UNITE HERE STAFF HEALTH BENEFITS PLAN ACTIVES 173 KAISER HMO

BENEFIT MODIFICATIONS

AUGUST 2013

This document constitutes a Summary of Material Modifications (SMM) under the Employee Retirement Income Security Act of 1974, as amended, and summarizes recent actions taken by the Board of Trustees of UNITE HERE HEALTH. It describes benefit and administrative changes affecting the information included in your Summary Plan Description (the SPD). Please read this information carefully; then, keep it with your SPD for future reference. Except as described in this SMM, the information otherwise contained in your SPD continues to apply.

Benefit coverages, or combinations of benefit coverages, are only available to certain employees and dependents who have retained those coverages, or who are entitled to those but not others as a result of previous plan mergers. If you have questions about which coverages you are entitled to, call (866) 686-0003.

Additional Women’s Preventive Care Covered at 100% Effective as of April 1, 2013, Kaiser will cover the following additional women’s preventive care at 100%: ■

Well-woman visits.

■

Screening for gestational diabetes.

■

Human papillomavirus testing.

■

Counseling for sexually transmitted infections.

■

Counseling and screening for human immune-deficiency virus.

■

Contraceptive methods and counseling.

■

Breastfeeding support, supplies, and counseling.

■

Screening and counseling for interpersonal and domestic violence.

Contact Kaiser with any questions about your medical or prescription drug coverage.

Davis Vision Change of Address Davis Vision administers your Vision Care Benefits. Davis Vision’s corporate office has moved. The new address is: 175 E. Hudson Street 6th Floor San Antonio, TX 78205 The new address replaces the address shown in the “Provider Organization Phone Numbers and Addresses” section in your Summary Plan Description. Davis Vision’s phone number and claim filing address has not changed. Continue to call (800) 999-5431 to find a network provider or to ask about the status of a vision claim. Claims should continue to be mailed to: Davis Vision P.O. Box 1525 Latham, NY 12110 See your Summary Plan Description for more information about your Vision Care Benefits.

If you have any questions about this material, please call (866) 686-0003. www.uniteherehealth.org UNITE HERE HEALTH, P.O. Box 6020, Aurora, IL 60598-0020

UNITE HERE STAFF HEALTH BENEFITS PLAN ACTIVES 173

MODIFICACIONES A LOS BENEFICIOS

AGOSTO 2013

Esta notificación constituye un Resumen de las Modificaciones a los Materiales (SMM, por sus siglas en inglés) en conformidad con la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 y sus enmiendas, y describe las últimas decisiones tomadas por el Consejo de Fideicomisarios de UNITE HERE HEALTH. Aquí se describen los cambios administrativos y a los beneficios que afectan la información incluida en la Descripción Resumida del Plan (SPD, por sus siglas en inglés). Por favor, lea atentamente esta información atentamente y guárdela junto con su SPD para futura referencia. Independientemente de las modificaciones que se describen en este SMM, la información que figura en su Descripción Resumida del Plan y los SMM aplicables continúan vigentes.

Coberturas de beneficios, o combinaciones de coberturas de beneficios, sólo están disponibles para ciertos jubilados y dependientes que han mantenido esas coberturas, o que tienen derecho a esos otros, pero no como resultado de fusiones anteriores del plan. Si usted tiene preguntas acerca de a qué coberturas tiene derecho, comuníquese al (866) 686-0003.

Cuidados preventivos adicionales para mujeres 100% cubiertos A partir del 1 de abril de 2013, Kaiser cubrirá los siguientes cuidados preventivos para mujeres al 100%: ■

Visitas de control de la mujer.

■

Estudio de detección de diabetes gestacional.

■

Prueba de Papilomavirus Humano.

■

Asesoramiento sobre enfermedades de trasmisión sexual.

■

Asesoramiento y prueba de virus de inmuno deficiencia humana (VIH).

■

Métodos anticonceptivos y asesoramiento.

■

Apoyo, artículos y asesoramiento para la lactancia.

■

Control y asesoramiento sobre violencia interpersonal y violencia doméstica.

Comuníquese con Kaiser si tiene alguna pregunta sobre su cobertura médica o cobertura de medicamentos recetados.

