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GlaxoSmithKline, realizará la importación de los siguientes productos para el estudio ASR115646
A) Drogas – Solicitar la Autorización para importar: Drogas
Forma Farmacéutica
Propionato de Fluticasona/ Salmeterol o Placebo Propionato de Fluticasona/ Salmeterol o Placebo Salbutamol
Concentración
Inhalador Multi dosis Dosis, 250/50mcg Rotahaler Inhalador de 60 Cápsulas Dosis de 250/50mcg, Diskus Inhalador de 60 Dosis 200mcg Capsulas Diskus
Cantidad 3000 kits 800 kits 316
B) Otros Materiales – Solicitar la autorización para importar : Detalle
Kits Rotacap Demo Kits Diskus Demo.
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Cantidad
66 66
1
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PPD, realizará la exportación e importación de los siguientes productos para el estudio ASR115646
C) Muestras Biológicas – Solicitar la autorización para exportar: Tipo de Muestra Muestras Sanguíneas
Destino Quest Diagnostic Clinical Trials (US) 27027 Tourney Road, Suite 2E, Valencia, CA 91355, USA
D) Kits de Laboratorio – Solicitar la autorización para importar: Detalle
Cantidad
Kit de laboratorio para ensayo clínico 505106V Kit de laboratorio para ensayo clínico 505107V Kit de laboratorio para ensayo clínico 505108V Kit de laboratorio para ensayo clínico 505109V Kit de laboratorio para ensayo clínico 505110V Kit de laboratorio para ensayo clínico 505111V
449 449 449 449 449 449
E) Otros Materiales – Solicitar la autorización para importar:
Detalle
Cantidad
Cuestionarios CAT Cuestionarios SGRQ Diarios del Paciente Manga c/absorbente para 6 tubos Copas para recolectar orina Tapa de recipiente para colectar orina Bolsas aislantes con gel para
744 744 1488
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1047 1047 1047
2
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Protocolo ASR115646
CONFIDENCIAL
Versión final del protocolo con fecha 26 de marzo de 2013
GlaxoSmithKline
Formulario de consentimiento informado Título del estudio: Un estudio aleatorizado, multi-céntrico, doble ciego, doble enmascaramiento, Diseño doblemente cruzado y de no inferioridad de 12 Semanas para evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la combinación de polvo seco de propionato de fluticasona y salmeterol 250/50 mcg dos veces al día administrado a través de un inhalador con cápsulas y un inhalador multi-dosis para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Identificador: ASR115646 Patrocinador: GlaxoSmithKline (GSK) Dirección del patrocinador: GlaxoSmithKline Research & Development Limited 980 Great West Road, Brentford Middlesex, TW8 9GS, UK
Patrocinador para este ensayo en Argentina: PPD Argentina S.A Dirección: Maipú 1300, piso 15, (C1006ACT) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Un estudio aleatorizado, multi-céntrico, doble ciego, doble enmascaramiento, Diseño doblemente cruzado y de no inferioridad de 12 Semanas para evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la combinación de polvo seco de propionato de fluticasona y salmeterol 250/50 mcg dos veces al día administrado a través de un inhalador con cápsulas y un inhalador multi-dosis para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Médico del estudio: Nombre de la institución: Dirección del centro: Número de teléfono: Número/identificación del paciente:
Introducción: Usted ha sido invitado a participar en un ensayo clínico. Un ensayo clínico es un tipo de estudio de investigación. Para facilitar la comprensión de la información presente en este formulario, nos referiremos al ensayo clínico como un “estudio”. El personal del estudio le explicará el estudio. Se le informará sobre el propósito del estudio, qué se requiere de usted y cualquier riesgo o beneficio potencial que implica su participación. El estudio incluye únicamente a las personas que eligen participar. Si tiene alguna pregunta sobre el estudio, debe preguntar al personal del estudio. Este formulario de consentimiento ha sido revisado y aprobado por un Comité de Revisión Independiente (IRB) o un Comité de Ética (EC). Estos comités revisan los estudios de investigación para proteger los derechos y el bienestar de las personas que participan. Parte de la información en este formulario de FCI del país N.º de versión: 1.4 Argentina al 21 de agosto de 2013 Página 11 de 61
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Protocolo ASR115646
CONFIDENCIAL
Versión final del protocolo con fecha 26 de marzo de 2013
GlaxoSmithKline
consentimiento es exigida por ley. ¿Qué significa “otorgar su consentimiento”? Solo usted puede decidir si desea participar en este estudio. Debe tomar la decisión únicamente luego de haber leído las preguntas y respuestas de este formulario. Puede hablar con sus familiares, amigos o con su médico de cabecera para que lo ayuden a tomar una decisión. Puede tomarse todo el tiempo que desee para tomar la decisión. Después de haber leído todo el formulario, se le dará la oportunidad de hacer cualquier pregunta que pueda tener. Cuando termine de hacer las preguntas y éstas hayan sido respondidas a su entera satisfacción, si decide participar, firme las páginas que se encuentran al final de este formulario para demostrar que acepta formar parte del estudio. Esto se denomina “otorgar su consentimiento”. Incluso después de haber firmado este formulario de consentimiento del estudio, puede cambiar de opinión y decidir no participar en el estudio. No necesita explicar los motivos. ¿Por qué se lleva a cabo este estudio de investigación? Se le ha solicitado que participe en el estudio porque usted tiene enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El medicamento del estudio, una combinación de propionato de fluticasona/salmeterol (FSC), está contenido dentro de una cápsula denominada ROTACAP™ y será administrado mediante el dispositivo ROTAHALER™. ROTACAP™ es un medicamento experimental, lo que significa que aún no ha sido aprobado para que los médicos lo utilicen en el tratamiento de pacientes con EPOC. El dispositivo ROTAHALER™ no está registrado en Latinoamérica; por lo tanto, también se lo considera experimental. El producto ROTACAP es una cápsula que contiene una pequeña cantidad de polvo que es una mezcla de propionato de fluticasona (250 mcg), cuya función es ayudar a tratar la inflamación de las vías respiratorias, y salmeterol (50 mcg), un medicamento que pertenece a la clase denominada agonistas beta de acción prolongada. Estos tipos de medicamentos relajan los músculos de las vías respiratorias para facilitar la respiración (también denominados broncodilatadores). El ROTAHALER es un dispositivo que se utiliza para inhalar el producto ROTACAP y se llenará con una cápsula por vez. El propósito de este estudio es evaluar la seguridad del ROTACAP administrado mediante ROTAHALER y qué tan bien funciona para tratar su afección. Esto se comparará con los efectos de la misma cantidad de mezcla en polvo de propionato de fluticasona/salmeterol (FSC) que usted usará mediante otro dispositivo de inhalación denominado DISKUS™, también conocido como ACCUHALER™, que ya se encuentra en uso para tratar la EPOC. El DISKUS es un inhalador de polvo seco que contiene dosis múltiples y es un medicamento aprobado para el tratamiento de la EPOC. Alrededor de 432 adultos (de sexo masculino o femenino y que tengan entre 40 y 80 años de edad) en aproximadamente 5 países participarán en este estudio.
FCI del país N.º de versión: 1.4 Argentina al 21 de agosto de 2013 Página 12 de 61
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Protocolo ASR115646
CONFIDENCIAL
Versión final del protocolo con fecha 26 de marzo de 2013
GlaxoSmithKline
¿Quién paga el estudio y qué hace? GlaxoSmithKline, (también denominada “GSK”), es una compañía que descubre y fabrica vacunas, medicamentos y otros productos para la salud. GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A., le paga al médico del estudio y a para que lleve a cabo este estudio. ¿En qué consiste el estudio? Usted recibirá el medicamento en uno de los dos dispositivos (FSC ROTAHALER o FSC DISKUS), utilizados dos veces diariamente durante las primeras 12 semanas del tratamiento. Luego, una vez finalizadas las 4 semanas del denominado período de reposo farmacológico, usted recibirá el medicamento en el otro dispositivo utilizado dos veces diariamente durante las siguientes 12 semanas del tratamiento. Para evitar saber qué dispositivo funciona mejor, también recibirá el otro tipo de inhalador, DISKUS o ROTAHALER, que contendrá una sustancia inactiva, denominada “placebo”. Esto significa que utilizará los dos dispositivos durante los dos períodos de 12 semanas, pero no sabrá cuál contiene el medicamento y cuál el placebo. Un placebo es un “medicamento simulado” cuya apariencia es igual a la del medicamento activo pero que no contiene sustancia activa. Se administrará mediante un ROTAHALER o un DISKUS. El placebo usado en este estudio para combinar con el producto en investigación es el azúcar presente en la leche (lactosa). Se utiliza para comprender mejor los efectos del FSC 250/50 mcg administrado mediante ROTAHALER. Durante el primer período de tratamiento, un grupo de pacientes recibirá la sustancia activa en el ROTAHALER y el otro grupo, en el DISKUS. Durante el segundo período de tratamiento, la sustancia activa se colocará en el otro inhalador. Una computadora colocará a las personas en los grupos de tratamiento al azar. Ni usted ni el médico del estudio podrán elegir el grupo. Tiene una probabilidad del 50 % de ser asignado a cualquiera de los grupos. Esto es como cuando se lanza una moneda al aire. El médico del estudio y las personas que participan en el estudio no sabrán qué grupo está recibiendo determinado tratamiento. Solo se le informará en caso de emergencia. De esta manera, los resultados de los dos grupos se obtendrán de la misma forma. Durante el período de preselección (3 semanas antes de comenzar el tratamiento) y el período de reposo farmacológico (al menos 4 semanas entre los períodos de tratamiento 1 y 2), recibirá salbutamol/albuterol 200 mcg inhalados mediante DISKUS por la mañana y por la noche. El salbutamol/albuterol pertenece a una clase de medicamentos denominados agonistas beta de rápida acción que relajan los músculos de las vías respiratorias y facilitan la respiración. También se le entregará un inhalador con “medicamento de rescate” que contendrá salbutamol/albuterol 100 mcg MDI (Inhalador de dosis fija), para el alivio inmediato de los síntomas de su EPOC (aumento de la falta de aire, aumento de la tos, etc.) y que podrá usar cuando lo necesite. Deberá registrar el uso del medicamento de rescate en el diario del paciente (ficha del diario impreso). Su médico del estudio le pedirá que evite recibir salbutamol en las 6 horas anteriores a cada visita al centro. Si no puede hacerlo, debe informar al FCI del país N.º de versión: 1.4 Argentina al 21 de agosto de 2013 Página 13 de 61
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Protocolo ASR115646
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Versión final del protocolo con fecha 26 de marzo de 2013
GlaxoSmithKline
médico del estudio al comienzo de la visita. Se le entregará medicamento de rescate en cualquier visita si ha usado el medicamento de rescate entregado anteriormente. En este caso, el medicamento de rescate usado se debe devolver al médico del estudio. Recibirá capacitación sobre cómo utilizar cada uno de los inhaladores y deberá demostrar que es capaz de utilizarlos correctamente para poder ser elegible para el estudio. Existen opciones de atención y tratamiento disponibles para usted luego de la finalización del estudio. Su médico del estudio analizará con usted la continuación del tratamiento de su EPOC. GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A., no brindará tratamiento alguno luego de este estudio. ¿Qué se espera que haga en este estudio? ¿De qué manera afectará mi estilo de vida el hecho de participar en este estudio? El estudio consta de seis fases: Preselección, selección/ preselección (3 semanas), período de tratamiento 1 (12 semanas), reposo farmacológico (4 semanas), período de tratamiento 2 (12 semanas) y seguimiento (1 semana). Se espera que su participación en este estudio dure alrededor de 32 semanas. Se realizarán hasta 10 visitas del estudio y una llamada telefónica de seguimiento. También se le solicitará que ingrese información diariamente en una ficha del diario impreso durante el período del estudio. Durante este tiempo, necesitará someterse a pruebas, visitar la clínica según el cronograma establecido e informar al personal del estudio sobre cualquier cambio en su salud. Si, actualmente, se encuentra bajo tratamiento con cualquier otro medicamento para la EPOC o algunas otras afecciones, puede ser necesario que interrumpa la administración de dichos medicamentos durante el estudio. Consulte al médico o al personal del estudio sobre sus otros tratamientos durante el estudio. Esta medida se toma para evitar que se confundan los efectos de sus otros medicamentos y los tratamientos del estudio. Tenga en cuenta la manera en que las pruebas y las visitas del estudio descritos aquí afectarán sus horarios de trabajo y familiares. Es posible que estas pruebas y visitas necesiten planificación. Algunas pruebas pueden ser incómodas. Consulte al médico del estudio si tiene alguna pregunta acerca de las pruebas y los procedimientos para el estudio. Necesitará suficiente tiempo cada día para completar su ficha del diario impreso y para recibir llamadas telefónicas del personal del estudio. Esto tomará solo unos minutos. Las fichas del diario impreso se le entregarán en las visitas 1 a 5 y en las visitas 6 a 8, para el ingreso diario de información durante el estudio. Se le solicitará que registre la siguiente información dos veces diariamente por la mañana y por la noche hasta su última visita del estudio:
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GlaxoSmithKline
Cantidad de inhalaciones que ha realizado del medicamento de rescate (salbutamol/albuterol) durante el día y la noche.
Cualquier cambio en su salud o afecciones nuevas e inusuales.
El horario y fecha en que reciba el medicamento del estudio el día anterior a las visitas 3, 4, 5, 7, 8 y 9.
Los medicamentos que utilice para tratar cualquier problema médico que pudiera tener durante el estudio.
El médico del estudio le enseñará cómo completar las fichas del diario impreso en su casa. El médico las revisará y analizará con usted en la siguiente visita. No deberá recibir los siguientes medicamentos durante el estudio:
Corticosteroides: inhalados, sistémicos, orales o corticosteroides de depósito (p. ej., propionato de fluticasona, hidrocortisona, prednisolona, dexametasona).
