Your Summary of Benefits Planes Hospital BeneFits Plan Hospital BeneFits para grupos pequeños Vigente desde 10/2011 Nota: Este plan rige únicamente para hospitales y ofrece beneficios limitados. Este Resumen de beneficio es sólo una breve visión general de los beneficios de su plan. Para obtener información más detallada acerca de los beneficios de su plan, consulte su Certificado de Seguro o su Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC) donde se explica toda la gama de servicios cubiertos, además de todas las exclusiones y limitaciones de su plan. Además de los copagos en dólares y en porcentaje, los miembros deben pagar las sumas o los porcentajes deducibles que se detallan a continuación. Los miembros también deben pagar todos los costos que superen las sumas máximas cubiertas por el plan. Dichas sumas y demás información importante aparecen en letra cursiva. Explicación del Monto Máximo Permitido El Monto Máximo Permitido es el resarcimiento total pagadero en virtud del plan por los servicios que tienen cobertura y que fueron proporcionados por Proveedores Participantes y No participantes. Es el pago destinado a cubrir los servicios facturados por un proveedor, en combinación con todos los coseguros, copagos o deducibles que resulten aplicables. Proveedores de una organización preferente (PPO) - La tarifa que el proveedor ha acordado aceptar como resarcimiento por los servicios cubiertos. Los Miembros no tienen la responsabilidad de cubrir la diferencia entre los cargos usuales del proveedor y el monto máximo permitido. Proveedores que no son parte de una organización preferente (PPO) - Si no se trata de atención de emergencia, el monto del resarcimiento está basado en lo siguiente: Una tarifa o lista de tarifas de Anthem Blue Cross, una tarifa negociada con el proveedor, información proveniente de un proveedor tercero, o los cargos facturados. Les corresponde a los miembros la responsabilidad de pagar la diferencia que existe entre los cargos usuales del proveedor y el monto máximo permitido. Existe cobertura a nivel de beneficios reducidos para hospitales que no son participantes; sin embargo, no existen beneficios atención(Cross recibidaapplication en hospitalesapplies) con los que no existe contrato, excepto maximum si se trataofdethree emergencias Si se trata de atención $250/member; separatemédicas. deductibles/family Calendar yearpara deductible para emergencias médicas proporcionada por un proveedor no participante o un hospital con el que no existe contrato, el resarcimiento está basado en non-Anthem Blue Cross hospital or residen$500/admission (waivedmonto for emergency admission) elDeductible precio usualfor y razonable. Es posible que losPPO miembros tengan la responsabilidad de cubrir cualquier que exceda el precio usual y razonable. tial treatment center Deducible por año calendario (Los deducibles para una PPO y los que no Deductible non-Anthem Cross aPPO residen-debe $500/admission (waived for emergency admission) son una PPO seforexcluyen entre sí;Blue en cuanto una hospital familia, unormiembro tial treatment center if utilization review alcanzar únicamente el deducible individual y nonot todoobtained el deducible familiar, antes de recibir beneficios del plan.services Se debe alcanzar el deducible a fin $100/visit (waived if admitted directly from ER) Deductible forlosemergency room de que las sumas estén efectivamente cubiertas, excepto que el deducible Annual Out-of-Pocket Maximums sea condonado). Providers &participantes Other HealthyCare $3,500/insured person/year; $7,000/insured family/year £PPO Proveedores otrosProviders proveedores de atención médica $2,000/miembro; $4,000/familia Non-PPO Providers $10,000/insured person/year; $20,000/insured family/year £ Proveedores no participantes $4,000/miembro; The following do not apply to out-of-pocket maximums: deductibles listed above; non-covered $8,000/familia expense. After an insured person reaches the out-ofpocket maximum, insured no longer pays copaysa for$250/admisión, the remainder oftratamiento the year. However, remains Copago adicionalthe si se trataperson de proveedores quepercentage no pertenecen o terapiainsured para laperson admisión en un responsible hospital, adfor deductibles listed above; for("Preferred non-PPO providers & other health care providers, excess of the(dentro covered amounts to a una organización preferente Provider Organization", misión costs para elintratamiento de expense; una institución) derelated enfermedades transplant search. previa a la prestación de servicios mentales o del sistema nervioso y de alcoholismo o drogadicción, instituPPO), si nounrelated se obtuvodonor la revisión (es condonado si de trata de una emergencia médica) ción de enfermería especializada, terapia de infusión, atención médica domLifetime Maximum $5,000,000/insured person iciliaria, generación de imágenes por métodos avanzados, ciertos procedimientos quirúrgicos. Non-PPO: Per Insured Person Coveredadicional Servicespara servicios de la sala de emergencias PPO: Per Insured Person Copay si la admisión se realiza directaCopago $150/consulta (el cargo es condonado mente desde la sala de emergencias) Copay Adult Preventive Services (including mammograms, Desembolsos máximos anuales (Los desembolsos máximosPap de una PPO y prostate screenings colorectal cancerpor año 30% 50% lossmears, que no son una PPOcancer se excluyen entre sí; &incluye el deducible screenings) (deductible waived) (deductible waived) calendario; en cuanto a una familia, un miembro puede recibir el 100% de losWell beneficios por los servicios cubiertos una vez que se alcance el monto Baby & Well-Child Care for Dependent Children individual y no deba contribuir un monto superior al monto individual). } Routine physical examinations (birth through age six) $30/exam (deductible waived) 50% £ Proveedores participantes y otros proveedores de atención médica (benefit limited to $20/exam) $5,000/miembro; $10,000/familia £ }Proveedores no participantes $9,000/miembro; $18,000/familia Immunizations (birth through age six) No copay 50% (deductible waived) limitedcopagos to $12/ por acupunLos siguientes gastos no se aplican a los desembolsos máximos: deducible para farmacias (si corresponde) y copagos(benefit por farmacia; tura/acupresión; copagos por trastornos mentales o nerviosos y abuso de sustancias (a excepción del tratamiento porimmunization) enfermedad mental grave y perturbaciones serias dePersons un niño);Ages copagos por &noOlder obtener revisión previa a la prestación de servicios; copago de $500 por servicios para la Physical emocionales Exams for Insured Seven infertilidad; y physical gastos noexams, cubiertos. Una vez quediagnostic un miembro haya alcanzado desembolso máximo estipulado añocovered calendario, ya no estará obli} Routine immunizations, X-ray & lab for el$30/exam (deductible waived) para unNot gado routine a cubrirphysical ningún copago durante el resto de ese año, excepto que se indique expresamente lo contrario en el Certificado o en el Certificado de Evidexam encia de Cobertura (EOC). Sigue siendo responsabilidad del miembro pagar todos los cargos que superen el gasto cubierto. Physician Medical Services Beneficio máximo de por vida Sin límite } Office & home visits $30/visit (deductible waived)2 50% (deductible waived) Servicios cubiertos PPO: copago por miembro No PPO: copago por miembro‡‡ } Hospital & skilled nursing facility visits 30% 50% } Surgeonde & atención surgical assistant; anesthesiologist or anesthetist 30% 50% Servicios preventiva CONTINUED ON NEXT PAGE