Cambio de dirección de Davis Vision Davis Vision administra sus beneficios de cuidados de la visión. La oficina corporativa de Davis Vision se ha trasladado. La nueva dirección es: 175 E. Hudson Street 6th Floor San Antonio, TX 78205 La nueva dirección reemplaza a la dirección que figura en la sección llamada “Números de teléfono y direcciones de las organizaciones de proveedores” de su Descripción Resumida del Plan. El número telefónico y la dirección para presentar reclamos de Davis Vision no han cambiado. Continúe llamando al (800) 999-5431 para encontrar a un proveedor de la red o para preguntar sobre el estado de un reclamo por servicios de visión. Debe seguir enviando sus reclamos a: Davis Vision P.O. Box 1525 Latham, NY 12110 Consulte su Descripción Resumida del Plan para más información sobre sus Beneficios de cuidados de la visión.

Si tiene preguntas sobre este material, llamando sin cargo al (866) 686-0003. www.uniteherehealth.org UNITE HERE HEALTH, P.O. Box 6020, Aurora, IL 60598-0020

PREVENTION MAKES GOOD HEALTH POSSIBLE We cover the preventive services listed on this flier, with no copayment, coinsurance, or deductible, in the following types of commercial (nonMedicare) health plans with plan years that begin on or after January 1, 2014: • all

individual and family plans, except grandfathered plans1 • all small group plans • all large group plans other than grandfathered plans1 and retireeonly plans • all grandfathered1 and retiree-only large group plans that choose to add this benefit For more information, see your Evidence of Coverage or talk to your employer’s benefits administrator.

Preventive services for men and women • abdominal

aortic aneurysm screening (one time for men age 65 to 75 who have ever smoked) • age-appropriate preventive medical examinations • blood pressure screening • cholesterol screening, if at higher risk of cardiovascular disease • cancer screening colon cancer (for adults age 50 to 75) prostate cancer (for men age 50 to 75) • depression screening • diabetes screening (type 2) for adults with high blood pressure • discussions with primary care physician alcohol misuse aspirin use, if at higher risk of cardiovascular disease diet, if at higher risk for chronic disease obesity and weight management sexually transmitted infections prevention tobacco cessation

• immunizations

(doses, recommended ages, and recommended populations vary) hepatitis A hepatitis B herpes zoster human papillomavirus influenza measles, mumps, rubella meningococcal (meningitis) pneumococcal tetanus, diphtheria, pertussis varicella • over-the-counter drugs when prescribed by your doctor for preventive purposes: aspirin to reduce the risk of heart attack vitamin D supplements for adults to prevent falls • sexually transmitted infections screening (for adults at higher risk) chlamydia gonorrhea HIV syphilis (including all pregnant women)

Additional preventive services for women • anemia

screening (for pregnant women) • BRCA genetic counseling to assess risk of carrying breast/ovarian cancer genes (for those who meet U.S. Preventive Services Task Force guidelines) • BRCA genetic testing (for highrisk women and when services are ordered by a plan physician) • breastfeeding equipment • cancer screening breast cancer (mammography, for women age 50 to 74 or as determined between you and your doctor)

cervical cancer (for women age 21 to 65) • contraceptive devices and drugs (FDA-approved and prescribed by your doctor), and female sterilizations2 • discussions with primary care physician breastfeeding and comprehensive lactation support chemoprevention for breast cancer (if at higher risk) contraceptive methods family history of breast and/or ovarian cancer folic acid supplements (if you may become pregnant) interpersonal and domestic violence preconception care • hepatitis B screening (for pregnant women at their first prenatal visit) • gestational diabetes screening (for pregnant women at high risk, or women 24 and 28 weeks pregnant) • osteoporosis screening (for women age 65 or older, and those at higher risk) • over-the-counter folic acid for women to reduce the risk of birth defects when prescribed by your doctor for preventive purposes • Rh incompatibility screening (for pregnant women) and follow-up testing (for those at higher risk) • routine prenatal care visits • urinary tract or other infection screening (for pregnant women)

Preventive services for children • age-appropriate

preventive medical examinations • autism screening by primary care physician (at age 18 months and 24 months) • behavioral assessments by primary care physician (throughout development)