Su medicamento de rescate anterior. En su lugar, se le suministrará salbutamol/albuterol para que lo utilice según sea necesario. No debe utilizar ningún otro medicamento de rescate durante el estudio.
Agonistas beta de acción prolongada (ABAP; p. ej., salmeterol, formoterol, indacaterol) inhalados y orales (p. ej., bambuterol), o productos de combinación que contengan ABAP inhalados y/o corticosteroides (p. ej.: SERETIDE, Symbicort).
Otros medicamentos para la EPOC, como tiotropio, montelukast, zafirlukast, zileutón o roflumilast (nótese que se permiten dosis estables de ipratropio o teofilina durante el estudio, pero deben interrumpirse antes de cada visita del estudio: 6 horas para el ipratropio y 12 horas para la teofilina).
Los medicamentos de venta con o sin receta médica, que incluye las vitaminas, los suplementos alimenticios y a base de hierbas (incluida la hierba de San Juan), excepto que, en la opinión de su médico del estudio, el medicamento no interfiera con los procedimientos del estudio o el medicamento del estudio, no afecte de manera significativa el curso de la EPOC ni ponga en peligro su seguridad.
Cualquier medicación experimental que este siendo estudiada en otro estudio clínico.
Anticonvulsivantes (barbitúricos, hidantoínas, carbamazepinas); antidepresivos policíclicos; agentes bloqueadores b-adrenérgicos; fenotiazinas e inhibidores de la MAO (monoaminooxidasa).
Medicación inmunosupresora, a excepción de medicación para el tratamiento de alergias si el tratamiento comenzó 4 semanas antes de la
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selección.
Inhibidores de CYP3A4 (por ejemplo: ritonavir, ketoconazol, itraconazol).
Asegúrese de informar a su médico del estudio sobre todos los medicamentos que esté recibiendo actualmente. Su médico del estudio le brindará más información sobre los medicamentos que puede recibir o no durante el estudio. Consulte con el médico del estudio antes de comenzar cualquier receta médica nueva, incluso si la receta médica no es de su médico del estudio. Si decide participar en el estudio, es importante que reciba los medicamentos del estudio según se le indique y que complete la totalidad de la información diariamente y con precisión en sus fichas del diario, de modo que los resultados del estudio sean confiables. Su participación en el estudio ayudará a determinar si esta nueva formulación es beneficiosa o no. Por lo tanto, realizar las tareas exigidas y registrar la información diariamente en su ficha del diario es de gran importancia. Embarazo y métodos anticonceptivos Si usted es una mujer que puede quedar embarazada, deberá usar métodos anticonceptivos mientras participe en este estudio hasta al menos 2 días después de la última dosis del tratamiento del estudio. Los métodos anticonceptivos (o de control de la natalidad) altamente eficaces durante el ensayo clínico son: abstinencia de relaciones sexuales (es decir, no tener relaciones sexuales); parches anticonceptivos o anticonceptivos hormonales orales, inyectables o subcutáneos; anillo vaginal o dispositivos intrauterinos; condón masculino combinado con un espermicida vaginal y/o un diafragma femenino; esterilización de la pareja masculina antes de su ingreso en el estudio. Su médico del estudio analizará con usted qué tipos de métodos anticonceptivos puede usar y durante cuánto tiempo debe hacerlo. Si usted es una mujer que se encuentra bajo terapia de reemplazo hormonal (TRH), consulte a su médico del estudio. De acuerdo con las reglamentaciones locales, mientras usted participa en el estudio, se le realizarán pruebas de embarazo en las visitas 1, 2, 5, 6, 9 o en la visita de finalización anticipada. Antes de comenzar el estudio: Durante la visita 0 (preselección), el médico del estudio le pedirá que proporcione detalles personales como su fecha de nacimiento, estatura y peso, y raza (denominada información demográfica que será utilizada solo para fines clínicos), información acerca de cualquier empeoramiento de su EPOC, y medicamentos que esté recibiendo actualmente. Si su médico del estudio determina que no se necesitan cambios en su medicamento, las visitas 0 (preselección) y 1 (visita de selección y preselección) pueden combinarse y llevarse a cabo el mismo día. FCI del país N.º de versión: 1.4 Argentina al 21 de agosto de 2013 Página 16 de 61
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GlaxoSmithKline
El médico/personal del estudio llevará a cabo las siguientes evaluaciones de selección durante la visita 1 (visita de selección y preselección):
Preguntas sobre su salud, antecedentes médicos, de EPOC y de tabaquismo, cualquier otra enfermedad que pudiese padecer o haber padecido en el pasado, y los medicamentos que reciba/recibió para su correspondiente tratamiento, cualquier cambio en su EPOC o en su salud desde la visita anterior si la visita 0 y la visita 1 no se llevan a cabo el mismo día.
Examen físico del corazón y del sistema circulatorio, que incluye los factores de riesgo relacionados, de las vías respiratorias y de la boca y la garganta.
Pruebas de la función pulmonar (pruebas de respiración que miden el funcionamiento de los pulmones mientras el paciente sopla en un tubo). Estas también incluyen pruebas de la función pulmonar antes y después de la inhalación de salbutamol/albuterol.
Signos vitales: Se le controlarán la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Electrocardiograma (ECG): Esto registra la actividad eléctrica del corazón.
Radiografía de tórax, si no se realizó una dentro de los 6 meses de la visita 1 (visita de selección y preselección). Es un examen que se realiza con frecuencia en la atención médica habitual para diagnosticar afecciones que afectan al tórax/a los pulmones incluso si no ingresa en el estudio.
Análisis de sangre: Se le extraerá una pequeña cantidad de sangre alrededor de 5 mililitros (1 cucharadita) de una vena para realizar bioquímica clínica. A criterio de su médico del estudio, se pueden extraer muestras adicionales por motivos de seguridad.
Prueba de embarazo: Si usted es una mujer que puede quedar embarazada, se realizará un análisis de orina para ver si está embarazada. Para esto, necesitará recolectar cierta cantidad de orina en un recipiente en el centro. Si el resultado de la prueba de embarazo en orina es dudoso o positivo, se puede realizar una prueba de embarazo en suero (sangre) para confirmar el resultado.
Todas estas evaluaciones ayudarán a su médico del estudio a decidir si usted cumple con los “requisitos de ingreso” para participar en este estudio. Si ingresa en el estudio, el médico del estudio puede interrumpir la administración de algunos de los medicamentos que usa actualmente para la EPOC. Se le entregarán medicamentos permitidos para recibir durante los períodos de preselección y de reposo farmacológico. Recibirá una tarjeta con la información de contacto del estudio. Lleve consigo esta tarjeta en todo momento durante el estudio. Presente esta tarjeta al personal médico si necesita atención de emergencia durante el estudio. De esta manera, el personal médico podrá comunicarse con su médico del estudio si necesita hacer alguna consulta acerca del medicamento del estudio que ha recibido. FCI del país N.º de versión: 1.4 Argentina al 21 de agosto de 2013 Página 17 de 61
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Durante el estudio: Durante la visita 2 su médico del estudio determinará si usted puede ingresar en el estudio para ser tratado con el medicamento del estudio. Si aún cumple con los “requisitos de ingreso” en ese momento, comenzará con el tratamiento en la visita 2. El período de tratamiento 1 consiste en las visitas 2 a 5, mientras que el período de tratamiento 2 consiste en las visitas 6 a 9. Los dos períodos de tratamiento estarán separados por un período de reposo farmacológico de al menos cuatro semanas. Durante los períodos de tratamiento, tendrá que visitar a su médico del estudio aproximadamente cada 28 días. Se llevarán a cabo las siguientes evaluaciones y procedimientos:
Al principio y al final de cada período de tratamiento(visitas 2 y 5, 6 y 9): Examen físico del corazón y del sistema circulatorio, de las vías respiratorias y de la boca y la garganta en busca de candidiasis o “aftas”. Si hay evidencia de esta infección, su médico del estudio realizará un hisopado y lo enviará a un laboratorio central para que sea analizado.
Prueba de embarazo en orina y, de ser necesario, en sangre para mujeres en edad fértil.
Al final de cada período de tratamiento (visitas 5 y 9): Un conjunto de pruebas de la función pulmonar: antes de la inhalación del medicamento del estudio y 15 minutos, 30 minutos y 1, 2, 4, 6 y 10 horas después de la dosis matutina del medicamento del estudio. Se realizarán al menos 3 pruebas de la función pulmonar aceptables en cada una de los momentos mencionados. Pasará casi la totalidad del día en el centro para la realización de estas pruebas. por lo tanto, necesitará planificar su tiempo/horario de trabajo según corresponda.
Electrocardiograma
En cada visita: Se le solicitará que complete algunos cuestionarios acerca de los síntomas de su EPOC, su estado de salud y su calidad de vida.
Evaluación del empeoramiento de su EPOC. En caso de que desarrolle síntomas/signos de neumonía, su médico del estudio le realizará una radiografía de tórax. Si la neumonía se confirma, usted será retirado del estudio.
Mediciones de la función pulmonar por la mañana (entre las 6:00 AM y las 12:00 PM) luego de no tomar salbutamol/albuterol durante 6 horas antes de cada visita a la clínica. Si recibe ipratropio, necesitará interrumpir la administración durante al menos 6 horas antes de cada visita a la clínica. Si recibe teofilina, necesitará interrumpir la administración durante al menos 12 horas antes de cada visita a la clínica. Las pruebas de la función pulmonar se realizarán hasta 30 minutos antes de que usted reciba la dosis matutina de su tratamiento del estudio. Debe
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abstenerse de fumar durante al menos 1 hora antes de cada prueba de la función pulmonar y no debe consumir bebidas con un nivel de cafeína elevado, como té y café, durante 2 horas antes de cada prueba de la función pulmonar. Se realizarán al menos 3 pruebas aceptables. En la visita 2, la medición de la función pulmonar incluirá también las pruebas de la función pulmonar antes y después de la inhalación de salbutamol/albuterol.
Los signos vitales (presión arterial y frecuencia cardíaca) se medirán dos veces: antes de recibir la dosis matutina de su medicamento del estudio en el centro del estudio y 30 minutos después.
Se le consultará acerca de los medicamentos que recibe actualmente y sobre cualquier cambio en su salud o afecciones nuevas e inusuales.
Aunque no esté planificado, su médico puede solicitarle que se realice análisis de sangre si considera que son necesarios para proteger su seguridad. Si algún análisis de sangre demuestra que el hígado está sufriendo daño, es posible que se le pida interrumpir la administración del medicamento del estudio y no continuar en el estudio. Si esto sucede, podría necesitar pruebas adicionales para controlar el hígado. Además, por motivos de seguridad, su médico del estudio puede decidir realizar más análisis para comprobar el funcionamiento del hígado.
Lo que debe saber acerca de recibir su medicamento del estudio: A partir de la visita 2, se le entregará suficiente medicamento del estudio para que le alcance hasta su próxima visita.
Su médico del estudio le explicará cómo recibir los medicamentos de manera correcta y cómo almacenar el medicamento del estudio.
Tendrá que inhalar medicamentos de los dos dispositivos inhaladores en cada administración del tratamiento del estudio.
La administración mediante DISKUS debería realizarse siempre antes de la administración mediante ROTAHALER.
Se le solicitará que reciba el tratamiento del estudio en su casa dos veces diariamente: alrededor de las 08:00 ± 2 horas por la mañana y a las 20:00 ± 2 horas por la noche, excepto las dosis matutinas en las visitas 2 a 9. Durante estos días de visita a la clínica, recibirá la dosis matutina del medicamento del estudio en la clínica. El personal del estudio observará que usted reciba sus dosis para asegurarse de que está recibiendo el medicamento de manera correcta.
En las visitas 1 y 5, se le entregará salbutamol 200 mcg para inhalar mediante DISKUS por la mañana y por la noche durante los períodos de preselección y de reposo farmacológico. No debe recibir el salbutamol durante al menos 6 horas antes de sus visitas al centro.
Se le proporcionará salbutamol/albuterol 100 mcg MDI para su utilización como medicamento de rescate a lo largo de los períodos de tratamiento, excepto en el FCI del país N.º de versión: 1.4 Argentina al 21 de agosto de 2013 Página 19 de 61
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período de 6 horas anterior a las visitas al centro. Durante los períodos de preselección y de reposo farmacológico, la dosis de salbutamol/albuterol 100 mcg MDI no debe exceder la cantidad de cuatro inhalaciones en un período de 24 horas. Durante los períodos de tratamiento, la administración de salbutamol/albuterol 100 mcg no debe exceder la cantidad de 8 inhalaciones en un período de 24 horas. Consulte a su médico del estudio para más detalles. Se le solicitará que devuelva todos los envases de medicamento del estudio usado y sin usar en cada visita al centro. Es muy importante que reciba el medicamento del estudio que se le entregó tal como se lo indique el médico. No olvide realizar ninguna inhalación ni reciba más de la dosis diaria permitida del medicamento de rescate salbutamol/albuterol. Su médico del estudio debe informarle qué hacer si usted cree que necesita una mayor cantidad de inhalaciones permitidas de salbutamol/albuterol de rescate cuando se le entreguen los medicamentos. Si tiene alguna pregunta, consulte al médico del estudio. Informe al personal del estudio sobre cualquier otro medicamento que esté recibiendo durante el estudio. Esto incluye medicamentos de venta con receta médica, medicamentos de venta libre y vitaminas. Esto es sumamente importante. Informe a su médico o al personal del estudio si tiene algún síntoma inusual. Después del estudio: Cuando haya terminado de recibir el medicamento del estudio, su médico del estudio se comunicará con usted por teléfono alrededor de 1 semana después de su última visita del estudio. El médico del estudio le preguntará acerca de cualquier cambio en su salud o afecciones nuevas e inusuales, síntomas de empeoramiento de su EPOC, si los hubiese, y los medicamentos que recibe. Su médico del estudio le informará cuál será su terapia normal luego de haber completado este estudio. Una vez que todo el estudio haya finalizado, su médico del estudio podrá indicarle qué medicamento se le administró y en qué orden.
