes a los datos de causación (a travez de estudios genéticos)? Esto es, ¿Causalidad o Asociación? Problema siempre presente en la interpretación de conocimientos en cualquier área de la Ciencia ya que ¡Correlación (el tipo de datos más común) no significa causación! Datos Discordantes Farmacéuticos

Con el cuadro arriba descrito, nada fue más natural para las compañías farmacéuticas que encontrar moléculas que subieran la concentración de HDL-C a travez de la inhibición de la enzima CETP: torcetaprib (ensayo ILLUMINATE; 70% de incremento en HDL-C), evacetaprib

Castañeda-Morales M. HDL-C: ¿Entre más alto mejor?

(ACCELARATE; 90%) y dalcetaprib (dal-OUTCOMES; 30%). A pesar de estos incrementos en el biomarcador, con ninguno se obtuvieron resultados clínicos positivos. Existe todavía un cuarto en estudio, el anacetaprib, pero éste baja LDL-C y la causa de sus efectos estarán a discusión. Genéticos

Los tipos de análisis genéticos en humanos han ido variando de acuerdo a las posibilidades técnicas. Desde el inicio con la utilización deldesequilibrio de enlace (linkagedisequilibrium), pasando a los basados enpoblaciones y variantes comunes (frecuencia del alelo mayor del 5%) como los estudios de asociación de todo el genoma (genome-wideassociationstudy, GWAS) donde los genomas de miles de personas no relacionadas entre sí son tipificados en millones de polimorfismos ocasionados por sustituciones a nivel de un simple nucleótido (single nucleotidepolymorphism, SNP); usando cada SNP, las personas con un genotipo en ese SNP son comparadas con las de otro genotipo para valorar una posible igualdad/diferencia fenotípica. Con este enfoque se han podido identificar unos 95-160 sitios génicos (según la cuantía de la población estudiada) para el conjunto de lípidos en sangre. Sin embargo, cualquier biomarcador puede tener el significado de ser causal o estar solo asociado. En Medicina, la diferencia se ha podido esclarecer con el uso de los estudios controlados (uso de grupo control) y randomizado (empezando con una población común y después dividida al azar en grupo control y de estudio). Esto es prácticamente imposible, por el número grande tanto de personas como de años de seguimiento, en el caso de CAD. Una buena salida es, recordando el principio Mendeliano de segregación al azar de los alelos de cada gen en la progenie, el uso de laRandomización Mendeliana; además de ser independiente de elementos confusores no genéticos y de morbilidades. Los resultados

ahí obtenidos son cuantificados por medio del “genetic score” (GS, una docena de SNPs comunes que exclusivamente se asocian con el biomarcador). Además, si un biomarcador sugiere ser causal, la manipulación genética (como introducción/deshabilitación de genescompletos [knock-ins, knock-outs] y edición fina de la secuencia conCRISPR/Cas9, por ejemplo) en animales de laboratorio o en células en cultivo y, a nivel de Farmacia, fármacos dirigidos a tal marcador, dan la respuesta prácticamente inequívoca. Los datos observacionales epidemiológicos indican que el aumento de una desviación estándar (DE) en HDL-C (~ 15 mg/dL) debería producir una disminución del 38% en el riesgo de infarto cardíaco (OR = 0.62). Usando el SNP Asn386Ser del gen de la lipasa G endotelial que en humanos heterozigotos (alelo 2-6% en frecuencia) aumenta HDL-C unos 5 mg/dL, el GS no dio ningún cambio significativo en el riesgo. En gran contraste con lo que se obtuvo en el caso LDL-C, el aumento de una DE en LDL-C (~ 35 mg/dL) se asociaría epidemiológicamente con un 54% de aumento en infarto cardíaco (OR = 1.54); usando el GS, ese aumento de una DE en LDL-C produjo un 113% de aumento en riesgo (OR = 2.13). Los resultados genéticos plenamente confirman el papel ateroesclerótico de LDL-C; mas no el protector de HDL-C5. Con respecto al otro biomarcador, los TG, el efecto ateroesclerótico que se les ha estado atribuyendo no es un efecto directo sino a travez de suplir sus ácidos grasos a partículas con Apo B (LDL) y con Apo E como principal (VLDL, ILDL, quilomicrones y sus remanentes; existe un receptor específico para VLDL identificado en músculo cardíaco, esquelético y en retina en sus células endoteliales y de pigmento [el knockout produce proliferación angiomatosa6]). Variantes patogénicas en el gen ABCA1 quien codifica para este transportador y conocidas en Medicina como Hipoalfalipoproteinemia (cromosoma 11) y

237

Revista de Sanidad Militar

laenfermedad de Tangier (cromosoma 9), fallan también en demostrar el aumento esperado de riesgo cardíaco. La función del SR-BI (Scavenger Receptor class BI) se ha estudiado en ratón donde se le ha manipulado genéticamente. Su sobreexpresión en hígado disminuye los niveles de HDL-C; y, su eliminación, los aumenta. Indicando, fuertemente, que SR-BI es el receptor principal de HDL-C. En segundo lugar, el desarrollo de ateroesclerosis va en dirección opuesta (mayor HDL-C, mayor ateroesclerosis) a los provenientes de epidemiología en humanos. Con este antecedente, se buscaron y formaron dos grupos humanos7. Uno (328 personas) con HDL-C alto (en la porcentila> 95 con una media de HDL-C de 107 mg/dL) y el otro control (398) con HDL-C en la porcentila< 25 y media de 30 mg/dL. Se realizó unaresecuenciacióndirgida al gen SCARB1 encontrando un homozigoto y 4heterozigotos para la variante con pérdida de función P376L (prolina a leucina) en el grupo de HDL-C alto y cero en el grupo control. Dicha variante se buscó en dos diferentes poblaciones más, una dividiéndola como la primera población y encontrando a la variante con una frecuencia de alelo de 0.01 en el grupo de HDL-C alto; la segunda, del Global LipidGeneticsConsortium con más de 300,000 individuos. En esta última, la frecuencia del alelo fue de tan solo 0.0003. Por lo tanto, los grupos con HDL-C alto contienen una sobrerepresentaciónde dicho alelo. Para corroborar experimentalmente esos datos, se produjeron iPSCs(inducedPluripotentStem Cells) a partir de células mononucleares tanto del homozigote P376L como de un control no portador. A continuación, fueron inducidas a diferenciarse en hepatocitos quienes manifestaron dicho fenotipo mediante la expresión de los genes de albúmina, alfa fetoproteínay SR-BI en concentraciones comparables en ambos gru-

238

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

pos celulares. Las células, mantenidas in vitro, provenientes del homozigoto P376L mostraron gran reducción en la toma selectiva de colesterol proveniente de HDL-C. Resultados semejantes se obtuvieron usando células de la línea celular COS7 transfectadas con plásmidos expresando la variante P376L o el gen SCARB1 normal. Para datos fisiológicos, se usaron vectores virales para dirigir la sobreexpresión hepática de SR-BI P376L o del receptor normal en ratones con deleción en SCARB1 (SCARB1knockouts). Los ratones expresando el gen normal mostraron una reducción de > 70% en HDL-C; los de la variante, no tuvieron ninguna reducción y sus niveles de HDL-C fueron tan altos como los del control sin uso del vector. La variante en cuestión resulta en completa pérdida de la toma selectiva de HDL-C. Tomando datos del CARDIoGRAMExomeConsortium y del CHD ExomeConsortium, se buscó la asociación en el humano de la variante P376L en el estado de portador (heterozigoto) en ~ 50,000 casos de CHD y ~ 88,000controles. El riesgo del portador, comparado con el del no portador, tuvo unOR = 1.79 (P = 0.018); es decir, un 80% de aumento en enfermedadcoronaria. Un estudio epidemiológico reciente (FraminghamOffspringStudy), intentando verificar la original correlación inversa entre HDL-C y riesgo cardiovascular y comparando contra HDL-C < 40 en hombres,  < 50 mg/dL en mujeres y TG y LDL-C < 100 mg/dL, encontró que los riesgos cardiovasculares aumentaron (OR 1.3) cuando LDL-C o TG eran > 100 mg/dL (OR 1.6 cuando ambos). HDL-C en mayores concentraciones se asoció con un 20 - 40% menor riesgo cardiovascular, solamente cuando LDL-C y TG estaban por debajo de los 100 mg/dL8. Con ello y de manera importante, los datos epidemiológicos nuevos son ahora consonantes con los arriba expuestos. ¿Qué significa todo esto? Simple y llanamente, que la cuantificación de HDL-C, representando

Castañeda-Morales M. HDL-C: ¿Entre más alto mejor?

solo una medida estática, es tan ¨mal colesterol¨ como el LDL-C y no puede representar ningún contrapeso a los niveles de las lipoproteínas constituídaspor Apo B y Apo E (toda la familia de baja densidad). Mientras el laboratorio clínico carezca de un ensayo asequible de la actividad de HDL, desde su carga con hasta su descarga de colesterol y entonces se puedan generar nuevos datos, este nuevo paradigma estará en función.

3.

Glomset JA, Wright JL. Some properties of a cholesterol esterifying enzyme in human plasma. Biochim Biophys Acta 1964;89:266-276.

4.

Turner S, Voogt J, Davidson M, Glass A, Killian S, Decaris J, et al. Measurement of reverse cholesterol transport pathways in human: in vivo rates of free cholesterol efflux, esterification and excretion. J Am Heart Assoc 2012;1(4):e001826.

5.

Voight BF, Peloso GM, Ortho-Melander M, Frikke-Schmidt R, Barbalic M, Jensen MK, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study. Lancet 2012;380:572-580.

6.

Hu W, Jiang A, Liang J, Meng H, Chang B, Gao H, Qiao X. Expression of VLDLR in the retina and evolution of subretinal neovascularization in the knockout mouse model’s retinal angiomatous proliferation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:407-415.

7.

Zanoni P, Khetarpal SA, Larach DB, Hancock-Cerutti WF, Millar JS, Cuchel M, et al. Rare variant in scavenger receptor BI raises HDL cholesterol and increases risk of coronary heart disease. Science 2016;351:1166-1171.

8.

Bartlett J, Pedrazzi IM, Williams SM, Bush WS, Kim Y, Havas S, et al. Is isolated low high-density lipoprotein cholesterol a cardiovascular disease risk factor? New insights from the Framingham Offspring Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016;9:206-212.

REFERENCIAS 1.

2.

Franceschini G, Sirtori CR, Capurso A, Weisgraber KH, Mahley RW. A-1 Milano apoprotein. Decreased high density lipoprotein cholesterol levels with significant lipoprotein modifications and without clinical atherosclerosis in an Italian family. J Clin Invest 1980;66:892-900. Nissen SE, Tsunoda T, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Cooper CJ, Yasin M, et al. Effect of a recombinant ApoA-1 Milano on coronary atherosclerosis in patients with acute coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:2292-2230.

239

Artículo original Rev Sanid Milit Mex 2016;70:240-243.

Escuela Militar de Enfermeras. Cuna de mujeres leales comprometidas con la salud y un alto sentido del deber

Elia Sánchez-Hernández,1 María Antonieta Viveros-Gómez2 Teniente Coronel Enfermera, Directora de la Escuela Militar de Enfermeras. 2 Capitán primero Enfermera, jefa de la Sección de Investigación y Doctrina Militar, Ciudad de México. 1

Escuela Militar de Enfermeras. Cradle of loyal women committed to health and a high sense of duty

La enfermería es una profesión que tiene como objetivo principal el cuidado del ser humano en todos los aspectos y exige de quien la ejerce competencias profesionales de carácter técnico, científico y humanístico para brindar una atención de calidad; el aspecto científico es el pilar donde descansan las habilidades y actitudes para desempeñar su trabajo como un verdadero profesional. En el campo de la educación, la investigación es una valiosa herramienta para generar doctrina militar y reforzar la formación del personal discente en todos los niveles académicos para permitirles responder a las exigencias de sus futuras áreas de trabajo. Las prácticas del cuidado, si bien son concebidas como una actividad asistencial, necesitan la actividad intelectual y de una masa crítica de investigadores e ideólogos que orienten las acciones y el desarrollo teórico del personal discente. La profesionalización en enfermería es una estrategia y un proceso de cambio permanente para lograr que las metas de enfermería estén acordes con las necesidades de salud en una sociedad en continua transformación que requiere modificaciones en el personal de enfermería, tanto en su forma de pensar como en su forma de actuar. En el Sistema Educativo Militar la estrategia educativa del Plan General de Educación Militar busca garantizar el desarrollo in-

240

Recibido: 17 de mayo 2016. Aceptado: 20 de mayo 2016.

Correspondencia

Escuela Militar de Enfermeras Jardines Poniente del Hospital Central Militar 11200 Ciudad de México [email protected]

www.nietoeditores.com.mx

Elia Sánchez-Hernández y col. EME cuna de mujeres leales

tegral de todos los mexicanos para así contar con un capital humano preparado, que sea fuente de innovación y lleve a todos los estudiantes a su mayor potencial. Figura 1

teórica), su metodología y procesos, sus técnicas apropiadas acordes con el desarrollo actual de la ciencia y tecnología y las necesidades de atención de salud.

Para dar cumplimiento a las directivas educativas militares1 la Escuela Militar de Enfermeras se orienta a:

Promover el espíritu de investigación clínica en el personal docente y discente, para mejorar la calidad del cuidado, resaltando el impacto que tiene en la práctica de enfermería basada en evidencia. Figura 2

Enriquecer el conocimiento de enfermería y su arte; por medio de la investigación, esto es, enfocarse a definir su esencia (fundamentación

Figura 1. Cadete de la Escuela Militar de Enfermeras durante el procedimiento de toma de signos vitales en la práctica clínica.

Establecer la coordinación docente-asistencial mediante la unificación de la práctica y docencia por medio de un marco conceptual, metodologías, procesos de enfermería y asesorías personalizadas para el personal discente.

Figura 2. Personal discente de la Escuela Militar de Enfermeras en análisis y reflexión de un caso clínico de la unidad de aprendizaje de proceso enfermero.

241

Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

Fomentar la movilización de la práctica profesional. De la práctica centrada en el hospital en un proceso curativo hacia la asistencia directa a la comunidad, a la familia, a la persona en el hogar, en el lugar de trabajo, dentro de los principios y estrategias de la atención primaria de la salud, a través de la investigación de campo. Difundir las líneas de investigación siguientes: “enfermería y salud mental”; “intervenciones de enfermería en el estilo de vida”; “apego al tratamiento en enfermedades crónicas” y “aplicación del proceso enfermero”. Integrar cuerpos académicos que propongan trabajos de investigación que por su calidad resulten viables y de impacto positivo para el Instituto Armado. Los puntos mencionados son consecuencia de la visión estratégica del General Salvador Cienfuegos Zepeda, Secretario de la Defensa Nacional, que ha impulsado un avance sustancial en el Sistema Educativo Militar, mismo que se ve reflejado en mayor infraestructura, apoyo en equipo y material didáctico de acuerdo con los avances modernos en tecnología educativa y capacitación docente constante, lo que garantiza una excelente profesionalización en el ámbito de la enfermería. Figuras 3 y 4 Con sólo cinco años de egresar licenciadas en Enfermería, la Escuela Militar de Enfermeras demuestra ser un semillero de producción científica en enfermería y se coloca en vías de convertirse en una potencia en la ciencia del cuidado por características como: constancia y disciplina de sus egresadas; para lograrlo, requiere mayor compromiso de su profesión para desarrollar la evolución científico-técnica que concretará el potencial de innovación vanguardista en materia de la aplicación práctica del cuidado a la salud, que impactará social y económicamente a las Fuerzas Armadas. Figura 3

242

Figura 3. Las cadetes de la Escuela Militar de Enfermeras reciben capacitación para el manejo de ventiladores por parte del personal del servicio de Inhaloterapia del Hospital Central Militar.

La Escuela Militar de Enfermeras ha sido la institución que forma a la mujer en los aspectos académicos-militares, éticos, físicos e intelectuales; para garantizar un desarrollo de competencias profesional y así poder desempeñarse dentro del marco axiológico que exige el instituto armado, con el firme propósito de afrontar los retos que su profesión demande. A lo largo del tiempo ha proyectado líderes en sanidad militar que garantizan atención de ex-

Elia Sánchez-Hernández y col. EME cuna de mujeres leales

Figura 4. Edificio de Gobierno de la Escuela Militar de Enfermeras, como parte de la nueva infraestructura, que fue posible gracias al apoyo del Alto Mando.

celencia y mantienen el compromiso de afrontar los nuevos retos con herramientas objetivas de carácter académico y profesional a través de la actualización, capacitación e investigación, lo que coadyuva al crecimiento del Instituto Armado.1

REFERENCIA 1.

Agregado XX Procedimiento Sistemático de Operar para la Investigación en el Sistema Educativo Militar, Dirección General de Educación Militar y Rectoría de la U.D.E.F.A., sep. 2015.

243

Artículo original Rev Sanid Milit Mex 2016;70:244-253.

Resultados del proceso de atención en enfermería. El camino hacia la efectividad de los cuidados RESUMEN Objetivo: implementar un proceso de atención en enfermería, exclusivo de la Escuela Militar de Enfermeras, constituido por una estructura que cubra las necesidades y permita alcanzar resultados óptimos hacia la efectividad de los cuidados.

Barrios-Gómez EM1, Sánchez-Hernández E2, Rocha-López L3, Viveros-Gómez MA4 Doctora en Educación y Maestra en Ciencias de la Educación, Vocal transitoria del Comité de Investigación de la Escuela Militar de Enfermeras. 2 Tte. Cor. Enf., directora de la Escuela Militar de Enfermeras. 3 Capitán segundo enfermera jefa de la Subsección de Investigación. 4 Capitán primero enfermera, jefa de la Sección de Investigación y Doctrina Militar. 1

Material y método: estudio transversal, prospectivo, mixto y descriptivo efectuado en cadetes de la Escuela Militar de Enfermeras. Se aplicaron: la escala Likert (alfa de Cronbach 0.70) y una prueba de conocimientos del proceso de atención de enfermería (Kudder Richardson de 0.49). Para el análisis se empleó estadística descriptiva e inferencial con el programa SPSS versión 22. Resultados: participaron 31 cadetes y los hallazgos indican que no habían aplicado el proceso de atención de enfermería, solo interactuaban de manera limitada con el paciente aunque sí realizaban actividades de valoración con base en el diagnóstico (p=0.023). Después de la capacitación las 31 cadetes efectuaron la formulación de diagnósticos de enfermería, las intervenciones y la evaluación mediante NANDA, NOC, NIC y el manual educativo. Conclusiones: las cadetes manifiestan tener una actitud favorable respecto del proceso y las taxonomías. Lo consideran útil porque le imprime carácter científico a la práctica profesional, permite tener una visión integral de los pacientes, ayudar a su recuperación y evaluar la calidad del cuidado. Palabras clave: proceso de atención en enfermería, planes de cuidado y de alta, resultados y manual educativo.

Results of the nursing process. The path to the effectiveness of nursing care ABSTRACT Objective: Implement a Nursing Process (NP), exclusive of Escuela Militar de Enfermeras that consists of a structure that covers the needs, that allows to achieve optimal results on the effectiveness of care; the procedure was carried out with 31 cadets of the 4th year generation 2012-2016; a diagnosis of the former graduates theses was made; based on this analysis; a teaching manual was designed,a providing training to the cadets; who worked with case studies relating them to the diagnoses (NANDA), results (NOC) and interventions (NIC) for better effectiveness in the process.

244

Recibido: 1 de abril 2016. Aceptado: 12 de mayo 2016.

Correspondencia

Escuela Militar de Enfermeras Jardines Poniente del Hospital Central Militar 11200 Ciudad de México [email protected]

www.nietoeditores.com.mx

Barrios-Gómez EM y col. Proceso de atención en enfermería

Material and Method: Transversal, prospective, mixed and descriptive study. A Likert scale (Cronbach's alpha 0.70) was applied to the cadets and a test of knowledge about the PAE (Richardson Kudder 0.49). SPSS program version 22 was used for data descriptive analysis and inferential statistics. Results: The findings indicate that the cadets had not implemented the NP, they had limited interaction with the patient; however, they were doing assessment activities based on the diagnosis (p = 0.023). After the training, the 31 cadets made the formulation of nursing diagnoses, interventions and evaluation through NANDA, NOC, NIC, and the teaching manual. Conclusions: The cadets showed a positive attitude about the process and taxonomies. It is useful because it gives them the scientific fundaments to the professional practice, provides a comprehensive view of patients, helps recovery and evaluates of the quality of care. Key words: Nursing Care Process, Plans of Care, Discharge Planning, Results and teaching Manual.

ANTECEDENTES Los cuidados de enfermería han tenido un importante desarrollo en los últimos años con el establecimiento de procedimientos, protocolos y planes de cuidado. Esta profesionalización de los cuidados con actividades ejecutadas por el personal de enfermería responde a una necesidad específica de salud. La atención a los cuidados ha ido cambiando a lo largo de la historia; ha pasado de considerarse un arte, a desarrollar un marco conceptual propio. El proceso enfermero,1 también denominado proceso de enfermería o de atención de enfermería, es un método sistemático que consiste en brindar cuidados humanitarios eficientes centrados en el éxito de los resultados esperados, considerado como la base del ejercicio de la profesión, porque se refiere a la aplicación del método científico a la práctica de la enfermería,

en el que se aplican los conocimientos en la práctica profesional. Por las razones expuestas es necesario estudiar los factores institucionales que influyen en las discentes y que, a su vez, repercuten en la aplicación del proceso de atención de enfermería y de las taxonomías en el ámbito clínico, en aras de generar evidencias respecto de la pertinencia de aplicar una metodología para el cuidado que permita un acercamiento real a las necesidades de los pacientes. Esto implica que las cadetes puedan sustentar un proceso de atención de enfermería bien estructurado para obtener el grado de licenciadas. Este estudio se efectuó con la finalidad de implementar un proceso de atención en enfermería, sistematizado y exclusivo de la Escuela Militar de Enfermeras con cadetes de cuarto año, constituido por una estructura que cubra las necesidades

245

Revista de Sanidad Militar

y permita alcanzar resultados óptimos hacia la efectividad de los cuidados. Antecedentes científicos

El aporte de la investigación en enfermería ha permitido delimitar un conjunto de conocimientos propios y la búsqueda de identidad profesional y, aunque la trayectoria investigadora en esta disciplina es joven, ha avanzado en educación, conceptualización y desarrollo de estrategias y metodologías propias de la profesión. No obstante, aún deben documentarse las experiencias de la práctica cotidiana y la validación de métodos que permitan evidenciar la eficacia y repercusión del cuidado profesional de enfermería en la salud de las personas y comunidades. El proceso de atención de enfermería lo definen Iyer, Taptich y Bernocchi2 como “el sistema de la práctica de la enfermería, en el sentido de que proporciona el mecanismo por el cual el profesional utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del paciente a los problemas reales o potenciales de la salud”. El proceso de atención de enfermería tiene sus orígenes en Hall (1955), Johnson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), que lo consideraron un proceso de tres etapas (valoración, planeación y ejecución); Yura y Walsh (1967) establecieron cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación); y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976), entre otros autores, establecieron las cinco actuales, al añadir la etapa diagnóstica, citado por Vargas.3 Su desarrollo se inició en la mitad del siglo XX y ha tenido cambios sustanciales a lo largo del tiempo hasta consolidarse como una metodología estructurada con cinco fases: valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evalua-

246

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

ción, que dan cuenta de la aplicación del método científico para abordar sistemáticamente los asuntos y problemas propios del cuidado de enfermería en personas sanas o enfermas. La indagación de estos asuntos permite descubrir otras posibles metodologías que se incorporen a los planes de estudio para obtener el mejor desempeño de las futuras profesionales y la forma como ellas y las instituciones inciden para dar cuentas claras que las enfermeras tienen acerca de su quehacer. A partir de este análisis de ideas y considerando que Medina4 afirma “…el abismo existente entre la teoría y la práctica se explica con varios argumentos: la supuesta falta de conocimiento y comprensión que las enfermeras tienen de las teorías y los métodos que deben regir su práctica. La supuesta dificultad de las enfermeras para comprender la relevancia que las teorías de enfermería poseen para la resolución de los problemas con los que ellas se enfrentan. O la falta de deseos por asumir las responsabilidades que conlleva una práctica autónoma derivada de la aplicación del método científico de resolución de problemas del proceso de atención de enfermería.” Con base en las fuentes de dificultad, que se consideran áreas de oportunidad, mejora y desarrollo para la persona, se establece la planificación de cuidados con la especificación de resultados NOC y de intervenciones NIC. Cada uno presenta su etiqueta, código, definición y selección de indicadores, actividades relevantes y resultados para la actuación e interacción con el paciente.5,6 En la investigación realizada por Cerquin,7 donde identificó el nivel de aplicación del proceso de atención de enfermería por los internos de enfermería de la Universidad Mayor de San Marcos en una situación simulada, obtuvo que 15 (36%) tuvieron un nivel óptimo, 18 (43%)

Barrios-Gómez EM y col. Proceso de atención en enfermería

regular y 9 (21%) deficiente. Estos resultados se relacionan con la aplicación del proceso de atención de enfermería. Por lo que se refiere al nivel de formulación de diagnósticos, 18 (43%) tuvieron un nivel óptimo; 16 (38%) regular y 8 (19%) deficiente, referido a la formulación de tres o menos diagnósticos, que no eran claros, ni reunían adecuadamente la agrupación de los datos presentados. En la aplicación del proceso de atención de enfermería (plan de intervención, objetivos): 13 (31%) tuvieron un nivel óptimo, 17 (40%) regular y 12 (29%) deficiente, referido a lo que toca a la formulación de tres o menos objetivos y sin sujeto, ni criterio de evaluación. En relación con la aplicación del proceso de atención de enfermería (plan de intervención y acciones): 15 (36%) tuvieron un nivel óptimo, 18 (43%) regular y 9 (21%) deficiente, referidas a la formulación de cuatro a menos acciones priorizadas y necesarias frente a las necesidades del paciente. Estos resultados demuestran que las internas de enfermería obtuvieron un nivel regular en la aplicación del proceso de atención de enfermería, referidos a la formulación de objetivos y acciones. En los diagnósticos obtuvieron un nivel óptimo; en el plan de intervención de enfermería (objetivos un nivel regular, referidos a la formulación de tres objetivos con sus respectivas características) y en el plan de acciones de enfermería un nivel regular, referidos a la formulación de cuatro acciones priorizadas y necesarias. Esta investigación demuestra la necesidad de implementar estrategias educativas sustentadas en el desarrollo de los patrones: empírico, estético, ético y personal, con la finalidad de orientar las actuaciones profesionales con la filosofía de la disciplina y aportar elementos teóricos que contribuyan con el desarrollo de una práctica profesional autónoma para el cuidado de la salud y la vida de los pacientes en los escenarios clínicos.

Planteamiento del problema Las discentes de enfermería deben conocer y estar familiarizadas con la aplicación del proceso de atención de enfermería y las taxonomías en el cuidado de los pacientes, así mismo considerar los factores que podrían incidir en la aplicación de la metodología en el cuidado. Además, el proceso de atención de enfermería ha proporcionado ganancia profesional porque trabajar con un método estructurado permite la unificación de criterios entre enfermeras, con la finalidad de orientar el desarrollo y crecimiento de la profesión de enfermería. Pregunta de investigación Si se unifican los criterios en un formato sistematizado y exclusivo para aplicar el proceso de atención en enfermería ¿se obtendrá efectividad en los cuidados? Hipótesis Implementar el proceso de atención en enfermería sistematizado y exclusivo de la Escuela Militar de Enfermeras arrojará mejores resultados en efectividad de los cuidados. Objetivo general Implementar un proceso de atención en enfermería, sistematizado y exclusivo de la Escuela Militar de Enfermeras, constituido por una estructura que cubra las necesidades individuales y grupales reales o potenciales que permita alcanzar resultados óptimos hacia la efectividad de los cuidados. Objetivos específicos Establecer un diagnóstico de las tesis de las cadetes de la generación 2011-2015, para determinar cómo se ha aplicado el proceso de atención de enfermería.

247

Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

Proponer un manual educativo para interaccionar el proceso de atención de enfermería con los diagnósticos de enfermería (NANDA), la clasificación de resultados de enfermería (NOC) y la clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), para obtener mejor efectividad en el proceso.

mujeres nacidas en la República Mexicana, de entre 23-26 años de edad que aceptaron participar en el estudio; con previa autorización de la dirección del plantel; se excluyeron a las cadetes que cursaban otros grados o que no estuvieron presentes al momento de recolección de la información por licencias o incapacidades.

Capacitar a las discentes de cuarto año en la aplicación del proceso de atención de enfermería para estructurarlo sistemáticamente creando un producto exclusivo de la Escuela Militar de Enfermería.

Procedimiento

Favorecer a las cadetes desarrollando competencias profesionales mediante un método de intervención dinámico y sistematizado, que facilite la resolución de problemas, dirigiendo las intervenciones a la consecución de resultados concretos y de calidad. Variable independiente: resultados del proceso de atención en enfermería después de la capacitación. Variable dependiente: efectividad de los cuidados.

1.

Primero se solicitó autorización a la dirección de la EME para tener acceso al material y trabajo con las cadetes.

2.

Se revisaron y analizaron las tesis de la generación (2011-2015), que aplicaron un proceso de atención de enfermería .

3.

Se realizó un diagnóstico mediante el análisis FODA.

4.

Se diseñó el Manual Educativo para la aplicación del proceso de atención de enfermería en la EME.

5.

Se diseñó y se impartió el curso de capacitación.

6.

Se inició la capacitación con la aplicación de la encuesta: escala Likert (alfa de Cronbach 0.70).

7.

Se proporcionó teoría y práctica del proceso de atención de enfermería y las taxonomías en el cuidado de los pacientes con el Manual Educativo, desarrollando competencias profesionales.

8.

En cada sesión de capacitación se evaluaron a las cadetes; además, se les aplicó una prueba de conocimientos del proceso de atención de enfermería (Kudder Richardson de 0.49).

9.

Se valoró la actitud de las cadetes frente a la utilidad del proceso de atención de enfermería y las taxonomías, mediante una escala con puntuación de 1 a 5.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio transversal, prospectivo, mixto y descriptivo, efectuado en la Escuela Militar de Enfermeras (EME) de septiembre de 2015 a febrero de 2016. Se aplicó la escala Likert (alfa de Cronbach 0.70) y una prueba de conocimientos del proceso de atención de enfermería (Kudder Richardson de 0.49) a cadetes de la EME. Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva e inferencial con el programa SPSS versión 22. La población del estudio estuvo conformada por el total de discentes que cursan el cuarto año de enfermería de la EME (este dato se obtuvo mediante indagación directa con la Subsección de Investigación de la Escuela). Se incluyeron

248

10. Se

registraron los datos numéricos en una hoja de cálculo de Excel y luego se pro-

Barrios-Gómez EM y col. Proceso de atención en enfermería

cesaron con el programa estadístico SPSS versión 22, con el que se realizó el análisis de estadística descriptiva e inferencial (prueba de Chi2). Los datos cualitativos provenientes de la pregunta abierta se procesaron manualmente y se organizaron en categorías para ampliar el análisis de los datos numéricos. 11. Una

vez analizados e interpretados los resultados, además de la discusión y conclusiones, se elaboró el documento final de investigación y se entregó a la Sección de Investigación y Doctrina Militar de la EME.

RESULTADOS Se registraron 31 cadetes de cuarto año de enfermería de la EME. Los resultados que se detallan a continuación esbozan: diagnóstico de las tesis de las cadetes de la generación 2011-2015, cuyas fortalezas son: contiene una estructura, cronograma de elaboración, asesores técnicos y metodológicos; y sus debilidades: limitado contacto con el paciente, pocos conocimientos del proceso de atención de enfermería (las cadetes de esa generación no cursaron una asignatura referente al proceso de atención de enfermería), no reportan resultados, interpretación, ni plan de alta; la estructura no es adecuada, se refleja falta de interés o apoyo de los asesores hacia las cadetes, mala aplicación del proceso de atención de enfermería, deficiencia en el manejo y conocimiento de algunas técnicas. En cuanto a las oportunidades, la Escuela se encuentra en proceso de acreditación, se ha capacitado al personal y a las cadetes; se consideró en el diseño curricular una asignatura referente al proceso de atención de enfermería, el área de Investigación apoya a las cadetes; en las amenazas falta de reconocimiento de acuerdo con el nivel y disciplina en enfermería. En relación con las discentes de enfermería de 4º año de la EME, generación 2012-2016, señalan de inicio los factores que condicionan la interre-

lación en la aplicación del proceso de atención de enfermería y las taxonomías en el cuidado de los pacientes cuando están elaborando su tesis de grado y al implementar el proceso de atención de enfermería sistematizado y exclusivo de la EME, pueden obtenerse mejores resultados hacia la efectividad de los cuidados. Se registraron 31 cadetes encuestadas, con edad mínima de 23 años y máxima 26 (un grupo de jóvenes estudiantes). Para analizar la relación con la aplicación del proceso de atención de enfermería, se obtuvo información del tipo de prácticas realizadas, número de horas efectivas aplicadas, cantidad de pacientes asignados y registros estructurados según la metodología del proceso de atención de enfermería. Los respectivos resultados señalan que 100% de las encuestadas cuentan con 1 a 2 años de experiencia en la práctica de la enfermería. La prueba de c2 reportó p=0.002, con diferencia estadísticamente significativa en los años de práctica de las estudiantes; es decir, registraron tiempo de experiencia de la práctica asistencial en las instituciones de salud del Ejército Mexicano. En promedio se registraron 39 horas de práctica en el semestre, donde las cadetes asisten al Hospital Central Militar, Unidad de Especialidades Médicas, Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología, etc. Las instituciones militares de salud, en contraste con las 37 horas teóricas que se destinan para asesoría del proyecto de investigación para la elaboración de la tesis; teniendo asesoría técnica acerca de la aplicación del proceso de atención de enfermería; horas que son variables porque dependen de cada asesor técnico. Al analizar el número de pacientes por práctica se observó que a 87% de las cadetes se les asignan entre 3 y 4 pacientes en el Hospital Central

249

Revista de Sanidad Militar

Militar y en las demás instituciones de salud varía el número de pacientes asignados; sin embargo, en algunas se les asignan más de 4 pacientes para el cuidado (13%). La prueba de c2 (p< de 0.009) señaló la diferencias en el número de pacientes asignados en las instituciones. Para indagar sobre la metodología desarrollada para el cuidado de los pacientes, después de recibir la capacitación se clasificaron algunas actividades de enfermería habituales según su carácter independiente (intervenciones directas), dependiente o interdependiente (intervenciones indirectas), y se solicitó a las cadetes señalar la frecuencia de las mismas; en este orden, los datos mostraron que en las actividades independientes, 100% de las cadetes valoran al paciente, 96.7% consideran estos hallazgos para la elaboración del plan de cuidados y 93.54% planea intervenciones al inicio de la jornada. En cuanto a las actividades dependientes, 96.7% de las profesionales cumple las órdenes médicas como forma de brindar cuidado de enfermería y 100% orienta sus acciones de cuidado con base en los protocolos de la institución. Las cadetes desarrollaron competencias durante la capacitación, porque realizan la valoración, elaboración del diagnóstico, planeación, intervención y evaluación con base en las taxonomías NANDA- NOC- NIC, siguiendo la metodología del manual educativo para la aplicación del proceso de atención en enfermería. La actitud de las cadetes frente a la utilidad del proceso de atención de enfermería y las taxonomías en el cuidado de los pacientes se calificaron con escala de 1 a 5, según su opinión. Para expresar total “desacuerdo” la puntuación fue 1, “en desacuerdo” de 2, “ni de acuerdo ni en desacuerdo” se calificó con 3, “de acuerdo” con 4 y “totalmente de acuerdo” con 5; además, se permitió́ la opción “no sé”, que carecía de puntuación. Para el cálculo total de la escala se

250

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

invirtieron las puntuaciones de los ítems negativos. Posteriormente, para identificar la tendencia de las actitudes y facilitar el análisis se agruparon las categorías “en desacuerdo, ni de acuerdo ni en desacuerdo y de acuerdo”. La medición de la actitud se realizó con la combinación de las opiniones frente a todos los ítems evaluados. El 93.54% de las discentes consideró que el proceso de atención de enfermería es sistemático, 96.70% opinó que el diagnóstico de enfermería le otorga autonomía al ejercicio práctico y 100% resaltó la importancia de las taxonomías para brindar cuidado integral a los pacientes. Según las enfermeras, 96.7% señala la valoración como la fase más importante y 93.54% sugiere que el esfuerzo personal no cambia la situación de la enfermería. Las posturas neutrales fueron expresadas, en términos generales, por un pequeño porcentaje de las encuestadas. Al analizar la actitud de las cadetes con el proceso de atención de enfermería y las taxonomías, 80% tiene una actitud favorable o positiva; sin embargo, llama la atención que 20% muestra una actitud neutra o indiferente con el proceso de atención de enfermería, o no entendieron los ítems que conformaban la escala. Al aplicar la prueba de c2 no se encontró asociación estadística entre la naturaleza de la institución y la opinión de las cadetes respecto de la utilidad del proceso de enfermería y las taxonomías (p=0.975). Otro aspecto importante a considerar, en relación con el carácter sistemático y científico del proceso de atención de enfermería, está determinado por la naturaleza lógica como resultado de un procedimiento mental que requiere habilidades cognitivas, procedimentales y actitudinales que se logran con los procesos educativos y que fomentan el desarrollo del pensamiento

Barrios-Gómez EM y col. Proceso de atención en enfermería

crítico para discernir y tomar decisiones. En este sentido, algunas estudiantes manifestaron que haber recibido la capacitación y el Manual Educativo les ayudó a fortalecer el proceso de manera mental, que requiere poner en práctica las habilidades de la profesión.

