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MÓDULO 1. ASPECTOS GENERALES INTRODUCCIÓN GENERAL
2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL Autores: José Luis Medina Amor y Rebeca Suárez Guinea Tutor: Rufino José Losantos Pascual Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid
Conceptos esenciales Paradigma. Este término fue introducido por Thomas Kuhn en: La estructura de las revoluciones
científicas, publicada en 1962. El paradigma representa un conjunto de creencias, valores y técnicas que determinan la forma de percibir una realidad, compartidas por los miembros de una determinada comunidad científica. Los diferentes paradigmas surgen, confrontan, alternan y se suceden, sustentados por los grupos científicos de presión dominantes en diferentes periodos históricos. No es infrecuente que con el tiempo vuelvan a reformularse, con pretensiones de novedad, paradigmas previos.
Conducta anormal. Se define como aquella que se desvía de la norma de referencia (estadística,
subjetiva, social o biológica). Por sí misma no puede considerarse enfermedad y hay que analizaría siempre en el contexto en que se produce.
Trastorno mental. Según la CIE-10 (1992), este concepto se asocia a un comportamiento o un
grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. No se incluyen disfunciones o conflictos sociales por sí mismos en ausencia de trastornos individuales.
“Para ocuparse de los “locos” se ha necesitado siempre una ciencia que pudiese penetrar donde las ciencias naturales no podían: el universo de la mente humana”. (F. Alexander en Historia de la Psiquiatría, 1970)
1. INTRODUCCIÓN El concepto de enfermedad mental es fundamento y piedra angular de la nosología psiquiátrica, sin embargo, su delimitación resulta compleja y difícil. Entre los factores que pueden dar cuenta de esta complejidad destacan:
En primer lugar los problemas derivados de la
propia entidad del enfermar psiquiátrico que se sitúan en la encrucijada entre los factores biológicos, psicológicos y socio-culturales, con
una amplitud y diversidad muy difícil de abarcar conceptualmente. En segundo lugar por el componente de subje-
tividad que lleva implícita la enfermedad mental, factor que dificulta la aproximación objetiva a la que aspira la psiquiatría como saber científico. La evaluación del sujeto que experimenta el supuesto enfermar, también está imbuida de este mismo carácter subjetivo.
En tercer lugar destaca la gran carga de repre-
sentación social que llevan asociados los tras-
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tornos mentales, en las diferentes culturas. La enfermedad mental tiene una enorme relevancia social, su concepto está muy influido por las configuraciones socioculturales propias de la comunidad y del periodo histórico determinado. Las concepciones científicas deben analizarse desde su contexto histórico cultural. Por último hay que señalar, a efectos más prác-
ticos, que los poderes y gestores de recursos sanitarios adaptan sus políticas a las necesidades que consideran más prioritarias, lo que dependerá en gran parte de la visión que tengan sobre los trastornos psíquicos necesitados de atención, opinión que no siempre coincide con la de los psiquiatras.
En este difícil contexto, el psiquiatra debe tener una visión clara de los criterios que delimitan la patología psiquiátrica, los trastornos que la integran y las posibilidades de tratarlos. Pero también debe comprender que este trabajo no puede realizarse de forma aislada o encapsulado dentro de los comités especializados, al margen de la sociedad que los sustenta. Es necesario saber transmitir esta visión técnica-especializada a los poderes públicos y a los gestores de recursos sanitarios, sin obviar al grupo social de referencia. Intentaremos diseñar el marco conceptual básico desde el que puede abordarse una teoría general del enfermar psiquiátrico con las implicaciones prácticas que conlleva para el especialista en psiquiatría.
