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  INFORME  EJECUTIVO  ANUAL  MECI  2015     1.  MÓDULO  DE  CONTROL  DE  PLANEACIÓN  Y  GESTIÓN     Actualización, fusión y socialización del Código de Ética y de Buen Gobierno y adopción mediante acto administrativo. Se tiene constituido y se reúne en forma periódica el Comité de Ética Hospitalaria. Se realizó la evaluación de desempeño y la concertación de objetivos acorde a la normatividad del CNSC y al acuerdo 137 de 2010; para los servidores de no carrera se aplicó la guía de procedimientos de evaluación del Hospital versión 2013. Formulación, diseño, aplicación del Plan Institucional de capacitación PIC, consolidación y socialización de resultados, intervención de los resultados del informe y evaluación del impacto de ésta intervención. Se ejecutaron un total de 81 capacitaciones que corresponde a un 92% de lo planeado, periódicamente se realizaron evaluaciones y seguimientos. Programación y realización de actividades de manejo del riesgo psicosocial con Apoyo de la ARL colmena. Formulación y aplicación de la encuesta sobre aspectos relacionados con el clima y la cultura institucional, consolidación de resultados, realización de plan de mejoramiento y seguimientos. Revisión y actualización a los procedimientos de Talento Humano (docencia servicio, selección, vinculación, capacitación, incentivos, inducción y re inducción, entre otros). Implementación de actividades de salud ocupacional como punto importante para el empoderamiento de los procesos. Adopción del Código de Ética del Archivista. Se Plantearon y ejecutaron los planes de: Desarrollo, Presupuesto, Compras.

 

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  Se recibieron los diseños arquitectónicos y detalles constructivos para el proyecto de remodelación de la ESE, el cual ya recibió el aval por parte de la Secretaria Seccional de Salud de Antioquia, se está pendiente de ajustes del Área Metropolitana y de la aprobación del ministerio de salud y protección social. Cumplimiento del Plan Anual de Compras para la vigencia, se adquirieron: Equipos biomédicos, ropa y dotación hospitalaria, ambulancia, equipos de cómputo, muebles y enseres de oficina. Se Identificaron necesidades en el área de tecnología, se estructuró el programa de sistemas de información, mejoramiento de la página web, contratación del sistema Call Center, fue elaborado y actualizado el procedimiento para asignación de citas de consulta externa, fisioterapia y odontología, para este último fue elaborado un guion para call center, mejorando así la información y oportunidad para la asignación de citas con los diferentes especialistas. Mediante convenio con la Corporación Red prestadora de servicios de salud del Valle de aburra (HospiRed), se adquirió el licenciamiento para la instalación del nuevo software administrativo y asistencial PANACEA. En el proyecto cuidado de los recursos se fortaleció el comité del Grupo de Gestión Ambiental y Sanitaria GAGAS, se capacitó a los funcionarios sobre el manejo de residuos hospitalarios, vigilancia y control del manejo de los residuos, se diseñaron e implementaron campañas para uso racional de los recursos, se dio cumplimiento a la norma para el reciclaje, se acondicionó el lugar de almacenamiento de los residuos y del reciclaje, restauración de instalaciones existentes, ejecución de las actividades del plan ambiental, se actualizó la señalización de la ruta de residuos institucional. Fortalecimiento de la integralidad de la atención institucional, mediante la prestación de servicios especializados en ginecología, de medicina Interna y pediatría garantizando espacios y recurso humano de apoyo, actualización de procesos y procedimientos, seguimiento a los servicios prestados.

A través del programa Red Metropolitana de Salud (REMSA), se participó de un encuentro departamental de APS, mediante el cual se expuso la experiencia de la ESE en dicha estrategia, así mismo se adquirieron aprendizajes de otras experiencias de otros municipios.

 

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  También mediante el programa REMSA, se continuó con el programa de atención a pacientes con enfermedades crónicas evitando que sufran mayores complicaciones. Adicionalmente la ESE participó de todas las capacitaciones programadas por la red metropolitana de salud en temas como: humanización, APS, seguridad del paciente, entre otros. Los anteriores proyectos están alineados con: El Plan Estratégico de Desarrollo Institucional “PEDI”, las políticas corporativas, misión, visión, objetivos Institucionales, planes de acción anuales, metas, acuerdos de gestión y cronogramas de trabajo ( comités) y toda la normatividad que le es aplicable a la E.S.E Hospital San Rafael del Municipio Girardota ( Antioquia). Estructuración y puesta en marcha del reglamento interno de archivo aprobado por el comité interno de archivo. Elaboración del Plan Institucional de Archivo- PINAR. Organización del fondo acumulado (tablas de valoración documental) Actualización de las tablas de retención documental. Aprobación del Programa de Gestión Documental- PGD. Se actualizaron, revisaron y ajustaron administrativa y financiera.

