1409-0090/97/11-01/23-27 Acta Pediátrica Costarricense Copyright© 1997, Asociación Costarricense de Pediatría

Caso clínico

Esclerosis múltiple. Presentación del primer caso diagnosticado en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" y revisión de la literatura. Jader Rojas"", Johnny Loría", Roberto Brian". Fernando Sell*

••• Residente de Pediatría, • Servicio de NeUfología, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Apartado 1654-1000, San José, Costa Rica

Acta Pediátrica Costarricense 1997; 12: 123-127. La Esclerosis Múltiple (EM) es un trastorno cerebral crónico, caracterizado por lesiones multifocales, con períodos de remisión y exacerbación. El comienzo se produce antes de los quince años sólo en uno de 100 casos. En la sustancia blanca cerebral se observan focos dispersos de desmielización, a menudo con distribución perivenosa, con infiltrados linfocitarios perivasculares asociados (16). También pueden aparecer lesiones en el tronco del encéfalo y en la médula espinal (6). La EM es una causa común de serias discapacidades neurológicas en adultos jóvenes; afecta cerca de 60.000 personas en el Reino Unido y quizás 2.000.000 de personas en el mundo entero (23). La enfermedad muestra una inusual distribución geográfica y se vuelve más común con el incremento de la distancia desde el ecuador tanto en el hemisferio norte como en el sur (24). Diferentes estudios reportan que la EM es más común en 1.3 a 1.9 veces en mujeres que en hombres y que tienen una edad pico de ataque de cerca de los 30 años, siendo rara en la niñez y después de los 50 años (24). Las curvas específicas de incidencia de los síntomas clínicos, tasa sexual y edad para EM son similares, cualquiera que sea la frecuencia subyacente de la enfermedad, sugiriendo la misma etiología mundial (24). La mayoría de los reportes sobre EM a nivel mundial hacen referencia a los casos en adultos. Hay pocos estudios en la literatura de las bien definidas poblaciones de EM en la niñez o sobre resultados de largos períodos en tales pacientes. El propósito de este trabajo es reportar el caso de una niña con esta rara enfermedad en la infancia, a fin de llamar la atención sobre eta forma de pre-

sentación de la EM ya que es posible que su incidencia sea mayor, pero que no se diagnostique por la poca información y experiencia existente sobre esta entidad en el cuerpo médico que atiende la población infantil en nuestro medio.

PRESENTACION DEL PACIENTE Se trata de una paciente de 9 años de edad conocida sana y sin antecedentes patológicos de importancia, que inicia su enfermedad a la edad de 6 años en forma súbita con disminución de la agudeza visual de predominio en ojo derecho, la cual cedió espontáneamente en 24 horas sin dejar secuelas aparentes en la paciente. A los 8 años de edad, presenta cuadro similar con pérdida bilateral de la visión, por lo cual consulta al oftalmólogo quien inicia manejo del caso con esteroides orales y posteriormente al neurólogo pediatra, quien considera el diagnóstico como Neuritis retrobulbar. Se realizó TAC el cual mostró un engrosamiento del nervio óptico derecho y menos evidente en el izquierdo. También se realizaron los PEV; PES y PEATC, de los cuales sólo se presentaron alteraciones en los PEV, con trastorno mielinopático en vías visuales antequiasmáticas. Fue manéjado con esteroides orales durante ciclos cortos, presentando remisión total del cuadro desde el punto de vista clínico. A los 9 años de edad, la paciente consulta por presentar cuadro de dos semanas de evolución con trastornos de conducta, disminución del rendimiento escolar con trastornos grafomotores y desviación de la comisura labial a ala izquierda observada con los movimientos voluntarios de los músculos de la cara. Se realiza TAC el cual mostró lesiones a nivel del lóbulo frontal, tálamo izquierdo y lóbulos parietales tanto izquierdo como derecho, con zonas hiperdensas rodeadas de hipodensidad que el radiólogo describe como "problema de tipo vasculítico, lesión multifocal o proceso metastásico .. (fi-

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gura 1), por lo cual es referida al Hospital Nacional de Niños.

progresivo de disminución semanal de las dosis por cuatro semanas. En las imágenes de resonancia nuclear magnética (RNM) realizadas durante su internamiento previo al tratamiento con esteroides, se documentan lesiones en sustancia blanca profunda y en la unión de la materia blanca y gris a nivel de ambos hemisferios cerebrales principalmente a nivel fronto-temporo-parietal izquierdo y parieto-occipital derecho. También se encontraron lesiones a nivel de ganglios basales izquierdo principalmente cabeza del núcleo caudado putamen y núcleos talámicos (figura 2). No se documentó lesiones infratentoriales ni en tallo cerebral y la angio-resonancia no mostró malformaciones arteriovenosas ni aneurismas.

