1. INTRODUCCI~N A CONCEPT

;.- r . - . . y - , r i x . - . * F i I I . t - . q ~

DEPORTIVOS EL EJERCICIO F~SICOEN EL PACIENTE VIH 1. Introducción a conceptos deportivos . . . . . . . . . . . . . . . .3 2. Revisión de la fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ll

3 . Precauciones del riesgo de transmisión de VIH en el deporte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 4. Respuesta inmunológica al ejercicio y al entrenamiento: .16 Respuesta al ejercicio. Res~uestaal entrenamiento.

5. Seguimiento y medicación: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Recomendaciones de revisión médico-deportiva. Recomendaciones para un programa de ejercicio. Consideraciones especiales.

6. Normas de prescripción de ejercicio: . . . . . . . . . . . . . . . .23 Entrenamiento de la resistencia. Entrenamiento de la fuerza. Entrenamiento de la flexibilidad. Entrenamiento de habilidades neuromusculares.

7, Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

El contenido de esta información refleja las concluciones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamente los de Merck & CO. Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas, y se presenta como un servicio a la profesión médica.

E

n estas últimas décadas han acontecido tres hechos de especial relevancia que nos permiten entender los cambios sociológicos presentes en la actualidad y relacionados con el deporte: o Descenso

del trabajo físico, aumentando por tanto el sedentarismo y tiempo de ocio, que pasa este Último de ser un logro a una necesidad de toda la población. Esto ha permitido que se multiplique la oferta de las actividades relacionadas con el d e ~ o r t e . o Crecimiento del concepto de "bienestar" o "calidad de vida" donde se incluye la actividad física, ya que se observa que influye en el individuo haciéndose sentirse bien, mejorando su salud, aspecto, capacidad física y de relajación y modificando las curvas de envejecimiento tanto mentales como físicas. Esto ha favorecido el auge de la cultura deportiva y, como consecuencia, de las ciencias del deporte, teniendo conocimientos médicos mucho más precisos de los conocidos hace años. o Cambio de la mentalidad de muchos facultativos médicos que han pasado de recomendar reposo, después de una enfermedad, a un régimen pautado de ejercicio tanto de prevención como de tratamiento en diferentes enfermedades, fruto de múltiples investigaciones que han evidenciado el efecto favorable del ejercicio físico sobre los diferentes sistemas orgánicos (14,50). Por ello surge el concepto de prescripción de ejercicio, que es un proceso por el cual a una persona sana o

enferma se le recomienda un régimen de actividad física individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferencia del concepto clásico de prescribir, que es recetar un fármaco, un tratamiento o un procedimiento (50). Para poder realizar esta prescripción, en el ámbito de la medicina del deporte, hay que repasar unos conocimientos básicos de la adaptación del organismo durante la realización de esfuerzo físico y conocer los diferentes sistemas por los que el organismo capta energía en función del esfuerzo físico.

l . S I S T E M A S ENERCÉTICOS El organismo está diseñado para moverse y poder realizar todo tipo de actividades con los fines más diversos, para esto el cuerpo humano es una central de energía sofisticada que produce energía y permite así que sus células funcionen (40). Durante la realización de ejercicio se desencadenan en el organismo una serie de modificaciones fisiológicas, tanto de forma inmediata como permanente, y también de forma diferente según se trate de un individuo de vida sedentaria o de una persona entrenada regularmente (1, 4, 35), destinadas a: o Disponer de 7-12 kilocalorías de

energía necesaria para la contracción muscular. (Gracias al desdoblamiento de ATP en ADP) (35). o Ofrecer más oxígeno al músculo que realiza el esfuerzo, actuando a su vez sobre la recogida de oxígeno de los alvéolos del aire inspirado y su posterior transporte por la sangre a los tejidos (1, 54). La principal fuente de energía para la contracción del músculo es el AT!?

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Ejercicio Físico

VIH --?

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Esta molécula de ATP a través de transformaciones energéticas se convierte en energia cinética. La energia se obtiene cuando el ATP es hidrolizado en ADP y fosfato inorgánico y se utiliza en las proteínas miofibrilares en el complejo actina-miosina. La liberación de energía permite que los bastones de las moléculas de miosina se desplacen; este hecho fue estudiado y descrito por Huxley. El consumo de ATP durante la contracción será proporcional a la actividad de las bandas de contracción (8,53). Para disponer de los compuestos de alta energia, que en cierto modo representan la moneda corriente para la transferencia de energía, el organism o lo regenera continuamente durante largos periodos de ejercicio, resintetizándolo desde el ADP y fósforo inorgánico y a través de cuatro sistemas energéticos (3, 52, 53). la. Sistema del fosfágeno Una de las fuentes inmediatas de obtención de energia está mediado por la enzima creatin kinasa (53). La fosfocreatinina (PC) sufre un proceso de desdoblamiento en fosfato y creatinina ofreciendo así 12 kcals perfectamente utilizables en la resíntesis de ATP. Este sistema del fosfágeno está presente en muy pequeña cantidad en el organismo, pero sin embargo se puede disponer de él inmediatamente (3, 35, 36). El sistema de la adenil kinasa también puede proveer rápidamente ATP, al sistema de contracción, durante un ejercicio intenso (53).

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lb. Glicolisis anaerobia Siendo la glucosa el substrato, la formación neta de ATP se limita a dos moléculas de ATP por cada molécula de glucosa; la utilización de 180 g de glucógeno, en ausencia de oxígeno, nos va a permitir disponer de 3 ATP de manera inmediata (3, 5, 35, 36). A través de esta fuente energética se va a disponer de mayor cantidad de

energia de forma rápida, sin embargo, presenta las siguientes limitaciones:

provisión de este elemento químico por el sistema respiratorio, es decir un tiempo de adaptación de 10 a 15 minutos (3, . . 5.. 35.. 36):

- cantidad de ácido láctico acumulado en el músculo. - disminución de glucógeno en el músculo durante el ejercicio intenso. - inhibición de la enzima fosfofruto-kinasa por la acidosis (3, 5, 48).

