12. AVANCES EN CIRUGÍA LAGRIMAL: DACRIOCISTORRINOSTOMÍA LASER Sebastián Moya Albiol Cristina Dualde Beltrán Maite Urchueguía Navarro Raúl Martínez Belda

1. INDICACIONES La dacriocistorrinostomía endonasal y endocanalicular con láser diodo (TLA-ELA DCR) es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo que utiliza las vías anatómicas naturales para el tratamiento de pacientes con epífora e infecciones agudas y crónicas de repetición por obstrucción del sistema excretor lagrimal, cuando la patología se produce a nivel nasolagrimal (3). Esta enfermedad puede presentarse en forma de conjuntivitis de repetición, dermatitis irritativa de los párpados, secreción crónica, formación de dacrioceles e incluso dacriocistitis aguda a veces recidivante. Habitualmente es unilateral, pero no es excepcional encontrarse con casos bilaterales, y afecta aproximadamente a un 2% de la población. Aunque es mucho más prevalente en individuos de edad avanzada, puede afectar a pacientes en cualquier momento de la vida (4). Como contraindicación principal de esta técnica, encontramos la dacriocistitis aguda, por la posibilidad de difusión orbitaria de la infección como consecuencia de la introducción de cualquier material por canalículos y saco lagrimal. En este caso, estaría indicada la técnica endonasal pura, sin manipulación endocanalicular. Otras contraindicaciones de esta técnica son la existencia de puntos lagrimales impermeables y dacriolitiasis, por la imposibilidad de canalizar la vía, además de la tumoración de la vía lagrimal, donde estaría indicada la cirugía radical (5).

2. TÉCNICA Christenburry describe en 1992, por primera vez, la vía de abordaje transcanalicular (6). Los principios fundamentales de la cirugía sobre el sistema lagrimal son: la apertura del saco, el drenaje a fosa nasal y el restablecimiento del flujo lagrimal.

Los principios fundamentales de la cirugía sobre el sistema lagrimal son: la apertura del saco, el drenaje a fosa nasal y el restablecimiento del flujo lagrimal. 2010 · Nº 1 · 115

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(Figura 1) Figura 1. Anestesia endonasal. Figura 2. Visión del spot del terminal láser.

Tras dilatar el punto lagrimal superior, se introduce por él una fibra óptica flexible de 0,6mm que actúa como sonda transmisora del láser diodo.

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(Figura 2)

Esta técnica se lleva a cabo en todos los pacientes en régimen de cirugía mayor ambulatoria con anestesia local ocular y endonasal, así como con sedación. Previamente al abordaje transcanalicular, realizamos una exploración endoscópica de la fosa nasal e infiltramos mediante jeringa de tipo Carpule una combinación de Lidocaina al 2 % con epinefrina 1:100.000, desde el relieve de la cresta lagrimal o Ager nasi hasta la inserción del cornete medio en la pared lateral nasal (Figura 1). A continuación, tras dilatar el punto lagrimal superior, se introduce por él una fibra óptica flexible de 0,6 mm, que actúa como sonda transmisora del láser diodo de 980 nm, que siguiendo las vías naturales por canalículo superior, canalículo común y saco lagrimal, entra en contacto con la pared medial o nasal del saco, sintiendo un tope duro que se corresponde con el hueso lagrimal (5). Con el endoscopio de 30º ya en fosa nasal, reducimos la intensidad de la iluminación del mismo para una mejor identificación de la luz guía de la fibra óptica (Figura 2). Su ubicación correcta será inferior a la inserción del cornete medio y posterior a la cresta lagrimal. En ocasiones es preciso realizar una luxación medial del cornete medio, con el despegador de Feer, para conseguir localizar el punto del haz guía de la fibra. A continuación, se disparan los pulsos con el láser diodo hasta conseguir entrar en la fosa nasal. Desde ese punto de entrada se realiza un movimiento de la fibra de arriba a abajo en forma de “boca de hucha”, realizando una incisión de aproximadamente 0,8 a 1,2 mm de longitud (Figura 3). Todo ésto guiado endoscópicamente desde la fosa nasal mientras se aspira el humo y, si fuera necesario, se coloca una lentina impregnada en solución anestésica con vasoconstrictor. A continuación, procedemos a ampliar la abertura extirpando los fragmentos de mucosa nasal, hueso lagrimal (unguis) y mucosa del saco con la pinza de endoscopia nasal de Blakesley y, posteriormente, con la pinza retrógrada de Östrom ampliamos la apertura, sobre todo a nivel superior e inferior de la línea de incisión y anterior, en dirección al Ager nasi (Figura 4). Si durante este paso, el sangrado endonasal nos dificultara la visualización, podemos favorecer la hemostasia, de nuevo por compresión, o si fuese necesario mediante la colocación de

