VOL UME N8 3

OCTUBRE 2015

EDI TORI AL I nduct or esdemadur ezpul monarf et al J os éNi zRamos ARTÍ CULOSORI GI NALES 579 Compl i caci onesas oci adasconelus odemal l asdepol i pr opi l enoenmuj er esaqui eness eef ect úacol pos acr opexi a L i zzet eVer óni caAgui l er aMal donado,Car l osRamónJ i ménezVi eyr a,T ani aKr i s t alSol í s Mor eno 587 F act or esr el aci onadosconl af al t adeapl i caci óndegl ucocor t i coi desant enat al es Amér i caAi meCor onaGut i ér r ez,Ar acel iOl i v ar es Ramí r ez,Ser gi oF aj ar doDueñas 593 Res ul t adosdelt r at ami ent ocones f er ol i s i s ,5f l uor our aci l oymi xt odepaci ent escondi f er ent escat egor í asdeneopl as i a i nt r aepi t el i alv agi nal Mar í aGuadal upeVel ozMar t í nez, Ver óni caQui nt anaRomer o,Mar í adelRos ar i oSandr aCont r er as Mor al es ,Car l osRamón J i ménezVi eyr a 602 Res ul t adosper i nat al esdel asges t aci onesgemel ar esconcebi dasmedi ant ef ecundaci óni nvi t r ov er s uses pont áneas P aul aRubi oCi d,Ál v ar ezSi l v ar esE,Mar í aT er es aAl ves Pér ez,Sandr aGar cí aL a v andei r a,Mar t aPér ezAdán ARTÍ CULO DEREVI SI ÓN 614 Pr ot eómi cays í ndr omedeov ar i opol i quí s t i co:¿ encont r ar emosaquíeles l abónper di do?Revi s i óndel abi bl i ogr af í a I s r aelObedCar monaRui z,Er i cSaucedodel aL l at a,Mar í aRos aMor agaSánchez,Mar í aL ui s aHer náezSánchez, Mar í aDol or esGut i ér r ezBl ázquez,Al ber t oRomeuSar r i ó CASOSCLÍ NI COS 627 Aneur i s madeaor t aas cendent e,hi per t i r oi di s moyembar azo.Cas ocl í ni co Ber eni ceZa v al aBar r i os ,Car l aGar cí aCas t anedo,J os éAnt oni oVi r uezSot o,J es úsCar l osBr i ones Gar duño,F aus t oCor onel Cr uz 635 Di s pos i t i voi nt r aut er i noconl evonor ges t r elt r ans l ocadoas oci adoconect as i aur et er opi el ocal i ci albi l at er al Rami r oGál vezVal dovi nos ,Rogel i oHer nándezL ópez,Gus t a voL ópezAmbr i z,Chr i s t i anRammeCr uzat 641 Embar azoect ópi cor epet i doenci cat r i zdeces ár eapr evi a:r epor t edeuncas oyr evi s i óndel abi bl i ogr af i a F r edMor ganOr t i z,Benj amí nRet es Angul o,Benj amí nRet es L api zco,F r edVMor ganRui z 648 Pi nzami ent odear t er i asut er i nasporvi av agi nalpr evi oal egr adocer vi calenembar azoect ópi cocer vi cal :r epor t edet r es cas osyr evi s i ónbi bl i ogr áf i ca Rogel i oCas t i l l oL una,F r anci s coZeaPr ado,Er i kaT or r es Val dez

I ndi zadaen:I ndexMedi cus ,ARTEMI SA,Í ndi ceMédi coLat i noamer i cano,LI LACS,Medl i ne. E DI T ADAPORL AF E DE RACI ÓN ME XI CANADECOL E GI OSDEOBS TE TRI CI AYGI NE COL OGÍ A,A. C. F UNDADAPORL AAS OCI ACI ÓN ME XI CANADEGI NE COL OGÍ AYOBS TE TRI CI AE N 1945

Ginecología y Obstetricia de México Volumen 83, número 10, octubre 2015 CONTENIDO EDITORIAL



Inductores de madurez pulmonar fetal José Niz Ramos

CONTENT EDITORIAL



Antenatal corticosteroids of fetal lung maturation José Niz Ramos

ARTÍCULOS ORIGINALES

ORIGINAL ARTICLES

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579

587 593 602

Complicaciones asociadas con el uso de mallas de polipropileno en mujeres a quienes se efectúa colposacropexia Lizzete Verónica Aguilera-Maldonado, Carlos Ramón Jiménez-Vieyra, Tania Kristal Solís-Moreno Factores relacionados con la falta de aplicación de glucocorticoides antenatales América Aime Corona-Gutiérrez, Araceli OlivaresRamírez, Sergio Fajardo-Dueñas Resultados del tratamiento con esferolisis, 5 fluorouracilo y mixto de pacientes con diferentes categorías de neoplasia intraepitelial vaginal María Guadalupe Veloz-Martínez, Verónica Quintana-Romero, María del Rosario Sandra ContrerasMorales, Carlos Ramón Jiménez-Vieyra Resultados perinatales de las gestaciones gemelares concebidas mediante fecundación in vitro versus espontáneas Paula Rubio-Cid, Álvarez-Silvares E, María Teresa Alves-Pérez, Sandra García-Lavandeira, Marta PérezAdán

ARTÍCULO DE REVISIÓN

614

Proteómica y síndrome de ovario poliquístico: ¿encontraremos aquí el eslabón perdido? Revisión de la bibliografía Israel Obed Carmona-Ruiz, Eric Saucedo de la Llata, María Rosa Moraga-Sánchez, María Luisa HernáezSánchez, María Dolores Gutiérrez-Blázquez, Alberto Romeu-Sarrió

587 593 602

review article

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627



635 641 648

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Proteomics and PCOS: Is it here the missing link? Literature review Israel Obed Carmona-Ruiz, Eric Saucedo de la Llata, María Rosa Moraga-Sánchez, María Luisa HernáezSánchez, María Dolores Gutiérrez-Blázquez, Alberto Romeu-Sarrió