DISCUSIÓN El objetivo de este estudio fue implementar un proceso de atención en enfermería, sistematizado y exclusivo de la EME, constituido por una estructura que cubra las necesidades individuales y grupales reales, o potenciales, para alcanzar resultados óptimos hacia la efectividad del cuidados; con la aplicación del proceso de atención de enfermería en el cuidado de los pacientes que las cadetes tuvieran para su atención. Los hallazgos señalan factores relacionados con su actitud y aptitud, y por lo tanto con su utilización como metodología para el cuidado de los pacientes y la mejora de los resultados. La Escuela Militar de Enfermería promueve la vinculación de las cadetes con la experiencia cuando se abren servicios con el propósito de capacitar y orientar su desempeño práctico hacia el cumplimiento de sus metas y objetivos. En relación con el tiempo de experiencia en la práctica hospitalaria, la mayoría cumplió de 1 a 3 años. Benner8 indica que la experiencia contribuye con el moldeamiento de la actitud y adquisición de competencias, que se logra entre 1 y 2 años, según el aprendizaje derivado de la práctica. Ibáñez y Sarmiento9 señalan la interrelación de 3 elementos para manejar con competencia el proceso de atención de enfermería: 1) conocimientos, 2) habilidades y 3) actitudes, esta última definida como el deseo de cuidar y la capacidad para hacerlo. De acuerdo con los autores, la aplicación del proceso de atención de enfermería implica una acción reflexiva

constante, que anteponga la interacción humana recíproca, el respeto a los valores y pensamientos del paciente, además de comprender las respuestas ante los diversos fenómenos de la vida, con la finalidad de identificar de manera conjunta las necesidades interferidas, establecer prioridades y trabajar de manera conjunta en la solución de los mismos. Con base en lo anterior, es importante prestar atención a la formación profesional y su direccionamiento al fortalecimiento de los patrones de conocimiento definidos por Durán:10 empírico, ético, personal y estético, es decir, el desarrollo de un proceso educativo estructurado con los argumentos propios y los de otras disciplinas para entender la realidad humana y promover actitudes de cuidado, como el que se implementó con la capacitación y el Manual Educativo para la aplicación del proceso de atención de enfermería. Puede esperarse que exista correlación entre tener actitud positiva, según la metodología, y aplicarla en el desempeño cotidiano. En este punto, las cadetes señalaron tener una actitud favorable del proceso de atención de enfermería; sin embargo, manifiestan que deben aplicarlo con mayor frecuencia, pues lo perciben útil y práctico, y resaltan la utilidad de la fase diagnóstica, valoración, planeación, intervención, evaluación e importancia de un plan de alta. Algunas opiniones expresadas hacen referencia a las ventajas del proceso, en el sentido de que les permita resolver los problemas de los pacientes de manera sencilla, realizar intervenciones con calidad y medir su repercusión al promover la recuperación, para finalmente les otorgue identidad y estatus dentro del equipo de salud. La aptitud clínica del conocimiento, para la resolución de los problemas prácticos, favorece la apropiación de los asuntos metodológicos y

251

Revista de Sanidad Militar

disciplinarios en la práctica e influye en la actitud de las discentes para llevar a cabo el proceso de atención de enfermería y las taxonomías de la NANDA, NOC y NIC. Partiendo de la pregunta de investigación ¿Unificando criterios en un formato sistematizado y exclusivo para aplicar el proceso de atención en enfermería se obtendrá efectividad en los cuidados? y con base en el diagnóstico, el diseño del Manual Educativo para la aplicación del proceso de atención en enfermería en la EME y habiéndose impartido la capacitación a las cadetes de 4º año, se confirma la hipótesis de que al implementar el proceso de atención en enfermería, sistematizado y exclusivo de la Escuela Militar de Enfermeras, fortalecerá mejores resultados hacia la efectividad del cuidado de los pacientes.

CONCLUSIÓN Es importante fortalecer desde la academia el proceso de atención de enfermería, como instrumento fundamental para brindar cuidado, comenzando con los docentes encargados de supervisar las prácticas de los estudiantes, afianzando previamente sus conocimientos en la aplicación de éste de forma conjunta, para hacer fácil la transición de la parte teórica del proceso a la práctica, entendiéndolo como un instrumento necesario para el uso diario. Antes de cualquier capacitación es importante considerar ¿Cuánto sabe del tema en cuestión?, ¿Qué conocimientos han adquirido?, ¿Qué competencias manifiestan las discentes?; mantener el interés mostrado en un principio por las estudiantes, aumentar su productividad y perfeccionar sus conocimientos. ¿Cómo lograrlo? a través de la capacitación. La capacitación de las discentes en el proceso de atención de enfermería permitió ofrecerles herramientas y elementos para la práctica.

252

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

La mejora continua es importante para cualquier institución, pues permite conocer las últimas tendencias y estrategias. Esto favorece su operatividad, creatividad y niveles de innovación, considerados conceptos muy valorados en el ámbito de la salud. La capacitación es una herramienta que no sólo beneficia a las cadetes, sino también proporciona un beneficio para la Escuela Militar de Enfermería, porque al tener dentro de sus propias filas a profesionales competitivos y capaces, es posible realizar planes de actuación con colaboradores que conocen las políticas y objetivos de la Escuela. Esto se traduce en grupos de trabajo duraderos y leales con la institución. En tiempos de cambios constantes e implementación de nuevas tecnologías, es importante que los docentes permanezcan en perfeccionamiento para no ser superados por la competencia. También representa un compromiso para los colegas de enfermería en todos los ámbitos del ejercicio profesional que se actualicen de manera continua con el avance de la profesión y que desde los líderes de enfermería en los servicios de salud, tanto en el contexto individual como colectivo, se fomente y apoye la aplicación del proceso de atención de enfermería, además de la investigación, para demostrar la necesidad y perfeccionamiento de la profesión. Es un desafío para las próximas generaciones de enfermeras aumentar el trabajo que se ha realizado desde años atrás con el proceso de atención de enfermería, con la finalidad de beneficiar a los pacientes con atención de calidad y oportunidad del cuidado, además fortalecer la enfermería basada en la evidencia, con instrumentos propios como el proceso, contribuyendo indirectamente a través de los resultados y continuidad de su aplicación, a mejorar la calidad de vida y trabajo del profesional de enfermería. El proceso de atención de enfermería representa un instrumento requerido para la práctica pro-

Barrios-Gómez EM y col. Proceso de atención en enfermería

fesional, que debe aplicarse desde la formación y que sumado a la solidez teórica y científica de la disciplina profesional de Enfermería dado por los modelos y teorías de Enfermería, y con el apoyo y retroalimentación permanente de la investigación permitirá la integración de la teoría y la práctica, y a su vez un mayor empoderamiento de la profesión, a nivel laboral y social, además de proporcionar oportunidades de crecimiento, con aprendizaje continuo, estandarizado y actualizado mediante el desarrollo de la profesión.

3.

Vargas Chávez, MY. Algunos fundamentos teóricos para el cuidado de enfermería. Rev. Mex Enferm Cardiol 2007;15(1):28-30.

4.

Medina J. La relación entre teoría, práctica e investigación. En: La pedagogía del cuidado: saberes y prácticas en la formación universitaria de enfermería. Madrid: Laertes, 1999:101.

5.

Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J, et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2ª ed. Madrid: Elsevier 2007;89-102.

6.

NANDA, Nursing diagnoses, definitions and classification (2015-2017 edition), New York: Wiley-Blackwell, 2015;128-140.

7.

Cerquin C. Nivel de aplicación del proceso de atención de enfermería por los internos de enfermería de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Perú: UNSM 2005;29-33.

8.

Benner P. Práctica progresiva en enfermería. Manual de comportamiento profesional. 2ª edición. Barcelona: Grijalbo, 1987;31- 32, 48- 49, 329. Ibáñez L, Sarmiento L. El proceso de enfermería. Bucaramanga: Universidad de Bucaramanga, 2003;30-37, 192.

REFERENCIAS 1.

Rodrigo M, Fernández C, Navarro M. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Madrid: Elsevier, 2005;45.

9.

2.

Iyer P, Taptich B, Bernocchi B. Proceso y diagnóstico de enfermería. 3ª ed. México: McGraw Hill Interamericana, 1997;6-22.

10. Durán M. Enfermería: desarrollo teórico e investigativo. Bogotá: Unibiblos, 1998; p. 26-34.

253

Artículo original Rev Sanid Milit Mex 2016;70:254-259.

Cuidado del paciente con diabetes mellitus tipo 2: un análisis cualitativo de tesis elaboradas en la Escuela Militar de Enfermeras RESUMEN

Cortés-Ascencio SY,1 Sánchez-Hernández E,2 Rocha-López L,3 Viveros-Gómez MA4 Doctora en Ciencias Ambientales, Vocal transitoria del Comité de Investigación de la Escuela Militar de Enfermeras. 2 Tte. Cor. Enf., Directora de la Escuela Militar de Enfermeras. 3 Capitán segundo, jefa de la Subsección de Investigación. 4 Capitán primero, enfermera, jefa de la Sección de Investigación y Doctrina Militar. 1

Objetivo: describir las aportaciones propuestas al cuidado del adulto con diabetes mellitus tipo 2, obtenidas de tesis realizadas por egresadas de la Licenciatura en Enfermería Militar. Material y método: estudio exploratorio-cualitativo efectuado mediante el análisis de tesis (discursos) de egresadas de la Escuela Militar de Enfermeras entre 2005 y 2015. El análisis consistió en describir las variables (dimensiones): nivel educativo, tema, tipo de aportación y difusión. Resultados: se registraron 23 tesis relacionadas con diabetes tipo 2. La variable “nivel” indicó una diferencia entre Técnico Superior Universitario y Licenciada en Enfermería respecto del rigor con el que se elabora la tesis. El “tema” reportó la experiencia de elaborar un Proceso de Atención de Enfermería con la metodología NANDA o, bien, el análisis de factores que influyen en el cuidado del paciente con diabetes tipo 2. La “aportación” demostró el diseño de una hoja de enfermería para el ingreso del paciente con diabetes tipo 2 y elaborar estrategias de apoyo para. La “difusión” señaló la trascendencia de la tesis, al propagar información derivada de ésta. Conclusión: la educación en salud requiere incorporarse al cuidado y seguimiento a través de hojas específicas para el cuidado del paciente. La Escuela Militar de Enfermeras debe incrementar el rigor científico, mediante la innovación para la formación académica, para transformar el pensamiento técnico-operativo en científico-técnico e influya en el desarrollo científico de las egresadas. Palabras claves: tesis, cuidados de enfermería, diabetes mellitus tipo 2.

Patient care with DM-II: A qualitative analysis of thesis developed at the Escuela Militar de Enfermeras ABSTRACT Objective: To describe contributions proposals to the care of the adult with diabetes mellitus type II, in theory made by graduates of the Bachelor Degree in nursing (2005 to 2015). Material and methods: It was designed through an exploratory qualitative-study from the analysis of the speech of 23 theses. The analysis

254

Recibido: 1 de abril 2016. Aceptado: 12 de mayo 2016.

Correspondencia

Escuela Militar de Enfermeras Jardines Poniente del Hospital Central Militar 11200 Ciudad de México [email protected]

www.nietoeditores.com.mx

Cortés-Ascencio SY y col. Cuidado del paciente con diabetes tipo 2

was to describe the dimensions: educational level, Subject, type of provision and dissemination. Results: The dimension "level" indicates a difference between Superior Technical Degree in Nursing and Bachelor Degree in Nursing regarding the rigor with which dissertation is written; the "theme" indicates the experience of developing a Nursing Care Process with NANDA methodology or analysis of factors influencing patient care with diabetes mellitus type II ; "Contribution" showed as its main contribution designing a nursing sheet for a user´s admission with diabetes mellitus type II, and strategies to support education-health; Finally, the "spread" indicates the significance of the thesis, by spreading information derived from the theses. Conclusion: It is confirmed that health education requires incorporated care and also tracking through specific sheets. It is recommended to increase scientific rigor to academic training through innovation aimed at transforming the technical-operational in scientific-technical and scientific the development for the impact of the graduates. Key words: Theses, nursing care, diabetes mellitus type II.

ANTECEDENTES El abordaje de las enfermedades crónicodegenerativas, como la diabetes tipo II, desde la aplicación de Teorías y Modelos de Enfermería en la práctica clínica, en colaboración multidisciplinaria e interdisciplinaria efectiva, limita o reduce el deterioro de la salud de los pacientes que la padecen; por lo tanto, lograr evidenciar las acciones que realiza la enfermera, desde su actuación como profesional independiente dentro de un grupo multidisciplinario, permite destacar los cuidados más efectivos que ejerce en la atención de la diabetes. Las funciones independientes de enfermería se caracterizan por acciones diseñadas a partir de su propia valoración y se realizan con estrategias de cuidado de la salud, basadas en modelos de la profesión de enfermería. La diabetes mellitus es una enfermedad crónicodegenerativa, es decir, una vez manifestada no

existe tratamiento que la cure; sin embargo, puede mantenerse la calidad de vida de los pacientes, mediante el control de la enfermedad y limitación o enlentecimiento del deterioro de la salud, con el tratamiento multidisciplinar efectivo.1 Los servicios de salud se prestan en el marco de restricciones financieras y de recursos humanos, por lo que es importante considerar los costos de atención y sus beneficios. En la Comisión Permanente de Enfermería es frecuente el término: “enfermeras eficaces en los costos y en los cuidados”, que sugiere una opción de oportunidad en el servicio que presta la enfermería en toda institución de salud. Las instituciones de salud invierten, incluso, 15% de sus recursos en atención a la diabetes, pero es insuficiente. En 2011, Hernández-Romiu y sus colaboradores2 destacaron que 31% de los pacientes que participaron en su investigación refirió no seguir las indicaciones dietéticas, principalmente por falta de voluntad (41%) y por

255

Revista de Sanidad Militar

razones socioeconómicas (26%); por su parte, 46% reportó no seguir las recomendaciones de actividades físicas. Los estilos de vida poco saludables son altamente prevalentes entre los niños, adolescentes y adultos mexicanos, lo que propicia un aumento importante de obesidad y sobrepeso, considerado el principal factor de riesgo modificable de la diabetes.3,4 Este dato permite imaginar el panorama que implica desarrollar estrategias efectivas en el tratamiento de la enfermedad. Leininger4, en la teoría de los cuidados, señala cómo “la enfermera debe esforzarse para explicar el uso y sentido de la asistencia, de forma que los cuidados, valores, creencias y modos de vida culturales suministren una base precisa y confiable para la planificación, además de poner en marcha la asistencia específica de cada cultura, para la identificación de los rasgos comunes o universales de esta actividad” (enfermería transcultural). También señala que “los diagnósticos médicos y de enfermería, que no consideran los factores culturales, producen resultados desfavorables, en ocasiones con consecuencias graves”. La prevención de diabetes puede resultar altamente costo-efectiva, pues las modificaciones en el estilo de vida (principalmente en la dieta y actividades físicas) y evitar el tabaquismo, retrasan la evolución de la enfermedad y con ello las complicaciones asociadas.5 En 2007 se determinó la prevalencia del síndrome metabólico (padecimiento precursor de diabetes tipo 2) mediante los criterios establecidos por la OMS versus la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE), cuyos resultados fueron 8.96 y 42.12% respectivamente, efectuado en militares activos que acudieron a revisión médica anual.6 En enero de 2015 se realizaron cambios en la Ley del Instituto de Seguridad Social para las

256

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

Fuerzas Armadas Mexicanas, publicado en el Diario Oficial de la Federación, donde reporta los 20 padecimientos que serán motivo de cambio de arma o de servicio y no de retiro por incapacidad, entre los que destacan la diabetes e hipertensión, situación que incrementa la necesidad de identificar las acciones específicas de enfermería, que limiten el deterioro de la salud de los pacientes con diabetes, con el propósito de crear programas de atención de enfermería que repercutan positivamente en la salud de los militares en activo con esta enfermedad.1 El objetivo de este estudio fue describir las aportaciones propuestas para el cuidado del adulto diagnosticado con diabetes mellitus tipo II, mediante los resultados obtenidos de las tesis realizadas por las pasantes de enfermería, egresadas de la Escuela Militar de Enfermeras entre 2005 y 2015.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio cualitativo-reflexivo, que permitió una amplia sensibilidad interpretativa y crítica, mediante el análisis de discurso (Figura 1), para describir los resultados y la experiencia expuesta por las egresadas de la Escuela Militar de Enfermería. Se seleccionaron tesis elaboradas entre 2005 y 2015, relacionadas con el tema de diabetes

Dimensiones

“Difusión”

“Nivel”

“Tema”

“Tipo de Aportación”

Fuente: Cortés-Ascencio, 2016

Figura 1. Variables (dimensiones) exploradas mediante el análisis de las tesis.

Cortés-Ascencio SY y col. Cuidado del paciente con diabetes tipo 2

mellitus tipo 2. Mediante una matriz de análisis se identificaron los datos que evidenciaron la aportaciones contenidas en los resultados y las conclusiones de las tesis.

diseñaron con la propuesta de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), que indica una metodología estandarizada para la atención del cuidado.

RESULTADOS

El segundo tipo de investigaciones (documentales o aplicadas) se relacionó, específicamente, con indagar los factores que influyen en el cuidado del paciente con diabetes tipo 2. Destaca la importancia en la capacitación de los familiares, encargados o responsables del cuidado del paciente en el hogar, dato evidente en 65% de las tesis revisadas. La coincidencia de evidenciar la importancia del apoyo y educación, como estrategia de enfermería para el desarrollo de habilidades que compensen la nueva situación de salud del usuario de los servicios médicos, implica demostrar la evolución de los objetivos en el futuro próximo de la enfermería.

De acuerdo con nuestra búsqueda, se registraron 23 tesis relacionadas con diabetes tipo 2. En el análisis se describieron las variables: nivel, tema, tipo de aportación y difusión. En “nivel” reveló una diferencia importante entre el T.S.U. y L.E. respecto del rigor científico con el que se elabora una tesis. En el análisis de cada tesis se identificó que el rigor científico, impreso en la elaboración del protocolo, se asocia con el nivel educativo de egreso, que sugiere ser menor en el Técnico Superior Universitario en Enfermería comparado con el de Licenciada en Enfermería. Este dato determinó la efectividad para obtener el objetivo propuesto por el proyecto de investigación, además de distinguir inconsistencias entre los objetivos, metodología propuesta y utilizada para la recolección de datos y su análisis, con lo que se observó un mejor abordaje y resultados en las tesis de Licenciadas en Enfermería. Las tesis del nivel Técnico Superior Universitario muestran limitaciones en sus resultados, que por ende son poco comprobables, lo que sugiere una timidez/indecisión científica expresada en el documento. La variable “tema” indicó que las tesis se dividieron en la experiencia de elaborar un Proceso de Atención de Enfermería centrado en la implementación de la ciencia del cuidado, donde existen diversas teorías aplicadas a la recolección de datos para efectuar acciones de enfermería que pueden transformar el enfoque de los resultados; sin embargo, es interesante que todas las tesis de Proceso Atención de Enfermería se

La variable “aportación” demostró que las principales evidencias se relacionan con el diseño de una hoja de enfermería específica para el ingreso del pacientes con diabetes tipo 2, con la finalidad de aplicar un Proceso de Atención de Enfermería. Para ello se requieren las actividades que realiza una sola enfermera en un turno determinado o servicio y la unión de todas las enfermeras que atienden al paciente a lo largo de su estancia hospitalaria, guiados por los objetivos planteados por la enfermera que establece el diagnóstico inicial (que se sugiere sea Licenciada en Enfermería),8 para evidenciar la evolución del usuario con el servicio continuo durante su estancia, hasta que alcance un estado de salud que le permita el alta de la institución. Sin embargo, el trabajo conjunto del servicio de Enfermería requiere de una organización específica y corresponsabilidad para llegar a los objetivos planteados; éstos deberán proponerse desde el ingreso y reevaluarse a lo largo de su evolución, incluso al retirarse a su hogar, donde se espera mantenga un seguimiento de recuperación o adaptación al cambio en el estilo de vida.

257

Revista de Sanidad Militar

Otra gran evidencia de la búsqueda demuestra la importancia de realizar estrategias específicas que apoyen la educación para la salud de los pacientes con diabetes tipo 2, con el propósito de asegurar la evolución satisfactoria en el hogar o adaptación efectiva a su nuevo estilo de vida, como lo marcan los indicadores básicos de la OMS.9 Estas estrategias consistieron en la elaboración de trípticos que la pasante de enfermería explicó al usuario y sus familiares, con la intención de que no olvidarán las recomendaciones al llegar al hogar y contar con el material impreso para ayudarles a resolver sus dudas. Las guías de cuidados, elaboradas como parte de una tesis, funcionan como apoyo para las enfermeras que se encuentran en servicio activo. Difundir estas guías pudo ser importante; sin embargo, fueron los documentos con más inconsistencias detectadas durante la revisión. El diseño del Proceso de Atención de Enfermería y el Plan de Alta requieren su elaboración por parte de la Licenciada en Enfermería Militar, pues cuenta con un conocimiento más sólido respecto de la ciencia del cuidado y, a su vez, entiende la situación específica y las características propias del personal militar y sus familiares (aspecto que se menciona y describe de manera continua en las tesis revisadas); además, las circunstancias del servicio que prestan en los pacientes de las fuerzas armadas del país, manifiestan hábitos de vida que pueden resultar distintos de los que se ofrecen en el resto de los conciudadanos. La variable “difusión” reveló su importancia en el alcance y trascendencia que puede lograr una investigación de tipo tesis respecto de su información contenida. También permite la optimización para su aplicación, que de lo contrario negaría la oportunidad de formar parte de la evidencia que enriquece la profesión (Cuadro 1).

258

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

CONCLUSIÓN Las egresadas de la Escuela Militar de Enfermeras comparten la visión de que existen factores que limitan la eficiencia del cuidado asistencial del paciente con diabetes tipo 2. Dentro de los factores que deterioran su condición en el hogar se encuentran: 1.

Información que posee el cuidador para brindar asistencia en el hogar; detección oportuna de la enfermedad, incluso durante el embarazo; manejo apropiado del duelo (por pérdida de salud) y educación efectiva para la salud que se brinda al usuario con diabetes tipo 2.

2.

Actividad técnica-operativa de la Enfermera Militar y no científica-técnica, que impide elaborar estrategias eficientes para brindar educación para la salud en el hogar, lo que conlleva el deficiente cuidado y escasa adaptación a la nueva circunstancia de vida de los pacientes; por lo tanto, el apego al tratamiento es malo y puede generar complicaciones, como pie diabético.

El estudio de Hernández-Romiu confirma que 31% de los pacientes refirió no seguir las recomendaciones dietéticas y 46% señaló no realizar las actividades físicas recomendadas; sin embargo, no brindaron propuestas para la solución del problema. El análisis riguroso en la elaboración de tesis, mediante técnicas cualitativas, evidencia la importancia de incrementar el rigor científico con la innovación en la formación académica. Para ello se requiere incrementar las horas dedicadas a la investigación, en la teoría y práctica de las egresadas, con la finalidad de influir en la transformación del pensamiento técnico-operativo hacia uno científico-técnico, y repercuta en el desarrollo científico de las futuras Licenciadas en Enfermería Militar. Esta transformación será evidente en el cuidado y la calidad de vida de los pacientes con diabetes tipo 2.

Cortés-Ascencio SY y col. Cuidado del paciente con diabetes tipo 2

Cuadro 1. Análisis de las tesis. Dimensión

Tesis (discurso)

Análisis

Nivel

- Tesis para obtener el título de Técnico Superior El nivel de egreso determina el rigor científico para la Universitario en Enfermería Militar. elaboración de la tesis. - Tesis para obtener el título de Licenciada en Enfermería Militar.

Tema

- Elaboración del Proceso de Atención en Enfermería Las tesis se divide en: √ Experiencia para elaborar el Proceso de Atención - Cuidado del paciente con diabetes mellitus: de Enfermería, centrado en la implementación de • Información del cuidador la metodología propuesta por la NANDA. • Proceso de duelo √ Oportunidad de indagar los factores que influyen en • Detección oportuna de la enfermedad, incluso la eficiencia o limitación del deterioro del paciente durante el embarazo con diabetes tipo 2. • Educación para la salud

Aportación

• Hoja de enfermería de primer contacto para pacientes con diabetes. • Evidencia en 7 tesis (mínimo) de la necesidad de ofrecer apoyo-educación como parte del plan de cuidados. • Preparación del alta hospitalaria y evaluaciónseguimiento del cuidado en el hogar

Las principales aportaciones y evidencias se relacionan con el diseño de una hoja de enfermería específica para el ingreso del paciente con diabetes tipo 2 y elaborar estrategias que apoyen la educación para la salud de estos pacientes.

Difusión

• Elaboración de folletos de bienvenida • Difusión de carta descriptiva para la capacita ción del cuidador • Difusión interna del modelo de Marjory Gordon • Propuesta de una hoja de enfermería para el primer contacto • Elaboración de una guía práctica de enfermería • Elaboración trípticos • No considera difusión

La importancia de la difusión se centra en el alcance que puede lograr una investigación. Aquella que se difunde será conocida y, en su caso, perfeccionada para su aplicación. La investigación que no se difunde niega la oportunidad de evidencia y noe enriquece la profesión.

Fuente: Cortés-Ascencio, 2016

REFERENCIAS 3.

Gómora D. SEDENA actualiza causales de retiro por incapacidad. El Universal, 28 de enero de 2015. [Consultado 2015 ago.]. [en línea]. Dirección URL: . [Consulta: agosto 2015].

4.

OMS. Diabetes: el costo de la diabetes. 2011, Hoja de hechos 236. [en línea]. Dirección URL: . [Consulta: agosto 2015].

5.

Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L,RomeroMartínez M, Hernández-Ávila M. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.. [en línea]. Dirección URL: .

6.

Instituto Nacional de Salud Pública (México) 2012, Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y Secretaría de Salud (SSA): Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, Resultados Nacionales 2012. Diabetes mellitus: la urgencia de reforzar las políticas

públicas para su prevención y control. Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, México, 2012. [en línea]. Dirección URL: . [Consulta: 23 agosto 2015]. 7.

Taylor SG, Renpenning KM. Self-care science, nursing theory, and evidence-based practice. 1st ed. New York: Springer Publishing Company, 2011;39-41.

8.

DeFronzo RA. Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Med Clin NA 2004;88(4):787-835.

9.

Washio M, Mori M, Khan M, Sakauchi F, Watanabe Y, Ozasa K, et al. Diabetes mellitus and kidney cancer risk: The results of Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer Risk (JACC Study). Int J Urol 2007;14:393-397.

10. Orem DE. Modelo de Orem. Conceptos de enfermería en la práctica. 2ª ed. Barcelona: Masson-Salvat, 1993. 11. Organización Panamericana de la Salud. Situación de la salud de las Américas, indicadores básicos 2011. OMS 2011. [en línea]. Dirección URL: . [Consulta: agosto 2015].

259

Artículo original Rev Sanid Milit Mex 2016;70:260-264.

Ensayo clínico del gasto energético de alumnas de la Escuela Militar de Enfermeras: una comparación de métodos RESUMEN Antecedentes: existen diversos métodos para estimar el consumo de energía (calorimetría directa y prueba del agua doblemente marcada); sin embargo, son costosos y pocos laboratorios pueden realizarlo. Las ecuaciones predictivas representan una herramienta clínica valiosa para calcular los requerimientos de energía total del organismo.

Dávalos-Ibáñez A,1 Barrios-Gómez EA,2 Sánchez-Hernández E,3 Rocha-López L,4 ViverosGómez MA5 1 Cor. M.C. Ret., endocrinólogo pediatra. Vocal transitorio del Comité de Investigación, Escuela Militar de Enfermeras. 2 Doctora en Educación. Vocal transitoria del Comité de Investigación, Escuela Militar de Enfermeras. 3 Tte. Cor. Enf., Directora de la Escuela Militar de Enfermeras. 4 Cap. 2º Enf., jefe de la Subsección de Investigación. 5 Cap. 1º Enf., jefe de la Sección de Investigación y Doctrina Militar.

Objetivo: evaluar el gasto energético basal y total de cadetes sanas y compararlos con la ecuación de Harris-Benedict y la modificada de Mifflin-St. Jeor. Material y método: estudio transversal, prospectivo y descriptivo, en el que se evaluó el gasto energético de cadetes de la Escuela Militar de Enfermeras de tercer y cuarto año. Se calculó el gasto energético basal por las ecuaciones de Harris-Benedict y la modificada de Mifflin-St. Jeor. Para evaluar la actividad física se utilizó el cuestionario IPAQ. Los datos se analizaron con el programa IBM SPSS Statistic 22. Para la comparación de los datos se utilizó la prueba t de Student. Resultados: se registraron 30 cadetes: 15 de tercer y 15 de cuarto año. Las medias del gasto energético basal, obtenidas con la ecuación de Harris-Benedict, mostraron diferencias estadísticamente significativas sólo para las cadetes de cuarto año (p< 0,05), con subestimación de los resultados en la ecuación modificada de Mifflin/St. Jeor versus Harris-Benedict. También se observó sobrestimación del gasto energético total con la ecuación de Mifflin-St Jeor. Conclusiones: la estimación del gasto energético basal puede efectuarse mediante la ecuación de Harris-Benedict o Mifflin/St Jeor; sin embargo, la primera debe utilizarse en situaciones o criterios clínicos específicos, porque subestima de forma significativa los resultados en mujeres. La sobreestimación puede originar un desequilibrio energético positivo, con riesgo de tener una percepción errónea del gasto energético basal. Palabras clave: gasto energético total, gasto energético basal, HarrisBenedict, Mifflin-St. Jeor.

Clinical essay energy expenditure in students of the Escuela Militar de Enfermeras: a comparison of methods

Recibido: 1 de abril 2016 Recibido: 12 de mayo 2016

Correspondencia

ABSTRACT Background: There are many methods for measuring the human energy consumption, due to the high cost and the small number of laboratories

260

Escuela Militar de Enfermeras Jardines Poniente del Hospital Central Militar 11200 Ciudad de México [email protected]

www.nietoeditores.com.mx

Dávalos-Ibáñez A y col. Ensayo clínico de gasto energético

that are capable to perform it, as they are the direct calorimetry and the Double labeled water technique. We found in the predictive equations a valuable clinical tool to calculate the requirement of total energy. Objective: Evaluate the Basal Metabolic Rate (BMR) and the Total Metabolic Rate (TMR) of healthy cadets comparing the first equation (Harris-Benedict) used with a modification that is the Mifflin/St. Jeor. Material and method: Transversal study, prospective and descriptive. A rate evaluation of the waste of energy was made to 30 students of the military school of nurses; 15 of third year and 15 of fourth year. The BMR was calculated with both equations. For the physical activity, the International Physical Activity Questionnaire was applied. The data was analyzed with the IBM SPSS Statistics 22 software and the T of student was used for comparison. Results: All the women were eutrophics. The medium of BMR, obtain with Harris-Benedict, presented statistically significant differences in fourth year cadets only (p< 0,05) with an underestimation of results of the Mifflin/St. Jeor equation in relation with the Harris-Benedict. An underestimation in the TMR was observed with the Mifflin/St. Jeor formula. Conclusions: The BMR estimation can be obtained by the HarrisBenedict equation as by the Mifflin/St. Jeor equation, but the first should be used with specific clinical criteria, because it significantly underestimates women. The underestimation seen can develop a positive energy balance with the risk of having a bad perception of the Basal Metabolic Rate. Key words: Basal metabolic rate, total metabolic rate, Harris-Benedict, Mifflin/St. Jeor.