Id. Oxidación de los ácidos grasos Por medio de este sistema energético, puramente aeróbico, se oxidan los ácidos grasos que se hallan almacenados en el organismo en forma de triglicérido (tres moléculas de ácidos grasos y una de glicerina) (26). La intensidad de esfuerzo obtenida a través de esta vía, es inferior al de otras fuentes energéticas, sin embargo su duración es ilimitada (hasta 120 horas se podría correr sólo con las reservas de grasa), su recuperación es más larga y exige un descanso, dieta e hidratación adecuadas. Este es el prototipo de fuente energética utilizada en una etapa ciclista o una maratón (26,341.

Las reservas de glucógeno se acumulan principalmente en dos sitios: hígado y músculo. En el hígado. se almacenan unos 100 g de glucógeno, que permiten una cobertura energética útil para una carrera de 20 minutos, ya que sólo está en parte disponible dado que el hígado jamás aporta todo su glucógeno. Esta reserva desaparece al final de un día de ayuno total (34). En los músculos, las reservas son mayores. La concentración del mismo oscila entre 9 a 16 g por kilogramo de músculo fresco, aunque la distribución del glucógeno es homogénea, para un músculo dado, varía entre diferentes músculos. Este glucógeno juega un papel importante en la capacidad física para un ejercicio prolongado, siendo responsable del agotamiento cuando desaparece del músculo después de un ejercicio a 75% del consumo máximo de oxígeno (VO, máximo) (34). Ic. Fosforilación oxidativa A través de esta vía, la más generosa energéticamente de las tres, se obtienen 39 ATP en presencia de oxígeno útil (3 ATP por la glucogenolisis y 36 de la propia oxidación aeróbica de las mitocondrias) para la oxidación de 180 g de glucógeno (3, 22). Este camino energético, a diferencia del anterior, no se encuentra limitado por los productos de desecho (ya que produce anhídrido carbónico y agua que son fácilmente eliminados por el organismo) sino por el oxígeno y la

11. UTILIZACIÓN D E LAS DIFERENTES FUENTES ENERGÉTICAS SEGÚNEL ESFUERZO Los substratos energéticos utilizados varían con el esfuerzo físico. No es solamente la sucesión de una serie de sistemas energéticos que "se

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VIH

encienden" y "se apagan" sino más bien una mezcla continua con superposición de cada modo de transfe; rencia eneruética con e re dominancia de un tipo de fuente energética (32). Ciertos grupos investigadores siguen manteniendo la creencia de que el ejercicio o trabajo físico se puede dividir, basándose en lo anteriormente expuesto, en cuatro grupos en función de su duración: - Ejercicios de menos de treinta segundos. La energia se obtiene predominantemente del sistema del fosfágeno. Esta fuente energética es mínima en personas de edad avanzada (26, 36). Aunque todos los deportes requieren de la utilización de los fosfatos de alta energía, muchas actividades dependen casi exclusivamente de este medio de transferencia tales como el fútbol americano, la halterofilia, determinadas modalidades del atletismo, el béisbol y el voleibol (32). - Ejercicios de treinta segundos a minuto y medio. La energía predominante en este caso es la glicolisis anaerobia (26, 36). Tal es el caso de las carreras de 400 metros

Cuadro 1. Posibilidades de suministro de energía en función del tiempo

Oxidación de ácidos grasos Sistema del

fc'i 10 segundos

30 seg a 1 minuto y medio

Minuto y medto a tres minutos

Mas de tres minutos

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Ejercicio Físico

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o 410 metros vallas. - Ejercicios de minuto y medio a tres minutos. Donde la predominancia energética de la glicolisis sriaerobia deja paso a la fosforilización oxidativa (26, 36). En este grupo se incluye las pruebas de 800 metros, 1.500 metros e inclusive de 3.000 metros. - Ejercicios de más de tres minutos. Donde prácticamente toda la anergía la obtenemos de la fosforilización oxidativa y de la oxidación de los ácidos grasos (26,36). Este es el sistema energético predominantemente utilizado en la maratón o pruebas ciclistas de ruta. La potencia o intensidad del esfuerzo realizado también influye sobre la utilización de los diferentes substratos energéticos, así: Ejercicios de baja intensidad: En trabajos realizados a 50% de la capacidad aeróbica máxima, el ejercicio es enteramente aeróbico y consume una mezcla de "gasolinas", aunque la mayoría es glucógeno y ácidos grasos libr& en plasma. En ejercicios de menos del 50% del VO, máximo los lípidos cubren el 50 al 80% de la energía necesaria. En estado estable, la proporción de combustible de los Iípidos o de los carbohidratos puede ser estimado por la ecuación respiratoria, la relación de la producción de monóxido de carbono en el consumo de oxígeno, derivado del análisis del aire inspirado. Así para los carbohidratos la razón de la ecuación es de 1,0, mientras que para las grasas es de 0,70 (22, 34). Ejercicios de elevada intensidad: En ejercicios realizados a más del 50% de la capacidad máxima aeróbica, la utilización de carb o h i d r a t o ~se incrementa proporcionalmente. Los stocks de

glucógeno declinan inexorablemente, primero en las fibras tipo I y luego en las fibras de tipo II. Cuando las reservas de glucógeno están cercanas a estar exhaustas, se produce un descenso de fuerza porque los ácidos libres del plasma se convierten en exclusiva "gasolina", pero no pueden proveer energía en un radio del 50% de la capacidad máxima aeróbica (22). El tiempo de permanencia en la prueba física en intensidad moderada alta es directamente proporcional a la cantidad de glucógeno muscular almacenado antes del ejercicio (22). Ejercicios de máxima intensidad: Cuando la intensidad del ejercicio realizado sobrepasa el 90% de la máxima capacidad aeróbica. Los almacenes de fosfatos proveen la mayor capacidad de energía para ese trabajo y suplementado por la glicolisis anaeróbica con ejercicios realizados al 80% del consumo máximo de oxígeno (VO, max) (25, 34). 111. C O N C E P T O S DE ENTRENAMIENTO Todas las actividades que realiza el organismo sirven de estímulo para el mantenimiento o mejora del funcionamiento de sus células, de tal forma que cuantas más actividades realiza mayor grado de funcionamiento adquiere en la etapa de crecimiento y menor grado de declinación se produce en la etapa de involución o envejecimiento. Hipócrates de Cos ya lo indicaba en su "Corpus Hippocraticum": "Todas aquellas partes del cuerpo que tienen una función, si se usan con moderación y se ejercitan en el trabajo para el que están hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, pero si no se usan y se dejan holgazanear, se convierten en enfermizas, defectuosas

