ANTIMICROBIANOS

PRINCIPIOS GENERALES DE TERAPIA ANTIMICROBIANA 1.Obtener un Diagnóstico Correcto de la Enfermedad Infecciosa. • Sitio de la infección • Tipo de pcte (ej. niño, anciano, diabético) • Diagnóstico microbiológico (coleccionar muestras/cultivos, de ser posible). 2. Rapidez: en iniciar terapia antimicrobiana. • Inmediata: meningitis, choque séptico, pctes neutropénicos. • Tardía: pctes estables para coleccionar muestras/cultivos. 3. Entender la Terapia Empírica versus Definitiva. • La terapia inadecuada en pctes hospitalizados da peores resultados como morbilidad, mortalidad y duración de la hospitalización. • La conducta es usar antibióticos de amplio espectro como terapia inicial para cubrir múltiples microorganismos asociados con el síndrome específico. • Luego, enfocar la terapia una vez que hayan resultados microbiológicos. 4. Interpretar los Resultados de Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana. • Susceptible, Intermedio, Resistente. 5. Entender la Terapia Bactericida versus Bacteriostática. • Agentes Bactericidas son preferidos en las infecciones amenazantes para la vida. 6. Usar Terapias Combinadas • Pueden ser necesarios en pctes críticos que requieren terapia empírica antes de establecer etiología microbiológica (ej.

11.1

Ceftriaxona y Azitromicina para neumonía en pacientes hospitalizados • Los agentes combinados demuestran sinergia, ej. Penicilina y Gentamicina para la endocarditis por Enterococo. • Se cubre infecciones polimicrobianas que un solo agente no puede cubrir. 7. Conocer aspectos del paciente, como: • Función renal y hepática para el metabolismo de los antibióticos. • Edad: los antibióticos en niños son por peso corporal y en los ancianos por aclaramiento de creatinina. • Embarazo: volumen de distribución del antibiótico, teratogenicidad,etc y la lactancia materna (toxicidad). • Alergia o Intolerancia • Uso reciente de antibióticos (bacteria actual posiblemente resistente al antibiótico recién usado). 8. Administración de vía oral versus Intravenoso • Ciertos pctes hospitalizados pueden recibir vía oral si la infección es leve y estár internados por otro problema principal. • El cambio es generalmente al momento del alta. 9. Entender las Características Farmacodinámicas • Antibióticos con actividad dependiente del tiempo: acción lenta que requiere concentraciones inhibitorias mínimas sanguíneas durante todo el tiempo (dosis más frecuenttes). • Los antibióticos con actividad dependiente de la concentración: tienen actividad mejorada a medida que aumenta la concentración (concentración máxima sérica es más impor-

318

tante que frecuencia). 10. Conocer Biodisponibilidad en el Sitio de la Infección. • Ciertos antibióticos logran mayor o menor concentración en ciertos tejidos (ej. Ciprofloxacina tiene mayor concentración en el riñón). 11. Determinar la duración de la Terapia, que debe de ser individualizada. • Cistitis no complicada: 3 días • Neumonía hospitalizada: 7-10 días • Artritis Séptica: 3-4 semanas • Endocarditis/Osteomielitis: 4-6 semanas • Micosis Profunda: meses 12. Manejar criterios para evaluar la Respuesta Clínica a la Terapia Antimicrobiana. • Disminución de: fiebre, taquicardia, taquipnea, confusión, dolor, eritema, anorexia, leucocitosis, etc. • Criterios de mejoramiento de imagen (acorde a cada patología: puede quedarse atrás la respuesta clínica, ej. placa de tórax en la neumonía no mejora después de varias semanas).

EPIDEMIOLOGÍA BACTERIANA EN ECUADOR 1. Existe Staphylococo aureus resistente a Meticilina/Oxacilina (MRSA), adquirido en hospitales y en la comunidad. • No se conoce la prevalencia • Si se sospecha MRSA, las Cefalosporinas y Penicilinas no son eficaces • Las opciones son: - Vía intravenosa: Vancomicina, Clindamicina - Vía Oral: Cotrimoxazol, Doxiciclina, Clindamicina, Linezolida 2. Existe Streptococo pneumoniae resistente a la Penicilina y a los Macrólidos • No se conoce la prevalencia • Pacientes adultos hospitalizados con neumonía, recomendamos Ceftriaxona y un

319

Macrólido en lugar de Ampicilina + Gentamicina. • Recomendamos Amoxicilina dosis altas (90mg/kg) para la otitis media. 3. Existe Neiserria Gonnorrhoeae resistente a Quinolonas, y existe evidencias para recomendar Ceftriaxona IM en vez de Ciprofloxacina VO como primera elección. 4. Escherichia coli como causa de IVU demuestra una resistencia alarmante alta al Cotrimoxazol y Amoxicilina, y una resistencia creciente a la Ciprofloxacina. - Se recomienda urocultivos para la Pielonefritis e IVU Complicadas para guiar la terapia antimicrobiana. - También existe E. coli con Beta Lactamasa de Espectro Extendido (BLEE) con resistencia a las Penicilinas, Cefalosporinas, y a las Quinolonas

TERAPIA ANTIBACTERIANA EMPÍRICA INICIAL: HOSPITALIZACIÓN ÓRGANO / DIAGNÓSTICO PIEL Celulitis/Erisipela

ETIOLOGíA Streptococo Grupos A,B,C,G. S. aureus

MRSA ya existe en la comunidad.

Diabéticos: Streptococo Grupos A,B,C,G. S. aureus + Enterobacteriaceae, anaerobios

Fascitis Necrotizante

Streptococo Grupos A,C,G, Clostridio, Polimicrobiano, S. aureus S. viridans, S. epidermidis, corynebacterium, S. aureus, Eikenella, Bacteroides, Peptostreptococo

Ya no es excluisivamente de transmisión hospitalaria. (Noroccidente de Pichincha y Santo Domingo)

Mordedura Humana (severa o en mano)

PRIMER ELECCIÓN

ALTERNATIVA

COMENTARIOS

Penicilina G 1-2 millones U IV cada 6 horas , o Cefazolina 1g IV cada 8, o Oxacilina 2g IV cada 4 horas Diabéticos: Ampicilina/Sulbactam 3g IV cada 6 horas, o (Clindamicina 450-900 IV cada 8 horas+ Ciprofloxacina) MRSA: Vancomicina 1g cada 12 horas, o Clindamicina 450-900 IV cada 8 horas Niños: Oxacilina 150mg/kg/día dividido cada 6 horas. Vancomicina 30-40mg/kg/día dividido cada 6 horas

Levantar la extremidad. Buscar Tiña pedís como puerta de entrada y tratar. Cultivos para descartar MRSA.

Penicilina G 1-2 millones U IV cada 6 horas, o Clindamicina 900mg cada 8 horas MRSA: Vancomicina 1g IV cada 12 horas

El debridamiento quirúrgico es crítico. Gram y cultivo son importantes para dirigir la terapia. Eikenella resistente a Clinda, Oxacilina, Metro, Cefalo 1er Gen., Eritro. Sensible a Cotrimoxazol y Cipro

Ampicilina/Sulbactam 1.5g IV cada 6 horas Alergia Pen.: Clindamicina 450-900mg IV cada 8 horas + (Ciprofloxacina 500mg PO BID, o Cotrimoxazol 800/160mg Tabletas 1-2 BID) Niños: Clindamicina 25-40mg/kg/día dividido cada 8 horas Ampicilina/Sulbactam 200-400mg/kg/día IV dividido cada 6 horas Oxacilina 2g IV cada 4 horas Niños: 150mg/kg/día dividido cada 6 horas MRSA: Vancomicina 1g IV cada 12 horas Niños: Vancomicina 30-40mg/kg/día dividido cada 6 horas

Síndrome Estafilocóccico de Piel Escaldada

S. aureus que produce toxina

Úlceras de Insuficiencia Venosa sobre-infectadas

Polimicrobiano

Ampicilina/Sulbactam 1.5g IV cada 6 horas Alergia Pen.: Clindamicina 450-900mg IV cada 8 horas + (Cipro 500mg PO BID, o Cotrimoxazol 800/160mg Tabletas 1-2 BID)

Enterovirus, Herpes simplex-2, VIH, otros viruses, Leptospirosis

No antibióticos para infección viral. Leptospirosis: Ampicilina 1g cada 6 horas

HSV-2 normalmente con herpes genital al mismo tiempo Leptospirosis con conjuntivitis, hepatitis, dermatitis, nefritis

Streptococo Grupo B, E. coli, Listeria, S. aureus

Ampicilina 100mg/kg IV cada 6 horas, + Gentamicina 2.5mg/kg IV cada 8 horas

Si MRSA es de alta sospecha, usar Vancomicina 15mg/kg IV cada 6 horas

1 mes – 50 años

S. pneumoniae, Meningococo, H. influenza (Listeria menos comun en la actualidad)

> 50 años, o alcohólico, diabetes

S. pneumoniae, Listeria, Bacilos gram negativos (No meningococo)

Ceftriaxona 2g IV cada 12 horas + Dexametasona 0.15mg/kg IV cada 6 horas x 3 días Niños: Ceftriaxona 50mg/kg IV cada 12 horas Ampicilina 2g IV cada 4 horas, + Ceftriaxona 2g IV cada 12 horas, + Dexametasona 0.15mg/kg IV cada 6 horas x 3 días

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Meningitis “Aséptica ” (LCR < 100 piocitos, y glucosa normal)