ANTECEDENTES La energía es la capacidad para realizar algún trabajo, que en el ser humano implica diversas funciones. El metabolismo de los alimentos satisface los requerimientos energéticos para realizar funciones vitales como: mantenimiento de los tejidos, respiración, pensamientos, circulación, esfuerzo y función muscular, y regulación de la temperatura corporal. El ser humano comprende un sistema termodinámico que debe mantener el equilibrio entre la energía necesaria del organismo y el consumo de la misma. El gasto de energía se refleja a través de: actividad física, efecto térmico de los alimentos y gasto energético

basal. El gasto energético en reposo constituye la mayor porción del gasto energético total, excepto en sujetos extremadamente activos, pues la actividad física varía entre un individuo y otro; por ejemplo, quienes realizan actividad física intensa, su gasto energético diario es de aproximadamente 40%. El gasto energético basal se refiere a la energía mínima que el organismo necesita para mantener los procesos vitales. Los factores que modifican el gasto energético basal incluyen: masa corporal magra, edad, género y factores/condiciones ambientales. Entre los diferentes métodos para estimar el gasto energético en la práctica clínica se encuentran

261

Revista de Sanidad Militar

las ecuaciones predictivas de Harris-Benedict1 y la modificada de Mifflin-St. Jeor.2 Estas pruebas se utilizan cuando es imposible medir el gasto energético basal mediante métodos invasivos. El gasto energético basal representa 60-80% del gasto energético total, que entre sus componentes se encuentran la termogénesis de los alimentos (10%) y el gasto producido por actividades físicas (variable).3 El objetivo de este estudio fue evaluar el gasto energético en mujeres sanas y compararlo con los resultados de las ecuaciones de HarrisBenedict4 y Mifflin-St. Jeor.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio transversal, prospectivo y descriptivo efectuado en la Escuela Militar de Enfermeras, con la participación voluntaria cadetes de tercer y cuarto año de la Licenciatura de Enfermería. Los criterios de inclusión fueron: mujeres de entre 21 y 24 años de edad, con peso estable (± 2 kg) en los últimos 3 meses; no fumadoras; sin diagnóstico de embarazo, nivel de actividad física constante e IMC entre 18.5 y 24.9 kg/m2. La tasa metabólica basal, actividad física, peso corporal y género fueron la base para estimar las ecuaciones predictivas de Harris-Benedict (Cuadro 1), en primer lugar, y la modificada por Mifflin-St., en segundo (Cuadro 2).

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

Los datos del estudio se analizaron con el programa IBM SPSS Statistic 22.

RESULTADOS Se registraron 30 cadetes: 15 de tercer año y 15 de cuarto de la Licenciatura en Enfermería de la EME. La media del IMC fue 21.6 + 1.9 kg/m2; que en 98% fue de 18.5-24.9 kg/m2 y en 2% de 25 kg/m2. La aplicación de las ecuaciones predictivas de Harris-Benedict y la modificada de Mifflin-St. Jeor no mostraron diferencias significativas; sin embargo, los resultados señalaron subestimado el gasto energético basal mediante la ecuación de Harris-Benedict (Cuadro 3). También se observó sobreestimación de 9% del gasto energético total en las cadetes sanas, lo que sugiere un error aproximado de 250 a 300 kcal/día. No se encontró DE significativa, con correlación de p>0.002 (Cuadros 4 y 5). Para la actividad física intensa se estableció el valor de 1.9, como estándar de referencia o factor de actividad, y encontramos que el promedio Cuadro 1. Ecuación de Harris-Benedict. TMB = 66.4730 + (13.7516 x peso en kg) + Hombres (5.0033 x altura en cm) - (6.7550 X edad en años) Mujeres

El cálculo del consumo diario de calorías recomendadas en una persona para mantener su peso actual se estimó con: •

•

262

Ejercicio intenso (6 a 7 días a la semana): calorías diarias necesarias=TMBx1.9 La actividad física se determinó con el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ), que se realiza en 7 días en la Escuela Militar de Enfermeras.

TMB = 655.0955 + (9.5634 x peso en kg) + (1.8449 x altura en cm) - (4.6756 X edad en años)

TMB: tasa metabólica basal. Cuadro 2. Ecuación de Mifflin-St. Jeor.

Hombres

TMB = (10 x peso en kg) + (6.25 × altura en cm) - (5 X edad en años) + 5

Mujeres

TMB = (10 x peso en kg) + (6.25 × altura en cm) - (5 X edad en años) - 161

TMB: tasa metabólica basal.

Dávalos-Ibáñez A y col. Ensayo clínico de gasto energético

Cuadro 3. Datos estadísticos descriptivos. n

Mínimo

Máximo

Media

DE

Varianza

Harris

30

1340.00

1577.00

1443.9000

73.97919

5472.921

Mifflin

30

2116.00

2480.00

2276.8333

81.96050

6717.523

n válido (por lista)

30

Media

n

DE

Media de error estándar

Harris

1443.9000

30

73.97919

13.50669

Mifflin

2276.8333

30

81.96050

14.96387

Cuadro 4. Estadística de muestras emparejadas

Par 1

Cuadro 5. Correlaciones de muestras emparejadas

Par 1

Harris y Mifflin

n

Correlación

Signifiación

30

0.547

0.002

cionar que 90% de estos productos contienen 70% de carbohidratos, 20% de grasas y 10% de proteínas.

DISCUSIÓN del gasto energético basal fue de 1750 kcal/día. Al analizar el gasto energético basal mediante la ecuación de Harris-Benedict encontramos un gasto energético total de 2820 kcal/día y con la de Mifflin/St. Jeor aumentó a 3680 kcal/día. Se observó que las colaciones fueron más frecuentes a las 11 horas, con consumo de 3862 kcal/semana en las cadetes de tercer año y de 2383 kcal/semana en las de cuarto (Figura 1). Se observó que las cadetes de cuarto y tercer año consumen 68 vs 31.5% calorías a la semana, respectivamente, debido a la práctica deportiva (Figura 1). Con este dato se recomendó disminuir el consumo en las cadetes de cuarto año en 11.9% y aumentarlo en las de tercero en 7.5% (Cuadro 6). El promedio del consumo de colaciones de las cadetes de tercer y cuarto año fue de 2 vs 3 tomas, respectivamente, cuya fuente de alimentos la obtienen del Casino del plantel. Cabe men-

Wahrlich y Anjos,5 entre otros autores,5,6 señalan que las ecuaciones predictivas sobreestiman el gasto energético cuando se comparan entre sí. En nuestro estudio encontramos que los valores del gasto energético basal resultaron sobreestimados con la ecuación de Harris-Benedict en 8.3 a 19.1%. Si comparamos estas ecuaciones en sujetos con obesidad observamos mayor sobreestimación en la tasa metabólica basal. Aunque diversos estudios evalúan el gasto energético basal con estas ecuaciones, sólo pocos las comparan al mismo tiempo; por lo tanto, se requieren estudios adicionales para determinar

5 4 3 2 1 0

20

21 22 Tercer año

23 Cuarto año

24

Figura 1. Calorías consumidas a la semana por actividad física-deportiva, por grado académico.

263

Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

Cuadro 6. Calorías consumidas por actividad física-deportiva. Cadetes de cuarto año Recuento Aceptable

15

15

% de calorías a la semana por práctica físico-deportiva

68.5%

31.5%

% del total

16.3%

7.5%

15

15

61.4%

38.6%

11.9%

7.5%

Recuento Recomendable % de calorías a la semana por práctica físico-deportiva % del total

con mayor eficacia las ventajas y desventajas de cada ecuación. Algunas investigaciones6 que comparan las diferentes ecuaciones predictivas demuestran elevada correlación entre sus resultados. Debido a esto, las ecuaciones de Harris-Benedict7 y Mifflin-St. Jeor representan una buena herramienta útil para estimar el gasto energético y los requerimientos de energía total del organismo, cuando es imposible su determinación mediante métodos indirectos.8

2.

Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict equation reevaluated. Am J Clin Nut 1984;40:168-182.

3.

Wahrlich V, Anjos LA. Aspectos históricos e metodológicos da medição e estimativa da taxa metabólica basal: uma revisão da literatura. Cad Saúde Pública 2001;17(4):801817.

4.

Mifflin MD, St Jeor ST, Hill LA, Scott BJ, et al. A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals. Am J Clin Nutr 1990;51(2):241-7.

5.

Heymsfield SB, Harp JB, Rowell PN, Nguyen Am, Pietrobelli A. How much may I eat? Calorie estimates based upon energy expenditure prediction equations. Obes Rev 2006;7(4):361-370. 

6.

Frankenfield D, Roth-Yousey L, Compher C. Comparison of predictive equations for resting metabolic rate in healthy non obese and obese adults: a systematic review. J Am Diet Assoc 2005;105(5):775-780.   

7.

Roldán CM, Herreros PV, Andrés AL, Sanz JMC, Azcona AC. Evaluación del estado nutricional de estudiantes universitarios mediante parámetros dietéticos y de composición corporal. Nutr Hosp 2005;26(5):197-203.        

8.

Hansell DT, Davies JWL, Gisbey EM, Gilmour WH, Burns HJG. Comparison of various predictive formulae for the estimation of resting energy expenditure. Clin Nutr 1989;8(6):299-305.  

9.

Wahrlich V, Anjos LA. Validation of predictive equations of basal metabolic rate of women living in Southern Brazil. Rev Saude Publica 2001;35(2):39-45.        

CONCLUSIONES La estimación del gasto energético basal puede efectuarse mediante la ecuación de Harris-Benedict o Mifflin/St Jeor; sin embargo, la primera debe utilizarse en situaciones o criterios clínicos específicos, porque subestima de forma significativa los resultados en mujeres,9,10 La sobreestimación puede originar un desequilibrio energético positivo, con riesgo de tener una percepción errónea del gasto energético basal.11-13

REFERENCIAS 1.

264

Cadetes de tercer año

Harris JA, Benedict FG. A biometric study of human basal metabolism. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2nd ed. Washington: Carnegie Institution of Washington, 1918;370-373.

10. Oliver AJS, Muños CS, Hernandéz EG. Composición corporal y el cálculo del gasto energético total (GET) en alumnos de la Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte de Granada. Comparación del GET mediante fórmulas predictivas. Nutr Clin 2006;26(2):24-30. 11. World Health Organization (WHO). Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva Suiza: WHO Technical Repor Series, 2000;1-252.

Artículo original Rev Sanid Milit Mex 2016;70:265-272.

Diferencias clínicas en recién nacidos obtenidos vía cesárea con separador Alexis® RESUMEN Objetivo: comparar las repercusiones de aplicar el separador Alexis® con las de otros separadores en la reducción de maniobras de reanimación avanzada, trauma obstétrico y necesidad de oxígeno en el periodo transicional. Material y método: ensayo clínico, sin asignación al azar, efectuado en dos grupos de pacientes. El primero de cesáreas donde el ginecólogo, por elección propia, decidió utilizar el separador Alexis®, con base en su experiencia de cinco años en el uso de este auxiliar. El segundo grupo lo integraron ginecólogos que utilizaron su técnica habitual (No-SA) y sin conocer el propósito del estudio.

Díaz Caneja-Arenas R,1,5 Iglesias-Leboreiro J,2,5 Bernárdez-Zapata I,3,5 Rendón-Macías ME4,5 1 Médico residente de Pediatría, Hospital Español de México. 2 Jefe de la División de Pediatría y de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Español de México. Profesor titular de la especialidad en Pediatría y de Neonatología. 3 Jefa de cunero fisiológico, Hospital Español de México, profesora adjunta de la especialidad en Pediatría y de Neonatología. 4 Pediatra, Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. 5 Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Ciudad de México.

Resultados: se estudiaron 409 pacientes; en 129 se aplicó el separador Alexis® (grupo 1) y en 280 otros métodos o separadores (grupo 2). El grupo 1 se calificó con un Apgar al minuto, mayor o igual a 9.92% (119/129) versus 86.6% (243/280) en el grupo 2 (p=0.06). A los 5 minutos 99% (128/129) en el grupo 1 versus 100% en el grupo 2 (p=1). En el grupo 1 hubo menor proporción de neonatos con Apgar al minuto menor a 9 (7.7 vs 12.8%; p=0.09), a los 5 minutos, sin diferencias (0.7% vs 0). La necesidad de una reanimación avanzada con presión positiva fue más frecuente en el grupo 2 (7.5 vs 3.9% en el grupo 2 p=0.11). El requerimiento de oxígeno fue mayor en el grupo 2 (30 vs 17%; p= 0.003). El trauma obstétrico al neonato fue semejante con y sin el uso de separador Alexis® (7 vs 9.3%, p= 0.28). Conclusiones: el separador Alexis® parece mejorar el periodo transicional y reducir la necesidad de oxígeno, sin afectar sustancialmente la incidencia de trauma obstétrico. Se requieren más estudios para confirmar los resultados. Deben tomarse en cuenta factores como la comodidad del cirujano obstetra en el uso de los separadores. Palabras clave: cesárea, recién nacido, sala de partos, dificultad respiratoria neonatal.

Clinical differences in newborns obtained by caesarean with Alexis® separator ABSTRACT

Recibido: 11 de marzo 2016 . Aceptado: 26 de abril 2016.

Objective: To compare the effects of applying the separator Alexis® with other separators in reducing advanced resuscitation maneuvers, obstetrical trauma and need for oxygen in the transitional period.

Correspondencia

Material and methods: Clinical trial, non-randomized, conducted in two groups of patients. The first cesareans where the gynecologist, by

www.nietoeditores.com.mx

Dra. Regina Díaz Caneja Arenas Avenida Ejército Nacional 613 11520 Ciudad de México [email protected]

265

Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

choice, decided to use the separator Alexis®, based on his experience of five years in the use of this auxiliary. The second group was composed gynecologists who used their usual technique (Non-SA) and without knowing the purpose of the study. Results: The study was conducted on 409 cesarean sections; 129 with the separator Alexis® (group 1) and 280 with other methods or separators (group 2). Group 1 was scored with a minute Apgar greater than or equal to 9.92% (119/129) vs 86.6% (243/280) in-group 2 (p = 0.06). After 5 minutes 99% (128/129) in group 1 vs 100% in-group 2 (p = 1). In-group 1, there were smaller proportion of infants with Apgar less than 9 minute (7.7 vs 12.8%; p = 0.09), at 5 minutes, with no differences (0.7% vs 0). The need for advanced resuscitation positive pressure was more frequent in-group 2 (7.5 vs 3.9% in-group 2 p = 0.11). The oxygen requirement was higher in-group 2 (30 vs 17%; p = 0.003). Obstetric trauma to the newborn was similar with and without the use of separator Alexis® (7 vs 9.3%, p = 0.28). Conclusions: Alexis® separator appears to improve the transitional period and reduce the need for oxygen, without substantially affecting the incidence of obstetrical trauma. Further studies are needed to confirm the results. Factors such as obstetric surgeon comfort in using separators should be considered. Key words: Cesarean section, newborn, delivery room, neonatal respiratory distress.

ANTECEDENTES Se estima que en México 46.3% del total de nacimientos se obtienen por cesárea. De éstos, según la ENADID (Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica) 2014, la mitad son programadas y el resto se deciden de último momento porque son urgencias. En la reanimación neonatal, 90% de los recién nacidos tienen una transición adecuada solo con apoyo de maniobras básicas,10% requiere maniobras avanzadas (casi siempre presión positiva), y de ellos solo1% con medicamentos.1-3 Las cesáreas son efectivas para salvar la vida de la madre y su hijo. Sin embargo, también pueden provocar complicaciones en ambos, una de ellas es el traumatismo obstétrico asociado con las maniobras de extracción.3

266

Para reducir este riesgo se ha propuesto el uso de un separador, como el Alexis®. Éste consiste en una membrana de polímero flexible, en forma de cilindro unido en cada extremo a dos anillos semirrígidos: uno interno, que se coloca separando el área quirúrgica y otro externo, a la altura de la piel. Ambos mantienen la incisión abierta durante el procedimiento, para contraer y exponer el área quirúrgica. Este separador se ha utilizado en diversas cirugías con buenos resultados: colorrectal, apendicectomía, colecistectomía, y otras.4-8 A nuestro entender no existen estudios de su aplicación en cesáreas para extraer al neonato. En la actualidad, los separadores que se utilizan durante las cesáreas son de material metálico que, en ocasiones, permanecen durante la extracción del feto; en otras, suele retirarse previa extracción

Díaz Caneja-Arenas R y col. Separador Alexis®

del mismo. En las primeras, la permanencia del separador puede ocasionar una lesión durante la salida y en las segundas perderse la visibilidad del área quirúrgica. El objetivo de este estudio es: comparar la repercusión del uso del separador Alexis® con otros separadores en la reducción de maniobras de reanimación avanzada, trauma obstétrico y necesidad de oxígeno complementario en el periodo transicional. Además, analizar la repercusión de su aplicación en el tiempo quirúrgico.

MATERIAL Y MÉTODO Ensayo clínico, sin asignación al azar, efectuado en dos grupos de pacientes. El grupo 1: cesáreas donde el ginecólogo, por elección propia, decidió utilizar el separador Alexis® con base en su experiencia mínima de cinco años en la aplicación de este auxiliar. El grupo 2 lo integraron ginecólogos que utilizan su técnica habitual. Los ginecoobstetras ignoraban el propósito del estudio. Todas las cesáreas las practicaron ginecoobstetras titulados, como primer cirujano, con ayudantes ginecoobstetras titulados o residentes de la especialidad de primero a cuarto años. Por tratarse de un nosocomio privado, el control prenatal de las pacientes fue estrecho y minucioso, con más de tres ultrasonidos, cardiotocografías e, incluso, ultrasonidos estructurales, perfiles biofísicos, etcétera. La mortalidad en recién nacidos mayores de 35 semanas de gestación es prácticamente nula en el Hospital Español, sin ningún caso en 2014. La asfixia perinatal no es frecuente en este hospital. En el periodo revisado solo hubo cinco casos con Apgar menor a 5 al primer minuto, todos con recuperación de Apgar mayor a 7 a los 5 minutos. De marzo a octubre 2014 nacieron 1362 niños, con 284 partos (20%) y 1078 cesáreas, con 175 ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (12.8%).

Por la proporción mucho mayor del uso de otros separadores y se seleccionaron al azar dos procedimientos de cesárea en los que se utilizó: Alexis® Wound Protector/Retractor, Large, grande, para incisiones de 9-14 cm. Criterios de inclusión: cesáreas de embarazos mayores de 35 semanas con feto de más de 2 kg al nacer. Criterio de exclusión: neonato con alguna malformación congénita. Todos los neonatos ingresaron al cunero fisiológico del Hospital Español de México, de marzo a octubre del 2014. De los pacientes incluidos que posteriormente ingresaron a la unidad de cuidados intensivos neonatales con dificultad respiratoria, tres nacieron con la aplicación del separador Alexis® (grupo 1) y 5 con otros separadores (grupo 2), todos nacieron vivos, y permanecieron en el hospital menos de 10 días, excepto un neonato que se obtuvo con valvas y permaneció hospitalizado 32 días, con sospecha de síndrome de Down. Para corroborar las condiciones de la extracción del neonato, se designó un observador que registró el Apgar al minuto y a los 5 minutos, su peso, y si requirió alguna maniobra de reanimación. También se determinó si el neonato requirió oxígeno complementario en el periodo de transición. En todos los neonatos se efectuó una exploración física minuciosa en búsqueda de lesiones, por un pediatra independiente y capacitado. Las lesiones asociadas con algún traumatismo obstétrico fueron: heridas cortantes, abrasiones, excoriaciones, fracturas y distocia de hombros. La decisión de reanimación y aporte de oxígeno complementario fue del pediatra tratante, independientemente de los observadores del estudio. Aspectos éticos

Los procedimientos efectuados fueron por indicación de los obstetras responsables de la atención de las pacientes. Solo fueron informa-

267

Revista de Sanidad Militar

dos de las valoraciones de rutina en todos los neonatos nacidos por cesárea. El proyecto fue aprobado por el comité de ética e investigación del hospital y las madres dieron su consentimiento firmado al procedimiento de la cesárea. Análisis estadístico

Los datos se resumieron por grupos, en frecuencias simples y porcentajes. Las semanas de gestación se resumieron en medianas, con mínimos y máximos. Los riesgos de complicaciones se determinaron mediante análisis de regresión logística binaria, ajustado a las semanas de gestación, trabajo de parto y sexo del neonato. Se obtuvieron las razones de momios con sus intervalos de confianza al 95%. La comparación entre los tiempos quirúrgicos, al no mostrar una distribución normal, se hizo con prueba no paramétrica de Kruskall Wallis y post hoc con U de Mann Whitney. Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS 200. Se consideró un nivel de significación estadística la p < 0.05. Resultados

Se estudiaron 409 pacientes, de las que 129 (31.5%) terminaron el embarazo por cesárea con aplicación del separador Alexis® (grupo 1; Figura 1 a-c), y 280 (68.4%) con otros separadores (grupo 2): en 207 (50.6%) se utilizaron valvas (inferior o suprapúbica o valva superior, según la localización en la herida quirúrgica), en 41 (10%) con separador automático, y en 32 (7.8%) con avulsión. La mayor parte de las incisiones practicadas en el hospital son transversas suprapúbicas, debido a que es la de mayor experiencia de los obstetras. Se realiza longitudinal media infraumbilical solo en caso de incisiones previas. En el grupo 1 las 129 cesáreas se realizó una incisión suprapúbica transversal, de las que 1 fue de 14 cm, aproximadamente, 118 de 12 cm, y 10 de 10 cm. En comparación con las 280 cesáreas del grupo 2 con incisiones suprapúbicas transver-

268

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

sales en 269 casos, y 11 medias longitudinales; el tamaño varió de 15 cm aproximadamente en 5 casos, 1 de 14 cm, 3 de 13 cm, 256 de 12 cm y 15 de 10 cm. Como se observa en el Cuadro 1, no hubo diferencias entre la mediana de edad gestacional; en ambos grupos el porcentaje de pretérminos fue de 10%, con un promedio de 38.4 semanas de gestación en el grupo 1 [117 (90.7%) de término, 17 (9.3%) pretérmino], y 38.1 semanas de gestación en el grupo 2 [250 (89.2% (250) de término y 30 (10.7%)]. Al comparar los motivos de la cesárea todos se debieron a la existencia de cicatriz uterina previa, seguido de la falta de evolución del trabajo de parto. El porcentaje de mujeres con actividad uterina previa fue semejante en ambos grupos. Por lo que se refiere al peso del feto en ambos grupos fue similar. En el grupo 1 la media de peso fue de 3.052 ± 0.379 kg, en el grupo 2 fue de 3.008 ± 0.399 kg (p = 0.30) sin diferencia entre ambos, con T de Student -1.03. El menor peso del feto de todas las cesáreas estudiadas fue 2.065 kg, y el mayor 4.220 kg (éste último corresponde al grupo 1). Hubo seis recién nacidos que pesaron más de 4 kg: 3 del grupo 1 y 3 del grupo 2, en ninguno se produjeron lesiones a la exploración. Con respecto a la presentación del feto en el grupo 1 nueve de 129 fueron pélvicos (7%), en el grupo 2 se obtuvieron con presentación pélvica; 19 de 280 casos (6.8%), con una p= 0.54. En el Cuadro 2 se muestra la comparación entre los grupos 1 y 2 en la repercusión del neonato. En relación con el Apgar al primer minuto en el grupo 1 fue protector para un Apgar bajo, diferencia no estadísticamente significativa. Para el grupo 1 se observó un Apgar al minuto mayor o igual a 9, en 92% (119/129) versus 86.6% (243/280) en el grupo 2 (p=0.06). A los 5 minutos, 99% (128/129) en el grupo 1 versus 100% en el grupo

Díaz Caneja-Arenas R y col. Separador Alexis®

A B C

Figura 1. Separador Alexis® durante la cesárea. a) útero delimitado, b) periodo transquirúrgico y c) promedio de tiempo quirúrgico: 18 min.

2 (p=1) con Apgar mayor de 9. En el grupo 1 hubo menor proporción de neonatos con Apgar al minuto menor a 9 (7.7 vs 12.8%; p=0.09), mientras que para los 5 minutos no hubo diferencias (0.7% contra 0). Solo hubo un caso en el grupo 1 con Apgar de 8 a los 5 minutos. En ambos grupos más de 90% sólo requirieron maniobras básicas de reanimación; de esta forma, una reanimación avanzada con presión positiva fue más frecuente para los neonatos del grupo 2 (7.5% en el grupo 2 versus 3.9% en el grupo 2; p=0.11). Ningún neonato requirió intubación orotraqueal ni medicamentos. Cuadro 2 Durante el periodo transicional se observó que los neonatos nacidos del grupo 1 pasaron una etapa más favorable; pocos necesitaron la administración de oxígeno suplementario (RM: 0.48, p=0.003). Cuadro 2 En cuanto a la evidencia de trauma obstétrico, éste se observó con menor proporción de casos en el grupo 1 (7% grupo 1 vs 9.3% grupo 2; p=0.28). El tipo de lesión más observado fueron las cortantes en el grupo 2 (5.3%) a diferencia de una lesión contundente en el grupo 1 (5.4%). Las

heridas cortantes fueron superficiales, por lo que ninguna requirió cuidados especiales. Cuadro 2 En el Cuadro 3 se describe los casos con padecimientos concomitantes (diabetes gestacional, hipertensión arterial, hipotiroidismo materno, placenta previa, circular de cordón al cuello y oligohidramnios) y su relación con los factores estudiados de maniobras avanzadas de reanimación, oxígeno complementario durante el periodo transicional, calificación Apgar, y lesiones. Por lo que se refiere a la repercusión del separador Alexis® en el tiempo quirúrgico con respecto a otros separadores, hubo sólo una diferencia promedio de 3 minutos más el grupo 1. En el grupo 1 el tiempo en minutos desde el inicio de la cirugía hasta el nacimiento varió de 5 a 70 minutos, con una media de 18 minutos. En el grupo 2 el tiempo varió desde 1 a 63 minutos, con una media de 15 minutos. Figura 2

DISCUSIÓN En nuestro conocimiento, este es el primer estudio en México y en el mundo, según la bibliografía revisada, acerca del efecto en neonatos de las

269

Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

Cuadro 1. Características de los grupos[1]. Dato

ALEXIS N=129

Otro separador N=280

Semanas de gestación

38.4

(35 – 41)

38.1

(35 -42)

Pretérmino

12

(9.3%)

30

(10.7%)

Cesárea previa

48

(37.2%)

106

(37.9%)

Falta de progresión parto

30

(23.3%)

48

(17.1%)

Desproporción cefalo-pélvica

14

(10.9%)

46

(16.4%)

Posición transversa u oblicua feto

13

(10.1%)

22

(7.9%

Sufrimiento fetal

7

(5.4%)

15

(5.4%)

Posición pélvica del feto

5

(3.9%)

14

(5.0%)

Gemelar

4

(3.1%)

4

(1.4%)

Preeclampsia

0

0

4

(1.4%)

Otras

1

(0.8%)

1

(0.4%)

Sí

96

(74.4%)

211

(75.4%)

No

33

(25.6%)

69

(24.6%)

Indicación de la cesara

Trabajo de parto

Cuadro 2. Comparación de características clínicas según uso de ALEXIS u otro método o instrumento de separación. (N=209[3]). Dato

ALEXIS N=129

Otro separador N=280

RM (IC95%) valor p

Apgar al minuto* 10

0

1

(0.4%)

9

119

(92.2%)

243

(86.6%)

8

7

(5.4%)

28

(10.0%)

0.7 (0.2 – 2.9)

0.69

7

3

(2.3%)

8

(2.9%)

0.12 (0.2 – 1,2)

0.12 0.35

1

Apgar a los 5 minutos* 10

11

(8.5%)

17

(6.5%

1.45 (0.6 – 3.2)

9

117

(90.7%)

263

(93.9%)

1

8

1

(0.8%)

0 0.49 (0.18- 1.3)

0.11

0.48 (0.28 – 0.8)

0.003

0.73 (0.33 – 1.6)

0.28

Reanimación Avanzada

5

(3.9%)

21

(7.5%)

124

(96.1%)

259

(92.5%)

Sí

22

(17.1%)

84

(30%)

No

107

(82.9%)

196

(70%)

No

120

(93%) (7%)

254

(90.7%) (9.3%)

Sí

9

(2.3%)

26

(5.3%)

Cortante

3

(5.4%)

15

(3.9%)

Contundente

6

Básica Uso de oxígeno postnatal

Presencia de una lesión

11

RM= razón de momios, IC 95%= intervalo de confianza al 95%, * obtenido por regresión logística y estadístico de Wald; el resto por prueba de Chi cuadrada.

270

1 (3.8%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

1 (3.8%)

2 (7.6%)

1 (3.8%)

0 (0%)

Otros (n=26)

40

0 (0%) 1 (12.5%)

Minutos

0 (0%) 0 (0%)

0 (0%) 0 (0%)

0 (0%) 1 (1.1%) 1 (4.5%) 2 (9.5%) 1 (20%) 3 (2.3%) Oligohidramnios

8 (2.8%)

0 (0%) 0 (0%) 1 (4.5%) 1 (4.7%) 1 (20%) 2 (1.5%) Anestesia general

4 (1.4%)

0 (0%) 0 (0%) 2 (9%) 0 (0%) 4 (3.1%) Meconio

6 (2.1%)

0 (0%)

0 (0%)

2 (22.2%)

0 (0%) 0 (0%)

2 (66.6%)

2 (2.3%)

2 (2.3%)

0 (0%)

3 (13.6%)

0 (0%) 0 (0%)

2 (40%)

5 (1.7%) 1 (0.7%)

6 (4.6%)

Placenta previa

Circular de cordón a cuello

18 (6.4%) 6 (4.6%) Hipotiroidismo

0 (0%) 11 (3.9%) 6 (4.6%) Hipertensión arterial

0 (0%) 5 (1.7%) 0 (0%) Diabetes gestacional

34 (12.1%)

1 (4.7%)

1 (12.5%)

1 (11.1%) 0 (0%) 6 (7.1%) 2 (9%) 6 (28.5%) 0 (0%)

2 (25%)

1 (11.1%) 0 (0%) 5 (5.9%) 1 (4.5%) 1 (4.7%)

0 (0%)

0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

0 (0%)

Alexis (n=3) Otros (n=84) Otros (n=21) Alexis (n=5) Otros (n=280) Alexis (n=129)

20

10

0

Alexis (n=22)

Otros (n=8)

Alexis (n=9)

30

Patologías asociadas

Uso de oxigeno Maniobras avanzadas de reanimación Total de casos (número)

Cuadro 3. Comparación de patologías asociadas y su relación con comorbilidades durante la cesárea[4].

Apgar menor a 7 al primer minuto

Presencia de lesiones

Díaz Caneja-Arenas R y col. Separador Alexis®

Alexis N=129

Automático Avulsión N=41 N=32 Separador

Valvas N=207

Figura 2. Tiempo en minutos entre el inicio de la cesárea y el nacimiento del producto según el tipo de separador utilizado. Pruebas estadísticas. Kruskall Wallis p = 0.007; diferencia entre ALEXIS y Valvas p =0.01, resto no diferencias[2].

cesáreas en las que se utiliza el separador Alexis®; aunque sabemos que se está realizando un estudio en mujeres con obesidad.2,9 El uso del separador Alexis® puede favorecer a pacientes con mayor riesgo de traumatismo obstétrico o de extracción difícil, como en las obesas; sin embargo, nosotros no estudiamos la relación del sobrepeso materno. Con nuestro estudio no pudimos encontrar una reducción clínica ni estadísticamente significativa del traumatismo obstétrico, aunque sí encontramos un efecto positivo para el neonato en su adaptación durante la etapa transicional; se demostró la reducción en la proporción de neonatos que requirieron oxígeno complementario. También hubo un efecto positivo en el Apgar al primer minuto que fue más alto en el grupo 1. Sin embargo, como el Apgar al minuto ya no se considera un factor de utilidad pronóstica, a diferencia del Apgar a los 5 minutos, criterio para definir sufrimiento fetal, en ese momento en el grupo 1 no se advirtió modificación alguna del

271

Revista de Sanidad Militar

riesgo de hipoxia. La diferencia entre el Apgar al minuto y a los 5 minutos depende, en gran medida, de las acciones que realice el pediatra durante la reanimación, por lo que el separador podría tener más un efecto en la reducción de neonatos que requieren maniobras avanzadas, como la presión positiva, que pueden condicionar barotrauma y riesgo de neumotórax.3,10 En el periodo transicional se observó una disminución significativa en el uso de oxígeno complementario en el grupo 1. Quizá esto se debió a las mejores condiciones para la transición, por la extracción más fisiológica, con mejor distribución del líquido pulmonar y evitando un periodo transicional más prolongado. Por lo que hace al traumatismo obstétrico éste está condicionado por múltiples factores, pero el más importante son las condiciones mecánicas aplicadas durante la extracción. Los obstetras suelen ser cuidadosos para evitarlo, los aditamentos metálicos pueden dificultar la extracción y causar daños incidentales. Las lesiones obstétricas observadas no fueron de riesgo, ni requirieron sutura o estudios de imagen, ni tratamiento en específico. Las limitaciones de este estudio fueron los procedimientos sin asignación al azar, circunstancia que puede influir en el resultado. Como por ejemplo, las decisiones de los pediatras acerca del aporte de oxígeno solo se basan en su experiencia, el tiempo que han utilizado los obstetras el separador en estudio, la velocidad de la extracción, entre otras.

272

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

la verdadera repercusión del separador aquí estudiado.

CONCLUSIÓN La aplicación del separador Alexis® parece mejorar las condiciones de extracción del neonato, lo que permite que la recuperación sea más rápida y la etapa de transición más estable. Nuestros resultados son alentadores para aplicar este separador como una manera más segura para retraer los tejidos durante la cesárea, disminuir la probabilidad de lesiones neonatales, las maniobras de reanimación avanzada y el oxígeno complementario en el periodo transicional.

REFERENCIAS 1.

Normas y Procedimientos de Neonatología” Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, 2015;1-35.

2.

CONAPO: Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2014. INEGI, 9 julio 2015.

3.

Organización Mundial de la Salud: “Declaración de la OMS sobre tasas de cesárea”. 2015.

4.

Greenberg JA. Alexis® Otm C-Section Retractor. Rev Obstet Gynecol 2008;1(3): 142-143.

5.