• cervical

dysplasia screening (for sexually active females) • congenital hypothyroidism screening (newborns) • developmental screening (under 3 years) and surveillance (throughout childhood) by primary care physician • discussions with primary care physician alcohol and drug use assessments for adolescents obesity screening and counseling fluoride supplements for children who have no fluoride in their water source iron supplements for children age 6 months to 12 months at risk for anemia sexually transmitted infection prevention for adolescents at higher risk • dyslipidemia screening (for children at higher risk of lipid disorders) • gonorrhea prevention medication for the eyes (newborns) • hearing screening (newborns) • height, weight, and body mass index measurements (throughout development) • hematocrit or hemoglobin screening • hemoglobinopathies or sickle cell screening (newborns) • HIV screening (for adolescents at higher risk) • immunizations (from birth to 18 years; doses, recommended ages, and recommended populations vary): diphtheria, tetanus, pertussis Haemophilus influenzae type B hepatitis A hepatitis B human papillomavirus inactivated poliovirus influenza measles, mumps, rubella

meningococcal (meningitis) pneumococcal rotavirus varicella • lead screening (for children at risk of exposure) • medical history (throughout development) • oral health risk assessments by primary care physician (young children) • over-the-counter drugs when prescribed by your doctor for preventive purposes: iron supplements for children to reduce the risk of anemia oral fluoride for children to reduce the risk of tooth decay • phenylketonuria screening (newborns) • tuberculin testing (for children at higher risk of tuberculosis) • vision screening

State- or regionmandated services For health plans issued in one of these states, the services listed for that state are also included. California • family planning visits • first postpartum visits3 • health education • routine hearing examinations • routine vision examinations3 • scheduled prenatal visits • travel immunizations Colorado cancer screening for all at-risk individuals regardless of age • colon cancer screening for all at-risk individuals regardless of age

Georgia • ovarian cancer surveillance test for women over 35 or at risk Maryland and X-rays associated with well-child visits • routine hearing examinations (screenings for newborns) • labs

Oregon

• scheduled

prenatal visits and first postpartum visits

Virginia and X-rays associated with well-child visits • routine hearing examinations (screenings for newborns) • labs

Washington

• scheduled

prenatal visits and first postpartum visits

Washington, D.C. and X-rays associated with well-child visits • routine hearing examinations (screenings for newborns) • labs

 randfathered plans are plans that have been in G existence since on or before March 23, 2010 and that meet certain requirements. Grandfathered plans are exempt from some of the changes required under the Affordable Care Act. 2 Some employer groups are not required to cover these services. For more information, see your Evidence of Coverage or talk to your employer’s benefits administrator. 3 California health savings account–compliant plans do not cover postpartum visits and routine vision examinations without a copayment, coinsurance, or deductible. 1

• breast

The required preventive services are based on recommendations by the United States Preventive Services Task Force, the Health Resources and Services Administration, and the Centers for Disease Control and Prevention. The services listed in this document may be subject to certain guidelines, such as age and frequency. They may be subject to cost sharing if they are not provided in accord with these guidelines. Kaiser Permanente health plans around the country: Kaiser Foundation Health Plan, Inc., in Northern and Southern California and Hawaii • Kaiser Foundation Health Plan of Colorado • Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc., Nine Piedmont Center, 3495 Piedmont Road NE , Atlanta, GA 30305, 404-364-7000 • Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc., in Maryland, Virginia, and Washington, D.C., 2101 E. Jefferson St., Rockville, MD 20852 • Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest, 500 NE Multnomah St., Suite 100, Portland, OR 97232

Please recycle. This material was produced from eco-responsible resources. Member and Marketing Communications 88033 December 2013

LA PREVENCIÓN HACE QUE LA BUENA SALUD SEA POSIBLE Ofrecemos cobertura para los servicios preventivos incluidos en este volante, sin copago, coseguro ni deducible, en los siguientes tipos de planes de salud comerciales (no Medicare), cuyos años de plan comienzan a partir del 1 de enero de 2014. • todos los planes individuales y familiares, excepto los planes con privilegios por antigüedad1 • todos los planes de grupos pequeños • todos los planes de grupos grandes que no tengan privilegios por antigüedad1 y planes solamente para jubilados • todos los planes con privilegios por antigüedad1 y planes de grupos grandes solamente para jubilados que decidan agregar este beneficio Vea más información en su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o hable con el administrador de beneficios de su empleador.

