Prof. Matilde Machado

1.4. Ética Médica y Racionalidad Económica •

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La ética médica lleva a que el médico trate de proporcionar el máximo beneficio que pueda a sus pacientes. Con este fin conseguirá recursos cada vez menos efectivos para alcanzar su objetivo. Sin embargo, como los recursos son escasos esto no es, por lo general, una práctica eficiente ya que para dar el máximo a un paciente se deja de atender a otros. Es decir la ética médica pasa por alto al coste de oportunidad de los recursos utilizados. La ética médica debe por tanto ampliarse e incluir el concepto de Bien Común (es decir no solamente de un paciente pero de todos pacientes incluyendo los futuros pacientes) El óptimo individual ≠ óptimo social

2010/2011

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1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia • Eficacia: mide la capacidad de que un individuo en una población definida se beneficie de una intervención médica en particular o de un medicamento en particular a la resolución de un problema de salud determinado bajo condiciones ideales de actuación. Se establece habitualmente de forma experimental y tiene validez universal. • Efectividad: pretende medir lo mismo que la eficacia pero bajo condiciones reales de actuación que difieren de las condiciones óptimas o experimentales. No tiene por tanto aplicación universal. • Eficiencia: Se alcanza cuando Bmg=Cmg.

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1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

• Los experimentos donde se determina la eficacia suelen basarse en una división aleatoria de los sujetos entre grupo de control y grupo de tratamiento. Por veces puede no ser ético dejar a alguien fuera del grupo de tratamiento. • Para poder determinar el nivel eficiente de un tratamiento o medicamento se tiene que conocer la eficacia (o efectividad) que afecta a la parte de beneficios.

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1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia Ejemplos donde la Eficacia ≠ Efectividad:

1) Píldora anticonceptiva: eficacia 99.7%,efectividad=92% 2) Fármaco para la hipertensión: Eficacia en laboratorio = 75% Efectividad en la practica = 30,6%

Como se justifican estas diferencias? En la práctica: a)

Precisión diagnóstica por parte del médico =95% (es decir que 5% de los casos de hipertensión son un error de diagnóstico) b) Prescripción correcta del fármaco =66% (es decir que 44% de los casos diagnosticados no necesitaban o se ha prescripto mal (en cantidades) el fármaco) c) Tasa de observación correcta del tratamiento = 65% ( es decir que 35% de las personas no han tomado el medicamento como se debería) Efectividad= [100*0.95*0.66*0.65]*0.75=0.306 100 personas que toman el fármaco

Eficacia en laboratorio

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1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

Algunas limitaciones a la introducción de criterios de eficiencia en la práctica clínica: 1. Conocimiento desigual de la Eficacia y Efectividad de los procedimientos y medicamentos. A esto se llama “Efectividad Subjetiva”: se basa en la experiencia individual del médico sobre determinados procedimientos o métodos clínicos. La efectividad subjetiva es más predominante en aquellas áreas clínicas donde no se sabe la eficacia de los métodos clínicos. Dá origen a los llamados “estilos de practica” que llevan a variaciones en métodos (ej. Hospitalizaciones) que no se pueden explicar por diferencias en los diagnósticos, edades, formas de pago, etc. Nota: mientras subsistan niveles altos de incertidumbre resultantes de la efectividad subjetiva es difícil establecer cuales son los métodos/tratamientos más eficientes así como a nivel macro establecer el nivel óptimo de gasto.

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1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

2. Concepto inadecuado de ética médica 3. Disfuncionalidad organizativa entre el médico (el decisor de facto) y la gerencia 4. Presencia de Incentivos Perversos 4.1. Falta de Incentivos a la eficiencia – la remuneración de los médicos se ve muy poco o nada afectada por su actuación; poca competencia en el sector. 4.2. Como dar incentivos: En este mercado esto es particularmente difícil ya que el médico puede generar su propia demanda debido a la asimetría de información. Así por ejemplo si el médico es pagado por cada servicio (FFS – “Fee for Service”) tendrá incentivos en ofrecer más de lo que el paciente realmente necesita. O si al hospital se le paga por días de estancia entonces seguro que la estancia media aumentará. También conviene evitar que la propiedad de los centros clínicos sea del propio médico.

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Efectividad Supongamos que los pacientes reaccionan al tratamiento de la siguiente forma Valoración del beneficio en euros (Output)

Tmax

Coste del tratamiento (Euros)

El tratamiento es efectivo hasta el nivel Tmax

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Eficiencia A los economistas nos interesa además si la provisión de tratamiento es eficiente. La efectividad (o la eficacia) son condiciones necesarias a la eficiencia. … Pero cuál es el nivel de tratamiento eficiente?

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Eficiencia El nivel de tratamiento eficiente se determina cuando el beneficio (medido en euros) de 1 unidad adicional de tratamiento es igual al coste de esa unidad adicional.
…. Volvamos entonces a la figura anterior …


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Eficiencia Beneficio de 1 unidad adicional (tangente) = Coste de 1 unidad adicional

Coste=Beneficio

Valoración del beneficio en euros (Output) Y*

45º T*

Tmax

El nivel eficiente T* es menor que Tmax

Coste del tratamiento (Euros)

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Eficiencia • El nivel de tratamiento eficiente puede ser distinto para distintos pacientes/proveedores. En este caso ambos pacientes

Valoración del beneficio en euros (output)

Paciente B

reciben cantidades eficientes de tratamiento sin embargo los datos son:

YB

Paciente A T*A > T*B y YA < YB

YA

Lo que hace con que parezca que se está siendo ineficiente con el paciente A. T*B T*A

Coste del tratamiento (Euros)

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Eficiencia Para evitar estos errores en la practica: 1. Controlar por case-mix. El paciente A reacciona más lentamente al tratamiento que el paciente B, puede tratarse de un paciente mayor de edad, desempleado, o con episodios de enfermedad mental. 2. Pensar que los promedios pueden llevar a conclusiones precipitadas y erróneas.

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Un ejemplo, Machado (JHE, 2001)

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• En este trabajo utilizaba datos de clínicas de tratamiento de adicciones (mayoritariamente alcohol) en todo el estado de Maine (EEUU). Todas con alguna financiación pública, todas no metadona. • Restringí el análisis a programas de “no residentes”. • La medida de output que utilicé era la fracción de pacientes abstinentes al alta por clínica por trimestre.

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Un ejemplo, Machado (2001) • Idea: Si los fondos públicos fuesen asignados de forma eficiente, entonces esperaríamos que un aumento en la financiación llevase a un aumento en el output … (pendiente positiva). • Sin embargo si miramos los datos, la relación entre las tasas de abstinencia y los gastos per capita es NO POSITIVA.

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Un ejemplo, Machado (2001) -- = predicted; o = actual t-ratio of OLS coefficient on curr. expenditures pc = -2.023

fraction of abstinent discharges

1

.75

.5

.25

0 0

1000

3000 5000 current expenditure pc

7000

9000

Fig. 1 Current Exp. per Patient vs Abstinence Rate

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Un ejemplo, Machado (2001) • •

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•

Esta correlación negativa es antes de corregir por casemix. Además es posible que la el estado (la agencia estatal en este caso tenía información sobre los pacientes de cada clínicas) financiase más generosamente aquellos programas con un case-mix más difícil. Sin embargo, después de corregir por todos estos factores, la estimación demostró que el impacto de financiación adicional en las tasas de abstinencia era estadísticamente nulo. La conclusión más optimista predice que el coste promedio de producir un paciente abstinente adicional sería de 615.801,00 dólares mientras que el coste medio es de 1537,80.

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