Pediatricas

DESHIDRATACIÓN AGUDA Francisco José Gil Sáenz, Diana Martínez Cirauqui, Inmaculada Nadal Lizabe Servicio de Pediatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Introducción La deshidratación aguda (DA) es una alteración del balance hidroelectrolítico del organismo ocasionada por disminución del aporte de líquidos, aumento en las pérdidas corporales o ambas cosas simultáneamente, pudiendo generar un compromiso de las funciones corporales. Clasificación La DA se clasifica según dos parámetros: 1. Por grado de deshidratación: según la estimación de porcentaje de agua corporal perdida. leve moderada grave Lactantes 10% Niños mayores 7% Tabla 1. Grados de deshidratación

Para calcular este parámetro existen 2 métodos. El más exacto consiste en calcular la pérdida porcentual de peso. Cuando no se dispone de un peso previo fiable se aplican escalas clínicas que pueden orientar como la clasificación de Fortin y Parent:

Lengua Fontanela

0 Húmeda Plana

1 Algo seca Algo hundida

Ojos

Normales

Algo hundidos

Pliegue

Recuperación instantánea Normal Tranquila Calientes

2 segundos

Quejumbroso Rápida Frías

Apático Profunda Frías, azules

Neurológico Respiración Extremidades

Tabla 2. Clasificación de Fortín y Parent

Deshidratación leve: 0-3. Deshidratación moderada: 4-8 Deshidratación grave: 9-17. Si el niño está semicomatoso o muy irritable añadir 3. 2. Por contenido de sodio plasmático: hipernatrémicas (sodio >150mEq/L), isonatrémicas (sodio 130-150mEq/L) e hiponatrémicas (sodio 25 50 80 Bicarbonato (mEq/L) 30 30 Citrato (mEq/L) 10 10 Glucosa (mEq/L) 110 74-111 90,7 110 Osmolaridad (mOsmol/L) 310 200-250 230 330 Valor Energético 80 80 (Kcal/L) Tabla 3. Composición de soluciones de rehidratación oral

40

50

36

25

38

30

-

38

9

-

-

28,2

-

9

14

110

80

165

21,6

81

305

250

299

149

212

80

253

120

66,5

60

Libro electrónico de Temas de Urgencia

ORALSUERO

Pediatricas

Se consideran contraindicado el uso de SRO en los siguientes casos:

Contraindicaciones absolutas

Shock hipovolémico Íleo paralítico Estado séptico o inestabilidad hemodinámica Fracaso de rehidratación oral previa* Disminución o pérdida del nivel de conciencia Abdomen potencialmente quirúrgico Pérdidas fecales intensas (>10 ml/kg/hora) Tabla 4. Contraindicaciones de SRO.

Contraindicaciones relativas

DA grave sin shock Vómitos intensos Insuficiencia renal Empeoramiento durante la rehidratación

*En la actualidad se cuestiona el fracaso previo como una contraindicación absoluta, planteándose la rehidratación con sonda nasogástrica como alternativa a la vía parenteral en estos casos

2. DA moderada y grave En la DA moderada y grave lo fundamental es garantizar la volemia para impedir el shock y reponer los déficits de agua y electrolitos. Aunque en ocasiones se podrá tratar con sueroterapia oral según lo indicado, otras veces se ha de recurrir a la fluidoterapia endovenosa. En caso de shock la actitud inicial es administrar cargas de líquidos isotónicos 20 ml/kg de SSF o, si pH2 ml/kg/h) o drenajes externos. La suma total de necesidades, déficit y pérdidas continuadas será el volumen de líquidos que deberemos administrar al paciente, si bien el ritmo de reposición del déficit variará dependiendo del tipo de DA. En las DA iso e hiponatrémicas la restitución del déficit se lleva a cabo en 24 horas, en las primeras 8 horas el 50% del déficit, el resto en las siguientes 16 h. En el caso de las DA hipertónicas, la rehidratación debe llevarse a cabo en 48-72 horas. En las primeras 24 horas se administrará la mitad del déficit más el mantenimiento, y al día siguiente la otra mitad del déficit y el mantenimiento correspondiente. No conviene que el sodio descienda más de 10 mEq/L al día. Si la rehidratación se hace a un ritmo más acelerado se produce un descenso súbito de la osmolaridad extracelular, que a nivel del sistema nervioso central podría ocasionar edema cerebral. Por esto conviene monitorizar niveles de sodio y modificar el ritmo de la perfusión en función de los cambios en su concentración plasmática. APORTE DE ELECTROLITOS 1. Sodio y cloro: las necesidades basales oscilan entre 2 y 3 mEq/kg/día. Según el tipo de DA estas necesidades varían. Se utilizan sueros glucosalinos y glucobicarbonatados con diferentes concentraciones, por lo general en hiponatrémicas 1/2 o 1/3, en isonatrémicas 1/3 y en hipernatrémicas 1/5 (ver tabla 7). En la DA hiponatrémica se calcula el déficit estimado de sodio según la siguiente fórmula: mEq de Na a administrar = (Na deseado – Na real) X 0,6 X Peso en kg 2. Potasio: las necesidades diarias de K+ son 2 - 4 mEq/kg administrándolo siempre después de iniciar la diuresis, inyectándolo con gran cuidado, nunca en bolus y a una concentración que no supere los 40 mEq de K+ por litro de infusión y a un ritmo menor de 0,3 mEq/kg/h. 3. pH: Las DA hipertónicas pueden acompañarse de acidosis metabólica, que suele corregirse por autorregulación metabólica. Si la acidosis es importante (pH < 7,20, EB< -10 o un HCO3 < 8-10) o si no existe una mejoría de la misma tras la fase inicial de rehidratación se emplea bicarbonato en forma de 1 o 1/6 M o sueros glucobicarbonatados (en función del déficit y del pH; ver tabla 6). Para el cálculo del déficit se emplea la fórmula: mEq de CO3HNa a administrar = exceso de bases (mEq/l) x peso en kg x 0,3 La mitad de esta cifra en las DA graves se puede administrar lentamente en 20 minutos por vía intravenosa como bicarbonato 1 M (diluído al 50% con suero salino fisiológico) o como bicarbonato 1/6 M y el resto en perfusión según lo indicado a continuación: pH 7,20 Tabla 6. Correción de la acidosis

Tratamiento Bicarbonato 1/6 M (20 ml/kg) S. glucobicarbonatado 1/5-1/3 Suero Base*

Tiempo corrección 20-30 minutos 2-4 horas Horas siguientes

*Mantener suero glucobicarbonatado en D. Hipernatrémica hasta pH 7,30

4. Calcio: La calcemia se corregirá si existe clínica de hipocalcemia o calcio