¿Cómo diseñar un mapa de riesgos?
3 4
4. Herramienta
2
“Mapa de Riesgos”
2. Estrategias y Gestión de riesgos
5 7
1 6
1. Seguridad del Paciente en nuestro entorno
3. Norma UNE 179003 Procesos en la Gestión de Riesgos
La Seguridad del Paciente en España
133 PROFESIONALES INVOLUCRADOS EN SU ASISTENCIA
EL PACIENTE
¡La Seguridad del Paciente está en nuestras manos !
La Seguridad del Paciente en España Asistencias
EA (9,3%)
Estancias (6d)
Camas (EM 6)
Éxitus 0,20%
5.239.416
440.111
2.640.666
1.034
10.479
ESTUDIO EVADUR: Costes de la no Seguridad en Urgencias Evento Adverso (EA)
% Incidencia sobre el total de EA (12%)
Nº teórico pacientes afectados/año
Coste Unitario
Coste total
Coste corregido (70% evitables)
Infecciones urinarias por sondaje
0,16
4992
930€
4.642.560€
3.249.742€
Flebitis
3,26
101712
558€
56.755.296€
39.728.707€
Bacteriemias
0,16
4992
8300€
41.433.600€
29.003.520€
RAM (reacciones adversas medicación)
8,00
249600
5584€
1.393.766.400€
975.636.480€
Errores de Medicación
15,00
468000
1849€
865.332.000€
605.732.400€
Hemorragias /hematomas
3,91
121992
n.d.
n.d.
n.d.
Caidas
0,81
25272
n.d.
n.d.
n.d.
Repetición pruebas
23,50
733200
n.d.
n.d.
n.d.
Calculado sobre 26 millones de visitas urgentes /año (2008) Fuente: Costes de la No Seguridad. Ministerio de Sanidad y Consumo 2008 6
¿ Qué podemos hacer para mejorar la seguridad del Paciente? nes y Accio gias te estra
Medica ción
y ión Gest óstico n diag
Seguir igual (no hacer nada!)
Planes de Seguridad
ación Comunic sy Cuidado ntos ie procedim
PROBLEMAS
SOLUCIONES
Estrategias para mejorar la seguridad 5. Promover el cambio 4. Implementar y evaluar su impacto real
3. Identificar y probar soluciones
1. Identificar riesgos y desvelar el problema
2. Entender sus causas y circunstancias
Norma UNE 179003: Claves
Pap ma el del p rie a de sgo s
Norma UNE 179003: Procesos en la Gestión de riesgos
Mapa de Riesgos
MAPA DE RIESGOS:
Es
una
representación
gráfica
que
evidencia
las
características, especificaciones y elementos que integran un proceso y las circunstancias con probabilidad potencial de producir un daño o distorsionar los resultados previstos y sobre los cuales se puede actuar para minimizar su impacto.
¿Antecedentes? Mapa de Riesgos Ámbito Laboral Ámbito Asistencial Otros
¿Cómo hacerlo? Análisis Modal de Fallos y Efectos
Proceso
¿Qué puede fallar ?
¿Por qué puede fallar?
¿Qué consecuencias puede tener?
¿Cuál es el impacto del riesgo?
Acciones de mejora
Definir el proceso
Análisis del Modo de Fallo ¿ por qué falla?
¿cómo falla?
Análisis de sus causas y frecuencia
F
¿qué efecto provoca?
x
MAPA DE RIESGOS
G
Análisis de su Efecto
x D
Revaloración del IPR
Definir acción de mejora
Calcular el IPR (GxFxD)
Métodos de detección
Safety Assessment Code del VA National Center for Patient Safety (NPSA)
IPR=IA x IG x ID Riesgos importantes / muy graves > 280 puntos.
Mapa de Riesgos de la Atención Urgente
Detección riesgos de la Asistencia Urgente Hospitalaria. Complementado a partir de la fuentes de datos de Seguridad Paciente en Urgencias. Revisión y consenso por expertos (técnica Delphi). Validación entre 23 servicios de urgencias hospitalarios españoles.
Mapa de riesgos de Urgencias
PROGRAMA SEMES Seguridad Paciente
Crear Cultura •Formación básica •Instructores SEMES Seg Pac
Saber qué ocurre •Estudio Cultura •Estudio EVADUR •Estudio EVADEM
Programa SEMES Seguridad RIVALRY Paciente Promoción •Campañas •Jornadas (Workshops) •Observatorio.