Lee P, Waxman K, Taylor B, Yim S. Use of Wound-Protection System and Postoperative Wound-Infection Rates in Open Appendectomy A randomized Prospective Trial. Arch Syrg 2009; 144 (9): 872-875.

6.

Horiuchi T, Tamagawa K, Matsuura I, Nakai H. Randomized, controlled investigation of the anti-infective properties of the ALEXIS retractor/protector of incisión sites. J Trauma 2007;62(1):212-5.

7.

Horiuchi T, Tanishima H, Tamagawa K, Sakaguchi S, Shono Y, Tsubakihara H, Tabuse K, Kinoshita Y. A wound protector shields incision sites from bacterial invasion. Surgical Infections 2010; 11 (6): 501-503.

8.

Se evaluó si la colocación del separador en estudio alteraba el tiempo quirúrgico, pero la diferencia no es clínicamente importante. El tiempo quirúrgico se acorta en la avulsión, al no requerir colocar ningún separador.

Cheng KP, Roslani AC, Sehna N, Kueh JH, Law CW, Chong HY, Arumugam K. ALEXIS O-Ring wound retractor vs contentional wound protection for the prevention fo surgical site infections in colorectal resections. Colorectal Dis 2012; 14 (6): e346-351.

9.

Scolari K, Ward D, Gavard J, Berger K, Gross G. The effect of a barrier self-retaining retractor in obese patients undergoing cesarean section. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2015.

Sin duda que aún se requieren más estudios, con asignación al azar, para conocer

10. Malek A, Afzali N, Meshkat M, Yazdi NH. Pneumothorax after Mechalical Ventilation in Newborns. Iran J Pediatr 2011; 21 (1): 45-50.

Artículo original Rev Sanid Milit Mex 2016;70:273-279.

Procalcitonina como marcador diagnóstico en infecciones bacterianas por gramnegativos en pacientes pediátricos RESUMEN Objetivo: determinar la utilidad de las concentraciones séricas de procalcitonina para diferenciar las infecciones bacterianas por gramnegativos y grampositivos.

Gutiérrez-Palomares ML,1,2 Iglesias-Leboreiro J,1,2 Bernárdez-Zapata I,1,2 Blanco-Montero A, 1 Rendón-Macías ME 2,3 1 Residente de Pediatría, Hospital Español de México, División de Pediatría, Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. 2 Universidad La Salle, Facultad Mexicana de Medicina, Departamento de Posgrado. 3 Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Cidada de México.

Material y método: estudio retrospectivo y observacional que incluyó a pacientes entre 1 mes a 15 años con concentraciones séricas de procalcitonina y hemocultivos positivos el mismo día. Se compararán los valores de procalcitonina en los grupos, según el Gram. Para establecer el mejor punto de corte se utilizará curva ROC. Los datos se acumulan en el programa estadístico SPSS versión 19. Resultados: se incluyeron 89 pacientes con cultivo positivo y valores de procalcitonina, de los que 42 eran niños y 46 niñas. El diagnóstico más frecuente fue neumonía bacteriana (38.2%), seguido de sepsis (30%). De los 89 cultivos, 68% fueron hemocultivos. El principal germen aislado en todos los cultivos fue de la especie Streptococcus. Entre los grupos con hemocultivo positivo a grampositivos o gramnegativos (p=0.004) se encontró diferencia significativa en las concentraciones de procalcitonina. Conclusión: las concentraciones séricas de procalcitonina permiten distinguir entre bacteriemia por gramnegativos y grampositivos, un dato importante para el tratamiento de pacientes con sepsis. Palabras clave: procalcitonina, gramnegativo, sepsis, marcador diagnóstico

Procalcitonin as a diagnostic marker in Gramnegative bacterial infections in children ABSTRACT Objective: Consider the usefulness of measuring serum procalcitonin levels to distinguish gram-negative from Gram-positive bacteriemia.    Material and Method: The authors retrospectively analyzed data that included patients from 1 month to 15 years-old with serum procalcitonin levels and culture positive results.  Comparison was made among PCT levels, culture results and Gram staining. A ROC curve was performed to identify the best cut point using SPSS 19 statistical software.     

www.nietoeditores.com.mx

Recibido: 8 de abril 2016. Aceptado: 20 de mayo 2016.

Correspondencia

Dra. María Luisa Gutiérrez Palomares [email protected]

273

Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

Results: 89 patients with positive cultures and PCT levels were included (42 boys and 46 girls). The most frequent diagnosis was bacterial pneumonia (38.2%), followed by sepsis (30%). 68% of cultures were from blood sample and the most frequent isolated pathogen was Streptococcus. There was a significant difference in PCT levels between Gram positive and Gram negative bacteriemia groups (p=0,004). Conclusion: PCT levels, may differentiate, Gram negative, Gram positive bacteriemia. Key words: Procalcitonin, Gram negative sepsis, diagnostic marker.

ANTECEDENTES Las infecciones bacterianas invasivas son un problema común en la atención de pacientes internados en unidades de urgencias y cuidados intensivos pediátricas (UCIP) y de adultos.1 La detección temprana y el inicio rápido de un tratamiento oportuno y adecuado son decisivos para la supervivencia del paciente.2-4 Debido a que clínicamente es difícil establecer la causa de las infecciones bacterianas invasivas antes del inicio de su efecto sistémico2,5 se han buscado marcadores tempranos para determinar su existencia. Estos han pasado por las concentraciones séricas de diversos mediadores inflamatorios, la detección de toxinas bacterianas, proteínas de medición de vías de coagulación y recuento plaquetario, entre otros.6-8 Entre los marcadores más prometedores se han propuesto: proteína C-reactiva, interleucina-6 y procalcitonina séricas.2,7,9 En particular, la procalcitonina ha demostrado mayor utilidad en la elección de antimicrobianos a prescribir ante síntomas de respuesta inflamatoria sistémica.3 Cristo-Crain y sus colegas llevaron a cabo un estudio en pacientes pediátricos de servicio de Urgencias hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad, en quienes midieron las concentraciones de procalcitonina para determinar quiénes tenían infección bacteriana meritoria de tratamiento antimicrobiano y encontraron que

274

una concentración sérica de procalcitonina mayor de 2 ng/mL, permite identificar a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de origen bacteriano.8 Así mismo, otros estudios también han mostrado que el aumento de las concentraciones de procalcitonina en suero superiores a la concentración mencionada, es un buen predictor de infección bacteriana, pero concentraciones menores a 0.5 ng/mL suelen indicar que una bacteriemia es poco probable, mientras que las concentraciones entre 0.5 y 2 ng/mL muestran una zona indeterminada para su diagnóstico. Las concentraciones plasmáticas de PTC mayores de 10 ng/mL suelen encontrarse en procesos infecciosos que han condicionado insuficiencia orgánica múltiple.3,7 Se ha determinado la utilidad de las concentraciones de procalcitonina sérica, para la distinción entre infecciones bacterianas y virales y su relación con el tipo de infección bacteriana; se busca la de mayor sensibilidad y especificidad (88 y 81%, respectivamente) para la detección de infecciones de origen bacteriano.5 Las concentraciones de procalcitonina las modifican múltiples factores: variaciones genéticas, tipo de germen, patogenia y severidad del daño. Además, se ha descrito que existen diferencias entre las infecciones por gramnegativos y gram-

Gutiérrez-Palomares ML y col. Procalcitonina en infecciones bacterianas por gramnegativos

positivos, tanto como en el perfil citoquímico, la severidad y mortalidad. Estas diferencias, aunadas a las existentes entre las bacterias gramnegativas y grampositivas, sugieren diferentes vías de activación de la cascada inflamatoria, por lo que es posible encontrar diferentes concentraciones de procalcitonina dependiendo del agente causante de la infección. Es así que en este estudio se evaluará a la procalcitonina como marcador temprano diagnóstico de infecciones bacterianas invasoras por gramnegativos. Material y método

Estudio retrospectivo y observacional efectuado en el servicio de Pediatría del Hospital Español de México. Se revisaron los expedientes de pacientes del servicio de Urgencias Pediátricas atendidos entre enero de 2011 y diciembre de 2013. Se incluyeron expedientes de pacientes de entre 1 mes y 15 años de edad, con diagnóstico de infección bacteriana invasora sistémica y que durante su ingreso al servicio de Urgencias se les hayan determinado concentraciones séricas de procalcitonina y hemocultivo positivo el mismo día de la toma de procalcitonina. Los pacientes incluidos no debían haber iniciado el tratamiento antimicrobiano hasta después de la toma de procalcitonina y el cultivo. Las concentraciones séricas de procalcitonina se determinaron mediante una técnica de quimioluminiscencia con dos anticuerpos monoclonales dirigidos a la catacalcina, que actúa como emisor de luz. Las concentraciones se procesaron en un equipo miniVIDAS de Biomerieux®. El proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética del Hospital Español de México. Analisis estadístico El análisis estadístico se procesó con el programa estadístico SPSS versión 19. Las variables con-

tinuas: edad (años y meses), concentraciones séricas de procalcitonina (ng/mL) y leucocitos totales fueron objeto de pruebas de normalidad con el método de Kolmogorof-Smirnov. Todas las variables tuvieron una distribución no paramétrica. Los datos con distribución normal se describieron con media y desviación estandar. Los de distribución no paramétrica se expresaron en mediana y rango intercuartil. Las variables categóricas se reportaron en porcentajes. Los grupos de estudio con distribución no paramétrica se compararon con una prueba de U de Mann-Whitney o prueba de KrusKal Wallis cuando fue apropiado. Un valor de p menor de 0.05 a dos colas se consideró estadísticamente significativo.

RESULTADOS Se revisaron 178 expedientes, de los que 100 cumplieron con los criterios de inclusión. Se excluyeron 11 expedientes porque la información era incompleta. La muestra se integró con 89 sujetos, 42 del sexo masculino, 47 del sexo femenino. La mediana de edad fue de 5 años (13, 0.1-14.) Cuadro 1 Se encontraron 48 pacientes con hemocultivos positivos a gramnegativos y 41 pacientes con hemocultivos a grampositivos, no se encontraron datos de pacientes con cultivos positivos a hongos. Las especies bacterianas aisladas en los cultivos fueron: Streptococcus (26), Escherichia coli (17), Staphylococcus aureus (9), Pseudomonas aeruginosa (4), Enterococcus (6) y Klebsiella pneumoniae (8). Cuadro 2 Las concentraciones de procalcitonina tuvieron una mediana de 7.2 ng/mL y se compararon por grupos, según el gram y el agente aislado. Los resultados de las concentraciones de procalci-

275

Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

Cuadro 1. Características demográficas Característica (n=89)

Valor

Edad (meses)

60 (166, 2-160)

Edad (años)

5 (13.8, 0.16-14)

Sexo Femenino

47 (52.8%)

Masculino

42 (47.1%)

Diagnóstico principal Neumonía bacteriana

31 (35%)

Sepsis

29 (32%)

Neuroinfección

10 (11%)

Infección cardiaca Peritonitis Otro

8 (9%) 8 (9%) 5 (6%)

Valores presentados en: mediana (RIC, min-máx.). Frecuencia absoluta (%).

tonina en cada grupo se exponen en el Cuadro 2. La mediana de procalcitonina en pacientes con hemocultivos positivos a gramnegativos fue de 5.1 (1.78-28.8) mientras que la mediana en pacientes con hemocultivos positivos a agen-

tes grampositivos fue de 4.05 (0.23-28.87). La diferencia entre ambos grupos resultó estadísticamente significativa (p=0.004). Se realizó una curva ROC para la procalcitonina en el diagnóstico de infecciones por gramnegativos, que demostró un área bajo la curva de 0.719. Figura 2 En nuestro grupo de estudio el punto de corte óptimo para la detección de una infección bacteriana por gramnegativos fue de 5 ng/mL, con una sensibilidad de 67% y especificidad de 68%.

DISCUSIÓN La procalcitonina se ha estudiado como marcador diagnóstico de procesos infecciosos versus no infecciosos. Su utilidad se ha demostrado en el diagnóstico de infecciones bacterianas, con resultados prometedores.3,11 En los últimos años se ha evaluado su utilidad en la distinción de infecciones bacterianas por grampositivos y gramnegativos, sobre todo por

Cuadro 2. Concentraciones de procalcitonina según grupos por sexo y germen aislado Característica

Media

Mediana

p

Femenino

6.66 (±5.2)

.17 (25.4, 0.04-25.4)

*0.72

Masculino

7.73 (±7.2)

5.38 (29, 0.98-30)

Sexo

Hemocultivo positivo Grampositivo (n=41)

5.61(±5.21)

4.05 (28.6, 0.23-28.87)

Gramnegativo (n=48)

9.88(±7.25)

5.1 (27.09, 1.78-28.8)

*0.004

Especie bacteriana Streptococcus spp (n=33)

4.5 (27.6, 0.23-28.87)

Staphylococus spp (n=11)

4.3 (14.7, 1.98-16.7)

Enterococcus spp (n=8)

5.84 (8.1, 0.98-9.12)

Escherichia spp (n=22)

7.05 (8.13, 2.45-30)

Klebsiella spp (n=11)

9.05 (25.8, 3.05-28.9)

Pseudomonas spp (n=4)

6.39 (13.8, 1.78-13.7)

Ɨ0.08

Valores en: media (±DS), mediana (RIC, min-máx), frecuencia absoluta (%). * Prueba de U de Mann-Whitney. Ɨ Prueba de Kruskal Wallis

276

Gutiérrez-Palomares ML y col. Procalcitonina en infecciones bacterianas por gramnegativos

30.00

gramnegativos,13 un resultado muy importante en el abordaje diagnóstico de sepsis. A su vez, Helena Broská y sus coautores realizaron un estudio retrospectivo en pacientes adultos que demostró la utilidad de la procalcitonina en el diagnóstico de infecciones sistémicas invasivas por gramnegativos.14

p= 0.004

25.00

PCT ng/mL

20.00 15.00 10.00 5.00 .00 Gram+

Gram-

Figura 1. Concentraciones de procalcitonina según el resultado del hemocultivo. procalcitonina procalcitonina, grampositivo, hemocultivo con aislamiento de bacteria grampositiva; gramnegativo, hemocultivo con aislamiento de bacteria gramnegativa.

la repercusión en la elección del tratamiento inicial.12 Shun Yun y su grupo reportaron que la procalcitonina es útil en el diagnóstico de bacteriemia por

1.0

Susceptibilidad

Los resultados de este estudio sugieren resultados similares a los reportados en población adulta. En nuestro grupo de estudio existió ligero predominio del grupo de gramnegativos (54%) versus grampositivos (46%), distribución que se asemeja a los resultados publicados. No se registraron cultivos positivos a hongos, descritos en otros estudios; sin embargo, puesto que se trata de cultivos tomados al inicio del cuadro durante su ingreso al servicio de Urgencias de Pediatría, se considera un reporte esperable. En este caso, tampoco se reportaron posteriormente infecciones fúngicas. El germen más aislado en los pacientes estudiados fue del grupo de Streptococcus (29%), seguido de Escherichia coli (19%) y Staphylococcus (10%), lo que ha sido descrito de manera semejante en otros estudios.13

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

Si bien ya se han reportado resultados similares en otros estudios, además de muchos estudios que demuestran su utilidad como biomarcador de infecciones bacterianas, no se ha reportado la utilidad de este marcador para infecciones por gramnegativos en población pediátrica.

0.0

0.2

0.4 0.6 0.8 Especificidad

1.0

Figura 2. Curva ROC para PCT (AUC 0.718), PCT procalcitonina. Sensibilidad 67%, y especificidad 68% para concentraciones de procalcitonina mayores de 5 ng/mL.

Se encontró una diferencia estadísticamente significativa de concentraciones séricas de procalcitonina entre pacientes con bacteriemia por grampositivos y gramnegativos (p=0.004). No así entre los diferentes focos infecciosos (p=0.18). Los pacientes con hemocultivo positivo a E coli; Klebsiella spp, y Pseudomonas spp tuvieron las concentraciones más altas de procalcitonina con 7.05 ng/mL, 9.05 ng/mL, y 6.39 ng/mL, respecti-

277

Revista de Sanidad Militar

vamente, lo que sugiere que las infecciones por gramnegativos tienen concentraciones más altas de procalcitonina. Por último, se compararon los pacientes según su estado de inmunocompetencia, sin encontrarse diferencia (p=0.25), por lo que se sugiere que el inmunocompromiso no afecta el resultado de este marcador, lo que demuestra su utilidad como marcador diagnostico en pacientes inmunocomprometidos, aunque deben realizarse más estudios, específicos para llegar a una conclusión. Nuestros resultados demuestran que la procalcitonina podría ser útil en el diagnóstico temprano de infecciones bacterianas invasivas por gramnegativos en pacientes pediátricos; el punto de corte más óptimo es 5 ng/mL. Estos datos son de gran importancia durante la elección de la terapia antimicrobiana inicial. Las causas de esta elevación mayor de las concentraciones de procalcitonina en infecciones por gramnegativos aún no se han definido, aunque se han sugerido algunas explicaciones. Abe y colaboradores concluyeron que la bacteriemia inducida por gramnegativos genera una respuesta inflamatoria mayor que la producida por grampositivos, lo que determina la diferencia de concentraciones de procalcitonina.13 Estas diferencias están influidas, desde el inicio, por las vías de activación de la respuesta inflamatoria. Está demostrado que los patógenos o sus partes (patrones moleculares asociados con patógenos, PAMP´s) tienen receptores específicos del tipo Toll Like receptors (TLR) y que los lipopolisacáridos de los gérmenes gramnegativos son reconocidos por TLR4, mientras que el ácido lipoteicoico de los grampositivos es reconocido por el TLR2, que inician vías distintas de activación de la cascada inflamatoria.14 La producción de procalcitonina, que se produce en respuesta a las endotoxinas o a mediadores

278

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

de tipo IL-1b, TNF-α e IL- 6, se ve afectada por el tipo de vía activada. Se ha reportado mayor producción de IL-6, TNF-α, IL-10 en sepsis por gramnegativos lo que indirectamente refleja mayor producción de procalcitonina.14 La sobrerregulación de la procalcitonina es atenuada por el interferón gama (INF-g), una citocina que se libera en respuesta a las infecciones virales, motivo por el que la procalcitonina se considera específica para las infecciones bacterianas y poco útil en las infecciones virales.15 Con estas premisas se sugiere que la procalcitonina sérica se eleva en mayor proporción en infecciones bacterianas por gramnegativos.

CONCLUSIONES Las concentraciones de procalcitonina son consistentes con el tipo de infección, sobre todo en pacientes con bacteriemia por gramnegativos, por lo que podría considerarse como marcador diagnóstico en pacientes con sospecha de infecciones sistémicas por gramnegativos y determinar la elección del esquema antimicrobiano inicial, aunque deben realizarse más estudios.

REFERENCIAS 1.

Lawrence K. Pediatric sepsis and multiorgan dysfunction syndrome: progress and continued challenges. Crit. Care Nurs. Clin. North Am. 2011;23:323–37.

2.

Reinhart K, Meisner M. Biomarkers in the critically ill patient: procalcitonin. Crit. Care Clin. 2011;27:253–63.

3.

Pavic M, Bronic A, Milevoj Kopcinovic L. Procalcitonin in systemic and localized bacterial infection. Biochem. Medica. 2010;236-41.

4.

Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, Gencay MM, Huber PR, Tamm M, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet. 2004;363:600-7.

5.

Andreola B, Bressan S, Callegaro S, Liverani A, Plebani M, Da Dalt L. Procalcitonin and C-reactive protein as diagnostic markers of severe bacterial infections in febrile infants and children in the emergency department. Pediatr. Infect. Dis. J. 2007;26:672-7.

6.

6. Díaz García R, Oujo Izcue P, Guevara Ramírez P, Guillén Campuzano E, Marín Soria JL, Muñoz Pérez M, et al. Procal-

Gutiérrez-Palomares ML y col. Procalcitonina en infecciones bacterianas por gramnegativos

7.

8.

9.

citonina: utilidad y recomendaciones para su medición en el laboratorio [Internet]. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular; 2011. Available from: http:// www.seqc.es/es/Publicaciones/2/10/Comision_de_Magnitudes_biologicas_relacionadas_con_la_urgencia_medica_-_Documentos_definitivos_/

10. Luong Ba K, Harbarth S, Carballo S. [Procalcitonin: should it be measured systemically. Rev. Médicale Suisse. 2013;9:1881–2, 1884–5.

Fernández Lopez A, Luaces Cubells C, García García JJ, Fernández Pou J, Spanish Society of Pediatric Emergencies. Procalcitonin in pediatric emergency departments for the early diagnosis of invasive bacterial infections in febrile infants: results of a multicenter study and utility of a rapid qualitative test for this marker. Pediatr. Infect. Dis. J. 2003;22:895-903.

12. Brodska H, Malickova K, Adamlova V, et. al. Significantly higher procalcitonin levels could differentiate Gram negative sepsis from gram negative and fungal sepsis.Clin Exp Media. 2013; 13(3):165-70.

Crespo-Marcos D, Rey-Galán C, López-Herce-Cid J, CrespoHernández M, Concha-Torre A, Pérez-Solís D. [Kinetics of C-reactive protein and procalcitonin after paediatric cardiac surgery]. An. Pediatría Barc. Spain 2003. 2010;73:162-8. Lee H. Procalcitonin as a biomarker of infectious diseases. Korean J. Intern. Med. 2013;28:285-91.

11. Mehanic S, Baljic R. The importance of serum procalcitonin in diagnosis and treatment of serious bacterial infections and sepsis. Mater. Socio-Medica. 2013;25:277-81.

13. Abe R, Oda S, Sadahiro T, Nakamura M, Hirayama Y, Tateishi Y. Gram negative Bacteremia induces greater magnitude of inflammatory response than gram positive bacteremia. Crit Care. 2010.14:R27 14. Gao H, Evans TW, Finney SJ. Bench-to-bedside review: Sepsis, severe sepsis and septic shock –does the nature of the infecting organism matter? Crit Care. 2008. 12(3):213. 15. Schuetz P, Albrich W, Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future. BMC Med 2011;9:107.

279

Artículo original Rev Sanid Milit Mex 2016;70:280-285.

Utilidad de la tomografía computada simple de abdomen en la decisión del estudio contrastado ante pacientes con cólico renal RESUMEN Antecedentes: la tomografía computada de abdomen es una herramienta diagnóstica útil en el dolor abdominal agudo de pacientes atendidos en servicios de urgencias. La fase simple podría ser suficiente para la litiasis renal, si hay clínica renal típica.

Acevedo-Jiménez M,1 Alcántara-Peraza RA,2 Romero-Solís I,3 Rendón-Macías ME4 1 Médico residente de tercer año, Imagen diagnóstica y terapéutica, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Nuevo Sanatorio Durango, Ciudad de México. 2 Profesor titular de Imagen diagnóstica y terapéutica, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Nuevo Sanatorio Durango, Ciudad de México. 3 Médico especialista, adscrito al servicio de Tomografía, Nuevo Sanatorio Durango, Ciudad de México 4 Investigador profesor, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, UMAE Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI IMSS, Ciudad de México

Objetivo: evaluar la utilidad de la tomografía, solo en fase simple, en el diagnóstico definitivo del cólico renal típico y atípico. Material y método: estudio transversal efectuado en pacientes atendidos en el servicio de Urgencias del Sanatorio Durango, Ciudad de México, por clínica de cólico renal típica o atípica con estudio de tomografía simple y contrastada. Dos observadores evaluaron las tomografías en fase simple en un tiempo y en las dos fases en otro. Se analizó la concordancia diagnóstica según los síntomas. Resultados: se estudiaron 102 pacientes: 37 (36.2%) con clínica típica y los 65 restantes (63.8%) con clínica atípica. En 94.5% (35/37) de los pacientes con clínica típica, la tomografía en fase simple fue suficiente para confirmar el diagnóstico de litiasis renal, en dos pacientes se necesitó la contrastada (uno por litiasis no cálcica y otro por ruptura ureteral). De los 65 pacientes con clínica atípica, 38 (58.4%) tuvieron patología renal no litiásica, 22 (33.8%) patología abdominal y 5 (7.6%) normales. La tomografía en fase simple pudo ser suficiente para el diagnóstico en 30.7% de los casos (20/65: 9 patología renal no litiásica, 6 patología abdominal y 5 normales). En total, en 53.9% la tomografía en fase simple pudo permitir el diagnóstico definitivo. Conclusiones: la tomografía de abdomen en fase simple llega a ser suficiente para establecer el diagnóstico definitivo, ante un paciente con cólico renal típico. Palabras clave: tomografía computada, cólico renal, diagnóstico

Utility of simple computed tomography of the abdomen in the decision of contrasted study in patients with renal colic ABSTRACT Background: Computed tomography of the abdomen is a useful diagnostic tool in acute abdominal pain in the emergency room. The single phase could be sufficient for kidney stones, renal clinic if typical.

280

Recibido: 11 de marzo 2016. Aceptado: 21 de abril 2016.

Correspondencia

Dra. Mariana Acevedo Jiménez Laguna de Mayran 166 A-801 11320 Ciudad de México [email protected]

www.nietoeditores.com.mx

Acevedo-Jiménez M y col Tomografía computada y cólico renal

Objectives: To evaluate the usefulness of tomography in only the single phase in the definitive diagnosis of renal colic typical and atypical. Patients and method: Patients attending in emergency room of the Sanatorio Durango by typical or atypical renal colic study with simple and proven renal colic tomography. Two observers evaluated tomograms in single phase at a time and in the two phases in the other. diagnostic concordance was analyzed according to symptoms. Results: 102 patients were studied, 37 (36.2%) with typical clinical and the rest 63.8% with atypical symptoms. In 94.5% (35/37) with typical clinical, simple phase tomography was enough to confirm the diagnosis of renal calculi, in two patients the proven need (one for no other ureteral stones and calcium rupture). 65 with atypical symptoms, 38 (58.4%) had no gallstone renal disease, 22 (33.8%) abdominal pathology and five (7.6%) normal. Positron in single phase could be sufficient for diagnosis in 30.7% of cases (20/65: 9 renal pathology not lithiasic, 6 and 5 regular abdominal pathology). In total 53.9% in single phase tomography could allow definitive diagnosis. Conclusions: Abdominal tomography in single phase becomes sufficient to make a definitive diagnosis in a patient with renal colic typical. Key words: Computed tomography, Renal colic, Diagnosis.

ANTECEDENTES El cólico renal es un motivo frecuente de solicitud de atención en los servicios de Urgencias. Por su carácter doloroso y su riesgo de asociarse con una enfermedad que potencialmente requiere atención inmediata, como la litiasis renal o, de generar una complicación grave, como la obstrucción con distención en el uréter y posible ruptura, requiere que el diagnóstico sea oportuno y preciso.1,2 Cuando la manifestación es típica, definida como dolor agudo, unilateral o bilateral localizado en el flanco, e irradiado a la ingle o los genitales, la causa litiásica es la más frecuente.3 No así cuando sólo se manifiestan algunos datos o son acompañados de otros, como: náusea, vómito, fiebre, diarrea; a esto se le denomina cólico renal atípico.3,4

calurosas, debido a la menor producción urinaria nocturna y por situaciones con mayores pérdidas insensibles, como la sudoración intensa.5 Estas circunstancias aumentan significativamente la concentración urinaria, que se vuelven un claro factor predisponente para un ataque, que afecta más a hombres de edad avanzada.6 Al respecto, diferentes estudios estadounidenses muestran que los hombres caucásicos tienen la mayor incidencia, seguidos por las mujeres caucásicas, y por las mujeres y hombres de raza negra.7,8 Al revisar los estudios epidemiológicos se encontraron referencias muy locales, entre ellas la de Otero y colaboradores que reportan que en el IMSS 13% de las hospitalizaciones corresponden a enfermedades renales. Otra encuesta nacional de la misma institución reporta una prevalencia de 2 a 4 casos por cada 10,000 derechohabientes.9,10

En términos epidemiológicos, su frecuencia es mayor por la mañana y durante las estaciones

La tomografía computada de abdomen es un estudio de imagen con alta sensibilidad para

281

Revista de Sanidad Militar

el diagnóstico de estos pacientes. Sobre todo cuando un paciente sufre un cólico renal típico, la posibilidad de una causa litiásica es muy elevada. Cuando el cólico es de origen litiásico se sugiere que solo con la fase simple el diagnóstico de esta afección es posible; esto porque el estudio permite visualizar pequeños cálculos, incluidos los radiotransparentes. Cuando el cálculo es lo suficientemente pequeño para no ser identificado, aún hay signos indirectos de su posible participación, como: la dilatación ureteral y renal, trazos de líneas de grasa perirrenal, líquido perirrenal y el signo del anillo en las partes blandas.11,12 En 1995 Smith y su grupo describieron el uso de la tomografía helicoidal sin contraste para la evaluación del cólico renal; algunas de sus ventajas en relación con la urografía excretora incluyen: velocidad, ausencia de aplicación del medio de contraste, detección de litos radiolúcidos y la posibilidad de mostrar lesiones fuera de la vía urinaria.13,14 El estudio contrastado, en estos casos, puede generar más riego que beneficio al aumentar la exposición a las radiaciones y la posibilidad de reacciones al medio de contraste.15,16 En pacientes con síntomas no tan claros o atípicos, la tomografía helicoidal computada en fase simple puede no ser suficiente para confirmar el diagnóstico, pero sí orientará hacia otros padecimientos. El objetivo de este estudio es determinar la utilidad de la tomografía helicoidal computada en fase simple en pacientes con cólico renal típico o atípico, con la idea de reducir la radiación y el uso del medio de contraste cuando no se requieren.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio transversal efectuado del 1 de abril al 31 de julio de 2015 en el Nuevo Sanatorio Durango de la Ciudad de México. Se incluyeron

282

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

pacientes atendidos en el servicio de Urgencias, de cualquier edad y sexo, con dolor cólico renal en su presentación típica o atípica para confirmación diagnóstica. Se excluyeron los pacientes con enfermedad abdominal conocida o con tratamientos previos: catéter doble J. A todos los pacientes se les realizó un estudio de tomografía helicoidal computada de abdomen en sus fases simple y contrastada. La tomografía se realizó con un tomógrafo multicorte de 64 cortes, marca Philips, con la siguiente técnica: exploración helicoidal, punto de referencia en el apéndice xifoides, cortes con un grosor de 3 milímetros, un FOV de 350 milímetros, una interpolación de 1.5 milímetros, kilovoltaje de 120, miliamperaje de 250, con una reconstrucción estándar, tiempo total de la adquisición de 7.2 segundos y cobertura de 40 centímetros. Para el medio de contraste se utilizó Ioditrast de 300 en cantidad acorde con el peso del paciente y velocidad de infusión de 2 mililitros por segundo. La evaluación de los estudios la efectuaron dos médicos radiólogos con más de cinco años de experiencia en imágenes de tomografía y certificados por el Consejo Mexicano de Radiología. A los dos radiólogos se les presentaron, en un primer tiempo, las imágenes solo en fase simple y en el segundo tiempo, después de dos meses, se les mostró el estudio completo en fase simple y contrastada. En todos los casos se proporcionó la misma información del paciente en cuanto a: edad, sexo y síntomas. Los nombres de los pacientes permanecieron anónimos. Se solicitó la emisión conjunta del diagnóstico definitivo o de la sospecha cuando no lo consideraron concluyente. Para fines del análisis, los pacientes se clasificaron en dos grupos: con cólico renal típico y con cólico renal atípico. En cada caso se determinó el diagnóstico emitido sólo con la fase simple de la tomografía y con el estudio completo. Se obtuvo

Acevedo-Jiménez M y col Tomografía computada y cólico renal

el porcentaje de casos diagnosticados correctamente sólo con la fase simple, considerando como patrón de referencia al estudio completo (simple y contrastado). Para las proporciones se obtuvo el valor puntual estimado y sus intervalos de confianza de 95%. Se utilizó el programa Epi Calc 2015. Aspectos éticos El estudio lo autorizó el Comité de Investigación y Ética del hospital. Todos los pacientes accedieron a participar en el estudio mediante consentimiento informado. Los radiólogos aceptaron participar con consentimiento verbal.

RESULTADOS Se estudiaron 102 pacientes: 57 (55.8%) hombres y 45 (44.2%) mujeres. Hubo una leve preponderancia de hombres y el grupo etario más representado fue el de 51 a 70 años de edad (Cuadro 1). Se reunieron 37 pacientes (36.2%) con clínica típica de cólico renal, 36 de ellos con diagnóstico definitivo de urolitiasis. De los pacientes con clínica atípica de cólico renal (65/102), la mayoría padecía una enfermedad renal no litiásica (38/102; 37.2%), 22 con patología abdominal (21.5%) y cinco sanos (4.9%). Cuadro 2

Cuadro 2. Resultados en pacientes con clínica atípica n = 65

%

Otras causas renales

38

37.2

Causas abdominales

22

21.5

Normal

5

4.9

Por lo que se refiere a los pacientes con clínica típica de cólico renal, 35 de 37 (94.5%; IC 95% de 82 a 99%) se diagnosticaron con litiasis renal sólo con la tomografía de abdomen en fase simple (Cuadro 3). En un paciente la litiasis fue no cálcica, por lo que sólo se observó el cálculo en la fase contrastada (Figura 1). El otro paciente tuvo ruptura ureteral como complicación de la litiasis. El estudio contrastado permitió determinar el sitio de la ruptura. Figura 2 Cuadro 3. Resultados por tipo de tomografía en pacientes con clínica típica n =37

THC* simple

THC S/C**

Litiasis no complicada

36 (97.2%)

35 (94.5%)

1 (2.7%)

Litiasis complicada

1 (2.7%)

0 (0%)

1 (2.7%)

*THC= tomografía helicoidal computada, **S/C= simple y contrastada

Cuadro 1. Características de los pacientes estudiados (n=102) Dato Sexo Edad en años

Clínica de cólico renal

n=102

%

Femenino

45

44.1

Masculino

57

55.8

71

15

14.7

Atípica

65

63.7

Típica

37

36.2

Figura 1. Tomografía helicoidal computada de abdomen en fase simple (A) que muestra, en el uréter derecho, en su tercio medio, una imagen isodensa con halo hiperdenso, que posterior al medio de contraste (B) muestra leve reforzamiento en anillo como dato sugerente de litiasis no cálcica.

283

Revista de Sanidad Militar

Figura 2. Tomografía helicoidal computada de abdomen en fase simple (A) que muestra hidronefrosis bilateral, en uréter derecho se observa líquido libre adyacente con estriación de la grasa, posterior al medio de contraste (B) y en decúbito ventral donde se observa retraso en la eliminación bilateral, así como fuga del medio de contraste en uréter derecho en relación con ruptura ureteral.