CLINICAL CASEs

CASOS CLÍNICOS

Aneurisma de aorta ascendente, hipertiroidismo y embarazo. Caso clínico Berenice Zavala-Barrios, Carla García-Castanedo, José Antonio Viruez-Soto, Jesús Carlos BrionesGarduño, Fausto Coronel-Cruz Dispositivo intrauterino con levonorgestrel translocado asociado con ectasia ureteropielocalicial bilateral Ramiro Gálvez-Valdovinos, Rogelio Hernández-López, Gustavo López-Ambriz, Christian Ramme-Cruzat Embarazo ectópico repetido en cicatriz de cesárea previa: reporte de un caso y revisión de la bibliografia Fred Morgan-Ortiz, Benjamín Retes-Angulo, Benjamín Retes-Lapizco, Fred V Morgan-Ruiz Pinzamiento de arterias uterinas por via vaginal previo a legrado cervical en embarazo ectópico cervical: reporte de tres casos y revisión bibliográfica Rogelio Castillo-Luna, Francisco Zea-Prado, Erika Torres-Valdez

Complications associated with the use of polypropylene mesh in women under colposacropexy Lizzete Verónica Aguilera-Maldonado, Carlos Ramón Jiménez-Vieyra, Tania Kristal Solís-Moreno Related factors to lack of implementation of antenatal corticosteroids América Aime Corona-Gutiérrez, Araceli OlivaresRamírez, Sergio Fajardo-Dueñas Treatment results for different categories of vaginal intraepithelial neoplasia with electrocoagulation, 5-fluorouracil, and combined treatment María Guadalupe Veloz-Martínez, Verónica Quintana-Romero, María del Rosario Sandra ContrerasMorales, Carlos Ramón Jiménez-Vieyra Perinatal outcomes of twin pregnancies conceived through in vitro fertilization versus spontaneous Paula Rubio-Cid, Álvarez-Silvares E, María Teresa Alves-Pérez, Sandra García-Lavandeira, Marta PérezAdán

635 641 648



Aneurysm of the ascending aorta, hyperthyroidism and pregnancy. Case report Berenice Zavala-Barrios, Carla García-Castanedo, José Antonio Viruez-Soto, Jesús Carlos BrionesGarduño, Fausto Coronel-Cruz Levonorgestrel intrauterine device associated with ureterpyelocaliceal ectasia Ramiro Gálvez-Valdovinos, Rogelio HernándezLópez, Gustavo López-Ambriz, Christian RammeCruzat Repeated ectopic pregnancy in previous caesarean scar: a case report and literature review Fred Morgan-Ortiz, Benjamín Retes-Angulo, Benjamín Retes-Lapizco, Fred V Morgan-Ruiz Vaginal impingement of uterine arteries (Zea technique) prior to cervical curettage in cervical ectopic pregnancy: three case report and literature review Rogelio Castillo-Luna, Francisco Zea-Prado, Erika Torres-Valdez

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Editada por la Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología Fundada por la Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia en 1945

Editor Alberto Kably Ambe Editor honorario

Carlos Fernández del Castillo S

Coeditores asociados

Obstetricia: José Niz Ramos Ginecología: Carlos Quesnel García-Benitez Biología de la Reproducción: Claudio Serviere Zaragoza Medicina Materno Fetal: Nancy Sierra Lozada Uroginecología: Silvia Rodríguez Colorado Bioestadística: Chiharu Murata

Consejo editorial Víctor Espinosa de los Reyes Juan Rodríguez Aregüelles Jorge Delgado Urdapilleta Samuel Karchmer K

Efraín Vázquez Benítez Roberto Ahueh Ahued José Antonio Sereno Coló Javier Santos González

Jesús Leal del Rosal René Bailón Uriza José de Jesús Montoya

Comité de revisores Obstetricia Patricia Grether González Francisco José Bernardez Zapata Ángel García Alonso Gilberto Tena Alavez Miguel Ambás Argüelles Eduardo de la Luna y Olsen Juan Carlos Izquierdo Puente Ginecología Carlos Aranda Flores Emigdio Torres Farías Luis C Uribe Ramírez Denys Elizabeth Delgado Amador

Biología de la reproducción Emilio Valerio Castro Rosa Martha Luna Rojas Armando Miguel Roque Sánchez Roberto Santos Haliscak José María Mojarra Estrada Carlos Salazar López Ortiz

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Medicina materno fetal Dora Gilda Mayén Molina Salvador Espino y Sosa Antonio Jesús Briseño Sainz Juan Manuel Gallardo Gaona Sergio Fajardo Dueñas Óscar Moreno Álvarez Uroginecología Pablo Gabriel Gutiérrez Escoto Patricia Velázquez Castellanos Pilar Velázquez Sánchez Viridiana Gorbea Chávez Laura Escobar del Barco Arnulfo Martínez Chapa

Región II Baja California

Región III

Sonora

Región IV

Chihuahua Coahuila Baja California Sur

Nuevo León

Durango Sinaloa

Tamaulipas

Zacatecas

San Luis Potosí Aguascalientes Nayarit

Región V

Jalisco Colima

Guanajuato

Región I Querétaro Hidalgo

Yucatán

D.F.