Servicios cubiertos Servicios de atención preventiva, incluso* revisiones físicas, exámenes de detección con fines preventivos (incluso exámenes de detección de cáncer, virus del papiloma humano (HPV), diabetes, colesterol, presión arterial, audición y visión), vacunaciones, educación sanitaria, servicios de intervención y pruebas de VIH *Esta lista no es exhaustiva. Este beneficio incluye todos los Servicios de atención preventiva estipulados por las leyes federales y estatales. Pruebas de detección de HealthyCheckSM (cuando estén disponibles): Algunas pruebas de laboratorio, vacunas e información sobre educación sanitaria Servicios médicos prestados por el médico £ Visitas al consultorio médico (incluso consultas clínicas realizadas en consultorios ubicados en farmacias y las realizadas mediante Internet) §§ £ Visitas al hospital y al centro de enfermería especializada £ Cirujano y asistente quirúrgico; anestesiólogo o anestesista Fisioterapia, terapia ocupacional y servicios quiroprácticos Acupuntura/acupresión £ Servicios para el tratamiento de enfermedades o lesiones (limitados a $30/consulta y a 24 consultas/año calendario) Radiografías y laboratorio de diagnóstico Generación de imágenes por métodos avanzados (se requiere revisión previa a la prestación del servicio).

£

Atención de emergencia £ Suministros y servicios de la sala de emergencias (sin copago de $150 en caso de admisión). £ Servicios médicos Servicios médicos hospitalarios (se requiere revisión previa a la prestación de servicios para pacientes internados y ciertos servicios para pacientes ambulatorios; el cargo es condonado si la admisión se realiza directamente desde la sala de emergencias) £ Habitación semiprivada, comidas, dietas especiales y servicios auxiliares £ Atención médica a pacientes ambulatorios, suministros y servicios quirúrgicos (atención hospitalaria que no sea en la sala de emergencias) Centro de enfermería especializada(se requiere revisión previa a la obtención del servicio) £ Habitación semiprivada, servicios y suministros (100 días por año, en combinación dentro y fuera de la red) Ambulancia £ El transporte por ambulancia terrestre o aérea, los servicios y los suministros desechables (si no se trata de una emergencia médica, el uso de una ambulancia aérea está sujeto a la revisión previa a la prestación del servicio) Centros de cirugía ambulatoria (para ciertas cirugías, se requiere revisión previa a la obtención del servicio) £ Cirugía, servicios y suministros para pacientes ambulatorios Atención del embarazo y la maternidad £ Visitas al consultorio médico Parto normal, cesárea, complicaciones del embarazo y aborto (cobertura de la atención de rutina para recién nacidos si la madre biológica es la empleada asegurada o la cónyuge/pareja del empleado asegurado). Consulte los beneficios correspondientes a Servicios médicos proporcionados por un hospital y un médico para enterarse de la cobertura hospitalaria para pacientes internados y ambulatorios Servicios para la infertilidad (rige un copago adicional de $500 ƒ; límite de $2,000/de por vida; no se ofrecen beneficios para servicios profesionales para pacientes ambulatorios, laboratorio o radiografías). §

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PPO: copago por miembro

No PPO: copago por miembro‡‡

Sin copago (el deducible es condonado) Sin copago (el deducible es condonado)

50%

Sin cobertura

Sin cobertura

30% 30%

50% 50%

Sin cobertura

Sin cobertura

30%

50%

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

30%

30%

30%

30%

30%

50% (beneficio limitado a $650/día) 50% (beneficio limitado a $380/admisión)

30%

No corresponde

30%

50% (beneficio limitado a $150/día)

30% (limitado a $750/viaje)

50% (limitado a $750/viaje)

30%

50% (Beneficio limitado a $380/admisión).

Sin cobertura

Sin cobertura

PPO: copago por miembro

No PPO: copago por miembro‡‡

Suministros y servicios hospitalarios para pacientes internados

30%

Suministros y servicios prestados en la institución a pacientes ambulatorios £ Servicios profesionales para pacientes internados Trastornos mentales o nerviosos y abuso de sustancias‡ £ Atención en una institución (se requiere revisión previa a la obtención del servicio;límite de 30 días/año calendario, servicios combinados dentro y fuera de la red) £ Servicios profesionales Equipo médico duradero (es posible que se requiera revisión previa a la prestación de servicios)

30%

50% (beneficio limitado a $650/día) 50% (beneficio limitado a $380/admisión) 50%

Servicios cubiertos £ £

Atención médica domiciliaria (se requiere revisión previa a la obtención del servicio) £ Servicios y suministros de una agencia de atención médica domiciliaria (100 visitas de cuatro horas por año, servicios dentro y fuera de la red combinados) Terapia de infusión§ (se requiere revisión previa a la obtención del servicio) £ Incluye quimioterapia

Medicamentos de venta bajo receta †† Este plan de medicamentos de venta bajo receta incluye la cobertura únicamente de aquellos medicamentos que figuran en la lista de medicamentos de venta bajo receta de GenRx. Usted debe pagar el costo total de todos los demás medicamentos de venta bajo receta. Su proveedor tiene la lista, que también está disponible mediante Internet en ww.anthem.com/ca, haga clic en "Customer Care", "Download Forms" y luego elija "GenRx Formulary". Puede también llamar a nuestro departamento de servicio al cliente de farmacias, al 800-700-2533. £ Deducible por servicios farmacéuticos correspondiente al año calendario £ Beneficio máximo de por vida por medicamentos para tratar la infertilidad Farmacia de venta al por menor participante (suministro para 30 días) † £ Vacunaciones preventivas administradas en una farmacia de venta al por menor £ £ £

Medicamentos genéricos Medicamentos de marca Medicamentos genéricos inyectables autoadministrados, excepto insulina

Farmacias no participantes (suministro para 30 días) † £ En California

£

Fuera de California.