Meningitis Bacteriana < 1 mes

Ampicilina 100mg/kg IV cada 6 horas, + Ceftriaxona 50mg/kg IV cada 12 horas Si MRSA es de alta sospecha, añadir Vancomicina 15mg/kg IV cada 6 horas

Si MRSA es de alta sospecha, añadir Vancomicina 15mg/kg IV cada 6 horas

Toxina separación intraepidermica y Signo de Nikolsky. Fármacos causan separación epidermal/dermal (necrolisis tóxico epidérmica). Biopsia distingue. Considerar Vancomicina si gram indica cocos positivos

Iniciar Dexametasona 10 minutos antes de antibiótico

320

ÓRGANO / DIAGNÓSTICO

ETIOLOGíA

Absceso Cerebral

Streptococo, Bacteroides, Enterobacteriaceae, S. aureus, Nocardia

Toxoplasmosis Cerebral en SIDA

Toxoplasma gondii

Encefalitis/ Encefalopatía

Herpes simple, Zoster, Tb, Listeria, R. rickettsia, Arbovirus , Lyme, Parvovirus, Enfermedad por Arañazo de gato, Micoplasma, EbsteinBarr, Paperas, Erlichia, Herpes virus Humano-6 (Roseola) Pseudomonas Aeruginosa

OÍDO Otitis Externa Maligna

Mastoiditis OJO Celulitis Orbitaria

FARINGE Absceso Periamigdalino

S. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis S. pneumoniae, H. influenza, M. Catarrhalis, S. aureus, Streptococo grupo A, anaerobios

Fusobacterium necroforum, Streptococo grupo A,C,G

Absceso Parafaringeo (sublingual, submandibular, laterofaringe, Retrofaringe)

Anaerobios, Estreptococos, Eikenella, (anaerobios mucho mas frecuentes)

Epiglotitis

S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus, S. piogenes, viruses

321

PRIMER ELECCIÓN

ALTERNATIVA

Ceftriaxona 2g IV cada 12 horas + Metronidazol 15mg/kg IV cada 12 horas Niños: Ceftriaxona 50mg/kg IV cada 12 horas Cotrimoxazol 10/50mg/kg/día dividido cada 12 horas x 30 días Aciclovir 10mg/kg IV cada 8 horas.

Penicilina G 3-4 millón U IV cada 4 horas + Metronidazol 15mg/kg IV cada 12 horas

Hemocultivo y aspiración del absceso si supera 2.5cm. Vancomicina si es MRSA

Clindamicina como opción

TAC: Lesiones cerebrales que captan contraste en anillo Aciclovir si sospecha Herpes. Doxiciclina si sospecha Rickettsia, Erlichia, Micoplasma,

Doxiciclina 100mg IV cada 12 horas

COMENTARIOS

Ciprofloxacina 400mg IV cada 8 horas Niños: 25mg/kg/día IV dividido cada 8 Ceftriaxona 2g IV QD Niños: Ceftriaxona 100mg/Kg QD IV

Descartar osteomielitis

Ampicilina/Sulbactam 3g IV cada 6 horas

Añadir Vancomicina si sospecha MRSA.

Niños: Ampicilina/Sulbactam 200-400mg/kg/día IV dividido cada 6 horas

Ampicilina/Sulbactam 3g IV cada 6 horas, o (Ceftriaxona 2g IV QD, + Metronidazol 1g IV cada 12 horas) Niños: Ampicilina/Sulbactam 200-400mg/kg/día IV dividido cada 6 horas Metronidazol 30mg/kg/día dividido cada 8 horas Ampicilina/Sulbactam 3g IV cada 6 horas Niños: Ampicilina/Sulbactam 200-400mg/kg/día IV dividido cada 6 horas

Ceftriaxona 2g IV QD, + Metronidazol 1g IV cada 12 horas Niños: Ceftriaxona 100mg/Kg QD IV Metronidazol 30mg/kg/día dividido cada 8 horas

Alergia Pen: Clindamicina 600900mg cada 6-8 horas Niños: Clindamicina 2540mg/kg/día dividido cada 8 horas

Clindamicina 600900mg IV cada 8 horas, + Metronidazol 1g IV cada 12 horas Niños: Clindamicina 2540mg/kg/día dividido cada 8 horas Metronidazol 30mg/kg/día dividido cada 8 horas Ceftriaxona 50mg/kg IV QD Si se sospecha MRSA, añadir Clindamicina 2540mg/kg/día dividido cada 8 horas, o Vancomicina 30-40mg/kg/día dividido cada 6 horas

TAC. Descartar meningitis. Interconsulta Otorino

Alergia Pen: Levofloxacina 750mg IV QD, + Metronidazol

Drenaje quirúrgico es critico; TAC para identificar absceso

Drenaje quirúrgico es critico. TAC para identificar absceso

Intubación en quirófano. Succionar secreciones

ÓRGANO / DIAGNÓSTICO MAMA Mastitis

ETIOLOGíA S. aureus, S. piogenes, E. coli, Bacteroides

PRIMER ELECCIÓN

ALTERNATIVA

Oxacilina 2g IV cada 4-6 horas, o Cefazolina 1g IV cada 8 horas MRSA: Vancomicina 1g cada 12 horas

PULMON Neumonía Adquiridaen la Comunidad-NAC (pensar en Tuberculosis) 1-3 meses de edad C. trachomatis, Sin fiebre: Azitromicina 10mg/kg x 1 día, luego VSR, parainfluenza 3, 5mg/kg/día x 4 días metaneumovirus Con fiebre: Ceftriaxona 50-100mg/kg IV QD humano, S. pneumoniae, S. aureus (raro) Bronquiolitis (< 5 años) Virus sincitial No se requiere antibióticos. Salbutamol se puede respiratoria (VSR), utilizar. No hay evidencia para corticoides parainfluenza, sistémicos. metaneumovirus humano Inmunizado: Ampicilina 50mg/kg IV cada 6 3 meses a 18 años Adenovirus, horas VSR, rinovirus, No completamente Inmunizado: Ceftriaxona 50influenza, 100mg/kg IV QD parainfluenza, Si sospecha atípicos: añadir Azitromicina metaneumovirus 10mg/kg x 1 día, luego 5mg/kg/día x 4 días humano, micoplasma S. pneumoniae, S. aureus Adultos Ceftriaxona 1g IV QD + Levofloxacina 750mg No comorbilidades: Azitromicina 500mg VO IV QD Agentes atípicos, como Micoplasma; S. pneumoniae, viral; QD significan Menos riesgo de resistencia de S. pneumoniae a Macrolidos Comorbilidades presentes: Alcoholismo, EPOC, Aspiración post ECV, Neumonía postobstructiva, Neumonía post-influenza; significan Mas riesgo de resistencia de S. pneumoniae a Macrolidos Neumonía Asociada con Institución Frecuencia mas alta Levofloxacina 750mg IV Ciprofloxacina 400mg de Salud o pcte. neutropénico de bacterias QD + Vancomicina 1g IV cada 12 horas + resistentes IV cada 12 horas Clindamicina 600(MRSA) 900mg IV cada 8 horas Niños: Clindamicina 25-40mg/kg/día dividido cada 8 horas. Ciprofloxacina 25mg/kg/día IV dividido cada 8 Neumonía por Aspiración o Absceso

CORAZON Endocarditis conválvulanativa

Pericarditis Adultos

Ceftriaxona 1g IV QD + Metronidazol 1g IV cada 12 horas

COMENTARIOS Si hay absceso, suspender lactancia (hasta tolera dolor) y drenaje Síndrome de Neumonitis: tos, taquipnea, disnea, infiltrados, afebril. Aún necesita hospitalización Tos >15 días considerar Tosferina (B. Pertussis) y tuberculosis Duración de terapia 10-14 días.

Ne se conoce la prevalencia de S. pneumoniae resistente a Penicilina ni Macrólidos, por lo cual recomendamos Ceftriaxona y Azitromicina, y no Penicilina G Para cubrir Pseudomonas y MRSA, inicialmente, terapia que se puede des-escalar dependiendo de la respuesta clínica y la microbiología

Anaerobios (34%), Cocos gram positivos (26%), S. Miller (16%), Klebsiella pneumoniae (25%), Nocardia (3%)

Ampicilina/Sulbactam 3g IV cada 6 horas, o Clindamicina 600900mg IV cada 8 horas Niños: Ampicilina/Sulbactam 200-400mg/kg/día IV dividido cada 6 horas.