Michoacán Estado de México Tlaxcala Morelos Puebla Veracruz Guerrero

Campeche

Quintana Roo

Tabasco Oaxaca

Chiapas

Región VII

Región VI

Agrupaciones federadas Región Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia Asociación de Ginecología y Obstetricia de Tijuana Colegio de Ginecología y Obstetricia de Mexicali Colegio de Ginecología y Obstetricia de Ensenada Colegio de Ginecología y Obstetricia de Ciudad Obregón Colegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis R.C. Sonora Colegio Sudcaliforniano de Ginecología y Obstetricia Colegio de Ginecobstetras de Guaymas Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Hermosillo Colegio de Ginecología y Obstetricia del Norte de Sonora Colegio Sinaloense de Ginecología y Obstetricia Colegio de Ginecología y Obstetricia de Chihuahua Colegio de Ginecología y Obstetricia de Cd. Juárez Colegio de Ginecología y Obstetricia de Durango Colegio de Ginecología y Obstetricia de Mazatlán Colegio de Ginecología y Obstetricia de Los Mochis Colegio de Ginecología y Obstetricia de Parral, Chihuahua Sociedad Cuauhtemense de Ginecología Colegio de Gineco-Obstetras Guasave-Guamuchil Asociación de Ginecología y Obstetricia de Delicias Colegio de Ginecología y Obstetricia de Monterrey Colegio de Ginecología y Obstetricia de la Laguna, A.C. Colegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis Potosí, S.C. Colegio de Ginecoobstetras de la Zona Sur de Tamaulipas, A.C. Colegio de Ginecología y Obstetricia de Monclova Colegio de Ginecología y Obstetricia de Nuevo Laredo Colegio de Ginecología y Obstetricia de Reynosa Colegio de Ginecología y Obstetricia de Saltillo Colegio Victorense de Ginecología y Obstetricia, A.C. Asociación de Ginecología y Obstetricia de Piedras Negras Colegio de Ginecología y Obstetricia de Matamoros, Tamaulipas Colegio de Ginecología y Obstetricia de Zacatecas Colegio de Ginecología y Obstetricia de Río Verde, S.L.P. Colegio de Ginecología y Obstetricia de Cd. Valles, S.L.P. y Zona Huasteca Asociación de Ginecología y Obstetricia de Matehuala Colegio de Médicos Gineco-Obstetras del Estado de Jalisco Colegio de Ginecología y Obstetricia de León Asociación Michoacana de Ginecología y Obstetricia Colegio de Ginecología y Obstetricia de Aguascalientes Colegio de Ginecología y Obstetricia de Celaya, Gto.

I II II II II II II II II II III III III III III III III III III III IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV V V V V V

Región Colegio Irapuatense de Ginecología y Obstetricia, A.C. Colegio Colimense de Ginecología y Obstetricia Colegio de Especialistas en Ginecología y Obstetricia de la costa de Jalisco Colegio de Ginecología y Obstetricia de Nayarit Colegio de Ginecología y Obstetricia de Zamora Colegio de Obstetricia y Ginecología de Salamanca Colegio de Ginecología y Obstetricia del Sur de Jalisco Colegio de Gineco-Obstetras de Uruapan Colegio de Ginecología y Obstetricia de los Altos de Jalisco Colegio de Ginecología y Obstetricia de Acámbaro Asociación de Ginecología y Obstetricia de la Piedad Colegio de Ginecólogos y Obstetras del Estado de Puebla Colegio Veracruzano de Ginecología y Obstetricia Colegio Xalapeño de Ginecología y Obstetricia Asociación de Ginecología y Obstetricia de Córdoba y Orizaba Colegio Guerrerense de Gineco-Obstetras, A.C. Colegio Mexiquense de Ginecología y Obstetricia Colegio Hidalguense de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, A.C. Asociación de Ginecología y Obstetricia de Querétaro Asociación de Ginecología y Obstetricia del Sureste de Veracruz Asociación de Ginecología y Obstetricia de Tuxpan, Ver. Colegio de Ginecología y Obstetricia de Morelos Colegio de Ginecología y Obstetricia del Estado de Tlaxcala Colegio de Ginecología y Obstetricia de Chilpancingo, Gro. Colegio Gineco-Obstétrico de Tehuacán Colegio de Ginecología y Obstetricia de la Zona Norte del Estado de Guerrero, A.C. Asociación de Ginecología y Obstetricia de Poza Rica, Ver. Colegio de Ginecología y Obstetricia de Yucatán Colegio de Ginecología y Obstetricia del Estado de Tabasco Colegio Oaxaqueño de Ginecología y Obstetricia Asociación de Ginecología y Obstetricia de Tuxtla Gutiérrez Colegio de Obstetricia y Ginecología de Quintana Roo Colegio de Ginecología y Obstetricia de Campeche Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Coatzacoalcos Colegio de Ginecología y Obstetricia de la Cuenca del Papaloapan Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Ciudad del Carmen, Campeche

V V V V V V V V V V V VI VI VI VI VI VI VI VI VI VI VI VI VI VI VI VI VII VII VII VII VII VII VII VII VII

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Ginecología y Obstetricia de México Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología, A.C. Fundada en 1960 Consejo Directivo 2013-2015 Dr. Ernesto Castelazo Morales Presidente Dr. Sergio Fajardo Dueñas Vicepresidente Dr. Miguel Ángel Mancera Reséndiz Primer Secretario Propietario

Dr. Rodrigo Zamora Escudero Segundo Secretario Propietario

Dr. Ranferi Gaona Arreola Primer Secretario Suplente

Dr. Xavier Aguirre Osete Segundo Secretario Suplente

Dr. Jorge Eduardo Tommasi Pedraza Tesorero

Dr. Francisco José Bernárdez Zapata Subtesorero

Directores Regionales 2014-2016 Dr. Luis G. Sentíes Cortina Región I Dr. Dimas Mateos Ahumada Región II Dr. Germán Ceballos Acosta Región III

Dr. Bernardo Hendrichs Troeglen Región IV Dr. Eduardo Antonio De la Luna y Olsen Región V Dr. Julio César Alarcón Adame Región VI

Dr. Luis Alfonso Castillo Zapata Región VII Afiliada a: FLASOG Federación Latino Americana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología Fundada en 1952

FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics Fundada en 1954

Indizada en: Index Medicus (Pub Med), Scimago, Índice Médico Latinoamericano, Lilacs, Medline, Science Citation Index, Ulrich, Ebsco.

