V. 7, No 4 • Jul/Ago 2022 • ISSN 2675-5610 Com mais de 1 milhão de exemplares publicados, a ImplantNews atinge a sua maioridade.

570 Root coverage using the laterally closed tunnel technique with connective tissue graft RECOBRIMENTO RADICULAR UTILIZANDO A TÉCNICA DE TÚNEL FECHADO LATERALMENTE COM ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO RENDE SGS | DE OLIVEIRA GJPL | BARBOSA PP ImplantNews 2022;7(4):570-5

571 RESUMO O objetivo do presente estudo foi relatar um caso clínico de recobrimento radicular com uso da técnica de túnel fechado lateralmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial em área de incisivos inferiores. Paciente do sexo feminino com 25 anos de idade apresentava como queixa principal o “deslocamento” em sua gengiva. Foi observada uma recessão gengival Classe I de Cairo com altura de 4 mm na região vestibular no dente 41. O exame radiográ co demonstrou integridade de cristas ósseas proximais, sem indício de reabsorção. Foi identi cada interferência oclusal como etiologia da recessão gengival. Após realizar o ajuste oclusal, optou-se por realizar o recobrimento radicular utilizando enxerto de tecido conjuntivo com a técnica de túnel fechado lateralmente (TFL). No décimo dia após o procedimento cirúrgico, foram retiradas as suturas e, após um ano, realizado o acompanhamento  nal. Houve um resultado estético satisfatório, acompanhado de ganho de inserção e tecido queratinizado. É importante destacar que o tipo de recessão (Classe I de Miller), o fenótipo gengival da paciente e a quantidade de tecido queratinizado inviabilizaram a utilização de técnicas de deslocamento de retalho. A utilização de tecido conjuntivo associado à técnica de túnel fechado lateralmente em recobrimentos radiculares possui como vantagens: aumento do tecido queratinizado em altura e espessura, previsibilidade do enxerto, pós-operatório dos sítios cirúrgicos pouco doloroso e resultado estético satisfatório, com ausência de tensão do tecido gengival. Palavras-chave – Enxerto autólogo; Retração gengival; Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. ABSTRACT The aim of the present study is to report a clinical case of root coverage using the lateral closed tunnel technique in the area of lower incisors. A 25-year-old female patient presented the report of “displacement” in her gums as the main complaint. Cairo Class I gingival recession with a height of 4 mm was observed in the buccal region of tooth 41. The radiographic examination showed integrity of proximal bone ridges, with no evidence of resorption. Occlusal interference was identi ed as the cause of gingival recession. A er performing the occlusal adjustment, it was decided to perform root coverage using a connective tissue gra with the lateral closed tunnel (TFL) technique. On the tenth day a er the surgical procedure, the sutures were removed and a er one year the  nal follow-up was performed. There was a satisfactory aesthetic result, accompanied by a gain in insertion and keratinized tissue. It is important to highlight that the type of recession (Miller Class I), the patient's gingival phenotype, and the amount of keratinized tissue made it impossible to use  ap displacement techniques. The use of connective tissue associated with the lateral closed tunnel technique in root coverings has the advantages of increasing keratinized tissue in height and thickness, gra predictability, postoperative of the surgical sites with little pain and satisfactory aesthetic result with the absence of tension in the gingival tissue. Key words – Autologous gra ; Gingival recession; Subepithelial connective tissue gra . 1 Graduando do curso de Odontologia – Universidade Federal de Uberlândia. Orcid: 0000-0001-5907-7852. 2 Professor adjunto 2 de Periodontia e Implantodontia – Universidade Federal de Uberlândia. Orcid: 0000-0001-8778-0115. 3 Professor de Periodontia e Clínica Integrada – Centro Universitário de Santa Fé do Sul. Orcid: 0000-0003-1492-1831. Sávio Gabriel Silva Rende1 Guilherme José Pimentel Lopes de Oliveira2 Pablo Pádua Barbosa3 Recebido em mar/2021 Aprovado em mai/2021 ImplantNews 2022;7(4):570-5 Terapia Aplicada [PERIODONTIA]