Servicios preventivos para hombres y mujeres • detección

de aneurisma de la aorta abdominal (por una sola vez para hombres entre 65 y 75 años que hayan fumado alguna vez) • exámenes médicos preventivos apropiados para la edad • revisión de la presión arterial • detección de colesterol, para personas con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular • detección de cáncer cáncer de colon (para adultos entre 50 y 75 años) cáncer de próstata (para hombres entre 50 y 75 años) • detección de depresión • detección de diabetes (tipo 2) para adultos con presión arterial alta • consultas con el médico de atención primaria sobre: abuso de alcohol uso de aspirina, para personas con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular dieta, para personas con mayor riesgo de enfermedad crónica

obesidad y manejo del peso prevención de infecciones de transmisión sexual dejar de fumar • vacunas (las dosis, edades recomendadas y poblaciones recomendadas varían) hepatitis A hepatitis B herpes zóster virus de papiloma humano influenza (gripe) sarampión, paperas, rubeola meningocócica (meningitis) neumocócica tétanos, difteria, tos ferina varicela • medicamentos de venta libre, cuando el médico los recete con fines preventivos: aspirina para reducir el riesgo de ataque al corazón suplementos de vitamina D para adultos para prevenir caídas • detección de infecciones de transmisión sexual (para adultos con mayor riesgo) clamidiasis gonorrea VIH sífilis (incluso para mujeres embarazadas)

Servicios preventivos adicionales para mujeres • detección

de anemia (para mujeres embarazadas) • asesoramiento sobre genética y el gen BRCA para evaluar el riesgo de ser portadora de genes del cáncer de seno/ovarios (para quienes cumplen con las pautas de U.S. Preventive Services Task Force) • pruebas genéticas del gen BRCA (para las mujeres con mayor riesgo y cuando un médico del plan indica estos servicios) • equipos para lactancia • detección de cáncer cáncer de seno (mamografía, para mujeres entre 50 y 74 años o según lo determinen usted y su médico)

cáncer de cuello uterino (para mujeres entre 21 y 65 años) • medicamentos y dispositivos anticonceptivos (aprobados por la FDA y recetados por su médico) y esterilización femenina2 • consultas con el médico de atención primaria sobre: lactancia materna y el asesoramiento y apoyo de la lactancia quimioprevención para cáncer de seno (para personas en mayor riesgo) métodos anticonceptivos antecedentes familiares de cáncer de seno u ovarios suplementos de ácido fólico (si queda embarazada) violencia interpersonal y doméstica atención previa al embarazo • detección de hepatitis B (para mujeres embarazadas en su primera visita prenatal) • detección de diabetes gestacional (para mujeres embarazadas en mayor riesgo o mujeres embarazadas entre 24 y 28 semanas de gestación) • detección de osteoporosis (para mujeres de 65 años o más y mujeres con mayor riesgo) • ácido fólico de venta libre para mujeres para reducir el riesgo de defectos congénitos cuando lo receta el médico con fines preventivos • detección de incompatibilidad rh (para mujeres embarazadas) y pruebas de seguimiento (para mujeres con mayor riesgo) • visitas de atención prenatal de rutina • detección de infección en el tracto urinario u otro tipo de infección (para mujeres embarazadas)

Servicios preventivos para niños • exámenes

médicos preventivos apropiados para la edad • detección de autismo realizado por el médico de atención primaria (para niños entre 18 y 24 meses)