en su crecimiento y envejecen antes de hora" (50). En la actualidad sabemos que los efectos de la actividad física son múltiples y abarcan tanto al individuo en general como a diferentes sistemas tanto cardiovasculares, como musculares, metabólicos, etc. Uno de los efectos de la actividad es la mejora de las cualidades físicas (40). Las cualidades físicas básicas son el conjunto de aptitudes de la persona que la posibilitan fisiológica y mecánicamente para la realización de cualquier actividad física. De forma general se consideran cuatro las cualidades físicas básicas la resistencia, la fuerza, la flexibilidad y la velocidad (31,411. A)La resistencia: es la capacidad psicofísica de una persona para resistir la fatiga. B)La fuerza: es la capacidad de superar o contrarrestar fuerzas mediante la actividad muscular. C)La flexibilidad: es la cualidad físi-

VIH

ca básica que, con base en la movilidad articular, extensibilidad y elasticidad muscular, permite el máximo recorrido de las articulaciones en posiciones diversas permitiendo al individuo realizar acciones motoras con la mayor agilidad y destreza posibles (31, 41) D)La velocidad: es la capacidad motriz para realizar actividades motoras en condiciones dadas en el tiempo mínimo (31, 41). En ninguna actividad física estas cualidades físicas aparecen de forma pura y aislada sino más bien interrelacionadas entre sí. Cada vez que se realiza un ejercicio se precisa siempre de una fuerza, se ejecuta con una velocidad determinada con una amplitud (flexibilidad) dada y en un tiempo (resistencia) también determinado (31, 41). La evolución y desarrollo de las mismas van a conformar en principio la condición física general de la per-

Cuadro 2. Las cualidades fisicas básicas y su modificación con la edad en un individuo sano sedentario.

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Resistencia Velocidad Fuerza Flexibilidad

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Edad

C \ ~ O Físico

Ejercicio Físico

VIH

VIH cona, para evolucionar y progresar con posterioridad, hacia la condición física específica, dentro del marco de un proceso de entrenamiento a largo plazo (31, 41). El entrenamiento se define como un proceso planificado y complejo, que en el caso del ejercicio consiste en organizar la cantidad y la intensidad del ejercicio para que las cargas progresivas estimulen los procesos fisiológicos de supercompensación del organismo, favorezcan el desarrollo de las diferentes capacidades y así promover y consolidar el rendimiento deportivo. Es decir, entrenamiento es igual a adaptación biológica (12). Esta adaptación biológica, fruto del entrenamiento, va a ejercer unos efectos en el organismo humano tanto de forma inmediata (variaciones bioquímicas y morfofuncionales después de la ejecución del ejercicio) como de forma permanente o como efectos acumulativos (variaciones que aparecen después de un largo periodo de entrenamiento) (12, 18, 19). La teoría y metodología de entrenamiento tiene sus propios principios basados en las ciencias biológicas, psicológicas y pedagógicas. Estas guías y reglas que sistemáticamente dirigen el proceso global de entrenamiento se conocen como Principios de Entrenamiento. Todos ellos se relacionan entre sí y garantizan la aplicación correcta de todo el proceso de entrenamiento, aunque son variables para cada autor (31). Dentro de estos principios hay dos aspectos, unos de carácter pedagógico como la participación activa, evidencia, accesibilidad y sistemática, y otros de carácter biológico tales como:

3

1. Que el nivel de estimulación de la carga sea adecuado. Este tiene aue suDerar el umbral de movili;ación 'o umbral crítico de

entrenamiento del deportista, de lo contrario no tendría efecto el entrenamiento. 2. Que sea tenida en cuenta la relación entre la estimulación y el periodo de descanso posterior. Es necesario un cierto tiempo de recuperación tras una estimulación eficaz con el fin de poder soportar de nuevo una carga parecida. 3. Que exista una variedad de cargas así como repetitividad y continuidad, sin olvidarnos de la periodización, individualidad, alternancia, modelación y regeneración (12, 18, 19, 31 ,41). IV. P R E S C R I P C I ~ ND E EJERCICIO Se entiende como componentes del entrenamiento las magnitudes que determinan o dosifican el propio entrenamiento y que van a constituir las parcelas fundamentales de toda prescripción de ejercicio, y dentro de ellas debemos distinguir tipo, sesión, volumen, frecuencia e intensidad de ejercicio (12, 40). [Va) T i p o d e ejercicio

Los tipos de deportes pueden ser clasificados según muy diferentes variables pero desde el punto de vista de prescripción de ejercicio resulta más practico clasificarlos en función de la intensidad y el tipo de trabajo realizado (50): Este tipo de clasificaciones a veces son insuficientes y conviene recalificar los deportes según el grado de destreza necesario para su realización (40). I V b ) Sesión d e ejercicio

Toda sesión de ejercicio debe ser estructurada en tres segmentos indispensables para la realización de un ejercicio con las mejores garantías y con el fin de evitar efectos adversos. Estos segmentos son: a) el calen-

Cuadro 3. Modalidades d e ejercicios e n referencia a intensidad y t i p o d e trabajo (50).

CLASIFICACI~N 1. DEPORTES DE MODERADA O ALTA REPERCUSION CARDIOVASCULAR

TIPOS Y CARACTER~ST~CAS l. Deportes aeróbicos con participación muscular dinamica: atletismo (pruebas de fondo), baloncesto, balonmano, ciclismo de ruta, esqui de fondo, fútbol, hockey hielo, hierba y patines, rugby y tenis. II. Deportes anaerobicos con participación muscular mixta (isométrica y dinámica): atletismo Ivelocidad), arles marciales: karate, judo, badminton, esqui alpino, fútbol americano, natación sincronizada, motocross, squash, watwerpolo y voleibol. Ill.Deportes aeróbico-anaeróbico con participación muscular mixta: bicicleta de montaria, boxeo, ciclismo pista, patinaje velocidad, remo.

.

.