Para los pacientes con clínica atípica de cólico renal, como parte de otras afecciones renales no litiásica se incluyeron: neoformaciones, procesos inflamatorios, abscesos, malformaciones ureterales o quistes renales. En al menos nueve pacientes se diagnosticó un proceso inflamatorio renal con tan sólo la fase simple; el diagnóstico se confirmó a la revisión de la fase simple y contrastada. En el resto de los pacientes fue necesario el medio de contraste para su adecuada caracterización. Entre los padecimientos abdominales se incluyeron diagnósticos de: apendicitis complicada, enfermedad diverticular, procesos inflamatorios pancreáticos, diverticulitis en sus diferentes etapas y alteraciones intestinales.

DISCUSIÓN Esta investigación se efectuó con la premisa de que la tomografía computada en fase simple de abdomen puede ser una herramienta diagnóstica suficiente para el diagnóstico de urolitiasis. La idea de analizar este objetivo surgió porque el protocolo que actualmente se lleva a cabo en la institución no está debidamente esclarecido

284

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

y se realizan múltiples estudios de imagen para llegar al diagnóstico final. Esto fue evidente al observar que de los 37 pacientes que acudieron con dolor cólico renal típico (36 con urolitiasis), la fase simple permitió el diagnóstico en 35 (94.7%). Aunque esta sensibilidad ya se ha sugerido en estudios previos, la sensibilidad de la tomografía computada en el diagnóstico de la litiasis renoureteral de 95%, con especificidad de 98% y seguridad de 98%17 sí refuerza su utilidad. Esto es, incrementar la posibilidad de obtener un diagnóstico imagenológico superior al esperado en una radiografía simple de abdomen e, inclusive, con la realización del ultrasonido renal que aporta datos indirectos de la patología, pero con menos radiación si realizara la tomografía con medio de contraste.12,18 Hoy día, la tomografía computada se considera el método de referencia para el diagnóstico de la urolitiasis; esto debido a las altas sensibilidad y especificidad de este método diagnóstico, y a otras ventajas como la visualización de signos secundarios de obstrucción, como la hidronefrosis y la dilatación ureteral, las bandas perirrenales y periureterales, la nefromegalia unilateral, el signo del anillo y el engrosamiento parietal19 pudiendo así determinar cuáles ameritan usar medio de contraste y cuáles no. Ejemplo de caso visto. Algunas desventajas de la tomografía computada en fase simple son: no valora el grado de uropatía obstructiva, no diferencia un cálculo de un flebolito y no es un estudio funcional.19 De Silva comenta que en la fase nefrogénica de la tomografía contrastada se puede demostrar, de una forma objetiva, la captación del medio de contraste por el parénquima renal, pudiendo determinar si es homogénea o existen áreas con ausencia de captación, lo que indica que hay daño parenquimatoso.20 Algunos autores, como Franco y colaboradores, comentan que la tomografía helicoidal computada radia sensiblemente más que los estudios de radiología convencional; sin embargo, su rendimiento diagnóstico es muy alto y evita la necesidad de otras pruebas,21

Acevedo-Jiménez M y col Tomografía computada y cólico renal

Otero F, Lugo A, Durán A. Las enfermedades renales en el Instituto Mexicano del Seguro Social (1982-1989). Rev Asoc Med Int Mex 11;1995: 21-29.

además de reducir el tiempo de espera para el diagnóstico certero y eficaz.22 La prueba diagnóstica más perjudicial es en la que se realizan estudios con radiación o sin ella, sin dar ninguna o escasa información. No menos importante es la posible disminución de las reacciones alérgicas al medio de contraste23,24 porque disminuye su uso ante diagnósticos que pueden establecerse solo con la fase simple de la tomografía.

9.

CONCLUSIÓN

13. Liu W, Esler SJ, Kenny BJ, et al. Low-dose Nohenhanced Helicoidal CT of renal Colic. Radiology 2000: 215: 51-4

Nuestros resultados apoyan que en un paciente con clínica típica de cólico renal puede ser suficiente la tomografía helicoidal computada de abdomen en su fase simple para establecer el diagnóstico definitivo de urolitiasis. Con esto se evitan la sobrexposición a la radiación al efectuar las diferentes fases durante un estudio contrastado y disminuyen las reacciones alérgicas al medio de contraste y se evita el retraso en el diagnóstico definitivo.

REFERENCIAS

10. Medina, M, Mussaret, Z. Prevalencia y factores de riesgo en Yucatán, México, para litiasis urinaria, Salud Pública Méx 2002; Vol. 44(6):541-545 11. Heneghan JP, Dalrymple NC, Verga M, Rosenfield AT, Smith RC. Soft-tissue “rim” sign in the diagnosis
of ureteral calculi with use of unenhanced helical CT. Radiology1997;202: 709-711. 12. Smith R, Verga M, Dalrymple NC, McCarthy S, Rosenfield AT. Acuteureteral obstruction: value of secondary signs of helical unenhanced CT. AJR 1996;167:1109-1113.

14. Gonzalez A, Sanchez G. Utilidad de la tomografía multicorte en la valoración del paciente con cólico renoureteral. Rev Sanid Milit Mex 2007; 61(5) Sep-Oct: 290-301 15. Bergman A, Engiund A, Magnusson A. Comparison between radiation doses during non-contrast CT and intravenous urography in patients with acute urinary tract colic. Eur Radiol 2000;10:360. 16. Ferrandino MN, Bagrodia A, Pierre SA, Scales CD Jr, Rampersaud E, Pearle MS, Preminger GM. Radiation exposure in the acute and short-term management of urolithiasis at 2 academic centers. J Urol. 2009 Feb; 181(2):668-72. 17. Anderson K, Smith R. CT for the evaluation of flank pain. Journal of endourology 2001;15:25-29. 18. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, Essenmacher KR, Verga M, Glickman MG, et al. Acute flank pain: Comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology. 1995;194:789–94.

1.

Shokeir AA. Renal colic: pathophysiology, diagnosis and treatment. Eur Urol. 2001;39(3):241-249.

2.

Boari B, Manfredini R. Circadian rhythm and renal colic. Recenti Prog Med. 2003;94(5):191-193. 


3.

Travaglini F, Bartoletti R, Gacci M, Rizzo M. Pathophysiology of reno-ureteral colic. Urol Int. 2004; 72 Suppl 1:20-23.

4.

Shokeir AA. Renal colic: pathophysiology, diagnosis and treatment. Eur Urol. 2001;39(3):241-249.

5.

Boari B, Manfredini R. Circadian rhythm and renal colic. Recenti Prog Med. 2003;94(5):191-193. 13.

6.

Chauhan V, Eskin B, Allegra JR, Cochrane DG. Effect of season, age, and gender on renal colic incidence. Am J Emerg Med. 2004;22(7):560-563. 14.

7.

Soucie JM, Thun MJ, Coates RJ, McClellan W, Austin H. Demographic and geographic variability of kidney stones in the United States. Kidney Int. 1994;46(3):893-899.

23. Yoshinori I, Takahisa Y, Toshiaki S, Ryozo O. Clinical and experimental evidence forn prevention of acute renal failure induced by radiographic contrast media. J Pharmacol Sci 2005;97:473- 488.

8.

Sarmina I, Spirnak JP, Resnick MI. Urinary lithiasis in the black population: an epidemiological study and review of the literature. J Urol. 1987;138(1):14-17.

24. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. Radiology 1990;175:621-628.

19. Saavedra, J. Kimura, K. Diagnóstico de litiasis renoureteral con tomografía multicorte. Anales de Radiología México 2002;4:591-594. 20. De Silva A, Martínez M. Utilidad de la urotomografía de 64 cortes en el diagnóstico de la patología urológica. Reporte preliminar. Rev Mex Urol 2008; 68(5):283-288 21. Á. Franco M. Tomás y A. Alonso-Burgos. La urografía intravenosa ha muerto, ¡viva la tomografía computarizada!. Actas urológicas españolas. 2010;34(9):764–774 22. Calva M, Murrieta H, Acevedo M, Macías K. Utilidad diagnóstica de la urotomografía en pacientes con hematuria. Anales de Radiología México 2006; 1:27-38.

285

Artículo original Rev Sanid Milit Mex 2016;70:286-294.

Satisfacción con insumos para lavado de manos intrahospitalario en dos hospitales de alta especialidad en Tabasco RESUMEN Antecedentes: la satisfacción de los trabajadores en el desempeño de sus labores se consideró recientemente un factor determinante en la calidad de la atención. Objetivo: determinar la satisfacción del personal de salud en relación con los insumos para el lavado de manos en áreas de urgencias del Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasús y el Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón.

Azuara-Forcelledo H,1 Elvia Alaniz-Flores LI,2 Campechano-Ramos N, 2 Azamar-Camacho DA,2 Cambero-Ruiz RC,2 Cabrera-Martínez NC,2 Navarro-Diego A,2 Córdova-Lorenzo I,2 FelipeMartínez I, 2 Correa-Acosta J, 2 Gil-Narváez K,2 Díaz-Mendoza K,2 González-De-Dios GA,2 Gama-Ramírez E,2 Hernández-Álvarez-Sabin R,2 García-Campos-Yantzy DI,2 García-Yaritza I,2 Garza-Santiago E,2 Luis-Bartolo KL,2 GonzálezAlejandro DA,2 García-Rojas E3 1 Médico especialista en Medicina Interna y Cardiología, Coordinador de Simulación. 2 Alumno de sexto semestre de la Licenciatura en Medicina. 3 Maestro en Ciencias en Salud Pública, académico de tiempo completo de investigación. Universidad del Valle de México, Campus Villahermosa.

Material y método: estudio observacional, descriptivo, transversal y prospectivo efectuado en octubre de 2015 para evaluar la satisfacción con el material de lavado de manos del personal de salud. Se aplicó un instrumento de medición (cuestionario) de 34 ítems. Resultados: 28 personas del Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasús externaron su complacencia con el insumo para el lavado y 26 del Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón aludieron estar satisfechas (65%). Conclusión: la mayoría de la comunidad de ambos nosocomios está satisfecha con los insumos para el lavado de manos. Palabras claves: lavado de manos, insumos, satisfacción.

Satisfaction with inpatient inputs for washing hands two High Specialty Hospitals in Tabasco ABSTRACT Background: The satisfaction of workers in the performance of their duties, has recently been considered as a determining factor in the quality of care. Objective. Determine satisfaction of health personnel in relation to inputs for washing hand in the emergency care areas Regional High Specialty Hospital Dr. Juan Graham Casasús and High Specialty Regional Hospital del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón in October 2015. Material and method: an observational, descriptive, cross-sectional and prospective study, evaluation of satisfaction with material for

286

Recibido: 5 de abril 2016. Aceptado: 3 de mayo 2016.

Correspondencia

Dr. Edgar García Rojas Manzana 9 86260 Villahermosa, Tabasco [email protected]

www.nietoeditores.com.mx

Azuara-Forcelledo H y col. Lavado de manos intrahospitalario

hand washing in health staff in October 2015 measuring instrument (questionnaire) was applied for 34 items. Results: Regarding satisfaction with the input for washing 28 mentioned be satisfied with the High Specialty Regional Hospital Dr. John Graham Casasús, 26 people alluded be satisfied (65%), the Regional High Specialty Hospital del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón. Conclusion: Most community health sector is satisfaction for the supplies for hand washing in both hospitals. Key words: hand washing, supplies, and satisfaction, Tabasco

ANTECEDENTES El déficit de insumos hospitalarios para el lavado de manos puede ocasionar diversos eventos adversos y los más afectados son los pacientes.1 En este contexto, Semmelweis propuso el lavado de manos como la primera evidencia de reducción de los índices de infección. Las infecciones nosocomiales constituyen uno de los más graves problemas de salud pública porque sus altos índices de ocurrencia condicionan una elevada la tasa de morbilidad y mortalidad y gasto que repercuten en la calidad del cuidado y la evolución del sistema de salud.2 La Organización Mundial de la Salud apunta en un estudio efectuado en 55 hospitales de 14 países, que representaban a cuatro regiones de la dicha organización (Asia Sudoriental, Europa, Mediterráneo Oriental y Pacífico Occidental) que, en promedio, 8.7% de los pacientes hospitalizados contraen infecciones nosocomiales. En los países industrializados la incidencia de estas infecciones es de alrededor de 10% de los pacientes hospitalizados; este porcentaje se eleva, incluso, a 25% en países en vías de industrialización.

Además, se estima un alcance y costo de las infecciones contraídas durante la atención sanitaria en más de 1.4 millones de personas en el mundo. Entre 5 y 10% de los pacientes que acuden a solicitar servicios de salud en nosocomios modernos del mundo desarrollado se prevé que contraerán una o más infecciones; es decir, 20 veces más que en los países industrializados; en los que están en vías de desarrollo la tasa puede exceder 25%.3-4 Las infecciones asociadas con cuidados de salud se perciben como las que pueden llegar a adquirirse y evolucionar como consecuencia de la atención de salud.5 Por esto The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) las define como: todo cuadro clínico, localizado o sistémico, producto de una reacción adversa debida a la existencia de uno o varios agentes infecciosos o sus toxinas, sin evidencia de que coexistiera o estuviera en fase de incubación en el momento del ingreso hospitalario.6-7 Entre 5 y 10% de todos los pacientes que ingresan a los hospitales podrán llegar a padecer una o más infecciones, esto seguido de su ingreso o añadido por los procedimientos diagnósticosterapéuticos otorgados.8

287

Revista de Sanidad Militar

Los trabajadores de la salud son una de las vías de trasmisión de los patógenos nosocomiales porque permanentemente están colonizados por la flora residente y por los patógenos de la flora transitoria.9 El lavado de manos con agua y jabón es el acto personal y autónomo de limpieza mediante el procedimiento de frotar ambas manos con jabón y, después, enjuagar con agua; pero el criterio de “higiene de manos” es más amplio porque implica procedimientos distintos del simple lavado de manos.10 Éste es primordial para disminuir la tasa de infecciones nosocomiales y, por consiguiente, la trasmisión de los microorganismos resistentes a los antimicrobianos.11 Hay alternativas para la higiene de manos, como el uso de soluciones a base de alcohol al 6080% que neutralizan gran número de bacterias, aunque el alcohol no es suficiente cuando las manos están, evidentemente, sucias. El lavado de manos no es sustituible por el alcohol glicerinado debido al gran valor formador que deben poseer los trabajadores de la salud. Lavar las manos durante 15 segundos con jabón común y secarlas con toallas desechables de papel resulta en la eliminación de 90 a 95% de los agentes patógenos que se encuentran en las manos contaminadas. La deficiencia en el apego al lavado de manos en los hospitales es un problema evidente; los reportes de cumplimiento son inferiores al 10% y, en algunos casos, solo alcanzan 70%.12 Para que los trabajadores de la salud asuman esta práctica higiénica es necesario educarlos, motivarlos y vigilarlos permanentemente, sin dejar de lado de proporcionarles, siempre, los insumos apropiados para la ejecución del lavado de manos.13 Otro punto que se ha investigado a fondo es el concerniente a la infraestructura física y el medio

288

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

ambiente hospitalario, la relación de estos lleva al origen de la infección y de la trasmisión. La erradicación de la trasmisión puede conseguirse con una buena práctica del lavado de manos, siempre y cuando se disponga de los insumos básicos para ejecutarlo.14 Las infecciones nosocomiales son un indicador de la calidad del nivel de atención de un hospital; una forma de poder disminuir las infecciones, y que se ha considerado efectivo, es el lavado de manos, que las reduce en 50%. El lavado de manos es un indicador de excelencia que debe seguir siendo evidente en todas las áreas puesto que constituye la medida más eficiente para ahorrar riesgos y gastos en los sistemas de salud.15 El uso de antisépticos tópicos anula la microbiota transitoria y disminuye la residente.16 En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) de Tepic, Nayarit, México, se incluyó a la plantilla total del personal sindicalizado como el personal médico, de enfermería, trabajadoras sociales, asistentes médicas, laboratoristas, rayos X, nutrición, inhaloterapia, lavandería entre otros, que constituyeron una muestra de 277. Se empleó una escala tipo Likert que tomó como referencia al “1” como altamente insatisfactorio y muy satisfecho al “7”. Se obtuvo un promedio de 4.3 en relación con la satisfacción con el ámbito físico, dentro de este rubro se encuentran los materiales necesarios para la ejecución de las actividades.17 El objetivo de este estudio es: determinar la satisfacción del personal de salud en relación con los insumos para el lavado de manos en las áreas urgencias, sala de choque, observación, unidad de cuidados coronarios, unidad de cuidados intermedios y unidad de cuidados intensivos del Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasús y el Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón.

Azuara-Forcelledo H y col. Lavado de manos intrahospitalario

MATERIAL Y MÉTODO Estudio observacional, descriptivo, transversal y prospectivo efectuado con base en la percepción de la satisfacción vinculada con los insumos para el lavado de manos en el personal de salud en contacto directo con pacientes del Hospital de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasús y el Hospital de Alta Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón, en octubre de 2015.

Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón Criterios de inclusión: personal del área hospitalaria de urgencias, sala de choque, unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados intensivos neonatales, personal de salud en contacto directo con el paciente. Criterios de exclusión: personal que no dio respuesta.

Universo, muestra, muestreo

Plan de recolección de datos

El universo y muestra se conformaron con el personal que labora en el Hospital de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasús en las áreas de urgencias, sala de choque, observación, unidad de cuidados coronarios, unidad de cuidados intermedios y unidad de cuidados intensivos y los profesionales de la salud del Hospital de Alta Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón en las áreas de: urgencias, sala de choque, unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados intensivos neonatales mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia.

La recolección de los datos se efectuó mediante un instrumento de medición (cuestionario) de 34 ítems aplicado en los turnos: matutino, vespertino y nocturno del Hospital de Alta Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón en las áreas de: urgencias, observación, sala de choque, piso de cirugía, unidad de cuidados intensivos; y en el Hospital de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasús en las áreas de: urgencias, sala de choque, observación, unidad de cuidados coronarios, unidad de cuidados intermedios, unidad de cuidados intensivos del 26 de octubre al 1 de noviembre del 2015.

Criterios de selección: en ambos hospitales se diferencian por la existencia de variabilidad en las áreas; por lo tanto, sus criterios se dividen según el hospital. Hospital de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasús Criterios de inclusión: personal en el área hospitalaria de urgencias, sala de choque, observación, unidad de cuidados coronarios, unidad de cuidados intermedios y unidad de cuidados intensivos. Criterios de exclusión: personal que no dio respuesta.

Plan de análisis El análisis de los datos arrojados por las encuestas se realizará por medio de paquetes estadísticos y posteriores a la captura en Microsoft Excel® y SPSS versión 20®. Los resultados se exponen en promedio como ± EEM donde lo requiera. Consideraciones éticas La realización de esta investigación tiene como propósito determinar la satisfacción e insumos disponibles para el personal de ambos nosocomios. La Ley General de Salud, en la última reforma publicada (DOF 04-06-214), en el

289

Revista de Sanidad Militar

Título quinto de “Investigación para la Salud”, capitulo único, Articulo 96, menciona que: la investigación para la salud, como las acciones que contribuyen al desarrollo de conocimientos de los procesos biológicos y psicológicos en los seres humanos, al conocimiento de los vínculos entre las causas de la enfermedad, la práctica médica y la estructura social. El Articulo 100 menciona que la investigación en seres humanos deberá efectuarse bajo principios científicos y éticos, lo que se justifica con la investigación médica; y con el consentimiento informado del representante legal de la información.18 Este procedimiento no perjudica al usuario en lo biológico, físico, mental o laboral; no pone en peligro su integridad ni su vida. La información recolectada se utilizará solo con fines académicos, previa autorización del comité de bioética del nosocomio.

24% 34%

42%

Médicos

Enfermería

Estudiantes

FUENTE: Satisfacción con insumos para lavado de manos intrahospitalario en dos Hospitales de Alta Especialidad en Tabasco

RESULTADOS

Figura 1. Personal del Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr. Juan Graham Casasús”.

Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasús

su lugar de trabajo para ejecutar el lavado de manos. Figura 2

Se encuestaron 45 personas de las que 24% (n=11) eran médicos, 42% (n=19) enfermeros, 34% (n=15) estudiantes (médicos internos y residentes). Figura 1

Se preguntó a los encuestados la importancia de practicar adecuadamente el lavado de manos; 23 individuos respondieron que así se evita la insipiencia y propagación de las infecciones nosocomiales (52%); 9 aludieron que ayuda a disminuir los eventos adversos (21%); 6 mencionaron que el lavado de manos adecuado influye prioritariamente en la seguridad del paciente (8%); 4 personas manifestaron que la práctica citada brinda una adecuada calidad de atención a los pacientes y 3 personas mencionaron que lo realizaban porque así lo señala el reglamento del nosocomio (6%). Figura 3

En relación con el turno laboral de los profesionales de la salud y estudiantes, en el matutino eran 36% (n=16), vespertino 24% (n=11), nocturno 40% (n=18). Cada servicio del hospital cuenta con sus propios materiales que son utilizados por el personal para el lavado de manos; tres médicos declararon sentirse muy satisfecho con los insumos (6%), 28 mencionaron estar satisfechos (63%), 12 encuestados aludieron estar medianamente satisfechos (27%) y 2 individuos manifestaron estar insatisfechos con el material existente en

290

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón Se encuestaron 40 personas de las que 25% (n=10) eran médicos, 42.5% (n=17) enfermeros

70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%

63.0%

27.0% 6.0%

sa

uy M ho c fe tis

4.0%

te en o m a ech ian isf ed sat M

o ch

o ch

Sa

fe tis

fe tis

sa

In

FUENTE: Satisfacción con insumos para lavado de manos intrahospitalario en dos Hospitales de Alta Especialidad en Tabasco

Porcentaje de personal (%)

Figura 2. Satisfacción por insumos para el lavado de mano.

60.0% 52.0% 50.0% 40.0% 30.0% 21.0% 20.0% 13.0% 8.0% 6.0% 10.0% 0.0% l l de de ón de te de l d n n s ci al ió erso idad ien lida ció on spita ec omi i f c n r c n u ac Ca ate in adv egu pa r i oc ig ho S bl ita nos sm tos i v O E D en ev FUENTE: Satisfacción con insumos para lavado de manos intrahospitalario en dos Hospitales de Alta Especialidad en Tabasco

Porcentaje de personal (%)

Porcentaje de personal

Azuara-Forcelledo H y col. Lavado de manos intrahospitalario

45.0% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0%

42.5% 32.5% 25.0%

Médicos

Enfermería

Estudiantes

FUENTE: Satisfacción con insumos para lavado de manos intrahospitalario en dos Hospitales de Alta Especialidad en Tabasco

Figura 4. Personal de salud del Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón”.

Las áreas que se tuvieron en cuenta para realizar las encuestas fueron la de urgencias 85% (n=34), sala de choque y unidad de cuidados intensivos 5% (n=2) y cuidados intensivos neonatales 10% (n=2). Por lo que se refiere a la antigüedad en el servicio, solo 2.5% (n=1) llevaba 39 años y en su mayoría 12.5% (n=5) tenían 3 años; el resto solo mínimos porcentajes entre rangos de 2 meses a 39 años.

y 32.5% (n=13) estudiantes (médicos internos y residentes). Figura 4

Congruente con el grado de satisfacción del personal del Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño, 4 individuos respondieron estar muy satisfechos (11%); 26 personas aludieron estar satisfechas (65%), 9 consideraron estar medianamente satisfechos (22%) y solo un individuo mencionó estar insatisfecho con los insumos para el lavado de manos del nosocomio. Figura 5

Se aplicaron en los diferentes turnos del hospital en los que se encontraban laborando los profesionales de la salud y estudiantes. En el turno matutino 30% (n=12), vespertino 20% (n=8) y en el nocturno 50% (n=20).

Al preguntar porqué el material para el lavado de manos es indispensable en el hospital, 19 individuos respondieron que para evitar la insipiencia y propagación de las infecciones nosocomiales (48%); 9 aludieron que ayuda a disminuir los

Figura 3. Importancia sobre el material para el lavado de mano.

291

Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

Porcentaje de personal (%)

DISCUSIÓN 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%

65.0%

22.0% 11.0%

uy M ho fec tis sa

ho fec s i t Sa

2.0% te ho n e ho ec f m s i a ec t sa ian isf In ed sat M

FUENTE: Satisfacción con insumos para lavado de manos intrahospitalario en dos Hospitales de Alta Especialidad en Tabasco

Figura 5. Satisfacción por insumos para el lavado de manos.

Porcentaje de personal (%)

eventos adversos (22%); 4 mencionaron que realizar adecuadamente el lavado de manos influye prioritariamente en la seguridad del paciente (10%); 5 personas manifestaron que la práctica citada se emplea para brindar una adecuada calidad de atención a los pacientes (12%) y 3 personas mencionaron que lo realizaban porque así lo citaba el reglamento del nosocomio (8%). Figura 6

60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%

l l de de ón de e de ci l d n n s n ital ec mia ció erso idad ient lida ció ó f i n o nu v n r c ac osp d r i oc i Ca ate gu pa lig h ita nos ism os a Se b v E O D ent ev

FUENTE: Satisfacción con insumos para lavado de manos intrahospitalario en dos Hospitales de Alta Especialidad en Tabasco

Figura 6. Importancia del material para el lavado de mano.

292

Históricamente, el lavado de manos se caracteriza por ser un detonante de la prevención de infecciones, que se considera la medida primordial en contra de la propagación de los microorganismos en el ámbito hospitalario. La satisfacción de los trabajadores en el desempeño de sus labores se valora como un factor influyente en la calidad de la atención.19 El personal de salud funge como pieza fundamental en la orientación para el correcto ejercicio de la técnica de lavado. Sánchez y su grupo mencionan que para la ejecución de éste debe existir permanente un lavabo, agua corriente, jabón (preferentemente líquido) y toallas desechables de papel en todas las salas de pacientes hospitalizados o transitorios.12 Además de la perspectiva del usuario que acude a los servicios de salud, resulta considerable indagar acerca de la percepción de la satisfacción del prestador de los servicios de salud en relación con sus expectativas y necesidades para la ejecución de los trabajos.20 En 81 trabajadores del sector salud del Hospital Escuela de la Universidad Veracruzana (2008) 56.8% manifestaron su satisfacción con el ambiente físico y los recursos.21 En relación con el personal del Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasus 63% de la población estaba satisfecha con los insumos para el lavado de manos. Además, citaron que la adecuada ejecución de éste favorece la disminución de enfermedades nosocomiales (52%), seguido de la baja incidencia de eventos adversos (21%). El personal del Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón 48% considera que el adecuado ejercicio del lavado de manos ayuda a evitar infecciones

Azuara-Forcelledo H y col. Lavado de manos intrahospitalario

nosocomiales, y a disminuir la frecuencia de eventos adversos (22%). El 65% de la población encuestada estaba satisfecha con los materiales para la ejecución del lavado de manos, en relación con lo similar a lo referido por Alzua y sus colaboradores quienes consideran a la satisfacción un indicador de calidad de un ambiente laboral para el mejor desempeño de sus responsabilidades, que influye en la percepción de quienes requieren asistencia.15

también, acerca del empleo de la técnica para su ejecución y que ésta se ejecute según los lineamientos de la Secretaría de Salud. Se espera que en el futuro pueda evaluarse la efectividad del lavado de manos con estudios observacionales de cultivo microbiológico en las manos del personal de salud.

CONCLUSIÓN

Conflictos de interés: inexistentes.

El personal encuestado del Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasus, 42% fue de enfermería, seguido de estudiantes (internos y residentes) 34% y médicos (24%). La mayoría era del turno nocturno; 40% estaban satisfechos con los insumos para la ejecución del lavado de manos (63%), en donde la importancia de tal procedimiento estriba en evitar infecciones nosocomiales.

Agradecimientos

Acorde con el personal del Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón, la mayoría era personal de enfermería (42.5%), seguido de estudiantes (internos y residentes) (32.5%) y médicos (25%). La mayoría (62%) estaba satisfecha con los materiales para el lavado de manos; en donde la correcta adecuación se refleja en disminución de enfermedades nosocomiales (48%). La medición de la percepción del personal en relación con la calidad y satisfacción es relativamente subjetiva, puesto que el análisis de éste influye distintamente en cada individuo; sin embargo, puede otorgar una aproximación del trabajo que ejercen los nosocomios en relación con las distintas áreas, como la estructura, procesos y resultados; en donde no solo puede evaluarse al usuario sino también al personal de salud que otorga el servicio, con los resultados para la mejora de éste. Es importante indagar,

Fuente de financiamiento: con recursos propios de los autores.

Al personal del Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr. Juan Graham Casasús” y Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón”, por su participación. A la Universidad del Valle de México, Campus Villahermosa.

REFERENCIAS 1.

Salom-Gil R, Navas-Perozo R: Vulnerabilidad de los hospitales ante una amenaza específica: las infecciones intrahospitalaria. Rev Ciencia Odont 2012; 7(2): 137-149

2.

Fariñas-Álvareza C, Teira-Cobob R, Rodríguez-Cundína P: Infección asociada a cuidados sanitarios (infección nosocomial). Medicine 2012; 10(49): 3293-300.

3.

Organización Mundial de la Salud. Una atención más limpia es una atención más segura, [citado el 22 de Enero del 2016]. Disponible en: http://www.who.int/gpsc/ background/es/

4.

Cortés M, Benítez JF, Martínez A E, Sánchez J: Conocimiento de la higiene de manos en estudiantes de enfermería. Enfermería Global 2014; 13 (35):136-147.

5.

Fariña-ÁlvarezC, Teira-Cobob R, Rodríguez-Cundína P. Infección asociada a cuidados sanitarios (infección nosocomial). Medicine 2010: 10(49):3293-300.

6.

Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. Surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. American Journal of Infection Control 2008;36 :309-32.

7.

Gupta N, Jain SK, Ratnesh, Chawla U, Hossain S, Venkatesh S: An evaluation of diarrheal diseases an acute respiratory infections control programmes in a Delhi Slum. Indian J Pediatr 2007;74: 471-476.

293

Revista de Sanidad Militar

8.

Douglas-Scott II RD.The direct medical costs of Healthcare Associated Infections in USA Hospitals and the benefits of prevention.Centers forDisease Control and Prevention (CDC). [Consultado el 10 de Enero del 2016]. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/Scott_CostPaper.pdf

15. Alzua-Remiré V H, Lugo-Galán G, Fabian-Lagunas A, Navarro-Arroyo M L, Narvaez -Bustos H:. Identificación del indicador lavado de manos por el personal de enfermería del Hospital General Dr. Jorge Soberón Acevedo de Iguala, Guerrero. Revista Iberoamericana para la Investigación y el Desarrollo Educativo 2014:12:1-11.

9.

Kampf G, Löffler H, Gastmeier P: Hand Hygiene for the Prevention of Nosocomial Infections. DtschArzteblInt 2009;106 (40): 649-55.

16. Romero-Oliveros C, Huertas-Jiménez M A, Paz-García R, Chávez-Ríos A R, Haro-Osnaya A, Vargas-Rubalcalva A: Higiene de manos o lavado de manos en los hospitales: ¿Qué diría semmelweis de los avances de los últimos 150 años?.Revista Digital Universitaria 2012; 13 (9): 1-7, [Consultada: 2 de septiembre de 2012] Disponible en: [http://www.revista.unam.mx/vol.13/num9/art91/index. html] ISSN: 1607-6079

10. Tejeda-Amaya CA: Práctica de Lavado de Manos en La Escuela “Manuel Bonilla” del Municipio de Lepaera, Lempira, Septiembre a Noviembre 2010, Honduras, C.A; Universidad Nacional Autónoma De Honduras. [Consultado el 10 de Enero del 2016]. Disponible en: http://www.bvs.hn/Honduras/UICFCM/PLMEMOMLLSAN2010.pdf 11. Ramos-Rodríguez S. M.(2011). Práctica de Lavado de Manos en los Servicios de Ginecología y Pediatría del Hospital Anibal Murillo Escobar, Olanchito, Yoro, en el período; Enero 2010 a Enero 2011.(Tesis Doctoral). Universidad Nacional Autónoma de Honduras. [Consultado el 10 de Enero del 2016]. Disponible en: http://www.bvs.hn/Honduras/ UICFCM/MelissRamos_LavadoManos_InformeFinal.pdf 12. Anaya-Flores V E, Ortiz-López S, Hernández-Zárate V E, García-Hernández A, Jiménez-Bravo M L, Ángeles-Garay U. Prevalencia de lavado de manos y factores asociados al incumplimiento. RevEnfermInstMex Seguro Soc. 2007;15(3):141-146. 13. Sánchez-Chávez N P, Reyes-Gómez U, Reyes-Hernández U, Reyes-Hernández D, Ramirez D, Sánchez H, et al. Evaluación de la higiene de manos. RevEnferInfecPediatr 2010; 23 (92):116-123. 14. Alba-Leonel A., Fajardo-Ortiz G, Papaqui-Hernandez, J: La importancia del lavado de manos por parte del personal a cargo del cuidado de los pacientes hospitalizados. Enf Neurol (Mex) 2010;13(1):19-24.

294

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

17. García-Ramos M, Luján-López M E, Martínez-Corona M A:Satisfacción laboral del personal de salud. RevEnfermInstMex Seguro Soc 2007; 15 (2): 63-72. 18. Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. 1984 DOF 04-06-2014. [citado el 22 de Octubre del 2015]. Disponible en: http://www.diputados.gob.mx/ LeyesBiblio/pdf/142_040614.pdf. 19. Chavarría-Islas R A, Sandoval-Islas E, Peláez-Méndez K, Radilla-Vázquez C, et al: Satisfacción laboral del Personal Médico en el Servicio de Urgencias Adultos en un Hospital General Regional. Revista CONAMED 2010; (14): 27. 20. Coronado-Zarco R, Cruz-Medina E,Macías Hernández SI, Arellano Hernández A, Nava Bringas TI. El contexto actual de la calidad en salud y sus indicadores. Rev Mex Med Fis Rehab 2013;25(1):26-33 21. Pavón-León P, Gogeascoechea-Trejo M C. Blázquez-Morales M S L, Blázquez-Domínguez C R: Satisfacción del personal de salud en un hospital universitario. Salud en Tabasco; 17 (1 ): 13-21.

Artículo original Rev Sanid Milit Mex 2016;70:295-301.

Cirugía colorrectal asistida por laparoscopia vs cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano: experiencia de un grupo de expertos

Rivera-Ramírez JA, Vega de Jesús M, OcádizCarrasco J, Arias-Gutiérrez A,† Decanini-Terán CO, Obregón-Méndez JG Servicio de cirugía general, Centro médico American British Cowdray (ABC), Ciudad de México.