Pedido por correo (suministros para 90 días)† £ Medicamentos genéricos £ Medicamentos de marca

30% 30%

50% (beneficio limitado a $175/día)

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

30%

50% (beneficio limitado a $75/visita)

30%

50% (beneficio limitado a $50/día en concepto de gastos, a excepción de los medicamentos; todos los cargos que excedan el costo al por mayor de los medicamentos para la terapia de infusión; límite combinado de $500/día)

Sin deducible $1,500/miembro

Sin copago. $15 Sin cobertura 30% del monto máximo permitido hasta alcanzar el copago máximo de $150 cada vez que se surta la receta. El 50% del monto máximo permitido para medicamentos recetados, además de los cargos en exceso El copago anterior, además de todos los cargos que excedan el monto máximo permitido del medicamento recetado. $15 Sin cobertura

El Beneficio de medicamentos de venta bajo receta cubre los siguientes medicamentos genéricos de la Lista de GenRx:

£ £ £

£

£

Vacunas preventivas contra la gripe y la neumonía obtenidas en las farmacias de venta al público. Fármacos y medicamentos genéricos de venta bajo receta (exigido por las leyes federales y/o del estado de California) para pacientes ambulatorios Insulina. Suministros para diabéticos como jeringas recetadas y expendidas para la administración de insulina, y lancetas y tiras reactivas para el control de la diabetes. Anticonceptivos orales genéricos recetados para el control de la natalidad. Si su médico determina que los anticonceptivos orales no son adecuados desde el punto de vista clínico, se brindará cobertura para otro método anticonceptivo recetado que esté aprobado por la FDA. Los fármacos y medicamentos genéricos recetados para el tratamiento de la infertilidad están limitados a nuestro pago máximo de por vida de $1,500 por cada miembro.

Los copagos por medicamentos de venta bajo receta son independientes de los copagos por servicios médicos correspondientes al plan médico, y no se aplican a los desembolsos máximos anuales. Este Resumen de beneficio ha sido actualizado de modo que cumple con los requerimientos federales y estatales, incluso con las disposiciones aplicables de la reforma a las leyes federales para la atención médica aprobada recientemente. A medida que recibamos orientación y aclaraciones adicionales sobre las reformas a las leyes federales de atención médica del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el departamento de Trabajo y el Servicio de Impuestos Internos de los Estados Unidos, es posible que se nos exija que realicemos cambios adicionales en este Resumen de beneficio. El presente Resumen de beneficio, y sus correspondientes actualizaciones, está sujeto a la aprobación del Departamento de Seguros de California y el Departamento de Atención Médica Administrada de California (si corresponde). †

Los límites en cuanto a los suministros de algunos medicamentos pueden variar. Para obtener información completa, consulte el Certificado de seguro o el formulario EOC.

‡

No es aplicable para la cobertura de enfermedades mentales graves y perturbaciones emocionales de gravedad que sufra un niño, excepto si existe revisión previa a la obtención del servicio.

§

Los medicamentos especializados clasificados deben obtenerse a través de nuestro programa de farmacias de especialidades y están sujetos a los términos del programa.

ƒ

No se aplica al desembolso máximo. Consulte el formulario EOC o el Certificado para obtener toda la información relevante.

††

Para medicamentos genéricos incluidos en la lista de medicamentos genéricos.

‡‡

El miembro paga el copago más todos los cargos que excedan el monto máximo permitido.

§§

Se requiere una revisión previa a la obtención del servicio después de la visita número 12 para servicios por enfermedades mentales graves y perturbaciones emocionales de gravedad que sufra un niño

Exclusiones y limitaciones del Plan Hospital BeneFits PPO La siguiente es una lista resumida de exclusiones y limitaciones. Consulte el Certificado de Seguro (Certificado) o el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información (EOC) para obtener más detalles.