2. DEPORTES DE MODERADA REPERCUSIONCARDIOVASCULAR

l. Deportes aeróbicos con participación muscular dinámica: treking. II. Deportes anaeróbicos con participación muscular isométrica: motociclismo, surf y vela.

. .

3. DEPORTES DE LIGERA O BAJA REPERCUSIONCARDIOVASCULAR

Bolos, golf, tiro con arco. 1

tamiento (donde el organismo se prepara progresivamente al trabajo a realizar) b) parte principal del ejercicio (con unas características que posteriormente se van a desarrollar), y c) vuelta a la calma o periodo de enfriamiento (12,401. I V c ) V o l u m e n d e l ejercicio

Es el componente cuantitativo de la planificación deportiva. La noción de volumen implica la cantidad total de actividad ejecutada en el entrenamiento. Son partes integrantes del volumen de entrenamiento tanto el tiempo y duración del ejercicio, como la distancia recorrida, la carga indicada y el número de repeticiones de un ejercicio (12). Es muy importante que sea lo sufi-

cientemente adecuada como para producir un gasto calórico de unos 1.200 kilojulios. Esto se puede conseguir: - con ejercicios cortos de 5-10 minutos a intensidades mayores del 90% del VO, máx (esto lleva a mayores riesgos). - con esfuerzos a intensidades más bajas pero con una duración de 20 a 60 minutos (40). En este caso se debe empezar realizando sesiones de 12-15 minutos hasta llegar a los 20 minutos. En las personas muy desentrenadas se pueden iniciar pausas de descanso para posteriormente irlas reduciendo a medida que mejora el estado de forma física (40).

Cuadro 4. Clasificación d e tipos d e depoirte e n función del grado d e destreza (40) GRUPO 1

2 3

DESTREZA De nivel baio e intensidad constante De nivel medio e intensidad medianamente constante De nivel alto e intensidad altamente variable

EJEMPLOS Caminar, correr, pedalear Nadar, esquiar, remar, patinar Baloncesto, fútbol, deportes de raqueta

1Vd) Frecuencia del ejercicio

Con frecuencia del ejercicio nos referimos a las unidades de entrenamiento semanales (12). Así: Cuadro 5. Pautas genéricas de sesiones de entrenamiento semanales.

relación con el VO, máx . La frecuencia cardiaca máxima declina con la edad y tiene diferencias individuales. Sus valores los obtenemos de la prueba de esfuerzo o de la fórmula Fcmax= 220-edad (40). El American College Sport Medicine recomienda intensidad basada en:

-

Si esto mismo lo referimos e n función de los METS (MET= cantidad de oxígeno consumido por sujeto en reposo) que presenta un paciente, podríamos indicar lo siguiente: - Pacientes con e 3METS deben realizar sesiones múltiples cortas diarias. - Pacientes con 3-5 METS deben . realizar 1 a 2 sesiones a la semana. - Pacientes con > 5 METS sería aconsejable la realización de 3-5 sesiones a la semana (11).

60-90% frecuencia cardíaca máxima. - 50-85% del VO, máx o frecuencia cardiaca de reserva. - 40-50% del VO, máx con nivel de forma física m u y bajo (11,12,40).

La intensidad se prescribe entre un porcentaje mínimo y máximo de la frecuencia cardiaca máxima del siguiente modo: O

IVe) lntensidad del ejercicio

La intensidad es el componente cuantitativo del entrenamiento, pudiéndose considerar también como la cantidad de trabajo de entrenamiento realizado por unidad de tiempo. Es el componente más difícil de prescribir v, de - - determinar. Los factores que lo delimitan son: nivel de forma física, presencia de medicación, riesgo de complicaciones, preferencias individuales y objetivos del programa (12). La frecuencia cardiaca es la mejor forma de determinarla ya que guarda

Límite mínimo: (Fc de reserva x

0,5)+ Fc sentado.

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Límite máximo: (Fc de reserva x 0,851 + Fc sentado. Fc de reserva= FC máx- FC sentad o (11, 12, 40).

Podemos establecer cuatro zonas de intensidad de entrenamiento basadas en la frecuencia cardiaca (11,12). Cuadro 6. Tabla indicativa de intensidad de ejercicio en función de la frecuencia cardiaca.

I SlDA continúa siendo uno de los problemas más serios de salud en este milenio. De hecho, la OMS cifra en 5 millones de casos de SIDA en el mundo y unos doce millones de personas están infectados con el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana, agente viral etiológico del SIDA) (9, 21, 37). En estos últimos años se han hecho esfuerzos considerables en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del SIDA, sin embargo, una cura total para esta enfermedad no existe (7,21, 23, 49). Esto ha facilitado que aparezcan estrategias complementarias dentro de la terapéutica del SIDA como las intervenciones a base del entrenamiento (21, 55). Esto se ha realizado sobre la base de evidencias científicas que han indicado que el entrenamiento físico n o sólo es apropiado sino indicado para gente infectada con el virus de la inmunodeficencia humana (21). La infección por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) es una enfermedad m u y dinámica y progresiva debido a una infección selectiva de las células CD4 del sistema inmunitario. Estos Iinfocitos, denominados también células T-helper, son cruciales para el sistema inmune (21, 28). Las células CD4 junto con los macrófagos liberan citokinas, así como varios tipos de interleukinas (interleukina 2 e interferón gamma) y factor de necrosis tumoral que actúan y potencian la acción sobre otras células. La disminución de estas células produce una inmunosupresión que facilita el aumento de infecciones oportunistas, así como el descenso en el uso de los nutrientes ingeridos y pérdida de la masa mus-

E

cular. La enfermedad progresará hasta acabar con la vida del individuo (21, 51). El VIH se transmite por contacto sexual, por exposición parenteral a sangre o hemoderivados, por contaminación de heridas abiertas o de mucosas por sangre infectada o por transmisión vertical de una madre infectada a u n feto o a un recién nacido. Aunque el virus puede ser detectado en varios líquidos del organismo, sólo la sangre tiene capacidad de contagiar en lo que respecta a la práctica de los deportes (17, 23, 49). El VIH n o se transmite por la saliva, lagrimas, contacto con el cuerpo, sudor ni por objetos que son tocados o usados por los pacientes infectados con VIH. De esto podríamos establecer una clasificación de los líquidos corporales sobre la cantidad de VIH presente en los mismos: - alta: sangre, semen, Iíquido sinovial, líquido amniótico, Iíquido pericárdico y LCR. - moderada: secreciones vaginales y cervicales, leche materna. - muy baja: lágrimas, saliva, esputo, orina. - probablemente ninguna: el sudor (9, 23).