todos los

procedimientos del área

Sensibilización y capacitación a los funcionarios de la ESE en el sistema de gestión de la calidad con enfoque en acreditación, a través de los siguientes temas: avance en el despliegue de políticas, temas transversales con enfoque en acreditación formulado y ejecutado desde el Plan institucional de capacitación PIC. Se tuvo un porcentaje de cumplimiento de los planes de mejoramiento del grupo de estándares del 90%, esto de acuerdo al número total de acciones formuladas. Socialización de las acciones implementadas producto de los planes de mejoramiento implementados durante el ciclo 2015. Desarrollo de “Jornadas de aprendizaje organizacional”, con participación activa de todos los funcionarios los cuales fueron evaluados y premiados bajo la “estrategia súbete al bus”, y la medición del conocimiento de funcionarios a través de una tercera estrategia los “Padrinos y ahijados” permitió capacitar y  

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  retroalimentar los temas que son presentados en las jornadas de aprendizaje organizacional. Fueron revisados, actualizados y socializados los procedimientos de consulta externa en relación con las atenciones de segundo nivel prestadas en la institución. Se actualizó el mapa de procesos Institucional mediante acto administrativo y fue socializado a todos los funcionarios en reunión de personal. Actualmente todos los normogramas de los procesos están actualizados, se construyó un normograma institucional en el que se evidencia claramente las normas que aplican en común para los diferentes procesos, éste se socializó a todos los empleados de la ESE. La Empresa Consultores Profesionales Corporativos (CPC)actualizó los inventarios de la E.S.E según normatividad NIIF y fueron aprobadas por junta directiva las políticas contables institucionales según las NIIF. Estudio de modernización administrativa y asistencial aprobado por Junta Directiva, redefinición del organigrama institucional y la planta de cargos, nivelación salarial, actualización del Manual de Funciones y entrega formal a cada funcionario, socialización del reglamento interno de trabajo y entrega por medio de una memoria USB a cada funcionario. Como resultado del último seguimiento a los compromisos concertados con el personal en provisionalidad se obtienen resultados satisfactorios. La E.S.E a la fecha está sin riesgo financiero, de acuerdo con la resolución 1892 de 2015. En el indicador de Proporción de Medicamentos y MMQ comprados a través de Cooperativas, se supera la tendencia esperada en un 7% a diciembre de 2015. La mayoría de adquisiciones se realizan mediante la cooperativa (COHAN). Monto de la deuda superior a 30 días de salarios de planta y contratación de servicios y su variación frente a la vigencia anterior: con corte al 31 de diciembre de 2015, este indicador se encuentra en cero.

 

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  El resultado de equilibrio presupuestal con recaudo: este indicador está por encima del estándar de 1.0. Cumplimiento Oportunidad en la entrega del reporte de información Circular Única Supersalud. Se cumplió con el reporte de forma oportuna en Oportunidad en el reporte de la información del Decreto 2193 de 2004. Los funcionarios sensibilizados con enfoque en acreditación equivalen al 94% y el cumplimiento de las actividades de sensibilización programadas fue del 100%. La ejecución de las actividades programadas dentro de los mecanismos de comunicación y/o divulgación del proyecto Cultura de la Calidad fue del 100%. En las auditorías internas por pares que se realizaron a los procesos se evidenció una adherencia del 100% a las guías clínicas con las que cuenta los servicios y un 95%en la calidad del diligenciamiento de la historia clínica. Semaforización LASA al 100% de los medicamentos que evita errores en la medicación y administración. En el año 2015 se reportaron 20 eventos adversos en la institución y fueron gestionados en un 100%. El porcentaje de estos eventos que fueron analizados con protocolo de Londres fue de 90%, de los cuales el 95 % fueron prevenibles y el 5 % no prevenibles. Los eventos presentados fueron: caída de pacientes, fuga de pacientes con riesgo, error en la transcripción de resultados de laboratorio y lesiones atribuidas a toma de muestras de laboratorio. No se presentaron Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS). Se analizaron los indicadores del plan de gestión para la vigencia 2015, teniendo en cuenta que se hacen de acuerdo con lo determinado en la resolución 743 de 2013. También se calculan indicadores en: Oportunidad en la consulta odontológica, complicaciones quirúrgicas, complicaciones anestésicas, placas repetidas en el servicio de odontología, tasa de satisfacción global, oportunidad en el servicio de consulta externa, proporción de placas repetidas, porcentajes de hipertensos controlados, oportunidad en el servicio de urgencias, tiempo de respuesta en  