Figura 1: TAC de cráneo que muestra zonas hiperdensas rodeadas de zonas hipodensas a nivel de lóbulos frontal y temporal izquierdos al igual que tálamo izquierdo (flechas).

Al examen físico de ingreso, se encuentra paciente consciente activa y orientada en todas las esferas, que presenta leve desviación de la comisura labial a la izquierda y desviación conjugada de la mirada hacia arriba. Fondo de ojo reveló disco óptico pálido más evidente en ojo derecho con agudeza visual de 20/40 en ojo derecho y 20/25 en el izquierdo. El resto de la exploración neurológica sin datos de lateralización motora ni sensitiva, con reflejos y marcha normal.

Figura 2: RNM de cráneo, que muestra lesiones en la sustancia blanca profunda a nivel de ambos hemisferios cerebrales, a nivel tronto-parietal izquierda y parieto-occipital derecha. También se ven afectados los ganglios basales izquierdos.

Durante su internamiento, la paciente presenta deterioro en su estado general, como alteraciones de su estado de conciencia y signos de bajo gasto, presentando también por primera vez una crisis convulsiva tónico clórica generalizada con pérdida del conocimiento y del control de esfínteres de aproximadamente cinco minutos de duración, por lo cual se inició manejo con Carbamacepina 300 mg bid, PO. El estado general de la paciente siguió deteriorándose llegando a la postración, por lo que se inició tratamiento con dexametasona endovenosa a dosis de 0,8 mg/Kg/día y se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), para su cuidado y vigilancia. Al tercer día de tratamiento con esteroides, la paciente presenta mejoría de su cuadro, por )0 que se continúan los esteroides endovenosos por tres días más y se pasa a vía oral con prednisona con un esquema

Las 80 realizadas en el LCR fueron positivas, con aumento en la concentración de todas las bandas. La región de la gama globulina se encuentra aumentada en su concentración y en su zona más lenta presenta una banda semejante a la del tipo oligoclonal. El EEG, alterado por un ritmo de base anárquico lento y muy mal estructurado con actividad paroxística generalizada de alto voltaje. Los potenciales evocados PES y PEATC fueron normales. Otros estudios como células LE, anticuerpos antinucleares (ANA), pruebas de función hepática (PFH), pruebas de función renal (PFR), velocidad de eritrosedimentación (VES), pruebas metabólicas en orina (PMO), serología por Toxoplasmosis y

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Citomegalovirus, factor reumatoideo (FR), proteína C reactiva (PCR), Inmunoglobulinas, Complemento C3 , C 4 , no alterados.

tes y su clasificación. Los primeros criterios para diagnóstico de EM fueron los de Allison y Millar y actualmente se basan en los criterios de Poser (4), los cuales utilizamos para el diagnóstico en el caso de nuestra paciente clasificándola como EM definida con soporte de laboratorio (LSDMS). Por lo raro del diagnóstico de EM a temprana edad, en algunos estudios como el reporte de 3 casos en los Países Bajos (27), se recomienda el uso estricto de los criterios de Poser y de ayudas diagnósticas como RM y LCR para una mayor certeza en el diagnóstico.

Clínicamente se recuperó mejorando su estado general, de nuevo deambuló y recuperó su déficit motor por lo que fue dada de alta, continuando tratamiento ambulatorio con Prednisona oral durante cuatro semanas, con un esquema de disminución semanal hasta suspender el tratamiento. Un mes después en la evaluación de control se encuentra a la anterior paciente en buenas condiciones generales, sin evidencia clínica de secuelas por su cuadro anterior y asistiendo en forma regular a la escuela. Ocho meses después se realiza última valoración, sin encontrar alteraciones físicas psíquicas o conductuales que sufrieran deterioro en el normal desarrollo de nuestra paciente.

La Neuritis Optica (NO), puede ocurrir como el primer síntoma de EM, siendo el caso de nuestra paciente. Las semejanzas entre la NO aislada y EM, incluyen predilección femenina, edad joven de ataque y preferentemente tipos compartidos de HLA. Estudios epidemiológicos muestran una alta frecuencia de EM definida clínicamente (CDMS) en pacientes con NO seguidos por muchos años (5).