2. N ORMALIDAD Y ANORMALIDAD PSÍQUICA Al introducir la teoría del enfermar psiquiátrico parece lo más procedente iniciarlo con unas consideraciones sobre la conducta anormal. La forma en que se define la anormalidad está estrechamente relacionada con la clase de problemas que el especialista en psiquiatría tiene que afrontar. El diccionario de la Real Academia de la Lengua define la norma como la regla que se debe seguir o a la que se deben ajustar las conductas. Lo anormal sería lo que se desvía de la norma. El problema, en principio, consiste en especificar la norma de referencia para calificar una conducta como desviada o
anormal. En este sentido se han propuesto una serie de criterios (figura 1): Figura 1. Normalidad y anormalidad. Normalidad y anormalidad Normal Criterios Anormal
1. Estadístico (distribución de frecuencias) 2. Subjetivo (sufrimiento, malestar personal 3. Social (adaptación grupal y social) 4. Biológico (alteración anatomo-funcional)
2.1. CRITERIO ESTADÍSTICO
Este criterio se sustenta sobre dos supuestos: la frecuencia y la continuidad de las variables psicológicas sometidas a estudio. Lo normal es lo que aparece con mayor frecuen-
cia y lo anormal es lo infrecuente, aquello que se sale de los límites de la distribución normal (estadística) en su población de referencia. A veces ocurre que la supuesta anormalidad es deseable (p. ej. el caso del cociente intelectual elevado) entonces la anomalía estadística suele ser única y corresponde a uno de los polos de la distribución. Existe una continuidad entre las conductas nor-
males y las anormales, su diferencia se considera de naturaleza cuantitativa, esto es, cuestión de grado (excesivo o deficiente).
Este criterio no especifica la esencia de la normalidad, ni los límites entre salud y enfermedad, por lo que tiene escasa utilidad y validez en el contexto científico de la psiquiatría. 2.2. CRITERIO SUBJETIVO
Según este criterio es el propio sujeto el que evalúa su estado y situación personal. En este caso es el propio individuo el que detecta una anomalía en sí mismo (malestar, incapacidad, etc.), la comunica e intenta determinar su origen. Aparte del valor psicopatológico que pueda tener la introspección personal, hay que reconocer que es un criterio bastante impreciso y limitado. La falta de conciencia de enfermedad es muy frecuente en los trastornos psicóticos y, en el extremo opuesto, también existe una tendencia a la sobrevaloración de dificultades de la vida cotidiana.
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2.3. CRITERIO SOCIAL Según este criterio se contempla lo anormal como una desviación del conjunto de creencias y conductas aceptadas por la sociedad.
El marco normativo de referencia es la adaptación al rol personal y social que lleva adscrito el ser miembro de una comunidad determinada. Es preciso examinar de forma crítica el contexto social y el tipo de circunstancias ambientales que supuestamente inciden en la conducta antes de poder calificarla como anormal y mucho más como patológica. Con demasiada frecuencia, normas sociales que implican juicios de valor peyorativos pueden catalogar como anormales problemas o formas de vida alternativas, simplemente porque no siguen los patrones culturales de la mayoría social o pueden realizarse inferencias etiológicas absolutamente fuera de lugar. El criterio social es útil y adecuado en muchos casos, pero por sí solo es insuficiente para definir como anormal y patológica una conducta. 2.4. CRITERIO BIOMÉDICO
Corresponde al terreno de la medicina y considera lo anormal como resultado de lesión o disfunción fisiológica. Estas anomalías pueden tener nula o escasa significación patológica o, por el contrario, pueden considerarse como enfermedades en sentido médico estricto. El criterio biológico sólo da cuenta de un grupo específico de anormalidades psíquicas, al margen de consideraciones psicológicas o sociales. Este criterio establece la diferencia entre salud y enfermedad. Sin embargo ambos conceptos no son condicionantes que permitan definir la una como ausencia de la otra. La salud mental es un concepto que se refiere al bienestar emocional y psicológico del individuo y no solamente a la ausencia de enfermedad.
2.5. CONCLUSIONES SOBRE LAS CONDICIONES DE ANORMALIDAD Todos y cada uno de los criterios expuestos, por
sí solo resulta insuficiente como referencia para dar cuenta de todas las condiciones de anormalidad que pueden darse en la práctica. Pero lejos de ser incompatibles son complementarios e igualmente necesarios para la comprensión de la conducta anormal.
En principio, el que una conducta sea anormal
no implica necesariamente que sea patológica. Incluso existen grados dentro de cada anomalía o alteración y no todos implican una alteración psicopatológica.
