INTERPSIQUIS. 2001; (2) Diagnóstico diferencial en TOC Enrique De Rosa. VERSIÓN WEB: http://www.psiquiatria.com/articulos/ansiedad/trobsesivo/2519/ [11/02/2001]

Presentación clínica En nuestro medio damos una serie de charlas de divulgación sobre Salud Mental, abiertas a la comunidad, a fin de desmitificar e informar sobre algo que en nuestro medio padece de exceso y errores de información, con consecuencias lamentables en la práctica. Este puede ser un caso en que las charlas demostraron cumplir con su cometido, ser particularmente útiles y que nos motivan a seguir. En abril, del año pasado en una de estas charlas (sobre Trastornos por ansiedad) se nos acerca una persona que frente a nuestro llamado sobre la necesidad de un correcto diagnóstico y un diagnóstico diferencial especialmente, nos increpa, y nos dice que esto no es "tan esquemático". Que hay que tomar varias cosas en cuenta, y en definitiva, nos informa que su hijo tiene un cuadro, y su explicación del mismo es una suma de eventos vitales, problemas familiares y carácter de su hijo... Algunas semanas más tarde, recibimos un paciente de 21 años que venía con una demanda extremadamente focalizada, y era la de poder cambiar una receta magistral (cosa que nos sorprendió) que se le daba por el fármaco de plaza y que necesitaba alguien que le pudiera seguir la medicación. Había un pedido que era: - "...ud. nos tiene que garantizar que conoce el tema porque no queremos andar cambiando más de remedio" ...verán ustedes luego que se cambió algo más que esto. Es el hijo de un colega y finalmente se había llegado a la conclusión de que "tengo que ver como dejar de tomar remedios para mi TOC (expresado en estos términos)", "tiene que darse cuenta que tengo un TOC, aunque no tenga rituales de lavado (sic) o controle cosas (verificación)"[1] Todo esto como un discurso de presentación que evitaba responder la mínima pregunta de filiación o antecedentes. Es decir era claro que sabía lo que tenía y venía a buscar alguien que lo sostuviera farmacológicamente ya que había perdido "confianza" en su médico. Nos agrega casi al finalizar que nos habíamos visto en mi conferencia. Reasegurado, parcialmente, sobre sus dudas, pudimos realizar algunas preguntas y nos enteramos que padecía un cuadro semejante desde hacía 7 años, que efectivamente nunca había presentado rituales como los que él refería, su escala de Yale Brown, nos dio 32 con compulsiones y obsesiones por igual, y la OCD Screening List daba un puntaje bajo. Sobresalían sin embargo las ideas intrusivas. Las obsesiones eran ligadas a la posibilidad de perder la cabeza, a pérdida (por fatiga, no robo) de la capacidad de pensar y había un cierto componente religioso en esto.

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Esta presentación generó un tratamiento en el que predominaban los antipsicóticos más variados ("los conozco todos"..y era verdad), a diferentes dosis. También había tenido tratamientos con IRSS, y ansiolíticos. En los tratamientos anteriores no había recibido casi nunca un comentario respecto a su problema, y en general cuando existían eran muy difusos (el último era disforia, que él relacionaba acertadamente con la precisión diagnóstica de otros dos que se le habían dicho que era disrritmia, y distimia..."que quiere decir. nada..no tengo nada"). Todo este comportamiento y sobre todo las ideas religiosas y efectivamente el desconocimiento de la patología llevaron a que supuestamente sea tratado como un cuadro psicótico exclusivamente. Así en un momento se lo medicó con Olanzapina, sin una terapia adjunta y evidentemente en sus términos él "pierde el pensamiento". Esto lo angustia a tal punto que relata algo bastante parecido a ataques de pánico, con un fuerte componente neurovegetativo... y es medicado con clonazepam, que lo calma y desde ese momento sigue con la dosis del mismo, que él maneja, y el producto magistral que le había sido agregado. Los rituales para no perder el pensamiento eran de conteo y a su vez adjudicando un sentido casi cabalístico a cada número. Obviamente con un enorme esfuerzo de concentración que inevitablemente llevaba a que perdiera la cuenta y entonces realiza un ritual conjuratorio que era rezar, para pedir perdón (ya que el que quien le iba a quitar la capacidad de pensar era el demonio). Avanzando algo que abordaremos posteriormente y al margen del relato presente, aquí es donde creemos que a veces en TOC los diagnósticos se hacen por aspectos emocionales o intuitivos más que racionales. Dentro de la estructura de los TOC se ve frecuentemente gran actividad mental, pensamiento mágico e ideas que uno puede llevar muy rápidamente al polo de lo delirante, y esto tiene lamentablemente un correlato farmacológico. Al realizar la entrevista y antes de abordar el examen básico de rutina, vemos que mueve la lengua repetidas veces y nos cuenta que le molesta que debe haberse mordido. Se le indicaron sobre la base de una presunción diagnóstica y para evaluación de ingreso, diferentes estudios de perfil hormonal, bioquímicos, electrofisiológicos (PEV, EEG, Mapeo), y una RNM de cerebro. Al mismo tiempo le dimos un turno con una de nuestras psicólogas para un estudio de personalidad, y psicometría básica. A más de los resultados que notamos y otros más que no presentamos aquí, el que hace a nuestro trabajo presente, es el de imágenes. El resultado fue el siguiente:

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Fecha 22/04/2000 Estudio realizado R.M. de: CEREBRO CON GADOLINIO

Informe "Se observa una imagen quística hipo intensidad en TI e hiperintensa en 'F2 sin refuerzo post contraste en el ámbito de la cisterma del ángulo pontocerebeloso derecho con extensión hacia la cisterna perimesencefálica homolateral supra yacente.

Presenta efecto de masa con desplazamiento hacia la izquierda de la región pontomesencefálica y desplazamiento y colapso parcial del cuarto ventrículo. La misma podría corresponder a un proceso quístíco de estirpe epiderimoidea (tumor o quiste epidermoideo) aunque no podemos descartar otras etiologías (quiste aracnoideo, etc.). Es decir presentaba un tumor embrionario, momento al cual sea interesante contar que su sintomatología era Presentación clínica

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muy difusa pero desde mucho antes del comienzo referido.

Posteriormente le pedimos otro estudio. Una SPECT/PET (single photon/positron emission computed tomography) "DESCPIPCIÓN : Luego de la administración del material radioactivo se observa imagen de hipoperfusión temporal hipocámpica derecha. También se visualiza disminución de la actividad en el ámbito de corteza frontal de asociación bilateral y disminución de la actividad del radio trazador en proyecciones parietales derechas y refuerzo a nivel de cíngulo.

Spect Cerebral con Activación. Descripción: En las imágenes obtenidas se observa disminución de la actividad del radio trazador en proyecciones temporales mediales, hipocámpicas derechas, disminución en parietal derecho y reforzamiento en el ámbito de cíngulo. En comparación con las imágenes básales se observa muy discreto refuerzo de la corteza frontal dorsolateral bilateral. El WCST es un test de pensamiento abstracto y de resolución de problemas, que examina la integridad funcional de la corteza prefrontal dorsolateral, siendo de patrón cognitivo dependiente.

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Finalmente se realizó la fusión de imágenes entre la Resonancia Magnética y Spect. "En la imagen de fusión se observa la disminución, de la actividad del radio trazador en las zonas temporales cercanas a la masa tumoral del ángulo pontocerebeloso" Se lo envía a neurocirugía, de la cual tuvo una muy buena recuperación. Los estudios microscópicos de material quirúrgico revelaron Los cortes hístol6gícos muestran material laminar eosín6fílo, amorfo y revestido por pequeño sectores de epitelio pavimento DIAGNOSTICO:QUISTE EPIDERMOIDE

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Conclusión Este caso revela muchas mayores implicancias de las cuales esperamos recibir comentarios y sugerencias, en el chat del congreso o directamente y es este el interés de presentarlo en estos foros. Varias de ellas ya han sido o están en curso de presentación, pero la que aquí nos interesa a los fines de este encuentro es el siguiente: Este paciente se presenta y es tratado como un cuadro psicótico en apariencia, y el se titula TOC, al mismo tiempo aparece como que la posibilidad de comorbilidad, no fue ni siquiera examinada. Esta era nuestra primera idea, pero solo un signo, la molestia lingual, que nos hizo pensar en pares craneales bajos, revela una patología de base mucho más profunda. En este momento nos encontramos con este paciente en una etapa en la que varios elementos, ahora si, familiares, de personalidad, de comorbilidad se hacen evidentes, y se encuentra con quetiapina, sertralina, y ansiolíticos, es decir no diferente a lo que recibía, pero la diferencia fundamental es que su psicoterapia está articulada con esto y los aspectos obsesivos se tratan como tales y los de contenido o curso de pensamiento como tales. (1) Veremos más adelante que interesante premonición esto representaba.

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Conclusión

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