Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO

PACIENTE CON

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA PCE / TVP / 013

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PCS. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

POBLACIÓN DIANA: Paciente adulto ingresado en unidades de hospitalización con diagnóstico de TVP (Trombosis Venosa Profunda).

1. SITUACIÓN CLÍNICA Descripción del proceso. La TVP es la formación de un trombo en el interior de las venas del sistema venoso profundo.

Epidemiología. La incidencia anual es de 160 casos por cada 100.000 habitantes. Tiene una presencia en población adulta de un 2 - 5 %. Un 10 – 15% de los casos se complica en una embolia pulmonar y de éstos, 1/3 pueden ser mortales. El 10% de los casos puede tener como causa un proceso neoplásico. La incidencia en pacientes previamente hospitalizados es muy elevada.

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Etiología. Son muchos los factores que pueden contribuir al desarrollo de una TVP: ▪

Lesión del epitelio venoso: como ocurre en el caso de pacientes portadores de catéteres permanentes o inyección de sustancias irritantes.

▪

Hipercoagulabilidad asociada a tumores malignos y trombosis obliterantes o idiopáticas.

▪

Éxtasis venosos originado en el postoperatorio, el postparto, en la tromboflebitis varicosa y la tromboflebitis que complica el reposo en cama (pacientes con insuficiencia cardiaca, traumatismos, ….).

▪

Las inmovilizaciones prolongadas, ya sea por prescripción médica o por incapacidad de movilidad del paciente, incluso en personas sanas durante los viajes (vuelos prolongados) es un factor de riesgo.

Una vez formado el trombo, puede desaparecer al ponerse en marcha los mecanismos fisiológicos de la fibrinolisis. Pero en otras circunstancias, se extiende en sentido proximal y distal, llegando a ocluir totalmente el flujo venoso. En ese momento el trombo es muy frágil y puede fragmentarse con facilidad, es cuando a través de la vena cava puede llegar al corazón derecho y la arteria pulmonar, dando lugar a una de las complicaciones más graves, el tromboembolismo pulmonar.

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2. CUADRO CLÍNICO: SIGNOS, SÍNTOMAS Y CONDICIONANTES DEL PROCESO Signos y síntomas: ▪

Edema de la extremidad afectada, de inicio reciente.

▪

Empastamiento de la extremidad.

▪

Dolor de la extremidad de diferente localización dependiendo del nivel al que se encuentre el trombo.

▪

Hipersensibilidad en la zona de la trombosis.

▪

Sensación de peso y tensión en la pierna afectada.

▪

Aumento de la temperatura de la extremidad.

▪

Circulación colateral visible.

▪

Signo de Homan positivo: dolor en pantorrilla cuando se coloca la extremidad con el muslo en ángulo recto y se flexiona el pie.

Condicionantes del proceso: ▪

Vía intravenosa.

▪

Reposo en cama durante los primeros cuatro días por prescripción médica.

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3. COMPLICACIONES: SIGNOS Y SÍNTOMAS Embolia pulmonar: ▪

Disnea

▪

Dolor torácico

Gangrena venosa: ▪

Frialdad del miembro afecto

▪

Palidez que evoluciona a cianosis

▪

Dolor de la extremidad afecta

Insuficiencia venosa crónica, trastornos tróficos y ulceración cutánea: ▪

Edema

▪

Úlceras venosas

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4. VALORACIÓN ENFERMERA Necesidad Respiración. El paciente no presenta alteración en esta necesidad. Necesidad Alimentación – Hidratación. El paciente tiene un buen estado nutricional y está bien hidratado. Necesidad Eliminación. Alteración por la inmovilidad prescrita. Alteración del ritmo intestinal. Necesidad Actividad – Movilidad – Reposo. Paciente con reposo absoluto o movilidad restringida según evoluciones el miembro afectado. Puede tener problemas para conciliar el sueño por incomodidad postural, procedimientos invasivos, dolor y actitud expectante ante su enfermedad. Nivel de dependencia en el Ac. Alimentación ………………..… 1 Nivel de dependencia en el AC. uso del WC ………….……..… 2 Nivel de dependencia en el arreglo personal …………………... 2 Nivel de dependencia para la higiene …………………………… 2 Nivel de dependencia para la movilidad ………………………… 2 Necesidad Percepción – Cognición – Desarrollo. El paciente no presenta alteración de esta necesidad. Necesidad Estado Emocional. El paciente puede presentar preocupación, miedo, nerviosismo y ansiedad debido a la evolución de su proceso patológico. Necesidad Relación. No presenta alteración en esta necesidad.