S. viridans, Otros Estreptococos, Estafilococos, Enterococos

Ampicilina 2g IV cada 4 horas + Oxacilina 2g IV cada 4 horas + Gentamicina 1mg/kg IV cada 8 horas

MRSA: Vancomicina 1g IV cada 12 horas en vez de Oxacilina

2-3 hemocultivos ANTES de iniciar terapia. Modificar terapia según la puebra de antibiograma. Gentamicina es para sinergia. Ecocardiografía

S aureus, S. pneumoniae, Streptococo grupo A, Enterobacteriaceae

Oxacilina 2g IV cada 4 horas + Ciprofloxacina 400mg IV cada 12 horas

MRSA: Vancomicina 1g IV cada 12 horas en vez de Oxacilina

Drenaje quirúrgico si hay signos de taponamiento

Niños: Ceftriaxona 50mg/kg IV QD Metronidazol 30mg/kg/día dividido cada 8 horas

Antibioticos quizás no sean necesarios si es neumonitis química (no hay fiebre, leucocitosis, o comorbilidades)

322

ÓRGANO / DIAGNÓSTICO Niños

Miocarditis

VESÍCULA Colecistitis, Colangitis, Colestasis por obstrucción

HÍGADO Absceso Piogénico

Absceso Amebiano PÁNCREAS Absceso, Necrosis, Pseudoquiste Pancreático Infectado

BAZO Absceso PERITONEO Peritonitis Bacteriana Espontanea (Primaria)

Peritonitis Bacteriana Secundaria (perforación intestinal, apéndice, divertículo

INTESTINO Enterocolitis Necrotizante (Recién Nacido Prematuro)

Diverticulitis, Absceso Perianal,

323

ETIOLOGíA

PRIMER ELECCIÓN

ALTERNATIVA

S aureus, S. pneumoniae, N. Meningiditis, H. influenza, Enterobacteriaceae, tuberculosis Viral, Enf. Lyme

Oxacilina 150mg/kg/día dividido cada 6 horas + Ceftriaxona 100mg/kg IV QD

Enterobacteriaceae, Enterococo, Bacteroides, Clostridium

Ampicilina/Sulbactam 3g cada 6 horas Niños: Ampicilina/Sulbactam 200-400mg/kg/día IV dividido cada 6 horas.

Enterobacteriaceae, Bacteroides, Yersinia, Fusobacterium necrophorum

(Ceftriaxona 1g IV QD, o Ampicilina/Sulbactam 3g cada 6 horas, o Ciprofloxacina 400mg IV cada 12 horas) + Metronidazol 1g IV cada 12 horas Niños: Ampicilina/Sulbactam 200-400mg/kg/día IV dividido cada 6 horas. Metronidazol 30mg/kg/día dividido cada 8 horas. Ciprofloxacina 25mg/kg/día IV dividido cada 8 horas Metronidazol 750mg IV TID Niños: 30mg/kg/día dividido cada 8 horas

Entameba histolytica

COMENTARIOS

MRSA: Vancomicina 15mg/kg IV cada 6 horas, en vez de Oxacilina

Lyme: Ceftriaxona 2g IV QD Niños: 50-75 mg/kg IV QD

El cambio a VO con Amoxicilina, Doxiciclina, Cefuroxima (Ceftriaxona 1g QD, o Ciprofloxacina 400mg IV cada 12 horas) + Metronidazol 1g IV cada 12 horas Niños: Ciprofloxacina 25mg/kg/día IV dividido cada 8 horas. Metronidazol 30mg/kg/día dividido cada 8 horas.

Interconsulta quirúrgica

Metronidazol para anaerobios

Coproparasitario negativo no descarta absceso

Enterobacteriaceae, Enterococo, S. aureus, S. epidermidis, anaerobios

Ampicilina/Sulbactam 3g IV cada 6 horas Niños: Ampicilina/Sulbactam 200-400mg/kg/día IV dividido cada 6 horas.

S. aureus, Streptococo

Oxacilina 2g IV cada 4 horas

Enterobacteriaceae, Enterococo, S. pneumoniae, Bacteroides

Ceftriaxona 2g IV QD, o Ampicilina/Sulbactam 3 g IV cada 6 horas Niños: Ampicilina/Sulbactam 200-400mg/kg/día IV dividido cada 6 horas. Ceftriaxona 100mgkg IV QD Ampicilina/Sulbactam 3 Ciprofloxacina 400mg g IV cada 6 horas IV cada 12 horas + Niños: Metronidazol 1g IV Ampicilina/Sulbactam cada 12 horas 200-400mg/kg/día Niños: Ciprofloxacina dividido cada 6 horas 25mg/kg/día IV dividido cada 8 horas

El riesgo en un año de Peritonitis Espont. En pctes con ascitis y cirrosis es 29%

Ampicilina 150mg/kg/día dividido cada 8 horas + Gentamicina 4mg/kg + Metronidazol 15mg/kg/día IV dividido cada 12 horas Ampicilina/Sulbactam 3 g IV cada 6 horas

Diagnóstico: Sangrado intestinal con fiebre y Rayos X abdominal con íleo o neumatosis intestinal en RN prematuro

Enterobacteriaceae, Enterococo, P. aeruginosa, Bacteroides

Entéricos Gram negativos, Streptococo, Estafilococo

Enterobacteriaceae, Bacteroides,

MRSA: Vancomicina 1g IV cada 12 horas

Ciprofloxacina 400mg IV cada 12 horas +

Sospechar endocarditis como causa de bacteremia

Cirugía para controlar la fuente.

ÓRGANO / DIAGNÓSTICO

ETIOLOGíA

PRIMER ELECCIÓN

Enterococo RINION,URETER, VEJIGA Pielonefritis Pediátrica

ALTERNATIVA

E. coli, Klebsiella, Proteus, S. saprophyticus

Ceftriaxona 50mg/kg IV QD

Cefazolina 25mg/kg IV cada 8 horas, o Ciprofloxacina 25mg/kg/día IV dividido cada 8 horas

Pielonefritis Adultos

E. coli, Klebsiella, Proteus, S. saprophyticus

Ceftriaxona 1g IV QD

Cefazolina 1g IV dividido cada 8 horas, o Ciprofloxacina 400mg IV cada 12 horas

Absceso Perinéfrico

Asociado con: bacteremia Estafilocócica - S. aureus Pielonefritis: Enterobacteriaceae

Oxacilina 2g IV cada 4 horas, o Cefazolina 1g IV dividido cada 8 horas MRSA: Vancomicina 1g IV cada 12 horas

GENITAL Amnionitis, Aborto Séptico

Endometritis Posparto, Flebitis Pélvica Séptica

Enfermedad Pélvica Inflamatoria, Absceso Tubo - Ovárico

Corioamnionitis en el embarazo

Bacteroides, Streptococo Grupo A,B, Enterobacteriaceae, C. trachomatis Temprana (48 horas) C. trachomatis, Micoplasma N. gonorrhoeae, C. Trachomatis, Enterobacteriaceae, Streptococo

Bacteroides, Streptococo Grupo A,B, Enterobacteriaceae

S. aureus, Streptococo Grupo A, S. pneumoniae

Ecuador demuestra resistencia > 50% de E. coli a Amoxicilina y Cotrimoxazol, y 25% a Ciprofloxacina. (REDNARBEC) Descartar Reflujo vesico-ureteral E. coli Beta productora de Lactamasas de Espectro Extendido existen en Ecuador Si hay hipotensión, descartar uropatia obstructiva, que es emergencia urológica. Drenaje quirúrgico o aspiración guiada por imagen

Ceftriaxona, Cefazolina, Ciprofloxacina como en Pielonefritis Ampicilina Sulbactam 3g IV cada 6 horas

Clindamicina 600900mg IV cada 8 horas + Ceftriaxona 1g IV QD

Legrado uterino

Ampicilina Sulbactam 3g IV cada 6 horas + Doxiciclina 100mg VO/IV cada 12 horas

Clindamicina 600900mg IV cada 8 horas + Ceftriaxona 1g IV QD

Doxiciclina no está recomendada en madres en lactancia

Ampicilina Sulbactam 3g IV cada 6 horas + Doxiciclina 100mg VO/IV cada 12 horas

Clindamicina 900mg IV cada 8 horas + Gentamicina 2mg/kg x 1 dosis, luego 4.5mg/kg IV QD + Doxiciclina 100mg VO BID x 14 días

Tratar a la pareja.

Ampicilina 2g IV cada 6 horas

HUESO Osteomielitis aguda Hemocultivo y cultivo de hueso antes de iniciar terapia. PCR para monitorizar respuesta < 4 meses S. aureus, Oxacilina 200mg/kg/día Streptococo Grupo B, IV dividido cada 6 horas Bacilos gram + Ceftriaxona 75mg/kg negativos IV QD > 4 meses hasta 21 años

COMENTARIOS

Metronidazol 1g IV cada 12 horas

Niños: Oxacilina 200mg/kg/día IV dividido cada 6 horas, o Cefazolina 100mg/kg/día IV dividido cada 8 horas Adultos: Oxacilina 2g IV cada 4 horas

MRSA (sospecha): Vancomicina 3040mg/kg/día IV dividido en cada 8 horas + Ceftriaxona 75mg/kg IV QD MRSA Niños: Vancomicina 3040mg/kg/día IV dividido en cada 8 horas, o Clindamicina 30mg/kg/día IV dividido cada 8 horas Adultos: Vancomicina 1530mg/kg IV cada 12h

Continuar terapia 24 horas luego de una buena respuesta clínica

Anadir Ceftriaxona (niños: 75mg/kg IV QD, adultos 2g IV QD) si el gram muestra bacilos gram negativos

324

ÓRGANO / DIAGNÓSTICO

ETIOLOGíA

> 21 años

S. aureus y otros

Hueso de Pie por clavo por zapato deportivo

Pseudomonas aeruginosa

Osteomielitis con Insuficiencia Vascular

Polimicrobiano: Cocos gram positivos+ bacilos gram negativos (aerobios y anaerobios)