La progresión natural clínica de la enfermedad se puede estructurar en líneas generales en tres estadios, cada uno de los cuales presenta distinciones importantes q u e sirven para protocolizar tanto diferentes test de ejercicio como niveles de prescripción de ejercicio (9, 21). Estadio 1: asintomático VIH seropositivo. Estadio 11: inicio sintomático de VIH.

fl

Estadio 111: SIDA. Es frecuente que la primoinfección pase inadvertida, y a veces es necesario de 4 a 12 semanas para que la persona se convierta en seropositiva para VIH-1 (42). En el Estadio 1 (>500 CD4/ml), las personas en este estadio presentan un relativo buen estado de salud y están completamente libres de síntomas de la enfermedad por VIH. Este estadio puede durar años, dependiendo de los hábitos de salud mantenidos por el individuo (9, 21). Durante el Estadio 11, (500-200 CD4/ml), el número de células CD4 van a disminuir moderadamente. Esto facilita el desarrollo de signos y síntomas como la fatiga, la diarrea, la pérdida de peso, la fiebre y la linfadenopatía. Si se efectúa un apropiado manejo del tratamiento de estos pacientes, los individuos pueden retrasar la progresión de la enfermedad unos años más (9,211.

El Estadio 111 ( 18

>3

>3 23 >3

60-70 60-70 60-75 >60

25 30 30 230

cardiaca obtenida con la prueba de esfuerzo, según la percepción del esfuerzo. No debemos olvidar que en este estadio el ejercicio físico nos ayudará a frenar el deterioro de la evolución natural de la enfermedad pero no a mejorar la resistencia cardiovascular (21, 28).

y esteroides anabolizantes (55).

Los parámetros usuales del ejercicio aeróbico (intensidad, duración y frecuencia) se emplean también cuando se realiza un programa de ejercicios para el desarrollo de la fuerza y resistencia muscular. Normas Generales (1 5 . 29, 44. 47)

Control de la forma física

Tal como hemos indicado con anterioridad, las revisiones médicodeportivas son recomendables cada 6 meses para el estadio l. cada 3 meses en estadio II y en el estadio III se hará un seguimiento pautado en función de la sintomatología del paciente.

Entrenamiento de la fuerza El entrenamiento para aumentar la fuerza ha experimentado un notable incremento en su popularidad durante la pasada década. Los atletas de élite ya lo habían empleado para mejorar su fuerza y tamaño muscular y ahora los deportistas aficionados lo usan para mejorar su condición física (15, 29, 44, 47). Su campo de aplicación es muy amplio, pudiendo ser utilizado en: 1. Tratamiento de lesiones deportivas. 2. Control de peso. 3. Osteoporosis. 4. Mejora de la condición física. 5. Tratamiento de las lumbalgias. 6. Disminución los factores de riesgo cardiovascular. 7. Control de estrés y ciertas alteraciones psicológicas (15,29,44, 47). Se piensa que el entrenamiento para aumentar la fuerza es uno de los pilares básicos en los que se debe basar todo programa bien compensado para mejorar la condición física. Que en el caso del paciente con VIH es especialmente beneficioso conjuntamente con la terapia farmacológica

1-i

el sujeto está poco o nada entrenado, deber hacer más entrenamiento general (más volumen de entrenamiento) ya que esto aumentará las bases para un posterior trabajo específico. 2 V o d o trabajo de pesas debe ir precedido de un calentamiento como mínimo de 20 minutos. 3-1 finalizar los ejercicios de pesas se debe proceder a la realización de ejercicios de estiramiento. Estos ejercicios no se pueden sustituir por otro tipo de esfuerzo físico como la natación o la sauna. 4-n toda sesión de entrenamiento deben ejercitarse en primer lugar los grandes grupos musculares, siguiendo en orden decreciente hasta los músculos más pequeños, ya que éstos se fatigan antes y con mayor facilidad, lo que en caso contrario podría provocar una fatiga prematura general, impidiendo con ello el trabajo de los primeros. El orden recomendado puede ser el siguiente: piernas, tronco (pectorales, dorsales), hombros, tríceps, bíceps, gemelos, abdominales y cintura. 5 W n ejercicio no se considera completo si a la vez no trabajamos sus antagonistas. Este principio es de suma importancia en las pesas a la hora de evitar lesiones musculares. 6 V o n el fin de evitar la mono-

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Físico

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Ejercicio Físico

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tonía y el estancamiento, es necesario variar las cargas del entrenamiento siguiendo el esquema de la pirámide azteca. 7 V a m b i é n es muy conveniente variar los sistemas de entrenamiento, aplicando diferentes tipos de trabajo muscular: dinámico positivo (halterofilia o body building), estático (isometría), excéntrico o negativo, combinaciones, etc. Así como el ritmo de los ejercicios (ritmo lento, medio o rápido). Hay que tener en cuenta que con las máquinas no se movilizan todos los grupos musculares. 8" La planificación de los ejercicios de pesas es conveniente realizarla mensualmente. En cuanto a los tiempos de recuperación, tan importante es la recuperación después del ejercicio, como entre las series, entre ejercicios y sesiones de entrenamiento. Pautas metodológicas para el entrenamiento de l a fuerza y la musculación (15, 29, 44, 47): 1" Test o pruebas de aptitud física para la fuerza: Es conveniente realizar una serie de pruebas para conocer el estado de fuerza inicial del sujeto y así poder valorar posteriormente el aumento de los mismos. 2 V a r g a s a utilizar: Cuando el objetivo que se persigue es el aumento de la fuerza; es necesario conocer previamente cuál es lo máximo que levanta el sujeto, probar el máximo que puede levantar y a partir de ahí planificar el entrenamiento. Las cargas se clasifican en:

* Cargas muy pequeñas (10% del peso máxirho levantado).