¿Qué eventos adversos puedo esperar de este estudio? SERETIDE DISKUS fue aprobado hace más de 13 años y ha sido administrado a millones de personas. Su médico del estudio conoce en detalle los posibles eventos adversos y, en base a los resultados de sus antecedentes médicos y pruebas, ha determinado que SERETIDE DISKUS es un medicamento adecuado para el tratamiento de su EPOC. Del mismo modo, salbutamol/albuterol ha sido aprobado hace varios años y su médico del estudio ha determinado que será un tratamiento efectivo para su EPOC. No obstante, usted puede experimentar eventos adversos mientras participa en este estudio. Consulte al médico del estudio si tiene alguna pregunta acerca de los eventos adversos descriptos a continuación. Los eventos adversos pueden ser leves o graves. El personal/médico del estudio puede administrarle medicamento(s) para ayudar a aliviar algunos eventos adversos. Algunos eventos adversos pueden desaparecer a medida que deja de recibir el medicamento del estudio. En algunos casos, los eventos adversos
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pueden ser graves, duraderos o pueden no desaparecer nunca. Los posibles eventos adversos de la combinación de propionato de fluticasona y salmeterol pueden incluir:
Muy frecuentes (más de 1 de cada 10 pacientes): dolor de cabeza, nasofaringitis (irritación de la nariz y la garganta similar a los síntomas de un resfrío común).
Frecuentes (más de 1 de cada 100 pacientes pero menos de 1 de cada 10): neumonía, bronquitis (inflamación de las vías respiratorias), hipopotasiemia (bajo nivel de potasio en sangre), fracturas traumáticas (quebraduras de huesos luego de una lesión), ronquera/disfonía, candidiasis (aftas/infección micótica) en la boca y la garganta, artralgia (dolor articular), mialgia (dolor muscular), contusiones (hematomas), sinusitis.
Poco frecuentes (más de 1 de cada 1.000 pacientes pero menos de 1 de cada 100): temblores (temblequeo), palpitaciones (latidos cardíacos acelerados), angina de pecho, irritación de la garganta, calambres musculares, síntomas respiratorios (disnea), ansiedad, taquicardia (latidos cardíacos acelerados).
Infrecuentes (más de 1 de cada 10.000 pacientes pero menos de 1 de cada 1.000): reacciones de hipersensibilidad cutánea (reacciones de sensibilidad elevada en la piel), angioedema (principalmente facial y edema orofaríngeo [inflamación en la cara, la boca o la garganta]), síntomas respiratorios (broncoespasmo [constricción de las vías respiratorias]), reacciones anafilácticas, entre ellas, shock anafiláctico (reacciones alérgicas graves que pueden poner en riesgo la vida), hiperglucemia (aumento del nivel de glucosa en sangre), trastornos del sueño y cambios en el comportamiento, entre ellos, hiperactividad e irritabilidad (predominantemente en niños), catarata (opacificación del cristalino del ojo), glaucoma (aumento de la presión intraocular), arritmias cardíacas (irregularidad o anormalidad en los latidos cardíacos que incluyen fibrilación atrial, taquicardia supraventricular, y extrasístoles), broncoespasmo paradójico, síndrome de Cushing, características cushingoides, supresión suprarrenal (alteraciones de los niveles hormonales en sangre), retraso de crecimiento (crecimiento más lento) en niños y adolescentes, disminución de la densidad mineral ósea (adelgazamiento del hueso que se torna frágil).
Los posibles eventos adversos del salbutamol/albuterol pueden incluir:
Frecuentes (más de 1 de cada 100 pacientes pero menos de 1 de cada 10): temblores (temblequeo), palpitaciones (percepción de latidos cardíacos fuertes), vasodilatación periférica (rubefacción) y, como consecuencia, leve aumento de la frecuencia cardíaca.
Poco frecuentes (más de 1 de cada 1.000 pacientes pero menos de 1 cada 100): dolor de cabeza, reacciones de hipersensibilidad (sensibilidad elevada), angioedema (inflamación), urticaria (picazón), hipotensión
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(presión arterial baja) y desmayo.
Infrecuentes (más de 1 de cada 10.000 pacientes pero menos de 1 de cada 1.000): disminución del nivel de potasio en sangre (mineral esencial del cuerpo), hiperactividad, inquietud, mareos, broncoespasmo, tos, irritación de la boca y la garganta que puede evitarse al enjuagar la boca luego de la inhalación, calambres musculares.
Muy infrecuentes (menos de 1 de cada 10.000 pacientes): isquemia del miocardio (disminución del flujo de oxígeno al corazón), arritmias cardíacas que incluyen fibrilación atrial, taquicardia supraventricular, y extrasístoles (anormalidad en los latidos cardíacos).
Comuníquese de inmediato con el médico del estudio si experimenta cualquiera de los eventos adversos mencionados anteriormente. Pueden ocurrir otros eventos adversos que se desconocen en la actualidad. Por ejemplo, todos los medicamentos pueden provocar una reacción alérgica en algunos pacientes. Algunos problemas pueden empeorar si no se tratan rápidamente. Comuníquese de inmediato con el médico del estudio:
si experimenta dificultad para respirar;
si percibe cambios en su ritmo cardíaco, latidos cardíacos o experimenta falta de aire o sibilancia;
si se siente cansado o con sensación de desmayo;
si tiene una erupción cutánea o inflamación intensa , o siente picazón;
si tiene calambres musculares;
si los ojos o la piel se tornan amarillos, o su orina es oscura;
si experimenta confusión o padece hiperactividad, ansiedad; si padece dolor de estómago o siente náuseas y no quiere comer;
si se producen hematomas con facilidad.
En caso de experimentar algunos problemas graves, como los mencionados anteriormente, se le solicitará que regrese a la clínica para realizar más pruebas, que podrán incluir nuevos análisis de sangre. El médico del estudio le explicará estas pruebas en caso de que sean necesarias. Es posible que, después de hablar con el médico del estudio, sea necesario que interrumpa la administración del medicamento del estudio. Las posibles reacciones durante una extracción de sangre incluyen: sensación de desmayo, dolor leve, hematomas, irritación o enrojecimiento en el lugar de la extracción. En casos infrecuentes, puede tener una infección. El manguito para medir la presión arterial puede causar molestias o hematomas en el antebrazo. El ECG requiere la colocación de almohadillas adhesivas en la piel. Puede ocurrir FCI del país N.º de versión: 1.4 Argentina al 21 de agosto de 2013 Página 22 de 61
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enrojecimiento de la piel en las zonas donde se colocan dichas almohadillas; no obstante, dicho enrojecimiento tiende a desaparecer sin necesidad de tratamiento. A lo largo del estudio, pueden cambiarse sus medicamentos habituales para la EPOC. Como consecuencia de dichos cambios en su medicamento, su EPOC puede empeorar (usted puede tener una exacerbación). Si esto ocurre, se lo retirará del estudio, y su EPOC se tratará con los medicamentos que el médico del estudio considere convenientes. Las pruebas de la función pulmonar no deben causar ningún tipo de molestia, si bien pueden ocasionar mareos ya que requieren el máximo esfuerzo del paciente para soplar en los dispositivos. Debido a que los medicamentos que se están probando en este estudio pueden afectar a un bebé en gestación, usted no deberá participar en el estudio:
si está embarazada o planea quedar embarazada;
si está amamantando.
¿Qué beneficios puedo esperar de este estudio? La participación en este estudio puede mejorar su salud/afección actual o no, así como puede brindarle beneficios directos o no. SERETIDE DISKUS ha sido aprobado como un tratamiento efectivo para la EPOC. El conocimiento adquirido a partir de este estudio permitirá a los médicos comprender mejor la EPOC y desarrollar tratamientos para la misma, así como también comparar el funcionamiento de ambos inhaladores para el tratamiento de la EPOC. También puede ayudar a pacientes en el futuro. ¿Existen alternativas a la participación en este estudio? Usted puede elegir continuar con la atención habitual brindada por su propio médico. Esto puede incluir un producto de combinación de propionato de fluticasona/salmeterol u otros medicamentos disponibles para pacientes con EPOC. El médico del estudio analizará con usted los beneficios y los riesgos de estos tratamientos alternativos. Al mismo tiempo, usted podrá decidir:
participar en otro estudio;
no recibir tratamiento en este momento.
Consulte con el médico del estudio o su médico de cabecera acerca de sus alternativas al tratamiento. ¿Se me pagará por participar en este estudio? No se le pagará por participar en este estudio. Recibirá un reembolso por el costo del traslado para asistir a sus visitas del FCI del país N.º de versión: 1.4 Argentina al 21 de agosto de 2013 Página 23 de 61
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estudio. Recibirá un reembolso por los gastos de las comidas durante las visitas de estudio “largas” (visitas 5 y 9) durante las que se realizan las pruebas de la función pulmonar en serie. ¿Tendré que pagar algo para participar en este estudio? Como parte del estudio, usted recibirá el medicamento del estudio y todas las pruebas y procedimientos del estudio sin costo alguno para usted. Usted y su obra social / compañía de medicina prepaga continuarán pagando su atención médica habitual. ¿Debo permanecer en el estudio? No. Su participación en el estudio es voluntaria. Usted puede elegir dejar de participar en el estudio en cualquier momento sin tener que explicar el motivo. Informe al personal del estudio si desea dejar de participar en el estudio. Su decisión no afectará su atención médica actual ni en el futuro. No afectará otros beneficios que usted reciba fuera del estudio. Se le puede solicitar que abandone el estudio si:
Los resultados de ciertas pruebas indican que usted no reúne los requisitos para este estudio o para el medicamento del estudio.
No sigue las instrucciones del estudio para las visitas de tratamiento o de seguimiento.
Presenta nuevos problemas de salud durante el estudio que podrían afectar al desarrollo del mismo.
Usted queda embarazada o decide que quiere quedar embarazada.
Se le diagnostica neumonía.
El médico del estudio considera es lo mejor para usted.
Es posible que surja o esté disponible nueva información que podría afectar su decisión de participar en el estudio. Dicha información se compartirá y analizará con usted en el momento oportuno. Esta información podría incluir:
Cuestiones de seguridad respecto del medicamento del estudio;
Evidencia de que el medicamento del estudio puede no funcionar;
Disponibilidad de un nuevo medicamento que puede ayudar a tratar su afección/enfermedad de forma más eficaz.
Tanto GSK (patrocinador del estudio), representada en este estudio en Argentina FCI del país N.º de versión: 1.4 Argentina al 21 de agosto de 2013 Página 24 de 61
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por PPD Argentina S.A, como la autoridad regulatoria o el médico del estudio podrán interrumpir el estudio en cualquier momento. En ese momento, le explicaremos el motivo. ¿Qué sucede si abandono el estudio o si ya no deseo continuar participando en el estudio? Si decide abandonar el estudio, el médico del estudio le explicará el mejor modo para hacerlo. Le solicitaremos, si es posible, que concurra al centro del estudio para una visita de finalización anticipada dentro de las 24 horas de haber interrumpido el medicamento del estudio. Durante dicha visita, se le preguntará acerca de los medicamentos que recibe, cualquier tipo de modificación en su salud o afecciones nuevas e inusuales, así como también acerca del empeoramiento de su EPOC. En caso de tratarse de mujeres en edad fértil, se realizarán un examen físico, un control de signos vitales, un ECG y una prueba de embarazo en orina, y si fuera necesario, una prueba de embarazo en sangre. Su médico del estudio recolectará y revisará sus fichas del diario impreso. Recolectará el tratamiento del estudio usado y sin usar, que incluye, salbutamol 200 mcg DISKUS y el medicamento de rescate salbutamol/albuterol 100 mcg MDI y evaluará su cumplimiento con el tratamiento del estudio. Su médico del estudio se comunicará con usted por teléfono alrededor de 1 semana después de su visita de finalización anticipada y le preguntará acerca de cualquier cambio en su salud o afecciones nuevas e inusuales, síntomas de empeoramiento de su EPOC que pueda o no haber experimentado, y los medicamentos que recibe. Se continuarán usando para el estudio todos los datos recopilados y las muestras obtenidas antes de retirarse del estudio, siempre en forma confidencial. Es posible que se le pregunte el nombre e información de contacto de algunos familiares, amigos y de su médico. En caso de no poder comunicarnos con usted durante el estudio para obtener información importante de seguimiento, nos comunicaremos con algunas de las personas antes mencionadas. ¿Qué sucede si retiro mi consentimiento? Le pediremos que devuelva todo el medicamento del estudio que le haya sobrado. En caso de que decida retirar su consentimiento, usted decide que no se podrá recopilar más información respecto de su salud para este estudio. Se continuarán usando para el estudio toda la información que nos brindó antes de retirarse del estudio, siempre en forma confidencial. ¿Qué ocurre con mi información médica y personal? Es de suma importancia que su información médica y personal se mantenga en forma confidencial y segura. Con el fin de realizar el estudio, el médico del FCI del país N.º de versión: 1.4 Argentina al 21 de agosto de 2013 Página 25 de 61
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estudio recopilará cierta información personal acerca de usted incluidos datos médicos y personales como su historia clínica, su afección médica actual, así como también los resultados del estudio. El médico del estudio le comunicará a GSK cierta información de manera disociada y GSK no podrá identificarlo a usted ya que la información estará codificada. GSK protegerá dicha información según lo exige la ley. Las reglamentaciones nacionales, la Ley 25.326 de Protección de Datos Personales, le confieren al paciente el derecho a controlar el uso de su información médica. Al firmar este formulario de consentimiento, usted acepta que GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A., podrá hacer uso de su información médica y personal de manera disociada según se describe a continuación:
Su información médica y personal podrá ser consultada por GSK, representada este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, y terceros (por ejemplo, organismos que aprueben y controlen los estudios). Esto es con el fin de garantizar que el estudio se lleve a cabo correctamente.