PRIMER ELECCIÓN

ALTERNATIVA

MRSA: Vancomicina 1530mg/kg IV cada 12 horas + Ceftriaxona 2g IV QD Ciprofloxacina 750mg VO BID Niños: Ciprofloxacina 20-40mg/kg/día dividido cada 12 horas Paciente sin enfermedad aguda: Debridamiento de úlcera y hueso, con cultivos de hueso y LUEGO terapia basada en cultivo. Paciente con enfermedad aguda: Ampicilina /Sulbactam 3g IV cada 6 horas, o Metronidazol 500mg IV cada 6 horas + (Ceftriaxona 1-2g IV QD, o Ciprofloxacina 400mg IV cada 12 horas) Si sospecha MRSA: añadir Vancomicina 1520mg/kg cada 12 horas

ARTRITIS SÉPTICA Drenaje quirúrgico con cultivo y gram de pus, hemocultivos. Antibióticos intra - articulares no están indicados) < 3 meses S aureus, Oxacilina 200mg/kg/día MRSA: Enterobacteriaceae, IV dividido cada 6 horas Vancomicina 30Streptococo Grupo B + Ceftriaxona 5040mg/kg/día IV 100mg/kg IV QD dividido en cada 8 horas + Ceftriaxona 50-100mg/kg IV QD 3 meses hasta 14 años S. aureus, S. Oxacilina 200mg/kg/día MRSA: piogenes, S IV dividido cada 6 horas Vancomicina 30pneumoniae, H. + Ceftriaxona 5040mg/kg/dí IV influenza, bacilos 100mg/kg IV QD dividido en cada 8 gram negativos horas + Ceftriaxona 50-100mg/kg IV QD Adultos - Monoarticular Aguda Gram e s crítico Riesgo de ITS N. gonorrhoeae, S. Gram negativo: Ceftriaxona 1g IV QD aureus, Streptococos Gram Positivo: Cocos gram positivos en racimos: Oxacilina 2g IV cada 4 horas. No Riesgo de ITS

S. aureus, Streptococos, Bacilos gram negativos

Adultos - Poliarticular Aguda

Gonococo, B. burgdorferi, Fiebre Reumática aguda, Hepatitis B, Parvovirus B19

MÚSCULO Piomiositis Tropical

Gangrena

PIE Pie Diabético 66% tienen la tríada de neuropatía, deformidad, y trauma inducido por presión.

325

COMENTARIOS

Oxacilina 2g IV cada 4 horas + Ceftriaxona 2g IV QD

Oxacilina 2g IV cada 4 horas + (Ceftriaxona 1g IV QD, o Ciprofloxacina 400mg IV BID) MRSA: Vancomicina 15-20mg/kg cada 12 horas, en vez de Oxacilina Si pcte. es activo sexualmente, cultivo de uretra, cérvix, ano, faringe, sangre, líquido sinovial. Luego, Ceftriaxona 1g IV QD

S. aureus, Streptococo Grupo A, anaerobios

Oxacilina 2g IV cada 4 horas, o Cefazolina 1g IV cada 8 horas

MRSA: Vancomicina 1g IV cada 12 horas

Clostridium perfringens, otros Clostridios

Clindamicina 900mg IV cada 8 horas + Penicilina G 24 millones U/día dividido cada 6 horas

Ceftriaxona 2g IV QD

S. aureus, Streptococo Grupo B, S. piogenes, Enterobacteriaceae, anaerobios

Ampicilina /Sulbactam 3g IV cada 6 horas, o Metronidazol 500mg IV cada 6 horas + (Ceftriaxona 1-2g IV QD, o Ciprofloxacina 400mg IV cada 12 horas) Si sospecha MRSA: añadir Vancomicina 1520mg/kg cada 12 horas

Diabéticos con neuropatía periférica y úlceras de pie por trauma secundariamente estan infectadas con Osteomielitis. Ajustes de dosis en base de función renal. Descartar insuficiencia arterial.

10 días de terapia son tan eficaces como 30 días si le respuesta clínica es rápida y PCR se normaliza.

MRSA: Vancomicina 30-40mg/kg/día IV dividido en cada 8 horas, en vez de Oxacilina Estudio de cristales para descartar gota y pseudogota Gonococo: tenosinovitis y petequias y/o lesiones pustulares Emplear metronidazol si se confirma la presencia de anaerobios MRSA Piomiositis confirmado en Noroccidente de Pichincha Debridamiento quirúrgico es esencial

Debridamiento de úlcera.

ÓRGANO / DIAGNÓSTICO

PRIMER ELECCIÓN

ALTERNATIVA

COMENTARIOS

S. aureus, Streptococos, Bacilos gram negativos

Ampicilina/Sulbactam 3g IV cada 6 horas, o Ceftriaxona 1g IV QD Niños: Ampicilina/Sulbactam 200-400mg/kg/día IV dividido cada 6 horas. Ceftriaxona 100mgkg IV QD

(Oxacilina 2g IV cada 4 horas, o Cefazolina 1g IV cada 8 horas) + Ciprofloxacina 400mg IV cada 12 horas Niños: Oxacilina 150mg/kg/día dividido cada 6 horas. Ciprofloxacina 20-40mg/kg/día dividido cada 12 horas

MRSA: Vancomicina 1g IV cada 12 horas, o Clindamicina 600900mg IV cada 8 horas. Niños: Vancomicina 30-40mg/kg/día dividido cada 6 horas. Debridamiento quirúrgico es esencial

S. aureus, E. coli, Streptococo Grupo B, Listeria, Enterobacteriaceae

Ampicilina 150mg/kg IV cada 12 horas + Gentamicina 4mg/kg IV QD

Fiebre Tifoidea

Salmonella Typhi

Leptospirosis

Leptospira

Ceftriaxona 1g IV QD Niños: Ceftriaxona 50mg/kg IV QD, o Ciprofloxacina 2030mg/kg/día dividido cada 12 horas (Penicilina G 1.5 millones U IV cada 6 horas, o Ceftriaxona 2g IV QD) x 7 días

Brucelosis

Fiebre Oroya o Verruga peruana

B. abortus (vaca) B. suis (cerdo) B. mellitensis (cabra) B canis (perro) Bartonella bacilliformis

Doxiciclina 100mg VO BID x 6 semanas + Gentamicina 5mg/kg IV QD x 7dias Fiebre Oroya: Ciprofloxacina 500mg VO + Doxiciclina 100mg VO) BID x 14 días

Síndrome Estafilocócico de Choque Tóxico

S. aureus que produce toxinas

(Oxacilina 2g IV cada 4 horas, o Cefazolina 12g IV cada 8 horas) + Clindamicina 600900mg IV cada 8 horas

Síndrome Estreptocócico de Choque Toxico

Streptococo Grupos A,B,C,G, S. piogenes

Penicilina G 24 millones U/día IV dividido cada 4-6 horas, + Clindamicina 900mg IV cada 8 horas

MANO Tenosinovitis Infecciosa

SEPSIS Neonatal

Aislamiento de Streptococo e hipotensión con dos de los siguientes: falla renal, coagulopatía, hepatitis, Síndrome de Distrés Respiratorio , Rash generalizado, necrosis de tejidos blandos.

ETIOLOGíA

Ciprofloxacina 400mg IV cada 12 horas Niños: Azitromicina 10mg/kg VO QD x 7 días Doxiciclina 100mg VO BID, Amoxicilina 500mg VO TID, Azitromicina 1g VO x1 día, luego 500mg VO QD x 2 días (Doxiciclina 100mg VO BID + Rifampina 600-900mg VO QD) x 6 semanas Verruga peruana: Azitromicina 500mg VO QD x 7 días

MRSA: Vancomicina 1g IV cada 12 horas, (en vez de Oxacilina o Cefazolina) + Clindamicina 600900mg IV cada 8 horas Ceftriaxona 2g IV QD + Clindamicina 900mg IV cada 8 horas

Biometría Hemática, Hemocultivo, EMO, Urocultivo, Rayos X de Tórax. Se recomienda Punción Lumbar “Switch” a Ciprofloxacina cuando pueda tolerar VO.

Severidad: Leve de 2 fases, VO es suficiente. Severa con ictericia, falla renal, carditis (Weil’s) requiere IV Difícil (y peligroso) aislar organismo en laboratorio Vector: Lutzomyia (el mismo de Leishmania) con distribución exclusiva en las faldas occidentales de los Andes Clindamicina para apagar la producción de toxina.

Clindamicina para apagar la producción de toxina. Requiere cirugía.