El concepto de normal y anormal surge siem-
pre en función del contexto en el cual el acto se realiza. Lo anormal puede ser patológico e inadaptado en unos casos, pero también sano y adaptado en otros.
La naturaleza de lo patológico no viene dada por
su anormalidad, sino porque comporta una restricción de la libertad personal (entendida como forma potencial de enriquecimiento existencial que mejora las relaciones humanas). Henry Ey definía la psiquiatría como una patología de la libertad, resaltando el carácter personal y existencial que tiene la enfermedad mental.
3. PARADIGMAS Y MODELOS SOBRE LA ENFERMEDAD MENTAL El concepto de enfermedad mental se ha interpretado en el contexto de una serie de paradigmas que han ido surgiendo a lo largo de la historia: 3.1. EL PARADIGMA TEOLÓGICO Este paradigma interpreta la enfermedad mental dentro del contexto sociocultural mágico-religioso. Este recurso a lo mágico, esotérico, oculto y a toda suerte de creencias, mitos, rituales y prácticas exóticas, como opuesto a los métodos de la ciencia oficial, persiste y se renueva periódicamente en la imaginación popular, hasta la actualidad. 3.2. EL PARADIGMA BIOLÓGICO Es la base del pensamiento médico-psiquiátrico y puede seguirse desde la medicina hipocrática (siglo V a.C.). Superando las concepciones animistas, sostiene la causalidad natural del enfermar. La enfermedad mental tiene una etiología orgánica (cierta o presumible). Su desarrollo se produce sobre todo a partir de la segunda mitad del siglo XIX, en un intento de extender a la psiquiatría el pensamiento anatomoclínico y fisiopatológico propio de la medicina. Con Kraepelin se establecen las bases para la descripción y clasificación de las enfermedades mentales. Este paradigma se ha mantenido firmemente anclado en 15
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la medicina psiquiátrica, a pesar de la influencia de otras corrientes psicológicas o sociales. En los últimos años a partir de los avances en neurociencias, la psicofarmacología y la informática, se asiste a un resurgimiento a gran escala de este paradigma. Los elementos fundamentales de este modelo se representan en la tabla 1. Tabla 1. Modelo biológico
El concepto de enfermedad implica una anormalidad biológica subyacente (estructura o función anormal en algún lugar del organismo). Esta causa orgánica es la responsable del cuadro clínico que presenta el enfermo. El diagnóstico se hace a partir de los signos y síntomas del paciente (a veces se precisan pruebas complementarias). El diagnóstico conduce al pronóstico. El tratamiento, básicamente biológico, se dirige a la supuesta causa orgánica de la enfermedad. 3.3. PARADIGMA Y MODELOS PSICOLÓGICOS Si bien es cierto que existen referencias subjetivas o personales sobre la enfermedad mental y consideraciones psicogenéticas sobre su determinismo (por ejemplo Charcot, Janet), el paradigma que se considera como referente inicial será el psicoanálisis, que se inicia con la obra de Freud a finales del XIX y dominará sobre todo la psiquiatría americana hasta la década de los 60. Después irá perdiendo fuerza a favor de los modelos conductista y cognitivo. Los aspectos básicos de estos modelos se esquematizan en las tablas siguientes (tablas 2, 3 y 4). Tabla 2. Modelo psicodinámico
La enfermedad mental es el resultado de conflictos psicológicos inconscientes que surgen en la biografía del individuo (experiencias tempranas), por lo que su diagnóstico requiere identificar las fuerzas dinámicas que lo dirigen e impulsan. Adopta una perspectiva dimensional, asumiendo una continuidad entre salud y enfermedad (alteraciones emocionales leves neurosis psicosis). La forma de afrontar la patología será desde la investigación y terapia psicoanalítica.