DISCUSION Hay pocos estudios en la literatura de las bien definidas poblaciones de EM en la niñez o sobre resultados de largos períodos en tales pacientes. La EM es rara en niños y de acuerdo a la literatura sólo un 1.2 % se presenta en ésta población, de los cuales un 0.3 - 2.0 % se da antes de los 10 años(1). El estudio con mayor número de casos reportados encontrado en la literatura hace referencia a 125 pacientes con inicio de la enfermedad antes de los 16 años 2, lo que nos demuestra un número representativo de EM en este grupo de pacientes. También se reportan casos en diferentes partes del mundo, como en Japón donde se informa que de 4 casos reportados 2 se presentaron al inicio como Enfermedad de Devic (afección desmielinizante de la médula espinal y del nervio óptico, que puede ser una forma evolutiva de la EM) (1). En otro trabajo hacen referencia a los hallazgos en 28 pacientes que desarrollaron EM antes de los 16 años (3), todos (as) residentes en el área de Grampian (Reino Unido). Los hallazgos en este estudio sugieren que la temprana edad de ataque parece conferir algún grado de protección contra la progresión de la enfermedad y es menos agresiva que su contraparte adulta (3). También en Francia se publica el seguimiento de un paciente con EM en placas por 24 años y que inicia su enfermedad a los 12 años, encontrando un curso benigno de la entida (25). En un estudio en Inglaterra, se revisaron 135 casos de EM encontrando asociación con desórdenes del movimiento en 19 de estos (tremor, espasmos tónicos, parkinsonismo y mioclono) (26).

La determinación de BO positivas en nuestro caso asociadas a imágenes de RNM está de acuerdo con los resultados del ensayo de tratamiento de la neuritis óptica (ONTT) (5), donde se analizaron las diferentes determinaciones inmunológicas en LCR como síntesis de IgG, tasa de IgG, proteína básica de mielina, cadenas luminosas IgG Kappa y BO. Excepto por las BO (que mostraron relación importante) pocos pacientes mostraron anormalidades en las pruebas y ninguna estaba correlacionada con el desarrollo de CDMS a dos años del estudio. Se concluyó que la positividad de las BO asociadas a imágenes características en la RM en pacientes con NO aumentaban la posibilidad de desarrollar EM a corto plazo (5). En otros estudios en diferentes lugares del mundo, como el reporte de 16 casos de Turquía (29) también se informa de la sensibilidad de las imágenes de RM y BO. La RM ha aumentado mucho la sensibilidad con la cual es posible detectar placas en enfermos con EM. Las características anatomopatológicas de una placa de EM producen una señal hiperintensa con imágenes de densidad de protón o con preponderancia en T2, y una señal hipointensa mediante imágenes con preponderancia con T1, lo que muestra que las lesiones de EM son hiperintensas y que el LCR es hipointenso (6). En la figura 3 podemos observas imágenes en la RNM de nuestra paciente similares a las descritas. La distribución de placas de EM el la RM refleja la de estudios de necropsia. Las lesiones predominan en la sustancia blanca, particularmente en el centro ovalo en posición adyacente a los ventrículos y menos a menudo en la fosa posterior que en el cerebro (7). Las placas pueden ser pequeñas y separadas o grandes y confluentes.

Existen marcadas diferencias entre los estudios realizados en 1983 y los realizados en los últimos 10 años, lo cual obedece a que no se utilizaron los mismos criterios para el diagnóstico de los pacien-

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La ubicación relativamente específica de las lesiones de EM en el pedúnculo cerebeloso, hemisferio cerebeloso, mesencéfalo o contiguas al cuarto ventrículo ayudan a diferenciarlas de las lesiones de tipo vascular, aunque sólo se dan en un 30 a 50 por ciento de los casos (6).

La evolución clínica de la EM se divide en cuatro categorías; enfermedad con recaídas remitentes, enfermedad con recaídas remitentes progresiva (en donde se clasifica nuestra paciente), enfermedad progresiva crónica y EM estable (5). Es posible administrar tratamiento para tratar ataques agudos, disminuir el número de ataques y la acumulación subsecuente de minusvalidez neurológica, o suspender la progresión.