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  triage 2. Infecciones intrahospitalarias, mortalidad intrahospitalaria, reingreso en el servicio de hospitalización, reporte, análisis y gestión de eventos adversos en las áreas asistenciales, indicadores financieros, operativos, prevalencia de eventos adversos, % de eventos administrativos gestionados, % de incidentes gestionados, reingreso de pacientes antes de las 72 horas por servicios de urgencias, entre otros. Adicionalmente también se hace seguimiento a los indicadores de cumplimiento del Plan de Desarrollo Institucional. El estado general del Sistema de Control interno de la ESE es: Entorno de Control 4,9 Información y Comunicación 4,94 Actividades de Control 4,82 Administración del Riesgo 4,9 Seguimiento 4,97 Indicador de Madurez MECI 97,65 Actualización de la política de humanización con la que cuenta la institución desde el año 2010: presentación y aprobación del plan de acción, presentación de campañas para la ejecución de las mismas de forma mensual, comenzando desde el mes de septiembre en conjunto con la Red Metropolitana de Salud y para los meses de octubre a diciembre, solo de la ESE. Se actualizó la política de calidad para los estándares de habilitación del sistema obligatorio de gestión de la calidad. Desarrollo el ciclo PAMEC en forma anual, con enfoque en estándares superiores de calidad, mediante el fortalecimiento de conceptos básicos, la conformación de equipos de trabajo, la aplicación de metodología de auto evaluación cualitativa y cuantitativa, priorización de oportunidades de mejora, formulación, implementación y seguimiento a planes de mejoramiento. Retroalimentación de los procesos estandarizados promoviendo el desarrollo de la inteligencia empresarial.

Estudio de mercadeo externo y recurso humano, para diseño de propuestas publicitarias, el cual incluyó un plan comunicacional con estrategias de difusión, piezas publicitarias y diseño de portafolio de servicios comercial con los productos particulares al sector empresarial ,en medio físico y digital.

 

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  Identificación de necesidades y/o requerimientos para el mejoramiento de la prestación de los servicios institucionales, seguimiento y mejoramiento a los requerimientos encontrados, incluidos los nuevos servicios habilitados. Ampliación del portafolio de servicios del primer nivel de complejidad mediante la implementación y habilitación de los servicios de psicología y nutrición, previo análisis de los requisitos necesarios en cuanto a capacidad instalada y recurso humano. Fortalecimiento de los servicios misionales acorde a los requerimientos de la normatividad vigente Sistema Único de Habilitación (SUH) al crecimiento poblacional, innovación tecnológica, requerimientos del cliente interno y externo, de esta manera se impactó en la satisfacción y fidelización de nuestros usuarios. Se incorporaron por medio de visitas de referenciación, buenas prácticas de algunas instituciones de salud reconocidas en el medio. Se están revisando los procedimientos del área asistencial. Los informes se presentan interna y externamente en forma oportuna. Se mejoró la oportunidad de entrega de la información para el reporte del decreto 2193 de 1994. Se mejoró el proceso de recepción de glosas, entrega y respuesta. Cumplimiento en la entrega de la información de la circular 000030 de la Supersalud en los tiempos establecidos.

Redistribución de las entidades a facturar entre las auxiliares administrativas, optimizando rendimiento y oportunidad. Disminución en la posibilidad de ocurrencia de situaciones adversas. Cultura del reporte de incidentes y eventos adversos en las áreas administrativas y asistenciales de la ESE. Se identificaron los riesgos en todos los procesos Institucionales y se establecieron controles a los que se les realiza seguimiento.