326

TERAPIA ANTIBACTERIANA EMPÍRICA INICIAL: CONSULTA EXTERNA SITIO / DIAGNÓSTICO OIDO Otitis Media

Otitis Externa

OJO Blefaritis

Viral (70%) S. pneumoniae (50%) H. Influenza(30%) M. Catarrhalis (30%)

PRIMERA ELECCIÓN Sin uso de antibióticos durante el último mes: Amoxicilina 90mg/Kg/día dividido cada 12 horas

SEGUNDA ELECCIÓN Uso de antibióticos durante el último mes: Amoxicilina 90mg/Kg/día dividido cada 12 horas, o Amoxicilina/Clavulanato 90mg/kg/día dividido cada 12 horas, o Cefuroxima 30mg/kg/día dividido cada 12

Etiología no clara, seborrea Gotas oticas con polimixina B, neomicina, corticoide implicada puede ser micótica (Ecuador: Otozambon) 2 gotas cada 4-6 horas Gotas oticas Ofloxicina, Ciprofloxacina

S. aureus, S. epidermidis, seborrea, ojo seco

Toallas calientes, limpieza de parpados. Ungüento oftálmico para disminuir la carga bacteriana en parpados, como Eritromicina. Toallas calientes y (Dicloxacilina 500mg TID, o Cefalexina 500 TID, o Clindamicina 300-450mg TID, todos x 7 días )

COMENTARIOS < 2 años tratar 10 días; > 2 años tratar 7 días; > 2 años, afebril con otalgia, considerar solo analgesia. Si no hay respuesta en 3 días, considerar S. pneumoniae con resistencia. Otitis Externa Maligna en diabéticos y Mastoiditis requieren hospitalización

Orzuelo: Externo Interno(chalazión)

Aureus

Conjuntivitis Viral (“Patada China”)

Adenovirus

No hay tratamiento, lagrimas artificiales pueden ayudar

Conjuntivitis Supurativa

S. pneumoniae H. influenza M. catarrhalis

Gotas oftálmicas: Ciprofloxacina 1-2 gotas cada 2 horas x 2 días, luego cada 8 horas x 7 días

Gentamicina, o Tobramicina, 1-2 gotas cada 3-6 horas x 7 días

Herpes simple 1, 2

Aciclovir 400mg VO 5 veces al día x 5-7 días + [Aciclovir 3% ungüento oftálmico cada 4 horas 5 veces al día hasta que se - reepitelialice (3 días), luego TID para completar 7 días]

Ganciclovir 0.15% gel oftálmico 1 gota 5 veces al día hasta que se cure la ulcera, luego 1 gota TID x 7 días.

Moxifloxacina 0.5% solución oftálmica 1 gota cada hora x 48 horas, luego menos frecuente según respuesta clínica gota oftálmica: Ciprofloxicina 0.3% cada hora x 3 días, luego menos frecuente según respuesta clínica

Gotas oftálmicas de Gentamicina, Tobramicina, Ofloxacina

Interconsulta urgente oftalmología

Gentamicina, o Tobramicina 0.3%, 1-2 gotas cada hora x 24 horas, luego menos frecuente según respuesta clínica Gotas Vancomicina, o Ceftazidima

Interconsulta urgente oftalmología

Cornea (Queratitis) Viral

Bacteriana Sin comorbilidad

327

ETIOLOGÍAS

S. aureus S. pneumoniae S. piogenes Haemofilus tipos

Lentes de Contacto

Pseudomonas

Diabéticos, inmunodeprimidos

S. aureus S. epidermidis S. pneumoniae S. piogenes Enterobacteriaceae Listeria

gota oftálmica: Ciprofloxicina 0.3% cada hora x 3 días, luego menos frecuente según respuesta clínica

Trifluridina en gotas

Si es interno no se drenan por si mismo, y puede necesitar drenaje La costumbre en usar ungüento oftálmico antibacteriano, pero no hay evidencia En pctes activos sexualmente, pensar en N. Gonorrhoeae y C. trachomatis Interconsulta urgente oftalmología Recurre dentro de 1 año en 30% de pacientes. No corticoides oftálmicos

Interconsulta urgente oftalmología

SITIO / DIAGNÓSTICO Micótica

ETIOLOGÍAS Aspergillus, fusarium, Cándida, otros

PRIMERA ELECCIÓN Natamicina 5% 1 gota cada hora x 5 días, luego cada 4 horas Voriconazol VO de ser disponible

Celulitis Pre-septal

SEGUNDA ELECCIÓN Itraconazol 1% gotas x 6 semanas, o Itraconazol 100mg VO BID x 21 días

Interconsulta urgente oftalmología. Fusarium no responde bien a Fluconazol o Itraconazol

S. pneumoniae, S. piogenes, S. aureus, H. influenza, M. catarrhalis

Amoxicilina/Clavulanato 875/125mg BID x 7-10 días, o Cefuroxima 250500mg cada 12 horas x 10 días Niños: Amox/Clav 4590mg/kg/día dividido BID. Cefuroxima 1530mg/kg/día dividido BID

S. pneumoniae H. influenza M. catarrhalis, anaerobios

Amoxicilina/Clavulanato (1000/62.5mg) 2 tabletas BID x 5-7 días Niños: Amoxicilina 90mg/Kg/día dividido cada 12 horas

BOCA Gingivoestomatitis

Penicilina alergia: niños: Clindamicina, o Cefuroxima. Adultos: Levofloxacina o Cefuroxima

Herpes simple

Aciclovir 15mg/kg 5 veces al día x 7 días

Ulceras Aftosas Herpes Labial

desconocido Herpes simple

No terapia antimicrobiana Aciclovir 400mg 5 veces al día x 5 días, o Valaciclovir 2g cada 12 horas x 1 día. Niños: Aciclovir 15mg/kg 5 veces al día x 7 días

Lidocaína en jalea o tópica es útil para poder alimentarse

Absceso Dental

Polimicrobiano, incluyendo anaerobios

Penicilina VK 500mg TID, o Amoxicilina 500mg TID, o Clindamicina 300-450mg TID Niños: Amoxicilina 90mg/Kg/día dividido cada 12 horas. Clindamicina 25mg/kg/día dividido TID. Penicilina VK 25-50mg/kg/día dividido TID.

FARINGE/TRÁQUEA Amigdalitis

Viral, S. piogenes,

Penicilina VK 2550mg/kg/día dividido TID x 10 días, o Penicilina Benzatínica IM600,000 U (niños < 11 años, 1.2 millones U niños > 11 años), dosis única, o Amoxicilina 90mg/kg/día dividido BID x 10 días

Herpangina

Coxsackievirus

No terapia antiviral está indicada

Laringitis

Viral (90%)

No terapia antiviral está indicada

Laringotraqueitis “Crup”

Parainfluenza 1&2, Adenovirus

No terapia antiviral está indicada

ADENOPATIA Generalizada (aguda)

Toxoplasma, Ebstein-Barr, VIH, Sífilis, Enf. Lyme, Arbovirus, Lupus, Linfoma

SENOS Sinusitis Aguda

MRSA: Cotrimoxazol 160/800mg tabletas 2 BID + Amoxicilina 1g BID x 7-10 días Niños: Cotrimoxazol 812mg/kg/día dividido BID. Amoxicilina 90mg/kg/día dividido BID

COMENTARIOS

Tópico: Valaciclovir 1% crema cada 2 horas x 4 días

Cefalexina 2550mg/kg/día dividido QID

Se puede sustituir Clindamicina por Cotrimoxazol si sospecha MRSA. Niños: Clindamicina 25mg/kg/dia dividido TID

Se debe iniciar con los síntomas prodrómicos (quemazón, hormigueo) antes de aparecer las lesiones Considerar drenaje quirúrgico por odontología

N. gonorrhoeae, Corynebacterium difteria, B. pertussis son otras causas que ameritan antibióticos. Amoxicilina con Ebstein-Barr puede provocar Rash, que no es alergia. Diagnóstico clínico Secuela de infección de vías aéreas altas Dexametasona 0.6mg/Kg VO o IM Tratamiento individualizado

328

SITIO / DIAGNÓSTICO

ETIOLOGÍAS

Cervical (sin origen obvio)

Viral, S. aureus, S. piogenes

Enfermedad por Arañazo de gato

Bartonella henselae (distinto a mordedura de gato y P. multocida)

MAMA Mastitis

S. aureus, S piogenes

PULMON Bronquitis Aguda < 2 años:

Adenovirus.

2-5 años:

VSR, parainfluenza, metaneumovirus humano

Viral; micoplasma(5%) C. pneumoniae(5%) Neumonía Considerar Tb > 3 meses hasta 18 Adenovirus, años VSR, rinovirus, influenza, parainfluenza, metaneumovirus humano, micoplasma S. pneumoniae, S. aureus

PRIMERA SEGUNDA ELECCIÓN ELECCIÓN Cefalexina 500mg QID, Clindamicina 300mg TID, Dicloxacilina 500mg 4 o Cefuroxima 250-500mg veces al día, cada 12 horas, x 10 días Amox/Clavulanato Niños: Clindamicina 875/125mg BID, 25mg/kg/día dividido TID. TID x 10 días Cefuroxima 15Niños: Cefalexina 2530mg/kg/día dividido BID 50mg/kg/día dividido QID. Dicloxacilina 12.525mg/kg/día dividido QID. Amox/Clav 4590mg/kg/día dividido BID. Azitromicina 500mg x 1 día, luego 250mg QD x 4 días Niños: Azitromicina 10mg/kg x1 día, luego 5mg/kg QD x 4 días

No MRSA: Dicloxacilina 500mg, o Cefalexina 500mg 4 veces al día x 10 días MRSA: Cotrimoxazol 800/160mg VO 2 tabletas BID, o Clindamicina 300mg TID, x 10 días

COMENTARIOS Descartar adenopatía secundaria a otros procesos infecciosos de boca, cuello, tórax.

Ganglios axilares, epitrócleas 46%, cervical 26%, Inguinal 17%. Tratamiento es controversial Si no hay absceso, seguir lactancia. Absceso requiere drenaje

No se requiere antibióticos. Salbutamol se puede utilizar. No hay evidencia para corticoides sistémicos, pero si inhalados.