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(Figura 3)

(Figura 4)

la fibra desde la fosa nasal a través de una cánula de aspiración realizando la vaporización del tejido sangrante. El siguiente paso es la colocación de una lentina impregnada en Mitomicina C al 5%, que dejaremos sobre la zona cruenta durante 5 minutos (Figura 5). La mitomicina C es un agente alquilante que inhibe la mitosis y la síntesis proteica, diez veces más poderosa que el 5 fluoracilo inhibiendo la actividad fibroblástica. Es utilizada de forma tópica en cirugía ORL como la atresia de coanas, estenosis traqueales y glótica. En oftalmología también es frecuente su uso en patologías como el pterigión, cirugía del glaucoma y neoplasias del epitelio corneal. (3) El último paso de la cirugía consiste en la intubación bicanalicular, si ambos canalículos son permeables, con tubos de silicona recubiertos de PVP e hilo de prolene terminal, ayudados por la sonda guía de Rietleng. Tras extraerlos por la fosa nasal con visión endoscópica directa, como variación propia utilizamos un pasador de silicona (utilizado en cirugía de retina para anudar el cerclaje en cirugía extraescleral) por el que pasamos los tubos de silicona y haremos ascender hasta dejarlo abocado en la osteotomia (Figura 6). Posteriormente, anudamos los tubos de silicona para evitar la extrusión del mismo. Seguidamente, valoraremos la permeabilidad de la vía lagrimal mediante la irrigación de una

(Figura 5)

Figura 3. Apertura lineal del láser (‘en hucha’). Figura 4. Ampliación del ostium via nasal.

El último paso de la cirugía consiste en la intubación bicanalicular, si ambos canalículos son permeables, con tubos de silicona. Figura 5. Lentina de Mitomicina C sobre el ostium. Figura 6. Posicionamiento del ‘doble tubo’ de silicona.

(Figura 6) 2010 · Nº 1 · 117

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mezcla de fluoresceína, suero y cloramfenicol (este último por su sabor amargo es fácilmente detectable por el paciente) por uno de los puntos lagrimales, y confirmaremos con la visión directa del liquido amarillento con endoscopia en la fosa nasal (Figura 7). A pesar de haber realizado una hemostasia cuidadosa, siempre dejamos taponamiento con gasa orillada impregnada en pomada antibiótica con corticoides que retiraremos en 48 h. Los cuidados postoperatorios consisten en la instilación de un colirio de tobramicina y dexametasona en pauta descendente y un spray nasal de budesonida por fosa ipsilateral 2 veces al día durante 5 semanas.

3. COMPLICACIONES Al tratarse de una técnica mínimamente invasiva, las complicaciones suelen ser escasas.

Figura 7. Vista endonasal de la irrigación con fluoresceína. Figura 8. Enfisema orbitario postquirúrgico.

