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1. INTRODUCCIÓN

1.1 Desigualdades en salud en Brasil La lucha contra las desigualdades en salud y la búsqueda de la equidad son retos fundamentales del Sistema Único de Saúde (SUS), el sistema nacional de salud de Brasil. Según el Banco Mundial1, Brasil es el 3° peor país del mundo en distribución de renta y debido a la desigual distribución de sus principales determinantes – renta, escolaridad, condiciones de vivienda y saneamiento, servicios de salud, red social2 - los indicadores de salud también presentan amplias desigualdades por regiones, etnias y clase social. La salud de los niños, por su mayor vulnerabilidad a los riesgos y también a los factores protectores de la salud, ejemplifica claramente la situación de inequidad presente en Brasil. En 1999, la Tasa de Mortalidad Infantil en la Región Nordeste era de 52,4/1.000, mientras en la Región Sur era de 17,2/1.000 nacidos vivos3. Una investigación de base poblacional realizada en los años de 1990-1991 en dos ciudades del interior pobre del nordeste4, encontró el 40% de muertes evitables entre el total absoluto de niños muertos con menos de 1 año de edad. Un estudio de comparación de la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) y sus componentes (tasa de mortalidad neonatal, tasa de mortalidad pos-neonatal, tasa de mortalidad infantil por causa específica de muerte) entre los distintos estados brasileños para el periodo 1979-1991 describe con claridad las desigualdades existentes entre estados5. Este estudio muestra que hay un grupo de estados, principalmente del norte y nordeste del país, con indicadores típicos de países pobres: alta tasa de mortalidad pos-neonatal por diarrea y alta proporción de muertes por causas mal-definidas, indicando tanto condiciones estructurales de pobreza, como también bajo nivel de asistencia médico-sanitaria. Por otro lado, el

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grupo de estados del sur y sudeste, con TMI más baja gracias a la reducción de la mortalidad pos-neonatal, todavía no presentaba descensos importantes en la tasa de mortalidad neonatal, a diferencia de países como Chile. Este hecho indicaba, también, la dificultad de acceso o la baja calidad de la asistencia prenatal y de la asistencia al parto y al recién-nacido en los estados del sur y sudeste. En este sentido, se sabe que el SUS todavía no proporciona acceso concreto a los servicios de salud para toda la población, a pesar de su marco legal dirigido a la equidad y a la universalidad. En el año de 2000, solamente 46% de las madres de los nacidos vivos habían tenido más de 6 consultas de atención prenatal3, demostrando la dificultad de acceso a los servicios de salud. En la Región Sur del país, la proporción de madres de los nacidos vivos con más de 6 consultas de prenatal en 2000 era de 53%, mientras en la Región Nordeste era de solamente 33%. El estado del Rio Grande do Sul (RS), situado en el extremo sur del país, presenta mejores indicadores de salud infantil en comparación, principalmente, de estados de las Regiones Norte y Nordeste, pero internamente también sufre con profundas desigualdades relacionadas a la clase social. En Porto Alegre, la capital del estado, en el año de 1980, se compararon datos sobre la tasa de mortalidad infantil entre áreas consideradas faveladas y áreas no faveladas. La TMI más alta de las áreas faveladas ha sido 80,7 por 1.000, mientras en las áreas no faveladas la TMI más alta ha sido de 45,3 muertes por 1.000 nacidos vivos6. Otros estudios, en otras ciudades brasileñas, demostraron que la mortalidad infantil está disminuyendo, pero esta disminución presenta velocidad distinta dependiendo de la clase social de los individuos, siendo más lenta entre los socialmente más vulnerables7. En 1999, en la región central de Porto Alegre, el 10,3% de las madres de los nacidos vivos tenían menos de 20 años de edad, mientras en la Restinga, un barrio periférico y de bajo nivel socioeconómico, el 27,3% de las madres tenían menos de 20 años. Comparándose estas mismas regiones de Porto Alegre, el 17,8% de las madres de los nacidos vivos de la región central en 1999 tenían menos de 8 años de escolaridad, mientras en la Restinga el 56,4% de las madres tenían menos de 8 años de estudio. En este mismo año, la TMI de la región central ha sido de 9,7

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muertes por 1.000 nacidos vivos, mientras en la Restinga ha sido de 13,8 muertes por 1.000 nacidos vivos8. En Pelotas, una importante ciudad del interior del RS, la mortalidad entre nacidos de bajo peso (