Adolescentes y adultos:

Adultos (adquirida en la comunidad – NAC) CURB65 Confusión Uremia (Urea >19mg/dL) Respiraciones > 30/min Baja Presión Art 65 años de edad (≤ 1 punto = consulta externa)

Causas comunes: S. pneumoniae, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, influenza, parainfluenza, No comorbilidades: Agentes atípicos, como Micoplasma; S. pneumoniae, viral. Menos riesgo de resistencia de S. pneumoniae a Macrólidos Comorbilidades presentes: Alcoholismo EPOC Aspiración post ECV Neumonía post-obstructiva Neumonía post-influenza Mas riesgo de resistencia de S. pneumoniae a Mácrolidos

Amoxicilina 90/kg/día dividido BID

No comorbilidad: Azitromicina 500mg QD x 3 días

---------------------Comorbilidad Presente: (Azitromicina 500mg QD o Claritromicina 500mg BID) + [Amoxicilina 1g BID o Amox-Clavulanato 875mg BID o Cefuroxima 500mg cada 12 horas] IDSA/ATS 2007

Azitromicina 10mg/kg QD x 1 día, luego 5mg/kg QD x 4 días, o Amox-Clavulanato 90mg/kg/día dividido BID

Los antibióticos no se administran de rutina en preescolares con NAC por alta probabilidad de origen viral Considerar Claritromicina 500mg BID Influenza A, B o Doxiciclina 100mg BID con fiebre, tos, O si hubo uso previo de mialgia. antibiótico en los últimos 3 factores de meses: riesgo [Azitromicina + para S. Amoxicilina 1g BID, o pneumoniae Amox-Clavulanato 875mg resistente en BID] o Levofloxacina adultos incluyen: 750mg QD - Edad >65 años --------------------- Terapia con Beta-lactamicos, Quinolona respiratoria Macrólidos, o fluoroquinolona (BTS recomienda dentro de los Amoxicilina como primera últimos 3 elección porque supera la meses resistencia de S. - Alcoholismo Pneumoniae a Penicilina y - Comorbilidades hay menos preocupación médicas por bacterias atípicas en - Terapia o Europa) enfermedad inmunodeprimi da Si la resistencia

329

SITIO / DIAGNÓSTICO

Neumonía por Aspiración

Descompensación EPOC

GASTROINTESTINAL Gastritis/Ulcera Gástrica Gastroenteritis

ETIOLOGÍAS

Anaerobios (34%), Cocos gram positivos (26%), S. Milleri (16%), Klebsiella pneumoniae (25%), Nocardia (3%) Viral 20-50% Micoplasma, C. pneumoniae (10%). Papel de S. pneumoniae H. influenza M. Catarrhalis es controversial Helicobacter pylori < 2 años virus mas común: rotavirus, norovirus, adenovirus entérico Bacteria: E. coli, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Salmonella Parasítica: Giardia, E. histolytica (E. dispar no es patogénico)

PRIMERA ELECCIÓN

Clindamicina 300-450mg TID x 7-10 días

SEGUNDA ELECCIÓN

Amox- Clavulanato 875/125mg BID x 7-10 días

Se debe cubrir anaerobios

Amoxicilina 500mg TID, o Cotrimoxazol 800/160mg 1-2 tabletas BID, o Doxiciclina 100mg BID, o Cefalexina 500mg QID, x 7-10 días

Uso de antibióticos para descompensació n leve sin consolidación pulmonar es controversial.

Bacteriana: Azitromicina 500mg QD x 3 días, o Ciprofloxicina 500mg BID x 3 días Niños: Azitromicina 10mg/kg QD x 3 días ___________________ E. histolytica (solo trofozoitos) Metronidazol 500-750mg TID x 7-10días, o Tinidazol 2g QD x 3 días Niños: Metronidazol 35-50mg/kg/día TID. Tinidazol 50mg/kg QD x 3 días (> 3años)

PMNs en heces no distingue viral de bacteriana. Diarrea con moco y sangre (disentería) es mas probable que sea bacteriana No hay estudios nacionales ecuatorianos representativos para determinar etiología de diarrea infecciosa Las bacterias producen toxinas en la comida que causan los síntomas. Por eso los antibióticos no ayudan, salvo casos muy específicos. La terapia debe cubrir aerobios gram neg. (Antipseudomonas Aminoglicosidos, Aztreonam, Cefalosporinas parenterales de 2/3/4 gen., Ciprofloxacina, Levofloxacina) y gram neg. Anaerobios (Metronidazol y Clindamicina

Giardia (quistes o trofozoitos): Metronidazol 500mg TID x 5 días Tinidazol 2g dosis única Niños: Metronidazol 15mg/kg/día TID x 5 días. Tinidazol 50mg/kg dosis única. Intoxicación Alimentaria

Estafilococo aureus 1-6 horas posprandial; duración 1 día. Bacillus cereus Tipo 1: diarrea 12 horas posprandial Tipo 2: vómito 1-6 horas posprandial Duración 1 día Clostridium perfringens 12-24 horas posprandial; duración 1-2 días

No se recomienda antibióticos

Diverticulitis/ Absceso Perianal

Enterobacteriaceae, Bacteroides, Enterococo

(Cotrimoxazol 800/160mg Tabletas 1-2 BID, o Ciprofloxacina 750mg BID, o Levofloxacina 750mg QD ) + Metronidazol 500mg cada 6 horas, x 7-10 días

Amox/Clavulanato ER Podría sustituirse Amox/Clavulanato 875 mg , pero no hay evidencia

E. coli Otras Enterobacteriaceae S. saprophyticus Enterococo

Cefalexina 500mg QID x 3 días, o Nitrofurantoina 100 BID x 3 días, o Fosfomicina 3g dosis única Niños: Cefalexina 2550mg/kg/día dividido QID.

Cefuroxima 500 BID x 3 días o Ciprofloxicina 500 BID x 3 días Niños: Cefuroxima 1530mg/kg/día dividido BID

RIÑÓN / VEJIGA Cistitis

COMENTARIOS local de S. pneumoniae > 25% a Mácrolido, usar alternativa

Ecuador demuestra resistencia > 50% de E. coli a Amoxicilina y Cotrimoxazol : >25% a Ciprofloxicina

330

SITIO / DIAGNÓSTICO

PRIMERA ELECCIÓN Nitrofurantoina 57mg/kg/día BID

SEGUNDA ELECCIÓN

COMENTARIOS REDNARBEC

Pielonefritis no complicada

E. coli Otras Enterobacteriaceae S. saprophyticus Enterococo

Cefuroxima 250-500mg cada 12 horas, o Ciprofloxicina 500mg BID x 7-10 días Niños: Cefuroxima 1530mg/kg/día dividido BID

Ceftibuten 400mg QD Niños: 9mg/kg QD

Pielonefritis sin sepsis puede ser tratada en consulta externa en pctes > 3 meses

Bacteriuria Asintomática en Embarazadas

Bacilos gram negativos, Enterococo, S. saprophyticus

Cefalexina 500mg TID x 10 días, o Cefuroxima 250-500mg cada 12 horas

Nitrofurantoina 100mg BID x 7-10 días

GENITAL Gonorrea Conjuntivitis

Diagnóstico con urocultivo. Se recomienda evitar Nitrofurantoína en primer trimestre. Quinolonas contraindicadas en el embarazo.

N. gonorrhoeae

Ceftriaxona 1g IM dosis única Ciprofloxacina 500mg Dosis única

Uretritis/Cervicitis no complicada

N. gonorrhoeae Clamidia trachomatis

Hay evidencia de resistencia de N. gonorrhoeae a Cipro en Ecuador. Usar con cuidado Chancroide

(50% co-infectado)

(Ceftriaxona 500mg IM dosis única, o Ciprofloxacina 500mg VO dosis única) + (Azitromicina 1g dosis única o Doxiciclina 100mg BID x 7 días) Azitromicina 1gm dosis única, o Ciprofloxacina 500mg BID x 3dias

Sífilis Primaria, Secundaria, Latente < 1 año

Haemofilus ducreyi

T. pallidum

Penicilina Benzatínica 2.4 millones U IM dosis única, o Azitromicina 2g dosis única Penicilina Benzatinica 2.4 millones U IM cada semana por 3 semanas

Embarazo: Azitromicina 1g dosis única, o Amoxicilina 500 mg TID x 7 días Ceftriaxona 500mg IM dosis unica

Seguir VDRL cuantitativo. Prueba de VIH

Doxiciclina 100mg BID x 28 días

Indicaciones de Punción Lumbar: síntomas neurológicos, falla de tratamiento, aortitis, iritis

T. Pallidum

Granuloma Inguinal (Donovanosis)

Klebsiella

Doxiciclina 100mg BID x 21-28 días

Linfogranuloma venereum

Clamidia trachomatis

Doxiciclina 100mg BID x 21 días

N. gonorrea, Clamidia, Bacteroides, Enterobacteriaceae, Streptococo, micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum

[(Ceftriaxona 500mg IM dosis única, o Ciprofloxacina 500mg VO dosis única) + (Azitromicina 1g VO cada semana por 2 semanas, o Doxiciclina 100mg BID x 14 días)] +/Metronidazol 500mg BID x 14 días

Hay evidencia de resistencia de N. gonorrhoeae a Cipro en Ecuador. Usar con cuidado

Hay resistencia a Ciprofloxacina en Ecuador. Usar con cuidado Tratamiento presuntivo para ambos gérmenes cuando se sospecha o confirma uno de los dos. Úlcera se debe mejorar en 7 días; examen de VIH y sífilis

Doxiciclina 100mg BID x 14 días, o Ceftriaxona 1g IM QD x 10-14 días

> 1 año de duración de infección latente, o duración indeterminada, o manifestaciones cardiovasculares

Mujeres Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)

