XII Curso de lipidología clínica y factores de riesgo cardiovascular Tratamiento de la HTA en función de las comorbilidades Pedro Armario Cap Àrea Atenció Integrada Risc Vascular Servei de Medicina Interna HOSPITAL MOISÈS BROGGI SAN JOAN DESPIHOSPITAL GENERAL HOSPITALET

Tratamiento de la HTA con comorbilidad asociada La elevación de la PA como factor de riesgo Diversos estudios epidemiológicos han identificado la elevación de la PA como un factor de riesgo para :

-

Enfermedad coronaria Insuficiencia cardiaca Fibrilación auricular Enfermedad cerebrovascular Insuficiencia renal Enfermedad arterial periférica

MacMahon S, Peto R, Cutler R, Collins R, Sorlie P, Neaton J, et al. Lancet 1990;335:765-774 Lewington S, Clsrke R, Qzibash N, Peto R, Collins. Lancet 2002;360:1903-1913 Wattigney WA, Mensah GA, Corft JB. Circulation 2003;108:711-716

Factores asociados a la HTA de difícil control (1)

PACIENTE

• •

MÉDICO

Escaso seguimiento de los cambios de estilo de vida Pobre adherencia a la medicación

MEDICACIÓN

ENFERMEDAD

Adherencia al tratamiento cardiovascular Riesgo relativo de mortalidad total en función de la adherencia

.

Chowdhury R et al Eur Heart J 2013;34:2940-2948

Factores asociados a la HTA de difícil control (2)

PACIENTE

MÉDICO INERCIA TERAPÉUTICA: Es un fenómeno frecuente  Posibles causas: - Poco tiempo del médico por visita - Ha de mejorar los cambios de estilo de vida - No ha alcanzado la meta terapéutica, pero ha mejorado mucho respecto a las cIfras iniciales. - El paciente aporta cifras correctas de PA en domicilio ( no tomadas de forma reglada).

MEDICACIÓN

ENFERMEDAD

Factores asociados a la HTA de difícil control (3). Factores asociados a la medicación. Esquemas terapéuticos óptimos.

PACIENTE

• Falta de utilización de esquemas terapéuticos óptimos • Efectos adversos • Coste de la medicación

MEDICACIÓN

MÉDICO

• HTA difícil control • HTA resistente o HTA refractaria

ENFERMEDAD

Situaciones que dificultan el control de la HTA

•

HTA en pacientes con enfermedad cerebrovascular o cardiovascular.

•

HTA en el anciano

•

HTA y Diabetes

•

HTA y Obesidad

•

HTA y enfermedad renal crónica

•

HTA y SAOS

•

HTA Refractaria

PAS conseguida en los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento más activo o menos activo

Enfermedad cardiovascular previa

Ensayos clínicos con beneficio significativo en el grupo con tratamiento más activo Ensayos clínicos sin beneficio significativo en el grupo con tratamiento más activo

Ensayos clínicos con beneficio significativo en el grupo con tratamiento más activo, sólo en objetivos secundarios

Mancia G et al. J Hypertens 2009;27:2121-58

Distintos tipos de daño cerebrovascular en la hipertensión arterial Encefalopatía hipertensiva Aterotrombosis de grandes arterias – Enfermedad carotidea oclusiva – Enfermedad vertebrobasilar oclusiva

Enfermedad de vaso pequeño – – – – –

Lesiones isquémica cerebrales: Infartos lacunares Lesión de sustancia blanca: leucoaraiosis Microsangrados cerebrales Espacios perivasculares prominentes Hemorragia intracerebral

Pantoni L. Lancet Neurol 2010;9: 689-791

Tratamiento de la HTA en la prevención secundaria del ictus: Resumen y Conclusiones

La meta del tratamiento antihipertensivo es conseguir una reducción de la PA, tras la fase aguda del ictus < 140/90 mm Hg. Se pueden utilizar todos los regimenes antihipertensivos siempre que la PA se reduzca de forma efectiva. Evitar la hipotensión ortostática En algunos casos puede estar aconsejado una reducción más intensa de la PA: Tratamiento invidualizado

En la práctica clinica la reducción global de todos los principales factores de riesgo cardiovascular en pacientes que han padecido un ictus es muy baja.