RESUMEN Antecedentes: las dos técnicas de cirugía colorrectal laparoscópica más utilizadas son: la asistida por laparoscopia y la laparoscópica colorrectal asistida con la mano. Hay opiniones divididas al definir cuál procedimiento es mejor. Objetivo: demostrar qué técnica es mejor para el paciente. Material y método: estudio retrospectivo, analítico, comparativo y transversal efectuado de marzo de 2005 a julio de 2012. Los pacientes se dividieron en dos grupos: cirugía colorrectal asistida por laparoscopia y cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano. Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y de dispersión. El valor de p se calculó con la prueba exacta de Fisher. Resultados: se incluyeron 87 pacientes. El tiempo quirúrgico fue menor con la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano (121 ± 43 vs 159 ± 50 minutos del otro grupo, p=0.001). La tasa de conversión fue mayor en cirugía colorrectal asistida por laparoscopia (48 vs 3% del otro grupo, p=0.0001). Conclusión: ambas técnicas cumplen con los principios de mínima invasión. La cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano requiere menor tiempo quirúrgico y la tasa de conversión es menor, con significación estadística. Palabras clave: cirugía colorrectal asistida por laparoscopia, cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano.

Comparison between laparoscopicassisted and laparoscopic hand-assisted colorectal surgery: experience from a single institution expert group ABSTRACT Background: Two laparoscopic colorectal surgery techniques are widely accepted, the laparoscopic-assisted (LA) and laparoscopic hand-assisted (LHA). There are different opinions in regards to the

www.nietoeditores.com.mx

Recibido: 11 de marzo 2016. Aceptado: 26 de abril 2016.

Correspondencia

Dr. Jaime Alejandro Rivera Ramírez Calle Sur 136, 116-504 01120 Ciudad de México [email protected]

295

Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

best approach. The goal of our study is to determine which approach is more has better patient outcomes. Methods: This is a retrospective, analytic, comparative and transverse study between March 2005 and July 2012.We divided our patients in two: LA and LHA groups. Results: There were 87 patients. Operative time was significantly shorter for the LHA group (LA: 159 ±50 min. vs LHA 121 ±43 min. p=0.001). Conversion rate was significantly greater for the LA group (LA: 48% vs LHA:3%, p=0.0001). Conclusion: Both techniques respect the principals of minimally invasive surgery, though LHA requires less operative time and has a lower conversion rate. Key words: laparoscopic surgery, hand-assisted laparoscopy, colorectal surgery.

ANTECEDENTES En la actualidad, la cirugía laparoscópica puede aplicarse prácticamente al tratamiento de cualquier enfermedad abdominal y extra-abdominal, y puede ser tan sencilla como una laparoscopia diagnóstica o tan compleja como una esofagectomía o un bypass gástrico.1 Las ventajas estadísticamente significativas que aporta la cirugía laparoscópica en comparación con la cirugía abierta ya están bien estudiados y demostradas, algunas de estas son: menor dolor postquirúrgico, pronta recuperación de la función intestinal, mejor aspecto estético, menor pérdida de sangre, menor estancia hospitalaria, entre otras.2-5 Hace más de 20 años (1991) Jacobs y colaboradores5 reportaron la primera serie de resección colónica por laparoscopia. Cada vez existe más experiencia y aceptación en la cirugía colorrectal laparoscópica, partiendo de que inicialmente era aceptada, sobre todo, para procedimientos benignos1 y llegando al grado que en la actualidad es igual de efectiva que la cirugía abierta en

296

el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal, con un nivel de evidencia I.6 Son muchos los estudios multicéntricos controlados y con asignación al azar como el COST, COLOR y CLASICC que lo avalan.4,5,7 También la cirugía colorrectal laparoscópica ha demostrado tener una relación costo-beneficio aceptable y ser similar a la cirugía abierta con respecto a la seguridad y en buenos resultados a corto y largo plazo.5,8 Desde hace más de una década dos tipos de cirugía colorrectal laparoscópica son los más aceptados:2 la cirugía colorrectal asistida por laparoscopia y la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano; sin embargo, las opiniones están divididas al definir cuál de estos procedimientos es mejor en relación con el tiempo quirúrgico, tasa de conversión, sangrado, complicaciones postquirúrgicas, etc. Justificación

La cirugía colorrectal laparoscópica es cada vez más utilizada y no hay duda de sus ventajas en relación con la cirugía abierta.

Rivera-Ramírez JA y col. Cirugía colorrectal

Ante las diversas opiniones, la pregunta es ¿qué técnica ofrece mejores ventajas? Esta discrepancia motivó al estudio y análisis de nuestra casuística porque tenemos experiencia en ambas técnicas. El objetivo de este estudio es demostrar cuál técnica de cirugía colorrectal laparoscópica aporta mayores ventajas para el paciente. En la experiencia de un mismo grupo de expertos, durante un lapso de siete años.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio retrospectivo, analítico, comparativo y transversal efectuado en el hospital American British Cowdray, campus Observatorio entre marzo de 2005 y julio de 2012 mediante la revisión de expedientes clínicos de pacientes intervenidos por padecimientos en el colon y recto por vía laparoscópica por un mismo grupo de expertos. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con expedientes clínicos completos, operados de cirugía colorrectal laparoscópica en el lapso establecido, con indicación quirúrgica por enfermedad benigna o maligna, localizada en el colon ascendente, transverso, descendente, sigmoides o recto, sin tomar en cuenta el tipo de procedimiento quirúrgico realizado (hemicolectomía derecha o izquierda, sigmoidectomía o resección anterior baja). Los criterios de exclusión fueron: pacientes con expediente clínico incompleto. La muestra general de pacientes se dividió en dos grupos, dependiendo del procedimiento quirúrgico realizado. Las variables a estudiar en la muestra general fueron: sexo, edad, índice de masa corporal, indicación quirúrgica, cirugía realizada, tipo de drenaje utilizado y su retiro. Las variables estudiadas y comparadas en ambos subgru-

pos fueron: tasa de conversión, causa de la conversión, tiempo quirúrgico, sangrado durante la cirugía, transfusión durante la cirugía, morbilidad durante la cirugía, complicaciones tempranas (durante la estancia hospitalaria, a partir del inicio de la cirugía y hasta 30 días después del procedimiento), complicaciones tardías (a partir de los 30 días después de la cirugía y hasta haber sido dados de alta de la consulta), mortalidad posquirúrgica, reintervención quirúrgica y su causa, inicio de la deambulación, canalización de gases por el recto, evacuación, tolerancia de la vía oral y estancia hospitalaria. Se consideraron complicaciones quirúrgicas las generadas por la cirugía o algún procedimiento invasivo derivado de la misma. Se denomina complicación menor a la que no pone en riesgo la vida del paciente y complicación mayor a la que sí la pone. Todos los pacientes recibieron sobres de Nulytely® (un sobre diluido en 1 litro de agua, hasta completar cuatro sobres en un lapso de cuatro horas) ingiriéndolos 12 horas antes de la cirugía. La cirugía colorrectal laparoscópica se realizó, en su mayoría, con cinco puertos (1 transumbilical de 11 mm y 4 puertos más; 3 de 5 mm y 1 de 12 mm distribuidos uno en cada cuadrante del abdomen), la incisión para extraer la pieza quirúrgica fue transversal suprapúbica de 7 cm, aproximadamente. En la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano se utilizaron, en promedio, dos puertos: uno de 12 mm en el flanco y otro de 11 mm en la fosa iliaca del lado correspondiente al sitio del padecimiento a tratar, el dispositivo para cirugía laparoscópica asistida con la mano (Gelport®) se colocó transumbilical mediante una incisión en la línea media de 7-8 cm, aproximadamente. En ambos grupos se utilizó una tijera laparoscópica ultrasónica, la sección del colon o recto se realizó con engra-

297

Revista de Sanidad Militar

padora laparoscópica lineal cortante de 60 mm de longitud, con altura de la grapa cerrada de 1.5 mm. La resección de la pieza quirúrgica y la colocación del yunque de la engrapadora se efectuó de forma extracorporal a través de la incisión suprapúbica o del Gelport,® respectivamente. La anastomosis en los dos grupos fue con engrapadora circular de 29 mm y en todos los casos se hicieron pruebas hidroneumáticas de permeabilidad e impermeabilidad. Para el análisis se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y de dispersión. Para demostrar la significación estadística se cálculo el valor de p mediante prueba exacta de Fisher.

RESULTADOS De enero de 2005 a julio del 2012 se efectuaron 138 cirugías colorrectales. De éstas, 22 por vía abierta (por adherencias múltiples, estadios avanzados de cáncer y enfermedad diverticular complicada) y 116 por laparoscopia. Hubo falta de cumplimiento de los criterios de inclusión en 29 pacientes, por lo que la muestra final se integró con 87: 54 hombres (62%) y 33 mujeres (38%), con edad promedio de 58 ± 13 años. El IMC promedio fue de 27 ± 3 kg/m2. La indicación quirúrgica más frecuente fue por enfermedad diverticular no complicada en 40% (n=35) de los casos, seguida de enfermedad diverticular complicada en 37% (n=32), adenocarcinoma de recto 10% (n=9), adenocarcinoma de sigmoides 9% (n=8) y el 3% restante (n=3) se debió a casos únicos. En el Cuadro 1 se resumen la indicaciones quirúrgicas de la serie, de las que 78% fueron padecimientos benignos y 22% de origen neoplásico. El Cuadro 2 resume el número y tipo de cirugías efectuadas. Destaca que 82% fueron

298

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

Cuadro 1. Indicaciones quirúrgicas de la serie Indicación quirúrgica

n

%

35

40.22

32

36.78

Adenocarcinoma en el recto

9

10.34

Adenocarcinoma en el sigmoides

8

9.19

Enfermedad diverticular no complicada

a

Enfermedad diverticular complicada

Adenoma velloso en sigmoides

1

1.14

Adenoma velloso en ciego

1

1.14

1

1.14

87

100

Síndrome de Chilaiditi sintomático Total

a Diverticulitis de repetición con al menos dos episodios previos

Cuadro 2. Número y tipo de cirugías efectuadas Procedimiento quirúrgico

n

%

Sigmoidectomía laparoscópica asistida con la mano

50

57.47

Sigmoidectomía asistida por laparoscopía

21

24.13

Resección anterior baja laparoscópica asistida con la mano

8

9.19

Hemicolectomía izquierda laparoscópica asistida con la mano

6

6.89

Hemicolectomía derecha laparoscópica asistida con la mano

2

2.29

87

100

Total

sigmoidectomías (50 asistidas con la mano y 21 laparoscópicas). Del resto de procedimientos quirúrgicos 9% fueron resecciones anteriores bajas, 7% hemicolectomías izquierdas y 2% hemicolectomías derechas, todas laparoscópicas mano-asistidas. Al 75% de los pacientes (n=65) se les dejó drenaje, y de éstos 86% fueron cerrados (en 53 pacientes se utilizó Blake® y en 3 pacientes Biovac®). En 14% se utilizó drenaje abierto (Penrose). El drenaje se retiró, en promedio, al sexto día del posoperatorio. El grupo de pacientes a quienes se realizó cirugía colorrectal asistida por laparoscopia fue de 21 y el de cirugía laparoscópica colorrectal asistida

Rivera-Ramírez JA y col. Cirugía colorrectal

con la mano fue de 66. El tiempo quirúrgico fue más corto en este último: 121 ± 43 minutos versus el de cirugía colorrectal asistida por laparoscopia: 159 ± 50 minutos (p=0.001). No hubo diferencias significativas en sangrado durante las cirugías (promedio de 283 mL en la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano vs 338 mL en la cirugía colorrectal asistida por laparoscopia) ni a la necesidad de transfusión (tres pacientes en cada grupo). La tasa de conversión fue significativamente mayor en la cirugía colorrectal asistida por laparoscopia 48% (n=10) que en la asistida con la mano: 3% (n=2) con valor de p=0.0001. Todas las cirugías colorrectales asistidas por laparoscopia que se convirtieron, fueron a cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano, y de éstas, solo tres terminaron en cirugía abierta. En el Cuadro 3 se describe la diferencia del tiempo quirúrgico, sangrado y tasa de conversión entre los dos grupos. En ningún grupo se registraron incidentes o accidentes.

El reinicio de la función intestinal (canalización de gases por el recto y evacuación) fue más rápido, en promedio a la mitad, que el de la cirugía colorrectal asistida por laparoscopia, con valores de p estadísticamente significativos (p=0.0009 y p=0.001, respectivamente). Sin embargo, el inicio de la deambulación y vía oral, al igual que la estancia hospitalaria, fueron similares entre ambos grupos, sin diferencia estadísticamente significativa. En el Cuadro 4 se describen estos resultados y las diferencias entre ambos grupos. El grupo de cirugía colorrectal asistida por laparoscopia registró 6 complicaciones tempranas (29%): 3 menores y 3 mayores (2 hernias internas y 1 choque séptico con abdomen agudo). Estas últimas requirieron reintervención quirúrgica (2 reducciones de hernias internas y 1 laparotomía exploradora); en este grupo se registró la única muerte del estudio (paciente con choque séptico) con índice de mortalidad de 1.14%. En este mismo grupo 14.2% de los pacientes (n=3) tuvieron complicaciones tardías (1 oclusión por adherencias y 2 hernias incisionales primarias).

Cuadro 3. Diferencia del tiempo quirúrgico, sangrado y tasa de conversión CCR- AL

CLCR- AM

Valor p

Tiempo quirúrgico

158.57 ±49.45 min.

120.60 ±42.74 min.

0.001

Sangrado

337.85 ±350.63 ml.

283.18 ±396.77ml.

0.57

47.61 % (a cirugía colorrectal laparoscópica-MA)

3.03%

0.0001

0

0

-

Tasa de conversión Accidentes/ Incidentes

CCR- AL, cirugía colorrectal asistida por laparoscopía; CLCR- AM, cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano; tiempo quirúrgico, tiempo quirúrgico en minutos; TC, tasa de conversión. Cuadro 4. Resultados y diferencias entre grupos CCR- AL

CLCR- AM

Valor p

1.35 ± 0.58 día PO

1.28 ± 0.48 día PO

0.58

Gases por recto

1.7 ± 0.57 día PO

2.27 ± 0.69 días PO

0.0009

Evacuación

2.4 ± 0.68 días PO

3.8 ± 1.45 días PO

0.001

Inicio de VO

3.8 ± 2.82 días PO

3.9 ± 0.84 días PO

0.70

7.8 ± 4.07 días

8.07 ± 2.46 días

0.27

Deambulación

Estancia hospitalaria

CCR- AL, cirugía colorrectal asistida por laparoscopía; CLCR- AM, cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano; Día PO,día postquirúrgico; VO, vía oral; EH, estancia intrahospitalaria.

299

Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

En el grupo de cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano hubo seis complicaciones tempranas (9%) de las que cuatro fueron menores (atelectasia, hematoma, infección urinaria e íleo) y dos mayores (bacteriemia y fibrilación auricular). En este grupo no hubo reintervención quirúrgica, complicaciones tardías ni mortalidad. En el Cuadro 5 se describen todas las complicaciones en ambos grupos.

DISCUSIÓN La cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano es un procedimiento híbrido que complementa las principales ventajas de la cirugía abierta (sensación táctil, disección roma, rápido control hemorrágico, exposición y tracción manual) pero con invasión mínima, visualización e identificación anatómica detallada que proporciona la cirugía laparoscópica.2,6,9 Diversos estudios demuestran que ambas técnicas son igual de efectivas en una población similar, sin grandes diferencias estadísticamente significativas con respecto a complicaciones durante la Cuadro 5. Complicaciones en ambos grupos CCR- AL

CLCR- AM

• Seroma

2

-

• Atelectasia

1

1

• Hematoma

-

1

• Infección urinaria

-

1

• Íleo

-

1

3

4

• Hernia interna

2

-

• Choque séptico

1

-

• Bacteriemia

-

1a

• Fibrilación auricular

-

1

3

2

Complicaciones menores

Total • Complicaciones mayores

Total a

300

La única defunción

cirugía o a largo plazo, estancia hospitalaria, tasa de conversión, reintervención y readmisión en menos de 30 días.2,4,6,7 Sin embargo, la tasa de conversión y tiempo quirúrgico varían entre los diferentes estudios. La mayoría concluye que la tasa de conversión y el tiempo quirúrgico son más bajos en la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano, en comparación con la cirugía colorrectal asistida por laparoscopia con significación estadística.6 Al comparar las bibliografías con los resultados estadísticamente significativos de nuestro estudio queda demostrado que son similares, tomando en cuenta que este estudio incluye una de las series más grandes reportadas de un mismo grupo de expertos en México. Por lo anterior, nuestro equipo quirúrgico considera que la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano es la más benéfica para el paciente, añadiendo que con esta técnica también existen menos complicaciones. Autores como Nakajima y su grupo9 agregan otra ventaja a la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano: menor número de puertos. Sin duda, para que la cirugía colorrectal laparoscópica se realice con éxito se requiere que el cirujano tenga un alto grado de habilidad y experiencia en laparoscopia avanzada, por lo que la curva de aprendizaje es indispensable, evaluada según el tiempo quirúrgico, tasa de conversión y complicaciones durante la cirugía. Esta curva varía dependiendo de las distintas publicaciones y tipo de cirugía: es más prolongada en la cirugía colorrectal asistida por laparoscopia (hasta 50 procedimientos aproximadamente) que en la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano (un estimado de 10-20 procedimientos).2-4,6,7,10 Cuando se adquiere la curva de aprendizaje puede resultar un procedimiento relativamente sencillo, menos cruento e, incluso, más rápido que la intervención quirúrgica abierta.4 La cirugía colorrectal laparoscópica sigue avanzando con tendencia a ser menos invasiva,

Rivera-Ramírez JA y col. Cirugía colorrectal

utilizando el menor número de puertos y diámetros posibles (puerto único o minilaparoscopia) y no hay duda que existe, nuevamente, un cambio inminente con el advenimiento de la cirugía robótica; sin embargo, se requieren más estudios para evidenciar el grado de efectividad y costo-beneficio que pudiera tener ésta en relación con la cirugía colorrectal laparoscópica y la cirugía abierta. Quizá la limitante más relevante de este estudio es que se trata de un muestreo por conveniencia, que dificultó el análisis y la comparación de los pacientes según su enfermedad y sitio anatómico a tratar para, de esta forma, reducir los sesgos de la muestra.

CONCLUSIÓN La cirugía colorrectal asistida por laparoscopia y la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano son efectivas para operar las distintas enfermedades colorrectales benignas o malignas. Ambas cumplen los principios de mínima invasión, muestran similitudes en el sangrado durante la cirugía, en el inicio de la deambulación y retorno a la alimentación por vía oral, al igual que en la estancia hospitalaria (sin diferencias estadísticamente significativas). La cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano requiere menor tiempo quirúrgico y tiene menor tasa de conversión, ambas con significación estadística, también existen menos complicaciones, su curva de aprendizaje es menos prolongada y se requieren menos puertos para realizarse.

REFERENCIAS 1.

Shin T, Rafferty JF. Laparoscopy for benign colorectal diseases. Clin Colon Rectal Surg. 2010; 23(1): 42-50.

2.

HALS Study Group, Hand- assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for colorectal disease. Surg Endosc 2000; 14: 896-901.

3.

Targarona EM, Gracia E, Garriga J, et al. Prospective randomized trial comparing conventional laparoscopic colectomy with hand- assisted laparoscopic colectomy: applicability, immediate clinical outcome, inflammatory response, and cost. Surg Endosc 2002; 16: 234-239.

4.

Kang JC, Chung MH, Chao PC, et al. Hand-assisted laparoscopic colectomy vs open colectomy: a prospective randomized study. Surg Endosc 2004;18:577-581.

5.

Aly EH, Laparoscopic colorectal surgery: summary of the current evidence. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Oct; 91(7):541-544.

6.

Nasir Meshikhes AW. Controversy of hand-assisted laparoscopic colorectal surgery. World J Gastroenterol. 2010; Dec 7; 16(45): 5662-5668.

7.

Vogel JD, Lian L, Kalady MF, et al. Hand-assisted laparoscopic right colectomy: How does it compare to conventional laparoscopy? J Am Coll Surg 2011; 212: 367-372.

8.

Patriti A, Ceccarelli G, Bartoli A, et al. Short and medium term outcome of robot- assisted and traditional laparoscopic rectal resection. JSLS 2009; 13: 176-183.

9.

Nakajima K, Lee SW, Cocilovo C, et al. Laparoscopic total colectomy hand-assisted vs standard technique. Surg Endosc 2004; 18: 582-586.

10. Vega M, Decanini C, Sánchez GO, y col. Estado actual de la colectomía laparoscópica en el Centro Médico ABC. Cirujano General 2006; 28: 165-169. 11. Southern Surgeons´Club Group Study Group, Handoscopic Surgery: a prospective multicenter trial of a minimally invasive technique for complex abdominal surgery. Arch Surg. 1999 May;134(5): 477-485; discussion 485-6. 12. Nandakumar G, Fleshman JW. Laparoscopy for colon and rectal cancer. Clin Colon Rectal Surg. 2010 Feb; 23(1): 51-8. 13. Bai HL, Chen Bin, Zhou Y, et al. Five- year long- term outcomes of laparoscopic surgery for colon cancer. World J Gastroenterol 2010; 16(39): 4992-4997. 14. Abdel MRE, Moore HM, Cohen P, et al. Impact of laparoscopic right hemicolectomy for colon cancer. Ann R Coll Surg Engl 2010; 92: 211-217. 15. Hassan I, Minimally invasive surgery for rectal cancer: are we there yet? World J Gastroenterol 2011;17(7):862-866. 16. Panait L, Suresh S, Fancher TT, et al. Do laparoscopic colectomy techniques compromise oncologic principles? Chirurgia 2011; 106: 475-478. 17. Künzli BM, Friess H, Shrikhande SV. Is laparoscopic colorectal cancer surgery equal to open surgery? An evidence based perspective. World J Gastrointest Surg. 2010 Apr 27; 2(4): 101-108.

301

Caso clínico Rev Sanid Milit Mex 2016;70:302-307.

Extracción laparoscópica de un balón intragástrico en una paciente con obstrucción intestinal mecánica baja RESUMEN

Pereyra-Talamantes A, 1 Cruz-Gómez V 2 , Cuéllar-Gómez H,3 Motta-Ramírez GA4 Mayor Médico Cirujano bariatra, miembro del Comité Multidisciplinario del Manejo de la Obesidad Grave. 2 Médico cirujano, residente de tercer año de Cirugía general. Hospital Central Militar, Ciudad de México. 3 Médico cirujano, residente de segundo año. Hospital Central Militar, Ciudad de México. 4 Coronel Médico Cirujano, radiólogo, director de la Unidad Médica de Consulta externa de la SEDENA. 1

La obesidad es un estado de masa excesiva de tejido adiposo que se clasifica con base en el índice de masa corporal. La obesidad central, principalmente visceral, se relaciona con mayor riesgo de síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares. La incidencia de esta enfermedad se ha incrementado de manera importante en las últimas décadas. En el 2008, en Estados Unidos se reportó que 39% de la población mayor de 20 años era obesa. En México, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del 2012 (ENSANUT 2012), la prevalencia de obesidad en adolescentes fue de 35.8% para el sexo femenino y de 34.1% para el masculino, con prevalencia de 79.3% (64.5% y 82.4% en hombres y mujeres, respectivamente). Existen diversas opciones de tratamiento para esta enfermedad: el cambio de hábitos dietéticos y el apoyo psicológico es el tratamiento de primera línea. El tratamiento quirúrgico se reserva a pacientes sin respuesta al tratamiento médico intensivo. Hay un grupo de pacientes intermedios no aptos para el tratamiento quirúrgico y sin respuesta favorable al tratamiento médico, en quienes la colocación de un balón intragástrico es una opción viable. Las complicaciones asociadas con este dispositivo se incrementan con la permanencia prolongada y la falta de seguimiento por parte del paciente. Entre las principales complicaciones están: la obstrucción intestinal alta, la migración del balón y el dolor crónico intermitente. Palabras clave: balón intragástrico, obstrucción intestinal, extracción laparoscópica.

Laparoscopic removal of intragastric ball in a patient with low mechanical intestinal obstruction ABSTRACT Obesity can be defined in general terms as a state of excessive adipose tissue mass, which is usually classified by the body mass index (BMI). Central obesity is associated with an increased risk of developing metabolic syndrome and cardiovascular disease. The incidence of this disease had increased in recent decades. In 2008 in the US it was reported that 39% of the population over 20 years were obese. In Mexico, according to the National Health and Nutrition Survey

302

Recibido: 30 de septiembre 2015. Aceptado: 23 de mayo 2016.

Correspondencia

M.M.C. Pereyra Talamantes A [email protected] Dra. Cruz Gómez V [email protected]

www.nietoeditores.com.mx

Pereyra-Talamantes A y col. Extracción laparoscópica de balón intragástrico

2012 (ENSANUT 2012) the prevalence of obesity in adolescents was 35.8% for females and 34.1% in males, finding an overall prevalence of 79.3% (64.5 % and 82.4% respectively in men and women). The surgical treatment is reserved for patients who do not respond to intensive medical management. A group of intermediate patients who are not candidates for surgical treatment and do not respond to medical treatment a treatment option is the intragastric balloon placement. The complications associated with the use of this device are increased with prolonged use and lack monitoring by the patient. The main complications are high intestinal obstruction, migration ball and intermittent chronic pain. Key words: Intragastric balloon, intestinal obstruction, laparoscopic removal.

ANTECEDENTES La obesidad es una epidemia mundial y una enfermedad crónica de difícil tratamiento. Existen múltiples opciones para tratar esta enfermedad, la primera es el cambio en los hábitos alimenticios. El balón intragástrico es una herramienta terapéutica debidamente establecida para tratar a los pacientes con obesidad. Es una técnica restrictiva, temporal, por lo que solo está indicada en pacientes debidamente seleccionados, que siempre debe vincularse con una adecuada modificación en los hábitos de estilo de vida. La permanencia del balón intragástrico por más de seis meses se asocia con aumento significativo de la aparición de complicaciones; la más frecuente de éstas es la obstrucción intestinal alta, la migración del balón y el dolor crónico intermitente. Aquí se comunica el caso de una paciente con obstrucción intestinal mecánica baja, secundaria a rotura y migración del balón, y la revisión del tema. Comunicación del caso

Paciente femenina de 37 años de edad, con antecedente de colocación de un balón intragástrico

en enero de 2014. Acudió al servicio de Urgencias porque durante tres días tuvo dolor cólico difuso abdominal, síndrome febril no cuantificado, estreñimiento e intolerancia a la vía oral. A la exploración física se encontró con datos de deshidratación moderada, abdomen distendido, timpanismo a la percusión, dolor a la palpación superficial de la fosa iliaca izquierda, ruidos intestinales aumentados, sin datos de irritación peritoneal. Durante la revisión en el servicio de Urgencias se reportó que las concentraciones de leucocitosis tenían desviación a la izquierda, y los estudios radiológicos de abdomen de pie y decúbito mostraron concentraciones hidroaéreas, sin gas distal. Se decidió la hospitalización de la paciente, con diagnóstico de síndrome de obstrucción intestinal mecánica baja, no complicada, secundaria a probable migración del balón intragástrico. Durante la hospitalización se realizó una tomografía computada de abdomen simple y contrastada intravenosa que documentó la migración del balón intragástrico a 6 cm de la válvula ileoceal y condicionante de síndrome de obstrucción intestinal mecánica baja, no complicada. Figuras 1 y 2

303

Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

con cierre primario para la extracción del cuerpo extraño. Figuras 3 y 4 La paciente trascurrió el posoperatorio en regulares condiciones generales, sin datos de complicación. La paciente se dio de alta del hospital al sexto día posquirúrgico. Durante el seguimiento, en la consulta externa, no hubo indicio alguno de complicación.

DISCUSIÓN

Figura 1. Selección de imagen axial de TC abdominopélvica, simple y con contraste intravenoso donde se observa distensión líquida con dilatación de asas intestinales del síndrome de obstrucción intestinal.

La obesidad es una enfermedad crónica y una epidemia mundial de difícil tratamiento, que se define como el peso corporal mayor de 30% del ideal y es resultado del desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético.1

Al día siguiente se realizó una colonoscopia para extraer el balón, pero resultó fallida, por lo que se decidió la laparoscopia diagnóstica, adherensiolisis y la extracción del cuerpo extraño. Durante el transoperatorio las asas intestinales y colónicas estaban distendidas, con abundante líquido libre, e impactación del balón intragástrico a 80 cm de la válvula ileocecal. Se realizó la enterotomía,

El tratamiento de primera elección es el cambio en los hábitos dietéticos y el apoyo psicológico. El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes con obesidad mórbida. Existe un grupo de pacientes intermedios, no susceptibles de tratamiento quirúrgico, que no reaccionan favorablemente al tratamiento médico y en quienes la colocación de un balón intragástrico es una buena opción.2

Figura 2 a-c. Selección de imagen axial, reconstrucción multiplanar coronal y sagital de TC abdominopélvica, simple y con contraste intravenoso donde se observa distensión líquida con dilatación de asas intestinales y el balón migrado intraluminal en topografía del íleon terminal, condicionante del síndrome de obstrucción intestinal.

304

Pereyra-Talamantes A y col. Extracción laparoscópica de balón intragástrico

Figura 3. Extracción Laparoscópica de balón intragástrico.

Figura 4. Cierre primario vía laparoscópico de enterotomía en íleon.

El balón intragástrico lo aplicaron por primera vez Nieben y sus colegas en 1982, y observaron que la permanencia prolongada de bezoares gástricos ocasiona una buena tolerancia, con pérdida de peso significativa.3 La permanencia de este dispositivo afecta el mecanismo hormonal. La grelina y la leptina son hormonas que influyen en el equilibrio energético y las acciones anorexigénicas en el organismo. Marek Bužga y sus colaboradores, en su estudio de 2014, encontraron un incre-

mento significativo en las concentraciones de grelina durante los primeros tres meses posteriores a la inserción de un balón intragástrico. En ese mismo estudio se reveló una disminución significativa de las concentraciones de leptina, luego de seis meses de permanencia del balón intragástrico, lo que se explica por la disminución del tejido adiposo en el organismo. Otra sustancia afectada es la FGF21, con efecto principal en la homeostasis de la glucosa y el metabolismo de los lípidos en modelos animales. En los seres humanos, esta hormona se asocia con obesidad en niños y adultos, con disminución significativa de sus concentraciones, luego de seis meses de permanencia del balón intragástrico.4 Entre las complicaciones tempranas por la permanencia del balón intragástrico están: vómito intermitente y dolor epigástrico crónico. La persistencia de estos síntomas por más de una semana es una indicación para el retiro del balón; esto puede suceder en 7% de los casos. De acuerdo con un estudio publicado por Ganesh y colaboradores, los pacientes de origen asiático tienen mayor intolerancia al balón intragástrico, por eso su tasa de retiro temprano es de 20%. Otras complicaciones observadas con la permanencia del balón intragástrico son las úlceras gástricas (0.4%), la esofagitis y erosiones gástricas (18.2%), rotura del balón (3-23%), reflujo gastroesofágico (1.8%) y otras menos comunes, como la perforación gástrica (0.10.21%), dilatación y obstrucción del intestino delgado (0.17-0.8%).1,5 Las infecciones secundarias a la inserción del balón gástrico son poco comunes y secundarias a microorganismos como Candida sp y Enterobacter cloacae. Entre los principales factores que pueden contribuir a esta rara complicación están: vaciamiento gástrico tardío y estasis gástrica, así como el estado de inmunosupresión y el consumo crónico de inhibidores de la bomba

305

Revista de Sanidad Militar

de protones, que predisponen a la colonización y crecimiento de microorganismos oportunistas.3 La complicación más significativa asociada con el balón intragástrico es la obstrucción intestinal secundaria a su rotura; son raros los casos de obstrucción intestinal baja. De acuerdo con el estudio de cohorte efectuado por Mathus Vliegen y coautores, con 43 pacientes con balón intragástrico a quienes se dio seguimiento durante un año, 3 (2.3%) pacientes tuvieron datos de obstrucción intestinal mecánica baja, de los que uno fue removido por medio de endoscopia y los dos restantes fueron expulsados espontáneamente. De acuerdo con el estudio realizado por Doldi y su grupo tuvieron cinco rupturas de balón intragástrico que los pacientes expulsaron sin ningún síntoma. Roman y su grupo, en 2004, reportaron un caso de obstrucción intestinal incompleta, secundaria a rotura y migración del balón, y un caso de obstrucción intestinal completa 14 meses después de la colocación. El estudio de Loffredo y colaboradores (2001) reportó 15 roturas de balón (23.4%) con una tasa alta comparada con los estudios previos. En 80% de los pacientes con esta complicación se observó que los balones intragástricos se dejaron más tiempo del necesario. Para el tratamiento inicial de estos pacientes, la endoscopia fue el método de elección para diagnóstico y tratamiento de elección; el ultrasonido es otra herramienta con adecuada precisión diagnóstica, segura y de acceso rápido.6,7 Por lo que se refiere a los diferentes abordajes quirúrgicos para resolver la obstrucción intestinal secundaria a migración del balón, por el momento no se cuenta con un consenso acerca de la mejor opción quirúrgica. Evans y Scott (2001) reportaron la migración del balón y su rompimiento en 31% de sus pacientes, quienes habían permanecido con el balón por más de 6 meses; 5.2% de esos pacientes requirió laparotomía exploradora.8 Wy Kim y su grupo (2001) resolvieron, por medio de enterotomía,

306

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

un caso de obstrucción secundaria a la permanencia de un balón en un paciente de 38 años, que salió del hospital a los siete días del retiro. Varden y Urbain (2002) efectuaron un abordaje laparoscópico y su paciente fue dado de alta al séptimo día de la intervención quirúrgica. Robert Drozdowsk y sus coautores llevaron a cabo una laparotomía exploradora más resección intestinal en un paciente de 62 años con múltiples comorbilidades.9-11

CONCLUSIONES Para prevenir la obstrucción intestinal secundaria a la migración de un balón intragástrico es necesario retirarlo tomando en cuenta los parámetros de manufactura de cada material, la indicación más frecuente de balones con contenido de azul de metileno en la mayor parte de las ocasiones advierten al paciente la rotura del balón. Es indispensable la participación de un equipo multidisciplinario, con experiencia, para colocar este tipo de balones y que los pacientes le den el debido seguimiento. Los principales síntomas de alarma que deben generar la sospecha de migración del balón intragástrico y de síndrome de obstrucción intestinal son: el dolor abdominal intermitente que incrementa de intensidad y la intolerancia a la vía oral. El tratamiento conservador, en caso de respuesta parcial, no debe prolongarse por más de 48 horas debido a la alta tasa de complicaciones.