Acciones Seguras •Practicas clínicas Seguras •Mapa de Riesgos •Briefings •Estrategias específicas
Mapa de Riesgos de la Atención Urgente: método FASE I
FASE II
AMFE AMFE153: 153: -52 -52procesos procesoshosp hosp -52 patologías -52 patologíashosp hosp -49 -49extrahospitalarios extrahospitalarios Análisis AnálisisCasos Casos138 138 -82 -82hospitalarios hospitalarios -56 -56extrahospitalarios extrahospitalarios
Norma UNE 179003: Procesos en la Gestión de riesgos
Mapa de Riesgos de la Atención Urgente: método II FASE III
Mapa de Riesgos de la Atención Urgente PROCESOS IDENTIFICADOS:
LLEGADA
ADMISION
TRIAGE
VISITA
PRUEBAS
LABORATORIO IMAGEN ECG
TRATAMIENTO
OBSERVACION
DESTINOS
INGRESO ALTA QUIROFANO TRASLADO
Mapa de Riesgos de la Atención Urgente Procesos del Mapa de Riesgos Moda
Mediana global
4,1
1
28
64
4,7
16
40
69
116
8,5
112
112
27
102
196
14,3
280
112
10
33
54
112
8,2
112
112
14
22
66
105
7,7
280
160
6
11
29
52
3,8
112
112
TRATAMIENTO
12
28
152
192
14,0
112
160
OBSERVACION
10
32
127
181
13,3
112
160
ALTA DOMICILIO
6
12
42
56
4,1
112
112
INGRESO
7
16
49
67
4,9
280
160
TRASLADO
7
15
37
53
3,9
112
100
QUIROFANO
13
25
76
118
8,6
112
112
118
271
884
1368
% PROCESO
Subprocesos
Fallos
Causas
Riesgos
LLEGADA
4
13
34
56
ADMISIONES
6
14
47
TRIAJE
9
23
VISITA ENF-MED
14
PRUEBAS IMAGEN LABORATORIO ECG
TOTAL
121 PÁGINAS
36%
1
2
3
4
5
6
Mapa de Acciones preventivas Mapa de Eventos
Mapa de Fallos y causas
Mapa de Riesgos de la Atención Urgente Procesos del Mapa de Riesgos recomendado PROCESO
Subprocesos
Fallos
Causas
Riesgos
LLEGADA
2
3
4
ADMISIONES
4
5
TRIAJE
9
VISITA ENF-MED
%
Intérvalo
4
0,5
112-178
8
8
1,1
112-136
22
52
62
8,3
112-372
12
25
105
119
15,9
112-445
PRUEBAS IMAGEN
10
28
52
69
9,2
112-280
LABORATORIO
12
18
49
60
8,0
160-280
6
10
29
36
4,8
112-280
TRATAMIENTO
12
21
117
125
16,7
160-445
OBSERVACION
10
29
76
95
12,7
160-490
ALTA DOMICILIO
6
9
25
29
3,9
112-400
INGRESO
6
13
34
36
4,8
160-400
TRASLADO
7
11
19
23
3,1
100-196
QUIROFANO
12
23
73
82
11,0
112-490
108
217
643
748
ECG
TOTAL
55%
Mapa de Riesgos de la Atención Urgente Procesos del Mapa de Riesgos Imprescindible (riesgos con IPR > 280 puntos) PROCESO
Subprocesos
Fallos
Causas
Riesgos
LLEGADA
0
0
0
0
0
0
ADMISIONES
0
0
0
0
0
0
TRIAJE
2
3
6
6
3,3
280-372
10
11
28
28
15,6
280-445
PRUEBAS IMAGEN
4
7
9
11
6,1
280
LABORATORIO
6
9
18
20
11,1
280
ECG
3
3
3
3
1,7
280
TRATAMIENTO
10
15
48
52
28,9
280-445
OBSERVACION
8
16
23
30
16,7
280-490
ALTA DOMICILIO
3
3
5
5
2,8
280-400
INGRESO
4
5
14
14
7,8
280-400
TRASLADO
0
0
0
0
0
0
QUIROFANO
4
7
11
11
6,1
280-490
54
79
165
180
VISITA ENF-MED
TOTAL
13%
%
Intérvalo
Mapa de Riesgos de la Atención Urgente Ejemplo aplicación: Destino quirófano (validación SU nº 15)
FALLOS Datos administrativos erróneos No dar la Información No está firmado el consentimiento informado No hay documento del consentimiento Ausencia de consentimiento Constantes Insuficientes No se retira la ropa Retirada incompleta Ausencia de preparación de la zona quirúrgica Preparación de la zona quirúrgica incorrecta Preparación de la zona quirúrgica incompleta No se verifique la preparación de la zona Información incompleta/Incorrecta Ausencia de comunicación entre urg-quir Documentación equivocada
IPR 315 280 405 405 512 512 256 288 576 576 576 486 336 384 256
Mapa de Riesgos de la Atención Urgente Ejemplo aplicación: Triaje (validación SU nº 20) Proceso
Fallo
Causa
IPR
Verificación de identidad
Identificación errónea/no identificación
No verificación de identidad
1000
Verificación de identidad
Identificación errónea/no identificación
Verificación incorrecta
Verificación de identidad
Identificación errónea/no identificación
Barrera idiomática
Verificación de identidad
Identificación errónea/no identificación
No familiares ni acompañantes
700
Verificación de identidad
Identificación errónea/no identificación
Error profesional de triaje o celador por no seguir procedimientos
400
Verificación de identidad