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Ginecología y Obstetricia de México

Niveles de Medicina Basada en la Evidencia

Niveles de evidencia para estudios sobre tratamientos/prevención/etiología/daño 1a

Evidencia obtenida a partir de revisiones sistemáticas o de metanálisis de estudios aleatorizados y controlados

1b

Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio aleatorizado y controlado

2a

Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio controlado y sin aleatorización

2b

Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio con cualquier otro diseño cuasi-experimental

3a

Evidencia obtenida a partir de estudios de casos y controles

3b

Evidencia obtenida a partir de estudios individuales de casos y controles, estudios no consecutivos o con inconsistencia en los estándares de referencia empleados o en poblaciones muy limitadas

4

Evidencia obtenida a partir de reportes de caso y estudios de casos y controles de calidad limitada

5

Evidencia obtenida a partir de la opinión de expertos sin un enfoque crítico explícito

Niveles de evidencia para relaciones observacionales 1

Evidencia de una muestra de población grande y representativa

2

Evidencia de una población pequeña, con un diseño adecuado, pero no necesariamente representativa

3

Evidencia de encuestas no representativas, reportes de caso

4

Evidencia obtenida a partir de reportes de comités de expertos o de experiencia clínica de autoridades

Grado de recomendación A

Estudios consistentes con evidencia de nivel 1

B

Estudios consistentes con evidencia de nivel 2 o extrapolado a partir de estudios con evidencia de nivel 1

C

Estudios con evidencia de nivel 4 o extrapolado a partir de estudios con evidencia de nivel 2 o 3

D

Estudios con evidencia de nivel 5 o de estudios inconsistentes o no concluyentes con cualquier nivel de evidencia

Adaptado de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, Levels of Evidence (May 2001) http://www.cebm.net/

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Editorial

Inductores de madurez pulmonar fetal

Este mes de octubre se cumplen 43 años de la publicación del trabajo de G.C. Liggins y R.N. Howie1 en el que reportaron los resultados de su ensayo controlado y aleatorizado, con la aplicación prenatal de betametasona para la prevención del síndrome de dificultad respiratoria asociada con el parto prematuro. Ese ensayo proporcionó pruebas claras de la eficacia del fármaco para reducir el síndrome de dificultad respiratoria y la mortalidad en 282 niños. Desde entonces se han publicado más de 15 ensayos clínicos con asignación aleatoria que han confirmado estos resultados. Posteriormente, los ensayos también han demostrado que el tratamiento con glucocorticoides reporta menores tasas de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante y, naturalmente, de mortalidad neonatal, en comparación con los recién nacidos prematuros de madres a quienes no se les administraron glucoriticoides. Se considera que alrededor de 15 millones de niños nacen prematuros, con un millón de muertes al año debidas a complicaciones directas del nacimiento antes de las 37 semanas, y alrededor de un millón más cuando a la prematuridad se asocian otras condiciones, especialmente en los que tienen bajo peso al nacimiento. La mayoría de los niños prematuros (más de 80%) tiene entre 32 y 36.6 semanas de gestación, y muchos mueren innecesariamente por falta de atención con medidas simples y de bajo costo, www.ginecologiayobstetriciademexico.com

y la administración de inductores de madurez pulmonar fetal es una de esas medias. Ya desde 1993, en la Norma Oficial Mexicana (NOM-007-SSA2-1993) se establece que se “debe favorecer la aceleración de la biosíntesis de los factores tensioactivos del pulmón fetal”, así mismo en todas las guías de práctica clínica internacionales, y en otros muchos estudios que tratan de prematuros, se cataloga la medida con recomendación 1 A (recomendación fuerte y de alta calidad de evidencia) y que es una medida de buena práctica clínica. A pesar del tiempo que tiene esta estrategia y de su recomendación, no en todos los casos en que está indicada la admiración de glucocorticoides o algún otro inductor de madurez pulmonar, en la proximidad del nacimiento pretérmino, se lleva a cabo, y las razones no siempre son justificables. Según la publicación de Vogel J.P. y colaboradores2, las tasas de administración prenatal de corticoides varían entre diferentes países, pero en los llamados en vías de desarrollo, donde se encuentra nuestro país, se reporta desde 16% en Afganistán, hasta 91% en Jordania con una media de 54% (16-91%); en México la media reportada por estos autores fue de 54% (38.9-68.0%). En el artículo “Factores relacionados con la falta de aplicación de glucocorticoides antenatales” se revisaron los expedientes de 84 pacientes

Ginecología y Obstetricia de México

de un hospital público, con indicación para aplicación de inductores de madurez pulmonar fetal y a quienes no se les administraron, que se encuentra en este número, señala los tipos de problema que existen para realizar esta medida que puede evitar o por lo menos disminuir la mortalidad neonatal y la morbilidad grave. Los recién nacidos prematuros que superviven tienen mayor tendencia a padecer discapacidades, como parálisis cerebral, convulsiones y problemas graves de aprendizaje.3 La muerte o el daño grave de un hijo es una tragedia para los padres y la familia, que quien los ha vivido arrastra un sentimiento de impotencia y de rabia, es en parte evitable por los que tenemos a nuestro cargo la atención obstétrica, ya sea con medidas simples como un adecuado control

Volumen 83, Núm. 10, octubre, 2015

prenatal y las estrategias, como la tratada aquí, evitará estas adversidades. José Niz Ramos

REFERENCIAS 1.

Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972;50, October 1.

2.

Vogel JP, Souza JP, Gülmezoglu AM, Mori R, Lumbiganon P, Qureshi Z, et al. Use of antenatal corticosteroids and tocolytic drugs in preterm births in 29 countries: an analysis of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. http://www.hospital-cqmu.com/k/tsg/ files.upload/20140815_1034142812/20140715103943PIIS0140673614605808.pdf

3.

National Research Council. The consequences of maternal morbidity and maternal mortality: report of a workshop (Washington DC: National Academy Press, 2000): 6, 17.

Artículo original Ginecol Obstet Mex 2015;83:579-586.