Situaciones que dificultan el control de la HTA

•

HTA en pacientes con enfermedad cerebrovascular o cardiovascular.

•

HTA en el anciano: Rigidez arterial/HTA sistólica aislada

•

HTA y Diabetes

•

HTA y Obesidad

•

HTA y enfermedad renal crónica

•

HTA y SAOS

•

HTA Refractaria

Rigidez arterial y aterosclerosis: Círculo vicioso

McEniery CM, Wilkinson JB. Hypertension 2013;62:823-824

Uso concomitante de diuréticos, inhibidores del sistema renina angiotensina (IECAS o ARA2) y antiinflamatorios. Resultados: Seguimiento medio de 5,9 (DE 3,4) años, se identifcaron 2.215 casos de daño renal agudo ( tasa de incidencia de 7/10.000 personas/año. El uso de doble tratamiento no se asoció con un aumento significativo de daño renal. El uso de triple terapia se asoció con un aumento del riesgo de daño renal agudo : 1,31, IC 95% 1,12-1,53. El riesgo mayor se observó durante los 30 días primeros de su uso: tasa de 1,82, IC 95% 1,35.2,42

Lapi F et al. BMJ 2013;346:e8525

Situaciones que dificultan el control de la HTA

•

HTA en pacientes con enfermedad cerebrovascular o cardiovascular.

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HTA en el anciano: Rigidez arterial/HTA sistólica aislada

•

HTA y Diabetes

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HTA y Obesidad

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HTA y enfermedad renal crónica

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HTA y SAOS

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HTA Refractaria

Ferranini E, Cushman WC, Lancet 2012:380:601-10

Situaciones que dificultan el control de la HTA

•

HTA en pacientes con enfermedad cerebrovascular o cardiovascular.

•

HTA en el anciano

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HTA y Diabetes

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HTA y Obesidad

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HTA y enfermedad renal crónica

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HTA y SAOS

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HTA Refractaria

Tratamiento antihipertensivo: Metaanálisis Reducción de la PA y efectos cardiovasculares mayores en sujetos con y sin enfermedad renal crónica •

Resultados: - En relación al placebo, la reducción de la PA redujo las complicaciones cardiovasculares mayores: aproximadamente 1/6 por cada 5 mm Hg de reducción de la PAS: HR 0,83 (IC 95% 0,76-0,90) en los sujetos con enfermedad renal crónica y HR 0,83 (IC 95% 0,79 a 0,88) en los que no tenían enfermedad renal crónica. La diferencia no fe significativa, pero el beneficio absoluto fue mayor en los sujetos con enfermedad renal crónica, por ser de riesgo más elevado. - No se observaron diferencias en relación al tratamiento antihipertensivo.

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration BMJ 2013;347:f5680

Situaciones que dificultan el control de la HTA

•

HTA en pacientes con enfermedad cerebrovascular o cardiovascular.

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HTA en el anciano

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HTA y Diabetes

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HTA y Obesidad

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HTA y enfermedad renal crónica

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HTA y SAOS

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HTA Refractaria

Sindrome Apnea Obstructiva del Sueño e Hipertensión Arterial

Marin et al , JAMA 2012;307:2169-2176

Sindrome Apnea Obstructiva del Sueño e Hipertensión Arterial Efecto de la CPAP sobre la PA nocturna y PA diurna. Metaanálisis

Schein ASO et al. J Hypertens 2014;32:1762-1773

HTA de difícil control. HTA resistente

 combinaciones adecuadas a dosis plenas: • IECA o ARA-II + calcioantagonista + diurético tiacídico tratamiento diurético efectivo en la HTA de difícil control: Diurético tiacídico a dosis plenas o tiacida like (Indapamida, clortalidona)

-En la enfermedad renal crónica con filtrado glomerular estimado < 30 mL/min/1,73 m2 o en la insuficiencia cardiaca congestiva: utilizar diuréticos de asa • HTA resistente : Cuando no responde a ≥ 3 fármacos antihipertensivos, con buena a dosis plenas toleradas, uno de ellos diurético, con buena adherencia al tratamiento. Conducta a seguir: • Optimizar el seguimiento de los cambios de estilo de vida, sin retrasar los cambios en el tratamiento farmacológico . • Confirmar la elevación de la PA por MAPA-24h • Descartar HTA secundaria •Añadir fármacos de segunda línea.