* Cargas pequeñas (25% del

VIH

* * *

peso máximo levantado). Cargas medianas (50% del peso máximo levantado). Cargas submáximas (75% del peso máximo levantado). Cargas máximas (100% del peso máximo levantado).

Al finalizar una serie, hasta las más pequeñas, NUNCA se acaba en máxima carga. 3" Número de repeticiones del ejercicio: El número de repeticiones a efectuar debe ser inversamente proporcional a la carga. El protocolo elaborado por Naglak propone: Cuadro 8. Protocolo de Naglak. CARGAS

REPETICIONES

Máxima Submáxima Grandes Moderadamente grandes Medianas Pequeñas Muy pequeíias

1 2-3 4-7 8-12 13-18 19-25 >25

4"

Número de series: Dependen del nivel de preparación del individuo, pero para iniciados, se recomienda empezar por 3 series por ejercicio. Cada mes se aumentarán progresivamente las series. 5" Recuperación o pausas: Su duración y carácter. Después de un esfuerzo es necesario que el músculo se recupere pero que no se enfríe. Así, para trabajos no máximos, las pausas serán generalmente cortas (entre 30 segundos y 2 minutos) durante los cuales se pueden intercalar ejercicios suaves de elasticidad, soltura y relajación muscular. 6" Tener en cuenta el objetivo que se persigue: Si se quiere fueiza máxima: Ejercicios con grandes cargas (80-

100% del peso máximo levantado y de forma lenta). Entrenamiento no deseado en pacientes con VIH. Si se quiere potencia: Ejercicios con cargas entre 60-75% del peso máximo levantado y lo más rápido posible. Si se quiere fuerza-resistencia: Ejercicios con cargas pequeñas (no superiores al 55% del peso máximo levantado) y hacer un gran número de series así como de repeticiones y de manera lenta. Desde el punto de vista cardiosaludable es mejor la fuerza resistencia. 7" Duración del entrenamiento: No debe ser inferior a 35 minutos ni superior a 2 horas. Si se efectúa correctamente, después de 6-8 semanas es un momento adecuado para aumentar las cargas. El calentamiento (47) Consiste en prepara progresivamente al organismo para soportar el trabajo que va a realizar. Sirve para:

-

Eliminar la rigidez muscular del reposo. - Evitar lesiones ostomusculares y articulares. - Poner en funcionamiento progresivamente el corazón y los pulmones. - Incrementar progresivamente la temperatura y el flujo sanguíneo progresivamente a los músculos. - Estirar los músculos y tendones. - Preparar psicológicamente al individuo. Debe durar unos 10 minutos como máximo y consiste en ejercicios de muy baja intensidad (10-20 latidos1 minuto) por encima de la frecuencia cardiaca de reposo, tanto en la carre-

ra suave como en los ejercicios gimnásticos. Proponemos un ejemplo de calentamiento:

1" Fase: Trotar despacio durante unos minutos. 2" Fase: Ejercicios gimnásticos dinámicos (con desplazamiento o en movimiento) y se continúa con ejercicios estáticos (in situ) tipo abdominales, lumbares. Duración de 5-6 minutos mínimo. a) Giro de tobillo sobre la punta del pie. b) Caminar apoyándose sobre los talones y sobre las puntas de los pies. C) Giros de rodillas. d) Circunducciones de caderas. e) Flexiones y extensiones de piernas. f) Inclinaciones laterales de tronco. g) Caminando, realizar torsiones de tronco hacia la pierna que adelantamos. h) Andando elevando los talones hasta los glúteos. i) Marchando, efectuar elevación alternativa de brazos estirados. j) Andando y levantando las rodillas. k) Circunducciones de tronco. 1) Saltos alternativos de piernas y elevación alternativa de brazos. m)Unos pocos abdominales con piernas flexionadas y umbares. Entrenamiento d e l a flexibilidad La flexibilidad puede definirse como el arco de movimiento de una articulación o de una serie de articulaciones y depende de los músculos, los tendones, los ligamentos y las estructuras óseas (39, 43). Existen tres métodos para estirar los músculos y tejidos blandos que limitan la flexibilidad:

1) El estiramiento balístico (rebote) consiste en un movimiento rápido

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Físico

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y espasmódico, en el cual una parte del cuerpo se pone en movimiento y con el impulso alcanza el límite de extensión de los músculos. Es la técnica de estiramiento m á s peligrosa y que conlleva mayor riesgo de lesiones (39, 43). 2 ) El estiramiento estático consiste e n llevar al músculo hasta su mayor longitud posible y mantenerlo en dicha posición u n mínim o de 15 a 30 segundos. Los órganos tendinosos de Golgi sirven para inhibir la contracción del músculo estirado. Este fenómeno de relajación no aparece cuando el músculo se estira con rapidez. Este es el método más beneficioso de estiramiento pero n o necesita de u n seguimiento íntimo con profesionales y es el que menos daño produce (39, 43). 3) Facilitación propioceptiva (PNF): que consiste en realizar el estiramiento ayudado de otra persona. Este tipo hay que efectuarlo con s u m o cuidado y está contraindicad o en cardiopatías e hipertensión (39, 43). El estiramiento estático es el preferido, por ser el más simple, fácil de aprender y de llevar a cabo (39, 43). Hay que tener en cuenta:

1. El estiramiento no es un concurso, cada uno debe de llegar a su nivel.

2. El mejor método es la sensación producida p o r el estiramiento mantenido. 3. Cuando se realiza u n estiramiento se tiene sensación de tirantez. Se debe realizar del siguiente modo. Se mantiene la postura hasta que disminuye el dolor; entonces es cuando se vuelve a estirar y se mantiene otros segundos (15-30). Si tenemos sensación de tirantez excesiva entonces n o lo estamos haciendo bien. 4. Es m u y importante mantener relajado el resto del cuerpo. 5. La respiración debe de ser lenta, profunda y rítmica. 6. No hay que sufrir con el estiramiento para mejorar. 7 . Si se hace entrenamiento de fuerza, el estiramiento se debe intercalar entre series. 8. Con el ejercicio cardiovascular es necesario realizar estiramiento antes y después del m i s m o y sobre t o d o de la musculatura implicada en el esfuerzo. 9. Si es posible, acompañar el estiramiento con música ambiente suave, ya que facilita la relajación y mejora la realización de los ejercicios.