Tabla 3. Modelo conductista
Parte de los constructos básicos del condicionamiento (clásico y operante) y considera la enfermedad mental como resultado del aprendizaje de hábitos inadecuados que pueden surgir en cualquier momento de la vida. Rechaza las categorías médicas tradicionales y considera que la conducta anormal se diferencia tan solo cuantitativamente de la normal. El diagnóstico médico tradicional queda sustituido por el diagnóstico funcional de la conducta. Adopta una perspectiva dimensional (continuidad entre hábitos correctos anómalos). Acentúa la importancia de los factores del ambiente que condicionan el aprendizaje a que se ha visto sometido el individuo desde la infancia. Tabla 4. Modelo cognitivo
El modelo cognitivo considera la enfermedad mental como el resultado de una representación deformada de la realidad, con estrategias de conducta inadecuadas. En vez de referirse a conductas anormales o enfermedades mentales, se utilizan términos más amplios y difusos como experiencias inusuales o anómalas, conceptualizados como actividades mentales con sus correlatos físicos y comportamentales. Existe una continuidad entre las estructuras cognitivas normales y las anómalas. 3.4. EL PARADIGMA SOCIAL La psiquiatría social se desarrolla sobre todo después de la II Guerra Mundial. Esta orientación destaca la importancia de los factores sociales en la génesis de los trastornos mentales (tabla 5). Se pueden diferenciar dos niveles: Micro-social, que considera la enfermedad men-
tal como consecuencia de la alteración de las relaciones interpersonales y de la comunicación en los grupos pequeños (familiares y otros).
Macro-social, que centra la atención en las gran-
des estructuras sociales y el papel patógeno en la desintegración y el conflicto social.
En sus posturas más extremas todo el enfermar psiquiátrico se reduce a una sociosis, una enfermedad de
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la sociedad. Hay autores que desde una perspectiva histórica sostienen que la enfermedad mental es un mito, una invención social. La antipsiquiatría se plantea la crisis de las instituciones psiquiátricas que se contemplan como estructuras represivas e ineficaces. Orientaciones más constructivas han permitido el desarrollo de la psiquiatría comunitaria canalizando el movimiento asistencial hacia una reforma de las instituciones psiquiátricas y a una atención centrada en la rehabilitación psicosocial. Tabla 5. Modelo social
Considera que los factores sociales desempeñan un papel significativo en el desarrollo y persistencia de la morbilidad psiquiátrica. Existe una continuidad entre salud y enfermedad mental. La tarea de la psiquiatría sería la de transformar las estructuras sociales.
3.5. CONCLUSIONES
Cada uno de estos modelos tiene una utilidad limitada, aportando distintas perspectivas sobre el concepto de enfermedad mental. Ninguno es suficiente per se para dar cuenta de su complejidad. Existen también propuestas que tratan de integrar los modelos anteriores, con la intención de evitar los reduccionismos, aunque tampoco resultan del todo satisfactorios. Como ejemplo, destaca el modelo bio-psico-social de Engel que pretende ser ecléctico aspirando a integrar, de una forma global y dinámica, la personalidad con los niveles biológicos y sociales. Partiendo de la teoría general de sistemas, organiza jerárquicamente las variables diagnósticas, desde lo molecular a lo sociocultural, aunque el resultado es un tanto confuso, con dificultades de aplicación en la práctica. Su importancia radica sobre todo en la llamada de atención sobre la necesaria integración de los componentes biológicos, psicológicos y sociales de la enfermedad mental.
4. E L CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL EN LAS CLASIFICACIONES INTERNACIONALES En las clasificaciones de referencia nucleares surgidas como resultado de un consenso internacional,
como las clasificaciones oficiales vigentes (CIE 10 y DSM IV-TR), se han evitado términos como “enfermedad” o “padecimiento” para no suscitar problemas con su significado. El término, aceptado y consensuado entre los diferentes autores y escuelas, ha sido el de trastorno mental. El término implica, lamentablemente, la distinción entre lo mental y lo físico que remite al dualismo mente/cuerpo de épocas pasadas. La realidad es que esta distinción es artificial, hay mucho de mental en lo físico y viceversa, mucho de físico en lo mental. Los mismos autores admiten que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto de trastorno mental.