 

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  Se actualizó el mapa de riesgos de los procesos, el Institucional y la política de Administración del Riesgo. Se tiene matriz de control a la gestión del riesgo. Identificación de controles correctivos y preventivos para cada proceso para mitigar la probabilidad de ocurrencia e impacto. Evaluación de los controles para valorar si son adecuados o no. Oportuna identificación del riesgo lo que posibilita que nuestra misión, visión, objetivos y metas se cumplan y fortalece el ejercicio del control Interno. En cuanto al programa de Atención Primaria en Salud (APS), se gestionaron los recursos (humanos, físicos y financieros) necesarios para la ejecución del proyecto intervención del riesgo a través de convenios. Conformación de equipos básicos de salud interdisciplinarios e intersectoriales, a través de mesas de trabajo, fortalecimiento de los canales de comunicación con las instituciones del Municipio. Se realizó Intervención mediante la aplicación del Modelo de Atención en Salud por ciclo vital. La remisión de pacientes se realizó oportunamente. Seguimiento y análisis a todos los riesgos identificados hasta que desaparezca o disminuya la posibilidad de ocurrencia. Valoración de los riesgos institucionales establecidos.

2. MÓDULO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO En el mes de enero de 2016, fue cerrado el ciclo PAMEC 2015, el cual inicio con la autoevaluación de estándares superiores con un calificación de 1.89, incremento importante con relación al año 2014 donde el resultado de autoevaluación fue 1.78. La ESE cuenta con un calendario de obligaciones en el cual se definen todos los informes que el área contable debe rendir a todos los usuarios externos, cuyo cumplimiento se verifica periódicamente.

 

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  Se actualizó la documentación de los procedimientos del área contable, se identificaron los riesgos del proceso contable y se establecieron puntos de control. Existe una política contable a la cual se le realiza seguimiento periódico. Los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales realizados por la ESE se ciñen a lo establecido en el régimen de contabilidad pública. Las personas que ejecutan las actividades relacionadas con el proceso contable asistieron a lo largo del año 2015 a capacitaciones sobre nuevo marco normativo. Trimestralmente se cargan informes a la Contaduría y con la validación se garantiza que las cuentas se encuentran vigentes. Las conciliaciones se realizan mes a mes y cuando quedan consignaciones pendientes por identificar se envía carta al respectivo banco para confirmar que entidad o usuario sí realizó la consignación. Mensualmente se concilian saldos entre contabilidad y nomina, inventarios, cartera, tesorería. Trimestralmente se concilia con presupuesto. Se realizan tomas físicas de inventarios de farmacia de forma trimestral y en almacén mensualmente. El procedimiento de toma física se documentó e implementó. La contadora del hospital periódicamente hace verificaciones para comprobar que los registros contables se han efectuado en forma adecuada y por los valores correctos. En el año 2015 se trabajó con la relación detallada de activos en archivo en Excel, se calcula la depreciación de forma individual, las provisiones y amortizaciones se calculan con criterios técnicos adecuados. Las notas explicativas a los Estados Contables cumplen con las especificaciones técnicas de la Contaduría General de la Nación. El contenido de las notas a los Estados Contables revela todo lo acontecido en la ESE de forma cualitativa y cuantitativa.

 

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  Las notas a los Estados Contables son consistentes con los Estados Financieros de la institución. Para finales del mes de diciembre se tuvo un porcentaje de cumplimiento a los planes de mejoramiento del grupo de estándares de acreditación del 90% de acuerdo al número total de acciones formuladas y del 89% en los procesos institucionales conforme a las auditorías internas. Los planes de mejoramiento individuales se formularon según los resultados de las evaluaciones de desempeño y fueron cerrados al finalizar el año 2015.

3. EJE TRANSVERSAL INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN Implementación y puesta en marcha de campañas institucionales quincenales de acuerdo a temas de las jornadas de aprendizaje

 

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Presentación de la propuesta del nuevo logo institucional y la nueva imagen.

Implementación de estrategia “Tus ideas cuentan”, para personal interno.

 

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Implementación de estrategia interna “En diálogo con la gerencia”.

 

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  Implementación del boletín interno mensual “Lati2”.

 

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Implementación de redes sociales: Facebook

Twitter

r

 

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  Cambio de señalización institucional. Cambio de aviso (valla) externo.

 

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  Capacitación intranet. Nuevo medio de comunicación interna.

Fortalecimiento del plan de nuevos mercados mediante diferentes estrategias comunicacionales. Apoyo a estándares de calidad mediante implementación de estrategias comunicacionales. Participación activa en las actividades de la Red Metropolitana de Salud. Implementación del nuevo manual de identidad Corporativa (manual de imagen)

 

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  La E.S.E mejoró la capacidad de comunicación de su personal incidiendo de manera efectiva en la comunicación organizacional y en los resultados personales y de equipo. Se actualizó el plan de comunicación institucional. Los Sistemas de información se han mejorado, las copias de seguridad se realizaban en forma manual, actualmente, se realizan copias de seguridad automáticas.