Las señales hiperintensas con preponderancia en T2 de las placas de EM no son específicas para EM y pueden observarse lesiones similares en ancianos normales, individuos con vasculopatía de vasos de pequeño calibre, Sarcoidosis, enfermedad de Behcet, enfermedad de Sjogren, infección por HIV, trastornos mitocondriales, Lupus Eritematoso Sistémico (LES), enfermedad de Lyme, Poliarteritis Nudosa e infección por HTLV-1. La Encefalomielitis Diseminada Aguda (ADEM) en la RM es casi indistinguible de la EM por lo que es necesario fundamentarse en la historia clínica y los exámenes, así como en estudios de vigilancia que mostrarán resolución de algunas lesiones en casos de ADEM, y muestran nuevas lesiones en personas con EM6. En nuestro caso el radiólogo inicialmente reportó la RM como "cambios sugestivos de una ADEM vs Vasculitis multifocal" pero al correlacionar los datos con la clínica de la paciente y las BO se descartaron tales diagnósticos.

En los ataques agudos, se recomienda tratamiento con ciclos breves de metilprednisolona por vía intravenosa durante tres a siete días, con disminución progresiva de prednisona o sin ella (10), tal y como fue administrado a nuestra paciente con buenos resultados. Se demostró que el uso de prednisona sola por vía oral tuvo más probabilidades de sufrir episodios recurrentes que los que recibieron metilprednisolona seguida por prednisona oral (5). Un estudio abierto de plasmaféresis en episodios agudos de desmielinización inflamatoria del SNC fulminante, demostró notoria mejoría en pacientes en quienes fracasó la metilprednisolona (11). En la enfermedad con recaídas remitentes, el uso de Interferon-Beta recombinate demostró ser eficaz en dos estudios separados (12), no tuvo efecto sobre la minusvalidez clínica pero si efectos importantes sobre la acumulación de lesiones en la RM. El uso de Interferon-Beta recombinante glicosilado si demostró retraso de la progresión de la minusvalidez en el transcurso de dos años del estudio (12). La Azatiopina también ha demostrado efecto sobre la frecuencia de recaídas pero no sobre la minusvalidez (13). El Copolímero-1 es otro medicamento que presenta efectos positivos en la enfermedad con recaídas remitentes, pero no ante enfermedad progresiva (14). Se encuentra en estudio el uso de Mielina Oral en esta forma de la enfermedad (15).

La utilidad de los potenciales evocados en la EM ha sido descrita en un estudio comparativo entre las imágenes de RM de cerebro y los potenciales evocados en EM benigna (EMB) y EM secundaria progresiva(EMSP), donde se concluye que en el 92 % de los casos de EMSP presentan al menos un componente ausente de los potenciales evocados (con mayor frecuencia los PEV), mientras que esto sólo se da en un 8 % en la EMB (7). En el reporte de 14 casos de EM en Brasil, también se informa sobre la utilidad de los potenciales evocados principalmente los PEV, que f.ueron anormales en 7 de 8 pacientes en quienes fueron realizados (28).

En la enfermedad progresiva el uso Ciclofostamida, Radiación Linfoide Total, Ciclosporina, Metrotexate y cladribina han mostrado algunos efectos positivos (9).

La EM es una enfermedad inflamatoria del SNC que afecta la mielina de este. Aún cuando se desconoce la causa y la patogenia de la EM, la opción más sostenida es que se trate de una enfermedad autoinmunitaria relacionada de algún modo con una infección viral (5). La respuesta inflamatoria relacionada de algún modo con una infección y macrófagos activados, acompañados de una reacción inmunitaria local con secreción de citocinas y síntesis de inmunoglobulina oligoclonal dentro del SNC (8). Las dos principales hipótesis para explicar la inflamación del SNC son; que se trate de un ataque autoinmunitario mediado por células contra antígenos de mielina, o la presencia de un virus o proceso infeccioso persistente dentro del SNC contra el cual se dirige la respuesta inflamatoria (9).

En general para el tratamiento de la EM, se recomienda seguir un orden jerárquico iniciando por los menos tóxicos o drogas de primera línea donde se encuentran el Interteron-B, el Copolímero-1 y la mielina oral. En segundo lugar los esteroides intravenosos para recaídas, como tercera opción la plasmaféresis para casos fulminantes y en cuarto lugar los Inmunosupresores en la enfermedad progresiva. Una vez realizado el tratamiento según el caso se debe volver al tratamiento de primera línea, y si no hay respuesta se recomienda el tratamiento combinado y con dosis únicas (9).

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