Servicios recibidos después de la finalización de su cobertura Cualquier afección para la cual pueden recuperarse los beneficios por disposición de alguna ley de compensación laboral u otra ley similar

Limitaciones y exclusiones para medicamentos de venta bajo receta

Servicios que reciba por los cuales no esté legalmente obligado a pagar

Medicamentos de venta bajo receta que no figuren en la lista de GenRx para grupos pequeños.

Servicios por los que no deba efectuar ningún pago en caso de no tener cobertura de seguro

Medicamentos de marca excepto los que figuran en la lista de GenRx para grupos pequeños.

Servicios que no figuran como cubiertos en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC)

Fármacos y medicamentos que pueden obtenerse sin receta médica, excepto insulina y niacina para reducir el colesterol. Medicamentos de venta bajo receta que tengan equivalentes de venta sin receta (venta libre) con la misma dosis y sustancia química. Esta exclusión no se aplicará cuando se recete un medicamento después de haber probado un equivalente de venta sin receta que no ha resultado eficaz. Sustancias o artículos no medicinales. Todo gasto correspondiente a un fármaco o medicamento que exceda (a) el monto máximo permitido para medicamentos recetados si se trata de medicamentos expedidos por farmacias no participantes; o (b) el monto máximo permitido para medicamentos recetados a un paciente ambulatorio si se trata de medicamentos expedidos por farmacias participantes o mediante el programa de venta por correo. Productos farmacéuticos para dejar de fumar (por ejemplo, Nicorette o parches de nicotina), remedios de venta libre o cualquier producto recetado que contenga nicotina, excepto los que estén especificados como cubiertos en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC). Dispositivos anticonceptivos recetados para el control de natalidad, excepto en la medida en que estén especificados como cubiertos en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC). Fármacos y medicamentos utilizados para inducir abortos no espontáneos. Suplementos dietarios, hierbas, vitaminas, cosméticos, artículos de salud o belleza o productos similares no aprobados por la FDA para el diagnóstico, el tratamiento, la cura o la prevención de una condición médica, excepto el tratamiento de la fenilcetonuria. Medicamentos suministrados por un hospital, centro de enfermería especializada, hogar de descanso, sanatorio, hospital para convalecientes u otra institución similar. Todo medicamento que lleve el rótulo "Caution, Limited by Federal Law to Investigational Use" (Precaución: según las leyes federales, su utilización está limitada a fines de investigación), medicamentos en etapa de investigación no aprobados por la FDA y cualquier fármaco o medicamento recetado para indicaciones experimentales.

Servicios proporcionados por parientes Atención oftalmológica, excepto según se estipule expresamente en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC) Cirugías oculares realizadas con el único propósito de corregir defectos de refracción Aparatos para la sordera. Exámenes de rutina de la audición, excepto según se estipule expresamente en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC) Cambios de sexo Servicios dentales y ortodónticos, excepto según se estipule expresamente en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC) Cirugía plástica Exámenes físicos de rutina, excepto según se estipule expresamente en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC) Tratamiento de trastornos mentales o nerviosos y drogadicción o alcoholismo (incluso el consumo de nicotina), o pruebas psicológicas, excepto según se estipule expresamente en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC) Atención bajo custodia Servicios de naturaleza experimental o de investigación Programas comerciales para bajar de peso

Jeringas o agujas, excepto las que se expendan para la administración de insulina.

Equipos y suministros médicos/equipo médico duradero, excepto según se estipule expresamente en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC)

Dispositivos, aparatos, suministros y equipos médicos duraderos, a excepción de las lancetas y las tiras reactivas que se usan para el control de la diabetes.

Medicamentos especializados, excepto según se estipule expresamente en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC)

Agentes inmunizantes, sueros biológicos, sangre, productos sanguíneos o plasma sanguíneo.