Complicaciones asociadas con el uso de mallas de polipropileno en mujeres a quienes se efectúa colposacropexia

Lizzete Verónica Aguilera-Maldonado1 Carlos Ramón Jiménez-Vieyra2 Tania Kristal Solís-Moreno1 Uroginecóloga. Uroginecólogo, jefe del Departamento Clínico de Ginecología. Hospital de Ginecoobstetricia 3 Víctor Manuel Espinosa de los Reyes Sánchez, Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, México DF. 1 2

RESUMEN Antecedentes: el prolapso de un órgano pélvico ha sido objeto de múltiples estudios y de ensayos de procedimientos quirúrgicos dirigidos a conseguir la curación a largo plazo, definitiva. La aplicación de una malla sintética y el uso de biomateriales procedentes de tejidos de cadáver o de animal han contribuido al incremento de la expectativa de salud de las pacientes con prolapso de un órgano pélvico. Objetivo: reportar la frecuencia de complicaciones asociadas con las mallas de polipropileno en mujeres a quienes se trata con colposacropexia. Material y método: estudio retrospectivo, observacional y descriptivo efectuado en el Hospital de Ginecoobstetricia 3 del IMSS entre el 1 de enero de 2006 y el 15 de febrero de 2013. Se consideraron los principales factores de riesgo asociados con el prolapso de órgano pélvico, la comorbilidad y las complicaciones vinculadas directamente con el procedimiento. Resultados: se reportaron complicaciones relacionadas con la colposacropexia con malla de polipropileno en 20 de 67 pacientes (30%). En lo que respecta a la edad, la mayor frecuencia de aparición del prolapso fue en el grupo de 51 a 70 años; 5 casos se diagnosticaron al momento de la cirugía; 3 de ellos con hematuria macroscópica, secundaria a la disección del peritoneo visceral de las paredes vaginales, previo a la fijación de la malla (4A, T1). En 1 de estos 3 casos se lesionó accidentalmente la vejiga (4B, T1) y en otro se abrió el íleon (5C, T1). Conclusión: las complicaciones asociadas con las mallas son: extrusión, erosión, dolor pélvico, dispareunia, afección vesical o intestinal. Uno de los aspectos poco evaluados es la disfunción sexual que, sin lugar a duda, juega un papel importante en la esfera bio-psico-social. Palabras clave: prolapso de órganos pélvicos, colposacropexia, complicación. Recibido: marzo 2015 Aceptado: agosto 2015

Correspondencia

Complications associated with the use of polypropylene mesh in women under colposacropexy ABSTRACT Background: There have been numerous surgical procedures and modified in the hope of obtaining a lasting cure for pelvic organ prolapse.

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Dr. Carlos Ramón Jiménez-Vieyra Norte 1 J - 4615 07780 México DF [email protected] Este artículo debe citarse como: Aguilera-Maldonado LV, Jiménez-Vieyra CR, SolísMoreno TK. Complicaciones asociadas con el uso de mallas de polipropileno en mujeres a quienes se efectúa colposacropexia. Ginecol Obstet Mex 2015;83:579-586.

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Volumen 83, Núm. 10, octubre, 2015

Ginecología y Obstetricia de México

These surgeries were performed using the traditionally native tissues of the patient. In an effort to reduce morbidity, improve surgical outcomes and reduce the complexity of these operations, we used a growing number of synthetic mesh repairs and biomaterials used tissue from cadaver or animal. Objective: To evaluate the frequency of complications associated with the use of polypropylene mesh in women undergoing colposacropexy. Material and Methods: Retrospective, observational and descriptive study conducted at the Hospitalde Ginecología y Obstetricia 3 IMSS (Mexico) between 1 January 2006 and 15 February 2013. The main risk factors associated with pelvic organ prolapse were considered, comorbidity and complications directly linked to the procedure. Results: With respect to the related complications colposacropexy procedure using polypropylene mesh were documented in 20 of 67 patients which corresponded to 30%. Conclusion: A number of complications have been associated with the use of meshes between these include: extrusion, erosion, pelvic pain, dyspareunia, bladder or bowel condition, but one aspect is poorly evaluated sexual dysfunction without to definitely plays an important role in the field bio-psycho-social. Key words: pelvic organ prolapse (prolapso de órgano pélvico), colposacropexy complication

ANTECEDENTES El prolapso de órganos pélvicos es el descenso de uno o más de ellos (útero, uretra, vagina, vejiga e intestino) debido a la falta de sistemas de sostén y suspensión y a un padecimiento que afecta la calidad de vida de la mujer.1 Cerca de 50% de las mujeres en edad avanzada experimentan algún grado de prolapso de órganos pélvicos. No todos son sintomáticos y solo 10-20% de quienes los padecen buscan atención médica. El 11% de las mujeres con prolapso son susceptibles de ser operadas para reparar el problema o la incontinencia urinaria; 29% son reintervenidas por el mismo defecto o por disfunción pélvica de otro compartimento.2, 3

580

La incidencia de prolapsos graves en los órganos pélvicos, luego de una histerectomía, es de 2 a 3.6 por 1000 mujeres-año. Se han observado tasas tan altas como 15 por cada 1000 mujeresaño a quienes se realiza histerectomía por una manifestación inicial de un prolapso de algún órgano pélvico.4,5,6 El injerto ideal, biológico o sintético, es el que es estéril, inerte, no carcinogénico, durable, que no origina una reacción inflamatoria, barato, disponible y fácil de aplicar.2,5 Las mallas de monofilamento y macroporosas (mayores de 75 µm) son las que más se aplican porque facilitan la incorporación del tejido, lo que permite el acceso de fibroblastos y células que confieren inmunidad ante el paso de bacterias.2, 5

Aguilera-Maldonado LV y col. Complicaciones de la malla de polipropileno en colposacropexia

Con la esperanza de obtener una curación duradera del prolapso de órgano pélvico se han descrito y modificado numerosos procedimientos quirúrgicos en los que se utilizan los tejidos nativos del paciente. En un esfuerzo por disminuir la morbilidad, mejorar los resultados quirúrgicos y disminuir la complejidad de estas operaciones se ha recurrido a distintos métodos de reparación que utilizan mallas sintéticas y biomateriales procedentes de tejidos de cadáver o de animal (xenoinjerto).5,6

anterior del sacro, a la altura de las vértebras sacras S2 y S3, con sutura de polipropileno del 1. Se consideraron los principales factores de riesgo asociados con el prolapso de órgano pélvico, la comorbilidad y las complicaciones vinculadas directamente con el procedimiento; todo se apegó a la clasificación de la Asociación Internacional de Uroginecología (IUGA) y la Sociedad Internacional de Continencia (ICS). Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva.