Además, solo los investigadores en este centro del estudio podrán usar información que lo identifique (como por ejemplo su nombre y su dirección), únicamente para los propósitos del estudio.
Su información del estudio será identificada con un número de código (por ejemplo 1234782). No incluirán su nombre ni su dirección. El médico del estudio conocerá el vínculo entre su nombre y el número de código.
No se compartirá el vínculo entre su nombre y el número de código. Solo el número de código e información codificada se enviarán a GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A.
GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A., utilizará su información codificada solo para investigación. Esto puede incluir investigación destinada a mejorar la calidad y la efectividad en la conducción de ensayos de investigación clínica en general.
GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, podrá:
conservar su información codificada en formato electrónico y analizarla digitalmente para comprender los datos que el estudio nos brinda; dicha actividad podrá ser realizada por GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, o por terceros, en cuyo caso GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, garantizará que dicho tercero se encargue de la seguridad de sus datos;
compartir la información con organismos regulatorios que aprueben el uso de nuevos medicamentos;
compartir la información con personas que garanticen la adecuada ejecución del estudio (como por ejemplo, comité de ética o comités de
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revisión);
combinar la información con resultados de otros estudios para aprender más respecto del medicamento y otros medicamentos, así como también respecto de dicha enfermedad y enfermedades relacionadas con la misma. dicha información nos permitirá evaluar los riesgos y beneficios de los (u otros) medicamentos de GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, o comprender mejor la enfermedad;
publicar los resultados del estudio en publicaciones de medicina, reuniones y en Internet para el uso de otros investigadores; su nombre no aparecerá en ninguna publicación;
compartir información codificada con otras compañías, organizaciones o universidades para llevar a cabo investigaciones; Esto puede incluir investigación destinada a mejorar la calidad y la eficiencia en la conducción de ensayos de investigación clínica en general.
Los datos médicos y personales recopilados durante el estudio podrán ser transferidos, archivados y utilizados en su país de residencia u otros países donde trabaje GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, o terceros que trabajen con GSK. El uso de dicha información podría llevarse a cabo en países con normas de protección de datos menos rigurosas que las de su país de residencia. En caso de que sus datos sean transferidos a otro país, GSK , representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, garantizará que sean utilizados conforme con lo establecido en este formulario de consentimiento informado. Los titulares de los datos personales tienen derecho a acceder a sus datos personales sin cargo y en el término de intervalos no menores a seis meses, a menos que se pruebe un interés legítimo a tal efecto, conforme al artículo 14, inciso 3 de la Ley N.º 25.326. La Dirección Nacional de Protección de Datos Personales, el organismo de control de la Ley N.º 25.326, responderá todas las denuncias y las reclamaciones relacionadas con el incumplimiento de las reglamentaciones sobre la protección de datos personales. La descripción de este estudio clínico estará disponible en el Registro de Estudio Clínico de GSK: http://www.gsk-clinicalstudyregister.com/ así como también podrá aparecer en los registros de estudio/ensayo clínico en países donde se lleve a cabo el presente estudio clínico. Una descripción de este estudio clínico estará disponible en http://www.ClinicalTrials.gov, tal como lo requiere la ley de los EE. UU. En este sitio web no se incluirá información que pueda identificarlo. Como máximo, en el sitio web se incluirá un resumen de los resultados. El sitio web muestra únicamente información en inglés. No obstante, usted puede solicitar información acerca del estudio en cualquier momento y acceder a los datos que están públicamente disponibles. Este estudio también estará disponible dentro del sistema SISA (Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina) del sitio FCI del país N.º de versión: 1.4 Argentina al 21 de agosto de 2013 Página 27 de 61
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web del Ministerio de Salud de la Nación: https://sisa.msal.gov.ar/sisa/#sisa, así como también en el sitio web de la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica): http: //www.anmat.gov.ar/aplicaciones _net/applications/consultas/ensayos_clinicos/principal.asp. Dichos enlaces identificarán el estudio, brindarán detalles del diseño del mismo y de los centros participantes, pero ninguno de sus datos personales quedarán registrados en ellos. Se mantendrá su confidencialidad y los sitios web antes mencionados no brindarán información personal que pueda identificarlo. Usted puede realizar una búsqueda en este sitio web en cualquier momento. GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, será el propietario de los resultados del estudio. GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, hará uso de los resultados y podrá patentarlos o vender el medicamento en el futuro, así como también generar ganancias por otros medios. Usted no percibirá ninguna de dichas ganancias. En caso de retirar su consentimiento para el uso de su información personal, usted no podrá continuar en el estudio. Sin embargo, toda la información recopilada y las muestras obtenidas antes de que usted abandonara el estudio, o en cualquier visita de seguimiento, podrán seguir siendo usadas como se detalla en este informe de consentimiento, siempre en forma confidencial. En cualquier momento, usted puede pedirle al médico del estudio que le permita ver su información personal y corregirla si fuera necesario. En algunos casos, no podrá acceder a la información de su estudio, mientras el estudio esté en curso. No obstante, el médico del estudio le brindará cualquier tipo de información médica necesaria en caso de ser relevante para su salud durante el curso del estudio. Si usted desea conocer a qué grupo del tratamiento ha sido asignado antes de la finalización del estudio, dicha información le será otorgada. Sin embargo, una vez revelada dicha información, no podrá continuar participando en el estudio. Mediante la firma de este formulario de consentimiento informado, usted autoriza a los representantes del patrocinador del estudio, el comité de ética participante [Insertar el nombre del Comité] y las autoridades regulatorias, como ANMAT, a tener acceso a sus registros médicos con el objeto de comprobar que el estudio se lleve a cabo en forma adecuada. ¿Qué sucederá con mis muestras de sangre? Si participa en este estudio, se le solicitarán muestras de sangre (5 ml = 1 cucharada de té) para análisis de seguridad (bioquímica clínica). Esto ocurrirá antes del estudio para evaluar si reúne los requisitos para participar y antes de que comience a recibir el medicamento en investigación. Es posible que se extraigan muestras adicionales durante el estudio según el criterio de su médico del estudio para proteger su seguridad. Los análisis de sangre realizados durante el estudio y cualquier muestra remanente serán destruidos aproximadamente luego de las 2 semanas siguientes a la realización del análisis. Sus muestras de sangre recibirán el mismo código que el resto de su información del estudio y se conservarán en un sitio de almacenamiento bajo llave. Cualquier FCI del país N.º de versión: 1.4 Argentina al 21 de agosto de 2013 Página 28 de 61
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persona que trabaje con sus muestras mantendrá la confidencialidad de la información y de los resultados. ¿Qué sucede si sufro una lesión mientras participo en el estudio? Si se enferma o se lesiona mientras participa en el estudio, recibirá la atención médica que necesite inmediatamente. El patrocinador del estudio, GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, se compromete a conservar su integridad física durante el ensayo clínico. En caso de sufrir daños físicos, lesiones u otro tipo de consecuencias en su salud relacionadas con el medicamento del estudio o con los procedimientos relacionados con el estudio, el patrocinador del estudio, GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, se encargará de proporcionar toda la asistencia (médica, salud) inmediata y necesaria para tratar dicho daño. Los gastos incurridos por dichos tratamientos serán cubiertos por el patrocinador del estudio, GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A. La firma de este formulario de consentimiento informado no implica la renuncia a los derechos que le confieren el Código Civil y las leyes argentinas respecto de la responsabilidad por los daños y perjuicios. Seguro: Con el objeto de garantizar la cobertura de los riesgos o potenciales daños y pérdidas que puedan surgir de este ensayo, el patrocinador del estudio, GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, ha contratado un seguro perteneciente a la compañía ACE Seguros, Edificio Torre Alem Plaza, Av. Leandro Alem 855 – Piso 19 - (C1001AAD) – Buenos Aires, Argetina, número de teléfono (011) 4114 4000, número de póliza 829141 (el número de póliza se modificará con cada renovación de la póliza; se le notificará al respecto) en caso de que usted sufra cualquier daño. En caso de emergencia, deberá comunicarse con su médico del estudio de forma inmediata, quien, en caso de ser necesario, lo derivará a [insertar el nombre de la institución de urgencias], [insertar la dirección de la institución], [insertar el número de teléfono de la institución]. Al firmar este formulario de consentimiento, usted no modifica ningún derecho legal que pueda tener. ¿Con quién debo comunicarme en caso de tener alguna pregunta? Si usted tiene preguntas respecto de sus derechos como participante de la investigación, si no puede resolver dichas dudas con el médico del estudio, si tiene alguna queja, o bien tiene preguntas generales respecto de lo que implica participar en un estudio de investigación, puede llamar a Nombre en la Organización/IRB al número de teléfono, persona de contacto [insertar el nombre de la persona de contacto]. Dicho departamento se encarga de revisar la investigación y de proteger sus derechos y su bienestar. Si usted tiene alguna duda respecto de sus derechos como participante en un FCI del país N.º de versión: 1.4 Argentina al 21 de agosto de 2013 Página 29 de 61
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estudio clínico, puede comunicarse con el Comité Independiente de Ética para Ensayos en Farmacología Clínica, números de teléfono (011)4953-4619/49523892, correo electrónico:
[email protected], dirección: J.E. Uriburu 774 1.º piso, (C1027AAP) Buenos Aires, Argentina. Como lo indica la solicitud del Comité Independiente de Ética para Ensayos en Farmacología Clínica – Fundación de Estudios Farmacológicos y de Medicamentos (FEFyM), usted recibirá junto con este consentimiento informado copias de 2 encuestas de opinión voluntaria (Anexo I – Ingreso en el estudio y Anexo II – Participación en el estudio). En el caso de que las complete, le agradeceremos que las envíe al Comité mencionado a través de un servicio postal con franqueo prepago. Este ensayo de investigación ha sido evaluado por el Comité de Ética en Investigación [insertar el nombre del Comité de Ética], inscrito en el Registro Provincial de Comités de Ética en Investigación, dependiente del Comité de Ética Central en Investigación – Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires el xx/xx/xx, con el número XXXX, Página XX, Libro X. Si tiene alguna duda respecto de sus derechos como participante de la investigación, puede comunicarse con el Comité [insertar el nombre del Comité de Ética], cuyo coordinador es [insertar el nombre del coordinador] al número de teléfono [insertar el número de teléfono de contacto del coordinador].
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CONSENTIMIENTO para “Un estudio aleatorizado, multi-céntrico,
doble ciego, doble enmascaramiento, Diseño doblemente cruzado y de no inferioridad de 12 Semanas para evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la combinación de polvo seco de propionato de fluticasona y salmeterol 250/50 mcg dos veces al día administrado a través de un inhalador con cápsulas y un inhalador multi-dosis para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)” Al firmar a continuación, indico que:
He leído este formulario. Me han explicado en qué consiste el estudio en un lenguaje que comprendo.
He analizado el estudio con el médico o el personal de enfermería del estudio, y he hecho preguntas. Estoy satisfecho con las respuestas.
He tenido tiempo suficiente para tomar mi decisión.
Acepto voluntariamente participar en el estudio descrito en este formulario.
Me han dado los nombres de los integrantes del personal del estudio a los cuales puedo llamar en caso de tener alguna pregunta respecto del estudio.
Acepto que GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, el personal del estudio y terceros tengan acceso a mi información médica y personal para usarla según lo descrito en este formulario.
Sé qué ocurrirá con mis muestras de sangre extraídas para este estudio.
Sé que puedo abandonar el estudio en cualquier momento sin necesidad de explicar los motivos.
Sé que el médico del estudio puede solicitarme que interrumpa mi participación en el estudio en cualquier momento y que me explicará los motivos por los cuales lo ha hecho.
Sé que no puedo participar en otro estudio mientras esté participando en este estudio.
Acepto que el médico del estudio informe a mi médico que estoy participando en un estudio.
Me han explicado que la firma de este documento no implica mi renuncia a mis derechos legales. Recibiré una copia original de este documento firmado.
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Este estudio clínico ha sido autorizado por la ANMAT. En caso de duda respecto del tratamiento de investigación, puede consultar la línea de atención de la ANMAT: 0-800-333-1234 (línea gratuita).
Firma del participante
Fecha
Nombre del participante, en letra de imprenta – Manuscrito
Tipo y número de documento de identificación
Firma del representante legal (si corresponde)
Nombre del representante legal, en letra de imprenta – Manuscrito
Fecha
Tipo y número de documento de identificación
De acuerdo con las reglamentaciones locales, deberá adjuntarse un documento legal que demuestre la relación legal de la(s) persona(s) que ha(n) firmado/otorgado consentimiento como responsable(s)/representante(s) autorizado(s) del paciente.
Firma del testigo (si corresponde)
Nombre completo del testigo, en letra de imprenta – Manuscrito
Fecha
Tipo y número de documento de identificación
Dirección del Testigo Conforme a la Disposición 06/2008 emitida por la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales (DNPDP), usted podrá ser contactado para brindar información respecto del procedimiento de consentimiento informado. FCI del país N.º de versión: 1.4 Argentina al 21 de agosto de 2013 Página 32 de 61
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Al firmar a continuación, indico que:
Le he proporcionado este formulario al paciente y le he explicado el estudio, así como lo que sucederá con sus muestras de sangre obtenidas durante el estudio.
He permitido que el paciente hiciera preguntas y las he respondido a su entera satisfacción.
He otorgado suficiente tiempo al paciente para pensar y decidir si desea o no participar en el estudio. Le he explicado que puede hablar con terceros antes de tomar una decisión.
Se ha proporcionado al paciente una copia original del presente formulario de consentimiento informado.