331

ETIOLOGÍAS

Cotrimoxazol 160/800mg 2 Tabletas BID x 3 semanas, o Ciprofloxacina 750mg BID x 3 semanas, o Azitromicina 1g cada semana por 3 semanas Eritromicina 500mg QID x 21 días, o Azitromicina 1g cada semana x 3 semanas

SITIO / DIAGNÓSTICO

Vaginitis Candidiasis

ETIOLOGÍAS

PRIMERA ELECCIÓN

SEGUNDA ELECCIÓN

Cándida albicans (90%) , Cándida glabrata, Cándida tropicalis

Fluconazol 150mg dosis única, o Itraconazol 200mg BID x 1 día

Azoles intravaginales: preparaciones de 1 día hasta 14 días

Tricomoniasis

Tricomonas vaginalis

Metronidazol 2g dosis única, o 500mg BID x 7 días, o Tinidazol 2g dosis única

Falla de tratamiento: Metronidazol 2g QD x 3-5 días

Vaginosis Bacteriana

Asociado con Gardnerella vaginalis, mobiluncus, Micoplasma hominis

Metronidazol 500mg BID x 7 días o gel intravaginal QD x 5 días, o Tinidazol 2g dosis única, o Clindamicina 2% crema 5g HS x 7 días

Clindamicina 300mg VO BID x 7 días, o Clindamicina óvulos 100mg intravaginal HS x 3 días

Cándida, Streptococo Grupo B, Gardnerella

Metronidazol 2 g dosis única, o Fluconazol 150mg dosis única, o Itraconazol 200mg BID x 1 día

N. gonorrhoeae C. Trachomatis _______________________ Enterobacteriaceae

Ciprofloxacina 500mg Ceftriaxona 500mg IM dosis única, + Doxiciclina 100mg BID x 10 días _____________________________________________ Ciprofloxacina 500mg BID x 14 días

MANO Paroniquia

S. aureus

Drenaje + (Cefalexina 500mg TID x 7 días, o Dicloxacilina 250 mg cada 6 horas x 7dias) Niños: Cefalexina 2550mg/kg/día dividido QID. Dicloxacilina 12.525mg/kg/día dividido QID.

Paroniquia herpética

Herpes simplex

Onicomicosis

Micótica

PIEL Escabiosis

Famciclovir, o Valaciclovir Aciclovir 400mg TID x 10 días Niños: 75mg/kg/día dividido TID x 7 días Terbinafina 250mg QD (niños 40Kg 250mg/día) x 6 semanas, o Itraconazol 200mg BID x 1 semana por mes por 2 meses

Sarcoptes scabiei

Permetrina crema 5% desde mentón hasta por todo el cuerpo, incluyendo debajo de las uñas. Se deja 12 horas. Se repite a una semana

Pediculosis

Pediculus humanus corporis

Se bota la ropa o se limpia con polvo de Malation 1% o de Permetrina 0.5%.

Pediculosis capitis

Pediculus humanus capitis

Hombres Balanitis

Prostatitis/Epidídimoorquitis (Aguda) Edad < 35 años (se sospecha ITS) Edad > 35 años (no se sospecha ITS)

COMENTARIOS

Cándida recurrente (> 4 episodios/año): Fluconazol 150mg cada semana por 6 meses Embarazo: no hay evidencia de que Metronidazol es teratógeno o mutagénico Tratamiento de pareja sexual no está indicado

Ocurre en 25% de parejas sexuales masculinos de mujeres infectadas con Cándida vaginal Prueba de VIH y sífilis en pctes < 35 años. Hacer Prueba de Amplificación de Acido Nucléico para detectar gonorrea o Clamidia

Cotrimoxazol 800/160mg tabletas 1-2 BID x 7 días, o Doxiciclina 100 mg BID x 7 días Niños: Cotrimoxazol 812mg/kg/día dividido BID

En uñas de pie se duplica la duración de terapia

Ivermectina 12mg Dosis Única Niños: Ivermectina Gotas 0.6% 200 ug/kg dosis única Organismo vive en la ropa.

Ivermectina 12mg en los dias 1,7,14t Permetrina shampu 1% Ivermectina 200-400 ug/kg aplicar a pelo lavado y día 1,7,14

332

SITIO / DIAGNÓSTICO

PRIMERA ELECCIÓN seco, dejar 10 minutos, repetir en 10 días (Eritromicina 3%, o Clindamicina 1%) + peróxido de benzoilo 5% crema BID

SEGUNDA ELECCIÓN

Acné vulgaris (leve/moderado)

Propionibacterium acnés

Celulitis

Streptococos grupo A,B,C,G. S. aureus (MRSA también)

Penicilina VK 500mg QID, o Cefalexina 500mg TID, o Dicloxacilina 500mg QID, o Doxiciclina 100mg BID x 7-10 días

Impétigo

Streptococo grupo A

Erisipela

Streptococos grupo A,B,C,G. S. aureus (MRSA también)

Infección localizada: Acido Fusidínico 2% crema TID, Mupirocina 2% crema TID 7-10 días Infección difusa: Cefalexina 500 TID, o Dicloxacilina 500mg QID x 7-10 días Cefalexina 500 TID, o Dicloxacilina 500mg QID x 7-10 días

Cotrimoxazol 800/160 QD, o Doxiciclina 100mg QD, o Clindamicina 300mg QD Cotrimoxazol 800/160mg 2 Tabletas BID x 7-10 días.

Micosis Superficial Tiña Capitis

Tricofiton, Microsporum

Terbinafina 250mg QD x 3-4 semanas Niños: < 20Kg 67.5mg/día 20-40Kg 125mg/día > 40Kg 250mg/día x 3-4 semanas

Itraconazol 5mg/Kg/día x 4 semanas Griseofulvina (adultos) 500mg QD x 6-8 semanas; 10-20mg/Kg/día hasta que crezca el pelo.

Tiña Corporis

Tricofiton

Cremas Tópicos BID x 3 semanas Clotrimazol, o Ketoconazol, o Terbinafina

Terbinafina 250mg QD x 2 semanas, o Ketoconazol 200mg QD x 4 semanas, o Griseofulvina

Tiña Versicolor

Malassezia furfur, o Pitirosporum orbiculare

Ketoconazol 400mg Dosis única, o 200mg QD x 7 días, o crema 2% QD x 2 semanas

Fluconazol 400mg dosis única, o Itraconazol 400mg QD x 7 días

Pasteurella multocida, Streptococos, S. aureus, Neisseria, Moraxella

Amox/Clavulanato 875/125mg BID x 7 días Niños: 90mg/kg/día dividido BID

Cefuroxima 500mg cada 12 horas, o Doxiciclina 100mg BID x 7 días Niños: Cefuroxima 1530mg/kg/día dividido BID

S. viridans, S. epidermidis, corynebacterium, S. aureus, Eikenella, Bacteroides, Peptostreptococo

Amoxicilina/Clavulanato 875/125mg BID x 7 días Niños: 90mg/kg/día dividido BID

Clindamicina 300-450mg TID + [Ciprofloxacina 500mg BID x 7 días, o Cotrimoxazol (niños)] Niños: Clindamicina 25mg/kg/día dividido TID.

Mordedura Gato (80% se infectan)

Humano

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ETIOLOGÍAS

COMENTARIOS

Inflamación severa: se puede usar Clindamicina 300mg VO BID. Cotrimoxazol cubre MRSA, pero no S. piógenes. Se ha detectado MRSA comunitario en Ecuador. No hay estudios de prevalencia. Se puede cultivar fosas nasales para buscar colonización de MRSA. Lesiones con costra de miel

Se debe cubrir Streptococo y S. Aureus. La decisión clinica de ampliar la cobertura de MRSA debe ser individualizada. Hospitalizar a los diabéticos.

Shampú con selenio o Ketoconazol reduce la transmisión. La duración de la terapia se duplica con Microsporum Monitorizar hepatotoxicidad con Ketoconazol x varias semanas de terapia. Shampú con selenio, aplicar como espuma x 10 minutos QD x 7 días Pasteurella multocida resistente a diclox, cefalexina, clindamicina, eritromicina. Eikenella sensible a pocos antibióticos, como Ciprofloxacina y Cotrimoxazol Limpieza, irrigación, debridamiento

SITIO / DIAGNÓSTICO

Perro (5% se infectan) Quemadura Eritrasma

PIE Pie Diabético (Infección leve)

ETIOLOGÍAS

PRIMERA ELECCIÓN

SEGUNDA ELECCIÓN

COMENTARIOS son críticos para minimizar el riesgo de infección.