4.1. DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL
La definición que proporciona el DSM IV-TR, en línea con las versiones anteriores (DSM III, DSM IIIR, DSM IV) y la CIE 10, considera el trastorno mental como: “un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej. dolor), a una discapacidad (p. ej. deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir, o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej. la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej. político, religioso, sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción”. Los mismos autores reconocen que no es una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades que pueden darse en la clínica. 4.2. LIMITACIONES DE LA NOSOLOGÍA EMPÍRICODESCRIPTIVA
En estos sistemas empírico-descriptivos las diferentes categorías de trastornos mentales se establecen basándose en series de criterios con rasgos definitorios. Esta nosología presenta importantes limitaciones, destacando su escaso fundamento psicopatológico. Los síntomas son considerados aisladamente, en un nivel superficial, sin tener en cuenta que forman parte de una realidad más com17
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pleja, en conexión con el resto de las funciones que conforman la vida psíquica del individuo, así como sus relaciones con el entorno. Tampoco se establece una ordenación jerárquica de la sintomatología, ni se delimitan síntomas patognomónicos que orientan hacia el diagnóstico. Sin mayores consideraciones, los síntomas se relacionan directamente con uno o varios trastornos. Para hacer el diagnóstico de un determinado trastorno solo necesita presentar unos pocos síntomas de una lista general más amplia. Los trastornos así definidos son heterogéneos en sí mismos. No hay fronteras claras entre las categorías, se dan extensas áreas de solapamiento que hacen posible una multiplicidad diagnóstica, escasamente validada, y un incremento notable de la comorbilidad. En otro orden de cosas, en el estado actual de la psiquiatría, los métodos diagnósticos de que se dispone, sobre todo los biológicos, son imprecisos. Los estudios familiares, los correlatos biológicos o, incluso la respuesta terapéutica, no aportan en el momento actual resultados concluyentes, salvo en algunos trastornos aislados. 4.3. CATEGORÍAS Y DIMENSIONES Las críticas anteriores nos llevan a la revisión de estos modelos de clasificación. Ya en el proyecto del DSM-IV algunos autores propusieron un modelo dimensional a diferencia del modelo categorial vigente. El sistema dimensional clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de atributos y no en la asignación de categorías. Este sistema sería de mayor utilidad en la descripción de fenómenos que se distribuyen de manera continua y que no poseen límites definidos, aumentando la fiabilidad y proporcionando una mayor información clínica (ya que define atributos clínicos que pueden pasar desapercibidos en un sistema de categorías). Pero también el modelo dimensional tiene serias limitaciones que lo hacen menos útil para la práctica clínica y la investigación,
sobre todo a la hora de determinar el tipo y grado de los atributos o factores que deben usarse (rasgos de personalidad, vulnerabilidades, parámetros biológicos específicos y otros) en la clasificación. 4.4. DEFINICIONES PARCIALES
Debido a la compleja naturaleza bio-psico-social de los trastornos mentales, en el momento presente no es factible concretar una definición operativa que englobe todas las patologías. En este contexto pueden ser más útiles definiciones parciales que se centren en grandes áreas de la patología. Así, las psicosis funcionales pueden contemplarse desde la perspectiva del modelo médico, como auténticas enfermedades psiquiátricas. En cuanto a los trastornos psíquicos no psicóticos, otrora denominados neuróticos, dominados por el sufrimiento personal, son más difíciles de conceptuar, menos explicables desde el modelo médico y requieren otras aproximaciones (modelos psicológicos y sociales). Finalmente, la definición de los trastornos de personalidad es la más compleja de establecer, los límites con la normalidad son difíciles de establecer al intervenir diversas consideraciones (estadísticas, personales, sociales, morales y otras) de difícil integración (figura 2). Figura 2. Definiciones parciales
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Recomendaciones clave En psiquiatría, los criterios de validación de enfermedades no pueden ser aplicados de la misma forma y con la misma solvencia que en otras ramas de la medicina. En el campo de la psiquiatría confluyen muchas patologías, pero no todas cumplen los criterios de enfer medad por cuanto su causa no es orgánica sino psicosocial. En estos casos la clínica es proteiforme y cambiante, las fronteras con otras patologías son difusas, el pronóstico variable, la condición genética y biológica del trastorno inexistente y la respuesta terapéuti ca inespecífica y muchas veces impredecible. El término trastorno mental adoptado por las clasificaciones internacionales es, simplemente, una fórmula de consenso. Se discuten los modelos de clasificación categoriales versus dimensionales. Dentro de un contexto tan complejo se recomienda adoptar una postura ecléctica, adoptando definiciones parciales, según el tipo de patología, mientras se van incorporando nuevos datos de la investigación.
5. BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
6. BIBLIOGRAFÍA DE AMPLIACIÓN
Organización Mundial de la Salud: CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Meditor. 1992.
Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de psiquiatría. Toray Masson. 8a edición. 1978:4-6.
Organización Mundial de la Salud: CIE 10. Clasificación de trastornos mentales y del comportamiento: criterios diagnósticos para la investigación.
Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Masson. 2006.
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. American Psychiatric Association: DSMIV-TR. Vallejo J, Leal C. Tratado de psiquiatría. Barcelona: Ars Médica. 2005:62-87. Belloch A, Sandín B, Ramos F. Manual de psicopatología. Madrid: Mc Graw Hill. 1995:45-95.
Rodríguez Testal J, Mesa Cid P. Manual de psicopatología general. Ediciones Pirámide. 2007. Zax M, Cowen EL. Psicopatología. Interamericana México. 1979:7-9. Eguíluz JI. Introducción a la psicopatología. Madrid: IM&C. S.A. 2001.
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3. PROBLEMAS EPISTEMOLÓGICOS DE LA PSIQUIATRÍA Autores: Noemy Escudero e Ignacio Lara Ruiz-Granados Tutora: Carmen Rodríguez Gómez Hospital de Jerez. Cádiz
Conceptos esenciales Psiquiatría como tecnociencia. Problemas en la captura, procesamiento e interpretación de los datos en psiquiatría.
1. APUNTE HISTÓRICO La epistemología es la parte de la filosofía que se ocupa de estudiar qué es el conocimiento, sus límites y valores. A lo largo de la historia se han usado distintos términos para referirse a esta disciplina. Los filósofos griegos, fundamentalmente a través de las teorías elaboradas al respecto por Platón y Aristóteles, la denominaban gnoseología. Durante los siglos XV al XVIII, teoría del conocimiento y crítica del conocimiento se empleaban prácticamente como sinónimos ya que las corrientes imperantes, generadas por filósofos como Kant y Descartes, se centraban en criticar la capacidad de aprehensión de la realidad, la razón y la experiencia y sus limitaciones. El término epistemología se generaliza durante el siglo XIX. Las grandes transformaciones en las formas de conocimiento y la manera de captar los datos, han hecho que el término siga utilizándose con significados diferentes. En la tradición francesa suele distinguirse entre el estudio de la ciencia en general o “filosofía de la ciencia” y un estudio específico, crítico e histórico del desarrollo y alcances de
los métodos científicos, sus principios teóricos y sus resultados concretos.
2. FILOSOFÍA DE LA PSIQUIATRÍA La concepción restrictiva del concepto de epistemología al ámbito científico, como sinónimo de “teoría del conocimiento” o más aún como “teoría de la ciencia”, no es aplicable a la psiquiatría. La psiquiatría no es solo un conjunto de conocimientos científicos. Atendiendo al origen griego de la palabra espistéme, que significa no solo conocimiento o saber, sino también destreza y pericia, encontramos un significado del término más acorde para la psiquiatría ya que no sólo se conforma de aspectos puramente científicos, más allá de la pura aprehensión, análisis y explicación de la realidad. Entendemos la psiquiatría como una tecnociencia pues más allá de intentar explicar los trastornos mentales, aspira a intervenir para modificarlos. El concepto de tecnociencia incluye las siguientes vertientes:
TECNOCIENCIA Vertiente técnica: acciones intencionadas para obtener cambios valiosos.
Tecnológica: técnica basada en conocimientos científicos.
Científica: conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados.
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