La aplicación de mallas para sacrocolpopexia abdominal se remonta a 1962 y es una técnica avalada hace muchos años. Sin embargo, la eficacia de las reparaciones de algún problema en la cúpula vaginal aún no ha podido demostrarse debido al bajo nivel de evidencia publicada y de estudios con seguimiento a corto plazo.5,6 A la aplicación de mallas se ha asociado una serie de complicaciones: extrusión, erosión, dolor pélvico, dispareunia, acortamiento y estenosis vaginal.2,6 Por esta razón, el objetivo de este ensayo fue: evaluar la frecuencia de complicaciones asociadas con las mallas de polipropileno en mujeres a quienes se efectuó colposacropexia en el Hospital Víctor Manuel Espinosa de los Reyes Sánchez, Instituto Mexicano Seguro Social (IMSS).

Todas las pacientes tuvieron diagnóstico de prolapso apical en estadio II a IV de la POPQ con longitud total de la vagina menor de 10 cm; suspensión sacroespinosa o colposacropexia fallida por el uso de material biológico o suturas de absorción tardía; índice de masa corporal menor a 34.9 kg/m2 y expediente completo.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo efectuado en el Hospital de Gineco-obstetricia 3 Víctor Manuel Espinosa de los Reyes Sánchez, entre el 1 de enero de 2006 y el 15 de febrero de 2013. La información se obtuvo de los expedientes clínicos de las pacientes a quienes se efectuó colposacropexia debido a un prolapso de la cúpula vaginal y a quienes se aplicó una malla de polipropileno macroporosa (mayor a 75 µm) que se colocó en forma de pantalón, con el segmento anterior más corto que el posterior y se fijó a la pared vaginal anterior y posterior y al ligamento

Se excluyeron del estudio: mujeres con suspensión apical con material biológico, antecedente de alergia conocida al polipropileno, estadio IV de la POPQ con longitud total de la vagina mayor de 10 cm; mujeres con IMC mayor de 34.9 kg/m2; expedientes incompletos y las que se perdieron en el seguimiento.

RESULTADOS Se revisaron 70 expedientes de pacientes a quienes se realizó colposacropexia por prolapso en la cúpula vaginal. Se excluyeron 3 por no encontrarse íntegros, de tal manera que se constituyó una muestra de 67 pacientes. La edad promedio fue de 56 años (mínima 33 y máxima 79 años). El promedio de peso fue de 67 kg (mínimo 45 y máximo 87 kg). En relación con el índice de masa corporal se obtuvo una media de 28, con un mínimo de 20 y máximo de 41. (Cuadro 1) La determinación del índice de masa corporal arrojó que 47% de las pacientes tenían sobrepeso y 31% algún grado de obesidad y solo 22%

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tuvieron índice de masa corporal ideal. En lo que respecta a la edad, la mayor frecuencia de aparición del prolapso fue en el grupo de 51 a 70 años. (Cuadros 1 y 2) La actividad ocupacional mostró que 57 mujeres se dedicaban al hogar y 10 tenían empleo remunerado. De 67 pacientes, 2 eran fumadoras y el resto lo negaron. En cuanto a comorbilidad asociada: 30 mujeres estaban sanas (45%), 12 padecían diabetes mellitus tipo 2 (19%), 16 hipertensión crónica (25%), 4 artritis reumatoide (7%) y 2 enfermedad pulmonar obstructiva crónica (4%). Por lo que corresponde a la paridad, 52 (78%) eran multíparas, 7 (10%) habían tenido un solo parto y 6 (9%) tenían 2 o más cesáreas y 2 (3%) 1 cesárea. Dos pacientes tenían el antecedente de fetos macrosómicos y en tres se habían utilizado fórceps. Cuadro 1. Datos demográficos n Edad Peso IMC

Mínimo Máximo

67 67 67

33 45 20

79 87 41.77

Media

DE

56.69 67.085 28.333

8.589 0.2035 4.1967

n: pacientes estudiadas según edad, peso e índice de masa corporal. DE: desviación estándar. IMC: índice de masa corporal.

Cuadro 2. Grupos etarios Categoría por edad 31 a 40 años 41 a 50 años 51 a 60 años 61 a 70 años > a 70 años Total

Frecuencia

%

2 13 29 21 2 67

2.98 19.48 43.28 31.34 2.98 100

Frecuencia: edad a la que apareció el prolapso de órganos pélvicos.

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La frecuencia de cirugías relacionadas con el prolapso de órgano pélvico mostró que 61 pacientes habían tenido algún tipo de intervención quirúrgica (91%) y de éstas solo 6 resultaron con prolapso. Debido a su deseo de continuar con vida sexual activa se les efectuó histerectomía total abdominal con colposacropexia, con malla de polipropileno (9%). (Cuadro 3) Cauadro 3. Cirugía pélvica relacionada con el prolapso de órganos pélvicos Cirugía previa Histerectomía vaginal reconstructiva Histerectomía total abdominal Colpoperineoplastia anterior Colposacropexia Cirugía antiincontinencia Sin cirugía Total

Frecuencia

%

10

14.9

40 4 1 6 6 67

60 5.9 1.4 8.9 8.9 100

En 20 de 67 pacientes se registraron complicaciones relacionadas con el procedimiento de la colposacropexia y la aplicación de la malla de polipropileno; 5 casos se diagnosticaron al momento de la cirugía; 3 de ellos con hematuria macroscópica, secundaria a la disección del peritoneo visceral de las paredes vaginales, previo a la fijación de la malla (4A, T1). En 1 de estos 3 casos se lesionó accidentalmente la vejiga (4B, T1) y en otro se abrió el íleon (5C, T1). En un caso se efectuó laparotomía exploradora, por signos de bajo gasto asociados con el hemoperitoneo, a las 8 horas posoperatorias (7A, T2). Un caso de absceso pélvico (1D, T2) y otro con enterocele a los 30 y 90 días, respectivamente, de la intervención quirúrgica. Se documentó incontinencia urinaria en 2 pacientes, una de ellas en los primeros 4 meses del posoperatorio; otra más a los 12 meses. Otras complicaciones asociadas fueron: incontinencia dual en una paciente; un caso