Firma del médico que explica el consentimiento
Nombre del médico, en letra de imprenta – Manuscrito
Fecha
Número de matrícula médica
Firma del Fedatario (si corresponde) Fecha
Nombre del fedatario, en letra de imprenta – Manuscrito
Tipo y número de documento de identificación
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Formulario de consentimiento informado Título del estudio: Un estudio aleatorizado, multi-céntrico, doble ciego, doble enmascaramiento, Diseño doblemente cruzado y de no inferioridad de 12 Semanas para evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la combinación de polvo seco de propionato de fluticasona y salmeterol 250/50 mcg dos veces al día administrado a través de un inhalador con cápsulas y un inhalador multi-dosis para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Identificador: ASR115646 Patrocinador: GlaxoSmithKline (GSK) Dirección del patrocinador: GlaxoSmithKline Research & Development Limited 980 Great West Road, Brentford Middlesex, TW8 9GS, UK Patrocinador para este ensayo en Argentina: PPD Argentina S.A Dirección: Maipú 1300, piso 15, (C1006ACT) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Un estudio aleatorizado, multi-céntrico, doble ciego, doble enmascaramiento, Diseño doblemente cruzado y de no inferioridad de 12 Semanas para evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la combinación de polvo seco de propionato de fluticasona y salmeterol 250/50 mcg dos veces al día administrado a través de un inhalador con cápsulas y un inhalador multi-dosis para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Médico del estudio: Nombre de la institución: Dirección del centro: Número de teléfono: Número/identificación del paciente:
Introducción: Usted ha sido invitado a participar en un ensayo clínico. Un ensayo clínico es un tipo de estudio de investigación. Para facilitar la comprensión de la información presente en este formulario, nos referiremos al ensayo clínico como un “estudio”. El personal del estudio le explicará el estudio. Se le informará sobre el propósito del estudio, qué se requiere de usted y cualquier riesgo o beneficio potencial que implica su participación. El estudio incluye únicamente a las personas que eligen participar. Si tiene alguna pregunta sobre el estudio, debe preguntar al personal del estudio. Este formulario de consentimiento ha sido revisado y aprobado por un Comité de Revisión Independiente (IRB) o un Comité de Ética (EC). Estos comités revisan los estudios de investigación para proteger los derechos y el bienestar de las personas que participan. Parte de la información en este formulario de FCI del país N.º de versión: 3.11.4 Argentina con cambio administrativo al 21 de mayoagosto de 2013 Página 1 de 23 Página 34 de 61
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consentimiento es exigida por ley. ¿Qué significa “otorgar su consentimiento”? Solo usted puede decidir si desea participar en este estudio. Debe tomar la decisión únicamente luego de haber leído las preguntas y respuestas de este formulario. Puede hablar con sus familiares, amigos o con su médico de cabecera para que lo ayuden a tomar una decisión. Puede tomarse todo el tiempo que desee para tomar la decisión. Después de haber leído todo el formulario, se le dará la oportunidad de hacer cualquier pregunta que pueda tener. Cuando termine de hacer las preguntas y éstas hayan sido respondidas a su entera satisfacción, si decide participar, firme las páginas que se encuentran al final de este formulario para demostrar que acepta formar parte del estudio. Esto se denomina “otorgar su consentimiento”. Incluso después de haber firmado este formulario de consentimiento del estudio, puede cambiar de opinión y decidir no participar en el estudio. No necesita explicar los motivos. ¿Por qué se lleva a cabo este estudio de investigación? Se le ha solicitado que participe en el estudio porque usted tiene enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El medicamento del estudio, una combinación de propionato de fluticasona/salmeterol (FSC), está contenido dentro de una cápsula denominada ROTACAP™ y será administrado mediante el dispositivo ROTAHALER™. ROTACAP™ es un medicamento experimental, lo que significa que aún no ha sido aprobado para que los médicos lo utilicen en el tratamiento de pacientes con EPOC. El dispositivo ROTAHALER ™ no está registrado en Latinoamérica; por lo tanto, también se lo considera experimental. El producto ROTACAP es una cápsula que contiene una pequeña cantidad de polvo que es una mezcla de propionato de fluticasona (250 mcg), cuya función es ayudar a tratar la inflamación de las vías respiratorias, y salmeterol (50 mcg), un medicamento que pertenece a la clase denominada agonistas beta de acción prolongada. Estos tipos de medicamentos relajan los músculos de las vías respiratorias para facilitar la respiración (también denominados broncodilatadores). El ROTAHALER es un dispositivo que se utiliza para inhalar el producto ROTACAP y se llenará con una cápsula por vez. El propósito de este estudio es evaluar la seguridad del ROTACAP administrado mediante ROTAHALER y qué tan bien funciona para tratar su afección. Esto se comparará con los efectos de la misma cantidad de mezcla en polvo de propionato de fluticasona/salmeterol (FSC) que usted usará mediante otro dispositivo de inhalación denominado DISKUS™, también conocido como ACCUHALER™, que ya se encuentra en uso para tratar la EPOC. El DISKUS es un inhalador de polvo seco que contiene dosis múltiples y es un medicamento aprobado para el tratamiento de la EPOC. Alrededor de 432 adultos (de sexo masculino o femenino y que tengan entre 40 y 80 años de edad) en aproximadamente 5 países participarán en este estudio.
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¿Quién paga el estudio y qué hace? GlaxoSmithKline, (también denominada “GSK”), es una compañía que descubre y fabrica vacunas, medicamentos y otros productos para la salud. GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A., le paga al médico del estudio y a para que lleve a cabo este estudio. ¿En qué consiste el estudio? Usted recibirá el medicamento en uno de los dos dispositivos (FSC ROTAHALER o FSC DISKUS), utilizados dos veces diariamente durante las primeras 12 semanas del tratamiento. Luego, una vez finalizadas las 4 semanas del denominado período de reposo farmacológico, usted recibirá el medicamento en el otro dispositivo utilizado dos veces diariamente durante las siguientes 12 semanas del tratamiento. Para evitar saber qué dispositivo funciona mejor, también recibirá el otro tipo de inhalador, DISKUS o ROTAHALER, que contendrá una sustancia inactiva, denominada “placebo”. Esto significa que utilizará los dos dispositivos durante los dos períodos de 12 semanas, pero no sabrá cuál contiene el medicamento y cuál el placebo. Un placebo es un “medicamento simulado” cuya apariencia es igual a la del medicamento activo pero que no contiene sustancia activa. Se administrará mediante un ROTAHALER o un DISKUS. El placebo usado en este estudio para combinar con el producto en investigación es el azúcar presente en la leche (lactosa). Se utiliza para comprender mejor los efectos del FSC 250/50 mcg administrado mediante ROTAHALER. Durante el primer período de tratamiento, un grupo de pacientes recibirá la sustancia activa en el ROTAHALER y el otro grupo, en el DISKUS. Durante el segundo período de tratamiento, la sustancia activa se colocará en el otro inhalador. Una computadora colocará a las personas en los grupos de tratamiento al azar. Ni usted ni el médico del estudio podrán elegir el grupo. Tiene una probabilidad del 50 % de ser asignado a cualquiera de los grupos. Esto es como cuando se lanza una moneda al aire. El médico del estudio y las personas que participan en el estudio no sabrán qué grupo está recibiendo determinado tratamiento. Solo se le informará en caso de emergencia. De esta manera, los resultados de los dos grupos se obtendrán de la misma forma. Durante el período de preselección (3 semanas antes de comenzar el tratamiento) y el período de reposo farmacológico (al menos 4 semanas entre los períodos de tratamiento 1 y 2), recibirá salbutamol/albuterol 200 mcg inhalados mediante DISKUS por la mañana y por la noche. El salbutamol/albuterol pertenece a una clase de medicamentos denominados agonistas beta de rápida acción que relajan los músculos de las vías respiratorias y facilitan la respiración. También se le entregará un inhalador con “medicamento de rescate” que contendrá salbutamol/albuterol 100 mcg MDI (Inhalador de dosis fija), para el alivio inmediato de los síntomas de su EPOC (aumento de la falta de aire, aumento de la tos, etc.) y que podrá usar cuando lo necesite. Deberá registrar el uso del medicamento de rescate en el diario del paciente (ficha del diario impreso). Su médico del estudio le pedirá que evite recibir salbutamol en las 6 horas anteriores a cada visita al centro. Si no puede hacerlo, debe informar al FCI del país N.º de versión: 3.11.4 Argentina con cambio administrativo al 21 de mayoagosto de 2013 Página 3 de 23 Página 36 de 61
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médico del estudio al comienzo de la visita. Se le entregará medicamento de rescate en cualquier visita si ha usado el medicamento de rescate entregado anteriormente. En este caso, el medicamento de rescate usado se debe devolver al médico del estudio. Recibirá capacitación sobre cómo utilizar cada uno de los inhaladores y deberá demostrar que es capaz de utilizarlos correctamente para poder ser elegible para el estudio. Existen opciones de atención y tratamiento disponibles para usted luego de la finalización del estudio. Su médico del estudio analizará con usted la continuación del tratamiento de su EPOC. GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A., no brindará tratamiento alguno luego de este estudio. ¿Qué se espera que haga en este estudio? ¿De qué manera afectará mi estilo de vida el hecho de participar en este estudio? El estudio consta de seis fases: Preselección, selección/ preselección (3 semanas), período de tratamiento 1 (12 semanas), reposo farmacológico (4 semanas), período de tratamiento 2 (12 semanas) y seguimiento (1 semana). Se espera que su participación en este estudio dure alrededor de 32 semanas. Se realizarán hasta 10 visitas del estudio y una llamada telefónica de seguimiento. También se le solicitará que ingrese información diariamente en una ficha del diario impreso durante el período del estudio. Durante este tiempo, necesitará someterse a pruebas, visitar la clínica según el cronograma establecido e informar al personal del estudio sobre cualquier cambio en su salud. Si, actualmente, se encuentra bajo tratamiento con cualquier otro medicamento para la EPOC o algunas otras afecciones, puede ser necesario que interrumpa la administración de dichos medicamentos durante el estudio. Consulte al médico o al personal del estudio sobre sus otros tratamientos durante el estudio. Esta medida se toma para evitar que se confundan los efectos de sus otros medicamentos y los tratamientos del estudio. Tenga en cuenta la manera en que las pruebas y las visitas del estudio descritos aquí afectarán sus horarios de trabajo y familiares. Es posible que estas pruebas y visitas necesiten planificación. Algunas pruebas pueden ser incómodas. Consulte al médico del estudio si tiene alguna pregunta acerca de las pruebas y los procedimientos para el estudio. Necesitará suficiente tiempo cada día para completar su ficha del diario impreso y para recibir llamadas telefónicas del personal del estudio. Esto tomará solo unos minutos. Las fichas del diario impreso se le entregarán en las visitas 1 a 5 y en las visitas 6 a 8, para el ingreso diario de información durante el estudio. Se le solicitará que registre la siguiente información dos veces diariamente por la mañana y por la noche hasta su última visita del estudio:
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Cantidad de inhalaciones que ha realizado del medicamento de rescate (salbutamol/albuterol) durante el día y la noche.
Cualquier cambio en su salud o afecciones nuevas e inusuales.
El horario y fecha en que reciba el medicamento del estudio el día anterior a las visitas 3, 4, 5, 7, 8 y 9.
Los medicamentos que utilice para tratar cualquier problema médico que pudiera tener durante el estudio.
El médico del estudio le enseñará cómo completar las fichas del diario impreso en su casa. El médico las revisará y analizará con usted en la siguiente visita. No deberá recibir los siguientes medicamentos durante el estudio:
Corticosteroides: inhalados, sistémicos, orales o corticosteroides de depósito (p. ej., propionato de fluticasona, hidrocortisona, prednisolona, dexametasona).
Su medicamento de rescate anterior. En su lugar, se le suministrará salbutamol/albuterol para que lo utilice según sea necesario. No debe utilizar ningún otro medicamento de rescate durante el estudio.
Agonistas beta de acción prolongada (ABAP; p. ej., salmeterol, formoterol, indacaterol) inhalados y orales (p. ej., bambuterol), o productos de combinación que contengan ABAP inhalados y/o corticosteroides (p. ej.: SERETIDE, Symbicort).
Otros medicamentos para la EPOC, como tiotropio, montelukast, zafirlukast, zileutón o roflumilast (nótese que se permiten dosis estables de ipratropio o teofilina durante el estudio, pero deben interrumpirse antes de cada visita del estudio: 6 horas para el ipratropio y 12 horas para la teofilina).
Los medicamentos de venta con o sin receta médica, que incluye las vitaminas, los suplementos alimenticios y a base de hierbas (incluida la hierba de San Juan), excepto que, en la opinión de su médico del estudio, el medicamento no interfiera con los procedimientos del estudio o el medicamento del estudio, no afecte de manera significativa el curso de la EPOC ni ponga en peligro su seguridad.
Cualquier medicación experimental que este siendo estudiada en otro estudio clínico.
Anticonvulsivantes (barbitúricos, hidantoínas, carbamazepinas); antidepresivos policíclicos; agentes bloqueadores b-adrenérgicos; fenotiazinas e inhibidores de la MAO (monoaminooxidasa).
Medicación inmunosupresora, a excepción de medicación para el tratamiento de alergias si el tratamiento comenzó 4 semanas antes de la
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selección.
Inhibidores de CYP3A4 (por ejemplo: ritonavir, ketoconazol, itraconazol).
Cualquier otro medicamento del estudio.