A continuación se exponen en figuras ejercicios de estiramientos de todos los grupos musculares.

Fig 1. A) Estiramiento de hombros, espalda. cuello y brazos:

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Fig 2. B) Estiramiento de raquis superior e inferior:

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Fig 3. C) Estiramientos de las ingles. caderas y espalda: /---\

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Fig 4. D) Estiramiento de los músculos isquiotibiales:

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Entrenamiento d e habilidades neuromusculares Si se analiza cualquier movimiento, incluidas las tareas de la vida cotidiana, se observa que el resultado de este movimiento depende del buen funcionamiento de la interacción entre el sistema nervioso central y la musculatura esquelética (15). La coordinación y equilibrio son dos capacidades que están íntimamente relacionadas. No hay posibilidad de realizar movimientos coordinados sin una buena ejercitación (15). En el caso del paciente con VIH se debe trabajar especialmente estas cualidades por los beneficios que comporta como preventivo de las alteraciones neurológicas derivadas de la infección, especialmente en los últimos estadios (21). Si embargo hay que ser especialmente cauto con los ejercicios que se propongan y evitarse aquellos que conlleven riesgo de caída (21). Para ello son recomendable ejercicios muy sencillos que podemos dividir en: 1. Ejercicios en los que no se manipulan móviles: en ellos interviene el componente espacial (apreciación de distancias) y la situación o manejo del cuerpo o de distintos segmentos de él (15).

Fig 5. E) Estiramiento de los gemelos:

2. Ejercicios en los que se emplean móviles: en éstos interviene el componente espacio y tiempo y dentro de ellos se incluyen los ejercicios de lanzamiento y recepción (15, 40).

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Ejercicio Físico

VIH

Dentro del primer grupo se recomienda incluir los siguientes ejercicios: 1. Ejercicios de pie: alternando el pie de apoyo al principio agarrado y luego sin apoyo. 2. Andar sobre línea recta. 3. Andar hacia atrás. 4. Andar hacia delante con los ojos cerrados. 5. Ejercicios de elevación de la pierna contraria de apoyo manteniendo el equilibrio. 6. Ejercicios de sentarse y levantarse. 7. Ejercicios de rodar por el suelo. Dentro del segundo grupo se utilizarán móviles. El balón se considera el más fácil de manejar: 1. Elevar el balón con las manos alternativamente. 2. Rodear el cuerpo con el balón 3. Botar el balón con una mano y otra alternativamente. 4. Tocar el balón con el pie y desplazarlo sobre el suelo. 5. Lanzar el balón con la mano hacia un móvil. 6. Lanzar el balón con el pie hacia un móvil. 7. Recepción del balón con las manos y con bote previo estando quieto. 8. Recepción del balón con el pie y estando quieto. 9. Recepción del balón con las manos y con el pie y con bote previo estando en movimiento.

1. 2.

3. 4. 5

6.7. 8.

9. 10.

11. 12. 13.

14. 15.

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17. 18. 19. 20. 21.

22.

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23. 24.

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PACIENTE VIH Los individuos con VIH deben empezar cuanto antes con el ejercicio como terapia coadyudante. No está justificado, desde el punto de vista médico, la obligación de realizar la prueba de VIH para poder participar en una competición. 1. PRECAUCIONES GENERALES: -..

-l. utilizar preservativo en todo tipo de relaciones sexuales.

--

2. N o compartir jeringas usadas en ninguna situación (drogas IV, esteroides anabolizantes, transfusiones sanguíneas).

3. Tatuajes y piercing se deben realizar con materiales que muestren garantías sanitarias. 4.

Extremar las medidas higiénicas en los países con alta incidencia de VIH.

2. PRECAUCIONES-PARA EL DEPORTISTA: - -- ---l. Es-responsabilidad d i d e p o r t i s t a informar de su enfermedad a médicos, entrenadores y personal relacionado con la competición. 2.

Las heridas que puedan sangrar deben ser ocluidas antes de la competición con vendajes que resistan las exigencias de la misma.

3. El deportista se proveerá de todos los materiales de protección necesarios para su práctica deportiva.

5. Duración: 30 a 60 minutos. Se empezará con pequeñas fracciones de 10 minutos de ejercicio con descansos intercalados hasta poder soportar los 30 minutos de ejercicio.

6. Intensidad: No sobrepasar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima. No llegar al agotamiento con el ejercicio. 7. Las pesas están especialmente indicadas para evitar la pérdida de la masa muscular bien en forma de pocas contracciones máximas o con ejercicios de fuerza-resistencia de todos los grupos musculares.

8. Complementar con ejercicios de coordinación (pelotas o móviles diversos). 9. Finalizar el ejercicio siempre con 10 minutos de ejercicios de flexibilidad.

10. Beber agua ant&, durante y después del ejercicio.

5. CONSIDERACIONES EN FUNCIÓN DEL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD: -ESPECIALES ...- ..~ . .. ..-.---

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1. Seguir los puntos de prescripción de ejercicio.

2. Control médico deportivo cada 6 meses.

4. Si la vestimenta se mancha de sangre se debe parar el partido y pro-

ceder al cambio de la misma. 5. Toda superficie de juego que se manche de sangre contaminada debe ser limpiada con hipoclorito (lejía) al 10%.

-

3. DEPORTES CON MAYOR - - RIESGO .DE CONTAGIO: - -.

1. Seguir los puntos de prescripción de ejercicio. 2. Control médico deportivo cada 3 meses (especificar al médico los síntomas que presente).

3. El ejercicio se adaptará a los síntomas y sin llegar al agotamiento.

Boxeo, lucha libre y grecorromana, fútbol, rugby, hockey y artes marciales.

4. PRESCRIPCI~N DE €IERCICIO: .--

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l. Para realizar e j e z r e v i a m e n t e hay que someterse a un reconocimiento médico deportivo completo. 2. Comenzar el ejercicio con 10 minutos de calentamiento.