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de trastorno del vaciamiento (4B, T2) que se documentó por una prueba de presión-flujo orientando al diagnóstico de hipocontractilidad del detrusor y un caso de estreñimiento. En dos casos hubo recurrencia del prolapso y un solo caso tuvo evisceración por rotura de vagina. Un caso se relacionó con extrusión de malla mayor a un centímetro hacia la vagina (3Ae, T3) y erosión vesical que le condicionó dolor en los cuatro meses siguientes a la cirugía (4Be, T3). Dos pacientes manifestaron dispareunia (T3c) y 2 más dolor pélvico (T3e) en los primeros 12 meses de seguimiento. El Cuadro 4 muestra el seguimiento de las pacientes y el tiempo que duró la complicación asociada con la malla de polipropileno.

DISCUSIÓN La Asociación Internacional de Uroginecología (IUGA) y la Sociedad Internacional de

Continencia (ICS) propusieron un sistema de clasificación de las complicaciones directamente relacionadas con la inserción de prótesis para cirugía del piso pélvico femenino. Este sistema de clasificación representó un esfuerzo para uniformar la terminología para que los reportes de las complicaciones y efectos adversos fueran confiables. La codificación del sistema de clasificación se basa en la categorización de las complicaciones, tiempo de diagnóstico clínico y sitio de complicación. El dolor se subclasifica en 5 grados que se inician con la ausencia de síntomas y de dolor y el más alto cuando el dolor se manifiesta espontáneamente. Una paciente puede sufrir diferentes complicaciones en distintos momentos, cada una debe clasificarse en un rango que va del mínimo a la categoría máxima.6 La exposición consiste en la apreciación visual de la malla; y la extrusión vaginal en la salida gradual de la malla a través de una estructura del cuerpo o tejido.5,6 La paciente puede sufrir dispareunia, descarga vaginal, olor vaginal, sangrado vaginal, dolor pélvico, o anormalidad palpable. El riesgo de extrusión depende de los factores

Cuadro 4. Complicaciones asociadas con el uso de mallas de polipropileno Complicaciones

Hematuria Hemoperitoneo Absceso pélvico Enterocele Incontinencia urinaria Trastorno de vaciamiento Incontinencia dual Estreñimiento Recurrencia del prolapso Evisceración Lesión intestinal Extrusión de malla Dispareunia Dolor pélvico Sin complicación Total

0 a 3 meses

4 a 6 meses

7 a 12 meses

Total n

%

Sin seguimiento

Seguimiento

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2

3 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 2 13

0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 2 7

0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 41 45

3 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 47 67

4.47 1.49 1.49 1.49 2.98 1.49 1.49 1.49 2.98 1.49 1.49 1.49 2.98 2.98 70.14 100

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relacionados con cada paciente, la cirugía y el tipo de malla. La tasa de extrusión de la malla en torno a la vagina es de 4.6 a 10.7%. La erosión de la malla en la vía urinaria es realmente excepcional y sucede cuando aquélla envuelve la vejiga o la uretra, hay hematuria, infecciones de las vías urinarias, cálculos en la vejiga, dolor pélvico crónico, urgencia urinaria, incontinencia urinaria de urgencia, fístulas urinarias, etc. En nuestro estudio solo una paciente sufrió erosión de vejiga secundaria al uso de la malla. A diferencia de la extrusión vaginal, la erosión de la vía urinaria requiere la remoción quirúrgica.2 Una paciente tuvo extrusión como primera manifestación y erosión de la misma hacia la vejiga, lo que motivó su retiro por medio de cirugía. Hoy día la paciente permanece asintomática. El prolapso uterino o de cúpula vaginal afecta la salud de la mujer por sus efectos físicos locales (presión, protuberancia, incomodidad, pesantez) o en las vías urinarias, de vaciado o de la función sexual4 y ocurre, sobre todo, en mujeres multíparas, menopáusicas o con antecedente de cirugías ginecológicas, como: operación de Burch, Marshall- Marchetti, Raz, etc.7 Entre los principales factores de riesgo descritos para el prolapso de órgano pélvico, que incluyen el prolapso de la cúpula vaginal, están el tabaquismo y la obesidad. Esta última es un factor de riesgo importante porque el índice de masa corporal incrementa su incidencia y los síntomas de incontinencia urinaria.8 En nuestra investigación 78% de las pacientes tenía algún grado de obesidad. Otro factor asociado es la menopausia, que implica mayor riesgo de disfunción pélvica, quizá por la deficiencia de estrógenos o por la edad. La incidencia de prolapso de órganos pélvicos se duplica, aproximadamente, con cada decenio de vida en las mujeres entre 20 y 59 años. Igual sucede con las intervenciones quirúrgicas secundarias a este trastorno.

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La raza juega un papel decisivo; las afroamericanas y asiáticas tienen menor riesgo de prolapso que las blancas y latinas. Hay estudios que muestran diferencias en el contenido de la colágena entre mujeres asiáticas y de raza blanca. Las afroamericanas tienen arcos subpúbicos estrechos que protegen más contra esta patología, a diferencia de las mujeres con pelvis ginecoide. El parto vaginal parece contribuir de manera importante a la génesis de esta anomalía. Se observa un riesgo casi 11 veces mayor en mujeres con 4 o más partos vaginales en comparación con las nulíparas. El 88% de nuestras pacientes tuvo uno o más partos. El peso de los nacidos por vía vaginal también puede contribuir; por cada 454 gramos de aumento en el peso ideal de quienes nacen por vía vaginal, se incrementa en 10% la frecuencia de prolapso. La mayor complicación de la colposacropexia es el daño a la arteria sacra media, que pasa a través del foramen sacro. Los factores congénitos también juegan un factor importante en la generación del prolapso de órgano pélvico.8,9 La disfunción sexual es otra de las complicaciones en la mujer con prolapso de órgano pélvico. La causa es multifactorial originada por factores psicológicos, sociológicos, ambientales y físicos, con una frecuencia de 43% en Estados Unidos. El prolapso de órganos pélvicos tiene una repercusión adversa en la función sexual porque origina incomodidad, incontinencia urinaria o vergüenza durante la actividad sexual. De igual manera, la edad avanzada y el estado postmenopáusico se han relacionado con la disfunción sexual porque con frecuencia se relacionan con el prolapso de órganos pélvicos. Está documentado que las mujeres con actividad sexual y tratadas con colposacropexia experimentan