572 RENDE SGS | DE OLIVEIRA GJPL | BARBOSA PP ImplantNews 2022;7(4):570-5 INTRODUÇÃO A recessão gengival é caracterizada pelo deslocamento apical da gengiva marginal, que resulta na exposição da superfície radicular. Essa condição tem etiologia multifatorial e pode estar relacionada à doença periodontal, posicionamento dos dentes dentro da arcada, fatores traumáticos e movimentação ortodôntica1-3. Alguns fatores predisponentes se relacionam diretamente com sua etiologia, tais como: presença de fenótipo gengival  no, tensão e tração de freios e bridas, pequena altura e espessura do tecido queratinizado, má posição dentária, vestíbulo raso e controle inadequado de placa4-5. A indicação de recobrimento radicular inclui a demanda estética, sensibilidade dentinária, di culdade no controle de placa, prevenção de cáries cervicais e abrasão cervical6 . O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é considerado em diversos estudos como o padrão-ouro no tratamento de recessões gengivais. A técnica possui como vantagens o aumento do tecido queratinizado em altura e espessura, previsibilidade do enxerto, pós-operatório dos sítios cirúrgicos pouco doloroso e resultado estético satisfatório7-8. Além do recobrimento da área exposta, o tratamento promove também o aumento do nível de inserção clínica, restabelecimento da profundidade do sulco e manutenção do tecido queratinizado6,9. Entretanto, regiões com ausência de gengiva inserida são consideradas críticas para aplicação de técnicas de recobrimento radicular, devido à di culdade de se reposicionar o retalho coronalmente de forma previsível por causa das atuações das inserções musculares e di culdades na manipulação nos retalhos4,8. Tem sido proposta a utilização do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial associado à técnica de túnel fechado lateralmente, que parece garantir um recobrimento radicular livre de tensão lateral sobre a estrutura dentária, podendo melhorar a previsibilidade do recobrimento radicular, sobretudo, em casos de recessões gengivais unitárias presentes em regiões nas proximidades de freio gengival, com pequena quantidade de tecido queratinizado ou em locais em que não é possível a realização de tracionamento coronal ou lateral de retalho2,10-11. Dessa forma, esse estudo teve como objetivo descrever um caso clínico de recobrimento radicular com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial associado à técnica de túnel fechado lateralmente em área de incisivos inferiores. TERAPIA APLICADA Paciente do sexo feminino, com 25 anos de idade, compareceu à clínica de Periodontia da Unifunec relatando um “deslocamento” em sua gengiva. Foi identi cada uma recessão gengival tipo 1, de acordo com a classi cação de Cairo12, com altura de 4 mm na região vestibular (Figura 1). Após exame radiográ co, observou-se integridade de cristas ósseas proximais, sem indício de reabsorção. Em virtude da complexidade do tratamento, a paciente foi encaminhada para o curso de extensão de cirurgia periodontal. Foi identi cada uma interferência oclusal como etiologia da recessão gengival, causada por movimentação ortodôntica inadequada. Após o ajuste da oclusão, foi realizado o planejamento fotográ co para auxílio do planejamento cirúrgico. Optou-se por realizar o recobrimento radicular utilizando enxerto de tecido conjuntivo, com a técnica de túnel fechado lateralmente (TFL). Procedimento cirúrgico A anestesia foi realizada com anestésico lidocaína com epinefrina 2% 1:1000.000 (DFL) utilizando a técnica terminal in ltrativa na região anterior das faces vestibulares e linguais, abrangendo do dente 43 ao dente 33 na área receptora. Após a anestesia, foram realizadas uma incisão intrassulcular da distal do dente 42 à distal do dente 31 (Figura 2A) e divulsão dos tecidos estendendo ao longo da incisão intrassulcular, preservando o retalho em envelope (Figura 2B). Na região das papilas proximais do dente 41, foi realizado retalho dividido. Foi realizada anestesia do nervo palatino maior e anestesia terminal in ltrativa na região vestibular da área doadora. Terminando a anestesia, foi feita uma incisão única para remoção do enxerto de tecido conjuntivo, a qual consistiu em uma incisão linear perpendicular ao longo eixo do dente tocando na tábua óssea e estendendo-se da distal do dente 13 à distal do dente 15 (Figura 2C). A segunda incisão foi realizada paralelamente ao longo eixo do dente, penetrando 8 mm da ponta ativa da lâmina e dividindo o tecido epitelial do tecido conjuntivo. Também foram feitas outras duas incisões relaxantes internas tocando no osso nas extremidades do enxerto de tecido conjuntivo, no sentido ápico coronal. Com o auxílio de um descolador de Molt e uma pinça, o enxerto foi retirado do sítio doador (Figuras 2D e 3A) e posicionado na área receptora para mensurar a extensão do preparo do leito cirúrgico (Figura 3B). Para o preparo da área receptora, realizou-se raspagem e alisamento radicular da região, juntamente com a descontaminação da raiz, feita através de esfregaço com uma bola de algodão estéril embebida de tetraciclina (Figura 3C). O enxerto foi colocado em posição com a utilização de  os de sutura reabsorvível (vicryl), onde inicialmente penetrou-se a agulha $"0-
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Ǽ Aspecto inicial da retração.