3. Deportes recomendados: Ejercicio aeróbico y de grandes grupos musculares: carrera, caminar, baloncesto, balonmano, ciclismo, golf, mountain bike, remo, piragüismo, natación, aerobic, baile de salón, treking, tenis, tiro con arco, etc ... 4. Frecuencia: 3-5días/ semana.

1. Es obligatorio la realización de u n reconocimiento médico deportivo previo a ser posible submáximo y en cicloergómetro. 2. El ejercicio de resistencia se desarrollará sin llegar al agotamiento. En

caso de alteraciones del equilibrio, se aconseja realizarlo con cicloergómetro y a base de deportes de bajo riesgo de caída.

3. Complementar el ejercicio de resistencia con el de pesas. 4. Realizar ejercicios de coordinación para mejorar las alteraciones de la marcha.

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lEVENClONES ANTE LA PRACTICA DEPORTIVA

Para realizar ejercicio previamente hay que someterse a un reconocimiento médico deportivo completo.

t t t C I U \ U t L t J t H C l C l U tIbICU:

1. En la artritis reumatoide, mejora la movilidad articular, controla el dolor y aumenta la fuerza muscular, 2. En la espondilitis anquilosante:mejora la evolución de la propia enfermedad, mejora la capacidad física y la resistencia aeróbica, mejora la función respiratoria,aumenta la movilidad y flexibilidad de la columna y controla el dolor. 3. En la artrosis el ejercicio físico puede contribuir a mejorarla o empeorarla .Si se hace bien, mejora la resistencia de la articulación. 4. En la osteoporosis el ejercicio regular puede retrasar la edad en que comienza la pérdida de masa ósea y también, el momento en que la osteopenia es lo suficientemente significativacomo para hacerse clinica. 5. En el dolor lumbar y la fibromialgia el ejercicio regular disminuye el dolor. RECONOCIMIENTO MÉDICO-DEPORTIVOPREVIO A LA PRÁCTICA:

1. Un historial médico de las articulaciones afectadas y tratamiento mantenido

Usar prendas cómodas y amplias, y que no opriman para facilitar la realización del ejercicio. El calzado debe ser flexible, con suela gruesa y adherente y con capacidad de absorción de la carga. Los calcetines deben de ser de algodón grueso y que permitan transpirar. 3. No llegar al agotamiento extremorevitando sobrepasar el 85% de la frecuencia cardiaca máxima.

(hipo e hipernatremia), previo consumo de alimentos dos horas antes de empezar a realizar el ejercicio.

5. Beber agua antes, durante y después de ejercicio para evitar la deshidratación. 6. El ejercicio será regular,constante y progresivo en intensidad y duración, así como de bajo impacto.

3. ECG de 12 derivaciones.

muy pequeñas y de muy poca duración, inclusive se puede dividir el plan de ejercicio en varias sesiones a lo largo del día. Lo objetivos serán a corto plazo no a largo.

6. Test de apreciación psicológica del dolor con el fin de determinar el potencial para la práctica deportiva.

7. Pruebas de fuerza muscular y de la flexibilidad. 8. Análisis de la estática de la marcha.

Circuitos de entrenamiento de fuerza sin peso,máquinas de fuerza, isometricos, bandas elásticas. pilates

40.60% de la Fc.Máx.

3.5 días/sernana 20-30 minisesión

Realizando un aumento progresivo de la sesión de trabajo y con calentamiento previo El límite de peso vendrá determinado por la tolerancia al dolor 2-3 seriesde repeticiones min.)

Flexibilidad: Para aumentar Stretching el rango de las articulaciones y descender las lesiones asociadas Funciona1es:Para mantener las actividadesde la vida diaria,vuelta al trabajo Y mejorar la calidad de vida.

1-2 sesiones por día

Todos aquellos ejercicios específicos que mejoren el equilibrio,destreza, resistencia,coordinación, psicomotricidad,respiración y relajación.

7-Hay que evitar posturas estáticas mantenidas en el tiempo. 8. Es mejor comenzar con programas a intensidades

5. Analitica de sangre y orina.

Fuerza: Para aumentar la contracción máxima y la potencia

Deportes que utilicen músculos grandes como andar, bicicleta. piscina, gimnasia acuática y danza sin impacto.

4. Estar bien hidratado sin perdida de electrolitos

2. Examen físico detallado. 4. Prueba de esfuerzo máxima o submáxima (dependiendodel nivel de profesionalidad del deportista) monitorizada electrocardiográficamente y con control de la tensión arteria1 para cada escalón de esfuerzo.

Aeróbicos:Para aumentar el consumo máximo de oxígeno, pico máximo y resistencia.

9- No realizar ejercicio que provoque dolor persistente durante más de dos horas en cualquier parte del cuerpo.

1O.En los momentos álgidos de la enfermedad,se debe evitar la ingesta de analgésicos que puedan enmascarar el dolor.

DeDortes aconseiables Marcha Esqui de medio fondo Golf Cicloturismo Tiro con pistola Tiro con arco Caza Pesca Ping-Pong Tenis Bolos Petanca y deportes tradicionales

De~ortesno aconseiables Esquí nautico y de velocidad Surf Fútbol Baloncesto Voley Judo y artes marciales Automovilismo Motorismos Atletismo: saltos Remo

Prosrama de ejercicio en ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES Inicio

Resistencia aeróbica -

-

Cualquier tipo de ejercicio que mueva grandes grupos musculares. (durante al menos 20 minutos; 3-4 veces a la semana) BICICLETA ERGONÓMICA

Realizar cinco minutos de andar rápido O carrera suave y ejercicios gimnásticos

Fuerza

Ejercicios de fuerza isometricos Gimnasia acuática Tai-chi (fuerza, flexibilidad) Pilates (fuerza,flexibilidad) Ejercicios respiratorios Pilates (fuerza,flexibilidad) Ejercicios de abdominales Gimnasia acuática Tai-chi (fuer~a~flexibilidad) Pilates (fuerza, flexibilidad)

NATACIÓN

REMO

Ejercicios de abdominales Pilates Ejercicios de fuerza isometricos Gimnasia acuática Tai-chi (f~erza~flexibilidad) Pilates (fuerza, flexibilidad) Gimnasia acuática Tai-Chi (fuer~a~flexibilidad) Pilates (fuerza,flexibilidad)

Flexibilidad