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Necesidad Seguridad. Presenta dolor en el miembro afectado. Ausencia de confort debido a la postura, vendaje compresivo en extremidad. Procedimientos invasivos. Necesidad Cuidados de la Salud. El paciente y la familia necesitan tener información acerca de la enfermedad, pruebas diagnósticas derivadas, cambios en los hábitos de vida y normas a seguir en el tratamiento anticoagulante.

5. DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES NECESIDAD RESPIRACIÓN NECESIDAD ALIMENTACIÓN - HIDRATACIÓN

00015 Riesgo de estreñimiento

Factor Relacionado - Cambios ambientales recientes - Actividad física insuficiente - Problemas durante la defecación

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Objetivos * El paciente tendrá un hábito de eliminación intestinal adecuado

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Diagnóstico

Código

Código

NECESIDAD ELIMINACIÓN

0450

Intervenciones Manejo del estreñimiento/impactación

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- Barrearas ambientales

- Interrupción del flujo arterial - Interrupción del flujo venoso - Posición - Ruido - Interrupciones para procedimientos, controles o pruebas de laboratorio

Objetivos

Código

Déficit de 00102 autocuidado: 00108 Alimentación 00110 Baño/higiene Uso del WC 00024 Perfusión tisular inefectiva periférica 00095 Deterioro del patrón del sueño

Factor Relacionado

Intervenciones

* Demandará la ayuda que precise para el autocuidado * Mantendrá cubierta su necesidad de autocuidado * Participará en el autocuidado en la medida de lo posible * Se facilitarán las medidas necesarias para favorecer una perfusión tisular efectiva

1803 1801 1804

Ayuda con los Ac: Alimentación Ayuda con los Ac: baño/higiene Ayuda con los Ac: aseo

4066

Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

* El paciente manifestará haber descansado * Mantendrá vigilia diurna * Identificará los factores que causen malestar

1850

Fomentar el sueño

Objetivos

Código

Diagnóstico

Código

Código

NECESIDAD ACTIVIDAD – MOVILIDAD - REPOSO

Intervenciones

* Manifestará las dudas que le produce el pronóstico de la enfermedad * Demandará información sobre los procesos terapéuticos

5820

Disminución de la ansiedad

5380

Potenciación de la seguridad

NECESIDAD PERCEPCIÓN – COGNICIÓN – DESARROLLO

Diagnóstico

00146 Ansiedad 00148 Temor

Factor Relacionado

- Amenaza de cambio en el estado de salud - Hospitalización. Procedimientos

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Código

Código

NECESIDAD ESTADO EMOCIONAL

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NECESIDAD RELACIÓN

00132 Dolor agudo 00004 Riesgo de infección 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

Factor Relacionado - Agentes lesivos - Procedimientos invasivos. - Alteración de la circulación

Objetivos * No presentará dolor * No presentará infección * Fomentará las medidas necesarias para mantener una adecuada integridad cutánea

Código

Diagnóstico

Código

Código

NECESIDAD SEGURIDAD Intervenciones

1400 6540 3590 4070

Manejo del dolor Control de infecciones Vigilancia de la piel Precauciones circulatorias

00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico

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Factor Relacionado - Déficit de conocimientos

Objetivos * El paciente comprenderá y seguirá correctamente el tratamiento prescrito

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Código

Diagnóstico

Código

Código

NECESIDAD CUIDADOS DE LA SALUD Intervenciones

5618 5520

Enseñanza procedimiento/tratamiento Facilitar el aprendizaje

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Complicaciones Tromboembolismo pulmonar (TEP) Insuficiencia venosa crónica

Gangrena venosa

Signos y Síntomas ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Dolor torácico Hipotensión severa Sudoración Éxtasis venosos Alteración de la integridad cutánea Trastornos tróficos Frialdad del miembro afecto Palidez Cianosis Dolor del miembro afecto

Intervenciones 6650- Vigilancia

3590- Vigilancia de la piel

4066- Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4104- Cuidados del embolismo: periférico

BIBLIOGRAFÍA Diagnósticos enfermeros NANDA: Definiciones y clasificación 2003-2004. Nanda internacional ElSevier. España. S.A. 2003 Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). Joanne C. Mc. Closkey y Gloria M. Bulechek. Ediciones mosby, Inc., an Elsevier Imprint. Edición en español 2005. 4ª edición. F.S. Lozano Sánchez. Cuadernos de patología vascular-volumen I. Universidad de Salamanca 2005. pág. 170-172. www.hipocrates.tripod.com V.V.A.A. Patología Venosa. Guía de diagnóstico y tratamiento del capítulo español de flebología. Sociedad de angiología y cirugía vascular española. Ed. Egraf. S.A. Madrid 2003. Capítulo XII (Alberto Masegosa) Enfermedad tromboembólica venosa. Pág. 141-155.

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