(Figura 7)

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Al tratarse de una técnica mínimamente invasiva, las complicaciones suelen ser escasas y estar relacionadas con distintos detalles a la hora de realizar la técnica. Las más frecuentes se refieren a la intubación, tanto extrusión de los tubos desde los puntos lagrimales, como anudación excesivamente baja de los tubos o adhesión o desgarro de los canalículos superior e inferior, por anudar los tubos excesivamente altos. Como consecuencia de la utilización del láser con elevada energía (20w), se ha descrito la aparición de edema y eritema palpebral que se resolvió de forma espontánea. (8) La ampliación excesiva o agresiva del ostium mediante las pinzas de endoscopia puede llevar a casos de hemorragias endooperatorias, más o menos importantes, que muchas veces están relacionadas con una tensión arterial elevada en el paciente. Esta ampliación excesiva del ostium en dirección lateral puede conllevar la entrada en la orbita con el consiguiente riesgo de enfisema orbitario o infección. (Figura 8) Por la utilización de la mitomicina C, se han descrito como posibles efectos secundarios: epistaxis intensa, infección local, aumento de la inflamación postquirúrgica y necrosis.

(Figura 8)

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4. RESULTADOS El índice de fracaso de la DCR, en general, sea cual sea su vía de abordaje, varía entre el 10% y 40%. Éste se debe fundamentalmente al crecimiento de un tejido de granulación y cicatricial que engloba el área de la osteotomia (3). Woog, tras DCR láser endonasal, comunicó que el momento de inicio del cierre de la osteotomia se ocasiona a las 7,5 semanas de media. (7) Los resultados de la vía de abordaje endocanalicular con láser rondan un 70-80% de éxitos según las series, que se han visto elevados a cerca del 90% en el caso de utilización intraoperatoria de mitomicina C tópica (3). Entre las ventajas del uso del láser, se encuentran que no es necesario emplear anestesia general, su baja morbilidad peroperatoria y perioperatoria y la mayor facilidad de realizar cirugía de rescate. Todo esto, unido a las ventajas del control endoscópico, que además permite la ampliación de la osteotomia y la utilización de mitomicina C tópica, con una precisa colocación en el lecho quirúrgico, convierte esta técnica en la mejor opción en la actualidad para el tratamiento de la obstrucción de las vías lagrimales.

Los resultados rondan un 70-80% de éxitos según las series, que se han visto elevados a cerca del 90% en el caso de utilización intraoperatoria de mitomicina C tópica.

5. BIBLIOGRAFÍA 1. Ophthalmology. Yanoff, 2º edition. 2. Órbita, párpados y aparato lagrimal. American Academy of Ophthalmology. 3. Alañón Fernández MA, Alañon Fernández FJ, Martínez Fernández A, Cárdenas Lara M. Resultados de la aplicación de mitomicina en la dacriocistorrinostomía endonasal y endocanalicular con láser diódo. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 355-358. 4. Blanco Mateos G, Santos Pérez J. Dacriocistorrinostomia endonasal: Nueva perspectiva en el tratamiento de la obstrucción del consucto nasolagrimal. Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79 (3). 5. Alañón Fernández MA, Alañon Fernández FJ, Martinez Fernández A, Cárdenas Lara M, Rodríguez Domínguez R, Ballesteros Navarro JM, Sainz Quevedo M. Dacriocistorrinostomía endonasal y endocanalicular con láser diodo. Resultados premiliminares. Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 171-176. 6. Alañón Fernández FJ, Alañón Fernández MA, Martínez Fernández A, Cárdenas Lara M. Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo. Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79 (7). 7. Woog J, Metson R, Puliafito C. Holmium: YAG endonasal laser dacriocisto-rhinostomy. Am J Ophtalmol 1993; 116: 1-10. 8. Piedrola M, Franco S, Reyes E, Monje V, Conde J, Ortiz R. Dacriocistorrinostomía endoscópica endonasal frente a transcanalicular con laser diodo. Técnicas quirúrgicas y resultados. Acta Otorrinolaringol Esp 2008; 59 (6): 283-7.

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