REFERENCIAS 1.

Oviedo G, Pompetti D, Quines M, Roa C, Romero A. Effect of intragastric balloon as an alternative method for weight loosing in obese patients. Nutr Hosp 2009;24(1):40-45.

2.

Caglar E, Dobrucali A, Bal K. Gastric balloon to treat obesity: filled with air or fluid? Dig Endosc 2013 Sep;25(5):502-507.

3.

Coskun H, Bozkurt S. A case of asymptomatic fungal and bacterial colonization of an intragastric balloon. World J Gastroenterol 2009;15(45):5751-3.

4.

Buzga M, Evzen M, Pavel K, Tomáš K, Vladislava Z, Pavel Z, et al. Effects of the intragastric balloon MedSil on weight loss, fat tissue, lipid metabolism, and hormones involved

Pereyra-Talamantes A y col. Extracción laparoscópica de balón intragástrico

to gastric balloon: a case report and review of theliterature. Obes Surg  2010  Dec;20(12):1743-6. doi: 10.1007/ s11695-010-0114-2.

in energy balance. Obes Surg 2014;24(6):909-15. doi: 10.1007/s11695-014-1191-4. 5.

6.

Mousavi-Naeini SM,  Sheikh M. Bowel  obstruction due to migration of an intragastric balloon necessitating surgical removal before completion of the recommended 6 months. Case Rep Med 2012;2012:414095. doi: 10.1155/2012/414095. Epub 2012 Oct 3. Escudero-Sanchis A, Catalán-Serra I, Gonzalvo-Sorribes J,  Bixquert-Jiménez M,  Navarro-López L,  Herrera-García L, et al. Effectiveness,  safety, and  tolerability  of  intragastric  balloon  in  association  with low-calorie  diet  for the treatment of obese patients. Rev Esp Enferm Dig 2008;100(6):349-354.

7.

Matar ZS, Mohamed AA, Abukhater M, Hussien M, Emran F, Bhat NA.Small Bowel Obstruction Due to Air-Filled Intragastric Balloon, Obes Surg 2009;19:1727-1730.

8.

Zdichavsky M, Beckert S, Kueper M, Kramer M, Königsrainer A. Mechanical ileus induces surgical intervention due

9.

Kim WY, Kirkpatrick UJ, Moody AP, Wake PN. Large bowel impaction by the BioEnterics Intragastric Balloon (BIB) necessitating surgical intervention. Ann R Coll Surg Engl 2000;82(3):202-204.

10. Vanden Eynden F, Urbain P. Small intestine gastric balloon impaction treated by laparoscopic surgery. Obes surg 2001;11(5):646-648. 11. Drozdowski R, Wylezot M, Fraczek M, Hevelke P, Giaro M, Sobanski P. Small bowel necrosis as a consequence of spontaneous deflation and migration of an airfilled intragastric balloon - a potentially life-threatening complication. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne 2014;9(2):292-296.

307

Caso clínico Rev Sanid Milit Mex 2016;70:308-312.

Mucormicosis. Reporte de un caso y revisión bibliográfica RESUMEN La mucormicosis es una entidad poco reconocida que pone en peligro la vida, descrita desde hace varios años en la cual la etiología es oportunista, comúnmente observada en pacientes que padecen algún grado de inmunocompromiso, por lo que se requiere más difusión de esta patología.

Salgado-Camarillo J, 1 Morales-Pogoda I, 2 Rugerio-Trujillo A3 Tte. Cor. M.C., jefe del Área de Medicina Intensiva. Tte. Cor. M.C., jefe del Departamento de Medicina Intensiva. 3 M.M.C., Residente de la especialidad de Medicina del enfermo en estado crítico. Hospital Central Militar, Ciudad de México. 1 2

Objetivo: dar a conocer un caso de mucormicosis ocurrido en un paciente militar en el activo previamente sano, que sufrió traumatismo y que requirió manejo en la unidad de terapia intensiva de adultos y que finalmente falleció. Diseño: reporte de un caso y revisión de la literatura. Lugar: unidad de terapia intensiva de adultos Hospital Central Militar. Paciente: masculino joven el cual sufre accidente automovilístico en actos del servicio desarrollando mucormicosis por lo que recibió manejo en la unidad de terapia intensiva de adultos del Hospital Central Militar. Palabras clave: micosis ocular, trauma y desnutrición.

Mucormycosis, case report and review of literature ABSTRACT The mucormicosis is an entity mentioned many years ago, in which the etiology may be oportunistic, it is commonly described in people, whit a certain degree of immunocompromised. Mucormicosis is not usually recognized as a life-threatening pathology in a patient therefore more diffusion of information about it is necessary. Objective: To expose a case of mucormicosis of an active military patient with no history of previous pathology and trauma that required management in the AICU (Adult Intensive Care Unit).

Recibido: 12 de junio 2015

Design: A case report and literature review.

Aceptado: 25 de mayo 2016

Location: Adult Intensive Care Unit of the Hospital Central Militar Patient: Young male patient in which a trauma was performed and required treatment at UCI. Key words: Oculomycosis, trauma and malnutrition.

308

Correspondencia

Tte. Cor. M.C. Javier Salgado Camarillo [email protected] M.M.C. Alejandra Rugerio Trujillo [email protected]

www.nietoeditores.com.mx

Salgado-Camarillo J y col. Mucormicosis

Introducción

La mucormicosis es un padecimiento comúnmente asociado a pacientes diabéticos; hay reportes en la literatura de pacientes con otras características; sin embargo, al ser un padecimiento, en muchos casos mortal, debemos considerar dicho diagnóstico en pacientes con cualquier tipo de inmunocompromiso.1,2 Se define inmunocompromiso al estado en el cual las respuestas del huésped a un antígeno externo son subnormales. El inmunocompromiso puede ser primario o adquirido. La mayoría de los pacientes inmunocomprometidos manejados en la unidad de terapia intensiva de adultos tiene inmunocompromiso adquirido. Las respuestas inmunitarias del hospedador en pacientes ancianos, diabéticos, desnutridos y alcohólicos se encuentran comprometidas.3-5 Los microorganismos causantes de mucormicosis son hongos provenientes del ambiente que suelen encontrarse en sustratos orgánicos en descomposición como son pan, frutas, material vegetal, suelo y composta por mencionar algunos. Estos hongos suelen producir unas hifas largas en forma de cintas con diámetro irregular. El principal modo de adquisición es la inhalación a partir de fuentes ambientales. La mucormicosis digestiva se ha descrito en pacientes inmunocomprometidos con la ingestión de esporas ya que estas pueden penetrar las vías respiratorias y la vía digestiva.6 Entre los factores de riesgo subyacentes más comunes para la mucormicosis invasiva se encuentra la diabetes mal controlada, la acidosis metabólica, la corticoterapia en dosis altas, los traumatismos penetrantes o las quemaduras, la neutropenia persistente y en pacientes con diálisis y VIH.7 Presentamos el caso de un paciente joven militar en el activo el cual posterior a sufrir trauma

multisistémico y penetrante en cuero cabelludo, evoluciona con mucormicosis y fallece por tal diagnóstico. Caso clínico

Se trata de un paciente masculino quién sufrió accidente automovilístico, con manejo inicial en Hospital Civil y posterior trasladado a este nosocomio para su tratamiento definitivo. A su ingreso tuvo datos de shock hipovolémico, fractura de tibia proximal derecha expuesta, fractura de rama isquiopúbica y múltiples escoriaciones y hematoma parietal bilateral, lo que motivó su ingreso a quirófano para colocación de fijadores externos, y en donde se observó lesión en escalpe de la cabeza, con exposición de cráneo, y avulsión de la totalidad de la piel del cráneo, con herida compleja en la ceja, posterior con restos de materiales orgánicos en las heridas afrontadas, por lo que se decidió abrir y lavar, encontrando debajo de ellas abundante lodo, pasto, con colgajo de la ceja dentro de la herida. Se lavó y se afrontaron lo más anatómicamente posible, quedando un colgajo con un pedículo de 2cm, por lo que ante el riesgo de necrosis, se solicitó la valoración por cirugía plástica quienes afrontaron dicho colgajo. Durante su hospitalización se realizó procedimiento neuroquirúrgico, además de procedimientos ortopédicos cursando con estancia hospitalaria prolongada con traqueotomía y antibioticoterapia de amplio espectro. Inició con datos de infección periorbitaria derecha con aumento del volumen de manera importante, inflamación y proptosis. Se realizó tomografía computada del macizo facial y se observó gas y aumento del volumen en tejidos blandos, por lo que se solicitó la valoración de oftalmología para manejo quirúrgico conjunto, decidiendo este servicio establecer un manejo conservador; al no responder a este manejo se decidió intervenir quirúrgicamente, efectuando

309

Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

la exploración quirúrgica de la fosa infratemporal izquierda y del espacio masticatorio, encontrando inflamación de tejidos blandos, necrosis de los músculos temporal y masetero izquierdos, sin secreciones, enviando muestras de estos tejidos al departamento de patología para su estudio histopatológico (Figuras 1 y 2). Se realiza nueva limpieza quirúrgica a las 48 hrs posteriores, observando que persistían datos de infección y sepsis. Una vez recuperado del procedimiento anestésico se observó nula respuesta neurológica, e incremento de la afección a los globos oculares. El reporte histopatológico sugirió el diagnóstico de mucormicosis, iniciando manejo con antifúngicos de amplio espectro como tipo anfotericina B liposomal y caspofungina. Se presentó en junta del comité de bioética ya que el servicio de oftalmología propuso exenteración de ambos globos oculares como una medida para evitar mayor diseminación de la infección. Tomando en consideración el consentimiento debidamente informado del familiar del paciente (esposa) se decidió realizar dicho procedimiento, el cual se llevó a cabo sin accidentes ni incidentes. Cursó su estancia en la unidad de

Figura 2. Enucleacion.

cuidados intensivos, hemodinámicamente inestable, febril, con avance de la infección micótica hacia tejidos blandos, datos confirmados por la tomografía computada de cráneo observando además sangrado intraparenquimatoso. Su evolución fue tórpida hacia el choque refractario lo cual lo llevó a la muerte. Discusión y conclusiones

Figura 1. Infección.

310

Los microorganismos causantes de mucormicosis son hongos que se pueden encontrar en varios sustratos orgánicos en descomposición como son pan, fruta, material vegetal, suelo, pilas de composta y deposiciones de animales. Este tipo de hongos producen hifas no tabicadas. La identificación se realiza mediante observación de estructuras fructíferas, que producen esporas esféricas amarillas o parduzcas en su interior,

Salgado-Camarillo J y col. Mucormicosis

dichas esferas producen aerosoles que al dispersarse provocan infecciones en el ser humano.8 La principal vía de infección es la inhalación de las esporas a partir de fuentes ambientales. Hay adquisición a través de vía cutánea o percutánea cuando se rompen las barreras cutáneas.9 La mayoría de los casos de mucormicosis son extrahospitalarios, entre los factores de riesgo para el desarrollo de mucormicosis se encuentran padecer Diabetes Mellitus mal controlada, desequilibrios ácido-base, traumatismos que rompen las barreras de la piel y en los pacientes quemados.10 Las manifestaciones clínicas son variables, dependiendo del estado de inmunosupresión del paciente. La mucormicosis es una enfermedad angioinvasiva que se agrupa en 6 síndromes los cuales son: 1) Infecciones rinocerebrales 2) presentaciones de cigomicosis pulmonar 3) cutánea 4) digestivas 5) diseminada e 6) infrecuentes.11 Infecciones rinocerebrales. Es la manifestación clásica de la mucormicosis, progresa con rapidez a la órbita o al cerebro. La forma rinoorbitaria se produce con más frecuencia en pacientes que padecen Diabetes Mellitus. La enfermedad sinusal se propaga a estructuras contiguas. El dolor orbitario y la diplopía nos indican extensión orbitaria y esta invasión orbitaria suele ser unilateral aunque puede propagarse. Los signos tempranos pueden ser la proptosis, datos de celulitis, el edema periorbitario y la quemosis. 12 Las complicaciones intracraneales consisten en abscesos epidurales además de trombosis del seno cavernoso. 13 Infecciones pulmonares. Se produce sobre todo en pacientes que padecen neutropenia prolongada. Está asociada a la presencia de infección

rinocerebral. Los síntomas clínicos son inespecíficos, presentan fiebre refractaria a antibióticos de amplio espectro. La tomografía computada de tórax es el estudio de elección. 14 Infecciones de la piel y de los tejidos blandos. La mucormicosis cutánea suele deberse a la inoculación directa de las esporas, inicia como eritema indurado se extienden hacia la fascia profunda y músculo. 15 Mucormicosis digestiva, misma que es difícil de diagnosticar; se trata de una infección infrecuente, el inicio es una ulceración gástrica.16 Mucormicosis diseminada. Es infrecuente llegar a un diagnostico antes del fallecimiento. Esto se debe a la baja sensibilidad de los hemocultivos. Los signos y síntomas son inespecíficos por lo que se requiere un alto índice de sospecha. El método diagnóstico confirmatorio es el histopatológico. La identificación de microorganismos requiere del cultivo del hongo, crece con rapidez en medios fúngicos como agar dextrosa de Sabaurod incubados a 25-30 C. Dentro de los regímenes alternativos se encuentra la Anfotericina B 1 mg/kg/ vía intravenosa y Posaconazol 400 mg vía oral cada 12 h; Anfotericina B liposomal de 5 – 10 mg/kg vía intravenosa diariamente. Los puntos pivote para una terapia exitosa son el reconocimiento temprano, además del inicio inmediato de terapia antifúngica. La realización de desbridamiento quirúrgico del tejido involucrado, además de la reducción de la inmunosupresión en caso de ser posible.16 Debemos considerar al Posaconazol como una terapia para desacelerar el tratamiento ya que se ha observado actividad in Vitro de los géneros Rhizomucor y Rhizopus.17,18

311

Revista de Sanidad Militar

Este caso se trata de un paciente masculino el cual sufrió politraumatismo con traumatismo craneoencefálico grave, escalpe en región frontal y heridas contaminadas, con cierre primario extra hospitalario y fracturas en extremidades inferiores, el cual tuvo una estancia hospitalaria prolongada y múltiples eventos quirúrgicos que en conjunto condicionaron un estado de inmunocompromiso, que lo convirtieron en un paciente muy susceptible a infecciones por oportunistas. Durante su estancia hospitalaria se proporcionaron cuidados médicos integrales óptimos y tratamiento antibiótico de amplio espectro, la evolución fue al deterioro sistémico con respuesta inflamatoria posteriormente sepsis, sepsis grave y choque séptico, se precisó diagnóstico de mucormicosis proporcionando tratamiento quirúrgico inclusive llegando a la enucleación de ambos ojos y antimicóticos con esquema doble sin obtener respuesta de control de la invasión a sistema nervioso central que condicionó lesión cerebral isquémica y hemorrágica que finalmente provocan la defunción del paciente.

REFERENCIAS 1.

Pia-Spalonni MWM, Chavéz PA, Aviles LCL, Cofre GJ. Mucormicosis en Pediatria. Rev Chil Infect 2004;21(1):17-25.

2.

Molina-Lara EE, Savío-López AM, Domínguez-Ramón S, González-Castillo Fe, Arteaga-Hernández E. Mucormicosis gástrica en paciente diabética con trasplante hepático. Presentación de 1 caso. Rev Cubana Med 2006;45(1):1-10.

3.

Romero-Zamora JL, Bonifaz A, Sánchez CJ, Lagunas-Ramírez A, Hidalgo-Loperena H. Mucormicosis rinocerebral, reporte de doce casos. Rev Med Hosp Gen Mex 2000; 63 (3):178-184.

4.

312

Santos-Gorjón P, Pérez-Pedro B, Batuecas-Caletrío A, Muñoz-Herrera A, Sánchez-González F, de la Fuente C. Rhino-orbito-cerebral mucormycosis a retrospective study of 7 cases. Acta Otorrinolaringol Esp 2010;61(1):48-53.

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

5.

Motta-Ramírez GA, Cervantes-Narváez IA, Castillo-Lima JA, Figueroa-Genis E. Mucormicosis rinocerebral: Informe de un paciente y revisión de la literatura. Rev Mex Radiol 2000;54:81-84.

6.

Pia-Spalonni MWM, Chavéz PA, Aviles LCL, Cofre GJ. Mucormicosis rinocerebral sobrevida en un niño con leucemia. Rev Chil Infect 2004; 21(1):53-56.

7.

Chávez PA y Rahal EM. Mucormicosis rinocerebral en un niño diabético. Tratamiento conservador.Rev Chil Infect 2004; 21(1): 57-60.

8.

Waizel-Haiat S, Cohn-Zurita F, Vargas-Aguayo AM, RamírezAceves R, Vivar-Acevedo E. Mucormicosis rinocerebral crónica. Cir Ciruj 2003;71(1):145-149.

9.

Macías-Pingarrón JP, del Cojo-Peces E, Zambrano-Castaño D, Torrado-Criado MD, Jiménez-Vizuete JM. Estudio descriptivo de cuatro pacientes afectados de mucormicosis ingresados en nuestra unidad de reanimación. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004;51(2):385-389.

10. Tapia EO, Chahín AC, Concha F. Mucormicosis cutánea primaria a propósito de dos casos revisión de la literatura. Rev Chil Infect 2011;28(3):269-273. 11. Silva G, Carmen L, Aviles L. Mucormicosis pulmonar. Rev Chil Infect 2004; 21(1):61-64. 12. Rodrigo-Iñiguez C, Cevo J, Fonseca X. Terapéutica de apoyo en la mucormicosis. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2006; 66(2):236-242. 13. Aguadar L, M. de la luz Quezada B, Rahal E. Mucormicosis rinocerebral en un paciente con VIH. Rev Chil Infect 2004; 21(4):345-350. 14. González-Vázquez A, Vidal J. Mucormicosis rinocerebral reporte de un caso y revisión de la literatura. Cir Ciruj 1999;67(2):119-121. 15. García-Covarrubias G, Barratt-Lisardo DM, Barlett R, Van Meter K. Tratamiento adjunto con oxigenación hiperbárica en mucormicosis. Presentación de cinco casos tratados en la misma Institución y revisión de la literatura. Rev Invest Clín 2004;56(1):51-55. 16. Bezos J, Álvarez JJ, Galán A. Mucormicosis rinocerebral. Estudio Clínico tratamiento y casuística. Acta Otorrinolaringológica Esp 1981;32(2):917-923. 17. Escalante A, Medina J, De Juan C, Portill M, Fernández M. Mucormicosis rinocerebral a propósito de un caso. Acta Otorrinolaringológica Esp 1989;40(3): 52-65. 18. Ramírez C, Hernández AF, Méndez V, Trejo S, Contreras R, Espinosa Monteros AL, et al. Mucormicosis en un paciente con agranulocitosis secundaria a metimazol. Informe de un caso. Gac Méd Méx 2009; 145(3):235-238.

Caso clínico Rev Sanid Milit Mex 2016;70:313-318.

Mucormicosis cutánea. Presentación de un caso clínico y revisión bibliográfica RESUMEN Antecedentes: la mucormicosis cutánea primaria es una infección micótica poco frecuente que afecta a pacientes con inmunosupresión. Caso clínico: paciente diabética con diagnóstico de mucormicosis cutánea primaria debida a escoriación traumática en la rodilla derecha. Se trató con amputación y anfotericina B.

Estrada-García T,1 Gonzáles-Macías FJ,2 Mariano-López DJ,3 Rosales-Montes E,4 JuárezAltamirano E5 1 M.M.C., jefe del servicio de Dermatología, Diplomado en Micología Médica, UNAM, Hospital Militar Regional de Acapulco, Gro. 2 M.M.C., jefe del servicio de Ortopedia, Hospital Militar Regional de Acapulco, Gro. 3 M.M.C., jefe del servicio de Laboratorio, Hospital Militar Regional de Acapulco, Gro. 4 Tte. Cor. M.C. Ret., jefe del servicio de Cirugía General, Hospital Militar Regional de Acapulco, Gro. 5 Médico interno de pregrado, Universidad Autónoma del Estado de Guerrero, Hospital Militar Regional de Acapulco, Gro.

Palabras clave: mucormicosis, mucorales.

Cutaneous mucormycosis. Case report and literature review ABSTRACT Background: Primary cutaneous mucormicosis, an unfrequent mycotic infection, that affects to patient with inmunosupression. Clinical case: Female diabetic patient with primary cutaneous mucormicosis, that is caused by the escoration skin in a right knee; finally she was treat with amphoterecin B and surgical amputation. Key words: Mucormicosis, Mucorales.

www.nietoeditores.com.mx

Recibido: 5 de febrero 2015. Aceptado: 30 de mayo 2016.

Correspondencia

M.M.C. Tomás Estrada García Hospital Militar Regional de Acapulco, Gro. Av. Ruiz Cortinez s/n 11200 Acapulco, Gro. [email protected]

313

Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

ANTECEDENTES La mucormicosis cutánea es un padecimiento excepcional, asociado con estados de inmunosupresión, como: diabetes mellitus, neutropenia, esteroides sistémicos y quimioterapia.1 Se origina por el contacto con hongos oportunistas que se encuentran en el medio ambiente y pertenecen a la clase de los zigomicetos del orden Mucorales. Los géneros más frecuentes son: Mucor, Rhizopus, Absidia y Rhizomucor.1,2 La infección se inicia al penetrar las esporas por alguna solución de continuidad de la piel y ocasionar lesiones necróticas.1,2 Se comunica un caso de mucormicosis cutánea primaria en un paciente con diabetes mellitus tipo 2 la revisión bibliográfica correspondiente. Caso clínico

Paciente femenina de 35 años, trabajadora de una cooperativa escolar, originaria y residente de Acapulco, Guerrero. Como antecedentes médicos: diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones crónicas, tratada con hipoglucemiante oral, pero con falta de apego al tratamiento dietético y farmacológico. Sufre una caída de su propia altura sobre piso de tierra que le originó una escoriación en la rodilla derecha; dos días después tuvo dolor incapacitante, fiebre, ataque al estado general y claudicación. La lesión inicial comenzó a extenderse. La valoración incial la efectuaron los médicos del servicio de Ortopedia y Cirugía, una semana después del suceso traumatico. A su ingreso al hospital, a la exploración física se observó en regulares condiciones generales, obesidad con índice de masa corporal de 34.5, deshidratación leve, dermatosis localizada en el miembro pélvico derecho, afecta en la cara anterior de la rodilla por una escara de15 x 12 cm, con periferia violácea, fluctuante y dolorosa al tacto (Figura 1). Los estudios de laboratorio evidenciaron hiperglucemia de 270 mg/dL,

314

Figura 1. Escara con borde violáceo.

creatinina de 0.5 mg/dL, biometría hemática con leucopenia moderada, con repercusión principal en granulocitos. El examen de orina se reportó sin cetonas. La gasometría arterial y los electrólitos séricos sin hallazgos relevantes. Se inició el tratamiento multidisciplinario con doble esquema de antibióticos sistémicos (ceftriaxona más clindamicina), además del control metabólico por parte del médico internista. El día que ingresó se le realizó la escarectomía, 24 horas después apareció una ulcera redonda, de 20 cm de diámetro, con aspecto seco-necrótico, superficie con secreción pálido-amarillenta, con olor semejante al formol, mínimo dolor (Figura 2). Volvió a efectuarse la escarectomía al tercer día de ingreso hospitalario dejando bordes sangrantes (Figura 3). Sin embargo, nuevamente la úlcera se tornó necrótica en el área central (Figura 4), a pesar de la extensión de la úlcera y del tratamiento. Hasta ese momento continuó razonablemente estable, desde el punto de vista metabólico, solo persistía leucopenia moderada, descenso de un gramo de hemoglobina pero aún dentro de parámetros normales. Se interconsultó con los médicos del servicio de Dermatología, ante sospecha de infección micótica. En el examen micológico directo se observaron hifas cenocíticas y dicotómicas patognomónicas de infección por hongos Mucorales (Figura 5). Se

Estrada-García T y col. Mucormicosis cutánea.

Figura 2. Úlcera de aspecto seco-necrótico, 24 horas después de escarectomía.

Figura 4. Aspecto necrótico central incipiente 24 después de escarectomía.

Figura 3. Posterior a segunda escarectomía.

tomó una muestra para cultivo y se estableció el diagnóstico de mucormicosis cutánea. De inmediato se inició el tratamiento con anfotericina B a dosis convencional; sin embargo, ante la extensión de la infección y riesgo de mayor diseminación, se decidió la amputación a nivel subtrocantérico; este procedimiento se efectuó al sexto día de internamiento. El reporte histopatológico confirmó el diagnóstico (Figura 6) y el cultivo fue negativo. La evolución clínica poste-

Figura 5. Examen micológico directo que muestra hifas cenocíticas.

315

Revista de Sanidad Militar

Figura 6. Estudio histopatológico hifas cenocíticas.

rior fue satisfactoria, y se dio de alta del hospital; pasó a control en la consulta externa. Figura 7

DISCUSIÓN La mucormicosis cutánea primaria es una infección micótica poco frecuente pero con alta morbilidad y mortalidad, causada por un hongo del a clasede los zigomicetos del orden de los Mucorales; la especie más frecuente es Rhizopus.1,2,3 Casi siempre se asocia con pacientes con algún factor de inmunosupresión, como: neo-

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

plasias malignas, sobre todo hematológicas,4,5 consumo crónico de esteroides. Los diabéticos son los más afectados. En el caso aquí reportado la paciente con diabetes tipo 2 además de ser obesa tenía mal apego al tratamiento farmacológico y, por supuesto dietético que le originaron el descontrol metabólico crónico. La hiperglucemia y la acidosis disminuyen la quimiotaxis de los macrófagos y la habilidad de éstos para destruir microorganismos por procesos oxidativos o no oxidativos. Los neutrófilos son la principal defensa de respuesta del huésped contra estas infecciones micóticas. El riesgo de cigomicosis parece depender de dos factores principales: falla para eliminar y suprimir la proliferación de esporas y falla para matar hifas. En el paciente inmunocompetente los macrófagos previenen el inicio de la infección por medio de la fagocitosis y procesos oxidativos para matar a las esporas. Si la función de los macrófagos está disminuida, estas células pueden fallar en la eliminación de esporas y permitir su transformación en hifas, que causan invasión y destrucción tisular. Los neutrófilos son la principal defensa del huésped contra los cigomicetos y las deficiencias funcionales o numéricas de macrófagos tisulares, neutrófilos y monocitos pueden resultar en una enfermedad invasiva.1-3 La vía de trasmisión es percutánea, mediante pérdida de la integridad de la piel. La paciente del caso aquí descrito tuvo abrasión superficial en la rodilla como sitio de entrada; sin embargo, se han descrito infinidad de eventos traumáticos, quemaduras, piquetes de insectos, aplicación de inyecciones subcutáneas e intramusculares e incluso por cambio de forma repetida por tela adhesiva.5,6

Figura 7. Dos semanas del periodo posquirúrgico.

316

La enfermedad cutánea tiene dos variantes clínicas: presentación cutánea central y en cutánea periférica (extremidades); la mortalidad de la afección central (32%) es mayor que la de la enfermedad cutánea periférica (15.5%).7

Estrada-García T y col. Mucormicosis cutánea.

Las manifestaciones clínicas no son específicas pero se describen en la bibliografía con lesiones superficiales, nodulares y gangrenosas. El tipo superficial es clásicamente poco sintomático y tiene la apariencia de una úlcera que no sana. Las lesiones nodulares son de ubicación subcutánea, de evolución crónica, incluso en personas sanas que viven en los trópicos o, excepcionalmente, como resultado de diseminación en pacientes debilitados. El tipo gangrenoso demuestra una progresión fulminante, con extensión hacia los tejidos profundos, el celular subcutáneo o la fascia. Otras variantes descritas incluyen: púrpura, induración y ulceración con formación de escara. Por lo general existen en la periferia de las lesiones cutáneas, áreas de celulitis intensamente dolorosas a la palpación, aunque algunas zonas pueden ser insensibles debido a la necrosis.1,8 Cuando las lesiones se localizan en la cabeza y el cuello tienen peor pronóstico que si se trata de infecciones localizadas en las extremidades.1,9 El diagnóstico de mucormicosis se define cuando el hongo se aísla en el cultivo; por las características morfológicas o por el examen histológico de la piel afectada, en la que se observan hifas no septadas y ramificadas que frecuentemente invaden los vasos sanguíneos.10,11 Se orientó la entidad clínica al evidenciar las hifas cenocíticas dicotómicas en el examen micológico directo, lo que puso de manifiesto la importancia de este estudio rápido, sencillo y particularmente útil en esta enfermedad, para definir el diagnóstico y tratamiento. El estudio histopatológico reafirmó los hallazgos, a pesar de que el cultivo fue negativo, de hecho se reporta crecimiento solo en 30% de los casos.12,13 La asociación entre la amputación quirúrgica y la anfotericina B fue fundamental en la evolución satisfactoria de la paciente. Está descrito en las revisiones más grandes que en más de 73% de los casos se realizan intervenciones quirúrgicas para desbridar tejido necrótico o, incluso, la am-

putación y 50% recibieron, además, tratamiento antifúngico con anfotericina B a dosis de 1 a 1.5 mg/kg/día, hasta una dosis acumulada de 2 a 4 g. La intervención quirúrgica reduce la mortalidad global de 60 a 11%.13

CONCLUSIÓN El diagnóstico de mucormicosis cutánea requiere un alto grado de sospecha clínica; sin embargo, ante la lesión ulcerosa de aspecto necrótico, que típicamente no reacciona a los antibióticos convencionales, debe considerarse la primera posibilidad en el diagnóstico diferencial, el tratamiento es médico-quirúrgico.

REFERENCIAS 1.

Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, Knudsen TA, Sarkisova TA, Schaufele RL, et al. Epidemiology and outcome of zygomycosis: A review of 929 reported cases. Clinic Infec Dis 2005; 41: 634-653.

2.

Gonzalez CE, Rinaldi MG, Sugar AM. Zygomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2002 Dec;16(4):895-914.

3.

Lenane P, Keane CO, Loughlin SO. Mucormycosis infection presenting as a non-healing ulcer in an immunocompromised patient. Clin Exp Dermatol 2003;28:157-159.

4.

Mendez-Flores S, García-Hidalgo L. Saeb-Lima M, OrozcoTopete R. Mucormicosis cutánea primaria. Comunicación de un caso y revisión de la bibliografía. Dermatol Rev Mex 2010;54 (2): 72-75.

5.

Peres-Uribe A, Molina de Soschin D, Arenas R, Reyes M. Mucormicosis cutánea primaria en un paciente con virus de la inmunodeficiencia humana. Revista Iberoam Micol 2005;22:118-121.

6.

Skiada A, Pagano L, Groll A, Zimmerli S, Dupont B, Lagrou K, et al. Zygomycosis in Europe: analysis of 230 cases accured by registry of the European Confederation of Medical Mycology Working Group on Zygomycosis between 2005 and 2007. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (12): 1859-1967.

7.

Adam RD, Hunter G, DiTomasso J, Comerci G Jr. Mucormycosis: emerging prominence of cutaneous infections. Clin Infect Dis 1994;19:67-76.

8.

Khardori N, Hayat S, Rolston K, Bodey GP. Cutaneous Rhizopus and Aspergillus infections in five patients with cancer. Arch Dermatol 1989; 125: 952-956

9.

Simbli M, Hakima F, Koudieb M & Tleyjeh IM. Nosocomial post-traumatic cutaneous mucormycosis: A systematic review. Scand J Infect Dis 2008;40(6):577-582.

317

Revista de Sanidad Militar

318

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

10. Elgart ML. Zygomycosis. Dermatologic Clinics 1996; 14: 141-146.

12. Eucker J, Sezer O, Graf B, Possinger K. Mucormycoses. Mycoses. 2001;44(7-8):253-260.

11. Wall SJ, Lee KH, Alvarez JD, Bigelow DC. Cutaneous mucormycosis of the external ear. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 236-239.

13. Greenberg RN, Scott LJ, Vaughn HH, Ribes JA. Zygomycosis (mucormycosis): emerging clinical importance and new treatments. Curr Opin Infect Dis 2004;17:517-525.

Caso clínico Rev Sanid Milit Mex 2016;70:319-328.

El manuscrito sobre el caso clínico: Herramienta didáctica, perenne, de discusión actual y de integración multidisciplinaria. RESUMEN

Motta-Ramírez GA,1 Mondragón-Villanueva ME2 1 Cor. M.C., Médico Radiólogo, con Postgrado en Imagen Seccional del Cuerpo, Director de la Unidad Médica de Consulta Externa, y Editor de la Revista de Sanidad Militar, Dirección General de Sanidad, Secretaría de la Defensa Nacional. 2 M.M.C., Médico Anestesióloga. Hospital Central Militar, Departamento de Anestesia, sección de Alta Especialidad, Dirección General de Sanidad, Secretaría de la Defensa Nacional.

El estudio de casos como estrategia de enseñanza, aprendizaje y evaluación, facilita el desarrollo de competencias El reporte de caso es un tipo de publicación biomédica bastante popular y representa uno de los niveles de evidencia más antiguos, bajos y débiles dentro de la medicina basada en la evidencia. El objetivo de la publicación de un reporte de caso es básicamente educacional: los autores deben dejar en claro en el lector porqué este caso o paciente fue elegido para reportar. Para lograr el interés del lector el mensaje debe de ser útil, de esta forma existen una serie de criterios o condiciones que hacen que un caso sea publicable. Palabras claves. Estudio de casos, educación científica.

The manuscript on the clinical case: Didactic, perennial, current discussion and multidisciplinary integration tool ABSTRACT The case study as a teaching strategy, learning and assessment, facilitates the development of skills. The case report is a very popular type of biomedical publication and represents one of the oldest levels, low and weak evidence within the evidence-based medicine. The aim of the publication of a case report is essentially educational: the authors should make clear to the reader why this case or patient was chosen to report. To achieve the reader's interest the message must be useful, thus there are a number of criteria or conditions that make a case to be publishable. Key words. Case studies, science education.

www.nietoeditores.com.mx

Recibido: 6 de abril 2016. Aceptado: 25 de mayo 2016.