Asegúrese de informar a su médico del estudio sobre todos los medicamentos que esté recibiendo actualmente. Su médico del estudio le brindará más información sobre los medicamentos que puede recibir o no durante el estudio. Consulte con el médico del estudio antes de comenzar cualquier receta médica nueva, incluso si la receta médica no es de su médico del estudio. Si decide participar en el estudio, es importante que reciba los medicamentos del estudio según se le indique y que complete la totalidad de la información diariamente y con precisión en sus fichas del diario, de modo que los resultados del estudio sean confiables. Su participación en el estudio ayudará a determinar si esta nueva formulación es beneficiosa o no. Por lo tanto, realizar las tareas exigidas y registrar la información diariamente en su ficha del diario es de gran importancia. Embarazo y métodos anticonceptivos Si usted es una mujer que puede quedar embarazada, deberá usar métodos anticonceptivos mientras participe en este estudio hasta al menos 2 días después de la última dosis del tratamiento del estudio. Los métodos anticonceptivos (o de control de la natalidad) altamente eficaces durante el ensayo clínico son: abstinencia de relaciones sexuales (es decir, no tener relaciones sexuales); parches anticonceptivos o anticonceptivos hormonales orales, inyectables o subcutáneos; anillo vaginal o dispositivos intrauterinos; condón masculino combinado con un espermicida vaginal y/o un diafragma femenino; esterilización de la pareja masculina antes de su ingreso en el estudio. Su médico del estudio analizará con usted qué tipos de métodos anticonceptivos puede usar y durante cuánto tiempo debe hacerlo. Si usted es una mujer que se encuentra bajo terapia de reemplazo hormonal (TRH), consulte a su médico del estudio. De acuerdo con las reglamentaciones locales, mientras usted participa en el estudio, se le realizarán pruebas de embarazo en las visitas 1, 2, 5, 6, 9 o en la visita de finalización anticipada. Antes de comenzar el estudio: Durante la visita 0 (preselección), el médico del estudio le pedirá que proporcione detalles personales como su fecha de nacimiento, estatura y peso, y raza (denominada información demográfica que será utilizada solo para fines clínicos), información acerca de cualquier empeoramiento de su EPOC, y medicamentos que esté recibiendo actualmente. Si su médico del estudio determina que no se necesitan cambios en su medicamento, las visitas 0 (preselección) y 1 (visita de selección y preselección) FCI del país N.º de versión: 3.11.4 Argentina con cambio administrativo al 21 de mayoagosto de 2013 Página 6 de 23 Página 39 de 61
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pueden combinarse y llevarse a cabo el mismo día. El médico/personal del estudio llevará a cabo las siguientes evaluaciones de selección durante la visita 1 (visita de selección y preselección):
Preguntas sobre su salud, antecedentes médicos, de EPOC y de tabaquismo, cualquier otra enfermedad que pudiese padecer o haber padecido en el pasado, y los medicamentos que reciba/recibió para su correspondiente tratamiento, cualquier cambio en su EPOC o en su salud desde la visita anterior si la visita 0 y la visita 1 no se llevan a cabo el mismo día.
Examen físico del corazón y del sistema circulatorio, que incluye los factores de riesgo relacionados, de las vías respiratorias y de la boca y la garganta.
Pruebas de la función pulmonar (pruebas de respiración que miden el funcionamiento de los pulmones mientras el paciente sopla en un tubo). Estas también incluyen pruebas de la función pulmonar antes y después de la inhalación de salbutamol/albuterol.
Signos vitales: Se le controlarán la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Electrocardiograma (ECG): Esto registra la actividad eléctrica del corazón.
Radiografía de tórax, si no se realizó una dentro de los 6 meses de la visita 1 (visita de selección y preselección). Es un examen que se realiza con frecuencia en la atención médica habitual para diagnosticar afecciones que afectan al tórax/a los pulmones incluso si no ingresa en el estudio.
Análisis de sangre: Se le extraerá una pequeña cantidad de sangre alrededor de 5 mililitros (1 cucharadita) de una vena para realizar bioquímica clínica. A criterio de su médico del estudio, se pueden extraer muestras adicionales por motivos de seguridad.
Prueba de embarazo: Si usted es una mujer que puede quedar embarazada, se realizará un análisis de orina para ver si está embarazada. Para esto, necesitará recolectar cierta cantidad de orina en un recipiente en el centro. Si el resultado de la prueba de embarazo en orina es dudoso o positivo, se puede realizar una prueba de embarazo en suero (sangre) para confirmar el resultado.
Todas estas evaluaciones ayudarán a su médico del estudio a decidir si usted cumple con los “requisitos de ingreso” para participar en este estudio. Si ingresa en el estudio, el médico del estudio puede interrumpir la administración de algunos de los medicamentos que usa actualmente para la EPOC. Se le entregarán medicamentos permitidos para recibir durante los períodos de preselección y de reposo farmacológico. Recibirá una tarjeta con la información de contacto del estudio. Lleve consigo esta tarjeta en todo momento durante el estudio. Presente esta tarjeta al personal médico si necesita atención de emergencia durante el estudio. De esta manera, el personal médico podrá comunicarse con su médico del estudio si necesita hacer FCI del país N.º de versión: 3.11.4 Argentina con cambio administrativo al 21 de mayoagosto de 2013 Página 7 de 23 Página 40 de 61
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alguna consulta acerca del medicamento del estudio que ha recibido. Durante el estudio: Durante la visita 2 su médico del estudio determinará si usted puede ingresar en el estudio para ser tratado con el medicamento del estudio. Si aún cumple con los “requisitos de ingreso” en ese momento, comenzará con el tratamiento en la visita 2. El período de tratamiento 1 consiste en las visitas 2 a 5, mientras que el período de tratamiento 2 consiste en las visitas 6 a 9. Los dos períodos de tratamiento estarán separados por un período de reposo farmacológico de al menos cuatro semanas. Durante los períodos de tratamiento, tendrá que visitar a su médico del estudio aproximadamente cada 28 días. Se llevarán a cabo las siguientes evaluaciones y procedimientos:
Al principio y al final de cada período de tratamiento(visitas 2 y 5, 6 y 9): Examen físico del corazón y del sistema circulatorio, de las vías respiratorias y de la boca y la garganta en busca de candidiasis o “aftas”. Si hay evidencia de esta infección, su médico del estudio realizará un hisopado y lo enviará a un laboratorio central para que sea analizado.
Prueba de embarazo en orina y, de ser necesario, en sangre para mujeres en edad fértil.
Al final de cada período de tratamiento (visitas 5 y 9): Un conjunto de pruebas de la función pulmonar: antes de la inhalación del medicamento del estudio y 15 minutos, 30 minutos y 1, 2, 4, 6 y 10 horas después de la dosis matutina del medicamento del estudio. Se realizarán al menos 3 pruebas de la función pulmonar aceptables en cada una de los momentos mencionados. Pasará casi la totalidad del día en el centro para la realización de estas pruebas. por lo tanto, necesitará planificar su tiempo/horario de trabajo según corresponda.
Electrocardiograma
En cada visita: Se le solicitará que complete algunos cuestionarios acerca de los síntomas de su EPOC, su estado de salud y su calidad de vida.
Evaluación del empeoramiento de su EPOC. En caso de que desarrolle síntomas/signos de neumonía, su médico del estudio le realizará una radiografía de tórax. Si la neumonía se confirma, usted será retirado del estudio.
Mediciones de la función pulmonar por la mañana (entre las 6:00 AM y las 12:00 PM) luego de no tomar salbutamol/albuterol durante 6 horas antes de cada visita a la clínica. Si recibe ipratropio, necesitará interrumpir la administración durante al menos 6 horas antes de cada visita a la clínica. Si recibe teofilina, necesitará interrumpir la administración durante al menos 12 horas antes de cada visita a la clínica.
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Las pruebas de la función pulmonar se realizarán hasta 30 minutos antes de que usted reciba la dosis matutina de su tratamiento del estudio. Debe abstenerse de fumar durante al menos 1 hora antes de cada prueba de la función pulmonar y no debe consumir bebidas con un nivel de cafeína elevado, como té y café, durante 2 horas antes de cada prueba de la función pulmonar. Se realizarán al menos 3 pruebas aceptables. En la visita 2, la medición de la función pulmonar incluirá también las pruebas de la función pulmonar antes y después de la inhalación de salbutamol/albuterol.
Los signos vitales (presión arterial y frecuencia cardíaca) se medirán dos veces: antes de recibir la dosis matutina de su medicamento del estudio en el centro del estudio y 30 minutos después.
Se le consultará acerca de los medicamentos que recibe actualmente y sobre cualquier cambio en su salud o afecciones nuevas e inusuales.
Aunque no esté planificado, su médico puede solicitarle que se realice análisis de sangre si considera que son necesarios para proteger su seguridad. Si algún análisis de sangre demuestra que el hígado está sufriendo daño, es posible que se le pida interrumpir la administración del medicamento del estudio y no continuar en el estudio. Si esto sucede, podría necesitar pruebas adicionales para controlar el hígado. Además, por motivos de seguridad, su médico del estudio puede decidir realizar más análisis para comprobar el funcionamiento del hígado.
Lo que debe saber acerca de recibir su medicamento del estudio: A partir de la visita 2, se le entregará suficiente medicamento del estudio para que le alcance hasta su próxima visita.
Su médico del estudio le explicará cómo recibir los medicamentos de manera correcta y cómo almacenar el medicamento del estudio.
Tendrá que inhalar medicamentos de los dos dispositivos inhaladores en cada administración del tratamiento del estudio.
La administración mediante DISKUS debería realizarse siempre antes de la administración mediante ROTAHALER.
Se le solicitará que reciba el tratamiento del estudio en su casa dos veces diariamente: alrededor de las 08:00 ± 2 horas por la mañana y a las 20:00 ± 2 horas por la noche, excepto las dosis matutinas en las visitas 2 a 9. Durante estos días de visita a la clínica, recibirá la dosis matutina del medicamento del estudio en la clínica. El personal del estudio observará que usted reciba sus dosis para asegurarse de que está recibiendo el medicamento de manera correcta.
En las visitas 1 y 5, se le entregará salbutamol 200 mcg para inhalar mediante DISKUS por la mañana y por la noche durante los períodos de preselección y de reposo farmacológico. No debe recibir el salbutamol durante al menos 6 horas antes de sus visitas al centro.
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Se le proporcionará salbutamol/albuterol 100 mcg MDI para su utilización como medicamento de rescate a lo largo de los períodos de tratamiento, excepto en el período de 6 horas anterior a las visitas al centro. Durante los períodos de preselección y de reposo farmacológico, la dosis de salbutamol/albuterol 100 mcg MDI no debe exceder la cantidad de cuatro inhalaciones en un período de 24 horas. Durante los períodos de tratamiento, la administración de salbutamol/albuterol 100 mcg no debe exceder la cantidad de 8 inhalaciones en un período de 24 horas. Consulte a su médico del estudio para más detalles. Se le solicitará que devuelva todos los envases de medicamento del estudio usado y sin usar en cada visita al centro. Es muy importante que reciba el medicamento del estudio que se le entregó tal como se lo indique el médico. No olvide realizar ninguna inhalación ni reciba más de la dosis diaria permitida del medicamento de rescate salbutamol/albuterol. Su médico del estudio debe informarle qué hacer si usted cree que necesita una mayor cantidad de inhalaciones permitidas de salbutamol/albuterol de rescate cuando se le entreguen los medicamentos. Si tiene alguna pregunta, consulte al médico del estudio. Informe al personal del estudio sobre cualquier otro medicamento que esté recibiendo durante el estudio. Esto incluye medicamentos de venta con receta médica, medicamentos de venta libre y vitaminas. Esto es sumamente importante. Informe a su médico o al personal del estudio si tiene algún síntoma inusual. Después del estudio: Cuando haya terminado de recibir el medicamento del estudio, su médico del estudio se comunicará con usted por teléfono alrededor de 1 semana después de su última visita del estudio. El médico del estudio le preguntará acerca de cualquier cambio en su salud o afecciones nuevas e inusuales, síntomas de empeoramiento de su EPOC, si los hubiese, y los medicamentos que recibe. Su médico del estudio le informará cuál será su terapia normal luego de haber completado este estudio. Una vez que todo el estudio haya finalizado, su médico del estudio podrá indicarle qué medicamento se le administró y en qué orden. ¿Qué eventos adversos puedo esperar de este estudio? SERETIDE DISKUS fue aprobado hace más de 13 años y ha sido administrado a millones de personas. Su médico del estudio conoce en detalle los posibles eventos adversos y, en base a los resultados de sus antecedentes médicos y pruebas, ha determinado que SERETIDE DISKUS es un medicamento adecuado para el tratamiento de su EPOC. Del mismo modo, salbutamol/albuterol ha sido aprobado hace varios años y su médico del estudio ha determinado que será un tratamiento efectivo para su EPOC. No obstante, usted puede experimentar eventos adversos mientras participa en este estudio. Consulte al médico del estudio si tiene alguna pregunta acerca de los eventos adversos descriptos a continuación. Los eventos adversos pueden ser leves o graves. El personal/médico del estudio puede administrarle medicamento(s) para ayudar a aliviar algunos eventos adversos. Algunos eventos adversos pueden desaparecer a medida que deja de FCI del país N.º de versión: 3.11.4 Argentina con cambio administrativo al 21 de mayoagosto de 2013 Página 10 de 23 Página 43 de 61
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recibir el medicamento del estudio. En algunos casos, los eventos adversos pueden ser graves, duraderos o pueden no desaparecer nunca. Los posibles eventos adversos de la combinación de propionato de fluticasona y salmeterol pueden incluir:
Muy frecuentes (más de 1 de cada 10 pacientes): dolor de cabeza, nasofaringitis (irritación de la nariz y la garganta similar a los síntomas de un resfrío común).
Frecuentes (más de 1 de cada 100 pacientes pero menos de 1 de cada 10): neumonía, bronquitis (inflamación de las vías respiratorias), hipopotasiemia (bajo nivel de potasio en sangre), fracturas traumáticas (quebraduras de huesos luego de una lesión), ronquera/disfonía, candidiasis (aftas/infección micótica) en la boca y la garganta, artralgia (dolor articular), mialgia (dolor muscular), contusiones (hematomas), sinusitis.