Aguilera-Maldonado LV y col. Complicaciones de la malla de polipropileno en colposacropexia

cambios posteriores a ésta, como: disminución de los síntomas del piso pélvico y del dolor. Solo algunas mujeres no toleran la actividad sexual posterior a la cirugía debido a la sensación de bulto en la vagina. Está reportado que la dispareunia disminuye después de la intervención quirúrgica, a diferencia de la colpoperineoplastia que se asocia con dispareunia postoperatoria.10 También se ha descrito osteomielitis lumbar posterior a este procedimiento con injertos de distintos materiales. Esta rara complicación se atribuye a injertos infectados. Los casos de osteomielitis postquirúrgica ocurren de 2 a 3 meses después de la intervención quirúrgica. Los factores que predisponen a la aparición de osteomielitis son las infecciones urinarias recurrentes, defectos en la técnica quirúrgica, rechazo de los injertos (cuerpo extraño) y la enfermedad espinal degenerativa. Debido a lo anterior pueden tomarse medidas de prevención, como: antibióticos profilácticos y tratamiento de la infección de las vías urinarias, antes de la intervención quirúrgica.11 Una de las complicaciones más frecuentes de la intervención quirúrgica es la infección, por lo que se recomienda la irrigación del área quirúrgica con vancomicina y durante los siguientes cuatro días de posoperatorio.6 Solo se documentó un caso de absceso pélvico. Una revisión reciente de Cochrane muestra que el abordaje abdominal es superior para la reducción del prolapso de cúpula. Se dispone de materiales biológicos, como: fascia autóloga, fascia de cadáver y dermis, pero su duración es impredecible. La morbilidad asociada con los injertos autólogos es mayor. Por el contrario, los materiales sintéticos tienen mayor riesgo de erosión. En la colposacropexia abdominal la tasa de erosión de la malla es de 3.4% y la tasa de reintervención quirúrgica por infección o erosión de la malla es de 3%.3,12,13

La colposacropexia se asocia con riesgo de recurrencia clínica de 0 a 6% y la incidencia de persistencia de síntomas de 3 a 31%; se documentaron dos recurrencias, como se señala en la bibliografía. El riesgo de reintervención por prolapso de órgano pélvico es de 2 a 25%, lo que es relativamente alto. En general, esta cirugía se asocia con menor riesgo de recurrencia y mayor de persistencia de los síntomas secundarios a la disfunción pélvica, reintervención quirúrgica y erosión de la malla.4,14 En julio de 2011 la FDA emitió un comunicado con respecto al uso de mallas en cirugía vaginal en el que alertaba a las pacientes y proveedores de mallas que éstas podrían exponerlas a mayores riesgos, a diferencia de otras opciones quirúrgicas, que lejos de aportarles una ventaja clínica en cuanto a mejoría en la calidad de vida ésta podría deteriorarse. La FDA emitió sus conclusiones y recomendaciones con base en una revisión bibliográfica de 1996 al 2011 del uso de mallas en el compartimento anterior entre la vejiga y la vagina, sin encontrar una disminución significativa de los síntomas. De igual forma menciona al dolor pélvico crónico como secundario al uso de mallas como una complicación frecuente. Posterior al comunicado de la FDA, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y la Sociedad Americana de Uroginecología (AUGS) recomiendan el uso de mallas solo en pacientes seleccionadas, incluidas las que han tenido recurrencia de prolapso. Con base en lo anterior, la Sociedad de Urodinamia y Urología Ginecológica (SUFU) emitieron un llamado para la regularización de los productos de mallas.2 En ese comunicado se señala a la colposacropexia con uso de material protésico como la cirugía con menos complicaciones reportadas.2

CONCLUSIONES La aplicación de mallas, como tratamiento del prolapso de órganos pélvicos, ha disminuido las

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recurrencias pero se ha asociado con complicaciones que requieren atención multidisciplinaria para disminuir el efecto en la calidad de vida de la paciente. Se han asociado diversas complicaciones derivadas de la aplicación de mallas: extrusión, erosión, dolor pélvico, dispareunia y la afección vesical o intestinal; sin embargo, uno de los aspectos poco evaluados es la disfunción sexual que, sin lugar a dudas, juega un papel importante en la esfera bio-psico-social. La selección adecuada e individualizada de cada paciente a la que se le colocará una malla es fundamental para el éxito posoperatorio; esto sin lugar a dudas fortalecerá la relación médicopaciente.

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Artículo original Ginecol Obstet Mex 2015;83:587-592.

Factores relacionados con la falta de aplicación de glucocorticoides antenatales RESUMEN Antecedentes: los inductores de madurez pulmonar fetal disminuyen las complicaciones en neonatos prematuros; sin embargo, aún no se generaliza su administración.

América Aime Corona-Gutiérrez1 Araceli Olivares-Ramírez2 Sergio Fajardo-Dueñas3 Adscrita a la Unidad de Medicina Materno-Fetal. Residente de la especialidad de Ginecología y Obstetricia. 3 Jefe de la División de Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. 1 2

Objetivo: identificar los factores asociados con la falta de aplicación de inductores de madurez pulmonar fetal. Material y método: estudio descriptivo y transversal en el que se revisaron los expedientes de pacientes del Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, con indicación para aplicación de inductores de madurez pulmonar fetal y a quienes no se les administraron. Resultados: los principales factores asociados con la falta de aplicación de inductores de madurez pulmonar fetal fueron el parto inminente y la alteración materna grave. La mayor parte del tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta el nacimiento ocurrió antes de la hospitalización (91 vs 9%, p