• evaluaciones

conductuales realizadas por el médico de atención primaria (durante toda la etapa de desarrollo) • detección de displasia cervical (para mujeres sexualmente activas) • detección de hipotiroidismo congénito (para recién nacidos) • detección de desarrollo (para niños menores de 3 años) y vigilancia (durante toda la infancia) realizado por el médico de atención primaria • consultas con el médico de atención primaria sobre: evaluaciones de abuso de alcohol y drogas para adolescentes asesoramiento y detección de obesidad suplementos de fluoruro para niños que no tienen fluoruro en su fuente de agua suplementos de hierro para niños entre 6 y 12 meses con riesgo de anemia infecciones de transmisión sexual para adolescentes con mayor riesgo • detección de dislipidemia (para niños con mayor riesgo de trastornos de lípidos) • medicamento para prevención de gonorrea para los ojos (para recién nacidos) • examen auditivo (para recién nacidos) • medición de estatura, peso e índice de masa corporal (durante toda la etapa de desarrollo) • detección de hematocrito o hemoglobina • detección de hemoglobinopatías o células falciformes (para recién nacidos) • detección de VIH (para adolescentes con mayor riesgo) • vacunas (para niños desde el nacimiento hasta los 18 años; las dosis, edades recomendadas y poblaciones recomendadas varían): difteria, tétanos, tos ferina haemophilus influenzae tipo B hepatitis A hepatitis B

virus de papiloma humano virus de polio inactivo influenza (gripe) sarampión, paperas, rubeola meningocócica (meningitis) neumocócica rotavirus varicela • detección de plomo (para niños con riesgo de exposición) • antecedentes médicos (durante toda la etapa de desarrollo) • evaluaciones de riesgo de salud bucal realizadas por el médico de atención primaria (para niños pequeños) • medicamentos de venta libre, cuando el médico los recete con fines preventivos: suplementos de hierro para niños para reducir el riesgo de anemia fluoruro oral para niños para reducir el riesgo de caries dental • detección de fenilcetonuria (para recién nacidos) • análisis de tuberculina (para los niños con mayor riesgo de tuberculosis) • examen visual

Servicios obligatorios por región o estado Para los planes de salud emitidos en estos estados, también se incluyen los servicios indicados para ese estado. California • visitas de planificación familiar • primera visita de atención posparto3 • educación para la salud • examen auditivo de rutina • examen visual de rutina3 • visitas de atención prenatal programadas • vacunas para viajeros Colorado

Georgia • prueba de supervisión de cáncer de ovarios para mujeres mayores de 35 años o con riesgo Maryland

• pruebas

de laboratorio y radiografías relacionadas con las visitas de bienestar infantil • examen auditivo de rutina (evaluaciones para recién nacidos) Oregon de atención prenatal y primera visita de atención posparto programadas Virginia • pruebas de laboratorio y radiografías relacionadas con las visitas de bienestar infantil • examen auditivo de rutina (evaluaciones para recién nacidos) • visitas

Washington de atención prenatal y primera visita de atención posparto programadas Washington, D. C. • pruebas de laboratorio y radiografías relacionadas con las visitas de bienestar infantil • examen auditivo de rutina (evaluaciones para recién nacidos) • visitas

L os planes con privilegios por antigüedad son planes que existen desde el 23 de marzo de 2010, o antes, y que cumplen ciertos requisitos. Estos planes están exentos de muchos de los cambios que exige la Ley de Cuidado de Salud Asequible. 2 Algunos grupos de empleadores no están obligados a cubrir estos servicios. Vea más información en su Evidencia de cobertura o hable con el administrador de beneficios de su empleador. 3 Los planes que califican para una cuenta de ahorros de salud no cubren las visitas de atención posparto ni los exámenes visuales de rutina sin un copago, coseguro o deducible. 1

• detección

de cáncer de seno para todas las personas con riesgo independientemente de la edad • detección de cáncer de colon para todas las personas con riesgo independientemente de la edad

Los servicios preventivos requeridos se basan en las recomendaciones de United States Preventive Services Task Force, la Health Resources and Services Administration y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Los servicios indicados en este documento pueden estar sujetos a ciertas pautas, como edad y frecuencia. Pueden estar sujetos a niveles de costos compartidos si no se ofrecen de acuerdo con estas pautas. Planes de salud de Kaiser Permanente en los Estados Unidos: Kaiser Foundation Health Plan, Inc., en el Norte y Sur de California y Hawái • Kaiser Foundation Health Plan of Colorado • Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc., Nine Piedmont Center, 3495 Piedmont Road NE, Atlanta, GA 30305, 404-364-7000 • Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc., en Maryland, Virginia y Washington, D. C., 2101 E. Jefferson St., Rockville, MD 20852 • Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest, 500 NE Multnomah St., Suite 100, Portland, OR 97232 Please recycle. This material was produced from eco-responsible resources. Member and Marketing Communications 60192013 January 2014