Poco frecuentes (más de 1 de cada 1.000 pacientes pero menos de 1 de cada 100): temblores (temblequeo), palpitaciones (latidos cardíacos acelerados), angina de pecho, irritación de la garganta, calambres musculares, síntomas respiratorios (disnea), ansiedad, taquicardia (latidos cardíacos acelerados).
Infrecuentes (más de 1 de cada 10.000 pacientes pero menos de 1 de cada 1.000): reacciones de hipersensibilidad cutánea (reacciones de sensibilidad elevada en la piel), angioedema (principalmente facial y edema orofaríngeo [inflamación en la cara, la boca o la garganta]), síntomas respiratorios (broncoespasmo [constricción de las vías respiratorias]), reacciones anafilácticas, entre ellas, shock anafiláctico (reacciones alérgicas graves que pueden poner en riesgo la vida), hiperglucemia (aumento del nivel de glucosa en sangre), trastornos del sueño y cambios en el comportamiento, entre ellos, hiperactividad e irritabilidad (predominantemente en niños), catarata (opacificación del cristalino del ojo), glaucoma (aumento de la presión intraocular), arritmias cardíacas (irregularidad o anormalidad en los latidos cardíacos que incluyen fibrilación atrial, taquicardia supraventricular, y extrasístoles), broncoespasmo paradójico, síndrome de Cushing, características cushingoides, supresión suprarrenal (alteraciones de los niveles hormonales en sangre), retraso de crecimiento (crecimiento más lento) en niños y adolescentes, disminución de la densidad mineral ósea (adelgazamiento del hueso que se torna frágil).
Los posibles eventos adversos del salbutamol/albuterol pueden incluir:
Frecuentes (más de 1 de cada 100 pacientes pero menos de 1 de cada 10): temblores (temblequeo), palpitaciones (percepción de latidos cardíacos fuertes), vasodilatación periférica (rubefacción) y, como consecuencia, leve aumento de la frecuencia cardíaca.
Poco frecuentes (más de 1 de cada 1.000 pacientes pero menos de 1 cada 100): dolor de cabeza, reacciones de hipersensibilidad (sensibilidad elevada), angioedema (inflamación), urticaria (picazón), hipotensión
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(presión arterial baja) y desmayo.
Infrecuentes (más de 1 de cada 10.000 pacientes pero menos de 1 de cada 1.000): disminución del nivel de potasio en sangre (mineral esencial del cuerpo), hiperactividad, inquietud, mareos, broncoespasmo, tos, irritación de la boca y la garganta que puede evitarse al enjuagar la boca luego de la inhalación, calambres musculares.
Muy infrecuentes (menos de 1 de cada 10.000 pacientes): isquemia del miocardio (disminución del flujo de oxígeno al corazón), arritmias cardíacas que incluyen fibrilación atrial, taquicardia supraventricular, y extrasístoles (anormalidad en los latidos cardíacos).
Comuníquese de inmediato con el médico del estudio si experimenta cualquiera de los eventos adversos mencionados anteriormente. Pueden ocurrir otros eventos adversos que se desconocen en la actualidad. Por ejemplo, todos los medicamentos pueden provocar una reacción alérgica en algunos pacientes. Algunos problemas pueden empeorar si no se tratan rápidamente. Comuníquese de inmediato con el médico del estudio:
si experimenta dificultad para respirar;
si percibe cambios en su ritmo cardíaco, latidos cardíacos o experimenta falta de aire o sibilancia;
si se siente cansado o con sensación de desmayo;
si tiene una erupción cutánea o inflamación intensa , o siente picazón;
si tiene calambres musculares;
si los ojos o la piel se tornan amarillos, o su orina es oscura;
si experimenta confusión o padece hiperactividad, ansiedad; si padece dolor de estómago o siente náuseas y no quiere comer;
si se producen hematomas con facilidad.
En caso de experimentar algunos problemas graves, como los mencionados anteriormente, se le solicitará que regrese a la clínica para realizar más pruebas, que podrán incluir nuevos análisis de sangre. El médico del estudio le explicará estas pruebas en caso de que sean necesarias. Es posible que, después de hablar con el médico del estudio, sea necesario que interrumpa la administración del medicamento del estudio. Las posibles reacciones durante una extracción de sangre incluyen: sensación de desmayo, dolor leve, hematomas, irritación o enrojecimiento en el lugar de la extracción. En casos infrecuentes, puede tener una infección. El manguito para medir la presión arterial puede causar molestias o hematomas en el antebrazo. El ECG requiere la colocación de almohadillas adhesivas en la piel. Puede ocurrir FCI del país N.º de versión: 3.11.4 Argentina con cambio administrativo al 21 de mayoagosto de 2013 Página 12 de 23 Página 45 de 61
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enrojecimiento de la piel en las zonas donde se colocan dichas almohadillas; no obstante, dicho enrojecimiento tiende a desaparecer sin necesidad de tratamiento. A lo largo del estudio, pueden cambiarse sus medicamentos habituales para la EPOC. Como consecuencia de dichos cambios en su medicamento, su EPOC puede empeorar (usted puede tener una exacerbación). Si esto ocurre, se lo retirará del estudio, y su EPOC se tratará con los medicamentos que el médico del estudio considere convenientes. Las pruebas de la función pulmonar no deben causar ningún tipo de molestia, si bien pueden ocasionar mareos ya que requieren el máximo esfuerzo del paciente para soplar en los dispositivos. Debido a que los medicamentos que se están probando en este estudio pueden afectar a un bebé en gestación, usted no deberá participar en el estudio:
si está embarazada o planea quedar embarazada;
si está amamantando.
¿Qué beneficios puedo esperar de este estudio? La participación en este estudio puede mejorar su salud/afección actual o no, así como puede brindarle beneficios directos o no. SERETIDE DISKUS ha sido aprobado como un tratamiento efectivo para la EPOC. El conocimiento adquirido a partir de este estudio permitirá a los médicos comprender mejor la EPOC y desarrollar tratamientos para la misma, así como también comparar el funcionamiento de ambos inhaladores para el tratamiento de la EPOC. También puede ayudar a pacientes en el futuro. ¿Existen alternativas a la participación en este estudio? Usted puede elegir continuar con la atención habitual brindada por su propio médico. Esto puede incluir un producto de combinación de propionato de fluticasona/salmeterol u otros medicamentos disponibles para pacientes con EPOC. El médico del estudio analizará con usted los beneficios y los riesgos de estos tratamientos alternativos. Al mismo tiempo, usted podrá decidir:
participar en otro estudio;
no recibir tratamiento en este momento.
Consulte con el médico del estudio o su médico de cabecera acerca de sus alternativas al tratamiento. ¿Se me pagará por participar en este estudio? No se le pagará por participar en este estudio. Recibirá un reembolso por el costo del traslado para asistir a sus visitas del FCI del país N.º de versión: 3.11.4 Argentina con cambio administrativo al 21 de mayoagosto de 2013 Página 13 de 23 Página 46 de 61
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estudio. Recibirá un reembolso por los gastos de las comidas durante las visitas de estudio “largas” (visitas 5 y 9) durante las que se realizan las pruebas de la función pulmonar en serie. ¿Tendré que pagar algo para participar en este estudio? Como parte del estudio, usted recibirá el medicamento del estudio y todas las pruebas y procedimientos del estudio sin costo alguno para usted. Usted y su obra social / compañía de medicina prepaga continuarán pagando su atención médica habitual. ¿Debo permanecer en el estudio? No. Su participación en el estudio es voluntaria. Usted puede elegir dejar de participar en el estudio en cualquier momento sin tener que explicar el motivo. Informe al personal del estudio si desea dejar de participar en el estudio. Su decisión no afectará su atención médica actual ni en el futuro. No afectará otros beneficios que usted reciba fuera del estudio. Se le puede solicitar que abandone el estudio si:
Los resultados de ciertas pruebas indican que usted no reúne los requisitos para este estudio o para el medicamento del estudio.
No sigue las instrucciones del estudio para las visitas de tratamiento o de seguimiento.
Presenta nuevos problemas de salud durante el estudio que podrían afectar al desarrollo del mismo.
Usted queda embarazada o decide que quiere quedar embarazada.
Se le diagnostica neumonía.
El médico del estudio considera es lo mejor para usted.
Es posible que surja o esté disponible nueva información que podría afectar su decisión de participar en el estudio. Dicha información se compartirá y analizará con usted en el momento oportuno. Esta información podría incluir:
Cuestiones de seguridad respecto del medicamento del estudio;
Evidencia de que el medicamento del estudio puede no funcionar;
Disponibilidad de un nuevo medicamento que puede ayudar a tratar su afección/enfermedad de forma más eficaz.
Tanto GSK (patrocinador del estudio), representada en este estudio en Argentina FCI del país N.º de versión: 3.11.4 Argentina con cambio administrativo al 21 de mayoagosto de 2013 Página 14 de 23 Página 47 de 61
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por PPD Argentina S.A, como la autoridad regulatoria o el médico del estudio podrán interrumpir el estudio en cualquier momento. En ese momento, le explicaremos el motivo. ¿Qué sucede si abandono el estudio o si ya no deseo continuar participando en el estudio? Si decide abandonar el estudio, el médico del estudio le explicará el mejor modo para hacerlo. Le solicitaremos, si es posible, que concurra al centro del estudio para una visita de finalización anticipada dentro de las 24 horas de haber interrumpido el medicamento del estudio. Durante dicha visita, se le preguntará acerca de los medicamentos que recibe, cualquier tipo de modificación en su salud o afecciones nuevas e inusuales, así como también acerca del empeoramiento de su EPOC. En caso de tratarse de mujeres en edad fértil, se realizarán un examen físico, un control de signos vitales, un ECG y una prueba de embarazo en orina, y si fuera necesario, una prueba de embarazo en sangre. Su médico del estudio recolectará y revisará sus fichas del diario impreso. Recolectará el tratamiento del estudio usado y sin usar, que incluye, salbutamol 200 mcg DISKUS y el medicamento de rescate salbutamol/albuterol 100 mcg MDI y evaluará su cumplimiento con el tratamiento del estudio. Su médico del estudio se comunicará con usted por teléfono alrededor de 1 semana después de su visita de finalización anticipada y le preguntará acerca de cualquier cambio en su salud o afecciones nuevas e inusuales, síntomas de empeoramiento de su EPOC que pueda o no haber experimentado, y los medicamentos que recibe. Se continuarán usando para el estudio todos los datos recopilados y las muestras obtenidas antes de retirarse del estudio, siempre en forma confidencial. Es posible que se le pregunte el nombre e información de contacto de algunos familiares, amigos y de su médico. En caso de no poder comunicarnos con usted durante el estudio para obtener información importante de seguimiento, nos comunicaremos con algunas de las personas antes mencionadas. ¿Qué sucede si retiro mi consentimiento? Le pediremos que devuelva todo el medicamento del estudio que le haya sobrado. En caso de que decida retirar su consentimiento, usted decide que no se podrá recopilar más información respecto de su salud para este estudio. Se continuarán usando para el estudio toda la información que nos brindó antes de retirarse del estudio, siempre en forma confidencial. ¿Qué ocurre con mi información médica y personal? Es de suma importancia que su información médica y personal se mantenga en forma confidencial y segura. Con el fin de realizar el estudio, el médico del FCI del país N.º de versión: 3.11.4 Argentina con cambio administrativo al 21 de mayoagosto de 2013 Página 15 de 23 Página 48 de 61
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estudio recopilará cierta información personal acerca de usted incluidos datos médicos y personales como su historia clínica, su afección médica actual, así como también los resultados del estudio. El médico del estudio le comunicará a GSK cierta información de manera disociada y GSK no podrá identificarlo a usted ya que la información estará codificada. GSK protegerá dicha información según lo exige la ley. Las reglamentaciones nacionales, la Ley 25.326 de Protección de Datos Personales, le confieren al paciente el derecho a controlar el uso de su información médica. Al firmar este formulario de consentimiento, usted acepta que GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A., podrá hacer uso de su información médica y personal de manera disociada según se describe a continuación:
Su información médica y personal podrá ser consultada por GSK, representada este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, y terceros (por ejemplo, organismos que aprueben y controlen los estudios). Esto es con el fin de garantizar que el estudio se lleve a cabo correctamente.
Además, solo los investigadores en este centro del estudio podrán usar información que lo identifique (como por ejemplo su nombre y su dirección), únicamente para los propósitos del estudio.
Su información del estudio será identificada con un número de código (por ejemplo 1234782). No incluirán su nombre ni su dirección. El médico del estudio conocerá el vínculo entre su nombre y el número de código.
No se compartirá el vínculo entre su nombre y el número de código. Solo el número de código e información codificada se enviarán a GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A.
GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A., utilizará su información codificada solo para investigación. Esto puede incluir investigación destinada a mejorar la calidad y la efectividad en la conducción de ensayos de investigación clínica en general.
GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, podrá:
conservar su información codificada en formato electrónico y analizarla digitalmente para comprender los datos que el estudio nos brinda; dicha actividad podrá ser realizada por GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, o por terceros, en cuyo caso GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, garantizará que dicho tercero se encargue de la seguridad de sus datos;
compartir la información con organismos regulatorios que aprueben el uso de nuevos medicamentos;
compartir la información con personas que garanticen la adecuada ejecución del estudio (como por ejemplo, comité de ética o comités de
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revisión);
combinar la información con resultados de otros estudios para aprender más respecto del medicamento y otros medicamentos, así como también respecto de dicha enfermedad y enfermedades relacionadas con la misma. dicha información nos permitirá evaluar los riesgos y beneficios de los (u otros) medicamentos de GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, o comprender mejor la enfermedad;
publicar los resultados del estudio en publicaciones de medicina, reuniones y en Internet para el uso de otros investigadores; su nombre no aparecerá en ninguna publicación;
compartir información codificada con otras compañías, organizaciones o universidades para llevar a cabo investigaciones; Esto puede incluir investigación destinada a mejorar la calidad y la eficiencia en la conducción de ensayos de investigación clínica en general.