ImplantNews 2022;7(4):570-5 573 Terapia Aplicada [PERIODONTIA] transpassando de epitélio para conjuntivo na distal do dente adjacente (dente 31), sendo tracionado o  o e trans xado em uma das extremidades do enxerto. Posteriormente, introduziu-se a agulha de conjuntivo para epitélio, um pouco abaixo da primeira perfuração, tracionando o enxerto para dentro do tecido receptor. A região oposta foi tunelizada da mesma forma onde foi inserido o  o de epitélio para conjuntivo, 5 mm abaixo da papila na distal do 42, trans xando-o na parte oposta do enxerto e voltando o  o de conjuntivo para epitélio tracionando, obtendo a tunelização da parte oposta (Figura 3D). $"0-.
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Ǽ Procedimento cirúrgico. A. Incisão intrassulcular. B. Descolamento do tecido gengival. C. Incisão para captação do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. D. Desinserção do enxerto. A B C D $"0-.
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Ǽ Procedimento cirúrgico. A. Remoção do enxerto. B. Posicionamento do enxerto sobre o leito receptor. C. Preparo da superfície radicular. D. Tunelização do enxerto no leito receptor. A B C D

574 RENDE SGS | DE OLIVEIRA GJPL | BARBOSA PP ImplantNews 2022;7(4):570-5 Foi realizada uma sutura intrapapilar em forma de "oito", a  m de reposicionar o tecido gengival coronalmente (Figura 4A) após a tunelização, e quatro suturas horizontais simples apenas no epitélio, para aproximação das extremidades da área de recessão (Figura 4B). Na área doadora, foi realizada uma sutura suspensória em X comprimindo a região de onde foi retirado o enxerto (Figura 4C). $"0-.
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Ǽ Pós-operatório. A. Vista frontal. B. Vista lateral do aspecto clínico após 12 meses de acompanhamento. $"0-.
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Ǽ Procedimento cirúrgico. A. Suturas verticais. B. Suturas horizontais. C. Sutura no leito doador. A B C A B Pós-operatório e resultados Após o término da cirurgia, a paciente recebeu orientações em relação a cuidados pós-operatórios, bem como recomendações de higienização usando clorexidina 0,12% duas vezes ao dia até a retirada das suturas (dez dias). Foram prescritos: nimesulida 100 mg, de 12 em 12 horas, por três dias para redução de edema; dipirona sódica 500 mg, de seis em seis horas, por três dias para analgesia; e amoxicilina 500 mg, de oito em oito horas, por sete dias para auxílio no controle de infecção. No décimo dia após o procedimento cirúrgico, foram retiradas as suturas e, após um ano, realizado o acompanhamento  nal (Figuras 5), sendo observado um resultado estético satisfatório acompanhado de um ganho de inserção e tecido queratinizado.