Pasteurella canis, S. aureus, Streptococos, Fusobacterium, Capnocitofaga canimorsis Polimicrobiano

Amoxicilina/Clavulanato Clindamicina 300-450mg 875/125mg BID x 7 días TID + [Ciprofloxacina Niños: 90mg/kg/día 500mg BID x 7 días, o dividido BID Cotrimoxazol (niños)] Gasa vaselinada, o apósitos húmedos; nitrato de plata impide cicatrizacion

Corynebacterium minutissimum

Infección localizada: Clindamicina crema 2-3 veces al día x 7-14 días Infección Difusa: Eritromicina 250mg BID, o Claritromicina 500mg BID x 14 días

S. aureus, Strep Grupo B, S. piogenes

No MRSA: Amox/Clavulanato 875/125 BID Dicloxacilina 500mg QID, Cefalexina 500mg QID, MRSA: Doxiciclina 100mg BID, Cotrimoxazol 800/160mg Tabletas 1-2 BID, Clindamicina 300-450mg TID, todos x 10-14 días

66% tienen la tríada de neuropatía, deformidad, y trauma inducido por presión. Se debe evaluar por insuficiencia vascular

Doxiciclina 100mg BID x 7 días

Enfermedad leve, anictérica se puede tratar en consulta externa. Embarazadas y niños: Azitromicina o Amoxicilina

SINDROMES FEBRILES SISTEMICOS Leptospirosis Leptospira

Azitromicina 1g QD x 1, luego 500mg QD x 2 días, o Amoxicilina 500mg TID x 7 días

Fiebre Tifoidea

Salmonella typhi

Adultos: Ciprofloxicina 500mg BID x 10 días Azitromicina 1g QD x 1 , luego 500mg QD x 5-7 días Niños: Azitromicina 10mg/kg/día x 7 días

Malaria

Plasmodium vivax

[Cloroquina Base (Tabletas 150mg) 4 tabs QD x 1 día, luego 3 tabs QD x 2 días], luego Primaquina 15mg QD x 7-14 días Niños:

Administrar antibióticos solo si la mordedura es severa o el pcte. es diabetico

Cremas son para prevenir infecciones Lámpara Wood: fluorescencia “Rojo Coral”

Plasmodium falciparum

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ANTIMICROBIANOS ORALES EN PEDIATRIA: DOSIS Y PREPARACIONES ANTIBIOTICO

Aciclovir Albendazol Amoxicilina

Amoxicilina/Clavulanato Ampicilina 3

Azitromicina

200 mg Susp: 125 y 250 mg/5 ml Caps: 250, 500 mg Tabs: 500 mg Susp: 200 y 400, [600] mg/5 ml Tabs: 125, 250, 500 mg Susp: 125 y 250 mg/5 ml Caps: 250, 500 mg Susp: 100 y 200 mg/5 ml Tabs: 250, 500 mg

Cefaclor nda 2 generación Cefadroxil era 1 generación Cefdinir nda 2 generación Cefditoren era 3 generación Cefixime era 3 generación

Susp: 125 y 250 mg/5 ml Caps: 250 mg, 500 mg Susp: 125, 250, 500 mg/5 ml Cap: 500 mg, Tab: 1000 mg Susp: 125 y 250 mg/5 ml Cap: 300 mg Tab: 200, 400 mg (únicamente en ≥ 12 años) Susp: 100 and 200 mg/5 ml Tabs: 400 mg

Cefpodoxime era 3 generación Cefprozil nda 2 generación Ceftibuten era 3 generación Cefuroxima nda 2 generación Cefalexina era 1 generación Claritromicina

Susp: 50 y 100 mg/5 ml Tabs: 100, 200 mg Susp: 125 y 250 mg/5 ml Tabs: 250 mg, 500 mg Susp: 90 y 180 mg/5 ml Caps: 400 mg Susp: 125 y 250 mg/5 ml Tabs: 125, 250, 500 mg Susp: 125 y 250 mg/5 ml Caps/Tabs: 250, 500 mg Susp: 125 y 250 mg/5 ml Tabs: 250, 500 mg Susp: 75 mg/5 ml Caps: 75, 150

Clindamicina Cotrimoxazol (Trimetoprim/Sulfa) Dicloxacilina

Doxiciclina (>8 años) Eritromicina Eritromicina/Sulfisoxazol Fluconazol

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PREPARACIÓN 200, 400, 800, 200mg/5 ml

Susp: 40 mg TMP y 200 mg SMX per 5 ml Tabs: 80/400 y 160/800 mg Caps: 250, 500 mg

Tab/Cap: 50, 100 mg Susp: 25 mg/5 ml Jarabe: 50 mg/5 ml Susp: 200 and 400 mg/5 ml Tab: 250, 400, 500 mg Susp: 200 mg EM and 600 mg/ 5 ml Susp: 10 y 40 mg/ml Tabs: 50, 100, 150, 200 mg

DOSIS1

Herpes, Varicela Dosis máx 400mg/d 30-50 mg/kg/día (bid-tid) 2 80-90 mg/kg/día DSRP Dosis Max 500 mg 45 mg/kg/día dividida cada 12 h 2 80-90 mg/kg/d sí DRSP Dosis Máx 500 mg 50 mg/kg/día (qid) Dosis Máx 500 mg neumonía/otitis media 10 mg/kg x 1 día, luego 5 mg/kg/día x 4 días faringitis 12 mg/kg/día X 5 días 20 mg/kg/día x 3 días Dosis Máx. 500 mg 20-40 mg/kg/día (tid) Dosis Máx. 500 mg 30 mg/kg/dia (bid) Dosis Máx.1000 mg 14 mg/kg/dia (bid) Dosis Máx 600 mg 200-400 mg bid Dosis Máx 400 mg 8 mg/kg/día (cada 24 h/bid) (IVU: 16 mg/kg primer día) Dosis Máx 400 mg 10 mg/kg/dia (bid) Dosis Max 400 mg 15-30 mg/kg/dia (bid) Dosis Máx 500 mg 9 mg/kg/dia (QD) Dosis Máx 400 mg 20 mg/kg/dia (bid) Dosis Máx 500 mg 25-50 mg/kg/dia (Tid) Dosis Máx 500 mg 15 mg/kg/dia (bid) Dosis Máx 500 mg 20-30 mg/kg/dia (tid/bid) 3 (30-40 mg/kg/día si hay SPDR ) Dosis Máx 600 mg 8-12 mg de TMP /kg/día (bid) 4 Dosis Máx 160 TMP 12.5-25 mg/kg/día (qid) Para completar terapia para osteomielitis, usar 50-100 mg/kg/día Dosis Máx 500 mg 2-4 mg/kg/día (bid) Dosis Máx 200 mg/día 20-50 mg/kg/día (qid) Dosis Máx 500 mg 50 mg EM/kg/dia (qid) Dosis Máx Eritromicina 3-6 mg/kg/día (QD) Dosis Máx 200 mg

Griseofulvina

ANTIBIOTICO

PREPARACIÓN Susp: 125 mg/5 ml (micro) Tabs: (micro) 125, 250 Tabs: (ultra) 500 mg

Itraconazol

Cap: 100 mg, Solucion: 10 mg/ml

Ivermectina

Tab: 3 mg

Linezolida

Tab: 600 mg Susp: 100 mg/5 ml

Mebendazol Metronidazol

Tabs: 100 mg masticable Tabs: 250, 500 mg Cap: 375 mg Susp: 25 mg/5 ml Caps: 25, 50, 100 mg Susp: 100,000 U/ml Tabs: 500,000 U

Nitrofurantoina Nistatina

Oseltamivir

Caps: 30, 45, 75 mg Susp: 12 mg/ml Dosificación si < 1 año: 6-11 meses: 25 mg bid 3-5 meses: 20 mg bid < 3 meses: 12 mg bid

Penicilina VK

Susp: 125 y 250 en 5 ml Tab: 250, 500 mg Tabletas masticables: 720 mg (250 mg pirantel base) Cap: 180 mg (62.5 mg pirantel base) Susp: 144 mg/ml (50 mg/ml pirantel base) Caps: 150, 300 mg

Pirantel pamoate

Rifampina Sulfisoxazol Terbinafina Tiabendazol Vancomicina

Susp: 500 mg/5 ml Tab: 500 mg Cap: 250 mg Tab: 500 mg Susp: 500 mg/5 ml Caps: 125, 250 mg

DOSIS1 micro: 10-20 mg/kg/dia (bid) ultra: 5-10 mg/kg/día (qd-bid) tiña corporis X 2 sem. tiña capitis X 6 sem. Dosis Máx (micro) 1 g Dosis Máx (ultra) 750 mg 3-5 mg/kg/día (individualizado por infección) 200 mcg/kg/día (individualizado por infección) 30 mg/kg/día (tid) si < 5 y Administrar bid si ≥ 5 y Dosis Máx 600 mg Dosis Máx 100 mg 2 Giardia: 15 mg/kg/día (tid) X 7 d Tricomonas: 2 g x 1 (>12 años) 5-7 mg/kg/día (qid) Dosis Máx 100 mg RN: 1 ml cada lado (qid) niños: 500,000 U qid hasta eliminar x 48 horas Dosis Máx 500,000 unidades Influenza and ≥ 1 año de edad: ≤ 15 kg: 30 mg bid > 15-23 kg: 45 mg bid > 23-40 kg: 60 mg bid > 40 kg: 75 mg bid Tratar x 5 días Exposición: administrar dosis arriba QD x 10 días 25-50 mg/kg/día (qid) Dosis Máx 500 mg Oxiuros, lombrices 11 mg/kg x 1, repetir in 2 sem. Anquilostomas 11 mg/kg x 3 días Dosis Max 1 g

10-20 mg/kg/día (bid) Dosis Máx 600 mg 120-150 mg/kg/día (qid) Dosis Máx 1000 mg < 25 kg (125 mg/día) 25-35 kg (187.4 mg/día) > 35 kg (250 mg/dia) 44 mg/kg/día (bid) Dosis Máx 50 mg/kg/día 40 mg/kg/día x 7 d Dosis Máx 2000 mg/d

1) Dosis Máx. = dosis oral (única) máxima individual. 2) SPDR = S. pneumoniae resistente a fármacos 3) 20 mg/kg X 1 dosis requerida para Chlamydia. 4) Se requiere dosis más altas para IVU severa, Shigella, e infecciones de neum ocistis.

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