Los datos médicos y personales recopilados durante el estudio podrán ser transferidos, archivados y utilizados en su país de residencia u otros países donde trabaje GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, o terceros que trabajen con GSK. El uso de dicha información podría llevarse a cabo en países con normas de protección de datos menos rigurosas que las de su país de residencia. En caso de que sus datos sean transferidos a otro país, GSK , representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, garantizará que sean utilizados conforme con lo establecido en este formulario de consentimiento informado. Los titulares de los datos personales tienen derecho a acceder a sus datos personales sin cargo y en el término de intervalos no menores a seis meses, a menos que se pruebe un interés legítimo a tal efecto, conforme al artículo 14, inciso 3 de la Ley N.º 25.326. La Dirección Nacional de Protección de Datos Personales, el organismo de control de la Ley N.º 25.326, responderá todas las denuncias y las reclamaciones relacionadas con el incumplimiento de las reglamentaciones sobre la protección de datos personales. La descripción de este estudio clínico estará disponible en el Registro de Estudio Clínico de GSK: http://www.gsk-clinicalstudyregister.com/ así como también podrá aparecer en los registros de estudio/ensayo clínico en países donde se lleve a cabo el presente estudio clínico. Una descripción de este estudio clínico estará disponible en http://www.ClinicalTrials.gov, tal como lo requiere la ley de los EE. UU. En este sitio web no se incluirá información que pueda identificarlo. Como máximo, en el sitio web se incluirá un resumen de los resultados. El sitio web muestra únicamente información en inglés. No obstante, usted puede solicitar información acerca del estudio en cualquier momento y acceder a los datos que están públicamente disponibles. Este estudio también estará disponible dentro del sistema SISA (Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina) del sitio FCI del país N.º de versión: 3.11.4 Argentina con cambio administrativo al 21 de mayoagosto de 2013 Página 17 de 23 Página 50 de 61
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web del Ministerio de Salud de la Nación: https://sisa.msal.gov.ar/sisa/#sisa, así como también en el sitio web de la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica): http: //www.anmat.gov.ar/aplicaciones _net/applications/consultas/ensayos_clinicos/principal.asp. Dichos enlaces identificarán el estudio, brindarán detalles del diseño del mismo y de los centros participantes, pero ninguno de sus datos personales quedarán registrados en ellos. Se mantendrá su confidencialidad y los sitios web antes mencionados no brindarán información personal que pueda identificarlo. Usted puede realizar una búsqueda en este sitio web en cualquier momento. GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, será el propietario de los resultados del estudio. GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, hará uso de los resultados y podrá patentarlos o vender el medicamento en el futuro, así como también generar ganancias por otros medios. Usted no percibirá ninguna de dichas ganancias. En caso de retirar su consentimiento para el uso de su información personal, usted no podrá continuar en el estudio. Sin embargo, toda la información recopilada y las muestras obtenidas antes de que usted abandonara el estudio, o en cualquier visita de seguimiento, podrán seguir siendo usadas como se detalla en este informe de consentimiento, siempre en forma confidencial. En cualquier momento, usted puede pedirle al médico del estudio que le permita ver su información personal y corregirla si fuera necesario. En algunos casos, no podrá acceder a la información de su estudio, mientras el estudio esté en curso. No obstante, el médico del estudio le brindará cualquier tipo de información médica necesaria en caso de ser relevante para su salud durante el curso del estudio. Si usted desea conocer a qué grupo del tratamiento ha sido asignado antes de la finalización del estudio, dicha información le será otorgada. Sin embargo, una vez revelada dicha información, no podrá continuar participando en el estudio. Mediante la firma de este formulario de consentimiento informado, usted autoriza a los representantes del patrocinador del estudio, el comité de ética participante [Insertar el nombre del Comité] y las autoridades regulatorias, como ANMAT, a tener acceso a sus registros médicos con el objeto de comprobar que el estudio se lleve a cabo en forma adecuada. ¿Qué sucederá con mis muestras de sangre? Si participa en este estudio, se le solicitarán muestras de sangre (5 ml = 1 cucharada de té) para análisis de seguridad (bioquímica clínica). Esto ocurrirá antes del estudio para evaluar si reúne los requisitos para participar y antes de que comience a recibir el medicamento en investigación. Es posible que se extraigan muestras adicionales durante el estudio según el criterio de su médico del estudio para proteger su seguridad. Los análisis de sangre realizados durante el estudio y cualquier muestra remanente serán destruidos aproximadamente luego de las 2 semanas siguientes a la realización del análisis. Sus muestras de sangre recibirán el mismo código que el resto de su información del estudio y se conservarán en un sitio de almacenamiento bajo llave. Cualquier FCI del país N.º de versión: 3.11.4 Argentina con cambio administrativo al 21 de mayoagosto de 2013 Página 18 de 23 Página 51 de 61
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persona que trabaje con sus muestras mantendrá la confidencialidad de la información y de los resultados. ¿Qué sucede si sufro una lesión mientras participo en el estudio? Si se enferma o se lesiona mientras participa en el estudio, recibirá la atención médica que necesite inmediatamente. El patrocinador del estudio, GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, se compromete a conservar su integridad física durante el ensayo clínico. En caso de sufrir daños físicos, lesiones u otro tipo de consecuencias en su salud relacionadas con el medicamento del estudio o con los procedimientos relacionados con el estudio, el patrocinador del estudio, GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, se encargará de proporcionar toda la asistencia (médica, salud) inmediata y necesaria para tratar dicho daño. Los gastos incurridos por dichos tratamientos serán cubiertos por el patrocinador del estudio, GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A. La firma de este formulario de consentimiento informado no implica la renuncia a los derechos que le confieren el Código Civil y las leyes argentinas respecto de la responsabilidad por los daños y perjuicios. Seguro: Con el objeto de garantizar la cobertura de los riesgos o potenciales daños y pérdidas que puedan surgir de este ensayo, el patrocinador del estudio, GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, ha contratado un seguro perteneciente a la compañía ACE Seguros, Edificio Torre Alem Plaza, Av. Leandro Alem 855 – Piso 19 - (C1001AAD) – Buenos Aires, Argetina, número de teléfono (011) 4114 4000, número de póliza 829141 (el número de póliza se modificará con cada renovación de la póliza; se le notificará al respecto) en caso de que usted sufra cualquier daño. En caso de emergencia, deberá comunicarse con su médico del estudio de forma inmediata, quien, en caso de ser necesario, lo derivará a [insertar el nombre de la institución de urgencias], [insertar la dirección de la institución], [insertar el número de teléfono de la institución]. Al firmar este formulario de consentimiento, usted no modifica ningún derecho legal que pueda tener. ¿Con quién debo comunicarme en caso de tener alguna pregunta? Si usted tiene preguntas respecto de sus derechos como participante de la investigación, si no puede resolver dichas dudas con el médico del estudio, si tiene alguna queja, o bien tiene preguntas generales respecto de lo que implica participar en un estudio de investigación, puede llamar a Nombre en la Organización/IRB al número de teléfono, persona de contacto [insertar el nombre de la persona de contacto]. Dicho departamento se encarga de revisar la investigación y de proteger sus derechos y su bienestar. Si usted tiene alguna duda respecto de sus derechos como participante en un FCI del país N.º de versión: 3.11.4 Argentina con cambio administrativo al 21 de mayoagosto de 2013 Página 19 de 23 Página 52 de 61
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estudio clínico, puede comunicarse con el Comité Independiente de Ética para Ensayos en Farmacología Clínica, números de teléfono (011)4953-4619/49523892, correo electrónico:
[email protected], dirección: J.E. Uriburu 774 1.º piso, (C1027AAP) Buenos Aires, Argentina. Como lo indica la solicitud del Comité Independiente de Ética para Ensayos en Farmacología Clínica – Fundación de Estudios Farmacológicos y de Medicamentos (FEFyM), usted recibirá junto con este consentimiento informado copias de 2 encuestas de opinión voluntaria (Anexo I – Ingreso en el estudio y Anexo II – Participación en el estudio). En el caso de que las complete, le agradeceremos que las envíe al Comité mencionado a través de un servicio postal con franqueo prepago. Este ensayo de investigación ha sido evaluado por el Comité de Ética en Investigación [insertar el nombre del Comité de Ética], inscrito en el Registro Provincial de Comités de Ética en Investigación, dependiente del Comité de Ética Central en Investigación – Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires el xx/xx/xx, con el número XXXX, Página XX, Libro X. Si tiene alguna duda respecto de sus derechos como participante de la investigación, puede comunicarse con el Comité [insertar el nombre del Comité de Ética], cuyo coordinador es [insertar el nombre del coordinador] al número de teléfono [insertar el número de teléfono de contacto del coordinador].
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CONSENTIMIENTO para “Un estudio aleatorizado, multi-céntrico,
doble ciego, doble enmascaramiento, Diseño doblemente cruzado y de no inferioridad de 12 Semanas para evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la combinación de polvo seco de propionato de fluticasona y salmeterol 250/50 mcg dos veces al día administrado a través de un inhalador con cápsulas y un inhalador multi-dosis para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)” Al firmar a continuación, indico que:
He leído este formulario. Me han explicado en qué consiste el estudio en un lenguaje que comprendo.
He analizado el estudio con el médico o el personal de enfermería del estudio, y he hecho preguntas. Estoy satisfecho con las respuestas.
He tenido tiempo suficiente para tomar mi decisión.
Acepto voluntariamente participar en el estudio descrito en este formulario.
Me han dado los nombres de los integrantes del personal del estudio a los cuales puedo llamar en caso de tener alguna pregunta respecto del estudio.
Acepto que GSK, representada en este estudio en Argentina por PPD Argentina S.A, el personal del estudio y terceros tengan acceso a mi información médica y personal para usarla según lo descrito en este formulario.
Sé qué ocurrirá con mis muestras de sangre extraídas para este estudio.
Sé que puedo abandonar el estudio en cualquier momento sin necesidad de explicar los motivos.
Sé que el médico del estudio puede solicitarme que interrumpa mi participación en el estudio en cualquier momento y que me explicará los motivos por los cuales lo ha hecho.
Sé que no puedo participar en otro estudio mientras esté participando en este estudio.
Acepto que el médico del estudio informe a mi médico que estoy participando en un estudio.
Me han explicado que la firma de este documento no implica mi renuncia a mis derechos legales. Recibiré una copia original de este documento firmado.
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El presente documento electrónico ha sido firmado digitalmente en los términos de la Ley N° 25.506, el Decreto N° 2628/2002 y el Decreto N° 283/2003.-
Protocolo ASR115646
CONFIDENCIAL
GlaxoSmithKline
Versión final del protocolo con fecha 26 de marzo de 2013
Este estudio clínico ha sido autorizado por la ANMAT. En caso de duda respecto del tratamiento de investigación, puede consultar la línea de atención de la ANMAT: 0-800-333-1234 (línea gratuita).
Firma del participante
Fecha
Nombre del participante, en letra de imprenta – Manuscrito
Tipo y número de documento de identificación
Firma del representante legal (si corresponde)
Nombre del representante legal, en letra de imprenta – Manuscrito
Fecha
Tipo y número de documento de identificación
De acuerdo con las reglamentaciones locales, deberá adjuntarse un documento legal que demuestre la relación legal de la(s) persona(s) que ha(n) firmado/otorgado consentimiento como responsable(s)/representante(s) autorizado(s) del paciente.
Firma del testigo (si corresponde)
Nombre completo del testigo, en letra de imprenta – Manuscrito
Fecha
Tipo y número de documento de identificación
Dirección del Testigo
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Protocolo ASR115646
CONFIDENCIAL
GlaxoSmithKline
Versión final del protocolo con fecha 26 de marzo de 2013
Conforme a la Disposición 06/2008 emitida por la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales (DNPDP), usted podrá ser contactado para brindar información respecto del procedimiento de consentimiento informado.
Al firmar a continuación, indico que:
Le he proporcionado este formulario al paciente y le he explicado el estudio, así como lo que sucederá con sus muestras de sangre obtenidas durante el estudio.
He permitido que el paciente hiciera preguntas y las he respondido a su entera satisfacción.
He otorgado suficiente tiempo al paciente para pensar y decidir si desea o no participar en el estudio. Le he explicado que puede hablar con terceros antes de tomar una decisión.
Se ha proporcionado al paciente una copia original del presente formulario de consentimiento informado.
Firma del médico que explica el consentimiento
Nombre del médico, en letra de imprenta – Manuscrito
Fecha
Número de matrícula médica
Firma del Fedatario (si corresponde) Fecha
Nombre del fedatario, en letra de imprenta – Manuscrito
Tipo y número de documento de identificación
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Nota para archivo Referencia De:
Número de compuesto/número del estudio de GSK
NÚMERO DEL ESTUDIO: ASR115646 Nombre: Farshid Valiani Cargo: Gerente de Desarrollo Clínico Firma [firma] Fecha: 29-Jul-2013 CCI18781+GR33343/ASR115646
Países aplicables
Se aplica a todos los países del estudio
Centros aplicables
Se aplica a todos los centros
Estudio
Se aplica a todo el estudio
Explicación: Se observó el siguiente error en la Tabla 6 de tiempo y eventos del protocolo del estudio: No es necesario entregar el medicamento de rescate del estudio en la Visita 9. Esta equivocación se descubrió el 29 de julio de 2013 y esta nota para archivo se realizó para informar a todos los centros acerca de este error. GlaxoSmithKline Aprobado por: Robert Chan Director Médico del Proyecto Aprobado por: Farshid Valiani Director de Investigación Clínica (Clinical Investigation Lead, CIL)/ Director de Operaciones y Ciencia PAÍS Nombre del país: Número del centro: Dirección del centro:
[firma] [firma]
Recibido por: Nombre: Firma: Puesto:
Fecha:
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Mercedes Ponce de Leon PPDI Página 61 de 61
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