Servicios prestados por una agencia del gobierno municipal, estatal o federal, a menos que usted deba pagar por ellos

Oxígeno. Cargos profesionales relacionados con la administración, la inyección o la entrega de medicamentos. Fármacos y medicamentos expedidos o administrados en un ámbito de atención a pacientes ambulatorios, incluso, entre otros, consultorios médicos e instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios Medicamentos utilizados con fines cosméticos. Medicamentos que se empleen principalmente para el tratamiento de la infertilidad y excedan el beneficio máximo de por vida. Medicamentos utilizados para bajar de peso, excepto los que se empleen para el tratamiento médicamente necesario de la obesidad mórbida. Medicamentos obtenidos fuera de los Estados Unidos.

Admisiones para fines de diagnóstico Consultas realizadas por teléfono o fax Artículos para comodidad personal Asesoramiento nutricional Consultas clínicas a través de Internet, excepto según se estipule expresamente en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC). Membresías de gimnasios Cualquier servicio en la medida que usted tenga derecho a recibir beneficios de Medicare para dichos servicios sin el pago de una prima adicional para la cobertura de Medicare

Productos de desensibilización a las alergias, sueros para alergias.

Alimentos o suplementos dietéticos, excepto según se estipule expresamente en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC), o lo estipulen las leyes

Todas las terapias de infusión, excepto los aerosoles y medicamentos inyectables autoadministrados.

Pruebas genéticas por razones que no sean médicas o cuando no exista indicación médica ni antecedentes familiares de anormalidades genéticas

Tratamiento de la impotencia o de la disfunción sexual, excepto lo que se especifique como cubierto en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC).

Programas de tratamiento basados en la supervivencia al aire libre

Reemplazo de fármacos y medicamentos en caso de pérdida, robo o daño.

Reemplazo de prótesis y equipo médico duradero en caso de pérdida o robo

Una receta que exceda un suministro para 30 días (a menos que el pedido se realice por correo, a través del programa de medicamentos por correo, en cuyo caso es posible obtener un suministro para 90 días como máximo).

Todo servicio o suministro proporcionado a cualquier persona no cubierta en virtud del Acuerdo en relación con el alquiler de útero

Medicamentos compuestos que no se han obtenido en una farmacia participante. Los medicamentos especializados clasificados que se deben obtener dentro del Programa de farmacias de especialidades, pero que se obtienen en una farmacia de venta al por menor. Exclusiones y limitaciones de naturaleza médica Toda suma que exceda los máximos establecidos en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC) Servicios o suministros que no sean médicamente necesarios Servicios recibidos antes de la fecha de entrada en vigencia del seguro

Toda vacunación recibida únicamente para viajar fuera de los Estados Unidos Servicios o suministros relacionados con una condición preexistente Servicios educativos, a excepción de los que Anthem Blue Cross preste u organice específicamente Servicios relacionados con la infertilidad (incluso inversión de la esterilización y los gastos asociados con el almacenamiento de esperma, óvulos, embriones y tejido ovárico), excepto según se estipule expresamente en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC) Atención o tratamiento proporcionado en un hospital no contratado Servicios de enfermería particular, excepto según se estipule expresamente en el Certificado o en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC)

Servicios destinados fundamentalmente a la pérdida de peso, a excepción del tratamiento de la obesidad mórbida cuando sea médicamente necesario Fármacos, medicamentos u otras sustancias para pacientes ambulatorios, expedidos o administrados dentro de cualquier ámbito de atención de pacientes ambulatorios Dispositivos anticonceptivos, a menos que su médico determine que los anticonceptivos orales no son adecuados desde el punto de vista médico. Tratamiento de las venas: Tratamiento de venas varicosas o telangiectasia dérmica (arañas vasculares)

por cualquier método (incluso escleroterapia u otros tipos de cirugía) cuando los servicios se proporcionan con fines cosméticos. Responsabilidad de terceros - Anthem Blue Cross tiene derecho al reembolso de los beneficios pagados si el miembro obtiene compensación por daños de una tercera parte responsable legalmente. Coordinación de beneficios. Es posible que los beneficios de este plan se reduzcan si el miembro posee otra cobertura de grupo para servicios médicos o dentales, para medicamentos de venta bajo receta o para atención de la visión, de manera que los servicios recibidos a través de todas las coberturas de grupo no sobrepasen el 100% del gasto cubierto.

Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company es un licenciatario independiente de Blue Cross Association. ® ANTHEM es marca registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.

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