Ausencia de identidad
No familiares ni acompañantes
700
Identificación inequívoca
No colocación pulsera identificativa
No seguimiento de protocolo
400
Valoración
Interpretación errónea signos vitales y/o constantes clínicas
Incumplimiento de protocolos
490
Asignación de nivel de triaje
Asignación nivel incorrecto
Manipulación del sistema
400
Asignación de nivel de triaje
Asignación nivel incorrecto
Limitaciones del modelo de triaje
400
Espera de visita en sala de espera
Demora asistencial
Saturación del servicio
400
Espera de visita en sala de espera
Demora asistencial
Mala organización del servicio
400
Espera de visita en sala de espera
Cambio condición clínica del paciente
Enfermedad de base del paciente
400
Reevaluación
Demora/no reevaluación
Inexistencia de sistemática de reevaluación
490
Triaje avanzado
No aplicación protocolos triaje avanzado
Ausencia de sistema de triaje avanzado
700
400 1000
Mapa de Riesgos: Tratamiento
Riesgos y causa
IPR (Mediana)
Selección de un fármaco inadecuado por anamnesis incorrecta
372
Selección de un fármaco inadecuado por diagnóstico incorrecto
400
Selección de un fármaco inadecuado por sobrecarga asistencial
445
Elección incorrecta de un fármaco por prescripción verbal incorrecta
400
Demora en la administración de un fármaco por sobreecarga asistencial
372
No verificación tratamiento previa administración (paciente, dosis, vía, fármaco) por sobrecarga asistencial
372
Administración incorrecta de un fármaco por error de dosis
400
Administración incorrecta de un fármaco por concentración inadecuada
372
Retraso en la administración de un tratamiento por sobrecarga asistencial en área observación
400
Deficiente monitorización de la eficacia del tratamiento por distracción/olvido/interrupciones
400
Ausencia de monitorización de la eficacia del tratamiento por sobrecarga asistencial
372
Información inadecuada sobre el tratamiento y seguimiento domiciliario al alta
400
Mapa de Riesgos de la Atención Urgente
Puntos fuertes -
Herramienta proactiva. Fuentes Información. Homogeneidad. Análisis de todos los procesos asistenciales. Aportación de controles y acciones de mejora. Benchmarking. Adaptabilidad. Compatibilidad con otras herramientas. Herramienta validada.
Puntos débiles -
Largo y exhaustivo. Complejidad* No enfocado a patologías. Sobrevaloración. Variabilidad subjetiva.
Mapa de Riesgos de la Atención Urgente
Mapa de Riesgos de la Atención Urgente Conclusiones (I) El Mapa de Riesgos es una herramienta proactiva, homogénea y validada, que analiza todos los procesos asistenciales y puede ayudar a la gestión de riesgos en cualquier Servicio de Urgencias. El Mapa de Riesgos es considerado como una herramienta muy útil para los Servicios de Urgencias, siendo requerida su informatización como un elemento esencial para su aplicabilidad en dichos servicios. La experiencia más importante ha sido la participación de múltiples profesionales y de Servicios de Urgencias en su diseño y validación, hecho que garantiza su aplicación y utilidad en la mejora de la Seguridad del Paciente.
Mapa de Riesgos de la Atención Sanitaria Conclusiones (II) Los Mapas de riesgos deben recoger los elementos de todo el proceso asistencial a evaluar, incluso aquellos que no se están realizando, complementado con otras fuentes de información procedentes de la gestión de riesgos El Mapa de Riesgos deben integrarse dentro del conjunto de herramientas necesarias para la gestión de la seguridad del paciente La metodología aplicada y la experiencia adquirida en el diseño, validación e implementación de un mapa de riesgos común para los servicios de Urgencias es replicable en otras áreas asistenciales.
Mapas de riesgos en curso (2013-2014): •Farmacia hospitalaria •Unidades Diálisis •Emergencias 112
•Mapas de riesgo futuros (2014) •Pediatria (atención urgente) •Sala partos •Bloque quirúrgico
Información Mapa de Riesgos: Santiago Tomás
[email protected] Fundación FIDISP