ImplantNews 2022;7(4):570-5 575 Terapia Aplicada [PERIODONTIA] DISCUSSÃO A utilização da técnica de Langer & Langer mostra excelentes resultados em relação ganho de tecido queratinizado, profundidade de sondagem e aumento de inserção conjuntiva, quando comparada a demais técnicas13. Sua alta taxa de sucesso se dá pela capacidade desse retalho fornecer um adequado suprimento sanguíneo ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial13. Entretanto, não seria possível utilizar o reposicionamento coronal do retalho neste caso. Em áreas como a região anterior de mandíbula, a tensão tecidual gerada por reposicionamento de retalhos pode provocar perfuração do tecido a ser reposicionado sobre a recessão, necrose do enxerto durante o processo de cicatrização e taxa de recobrimento radicular inferiores a técnicas que são livres de tração gengival. Em um ensaio clínico randomizado, foi observado um aumento da média de recobrimento radicular em recessões Classe I de Cairo na utilização da técnica de túnel fechado lateralmente (97,2%) em relação à técnica de reposicionamento coronal de retalho (90,3%)13. A alta taxa de sucesso de ambas as técnicas foi relacionada à boa higiene oral e hábitos dos pacientes incluídos no estudo, entretanto a ausência de tensão promovida pelo emprego da técnica de TFL propiciou melhores resultados13. Em geral, a escolha da técnica de TLF possui vantagens em sítios próximos ao frênulo gengival, recessões isoladas ou localizadas em regiões com vestíbulo raso e locais em que há maior di culdade de realizar reposicionamento de retalho. Os bons resultados na utilização dessa técnica podem se dar pelo fechamento passivo das margens do túnel sem tensão lateral sobre o enxerto, proporcionado pela mobilização apical e mesiodistal13. Diante disso, em virtude do local, tipo de recessão (estreita e profunda) e fenótipo periodontal  no da paciente, com pouca quantidade de tecido para ser tracionado, optou-se pela realização dessa técnica (TFL). A estabilidade tecidual promovida pelo enxerto gengival livre, com o aumento de tecido queratinizado da região, poderia favorecer a previsibilidade do recobrimento radicular7-8. Entretanto, o resultado estético também é um fator a ser considerado na escolha de técnicas empregadas em cada caso, sobretudo em região anterior. Em alguns estudos, foi realizada uma comparação entre resultados alcançados a partir da utilização da técnica de enxerto gengival livre e enxerto de tecido conjuntivo14. Além de uma maior taxa de pacientes com insatisfação estética, promovida pela utilização da técnica de enxerto gengival livre, foi observado maior desconforto pós-operatório. Ademais, a diferença de ganho de tecido queratinizado não foi estatisticamente relevante entre pacientes tratados com ambas as técnicas7-8,14. O enxerto subepitelial conjuntivo é considerado o padrão- -ouro no tratamento de recobrimento radicular. A utilização garante um duplo suprimento sanguíneo, aumento do tecido queratinizado em altura e espessura, alta previsibilidade e ótimo resultado estético. Estudos atuais demonstram uma taxa de recobrimento com a utilização do enxerto entre 57% e 98%, com média de 84% e previsibilidade de 68%7-8,14. Portanto, a utilização do enxerto associado com a técnica de TFL, neste caso, possibilitou um recobrimento radicular satisfatório, estável e estético. A recessão gengival é considerada uma condição de causa multifatorial. Dentre os fatores predisponentes, destacam-se: cortical óssea  na, deiscência óssea, tensão e tração de freios e bridas, pequena altura e espessura do tecido queratinizado, má posição dentária, vestíbulo raso, trauma oclusal e controle inadequado de placa. A identi cação e a retirada desses fatores garantem o aumento da previsibilidade dos tratamentos de recobrimento radicular, uma vez que, se os fatores promotores não forem retirados, a chance de recidiva é aumentada15-16. A associação do fenótipo  no e festonado, quantidade de tecido queratinizado e presença de interferência oclusal entre os dentes 41 e 11 em movimento de protrusão mandibular favoreceu o desenvolvimento da condição na paciente. Dessa forma, o ajuste oclusal antes da cirurgia garantiu a diminuição da possibilidade de recidiva da recessão. Diante do exposto, pôde-se concluir que a técnica de retalho do tipo túnel fechado lateralmente, associado à utilização do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, é uma alternativa para o tratamento de recessões na região anterior da mandíbula em áreas com de ciência de mucosa queratinizada. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio  nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com  ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse  nanceiro nesta área. Endereço para correspondência Pablo Pádua Barbosa Av. Campina Verde, 1.434 – Centro 38280-000 – Iturama – MG Tel.: (34) 99681-9134 [email protected] Referências Acesse as referências completas deste artigo no site da ImplantNews. https://bit.ly/3CqQ64h