Correspondencia

Gaspar Alberto Motta Ramírez [email protected] Mabel Estibaliz Mondragón Villanueva [email protected]

319

Revista de Sanidad Militar

El presente manuscrito intenta reforzar la estrategia de estudio de casos por considerarla como la más pertinente al facilitar la relación de la teoría con la realidad de los casos seleccionados y, generar en los estudiantes una mayor capacidad de análisis, de interpretación y utilización de los diferentes conceptos trabajados en el aula, potenciando de esta manera su aprendizaje significativo, sin descuidar la utilidad de la memoria como herramienta fundamental en los procesos de aprendizaje del médico.1 El estudio de casos como estrategia de enseñanza, aprendizaje y evaluación, facilita el desarrollo de competencias como: el análisis y la toma de decisiones, así como su sustentación en una buena argumentación y fundamentación teórica; el uso de diferentes técnicas de recolección de información; la selección de información relevante a una situación problemática determinada; la organización de información necesaria para resolver un caso clínico determinado; la aplicación de los fundamentos teóricos en el análisis de casos clínicos y en la sustentación de una posición frente a éste; la comprensión de los fundamentos teóricos de las áreas involucradas con la solución de los casos. Así mismo, el uso del estudio de casos como estrategia permite desarrollar habilidades sociales cuando el estudiante debe escuchar, reconocer, tolerar diversas posiciones y resolver conflictos en los equipos dentro de los cuales se debaten los casos.1 Caso clínico. Se trata de paciente femenino de 4 años con diagnóstico establecido de Síndrome de Arnold Chiari, Siringomelia, y quiste aracnoideo de fosa posterior al que se le practicaría una cirugía programada tal y como craniectomía suboccipital, resección de arco posterior de C1, y derivación cistoaracnoidea. Antecedentes Perinatales. Producto de la 3a. gesta, de embarazo de término, controlado, de 36 SDG, producto único, obtenido vía abdominal, APGAR y Capurro desconocido, peso

320

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

al nacimiento de 3500 gr, talla 55 cm, lloró y respiró al nacer, egresó separado por permanecer en incubadora por hiperglucemia, lactancia artificial hasta los 12 meses de edad, sonrisa social al mes, sostén cefálico no recuerda, gateó a los 7 meses caminó a los 18 meses. AHF. Madre de 39 años diabética; Abuela Materna con diabetes mellitus; Hermana de 15 años asmática no controlada; Abuela paterna con discapacidad hablar/escuchar (padre no refiere exactamente) APNP. Originaria de Tapachula, residente de Metapa de Domínguez, Chiapas, esquema de vacunación completo (según refiere el padre), vivienda con los servicios básicos, buenos hábitos higiénicos, cambio de ropa 2 veces al día. Regulares hábitos dietéticos. Hemotransfusiones negadas. Alergias Negadas. Zoonosis (+) perro doméstico. APP. Parálisis facial al nacimiento, dismorfismo, plagicefalia, alteraciones del neurodesarrollo, en seguimiento por neurología pediátrica. Cirugías previas negadas. Medicación actual. Sin medicamentos. Exploración Física. Signos vitales:

FC 110 lpm FR 25 rpm TA 100/60, 37C; Peso 15 k y talla 100 cm. Cabeza: plagicefalia, con prominencia ósea parieto-occipital, con hipoacusia neurosensorial bilateral, faringe eurémica. Vía aérea. Mallampati I Patil-Aldrete I Bellhouse-Dore I Apertura oral > 5 CMS Mov. articulación temporo-mandibular conservada. Cuello simétrico sin masas palpables ni puntos dolorosos. Cardio-pulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos y sin agregados. Campos pulmonares con discretos estertores tanto apicales como basales en hemitórax derecho, hipoventilación en la base

Motta-Ramírez GA y col. El manuscrito sobre el caso clínico

pulmonar izquierda. Abdomen: plano, blando, depresible, sin visceromegalias. Extremidades: Simétricas, pulso distales presentes, llenado capilar normal menos de 3seg Neurológico: Consciente, orientada, Glasgow 15. Sin movimientos anormales. ASA E II LABORATORIOS. BH: Leucocitos 17.87, Eritrocitos 4.6, Hb 13.20, Htco 38.5, Plaq 543000, Linfocitos 33.2 %, Neutrófilos 27.7%, TP 98%, TTP 29”, INR 1.06, Glucosa 75, Urea 15.0, BUN 7.0, Creat 0.40 GABINETE. RM. Pseudoplagicefalia, hipotrofia hipocampal de predominio derecho, disgenesia cerebelosa derecha, con quiste aracnoideo adyacente, descenso de las amígdalas hasta de 14mm. EVENTO QUE MOTIVA SU PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN: Ingresa a quirófano a las 8:30 hrs, consciente, se monitoriza con EKG, PANI y SPO2, se realiza inducción intravenosa con Fentanil 50 mcg, Propofol 15 mgs, Lidocaína 15 mgs, Cisatracurio 2 mgs, bajo laringoscopia directa se intuba al primer intento atraumático, se coloca SOT 4.5 armada, sin balón, se fija en 13 cms. A la comisura labial, comprobando adecuada ventilación en ambos hemitórax tanto en ápices como en las bases pulmonares. Se conecta a circuito ventilatorio y se inicia VMC con los siguientes parámetros: Modo: Control Volumen. VC 100 ml, FR 28x, Pwa 18 cmH2O, Rel I:E 1:2, FiO2 100%, Se mantiene con isoflurano a 1.1 vol %, 0.9 CAM. ETCO2 29-33mmHg. Se coloca Catéter venoso central al 4 intento yugular interno derecho, se toma tele-tórax para comprobación de catéter, se observa bien posicionado el catéter y el tubo endotraqueal, también se coloca línea arterial radial izquierda y sonda de Foley. Se posiciona en decúbito prono para el procedimiento quirúrgico el cual inicia a las 10:40 hrs. Transoperatorio: Estable hemodinámicamente las 4 primeras horas con SV promedio TA 90/54, FC

98 latidos por minuto, SPO2 98-100%; a las 12:35 presenta compromiso cardio-pulmonar súbito manifestado por hipercapnia progresiva hasta 46 mmHg, aumento de la presión de la vía aérea hasta 40 cmH2O, así como incremento paulatino de la PVC hasta 24 cmH2O, y taquicardia 125 lpm. Por lo que se hacen diferentes modificaciones a los parámetros ventilatorios, cambio de modo de ventilación modo Presión control, en la FR hasta 60x,´ en el VC 70 ml, se adiciona PEEP 5-10 cmH2O, y posteriormente a la 14:00 con normocapnia de 35 cmH2O, por lo que se fueron disminuyendo los parámetros ventilatorios hasta conseguir nuevamente VC 95 ml, FR 34x´, Paw 23 cmH2O. Gasometrías. Termina el procedimiento quirúrgico a las 15:00 hrs. Se le realizó tele de tórax de control (figuras nums. 1 a y b) y por los hallazgos se interconsulta a Neumología quién indica se le realice TC de tórax (figuras nums 2 a – f), posteriormente a las 16:30 hrs se traslada a radiología donde se toma estudio solicitado, egresando la paciente de este nosocomio a las 17:30 hrs. a la UTIP, orointubada con apoyo ventilatorio, estable hemodinámicamente, SV TA 100/52, FC 112x´, SPO2 99%. En su tele de tórax de control (figura núm. 3) se demostró resolución total. Diagnóstico. Paciente con siringomelia y status posoperatorio de craniectomía suboccipital

Figura 1 A-B. Tele de tórax de control.

321

Revista de Sanidad Militar

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

Figura 2 A-F. Tomografía de tórax. Focos de condensación múltiples y atelectasia lobar superior derecha.

mas resección de arco posterior de C1 con derivación cistoaracnoidea por malformación de Arnold Chiari tipo I, complicado con afección multifocal parenquimatosa pulmonar bilateral predominantemente derecha, caracterizada por focos de condensación múltiples y atelectasia lobar superior derecha. Discusión y conclusiones.

Figura 3. Tele de tórax de control con resolución de la enfermedad.

322

La atelectasia es el colapso de una región periférica, segmentaria o lobar, o bien el colapso masivo de uno o ambos pulmones, que provoca la imposibilidad de realizar el intercambio gaseoso, y es la consecuencia de diferentes trastornos pulmonares y extrapulmonares. La atelectasia es un signo de enfermedad, pero no sugiere per se un diagnóstico específico. La atelectasia es una

Motta-Ramírez GA y col. El manuscrito sobre el caso clínico

patología común en los niños, con una mayor predisposición en relación con los adultos. Las causas de atelectasia son fundamentalmente tres: obstrucción de la vía respiratoria, compresión del parénquima pulmonar y aumento de la tensión superficial. La mayoría de las atelectasias se deben a la obstrucción de la vía respiratoria, y por tapones mucosos (asma, fibrosis quística, neumonía...) siendo la causa más común de esta afección en la edad pediátrica; no obstante, es importante saber que pueden estar implicados uno o más mecanismos diferentes.2 Los signos y síntomas de la atelectasia son inespecíficos y dependen, fundamentalmente, de la enfermedad de base y de la magnitud del área colapsada. Cuando la atelectasia tiene lugar en el curso de una infección respiratoria (neumonía, bronquiolitis, tuberculosis...) u otros procesos (asma, fibrosis quística, tumores...), pueden no aparecer síntomas clínicos, a menos que la obstrucción o compresión sean importantes. 2 En el caso de que la causa de la atelectasia sea la aspiración de un cuerpo extraño, lo habitual es que la sintomatología respiratoria sea importante (tos, disnea, cianosis), pero si el cuerpo extraño produce una afectación segmentaria o subsegmentaria, pueden transcurrir periodos más o menos prolongados sin sintomatología. 2 Por ello, es prioritario realizar una buena anamnesis, con una historia clínica detallada y una minuciosa exploración física para orientar la etiología del proceso. En nuestro caso, la paciente no tenía historia de neumonías de repetición del lóbulo medio, o un cuadro febril y sin episodios intermitentes de dificultad respiratoria asociados. 2 Intencionadamente es necesario cuestionar a los padres sobre episodios de atragantamiento y/o detención de la curva pondero-estatural u otros antecedentes personales y familiares de interés. 2

El estudio más importante para el diagnóstico de atelectasia es la radiografía de tórax. 2,3 Los signos de colapso pulmonar se clasifican en dos tipos: directos (desplazamiento de las cisuras interlobares, aumento de la radioopacidad y signos de apelotonamiento broncovascular) e indirectos (desplazamiento hiliar, elevación diafragmática, desplazamiento mediastínico, estrechamiento de espacios intercostales y enfisema compensador). En ocasiones puede haber problemas a la hora de diferenciar una atelectasia de una consolidación lobar, que pueden coexistir en la evolución de una neumonía, como es el caso (Figuras nums. 1 y 2). En nuestro caso, la radiografía realizada reveló una condensación del lóbulo superior derecho consistente con atelectasia, broncograma aéreo, hiperaireación del pulmón izquierdo y desplazamiento mediastínico hacia el área colapsada. 2,3 En algunas ocasiones, aunque no de forma sistemática, es necesario recurrir a otras pruebas diagnósticas, como la tomografía computada2,3 indicada en casos de duda diagnóstica respecto a la etiología y ante hallazgos radiológicos inusuales como en el caso que nos ocupa donde se evidencio la complicación neumológica: afección multifocal parenquimatosa pulmonar bilateral predominantemente derecha, caracterizada por focos de condensación múltiples y atelectasia lobar superior derecha (Figuras 2 a – f); o la fibrobroncoscopia, que además de tener valor diagnóstico para procesos endoluminales o compresiones extrínsecas, permite la obtención de muestras biológicas o por biopsia. Las habilidades del clínico han ido perdiendo terreno, se han empobrecido al no ser ya apreciadas como parte central de la tradición médica para preservar, mantener o recuperar la salud. 4 Si no se reflexiona en lo valioso de la cultura médica, de lo importante de la clínica y se pondera lo que es digno de preservar versus lo que debemos desechar, la práctica clínica estará condenada irremisiblemente a la extinción.4

323

Revista de Sanidad Militar

El desarrollo de habilidades clínicas se origina a partir de la práctica de la medicina, de las situaciones clínicas reales que le permitan al médico cuestionarse a sí mismo sobre qué hace y cómo hace en la atención de pacientes (autocrítica), con lo que el educando cobra conciencia de su proceder. 4 Las posibilidades del mundo actual en términos de acceso a la información, nos han obligado a reflexionar acerca de las múltiples posibilidades que hay para adquirir conocimiento. En ese sentido, lo tradicional impide a veces el buen desarrollo de lo nuevo así como, sin quererlo, innovaciones no evaluadas destruyen o bloquean lo bueno que lo tradicional tiene. 5 Reconozcamos al tradicional estudio, presentación y/o discusión de casos clínicos, buscando resaltar todas las posibilidades que ofrece a los estudiantes dentro del método de aprendizaje basado en problemas (ABP). 5 El compartir los casos clínicos facilita el aprendizaje continuo del profesional. Pese a tener un nivel bajo de evidencia científica, la publicación de un caso clínico favorece la comprensión de una guía práctica clínica, la forma de razonamiento y el manejo de la incertidumbre. Su lectura puede incrementar el abanico de diagnóstico diferencial y estimular el espíritu del clínico. 6 Los primeros informes de casos clínicos aparecieron en las revistas médicas alrededor del mundo hace más de un siglo, como las primeras formas de comunicación entre clínicos; se consideran el primer peldaño en la investigación clínica, seguido de la serie de casos, el estudio de casos y controles, y así sucesivamente. 6 La Escuela de Medicina de Harvard donde Godnogh en 1991 reemplazó las clase magistrales con las cuales se venía enseñando tradicional-

324

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

mente la medicnia por la enseñanza basada en estudio de casos acorde a Wasserman, 1994. Se ha definido como elemento central en el Plan de Estudios las competencias que debe poseer un licenciado de la carrera de Médico Cirujano para que sea capaz de cumplir con los más altos estándares internacionales así como nacionales.7 Las nuevas reformas curriculares centran el proceso de aprendizaje de los estudiantes para ser protagonistas activos, conscientes y reflexivos de la construcción de sus propios conocimientos, por lo que es necesario que el profesor utilice diversas técnicas didácticas para lograr un aprendizaje significativo. 7 Para lograr estas metas y que los estudiantes logren vincular la teoría con la práctica se han implementado técnicas didácticas, como la enseñanza basada en estudio de casos: Los casos clínicos, los cuales se han usado como herramientas didácticas y que recientemente son el eje del ABP. En los nuevos modelos de enseñanza de la medicina se propone que los casos clínicos se empleen desde los primeros años de estudio, contrario a modelos antes vigentes, donde su uso se reservaba para los años finales. 7 Hay varios autores apoyando la aplicación la enseñanza basada en estudio de casos, entre ellos Chamberlain et al., quienes afirman que la revisión dirigida del caso clínico posibilita en los estudiantes el desarrollo del pensamiento crítico, clínico, comunicación efectiva, que sea competente para producir conocimientos ya que implica comprensión, reconstrucción e interpretación de la información que se le provee, desarrolla la capacidad para seleccionar, organizar y transformar la información, vincular los conocimientos previos y los nuevos, aumenta la posibilidad de autonomía.7 Además ayuda a generar una hipótesis, con la subsecuente interpretación de pruebas diagnósticas, diagnóstico diferencial y verificación diagnóstica, proporcio-

Motta-Ramírez GA y col. El manuscrito sobre el caso clínico

nando tanto el lenguaje, como los métodos para la resolución de un problema clínico. 7 La enseñanza basada en estudio de casos no permite establecer causalidad y ha ido perdiendo lugar en un cada vez mayor número de revistas por: su bajo rigor científico o por su bajo nivel de aplicación general en la práctica médica. Entre los criterios para que la enseñanza basada en estudio de casos sea evaluable se necesita que sea una condición o enfermedad nueva, condición rara, infrecuente o poco comunicada, presentación inusual de enfermedad común o poco frecuente, entre otros. Cada enseñanza basada en estudio de casos presenta una condición única que tiene un valor educativo para el lector y que sirve para el planteamiento de hipótesis o la aparición de nuevas inquietudes que posteriormente puedan sean estudiadas mediante métodos más complejos. 8 El objetivo de la publicación de la enseñanza basada en estudio de casos (del informe de caso) es básicamente educacional: los autores deben dejar en claro en el lector porqué este caso o paciente fue elegido para informarlo. Para lograr el interés del lector el mensaje debe de ser útil, de esta forma hay una serie de criterios o condiciones que hacen que un caso sea publicable. Siempre es aconsejable además revisar la literatura médica para saber si el motivo por el cual pretendo publicar el caso ya ha sido descrito, con qué frecuencia y en qué circunstancias.8 Dentro de los criterios podemos enumerar: 1. Condición o enfermedad nueva; 2. Condición rara, infrecuente o poco comunicada; 3. Presentación inusual de enfermedad común o poco frecuente; 4. Asociación inesperada entre síntomas o signos infrecuentes; 5. Impacto de una enfermedad en la evolución de otra; 6. Evolución inusual o evento inesperado en el curso de una observación o tratamiento; 7. Impacto del tratamiento de una condición en

otra; 8 Complicaciones inesperadas de procedimientos o tratamientos; 9. Tratamientos o procedimientos diagnósticos nuevos o “únicos”; 10. Informe de nuevos errores médicos o errores en la medicación de un paciente; 11. Informe de malfuncionamiento de dispositivo médico que produce daño en paciente; 12. Describir una rara o nueva reacción adversa a droga; 13. Describir el efecto de una droga en el embarazo o lactancia y 14. La variación posicional o cuantitativa de estructuras anatómicas.8 Para que los casos sean bien elaborados y expuestos y puedan generar las reflexiones grupales en torno a los aprendizajes logrados y los participantes tengan definidas claramente sus tareas, deben realizarse las siguientes actividades5:1. Estudiar el caso planteado situándolo dentro del contexto específico en el que tiene lugar, 2. Analizar el caso desde distintas perspectivas tratando de señalar las principales variables que describen la situación planteada, 3. Identificar la información adicional que se requiere para conocer el caso en profundidad e indicar los principales datos que será necesario recabar, 4. Detectar los puntos fuertes y débiles de la situación, las interacciones que se producen entre ellos, los roles más significativos, así como los planteamientos teóricos e ideológicos desde los que se plantean las intervenciones que entran en juego en el caso. Finalmente, partiendo de estas consideraciones, enumerar los problemas planteados estableciendo una jerarquía en razón de su importancia o urgencia.5 He aquí recomendaciones para tener en cuenta en el momento de la redacción de la enseñanza basada en estudio de casos (informe de caso clínico y de su integración)9: 1. De preferencia el caso debe ser real, o si es diseñado para la docencia, deberá ajustarse a la realidad lo más que se pueda, 2. Es importante que el caso sea relevante con relación a la frecuencia con que incide en nuestra área la patología presentada,

325

Revista de Sanidad Militar

3. Debe tenerse en cuenta el nivel del estudiante y los conocimientos previos acerca del caso, 4. El caso debe ser lo más claro posible, no muy extenso, proporcionando datos relevantes para su solución, evitando extenderlo con datos que tiendan a confundir y/o despistar al estudiante y además se debe dejar abierta la posibilidad de establecer una amplia búsqueda y discusión, 5. No limitarse exclusivamente a la patología médica, analizar posibles aspectos éticos, jurídicos, de salud pública y aspectos psicológicos del paciente y su entorno, 6. Claridad en los objetivos del programa a los que apunta el caso, 7. Se recomienda no utilizar preguntas, aunque en los semestres iniciales, si se van a utilizar preguntas al final del caso, redactarlas lo más claramente posible y 8. Siempre que sea posible, elaborar el caso en equipo.

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

acorde a los criterios señalados por Pertuze RJ11 para la elaboración y evaluación del manuscrito: 1.

La novedad, originalidad o poco conocimiento del tema.

2.

Redacción y facilidad de lectura. a. El título es apropiado y permite la recuperación de la información b. El resumen destaca la importancia del caso y su mensaje c. La descripción del diagnóstico y opciones terapéuticas está adecuadamente fundamentada d. Calidad de la discusión e. Concluye con un mensaje educativo claro, preciso y acorde con la información presentada

Como elaborar el informe de un caso clínico. 10

Para su elaboración, el autor ha de tener muy claro el mensaje didáctico que desea comunicar. Antes de recoger la información, el profesional debe revisar previamente la literatura médica con el fin de investigar si el caso tiene o no algún precedente o si ha sido descrito alguna vez. La introducción, el desarrollo y la conclusión de cada caso deben reflejar el razonamiento que ha seguido el médico a lo largo de todo el proceso diagnóstico y terapéutico, sin olvidar que su redacción ha de ser amena para poder cumplir su función docente. A pesar de que el médico está suficientemente implicado en esta tarea, la falta de costumbre y de tiempo suelen convertirse en obstáculos para el profesional que quiere comunicar sus experiencias médicas de manera rigurosa. Todo médico dispone de un caso digno de publicar, pero para ello ha de estar interesado, dado que el objetivo de la publicación es básicamente educativo. El informe de caso clínico no debe exceder 10 cuartillas y debe reunir los siguientes requisitos

326

f. El caso clínico está redactado globalmente en forma amena y fácil de leer 3.

Pertinencia y calidad de la revisión bibliográfica.

4.

Utilidad de la publicación.

El informe de caso es un tipo de publicación biomédica bastante popular y representa uno de los niveles de evidencia más antiguos, bajos y débiles dentro de la medicina basada en la evidencia.8 Desde Hipócrates en sus aforismos se exponen conocimientos basados del aprendizaje de casos de pacientes individuales. Es decir, la enseñanza basada en estudio de casos han sido y siguen siendo una rica y constante fuente de aprendizaje y de problemas y preguntas de investigación biomédica, lo cual hace que este tipo de publicación sea el “primer nivel de evidencia”, es donde todo empieza. El objetivo de la sección de la Revista de Sanidad Militar: La educación en nuestro medio. Estrategias para la educación médica continúa

Motta-Ramírez GA y col. El manuscrito sobre el caso clínico

a distancia y difusión de la información es el de exponer la experiencia de nuestra institución con base en casos completos, en los cuales se haya podido establecer una adecuada correlación clínico-patológica; el abordaje, la interpretación correcta de los métodos auxiliares de diagnóstico, así como el tratamiento, el que hayan permitido un manejo integral multidisciplinario eficiente en el (la) paciente; o que dependiendo del caso, sea considerado un ejemplo representativo de una entidad específica (común o infrecuente) que amerite su difusión entre los lectores. Bajo un mismo formato se presentarán los datos relevantes de la historia clínica, seguidos de los métodos auxiliares de diagnóstico para que el lector pueda realizar su propio ejercicio clínico en busca de plantearse un diagnóstico y plan de manejo. Posteriormente se expondrá el manejo realizado en el paciente, así como los hallazgos histopatológicos que establecieron el diagnóstico. Finalmente, la discusión será centrada en diversos tópicos en relación a cada caso, comentados por los expertos en cada rama que intervinieron en él. De tal forma que el resultado final será un verdadero enfoque multidisciplinario, plasmado en un artículo, a diferencia de un enfoque unidisciplinario al que regularmente lo hacemos cuando escribimos una presentación de caso (ya sea por la modalidad de tratamiento médico o quirúrgico, o por los hallazgos en estudios de imagen o el diagnóstico histopatológico).12 El intercambio de ideas se verá nutrido más aún con la sección y/o apartado denominado sección de correspondencia a donde se dirijan las opiniones y observaciones del lector y ¡donde se les responda! Todo ello publicado en esa sección de la Revista. Solo entonces, la Revista estaría dirigida, por lo menos, a los integrantes del Servicio de Sanidad; por ello se invita a la comunidad a redactar cualquier comentario en relación al caso o sobre cualquier otra publicación de la RSM que pueda aportar beneficios académicos, ya sea de críticas cons-

tructivas o comparación de la experiencia en casos similares con modalidades de manejo y resultados diferentes de nuestra u otras instituciones; las cuales serán publicadas con la respectiva respuesta del autor involucrado en el número siguiente a la publicación del caso. 12,13 La enseñanza basada en estudio de casos es ideal para alcanzar esta finalidad ya que es una estrategia que nos acerca a la realidad mediante el análisis de un ejemplo en acción. Ésta nos permite recopilar información y fomentar la habilidad para la toma de decisiones y la creatividad en la búsqueda de soluciones. 12 Como lo señala Escribano A y Del Valle A en su publicación del 2010, “El aprendizaje basado en problemas. Una propuesta metodológica en Educación Superior”14 este método se caracteriza por aprender “de” y “con” los demás. Los alumnos son responsables de su propio aprendizaje, es decir, tienen que trabajar mucho más solos pero es definitorio el “trabajo en grupos” Esto nos permite promover la adquisición de conocimientos más relevantes y sobre todo se estimulan habilidades y actitudes necesarias para el aprendizaje y para la construcción de ciudadanos más responsables en relación al cuidado de su salud.14

REFERENCIAS 1.

Gómez-Rueda MA. El estudio de casos: estrategia para lograr un aprendizaje significativo en los estudiantes de Anatomía Médica. Docencia Universitaria 2009; 10:97 – 110.

2.

Rodríguez-Ogando A, Huerta-Aragoneses J, Sanavia-Morán E, Garrido-Conde B, Rodríguez-Cimadevilla JL, SalcedoPosadas A. Atelectasia en niños: ¿qué es lo que parece estar detrás?. Acta Pediatr Esp. 2010; 68(8): 417-420.

3.

Barcina-García E, Álvarez-Sanz C, Amengual-Aldehuela C, Cabrejas-Morales R, Pérez-Parra A, Izquierdo-Sancho C. Revisión de los signos radiológicos de atelectasia pulmonar. Hallazgos en la radiografía simple y correlación con la tomografía computada. file:///C:/Users/DN-/Downloads/ SERAM2012_S-0599%20(1).pdf

4.

García-Mangas JA. Una estrategia de educación continúa orientada al aprendizaje de la clínica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (5): 443-448.

327

Revista de Sanidad Militar

328

Volumen 70, Núm. 3, mayo-junio 2016

ción Superior - Dirección General de Educación Superior Universitaria, México.

5.

Chaparro Gómez, LE. Uso de los casos clínicos como estrategia didáctica en la enseñanza de anestesia. Revista Colombiana de Anestesiología 2004; XXXII (4):281-284.

6.

Villanueva López IS. Cómo redactar un caso clínico. Acta Ortopédica Mexicana 2009; 23(5): 315-316.

7.

García Máynez-Contreras AM, Reynaga-Obregón J, Márquez-Algara L. Satisfacción con la discusión de casos clínicos como herramienta didáctica: informe de dos ciclos escolares. Inv Ed Med 2014;3(9):3-8.

11. Pertuze RJ. Criterios para publicar casos clínicos. Rev. chil. enferm. respir. 2006;22(2):105-107.

8.

Romaní-Romaní F. Reporte de caso y serie de casos: una aproximación para el pregrado. CIMEL 2010;15(1):46-51.

9.

Lecompte N, Emilio Martínez E. La integración multidisciplinaria en la construcción de casos clínicos para la docencia en el área de ciencias básicas medicas. Foro Internacional de Innovación Docente 2013 Proyecto cofinanciado por la Secretaría de Educación Pública- Subsecretaría de Educa-

13. “PERSPECTIVAS”, publicación en proceso editorial, Castañeda Morales Mario, Cor. M.C. Ret., Doctor en Bioquímica. [email protected] 14. López-Cabral S. El estudio de casos como estrategia de enseñanza y aprendizaje que promueven la educación científica. Congreso Iberoamericano de Ciencia, Tecnología, Innovación y Educación. ISBN: 978-84-7666-210-6 – Artículo 904.

10. Pertusa S, Iturralde J. Compartir los casos clínicos facilitan el aprendizaje continuo profesional. Diario Médico 16/07/2006.

12. Padilla-Rodríguez AL. Casos de correlación clínico-patológica. An Med (Mex) 2009; 54 (2): 64-66.

Aceptación de cesión de la propiedad de los derechos de autor.

RSM ¨Los autores que firman al calce están de acuerdo con transferir la propiedad de los derechos de autor del manuscrito titulado: _______________________________________________________________________________________ a la Revista de Sanidad Militar, en el caso de que éste sea aceptado para publicación. Los autores están de acuerdo también que, en caso aceptado, la Revista de Sanidad Militar publique el artículo en un número subsiguiente, así como en cualquier otro medio de difusión electrónica. Estos autores declaran que están enterados y de acuerdo con el orden de autoría señalado en el manuscrito original, que tuvieron una participación en el estudio como para responsabilizarse públicamente de él y que aprobaron la versión final del manuscrito enviado. Estos autores aseguran que el trabajo sometido es original; que la información contenida, incluyendo cuadros, figuras y fotografías, no ha sido publicada previamente o está en consideración en otra publicación; que de ser publicado no se violarán derechos de autor o de propiedad de terceras personas y que su contenido no constituye una violación a la privacidad de los individuos en estudio. Estos autores afirman que los protocolos de investigación con seres humanos o con animales recibieron aprobación de la(s) institución (es) donde se realizó el estudio¨.

Autor responsable:

_­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________

_________________________

(nombre completo)

(firma)

Otros autores: ________________________________________

Fecha:_______________________________________ www.nietoeditores.com.mx

_________________________

Listado de verificación (checklist) de los requerimientos a cumplir para el envío de manuscritos

RSM Antes de enviar su artículo a la dirección electrónica de la Oficina Editorial de la Revista de Sanidad Militar deberá revisar que se hayan cumplido todos los ítems enseguida señalados en el listado de verificación, y adjuntar una copia del mismo. Títulos en español e inglés. Resúmenes en español e inglés (máximo 200 palabras). Palabras clave en español e inglés. Máximo seis términos aceptados en el MeSH (Medical Subject Headings); para obtenerlas puede consultar la dirección http://www.nlm.nih.gov/mesh/ MBrowser.htm Nombre completo, sin abreviaturas, de cada autor y de la institución de pertenencia de cada uno, según se especifica en las Instrucciones para los autores http: //www.nietoeditores.com. mx/index.php?interior=4312 Anotar las responsabilidades de cada uno de los autores. El crédito de la autoría deberá basarse solamente en su contribución esencial por lo que se refiere a: a) la concepción y el diseño o el análisis y la interpretación de los datos; b) la redacción del artículo o la revisión crítica de una parte importante de su contenido intelectual; y c) la aprobación final de la versión a ser publicada. Los requisitos a), b) y c) siempre deberán cumplirse. La sola participación en la adquisición de financiamiento o en la recolección de datos no justifica el crédito del autor. Tampoco basta con ejercer la supervisión general del grupo de investigación. Todos los autores deben remitir una descripción de su contribución, que será evaluada por los editores. Todos los demás que contribuyeron al trabajo, pero que no son autores, deben ser nombrados en la sección de agradecimientos (al final del texto del artículo, antes de las referencias), describiendo su papel. Autor responsable, su dirección postal, teléfono, fax, dirección electrónica. Señalar si hubo o no fuente de financiamiento. Declaración de conflictos de interés. Hoja de cesión de derechos a la Revista de Sanidad Militar con la firma de cada autor aceptando la publicación del manuscrito. Según el tipo de diseño de estudio usado para elaborar el manuscrito a ser sometido se sugiere utilizar la lista de verificación de los siguientes sistemas: CONSORT – Consolidated Standards Of Reporting Trials; STROBE – STrengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology. QUOROM – The Quality Of Reporting Of Meta-analyses of randomized trials; PRISMA – Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses. Para mayor información consulte las siguientes direcciones: http://www.icmje.org/ manuscript_1prepare.html o http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22558178 (Hirst A, Altman DG (2012) Are Peer Reviewers Encouraged to Use Reporting Guidelines? A Survey of 116 Health Research Journals. PLOS ONE 7(4): e35621).

www.nietoeditores.com.mx

RSM Texto con inserción de referencias en orden correlativo de citación y con apego estricto de las referencias bibliográficas según convenciones del Index Medicus/MEDLINE. Los cuadros y figuras solo deben enunciarse dentro del texto (Cuadro 1; Figura 1) y se colocarán consecutivamente al final del artículo, después de las Referencias. En los casos en que así corresponda deberá adjuntarse la aprobación del Comité de Ética correspondiente para efectuar el ensayo clínico. Carta de consentimiento de paciente(s) para reproducir material fotográfico o información clínica personal. Los Cuadros y Figuras deben capturarse en formato modificable, con sus respectivas leyendas, según se especifica en las Instrucciones para los autores http: //www.nietoeditores.com.mx/index. php?interior=4312. Las figuras deben adjuntarse en formato TIFF de máxima resolución. Autorización escrita del Editor correspondiente para reproducir material antes publicado (o del autor en caso de información no publicada).

Atentamente, Coronel Médico Cirujano Gaspar Alberto Motta Ramírez. Editor en Jefe de la Revista de Sanidad Militar [email protected]

www.nietoeditores.com.mx

Declaración de posibles conflictos de interés y duplicidades

RSM Fecha: ____________________________ Titulo del manuscrito:_________________________________________________________________ Autor responsable.____________________________________________________________________

El autor, ¿Ha recibido algún tipo de subvención, relacionada con el tema desarrollado, por parte de la industria farmacéutica (u otras industrias relacionadas con la salud)? SÍ

NO

¿Mantiene alguna relación laboral, académica o personal que pueda representar un conflicto de interés respecto al tema desarrollado? SÍ

NO

¿Considera que alguna de sus convicciones morales puede representar un conflicto de interés respecto al tema desarrollado? SÍ

NO

¿Ha publicado, o tiene previsto publicar, en otros medios un trabajo que pueda ser considerado duplicado o redundante respecto al que se adjunta? SÍ

NO

¿Es propietario de las imágenes que adjunta o dispone de permiso del propietario para publicarlas? SÍ

NO

En caso de responder afirmativamente a alguna de las cuatro primeras preguntas, explicitar a continuación (si es necesario, adjuntar hoja aparte):

www.nietoeditores.com.mx

RSM

FOTO

REVISTA DE SANIDAD MILITAR CONFORMACIÓN DEL COMITÉ EDITORIAL

Nombre: ____________________________________________________________________________ Calle y número_______________________________________________________________________ Colonia:_____________________________________________________________________________ C.P. _____________________

Ciudad y estado:_________________________________________

Teléfono:_________________________ E-mail: ____________________________________________ Numero de certificacion de su especialidad:______________________________________________ Especialidad:_________________________________________________________________________ Cargo actual_________________________________________________________________________ Institucion en la que labora_____________________________________________________________ Confirmación de aceptación por escrito

SI



FAVOR DE ANEXAR CURRICULA

 

Atentamente

Coronel Médico Cirujano Gaspar Alberto Motta Ramírez Médico Radiólogo Editor en Jefe de la Revista de Sanidad Militar [email protected]

www.nietoeditores.com.mx

NO